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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud

Annuary of Clinical and Health Psychology


http://institucional.us.es/apcs Año 2011, volumen 7

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos


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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Departamento
de Personalidad,
Evaluación y
Tratamiento
Psicológicos

Índice

La rehabilitación psicosocial en los trastornos mentales graves 5

Diez referencias destacadas en Rehabilitación Psicosocial 9

Variables asociadas a las necesidades psicosociales de personas con


enfermedad mental grave usuarias de servicios comunitarios y de sus 15
cuidadores familiares

Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana 25

Estado del conocimiento sobre el estigma internalizado desde el 41


modelo socio-cognitivo-comportamental

Calidad de vida y funcionamiento psicosocial de las personas con 51


trastornos mentales graves y duraderos

Multidimensionalidad en la Escala de Pensamiento Referencial (REF): 61


Análisis Factorial Exploratorio

Abordaje Terapéutico sobre el pensamiento referencial en un caso de 69


Trastorno Esquizotípico de la Personalidad*

El test de Rorschach en el diagnóstico diferencial de 245 pacientes 81


esquizofrénicos ingresados

Revisores 97

Normas de publicación 99

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El apartado monográfico sobre "Rehabilitación
Psicosocial en Trastornos Mentales Graves y
Duraderos" que presentamos en este volumen 7,
ha sido posible gracias a la excelente coordinación
de los profesores Manuel Muñoz López y Sonia
Panadero Herrero adscritos a la Universidad
Complutense de Madrid.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 5 a 7

Departamento Editorial
de Personalidad, La rehabilitación psicosocial en los trastornos mentales graves
Evaluación y Miguel Garrido Fernández
Tratamiento
Psicológicos Profesor de Terapia Familiar y de Parejas. Director del Máster de Psicoterapia Relacional.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla.

Recibido:1/09/2011 Aceptado:26/09/2011

E n este volumen 7 de la Revista, el tema monográfico


tratado será el de La Rehabilitación Psicosocial de los
Trastornos Mentales Graves. La invitación desde el co-
mité editorial de la revista para que presentara el volumen fue
para mi todo un reto porque el tema siempre ha sido uno de los
lumen, que la enfermedad mental ha conseguido ser tratada y
respetada. Tratada porque se considera una enfermedad más,
con sus peculiaridades y necesidades especificas, y respetada
porque supone una sensibilidad especial por parte de toda la
población. Los estigmas sociales con los que cargaron los en-
focos principales de las polémicas psiquiátricas-psicológicas, fermos mentales durante siglos han ido cediendo terreno al de-
sociales y culturales más notorias en la historia de la evalua- sarrollo de recursos específicos para ayudar a las personas con
ción, tratamiento y reinserción social de los enfermos menta- especiales dificultades mentales. En nuestra propia Comuni-
les graves. Podríamos decir, que las discusiones en la literatura dad Autónoma de Andalucía y en otras como se muestra en
científica sobre el tema siempre han estado rodeadas de impor- varios de los artículos del volumen, son ya más de tres décadas
tantes matices ideológicos y se han utilizado como bandera de de una intensa reorganización de los Servicios de Salud Men-
visiones avanzadas o conservadoras. Sin embargo, actualmen- tal, que con todas la carencias y limitaciones que tiene, han
te, y después de varias décadas de avances en las ciencias de la conseguido dignificar la vida de estas personas. Las Unidades
salud, podemos decir que estamos en una situación ideal con de Rehabilitación de Área (URA) y las Comunidades Terapéu-
respecto a la consideración de la rehabilitación del enfermo ticas supusieron una dotación de recursos que hasta entonces
mental en la comunidad. El que el volumen comience con la estaban algo descoordinados. Así mismo la amplia red de Cen-
propuesta que hacen Álvarez y Laviana sobre diez referencias tros de Salud Mental, así como los dispositivos hospitalarios,
destacadas en rehabilitación psicosocial es un signo de la im- han conseguido en mi opinión que los enfermos mentales
portancia que los editores han dado a mostrar la relevancia del graves tengan una red más organizada que hace cuatro déca-
tema a través de varias décadas. Como dirán estos mismos au- das. Tanto es así, que como muestran los estudios recogidos
tores “Las controversias y debates, no exentos de implicaciones en el volumen, hoy en día el esfuerzo máximo se centra en dos
prácticas, traducen distintas visiones sobre los problemas de puntos clave de la atención a estos enfermos: por una parte la
las personas con trastornos mentales graves, el papel relativo detección temprana y el tratamiento psicofarmacológico, y por
de distintas intervenciones o el tipo y ubicación administrativa otra, la rehabilitación e integración social. Todo ello encami-
de dispositivos y equipos”…”Con respecto al primer aspecto, nado a evitar la estigmatización y el deterioro de las personas
venimos defendiendo (López y Laviana, 2007) que usamos con enfermedad mental grave. Las administraciones han dedi-
un único término (“rehabilitación”) para referirnos a cinco cado grandes esfuerzos para dotar a la red de recursos para que
cosas distintas: una filosofía, una estrategia, un nivel de aten- se trabaje sobre todo con los aspectos de la integración social.
ción, una serie de programas y un conjunto de dispositivos.” Aún con todas las polémicas y diversidad de opiniones sobre
Estamos muy de acuerdo con que los procesos de rehabilita- el tema, podríamos decir que el consenso, como muestran los
ción social de los enfermos mentales graves requieren un po- estudios de este volumen, es alto y muy beneficioso para los
sicionamiento filosófico e ideológico y la construcción de una enfermos en la medida que evita y resta fuerza a polémicas re-
red de dispositivos de gran complejidad social. Por ello el reto dundantes que olvidaban a veces las necesidades de los propios
clave de este volumen ha sido aunar datos de la investigación enfermos y sus familiares.
sobre el tema al mismo tiempo que recoger experiencias prác-
ticas de nuestro entorno que ayuden a seguir avanzando. En El estudio de las variables asociadas a las necesidades psico-
este sentido, las propuestas de artículos cumplen de sobra con sociales de personas con enfermedad mental grave usuarias de
el objetivo central del volumen monográfico, aunque como es recursos comunitarios y de sus cuidadores familiares como
lógico con las limitaciones de espacio y vertientes que el propio presentan Guillen Andrés y Muñoz López, profesores de la
tema lleva consigo. Universidad Complutense de Madrid, muestra la importancia
actual de contar con los cuidadores familiares para la rehabili-
La historia de las visones y construcciones sociales sobre la tación social de los enfermos mentales graves. Los apoyos a los
enfermedad mental y la historia de los desarrollos de la farma- familiares de personas con dificultades especiales han ido cre-
cología y las psicoterapias (Liberman, 2008), han supuesto ciendo en todo el estado español en las últimas décadas. La re-
cambios notorios en el tratamiento y la rehabilitación social ciente Ley de la Dependencia ha sido un punto de inflexión en
de los enfermos mentales graves. Desde el oscurantismo y ex- la necesidad de apoyo directo a los familiares de personas con
clusión social, hasta la integración del enfermo mental crónico enfermedades graves. Como muestra este primer estudio del
hemos recorrido un largo camino, no exento de malestar para monográfico, las necesidades más frecuentes de las personas
los profesionales, los familiares y sobre todo para los propios con enfermedad mental están en el área de la sintomatología,
pacientes. Hoy podemos celebrar, como se muestra en este vo- necesidad de información, y en el apoyo a las actividades dia-

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

rias y compañía. Todo esto estaba relacionado con variables la prevención de recaídas están asociados con peor prognosis
propias de la edad de los pacientes, su actividad profesional y clínica y peor funcionamiento social a largo plazo. Al mismo
nivel educativo, así como el hecho de vivir o no con su pro- tiempo señalan las importantes consecuencias para la educa-
pia familia, la disponibilidad de recursos y el funcionamiento ción, desarrollo, vocación y las relaciones de las personas que
global de la persona. Las necesidades más frecuentes entre los comienzan a tener problemas en éste área de la enfermedad
cuidadores eran el apoyo individualizado, ayudas económicas, mental grave. Los autores repasan las intervenciones más efi-
asociaciones de familiares y servicios de respiro; el número de caces (familiares, el trabajo cognitivo-conductual con los pa-
necesidades se asociaba con su estilo de afrontamiento y su cientes y las intervenciones vocacionales para la integración
participación en recursos de apoyo, así como con las necesida- social), que están contribuyendo a la mejora y calidad de vida
des y discapacidad de la persona con enfermedad mental. de estos pacientes y sus familiares. Cabe señalar que el opti-
mismo y esperanza de los dispositivos que trabajan con estas
Las personas con enfermedad mental y sus cuidadores fami- personas es un factor muy importante para la rehabilitación.
liares presentan necesidades diversas, a pesar del apoyo pro- Hasta no hace mucho se dejaba de lado el trabajo con las fa-
porcionado por las redes formales e informales. Estas claras milias, al menos más directamente, y también se hablaba muy
conclusiones del primer estudio son una muestra importan- poco de las emociones de los propios terapeutas y personas
te de cómo hemos ido cambiando el foco a lo largo de estas implicadas en la rehabilitación psicosocial. Toda la responsa-
últimas décadas. La enfermedad mental y el enfermo mental bilidad se colocaba en la persona con la enfermedad grave y
eran el objeto exclusivo en gran medida de las intervenciones. en muchas ocasiones se culpaba a las familias por el “daño que
La familia tenía que ser aconsejada y en muchas ocasiones los hacían al enfermo”. Toda la tradición del trabajo con las emo-
enfermos eran aislados y sacados de las familias para ser reclui- ciones expresadas (Vaughn, C. &Leff, J. 1976; Espina A. y cols.
dos en macro instituciones que favorecían la despersonaliza- 2003) ha contribuido a un refinado ensamblaje de recursos de
ción y el estigma. Hoy día el foco principal de la rehabilitación distintos sistemas con el objetivo de ayudar a las familias a ser
social del enfermo crónico está en la atención a las familias y capaces de contener las angustias de los enfermos y estar dis-
el apoyo social, así como la reinserción social del propio en- ponibles para la atención a los mismos.
fermo. Las teorías psiquiátricas y psicológicas contribuyeron
en gran medida a construir o destruir recursos en función de La importancia de combinar los recursos de las terapias fami-
sus puntos de vista. Podríamos decir, que hoy por fortuna, más liares con las técnicas cognitivo-conductuales, la psicoeduca-
que buscar “culpables o responsables de la enfermedad”, se ha ción y orientación vocacional para aumentar la eficacia de los
desarrollado la búsqueda de recursos y el apoyo a los integran- tratamientos con estos enfermos parece un punto de llegada
tes de los sistemas que sufren las enfermedades. Las teorías que está facilitando un nuevo lenguaje más centrado en el ha-
biológicas, psicológicas y sociales sobre la enfermedad mental, cer y atender que en mantener viejos estereotipos o luchas de
han ido integrándose y para ello, la Teoría General de Siste- modelos teóricos. Y no digamos el reconocimiento de los tra-
mas y toda la visión comunitaria de las ciencias de la salud, así tamientos farmacológicos como aspecto clave para una mejor
como las aportaciones de muchos modelos terapéuticos (desde adaptación del enfermo mental grave.
las teorías dinámicas, especialmente con el desarrollo de las
psicoterapias grupales, así como desde los modelos cognitivo- En el tercer artículo del volumen, “Estado del conocimiento
conductuales, y desde los modelos sistémicos), han consegui- sobre el estigma internalizado desde el modelo socio-cogniti-
do hablar más de recursos y formas de entender al enfermo, a la vo-comportamental” los autores Muñoz, M., Sanz, M. y Pérez-
familia y a los propios profesionales encargados de la atención Santos, E. analizan el estado actual acerca del concepto de “es-
de estas personas que de prioridad de teorías y/o preponderan- tigma internalizado” de las personas con enfermedad mental.
cia de poderes institucionales. Realmente es como si después La atención a las ideas y sentimientos que estas personas ten-
de varias décadas, la imagen de los profesionales buscando sus gan sobre su situación se ha convertido en una línea de trabajo
razones y de la familia defendiéndose de los profesionales que muy relevante para la ayuda psicológica. Estos estudios son re-
buscaban causas, ha dejado paso a la imagen de muchos profe- visados con el fin de profundizar en la utilización en las inter-
sionales y operadores sociales tratando de ayudar a las familias venciones con estos pacientes. El estigma internalizado a dife-
a proteger a sus hijos/as con enfermedad mental grave. rencia del estructural y social, toca aspectos más subjetivos y
propios de la persona. En este punto el trabajo de intervención
En este volumen 7, se recoge un artículo central sobre las psicológica se hace más necesario, ya que los otros estigmas
Intervenciones Psicosociales en las Psicosis Tempranas. El requieren intervenciones más propiamente psicosociales y
trabajo de Fornells-Ambrojo y Craig, del “Research Dept of políticas, sin negar que las tres deben conjugarse para ofrecer
Clinical, Educational and Health Psychology, University Co- una ayuda realmente integral a estas personas. Parece ser que
llege London”, muestra muy claramente la importancia central el estigma internalizado tiene relación con variables como la
de la detección, evaluación y tratamiento de las psicosis en las esperanza, auto-estima, empoderamiento, auto-eficacia, cali-
primeras fases. Como señalan los propios autores, hay dos mo- dad de vida y variables sociales como apoyo social e integra-
tivos principales que justifican la intervención temprana. Los ción social. Además de otras variables los resultados de estos
retrasos en el iniciación del tratamiento y la falta de énfasis en estudios son muy relevantes ya que ponen de manifiesto que el

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Editorial
Garrido Fernández La rehabilitación psicosocial en los trastornos mentales graves
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estigma internalizado se relaciona con el bajo uso de servicios, alta y uno de los datos relevantes del estudio. En todos estos
mayor número de necesidades no cubiertas, mayor malestar casos la satisfacción media se situó por encima del 5, en una
emocional, peor ajuste social, mayor severidad de síntomas escala de 7 puntos. Esto también ocurrió con otros aspectos
depresivos y peor adherencia a la medicación. La revisión de relacionados con las relaciones sociales de los usuarios. Con-
los modelos sobre el concepto y la propuesta que partía de un cretamente, las puntuaciones medias de satisfacción con las
estudio anterior de los propios autores hacen de este artículo personas con las que convivían y su relación con su familia,
una referencia clave el estudio del tema en nuestro país y en además de con sus actividades de ocio.
todos los de habla hispana. Finalmente, cabe destacar el valor
del artículo en cuanto a las recomendaciones prácticas que in- Por otro lado, la satisfacción menor (por debajo de 4) se en-
cluye a partir de los resultados del estudio y la propuesta del contró en aquellos aspectos relacionados con su vida sexual ,
modelo sobre el tema. con la ausencia de amigos, no tener pareja y no tener actividad
laboral. La posibilidad de cuidar en las planificaciones para la
Por último, S. Panero y A. Rodríguez, profesores de la Uni- intervención con esta población los deseos y necesidades de
versidad Complutense de Madrid, presentan un estudio sobre los mismos es un factor que puede contribuir a la mejora de
“Calidad de vida y funcionamiento psicosocial de las perso- su integración. Por este motivo el ajuste de las expectativas de
nas con trastornos mentales graves y duraderos”. El término los pacientes, sus familias, los profesionales y los gestores de la
calidad de vida ha ido cobrando protagonismo en los estudios atención a la salud mental, es clave para aumentar la satisfac-
sobre la mayoría de las enfermedades graves y crónicas. En mu- ción en la implementación de los servicios.
chas ocasiones se ha dejado de lado el ingente gasto de energía
en la búsqueda de causas y responsabilidades para pasar a estu- Como se podrá observar en la lectura detallada de los artícu-
diar las estrategias para mejorar la calidad de vida de las perso- los de este monográfico, la idea básica es aumentar los recursos
nas que sufren las enfermedades y también de las personas que de las personas con enfermedad mental grave y ayudar a sus
han de cuidar de ellas. Estos autores realizan un estudio sobre familias al duro trabajo cotidiano de hacerles la vida más fácil.
una amplia población en la Comunidad de Madrid para cono- Al mismo tiempo y no menos importante se trata de “cuidar
cer la calidad de vida de las personas usuarias de los dispositi- al cuidador” y a través de programas, legislaciones, y cambio
vos de salud mental grave. Como recogen los propios autores, de actitudes, proteger y apoyar a las personas que tienen las
los estudios de Valiente, Vázquez y Simón (2010) señalan que máximas responsabilidades con respecto a sus hijos/as en-
uno de los objetivos fundamentales de estos recursos, creados fermos. Por último, debemos seguir avanzando en el cuidado
en el marco de la rehabilitación psicosocial, es la mejora de la de los propios profesionales que trabajan con estos pacientes
calidad de vida de las personas con trastornos mentales graves y sus familias. Como indican los estudios recogidos, es muy
y crónicos, así como la de sus familias a través tanto del cambio importante el trabajo con las emociones expresadas de las fa-
de las condiciones en las que éstos viven como a través de la milias, pero también podríamos decir que con las “emociones
mejora de aspectos internos (afectividad, autoestima, acepta- no expresadas por los propios profesionales”. El cuidado de los
ción de la enfermedad, etc.) (Touriño, 2010). Esta idea central Equipos que trabajan con enfermos mentales crónicos supone
va a ser la línea de trabajo prioritaria de la investigación que aumentar los recursos formativos, facilitar espacios de revisión
presentan los autores del artículo que colabora notablemente y mejora de atención a los casos y dotar a los propios equipos
a seguir valorando y buscando nuevos recursos comunitarios de actividades que recarguen las “pilas” y faciliten un mejor
para aumentar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. trabajo en equipo. Las tensiones que viven los profesionales
Hace unos años desde el Departamento de Psiquiatría de la que diariamente trabajan con enfermedades mentales graves
Universidad de Sevilla, el profesor Giner Ubago (2001) había requiere que las administraciones faciliten recursos para el
desarrollado una línea de investigación sobre este tema que continuo reciclaje de los profesionales, así como el cuidado
ahora retoman y amplían los autores. La amplia muestra se- mutuo a través de técnicas grupales. A fin de cuentas, lo que
leccionada, así como los instrumentos utilizados hacen de este ha invertido el proceso de estigma y exclusión social de los
estudio un valioso recurso para el análisis de los programas de enfermos mentales graves y sus familiares, ha sido una actitud
intervención comunitaria con pacientes graves. El mérito del de cercanía, empatía y compasión de los profesionales que han
trabajo es proponer un estudio para saber cómo ven y viven los dignificado su propio trabajo aún con los riesgos personales
pacientes la utilización de los servicios. En muchas ocasiones que ello conlleva.
esta población ha estado tan marginada y estigmatizada que
sus opiniones no contaban para los profesionales y menos aún No me cabe más que felicitar a la Revista por la elección del
para los gestores de los programas. Entiendo que el estudio de tema monográfico y manifestar mi esperanza de que estos
la calidad de vida vivida por las personas con problemas men- trabajos sirvan para reflexionar a muchos profesionales que
tales graves es central y recupera la dignidad y protagonismo dedican muchas horas a aumentar la calidad de vida de estas
de las personas que sufren en mayor grado las consecuencias personas. El trabajo meritorio de los profesionales de la salud
de la enfermedad. La satisfacción con los aspectos materiales mental es en general poco conocido por la sociedad y estos es-
(como el lugar de residencia, el barrio en el que bien, los servi- tudios muestran muy claramente que siguen esperanzados y
cios y los recursos de la zona, la comida y la ropa que visten) es buscando recursos aún en tiempos de crisis.

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Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 9 a 14

Departamento Artículo Monográfico


de Personalidad, Diez referencias destacadas en Rehabilitación Psicosocial
Evaluación y Marcelino López Álvarez
Tratamiento
Psicológicos Psiquiatra y Sociólogo
Director de Programas, Evaluación e Investigación
Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental.
FAISEM
Sevilla
Recibido: 03/05/2011  Aceptado: 11/07/2011
Introducción Con la adscripción sanitaria o no sanitaria sucede algo pare-
Hablar de rehabilitación psicosocial no necesita mucha justifi- cido: filosofía y estrategia deben ser comunes, hay programas
cación, aunque seleccionar diez “referencias clave” en un cam- aplicables preferentemente por personal sanitario, con dis-
po tan complejo sea un arriesgado desafío. Enmarcada en los tintos grados de especialización, pero hay otros dispensables
procesos de desinstitucionalización y de desarrollo de la aten- desde otros sistemas de atención. E igual sucede con los dis-
ción comunitaria en salud mental, hay un consenso creciente positivos.
entre quienes trabajamos con personas con trastorno mental
grave sobre la relevancia de lo que denominamos “rehabilita- Entre nosotros la diversidad de estructuras en las distintas
ción” para facilitar su proceso de recuperación y desarrollo de Comunidades Autónomas, producto de movimientos históri-
una vida ciudadana activa. cos concretos, complica el problema. Así, uno de los modelos
más desarrollados y de mayores repercusiones, el de la Comu-
Otra cosa es que coincidamos en qué queremos decir cuando nidad de Madrid, suele considerarse el modelo de referencia,
hablamos de rehabilitación, tema que sigue originando polémi- aunque no todos sus presupuestos son necesariamente com-
cas, desde consideraciones y modelos teóricos y técnicos diver- partibles y había y hay modelos alternativos (López y Laviana,
sos. Y otra, más importante pero fuera del marco del artículo, 2007)
es que la realidad de la atención refleje la importancia teórica de
“la” rehabilitación en sus diversos sentidos de uso. De hecho, los aspectos básicos del modelo responden a la
importación de enfoques “clásicos” norteamericanos, que
Las controversias y debates, no exentos de implicaciones enfatizaban la rehabilitación como alternativa global a la asis-
prácticas, traducen distintas visiones sobre los problemas de tencia psiquiátrica tradicional, en un contexto sin estructuras
las personas con trastornos mentales graves, el papel relativo de públicas sanitarias ni sociales. Aquí generó una red específica,
distintas intervenciones o el tipo y ubicación administrativa de integrando unidades de rehabilitación y programas residencia-
dispositivos y equipos. Discutimos así sobre si la rehabilitación les y de empleo en Servicios Sociales y con equipos con fuerte
debe separarse o integrarse en el tratamiento, si es sanitaria o presencia de profesionales de la Psicología. Planteamiento que
social y si requiere una mayor o menor especialización. Deba- permitió un desarrollo consistente y compacto, pero del que
tes complicados habitualmente por el carácter polisémico del cabe dudar que sea, ni él único posible, ni el que mejor pueda
término “rehabilitación”, pero también por las dinámicas de favorecer la multidisciplinariedad e integralidad de la atención
desarrollo en nuestro país de modelos reales de rehabilitación sanitaria y la superación de enfoques biologicistas en los servi-
psicosocial. cios de Salud Mental.

Con respecto al primer aspecto, venimos defendiendo (Ló- Finalmente, más allá de estos aspectos que sobrepasan el
pez y Laviana, 2007) que usamos un único término (“rehabi- marco del artículo, hay que mencionar las dificultades de se-
litación”) para referirnos a cinco cosas distintas: una filosofía, lección de las diez referencias. Complicada tarea que se intenta
una estrategia, un nivel de atención, una serie de programas y resolver proponiendo tanto textos históricos como más actua-
un conjunto de dispositivos. Filosofía y estrategia que debería- les, extranjeros y españoles, de posiciones que cabe considerar
mos compartir quienes trabajamos con personas con trastorno “clásicas” y más “modernas” y tanto sobre conocimientos de
mental grave, diferenciación entre niveles de atención (preven- base como sobre modelos organizativos y de intervención. La
ción, tratamiento, rehabilitación e inserción social) más difu- inclusión en cada apartado de otras referencias relacionadas
sa e imprecisa que en otros sectores de la atención sanitaria, permite ampliar algo el horizonte en este complejo y relativa-
conjunto de programas concretos habitualmente considerados mente controvertido campo.
rehabilitadores y dispositivos variables en instituciones y terri-
torios concretos.
Propuesta de Referencias Basicas

Datos de contacto: Bloque 1. Conocimientos y conceptos básicos


Marcelino López Álvarez 1. Zubin, J. y Spring, B. (1977). Vulnerability: a new view
FAISEM of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86 (2),
marcelino.lopez@juntadeandalucia.es 103-126.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Artículo clásico que presenta la versión inicial de un modelo Este relativamente nuevo concepto incorpora los aspectos
básico en la rehabilitación de personas con trastorno mental básicos de la rehabilitación en sentido amplio (filosofía y es-
grave, al menos en el tipo de trastorno más común en este trategia), fijando objetivos a nuestras intervenciones: favore-
grupo de problemas. cer procesos personales de recuperación y ciudadanía. Con
implicaciones claras tanto para la atención individual como
Hay versiones posteriores más complejas (Nuechterlein y para la organización y funcionamiento de la red de servicios,
Dawson, 1984; Ciompi, 1989) pero esta es la referencia co- en línea con las bases de la rehabilitación psicosocial y la aten-
mún. Frente a visiones más parciales de la esquizofrenia (bio- ción comunitaria.
lógicas o psicológicas), presentó un nuevo modelo, ordenando
la información disponible sobre factores de riesgo y ayudan- 3. Muesser, K. T. y Tarrier N (Ed.) (1998). Social functio-
do a organizar el conjunto de intervenciones destinadas a ning in schizophrenia. Boston: Allyn and Bacon.
aumentar la capacidad de manejo de situaciones de estrés y
a moderar sus repercusiones sobre personas vulnerables a la Una de las bases de la rehabilitación enlaza con los concep-
esquizofrenia. tos de funcionamiento y discapacidad, resituados por la nueva
Clasificación de la OMS (OMS, 2001). Y el concepto de fun-
El modelo de Nuechterlein introduce factores nuevos, espe- cionamiento social y sus alteraciones en distintas áreas, con
cialmente referidos a los déficits de funcionamiento cognitivo aproximaciones diversas dentro del campo de la rehabilita-
(de creciente interés y consistencia), presentando una más ción, es lo que ofrece claramente articulado este libro. Base
completa articulación entre vulnerabilidad, estrés, competen- útil, pese a los años transcurridos, para organizar conocimien-
cias y habilidades de manejo. Por su parte, la versión de Ciom- tos e intervenciones.
pi intenta explicar, además de los episodios agudos, even-
tuales descompensaciones posteriores y su evolución hacia Recoge importantes contribuciones en distintos aspectos
estados diversos. Enlazando con los estudios de seguimiento, relacionados con el funcionamiento social, básicos para la
incluido el suyo, que muestran una evolución a largo plazo de filosofía y la estrategia de rehabilitación, así como sobre dis-
personas con diagnóstico de esquizofrenia más favorable y so- tintos tipos de intervenciones y programas concretos. Aunque
cialmente contextualizada (Calabrese y Corrigan, 2005) necesitaría actualizar algunas informaciones y matizar algu-
nos aspectos, la visión de conjunto que ofrece sigue siendo un
En conjunto sigue siendo una referencia básica difícil de marco adecuado para integrarlos.
comprobar empíricamente (“preguntamos si los hechos son
verdaderos, de los conceptos solo si son útiles”, afirman en Bloque 2. Modelos básicos
el texto), pero compatible con el volumen creciente de cono- 4. Anthony W. A. y Liberman R. P. (1988). The practice of
cimientos biológicos, psicológicos y sociales (Tandom, Kes- Psychiatric Rehabilitation: historical, conceptual and re-
havan y Nasrallach, 2008; Van Os, 2009), que cuestionan search base. Schizophrenia Bulletin, 12 (4), 542-559.
las visiones unilaterales de la etiología, así como el carácter
inevitablemente crónico de la enfermedad (Harding, Zubin Aunque los grupos de Liberman (Universidad de California
y Strauss, 1987 y 1992). Resulta así un aspecto clave para la en Los Ángeles) y de Anthony y Farkas (Universidad de Bos-
rehabilitación, entendida tanto como filosofía o estrategia ton), tienen enfoques diferenciados, cabe considerarlos con-
cuanto como base común de sus programas de intervención. juntamente como los más reconocidos representantes de lo
que podíamos denominar enfoque “clásico” norteamericano
2. Silverstein, S. M. y Bellack, A. S. (2008). A scientific de la rehabilitación. Enfoque que ha orientado decisivamente
agenda for the concept of recovery as it applies to schizo- el desarrollo de modelos de rehabilitación psicosocial en dis-
phrenia. Clinical Psychological Review, 28 (7), 1108-1124. tintos países, incluido el nuestro.

Hay múltiples trabajos sobre el concepto de recuperación, Se basan, con matices distintos, en el paradigma psicológico
incluidos uno anterior de Bellack (2006) y el ya clásico de de las habilidades sociales, como base para las intervenciones
Anthony (1993), además de los escritos por personas direc- rehabilitadoras dirigidas a mejorar su ejercicio y a compen-
tamente afectadas. Este presenta de manera razonable una sar sus déficits mediante soportes ambientales (Farkas y An-
visión integradora de dos perspectivas alternativas o comple- thony, 2010). Pero también en un contexto, el estadouniden-
mentarias: la profesional, entendida como recuperación “de” se, sin demasiada estructura de servicios sanitarios ni sociales
la enfermedad” o recuperación como “resultado” medible, y la públicos, lo que condiciona, como otros programas america-
de las personas afectadas, entendida más como un “proceso” nos con evidencia empírica en el mismo, una organización se-
o recorrido personal (recuperación “en” la enfermedad) que parada de la del resto de la atención.
implica un nuevo sentido personal de la vida más allá de los
síntomas y la discapacidad. Y lo hace además situando tanto Hay múltiples publicaciones de ambos grupos, con manu-
aspectos conocidos como otros pendientes de estudio y eva- ales de interés (Liberman, 2008; Anthony, Cohen, Farkas y
luación empírica. Gagne, 2002; Corrigan, Muesser, Bond, Drake y Solomon,

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Artículo Monográfico
López Alvarez Diez referencias destacadas en rehabilitación psicosocial
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2007), siendo durante años la traducción castellana de una rehabilitación, más allá de la imitación acrítica de los modelos
de las primeras versiones del de Liberman una referencia ob- clásicos.
ligada entre nosotros.
Tras presentar críticamente los modelos de Liberman, An-
El artículo, publicado en un número monográfico de Schizo- thony, Spivak y Ciompi, pero también los de Psicoeducación
phrenia Bulletin, presenta los puntos comunes de este enfoque, familiar, habitualmente considerados programas de rehabi-
imprescindible, como referencia histórica y como fuente de litación aunque su efecto es más prevenir recaídas (Aproa,
gran parte de los conocimientos e intervenciones vincula- Mari, Rathbone y Wong, 2010), plantea su común falta de re-
dos al campo de la rehabilitación, pese al sesgo contextual ya ferencia al contexto donde se realiza la rehabilitación, ya sea el
referido. Hospital psiquiátrico, ya sea la comunidad concreta donde las
personas viven.
Otros modelos que también cabe considerar clásicos, con
aspectos comunes pero matices importantes, son el de Spi- Por contraposición y sintetizando referencias (algunas sin
vak (1987), menos conocido en nuestro país y el de los suizos duda bastante discutibles) tanto de la antipsiquiatría como
Roeder y Brenner (1996), con un enfoque más centrado en la de las perspectivas epidemiológicas y de salud pública, recu-
rehabilitación cognitiva. pera el concepto de desinstitucionalización en su sentido más
amplio (Rotelli, De Leonardis y Mauri, 1987) para referirse
5. Watts F. N. y Bennet D. (1991) Theory and practice of a movimientos concretos que, en Italia y en otros países, han
Psychiatric Rehabilitation. Chichester: Willey and Sons. desarrollado y desarrollan procedimientos menos sistemáti-
cos pero más contextualizados de transformación de ambien-
Hay traducción española de una versión anterior que mar- tes institucionales y acompañamiento activo en la vida social,
caba ya las líneas generales de un modelo más integrado de de personas con trastornos mentales graves. “Prácticas en
atención comunitaria en salud mental, con la rehabilitación busca de teoría” más ricas que las versiones “de laboratorio”
como filosofía y estrategia comunes a todo el sistema de aten- de los modelos tradicionales, con experiencias rehabilitado-
ción e integrando programas específicos en un contexto como ras inseparables del conjunto de la atención sanitaria y social
el británico, muy diferente del norteamericano. y enfoques que rompen también con los tradicionales de la
psiquiatría. Sitúa así el campo de la rehabilitación no tanto en
El libro corresponde a un enfoque europeo más integrado enseñar a las personas atendidas a devenir “normales”, aumen-
que encontramos también en otros autores, como Ciompi tando sus competencias y habilidades, cuanto en facilitar su
(1998) o los finlandeses Antinnen y Alanen (1997). Plantea- reconocimiento como sujetos, con capacidad de negociación
miento que hace preguntarse, en un artículo reciente, por e intercambio en la vida ciudadana. Base indispensable para
lo demás no demasiado útil más allá del título, al holandés cualquier proceso de recuperación y ciudanía, paralelo al em-
Wiersma (2008) si la rehabilitación es un nuevo nombre o un pleo de técnicas de rehabilitación más o menos estructuradas.
desarrollo de la llamada “Psiquiatría Social” y que algunos
consideramos, en una visión menos médica, como un desa- Bloque 3 Contribuciones españolas
rrollo integrable en la atención comunitaria (López y Laviana, Rodríguez, A. (Coord.) (1997). Rehabilitación psicosocial
2007). de personas con trastornos mentales crónicos. Madrid: Pirá-
mide.
Vinculado al grupo de Wing, los trabajos reunidos en este
libro, incluyendo una interesante introducción de Geoff She- Pese al tiempo pasado y a las críticas parciales que puedan
pherd, se basan también en importantes conocimientos biop- hacerse a algunos de sus enfoques, inevitablemente desigua-
sicosociales y en una crítica a la pertinencia del concepto de les, sigue siendo una referencia clave, como primer manual
cronicidad, supuestamente destino inevitable y resultado español de rehabilitación, vinculado a un modelo práctico
exclusivo de la enfermedad en los trastornos mentales graves. de razonable entidad y consistencia. Aunque, como ya se ha
mencionado, algunos no coincidimos plenamente con deter-
6. Saraceno B. (1995). La fine dell intratenimento. Manuale minados aspectos de su enfoque y articulación organizativa.
de Rehabilitatione Psychiatrica. Milano: Etas Libri.
Como presentación global de las bases y procedimientos
Más conocido como director (recientemente jubilado) del concretos de la rehabilitación, fué sin embargo fuente de co-
Departamento de Salud Mental de la OMS en uno de sus más nocimiento de muchos profesionales y modelo de referencia
productivos periodos, su texto ha pasado desapercibido entre para el desarrollo de servicios y programas concretos. Por ello,
nosotros, quizás porque va a contracorriente de las visiones a pesar de la valoración que hoy pueda hacerse de algunos
clásicas de la rehabilitación. Y sin embargo aunque, como el capítulos (estaban claramente abriendo camino), sigue siendo
mismo reconoce, no es un manual de rehabilitación sino un un texto a considerar con respeto y a valorar como una contri-
ensayo para la reflexión, parece especialmente útil para plan- bución decisiva a la introducción en nuestro país de enfoques
tearse la atención comunitaria con un fuerte componente de teóricos y técnicos de rehabilitación.

- 11 -
Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

8. Aldaz, J. A. y Vazquez, C. (Ed.) (1996). Esquizofrenia: realidades prácticas las carencias en este campo siguen siendo
fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. importantes.
Madrid: Siglo XXI.
Publicado como número monográfico de la revista Rehabili-
Este libro, publicado también hace ya quince años, presenta tación Psicosocial, revisa en sus diferentes artículos las técnicas
un resumen consistente de la información de base de los pro- e instrumentos concretos utilizables en la evaluación de las
gramas de rehabilitación, poniéndola al alcance de los profe- personas con trastornos mentales graves y también de los pro-
sionales de nuestro país, con importantes dificultades para leer gramas disponibles para su rehabilitación, poniendo de relieve,
directamente en inglés. al igual que el anterior, la actualización y consistencia al menos
teórica del conjunto de profesionales que han ido incorporán-
Recoge una variada selección de temas, desde los trastornos dose a este campo de la atención sanitaria y social.
cognitivos a los programas concretos, incorporando visiones
distintas nacionales e internacionales, que permiten disponer
de un panorama variado de las bases de la rehabilitación y de Conclusiones
algunos de sus principales modelos. Al igual que lo que comen- En resumen se propone una selección que pueda permitir una
tamos sobre el libro de Muesser y Tarrier y salvando todas las visión de conjunto de los principales aspectos a considerar
distancias que se quieran poner entre ambos, encontramos para situar el papel de la rehabilitación (entendida en cada caso
todavía aquí, en castellano, un marco claro para articular co- como filosofía, estrategia, inventario de programas concretos
nocimientos de base a la orientación y las intervenciones reha- y tipología de servicios) en la atención comunitaria a personas
bilitadoras. con trastornos mentales graves.

9. Pastor, A., Blanco, A. y Navarro, D. (Coord.) (2010). En conjunto trata de contextualizar ese papel en la atención
Manual de rehabilitación del trastorno mental grave. Madrid: en sistemas públicos integrados de servicios, sanitarios y socia-
Síntesis. les, con una visión de recuperación, contractualidad y ciuda-
danía de las personas, y a enfatizar programas concretos con
Al hablar de referencias en castellano hay que mencionar éste algún grado de evidencia empírica para ayudarlas en ese pro-
como texto básico de los planteamientos más recientes en el ceso personal.
campo de la rehabilitación psicosocial, muestra de su grado de
desarrollo y consolidación entre nosotros. Por último, valora la introducción progresiva y no exenta de
contradicciones de esos enfoques en nuestro país, con sistemas
Su lectura permite ver la evolución con respecto al menciona- concretos que implican una progresiva extensión y consisten-
do manual de Abelardo Rodríguez, mostrando la consistencia cia y un bloque creciente de profesionales comprometidos y
que ha ido adquiriendo el desarrollo de programas sanitarios y formados.
sociales y la difusión de trabajos teóricos y prácticos de otros
países en nuestra realidad.
Referencias
Además de intervenciones generales, que sitúan distintos
aspectos del tema, el texto cubre las principales áreas de trabajo Alanen, Y. O. (1997). Schizophrenia. Its origins and need-
en rehabilitación, incluyendo tanto programas de intervención adapted treatment. London: Karnac Books. Versión
básicos como programas de desarrollo de recursos de apoyo española: La esquizofrenia. Sus orígenes y su tratamiento
social en áreas como el empleo, el alojamiento o la lucha contra adaptado a las necesidades del paciente. (2003) Madrid:
el estigma y la discriminación. Área esta última que recibe ló- Fundación para la investigación y el tratamiento de la
gicamente creciente atención teórica y práctica (Muñoz, Perez, esquizofrenia y otras psicosis.
Crespo y Guillén, 2009) por constituir un aspecto básico para
favorecer la ciudadanía de las personas con trastornos mentales Aldaz, J. A. y Vázquez, C. (Ed.) (1996). Esquizofrenia:
graves (López, Laviana, Fernandez, López, Rodriguez y Apa- fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación.
ricio, 2009) Madrid: Siglo XXI.

10. Fernández, J. A., Touriño, R., Benítez, N. y Abelleira, Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the
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lladolid: FEARPS. 1990’s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16 (4), 11-23.

Y lo mismo sucede con este otro texto, igualmente reciente y Anthony, W. A.; Cohen, M.; Farkas, M. y Gagne, C. (2002).
también colectivo, centrado en este caso en los procedimien- Psychiatric rehabilitation (2nd. Edition). Boston: Center for
tos, técnicas e instrumentos de evaluación. Muestra también Psychiatric Rehabilitation.
de esa evolución al menos teórica, ya que en el terreno de las

- 12 -
Artículo Monográfico
López Alvarez Diez referencias destacadas en rehabilitación psicosocial
http://institucional.us.es/apcs

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 15 a 24

Departamento Artículo Monográfico


de Personalidad, Variables asociadas a las necesidades psicosociales de personas
Evaluación y
Tratamiento con enfermedad mental grave usuarias de servicios comunitarios
Psicológicos y de sus cuidadores familiares
Guillén Andrés, Ana Isabel
Doctora en Psicología
Muñoz López, Manuel
Doctor en Psicología

Resumen
Objetivos: Evaluar las necesidades de personas con enfermedad mental grave que viven en la comunidad así como las necesida-
des de sus cuidadores familiares, e identificar las variables asociadas con las necesidades.
Método: Se evaluó a dos muestras de pares relacionados: personas con enfermedad mental (N=95) y sus cuidadores familiares
(N=53).
Resultados: Las necesidades más frecuentes de las personas con enfermedad mental correspondían a las áreas de sintomato-
logía, información, actividades diarias y compañía; el número de necesidades se asociaba con la edad, actividad profesional,
nivel educativo, no vivir con la familia, proceder de recursos residenciales, funcionamiento global, discapacidad y salud. Las
necesidades más frecuentes entre los cuidadores eran el apoyo individualizado, ayudas económicas, asociaciones de familiares
y servicios de respiro; el número de necesidades se asociaba con su estilo de afrontamiento y su participación en recursos de
apoyo, así como con las necesidades y discapacidad de la persona con enfermedad mental.
Conclusiones: Las personas con enfermedad mental y sus cuidadores familiares presentan necesidades diversas, a pesar del
apoyo proporcionado por las redes formales e informales.
Palabras clave: Evaluación de necesidades - Enfermedad mental - Cuidadores

Recibido:31/03/2011 Aceptado:11/07/2011

Introducción y Justificación del Trabajo Rosales, Moreno, y Jiménez, 2000). Algunos autores la de-
Resulta evidente que la atención a las personas que presen- finen como la presencia de un problema que interfiere en la
tan trastornos mentales graves y prolongados ha experimen- evolución, rehabilitación o integración social, por el que se
tado una profunda transformación en las últimas décadas. precisa algún tipo específico de respuesta, cuidado o solu-
El modelo de salud mental comunitaria articula la atención ción (Brewin, Wing, Mangen, Brugha, y MacCarthy, 1987).
a los problemas psiquiátricos y psicosociales de estas per- En relación con la atención comunitaria, se han definido las
sonas en su propio entorno sociocomunitario, potenciando necesidades como aquellas condiciones de los individuos
el mantenimiento e integración en el contexto familiar y que les permiten conseguir, mantener o recuperar un nivel
social de la forma más normalizada posible (Desviat, 2010; aceptable de independencia social o calidad de vida (De-
Gisbert, 2002; Guinea, 2007). Dentro de este modelo, las partment of Health Social Services Inspectorate, 1991).
familias constituyen uno de los principales pilares de so-
porte y cuidado (Cañamares et al., 2001; De la Hoz et al., Las necesidades se han evaluado ampliamente a través de
1997; Touriño, Inglott, Baena, y Fernández, 2010). El cono- diferentes instrumentos, como el Cuestionario de Necesi-
cimiento de las necesidades que experimentan las personas dades Asistenciales (NCA) (Brewin et al., 1987) o el Cues-
con enfermedad mental, así como sus familiares, se hace tionario de Necesidades de Camberwell (CAN) (Phelan et
imprescindible a la hora de planificar y ofrecer una adecua- al., 1995), siendo éste último el más ampliamente utilizado
da atención comunitaria (Bebbington y Rees, 2001; Jones, en los últimos años. En conjunto, la revisión de estudios que
2009; Sobrino y Rodríguez, 2007). han empleado el CAN indica que las necesidades más fre-
cuentes son las de actividades diarias, compañía, síntomas
En el campo de la salud mental, habitualmente se ha- psiquiátricos y angustia (e.g., Kulhara et al., 2010; Lasalvia,
bla de necesidad cuando existe una deficiencia en la salud Ruggeri, Mazzi, y Dall’Agnola, 2000; McCrone et al., 2001;
y, más exactamente, cuando hay un déficit que podría ser Ochoa et al., 2003; Ochoa et al., 2005; Popescu y Micutlia,
cubierto, pues se dispone del remedio apropiado (Torres, 2009; Rosales, Torres, Luna, Baca, y Martínez, 2002; Sla-
de, Phelan, y Thornicroft, 1998; Thornicroft et al., 2002).
Datos de contacto: El número total de necesidades descritas en los diferentes
Ana Isabel Guillén Andrés estudios es heterogéneo y oscila entre la cifra de 3.34 ne-
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento cesidades obtenida en el estudio de Lasalvia et al. (2000),
Psicológico I.
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid
en el cual se evaluaba a 247 personas usuarias del servicio
Campus de Somosaguas s/n comunitario de salud mental de Verona, y la cifra de 8.64
28223 Madrid necesidades obtenida en el estudio de Phelan et al. (1995),
Teléfono: 91 394 30 40 en el que se analizaba una muestra de 60 personas en con-
E-mail: guillenai@psi.ucm.es tacto con servicios de salud mental en Londres.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

En cuanto a las necesidades en los cuidadores familiares, rehabilitación laboral, centro de día, o minirresidencia); 3)
existen algunos matices puesto que no se parte del hecho de Analizar la relación entre el número total de necesidades en
que tienen una enfermedad o discapacidad para la cual exis- sus cuidadores familiares y posibles variables explicativas,
te un tratamiento. Algunos autores utilizan el término nece- correspondientes tanto al cuidador (características sociode-
sidad para describir la falta de bienestar en los cuidadores fa- mográficas, salud, sobrecarga del cuidado y afrontamiento),
miliares (Brewin, 1992). Definiciones más recientes aluden como a la persona con enfermedad mental (características
a circunstancias para las que el familiar desea asistencia por sociodemográficas, funcionamiento global, discapacidad,
parte de los profesionales de los servicios (Osse, Vernooij- necesidades, y tipo de recurso de procedencia).
Dassen, de Vree, Schadé, y Grol, 2000). En nuestro contexto
sociocultural, el documento de consenso coordinado por
Guinea (2007) señala que las principales necesidades perci- Método
bidas por los familiares de personas con enfermedad mental
son las de información, ayuda material y prestaciones eco- Participantes
nómicas, períodos de descanso o respiro, apoyo emocional,
apoyo técnico, y ser considerados en la toma de decisiones La muestra de personas con enfermedad mental estaba
que puedan tener repercusiones sobre la familia. compuesta por 95 personas seleccionadas aleatoriamente en
doce centros de la Red de Recursos de Atención Social a per-
El número de estudios dirigidos a evaluar las necesidades sonas con enfermedad mental grave y prolongada de la Co-
de los cuidadores familiares es menor que el referido a las munidad de Madrid: centros de rehabilitación psicosocial
personas con enfermedad mental. No obstante, existen di- (n=37), centros de rehabilitación laboral (n=32), centro de
versos trabajos que han utilizado instrumentos de evalua- día (n=8) y miniresidencias (n=18). Todos los participantes
ción de necesidades estandarizados y validados, como la recibían asimismo atención en centros de salud mental. La
Cardinal Needs Schedule (RCNS) (Barrowclough, Mars- edad media era de 39 años (DT= 10.02); un 57% tenía entre
hall, Lockwood, Quinn, y Sellwood, 1998), el Involvement 18 y 40 años, y un 43% entre 41 y 65 años. La mayoría de par-
Evaluation Questionnaire (Schene y van Wijngaarden, ticipantes eran varones (73.7%), personas solteras (83.2%),
1992) o la Caregivers’ need for support scale (Stengard, con estudios de segundo grado (75.8%), no desempeñaban
2002). Junto al tradicional objetivo de valorar las necesida- ninguna actividad profesional (56.8 %) y residían con fami-
des educativas y de información de los familiares (Marshall liares (66.2%). Un 55.2% de los participantes referían diag-
y Solomon, 2000; Mueser, Bellack, Wade, Sayers, y Rosen- nóstico de esquizofrenia, un 11.5% de depresión, un 8.3%
thal, 1992; Stengard y Salokangas, 1997), se ha incremen- de trastorno bipolar, un 7.3% de trastorno de personalidad
tado el interés por evaluar un mayor rango de áreas de ne- y un 3.1% referían otros diagnósticos. Un 14.6% de los par-
cesidad, así como el grado de importancia que poseen para ticipantes desconocían o no respondieron a esta pregunta.
los familiares y el grado de cobertura. En esta línea, se han
desarrollado varios estudios que evalúan la percepción de Con respecto a la muestra de cuidadores familiares, quedó
utilidad de diversos recursos dirigidos a los familiares, su constituida por 53 personas. La edad media de los cuidado-
disponibilidad y su utilización (Graap et al., 2008; Pear- res era de 60 años (DT=12.65) y un 19.2% tenía más de 70
ce, McGovern, y Barrowclough, 2006; Samele y Manning, años. Los cuidadores eran mayoritariamente mujeres (77%),
2000; Yeh, Liu, y Hwu, 2010). personas casadas (69.8%) y no trabajaban fuera del hogar
(75.5%). Con respecto al tipo de parentesco, en un 61.5% de
A partir de los datos acumulados en la literatura sobre ne- los casos se trataba de las madres de la persona con enferme-
cesidades de personas con enfermedad mental y de sus fami- dad mental, en un 13.5% los padres, en un 13.5% hermanas
liares, se ha diseñado este estudio con el fin de obtener datos y, en menor medida, aparecían otros tipos de vínculos, como
actualizados y representativos de nuestro contexto social y hermanos (5.8%), esposas (3.8%) e hijas (1.9%). Aproxima-
cultural. damente el 70% de los entrevistados refería que llevaba más
de 10 años proporcionando cuidados a su familiar.

Objetivos Todas las personas participaron voluntariamente, siendo


informados de los objetivos del estudio y dando su consenti-
Los objetivos del estudio son los siguientes: 1) Describir las miento informado por escrito.
necesidades de personas con una enfermedad mental grave
y prolongada, así como las necesidades de los cuidadores fa-
miliares; 2) Analizar la relación entre el número total de ne- Diseño
cesidades en las personas con enfermedad mental y posibles
variables explicativas: características sociodemográficas, Para el presente estudio se utilizó un diseño de encuesta de
funcionamiento global, discapacidad y tipo de recurso de carácter transversal, con dos muestras de pares relacionados
procedencia (centro de rehabilitación psicosocial, centro de (la muestra de personas con enfermedad mental y la muestra

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Artículo Monográfico
Variables asociadas a las necesidades psicosociales de personas con
enfermedad mental grave usuarias de servicios comunitarios y de sus
Guillén y Muñoz cuidadores familiares
http://institucional.us.es/apcs

de sus cuidadores familiares). La recogida de datos en cada liares de personas con enfermedad mental (Confederación
muestra se llevó a cabo por dos evaluadores independientes. Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con En-
La evaluación de cada participante se efectuaba en un único fermedad Mental, 1994), que plantea al familiar si necesita-
momento de medida, a través de la aplicación de una serie de ría más orientación o información acerca de diversos temas
instrumentos estandarizados en formato de entrevista. de interés.

Escala de sobrecarga del cuidador (Zarit, Reever, y Ba-


Instrumentos ch-Peterson, 1980), adaptación española de Martín et al.
(1996). Valora la vivencia subjetiva de sobrecarga sentida
Personas con enfermedad mental por el cuidador principal. Consta de 22 ítems con una escala
de 1 (Nunca) a 5 (Casi siempre). El alfa de Cronbach obteni-
Cuestionario sociodemográfico de diseño propio. do en este estudio se sitúa en 0.91.

Cuestionario de evaluación de necesidades de Camberwell Cuestionario de estilos de afrontamiento (COPE) (Carver,


(CAN) (Phelan et al., 1995), versión española de Jiménez, Scheier, y Weintraub, 1989), adaptación española de Crespo
Moreno, Rodríguez, y Torres (1995). El CAN evalúa la pre- y Cruzado (1997). Se ha empleado la versión breve, formada
sencia de necesidad en 22 áreas. Por cada necesidad identi- por 28 ítems que describen distintos modos de afrontamien-
ficada, se registra el grado de ayuda que la persona recibe to. Se utiliza una escala de 1 (No he estado haciendo esto en
por parte de amigos y familiares, el grado de ayuda que re- absoluto) a 4 (He estado haciendo esto mucho). El alfa de
cibe por parte de los servicios públicos, y el grado de ayuda Cronbach obtenido en este estudio se sitúa en 0.85.
que necesita (Fiabilidad interjueces=0.99; Fiabilidad test-
retest=0.78; Kappa = 0.18).
Procedimiento
Cuestionario de evaluación de discapacidades de la Or-
ganización Mundial de la Salud (WHO-DAS-II) (Üstün, Se realizó un muestreo multicentro-multiservicio en los
1999), versión española de Vázquez-Barquero et al. (2000). recursos de la Red de atención social a personas con enfer-
Contiene 12 ítems y permite obtener una medida de la grave- medad mental de la Comunidad de Madrid. En cada uno de
dad y duración de la discapacidad que resulta de los estados los centros participantes se realizó una selección aleatori-
de salud (Coeficientes de correlación intraclase=0.40-0.74). zada de usuarios y se procedió a la recogida de datos en la
muestra de personas con enfermedad mental. Después de
Escala de evaluación del funcionamiento global (EEFG) identificar al cuidador familiar principal y pedir autoriza-
(Asociación Psiquiátrica Americana, 2007). Es el instru- ción para contactar con él/ella, se procedió a la recogida de
mento empleado en el eje 5 del Manual Diagnóstico y Es- datos en la muestra de cuidadores. Once de los cuidadores
tadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) para la rechazaron participar en el estudio. Otras circunstancias
evaluación de la actividad general. Consiste en una escala de para la no participación del cuidador fueron las siguientes:
100 puntos que mide el funcionamiento global del indivi- la persona con enfermedad indicó que no tenía familia (7
duo, mediante la evaluación de la gravedad de los síntomas personas), la persona no dio autorización para contactar con
y la gravedad del deterioro en la actividad escolar, laboral o su familia (15 personas), el cuidador no fue localizado (9
social (Coeficiente de correlación intraclase= 0.57). personas). Las personas con enfermedad mental cuyo cui-
dador familiar participó en el estudio y las personas cuyos
Cuidadores familiares familiares no participaron diferían únicamente en que, en-
tre estas últimas, existía un mayor porcentaje de personas
Cuestionario sociodemográfico de diseño propio. sin actividad profesional (χ2(2,95)= 9.532, p<0.01).

Cuestionario de necesidades del cuidador familiar, de di- Los análisis estadísticos consistieron en análisis descrip-
seño propio. Basándose en el instrumento Caregivers’ need tivos en cada una de las muestras y en análisis de correla-
for support scale desarrollado por Stengard (2002), se enu- ciones para determinar la relación y grado de asociación
meran una serie de servicios destinados a familiares de per- entre el número de necesidades y las posibles variables ex-
sonas con una enfermedad mental. Para cada uno de ellos, plicativas (coeficientes de correlación de Pearson para va-
el familiar debe indicar: a) En qué grado considera que es riables cuantitativas con distribución normal, coeficientes
necesario para la familia cada uno de estos servicios, en una de correlación de Spearman para las variables cuantitativas
escala de 0 (Nada necesario) a 10 (Totalmente necesario; con distribución no normal y el estadístico Chi-Cuadrado
b) Si durante el último año han recibido cada uno de esos de Pearson para las variables categóricas). Todos los análisis
servicios. Se ha calculado el alfa de Cronbach de esta escala estadísticos se realizaron utilizando el Paquete Estadístico
y se sitúa en 0.80. El cuestionario incluye además un ítem para las Ciencias Sociales versión 12.0 (SPSS 12.0S for Win-
extraído del Estudio europeo sobre las necesidades de fami- dows, 2003).

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Resultados sonas con necesidades cubiertas recibía ayuda informal y un


60% recibía ayuda formal.
Personas con enfermedad mental
Los resultados del análisis de correlaciones entre el núme-
El número medio de necesidades era de 7.65 necesidades ro de necesidades en la muestra total de personas con en-
por persona (DT=2.72). De forma específica, la media de fermedad mental (N=95) y las distintas variables de interés
necesidades cubiertas era de 6.21 (DT=2.42) y la media muestra que un mayor número de necesidades se asociaba
de necesidades no cubiertas de 1.44 (DT=1.51). La Tabla con:
1 muestra que las necesidades más frecuentes (esto es, la Una mayor edad (r= .234, p<0.05).
suma de las necesidades cubiertas y no cubiertas) corres- Una mayor discapacidad (r= .326, p<0.01).
pondían a las áreas de síntomas psiquiátricos (presente en Un menor funcionamiento global (r= -.440, p<0.01).
el 94.5% de la muestra), información sobre la enfermedad Una peor valoración de su estado de salud general (r=
y el tratamiento (87.1%), compañía (68.4%) y actividades .265, p<0.01), así como una mayor interferencia de estas di-
diarias (66.3%). ficultades de salud (r=.214, p<0.05).
Tener estudios de primer grado (χ2(3,95)=9.263, p<0.05).
Como puede apreciarse en la Tabla 1, la mayoría de las ne- No desempeñar actividad profesional ni preprofesional
cesidades estaban cubiertas. Sin embargo, en algunos casos (χ2(2,93)=6.107, p<0.05).
la necesidad no estaba cubierta y el problema persistía, espe- No convivir con familiares (χ2(3,95)= 10.368, p<0.05).
cialmente en las áreas de relaciones de pareja (33.0%), com- El tipo de recurso de procedencia, en concreto, estar en
pañía (26.3%), información (23.7%) y sexualidad (16.9%). una minirresidencia se asociaba con más necesidades, mien-
tras que estar en un centro de rehabilitación laboral se aso-
La Tabla 2 refleja el porcentaje de personas con necesida- ciaba con menos (χ2(3,95)= 21.022, p<0.001).
des cubiertas que estaban recibiendo ayuda, ya sea de tipo No se encontraron correlaciones significativas entre el
informal (es decir, ayuda por parte de familiares, amigos, número de necesidades y otras variables de la persona con
etc.) o formal (por parte de profesionales, servicios públi- enfermedad mental a excepción de las señaladas.
cos, instituciones, etc.). Como promedio, un 55% de las per-
Tabla 1: Porcentaje de personas con enfermedad mental que presentan necesidades cubiertas o no cubiertas en cada área del
CAN (N= 95).
Necesidad cubierta % (N) Necesidad no cubierta % (N)
Alojamiento 57.9 (55) 3.2 (3)
Alimentación 54.7 (52) 0
Actividades diarias 60.0 (57) 6.3 (6)
Cuidado del hogar 30.5 (29) 1.1 (1)
Cuidado personal 14.9 (14) 0
Cuidado de los hijos 4.2 (4) 3.2 (3)
Educación básica 27.7 (26) 4.3 (4)
Dinero 51.6 (49) 2.1 (2)
Compañía 42.1 (40) 26.3 (25)
Relaciones de pareja 4.3 (4) 33.0 (31)
Sexualidad 3.9 (3) 16.9 (13)
Síntomas psiquiátricos 93.4 (88) 1.1 (1)
Salud física 31.9 (30) 4.3 (4)
Angustia (Distrés) 30.9 (29) 4.3 (4)
Riesgo hacia sí mismo 9.6 (9) 5.3 (5)
Riesgo hacia los demás 1.1 (1) 1.1 (1)
Alcohol 3.2 (3) 0
Drogas 0 0
Información sobre su estado y tratamiento 63.4 (59) 23.7 (22)
Transporte 35.5 (33) 3.2 (3)
Teléfono 0 1.1 (1)
Prestaciones sociales 5.3 (5) 8.4 (8)

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Artículo Monográfico
Variables asociadas a las necesidades psicosociales de personas con
enfermedad mental grave usuarias de servicios comunitarios y de sus
Guillén y Muñoz cuidadores familiares
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Tabla 2: Personas con enfermedad mental con necesidades cubiertas que están recibiendo ayuda formal e informal.
Personas con necesidad Personas que reciben Personas que reciben
cubierta (n) ayuda informal % (n) ayuda formal % (n)
Alojamiento 55 67.3 (37) 47.3 (26)
Alimentación 52 61.5 (32) 65.4 (34)
Actividades diarias 57 52.6 (30) 100 (57)
Cuidado del hogar 29 37.9 (11) 48.3 (14)
Cuidado personal 14 42.9 (6) 50.0 (7)
Cuidado de los hijos 4 100 (4) 25.0 (1)
Educación básica 26 65.4 (17) 53.8 (14)
Dinero 49 79.6 (39) 35.4 (17)
Compañía 40 87.5 (35) 85.0 (34)
Relaciones de pareja 4 100 (4) 50.0 (2)
Sexualidad 3 33.3 (1) 33.3 (1)
Síntomas psiquiátricos 85 48.2 (41) 96.5 (83)
Salud física 30 40.0 (12) 93.3 (28)
Angustia (Distrés) 29 69.0 (20) 100 (29)
Riesgo hacia sí mismo 9 55.6 (5) 66.7 (6)
Riesgo hacia los demás 1 0 0
Alcohol 3 66.7 (2) 66.7 (2)
Drogas 0 0 0
Información sobre su estado y tratamiento 59 23.7 (14) 89.8 (53)
Transporte 33 27.3 (9) 75.8 (25)
Teléfono 0 0 0
Prestaciones sociales 5 40.0 (2) 20.0 (1)
Cuidadores informales Con respecto a las principales necesidades de informa-
ción, un 94.3% de los cuidadores expresaba que necesitaría
Un 58.5% de los cuidadores experimentaban sobrecarga mayor información y orientación sobre el futuro de su fami-
asociada al cuidado de su familiar y, en un 41.5% de los ca- liar, un 77.4% deseaba mayor información social, económi-
sos, se trataba de una sobrecarga de nivel intenso. La ma- ca y laboral, y un 75.5% más información sobre los servicios
yoría de los cuidadores valoraban como muy necesarios los disponibles. Otros temas de interés para los cuidadores eran
distintos servicios disponibles para familiares de personas información sobre fundaciones tutelares (67.9%), informa-
con enfermedad mental (ver Tabla 3), en especial el apoyo ción legal (67.9%), información sobre sus derechos como
y asesoramiento individualizado con cada familia (94.2%), familiar (64.2%), información sobre el aspecto genético/
las ayudas económicas (87.5%), los programas de escuela de hereditario (62.3%) e información sobre cómo cuidar a la
familias (80.8%), y los servicios de sustitución en el cuidado persona (60.4%).
(80.4%). Sin embargo, la utilización de los servicios en el úl-
timo año era moderada, con porcentajes que oscilaban entre Un mayor número de necesidades en los cuidadores se aso-
un 40.5% en el caso de las escuelas de familias y un 14.6% en ciaba con las siguientes variables del cuidador y de la perso-
las líneas telefónicas de información. na con enfermedad mental:

Tabla 3: Grado de necesidad de diferentes tipos de servicios por parte de los cuidadores y utilización de dichos servicios du-
rante el último año (N=53).
No necesario Moderadamente Muy necesario Utilización %
% (n) necesario % (n) % (n) (n)
Escuelas de familias 7.7 (4) 11.5 (6) 80.8 (42) 40.5 (17)
Apoyo y asesoramiento individualizado 1.9 (1) 3.8 (2) 94.2 (49) 38.8 (19)
Líneas telefónicas de información y orientación 7.7 (4) 13.5 (7) 78.8 (41) 14.6 (6)
Asociaciones de familiares 0 20.8 (10) 79.2 (38) 23.7 (9)
Ayudas económicas 6.3 (3) 6.3 (3) 87.5 (42) 21.4 (9)
Servicios de sustitución en el cuidado 11.8 (6) 7.8 (4) 80.4 (41) 19.5 (8)

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Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Una mayor utilización de determinadas estrategias de afron- Ek, y Bogren, 2004; Hansson et al., 2001; Kovess et al., 2000;
tamiento por parte del cuidador, en concreto consumo de al- Moreno, Jiménez, Godoy, y Torres, 2003; Rosales et al., 2002)
cohol y otras sustancias (r= .356, p<0.01), así como una me-
nor utilización del humor como estrategia de afrontamiento Algunos autores como McCrone et al. (2001) recomiendan
(r= - .324, p<0.05) mantener una cierta precaución en la interpretación de las ne-
cesidades, pues la provisión de servicios podría “crear” necesi-
No recibir o utilizar los diversos servicios para familiares du- dades cubiertas, es decir, la persona puede asumir que, puesto
rante el último año: apoyo individualizado (χ2(1,52)=17.093, que está recibiendo un particular servicio, tiene la correspon-
p<0.0001), ayudas económicas (χ2(1,51)=10.218, p<0.001), diente necesidad. Por el contrario, si servicios específicos no
servicios de sustitución en el cuidado (χ2(1,52)=9.329, son suministrados, entonces puede asumir que no tiene una
p<0.01), líneas telefónicas de información (χ2(1,53)=6.675, necesidad en esa área, llegando a ocultar verdaderas necesida-
p<0.01), asociaciones de familiares (χ2(1,50)=7.232, p<0.05), des no cubiertas.
ni escuelas de familias (χ2(1,53)=7.715, p<0.05).
Los resultados indican que el incremento en el número de
Una mayor discapacidad de la persona con enfermedad men- necesidades en las personas con enfermedad mental se asocia
tal en las actividades de la vida diaria (r= .95, p<0.01). con ciertas variables de salud y de funcionamiento (menor
funcionamiento global, mayor discapacidad, y peor estado
Un menor número total de necesidades en la persona con en- de salud percibida) y sociodemográficas (mayor edad, no des-
fermedad mental (r= -.399, p<0.01). empeñar actividad profesional ni preprofesional, menor nivel
educativo, no convivir con familiares, y proceder de recursos
No se hallaron correlaciones significativas entre el número residenciales). A este respecto, la decisiva influencia del fun-
de necesidades y otras variables relativas al cuidador o a la per- cionamiento psicosocial sobre el número de necesidades con-
sona con enfermedad mental. cuerda con los resultados de estudios previos. En el trabajo
de Middelboe et al. (2001) el nivel de funcionamiento era un
predictor significativo del número total de necesidades, y en
Discusión el trabajo de McCrone et al. (2001) era la mejor variable pre-
dictora del número de necesidades no cubiertas. La influen-
La media de necesidades en las personas con enfermedad cia del nivel de discapacidad también encaja con estudios que
mental en el presente trabajo se sitúa en 7.65 necesidades, en la han incluido medidas de dicha variable (Issakidis y Teesson,
línea de investigaciones previas aunque ligeramente superior 1999). Dado que nuestro estudio se centraba en las variables
a la media de 6.42 necesidades calculada a partir de estudios asociadas con el número total de necesidades, en trabajos pos-
que han aplicado el CAN en población española (McCrone teriores sería interesante analizar específicamente los distin-
et al., 2001; Ochoa et al., 2005; Rosales et al., 2002). Esta pe- tos tipos de necesidades y su relación con diversas variables.
queña diferencia no parece deberse a una mayor presencia de
necesidades no cubiertas (cuya media en nuestro estudio es Con respecto al estudio de cuidadores familiares resulta
de 1.44, una cifra inferior a la media de 2.11 necesidades cal- destacable que las tareas de cuidado recaen mayoritariamen-
culada a partir de los estudios mencionados), sino a un mayor te sobre las mujeres, que representan el 77% de la muestra. El
número de necesidades cubiertas (la media obtenida en este perfil predominante es el de una mujer, en torno a los 60 años,
trabajo es de 6.21, en contraste con la media de 4.28 necesi- casada, habitualmente madre de la persona con enfermedad
dades calculada a partir de dichos estudios). Los resultados mental, y que no trabaja fuera del hogar.
sugieren que los participantes experimentan necesidades en
diversas áreas de funcionamiento, pero que están actualmen- Al interpretar los resultados sobre las necesidades de los
te cubiertas gracias a la ayuda proporcionada por la familia y/o cuidadores, hay que considerar que nuestro estudio se limi-
los servicios. En este sentido, debe tenerse presente el tipo de ta a evaluar las necesidades de recursos y servicios dirigidos
participantes, es decir, se trata de personas que son usuarias de a cuidadores, pero no otra clase de necesidades personales o
la red pública de atención a personas con enfermedad mental de manejo de la enfermedad. Los cuidadores valoran como
y que, por tanto, están recibiendo en mayor o menor medida muy necesarios los diversos servicios dirigidos a familiares
apoyo de los servicios. de personas con una enfermedad mental, pero el porcentaje
de utilización durante el último año es moderado. El presente
Las principales áreas de necesidad detectadas son las de sín- trabajo ofrece una panorámica general acerca de las necesida-
tomas psiquiátricos, información acerca de la enfermedad y el des percibidas por los familiares, pero sus objetivos y el diseño
tratamiento, actividades diarias, compañía, relaciones de pa- de la investigación no permiten determinar cuáles son los fac-
reja y sexualidad. Estos resultados están en consonancia con tores explicativos de la moderada utilización de los servicios.
los datos de otras investigaciones, sobre todo en cuanto a la Autores como Inglott, Touriño, Baena, y Fernández (2004)
frecuente presencia de necesidades en las áreas de compañía, han planteado que, aunque los familiares de personas con una
síntomas psiquiátricos y actividades diarias (e.g., Foldemo, enfermedad mental expresan con frecuencia sus necesidades

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Artículo Monográfico
Variables asociadas a las necesidades psicosociales de personas con
enfermedad mental grave usuarias de servicios comunitarios y de sus
Guillén y Muñoz cuidadores familiares
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de apoyo, no siempre tienen la disposición, disponibilidad u una interesante línea de trabajo consistiría en investigar cuá-
oportunidad para utilizar los servicios. Para González-Blanch les son los principales obstáculos –de las personas con enfer-
y Carra (2001) este fenómeno estaría relacionado con los cos- medad mental, de los familiares y de los propios servicios– que
tes físicos, psicológicos y económicos de la intervención para dificultan el proceso de ayuda y la cobertura de estas necesi-
las familias, pero también con variables que parten de los pro- dades.
pios servicios.

Los resultados muestran que un mayor número de necesi- Referencias


dades en los cuidadores familiares se asocia con algunas de
sus características psicológicas y sociales, en concreto, con la Asociación Psiquiátrica Americana. (2007). DSM-IV-TR:
utilización de determinadas estrategias de afrontamiento y Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
una menor participación en recursos de apoyo. Esto coincide texto revisado. Barcelona: Elsevier Masson.
en parte con el estudio de Stengard (2002), que clasificó a los
cuidadores familiares en cinco conglomerados en función del Aznar, E., y Berlanga, A. (2006). Guía práctica para el manejo
estilo de afrontamiento y diferentes dimensiones del cuidado. de la esquizofrenia. Manual para la familia y el cuidador.
El conglomerado denominado de tipo “afrontador” (coping) Madrid: Ediciones Pirámide.
englobaba a cuidadores que mostraban un buen manejo de la
situación, bajos niveles de malestar psicológico, escasa sobre- Barrowclough, C., Marshall, M., Lockwood, A., Quinn, J., y
carga y mínimas necesidades de apoyo e información. A di- Sellwood, W. (1998). Assessing relatives’ needs for psycho-
ferencia de dicho estudio, en nuestros resultados no aparece social interventions in schizophrenia: A relatives’ version
relación entre la sobrecarga y las necesidades del cuidador. of the Cardinal Needs Schedule (RCNS). Psychological
Medicine, 28 (3), 531-542.
Los resultados revelan además que un mayor número de ne-
cesidades del cuidador se asocia con ciertas variables de la per- Bebbington, P., y Rees, S. (2001). Assessing the need for psy-
sona con enfermedad mental: una mayor discapacidad y un chiatric services at district level: using the results of com-
menor número total de necesidades. Este último resultado es munity surveys. En G. Thornicroft (Coord.), Measuring
interesante, pero no hemos encontrado en la literatura sobre mental health needs (pp. 125-143). Londres: Gaskell: Royal
necesidades de los cuidadores estudios que hayan examinado College of Psychiatrists.
la relación entre ambas variables y que ayuden a explicar este
hallazgo. Una posible interpretación es que el apoyo propor- Brewin, C. R. (1992). Measuring individual needs for care
cionado por la familia contribuye a reducir las necesidades de and services. En G. Thornicroft (Coord.), Measuring mental
la persona con enfermedad mental pero, simultáneamente, health needs (pp. 220-236). Londres: Gaskell: Royal Col-
puede conllevar un mayor número de necesidades de apoyo lege of Psychiatrists.
en los propios familiares que proporcionan esa cobertura de
forma prolongada en el tiempo. En este sentido, la literatura Brewin, C. R., Wing, J. K., Mangen, S. P., Brugha, T. S., y Mac-
sobre el cuidado informal de personas con enfermedad mues- Carthy, B. (1987). Principles and practice of measuring
tra que los cuidadores frecuentemente se vuelcan en la tarea needs in the long-term mentally ill: the MRC Needs for
de cuidar, dejando sus propias necesidades en un segundo Care Assessment. Psychological Medicine, 17 (4), 971-981.
plano (Aznar y Berlanga, 2006; De la Huerta, Corona, y Mén-
dez, 2006; Losada, Montorio, Izal, y Márquez, 2006; Navaie- Cañamares, J. M., Castejón, M. A., Florit, A., González, J.,
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sus cuidadores familiares son un fenómeno complejo y mul-
tidimensional. La consonancia con otros estudios españoles Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y
refleja que las necesidades psicosociales de estas personas Personas con Enfermedad Mental (FEAFES). (1994). Es-
son muy similares en distintos lugares de nuestro contexto tudio europeo sobre las necesidades de familiares de enfermos
sociocultural, lo que sugiere la aplicabilidad de los resultados mentales. Informe borrador para España. Madrid: FEAFES.
de este trabajo y la posibilidad de generalizarlos a otras Comu-
nidades con sistemas semejantes de atención sanitaria y social. Crespo, M., y Cruzado, J. A. (1997). La evaluación del afron-
Puesto que existen necesidades no cubiertas en las personas tamiento: adaptación española del cuestionario COPE con
con enfermedad mental y en sus familiares a pesar de que se muestra de estudiantes universitarios. Análisis y Modifi-
está proporcionando ayuda por parte de las redes de apoyo, cación de Conducta, 23 (92), 797-830.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

** Agradecimientos

A la Universidad Complutense de Madrid, ya que la rea-


lización de este estudio ha sido principalmente financiada
por una beca de investigación predoctoral.

A la Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comu-


nidad de Madrid y a los centros de la Red de Recursos de
Atención Social a personas con enfermedad mental grave y
prolongada que colaboraron en este estudio.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 25 a 40

Departamento Artículo Monográfico


de Personalidad, Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana
Evaluación y Miriam Fornells-Ambrojo1, PGDip, DClinPsy, PhD
Tratamiento
Psicológicos Research Dept of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London
Tom Craig2, MBBS, PhD, FRCPsych
Health Services Research Department, Institute of Psychiatry, King’s College London

Resumen:
Objetivos: describir el desarrollo de servicios para la intervención temprana en la psicosis y la evidencia a favor de intervencio-
nes psicosociales en el primer episodio psicótico.
Método: resumen descriptivo
Resultados: los servicios de intervención temprana en la psicosis han proliferado en todo el mundo desde que se abrieron los
primeros centros en Australia, Inglaterra y América del Norte. Existen dos motivos principales que justifican la intervención
temprana. Los retrasos en el inicio del tratamiento y la falta de énfasis en la prevención de recaídas se asocian con un peor
pronóstico clínico y peor funcionamiento social a largo plazo. En segundo lugar, debido a que los primeros brotes psicóticos
tienden a ocurrir durante el periodo critico de la juventud, esto puede causar interrupciones en la educación, el desarrollo voca-
cional y la evolución de relaciones, de las cuales la persona puede no recuperarse. Las intervenciones psicosociales pueden jugar
un papel tan importante como la medicación al ayudar a la persona en el manejo del estrés y el desarrollo de estrategias para
disminuir el riesgo de recaídas y promover el regreso al trabajo o la educación. Resumiremos la evidencia sobre la efectividad
de las intervenciones familiares, la terapia cognitiva-conductual para la psicosis y las intervenciones vocacionales. Más allá de
estas intervenciones, el optimismo y el entusiasmo de los servicios de intervención temprana en la psicosis, ellos tienen un rol
esencial en la promoción de la recuperación.
Palabras clave: intervención temprana en la psicosis, esquizofrenia, intervenciones psicosociales, recuperación funcional

Recibido: 31/03/2011  Aceptado:11/07/2011

Introducción tados y, por ello, una menor carga financiera y social por una
intervención más temprana en el curso del trastorno se re-
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) la monta al inicio del siglo pasado, incluso antes de la introduc-
esquizofrenia es la novena causa de incapacidad en el mundo ción de la medicación neuroléptica (Sullivan 1927), pero no
entre todas las enfermedades. En Inglaterra, el costo anual total fue sino hasta la década de 1990 que comenzaron a emerger
de las psicosis del espectro de la esquizofrenia es de aproxima- los servicios explícitamente orientados a las personas jóvenes
damente £6,7 billones1 (Mangalore & Knapp, 2007). El mayor en un primer episodio de psicosis (McGorry et al. 1998).
porcentaje de estos costos se debió a la pérdida de producti-
vidad causada por el desempleo, las ausencias del trabajo y la Tal vez el modelo de servicio mejor conocido es el del Cen-
mortalidad prematura (£3,4 billones). El costo del tratamiento tro de Intervención y Prevención Temprana de la Psicosis
para el Servicio Nacional de Salud y las autoridades locales fue (EPPIC) en Melbourne, Australia (McGorry et al. 1996), que
de £2 billones y los costos anuales en beneficios de asistencia ha suministrado recursos valiosos en términos de manuales
social fueron £570 millones. Los costos para las familias por de tratamiento, pautas y evaluación científica diseminados en
gastos en cuidados informales y privados sumaron £615 millo- todo el mundo. En Inglaterra, uno de los primeros servicios
nes. Sin embargo, se propuso el costo humano, es decir, el su- de este tipo estuvo en Birmingham (Jackson y Farmer 1998),
frimiento de los enfermos y las personas que los cuidan, que el cual, bajo la dirección de Max Birchwood y sus colegas, li-
se podría calcular en términos del impacto adverso sobre los deró el desarrollo de los Servicios de Intervención Temprana
años de vida ajustados por calidad (QALY, por sus siglas en in- (EIS, por sus siglas en inglés) a nivel nacional. La decisión
glés) y cuantificar en términos monetarios, para sobrepasar las tomada por el gobierno del Reino Unido en 1999 para asegu-
pérdidas en salud, servicios sociales y rendimiento en conjunto rar que todas las personas jóvenes con un primer episodio de
(Sainsbury Centre for Mental Health, 2003). psicosis reciban tratamiento rápido de un EIS dedicado (Plan
de Servicios Nacionales de Salud, NHS; Departamento de
La creencia de que se podrían haber logrado mejores resul- Salud, DoH; 1999) fue seguida por el Departamento de Salud
en su Guía de Implementación de Políticas de Salud Mental
Datos de contacto: (DoH, 2001), que promulgó el establecimiento de 50 equipos
Dr Miriam Fornells-Ambrojo, Research Dept of Clinical, Edu- de EIS que atenderían anualmente alrededor de 150 casos
cational and Health Psychology, University College London, nuevos de psicosis en personas jóvenes, entre 14-35 años, y
1-19 Torrington Place, London WC1E 7HB. brindarían tratamiento especializado durante los primeros 3
Telephone: (+) 44 207-679 1218 años de enfermedad. Por lo tanto, se esperaba que los equipos
Fax: (+) 44 207916 1989
e-mail: miriam.fornells-ambrojo@ucl.ac.uk tuvieran una relación de cargas de casos de 1:15 (personal:
paciente) y suministraran una combinación de la mejor prác-
1 Aproximadamente € 9,8 billones en 2007 tica en intervenciones farmacológicas, psicológicas y sociales

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

dentro de un marco de tratamiento comunitario agresivo. de un “efecto meseta,” donde el deterioro más agresivo des-
La Declaración de la Psicosis Temprana, presentada con- pués del inicio de la enfermedad ocurre durante los primeros
juntamente con la Organización Mundial de la Salud y la dos o tres años, lo que sugiere una mayor plasticidad neuro-
Asociación Internacional de Psicosis Temprana (Bertolotte nal y psicosocial en las etapas tempranas (Birchwood, Todd
& McGorry, 2005) captura su filosofía, que propone cinco & Jackson, 1998; McGlashan, 1984). Existe una fuerte evi-
objetivos de acción claves para la acción: mejorar el acceso, dencia de que la mayor duración de una psicosis no tratada
el compromiso y el tratamiento; despertar conciencia en la (DPNT) se asocia con un peor pronóstico (Marshall et al.,
comunidad; promover la recuperación, el compromiso y el 2005) y con una respuesta menor a la medicación antipsi-
apoyo familiar; y capacitación de los médicos. cótica (Perkins et al. 2005). En una revisión sistemática re-
ciente de 27 estudios de seguimiento, Marshall, Harrigan y
En este artículo examinaremos los componentes esenciales Lewis (2009) concluyeron que la asociación entre una mayor
de un servicio de intervención temprana, haciendo énfasis DPNT y el peor pronóstico se mantenía después del control
especial en las intervenciones psicológicas y sociales. de ajustes previos a la enfermedad. Es importante notar que
la necesidad de especialización en el cuidado de la psicosis
temprana se hizo evidente después de que una investigación
Fundamentos para un enfoque psicosocial en la de Canadá y el Reino Unido revelaron que la principal demo-
psicosis temprana ra en el tratamiento ocurre después de la búsqueda de ayuda
(por el paciente o su familia) y dentro de servicios generales
Estudios epidemiológicos muestran que el inicio de la de salud (Brunet et al. 2007; Norman et al. 2004).
esquizofrenia está relacionado con la edad, comenzando
generalmente durante toda la adolescencia, con un pico en-
tre los 20 y los 30 años (Hafner et al. 1993; Kirkbride et al. Estrategias de intervención en la psicosis
2006). Por lo tanto, la mayoría de los inicios se presentan en temprana
un período de desarrollo importante de la vida en términos
de personalidad, rol social, logros educativos y vocacionales Estas nociones de la importancia de empezar el tratamiento
(Birchwood , McGorry & Jackson, 1997; Rinaldi et al. 2010), tempranamente e intentar prevenir las recaídas y el deterio-
por lo que no sorprende que el primer episodio de una psi- ro posteriores se vinculan a tres estrategias principales en la
cosis (PEP) se haya visto asociado a una disminución de la intervención temprana en la psicosis, cada una de las cuales
educación y el empleo (Harris et al. 2005; Goulding, Chien apunta a una etapa distinta de la enfermedad (Singh, 2010).
& Compton, 2010; Jones et al. 1993; Kessler et al. 1995; Mue- Ellas son: la prevención del inicio de la psicosis en personas
ser, Salyers & Mueser, 2010). Con frecuencia, este deterioro en las que se considera que hay un riesgo particularmente
ya será evidente para el momento en que la persona llama alto de desarrollar una enfermedad psicótica, la promoción
la atención del servicio de salud. Estos jóvenes tienen más de la detección temprana para identificar casos y disminuir la
probabilidades de ser solteros, desempleados, tener poco duración de la psicosis no tratada, y la mejora de la evolución
contacto con la familia y no tener hogar que sus contempo- en pacientes que han tenido un primer episodio de psicosis
ráneos, con circunstancias sociales adversas que consisten- mediante la facilitación y el mantenimiento de su recupera-
temente empeoran en la segunda presentación, a través de ción social y clínica.
un espiral descendente de consecuencias sociales negativas
en los primeros años de la psicosis (Garety & Rigg, 2001).
De este modo, el principal fundamento para una interven- Prevención de la transición a la psicosis
ción temprana en la psicosis es limitar estas interrupciones
en el funcionamiento social y de rol, así como disminuir el Los servicios que trabajan con personas con un ‘estado
sufrimiento innecesario mediante el logro de una solución mental de riesgo’ (ARMS, por sus siglas en inglés)2 buscan
rápida de los síntomas y de la alteración (Jackson, McGorry, prevenir la transición a la psicosis, pero si la transición ocu-
& Allott, 2009). rre, el contacto con estos servicios también puede ayudar a
disminuir la duración de la psicosis no tratada. Algunos es-
Singh (2010) destaca dos ramas principales de evidencias tudios demostraron que la medicación antipsicótica aislada
que apoyan las intervenciones tempranas en la psicosis: la (McGlashan et al. 2006) o combinada con intervenciones
‘hipótesis del período crítico’ y ‘la hipótesis de duración de lo psicológicas (McGorry et al. 2002) reducen la probabilidad
no tratado’. La hipótesis del ‘período crítico’ se basa en el im- de transición. Sin embargo, algunos comentadores (como
pacto de interrupción que tiene la enfermedad sobre logros
claves en el desarrollo, tales como completar la educación o 2 Una persona puede cumplir con los criterios de ARMS de una o más de tres
mantener un empleo, pero también en la evidencia de que formas: (1) un deterioro reciente del funcionamiento aunado a un trastorno
cuanto más temprano en la vida se produce el inicio, peores de personalidad esquizotípico o un familiar de primer grado con psicosis; (2)
síntomas psicóticos positivos ‘atenuados ’; y (3) un episodio psicótico breve
son los síntomas y la incapacidad resultante en el largo plazo
de menos de 1 semana de duración que se resuelve sin medicación antipsicóti-
(Harrison et al., 2001; Wiersma et al., 1998); y en la noción ca (Yung et al. 1998).

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Artículo Monográfico
Fornells-Ambrojo y Craig Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana
http://institucional.us.es/apcs

Warner, 2005) destacaron los dilemas éticos implicados en que usó un diseño de cohorte histórica antes y después del
intervenir antes del inicio de la psicosis, por ejemplo, por programa TIPS, Joa et al. (2008) se encontró que una vez
el posible daño causado por ‘falsos positivos’ o personas que se interrumpía la campaña, disminuía la búsqueda de
evaluadas incorrectamente como en riesgo de desarrollar ayuda, y el TPNT y la gravedad de los síntomas en la presen-
psicosis, pero que nunca manifiestan la enfermedad. Parti- tación volvían a los valores de la etapa anterior a la campaña.
cularmente, preocupan los riesgos de tomar medicación an-
tipsicótica y ajustar erróneamente las metas de la vida de una Han habido algunos intentos por aumentar la detección
persona según la percepción del estigma de ser etiquetado temprana de la psicosis mediante la capacitación de médicos
como “en riesgo de desarrollar psicosis” (Goode, 1999). Por de atención primaria, pero estos enfoques solo lograron un
lo tanto, el acuerdo internacional (International Early Psi- impacto modesto, en parte debido a la relativamente rara in-
cosis Association Writing Group, 2005) es que los pacientes cidencia de psicosis en relación con otros trastornos menta-
que acuden a servicios para alto riesgo de psicosis deben es- les comunes en esos contextos, pero también por las mayores
tar buscando ayuda y que las intervenciones psicosociales se demoras para confirmar el diagnóstico en servicios especia-
deben priorizar en este grupo. Por ejemplo, Lemos-Giráldez, lizados en salud mental (Power et al. 2007).
Vallina-Fernández, Fernández-Iglesias et al. (2009) descri-
ben cómo en su programa de prevención de psicosis estable-
cido en la región española de Cantabria 3 a todos los pacientes Promoción y mantenimiento de la recuperación
en los que se identificó un riesgo muy elevado de psicosis se
les ofrece terapia cognitiva-conductual (TCC), mientras que Aunque la gran mayoría de personas con un PEP (hasta
únicamente a los que tienen síntomas graves atenuados de 96%) logran una remisión clínica completa dentro de los 12
psicosis y que presentan también trastornos clínicos o fun- meses (Robinson et al. 1999; Robinson et al. 2005; Rum-
cionales agudos se les ofrece una baja dosis de medicación mel et al. 2003), las recaídas entre los pacientes manejados
antipsicótica. en servicios generales de salud mental ocurren en 20-35% al
año, 50-65% a los 2 años y 80% a los 5 años (Robinson et
al. 1999). Dos grandes estudios controlados aleatorizados
Detección temprana - Lambeth Early Onset (LEO) en el Reino Unido (Craig et
al., 2004; Garety et al. 2006) y detección temprana y trata-
Las personas con un PEP en servicios genéricos de salud miento comunitario agresivo en Dinamarca (OPUS; Peter-
mental tienen un peor pronóstico (Singh et al., 2000), con sen et al. 2005)- confirmaron las primeras impresiones sobre
datos que sugieren que hay largas demoras en el inicio del un mejor pronóstico clínico, social y vocacional, así como
tratamiento de las personas con una psicosis temprana en menos reingresos hospitalarios. Metaanálisis recientes con-
servicios rutinarios de salud mental en algunos países (Nor- cluyeron que los servicios de intervención temprana pueden
man & Malla, 2001; Farooq et al. 2009). Algunas de estas diminuir significativamente el riesgo de recaídas, siendo el
demoras se deben a una falta de conciencia en el público ge- número necesario a tratar (NNT) de 8 pacientes para pre-
neral acerca de los síntomas de la psicosis y la importancia venir una recaída (Álvarez-Jiménez et al., 2009). Estos es-
del tratamiento precoz. El estudio escandinavo sobre inter- tudios comparten características comunes de empleo de
vención y tratamiento en la psicosis (TIPS, por sus siglas en un equipo multidisciplinario lo suficientemente capacitado
inglés) observó específicamente los beneficios de una estra- para realizar una cantidad de intervenciones basadas en evi-
tegia de detección temprana que incluía un acceso rápido a dencias, un ‘foco juvenil’ y un modelo de alcance agresivo de
equipos de especialistas en detección temprana y una cam- compromiso y supervisión en el período crítico de 2 a 3 años
paña pública masiva dirigida a maestros, médicos generales después del inicio.
y jóvenes con información sobre los primeros síntomas de la
psicosis y la importancia de un tratamiento rápido. Este pro- La clave de estos resultados exitosos es la habilidad de los
grama de detección temprana se asoció con un TPNT más equipos de intervención temprana para desarrollar y mante-
corto, menos ideación suicida, síntomas iniciales más leves, ner alianzas terapéuticas con las personas que tratan, y los
así como menos probabilidades de experimentar síntomas estudios demuestran de un modo convincente que hay un
negativos y una tendencia hacia un mejor pronóstico funcio- mejor compromiso con los servicios de intervención tempra-
nal y social durante el seguimiento de dos años (Larsen et al. na que con los equipos genéricos de salud mental (Craig et
2006; Melle et al. 2004; Melle et al. 2008). al. 2004; Lester et al., 2009) que se refleja en un aumento
del número de citas ofrecidas por el servicio de intervención
Es interesante notar que la campaña informativa masiva temprana utilizadas por el usuario del servicio, una mayor
en curso para despertar conciencia sobre el reconocimiento probabilidad de recibir el ofrecimiento de intervenciones
de los síntomas de psicosis parece ser un componente con- psicológicas, una mayor adhesión a la medicación recetada
currente necesario de la detección temprana. En un estudio (Craig et al. 2004; Garety et al. 2006) y una mayor satisfac-
ción general con los cuidados prestados (e.g. Garety et al.,
3 Sitio Web: www.p3-info.es 2006; Lester et al., 2009).

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Intervenciones psicosociales período de tiempo largo (Fadden & Smith, 2009). En las fa-
milias con un primer episodio se han comunicado niveles
Hay evidencias claras que favorecen los efectos beneficio- elevados de angustia (Kuipers & Bebbington, 2005; Mart-
sos de la medicación en términos de supresión de síntomas nens & Addington, 2001), ya que el inicio de las dificulta-
positivos de psicosis y prevención de recaídas (Robinson et des de salud mental se suele experimentar como un evento
al., 1999), pero en su conjunto, la medicación es menos efi- traumático; al menos 30% de las personas que se encargan
caz en términos de su impacto sobre los déficits cognitivos del cuidado cumplen con los criterios de trastorno de es-
y los síntomas negativos de la psicosis (Keefe et al. 2007; trés postraumático (Barton & Jackson, 2008; Loughland et
Swartz et al. 2007), que tienden a estar más estrechamente al. 2009). La ‘extensión’ inesperada del rol de los padres se
vinculados a un funcionamiento social deficiente (Wykes, asoció con carga de cuidados, sentimientos de vergüenza,
2010). Además, el impacto subjetivo de la medicación se culpa, sufrimiento y pérdida (Addington et al. 2005; Sin et
suele comunicar como desagradable, en parte debido a los al. 2007), con familias que deben lidiar con diagnósticos in-
efectos secundarios adversos. No es sorprendente que la fal- ciertos y pronósticos poco claros (Gleeson et al. 1999).
ta de aceptación de la medicación sea alta; aproximadamen-
te 50% de los pacientes en su primer episodio de psicosis Existe mucha literatura sobre la eficacia de las intervencio-
interrumpe el tratamiento dentro del año siguiente al alta nes familiares (IF) en la psicosis, derivadas en gran medida,
hospitalaria (Mojtabai et al. 2003; Verdoux et al. 2000). entre otras cosas, de estudios de pacientes con trastornos
establecidos por largo tiempo. Una revisión de la literatura
Aunque las intervenciones farmacológicas siguen siendo de Cochrane y varios metanálisis (Pharoah, Mari & Strei-
la primera línea de tratamiento, está claro que las interven- ner, 2003; Pharaoh et al. 2006; Pilling et al., 2002; Pitschel-
ciones psicológicas y sociales son necesarias, como mínimo, Walsz et al. 2001) concluyeron que la IF disminuye las tasas
para ayudar al que sufre a recuperar el control de su vida, de recaída (hasta 40% en comparación con grupos control)
es decir, completar su educación, desarrollar una carrera y y las tasas de reinternación. Parece que las familias que se
establecer relaciones significativas. Estos enfoques no far- benefician de las intervenciones tempranas muestran mejo-
macológicos también tienen un papel directo en la mejora ras en la adhesión del paciente a la medicación y una dismi-
del pronóstico y en la prevención de recaídas, dado que el nución del nivel de emoción expresada (EE) (Bustillo et al.
entorno social tiene un rol importante para desencadenar el 2001; Dixon et al. 2000; Haddock & Lewis, 2005; Pilling et
inicio y las recaídas, como lo demuestran la mayor probabi- al. 2002).
lidad de recaídas de enfermedad psicótica en personas con
psicosis que viven en ambientes familiares caracterizados La evidencia de la eficacia de la IF en un primer episodio
por altos niveles de expresión emocional (mucho criticismo, no está tan bien establecida (Askey, Gamble & Gray, 2007;
hostilidad y sobreparticipación) (Butzlaff & Hooley, 1998; Gleeson et al. 1999; Pilling et al. 2002; Bird et al. 2010;
Kavanagh, 1992; Pourmand, Kavanagh & Vaughan, 2005; Álvarez-Jimenez et al. 2009). Estudios en poblaciones con
Vaughn &Leff, 1976) y los informes de mayor reactividad a PEP muestran que el enfoque es eficaz para mejorar el co-
los factores cotidianos de estrés que informan los estudios nocimiento usando enfoques psicoeducativos sobre el cua-
que usan métodos de muestreo de experiencia (Myin- Ger- dro, pero más equívocos que en poblaciones más crónicas
mey et al. 2003). en términos de recaídas y reingreso al hospital (Linszen et
al. 1996). Aunque un metanálisis reciente de intervención
¿Cuál es la evidencia para el uso de la intervención psico- familiar en la psicosis temprana realizado por Bird et al.
social en la psicosis temprana? (2010) concluyó que la IF que incluye tanto psicoeducación
como resolución de problemas, disminuye la probabilidad
de recaídas y las tasas de reingreso al hospital combinadas.
Intervención familiar Cabe notar que los autores (Goldstein et al. 1978; Leavey
et al. 2004; Zhang et al. 1994) incluyeron únicamente tres
Las familias tienden a ser la fuente principal de apoyo so- ensayos con solidez metodológica (n=288) y que su método
cial para los usuarios del servicio, dadas sus reducidas redes varió entre ensayos (por ejemplo, IF individual o interven-
sociales (Berry et al. 2007; Stanghellini & Ballerini, 2007). ción multifamiliar). Además, se informó daño iatrogénico
En la psicosis temprana, suelen tener un papel crucial en el en dos ensayos en los que familias con baja EE empeora-
acceso a los servicios de salud mental (Morgan, et al. 2006) ron después de una IF (Jeppesen et al. 2005; Linszen et al.
y en la mejora de la adhesión al tratamiento (Ramirez- Gar- 1996).
cia et al. 2006).
Sin embargo, apuntar a las familias con alta EE no es la
Los encargados del cuidado de personas que experimen- solución directa, ya que las investigaciones muestran que la
tan un primer episodio de enfermedad, enfrentan desafíos alta EE familiar durante los primeros dos años de enferme-
únicos y, por lo tanto, tienen necesidades distintas a las de dad no es necesariamente un predictor fuerte de recaídas
los familiares que han estado en el rol del cuidado por un (Bachmann et al. 2002; Heikkila et al. 2002; Huguelet et

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Artículo Monográfico
Fornells-Ambrojo y Craig Intervenciones psicosociales en la psicosis temprana
http://institucional.us.es/apcs

al. 1995; Patterson, Birchwood & Cochrane, 2000). Según La TCC reduce significativamente la probabilidad de pro-
esto, se propuso una jerarquía de necesidades e interven- gresión a la psicosis en personas con un riesgo muy elevado de
ciones ofrecidas a las familias (Mottaghipour & Bickerton, desarrollar psicosis en comparación con la supervisión sola
2005; Pearson et al. 2007) donde únicamente una minoría (Morrison et al. 2002), acelera la remisión de los síntomas
de las familias requerían una intervención familiar formal. agudos en comparación con los cuidados de rutina y parece
Además, las intervenciones familiares para casos de primer ser superior al asesoramiento de apoyo en la mejora de las alu-
episodio de psicosis deben estar guiadas por un modelo por cinaciones auditivas (SoCRATES trial; Lewis et al., 2002;Ta-
etapas (Addington et al. 2005; Gleeson et al. 2010; Linszen rrier et al. 2004).
et al. 1996) enfocado, tanto en el impacto del ambiente fa-
miliar en el curso de la psicosis, como en el impacto de la La disfunción emocional en la psicosis (Birchwood, 2003),
psicosis sobre el bienestar de la persona a cargo del cuida- y más recientemente los procesos de la recuperación emocio-
do del enfermo (Burbach, Fadden & Smith, 2010). El apoyo nal, se destacaron como posibles metas de la TCC (Gumley
práctico y emocional ofrecido a los encargados del cuida- & Schwannauer, 2007). Las sensaciones de pérdida y de
do para permitirles lidiar con la habilidad para manejar las atrapamiento, y los sentimientos de vergüenza son comunes
crisis, facilita y sostiene la recuperación (Addington et al. después de un episodio de psicosis (Birchwood et al. 2006;
2005). Rooke & Birchwood, 1998). Las personas en la fase temprana
de la psicosis relatan ansiedad social (Birchwood et al. 2007;
El proceso de administración de cuidados en la psicosis Michail & Birchwood, 2009), trastorno de estrés postraumá-
temprana aún no está del todo claro. Las críticas de los en- tico (TEPT) (Jackson et al. 2004; Morrison et al. 2003), de-
cargados del cuidado y sus atribuciones de culpa y respon- presión e ideación suicida (Birchwood et al. 2000; Iqbal et al.
sabilidad hacia los pacientes parecen ser construcciones que 2000; Westemeyer, Harrow & Marengo, 1991). Las interven-
requieren mayor atención en el desarrollo de hipótesis pro- ciones de TCC que apuntan a esos problemas están empezan-
bables sobre los mecanismos de cambio en las intervencio- do a ser investigadas en el contexto de la psicosis temprana,
nes familiares (Álvarez-Jiménez et al. 2010; Barrowclough con resultados alentadores en relación con el TEPT (Jackson
& Hooley 2003; Bentsen et al. 1998; Kuipers, Onwumere & et al. 2009; Mueser & Rosenberg, 2003), la disminución de
Bebbington, 2010; Lobban et al. 2005). la desesperanza y la ideación suicida (Power et al. 2003). Por
último, alineado con la tendencia actual de la tercera ola de
enfoques de TCC, se está investigando el valor potencial de
Terapia conductual cognitiva (TCC) la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas
en inglés) para ayudar a personas con psicosis temprana a co-
La TCC para la psicosis pretende principalmente diminuir nectarse con sus valores cuando toman decisiones en su vida
la angustia asociada a las experiencias psicóticas y mejorar cotidiana, y a desarrollar habilidades de conciencia y acepta-
el funcionamiento. La intervención se enfoca en la reeva- ción para lidiar con los síntomas angustiantes de la psicosis
luación de las percepciones, las creencias, los estilos de pen- (Morris & Oliver, 2009).
samiento y el comportamiento poco servicial relacionados
con las experiencias psicóticas angustiantes y los proble- Un área que requiere más atención es el mal uso de sus-
mas emocionales (Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; tancias, especialmente el cannabis, ya que se ha identificado
Fowler, Garety & Kuipers, 1995; Morrison et al., 2004). como un factor de riesgo para el desarrollo de psicosis (Ar-
senault et al. 2004; Henquet et al., 2005) y para una mayor
Las pautas clínicas para esquizofrenia del Instituto Nacio- probabilidad de recaídas (Linszen et al. 1994). Las inter-
nal para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE; 2009) para venciones psicológicas apuntadas específicamente al mal
Inglaterra y Gales actualizadas recientemente recomiendan uso de sustancias han utilizado principalmente las técnicas
ofrecer TCC a todas las personas con este trastorno e IF a de intervención motivacional (IM), psicoeducación breve y
todas las familias de personas con esquizofrenia que viven técnicas de TCC (p. ej., establecer metas conductuales clara-
o están en estrecho contacto con el usuario del servicio. mente definidas, identificando desencadenantes y cognicio-
Como ocurre con la IF, aunque está bien establecido que la nes problemáticas). Aunque hay pocas evidencias de que la
TCC es eficaz para disminuir la gravedad de los síntomas IM y las TCC para personas con psicosis crónica y mal uso
positivos y negativos de psicosis en personas con presenta- de sustancias diminuyan la recaída de los síntomas psicóticos
ciones más crónicas o resistentes al tratamiento (Gould et (Barrowclough, Haddock, Wykes, et al. 2011), existen algu-
al., 2001; Pilling et al., 2002; Wykes et al., 2008), la base de nas evidencias de disminución del uso de sustancias y de un
evidencia para la TCC en la psicosis temprana aún se está funcionamiento mejorado (Baker et al. 2006; Barrowclough,
armando. En general, la imagen que surge es que la TCC Haddock, Tarrier et al. 2001; Barrowclough et al. 2011; Drake
es eficaz para mejorar los síntomas positivos y negativos de et al. 2004; Haddock, Barrowclough, Tarrier et al. 2003;). En
la psicosis en un PEP, pero no para disminuir las recaídas el PEP, existen algunas evidencias prometedoras de que la IM
(Álvarez-Jiménez et al., 2009; Bird et al., 2010; Haddock & más la TCC podrían ser útiles para disminuir el uso del can-
Lewis, 2005). nabis (Edwards et al. 2006).

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Intervenciones vocacionales por sus siglas en inglés). Actualmente existen más de 16


estudios aleatorizados, controlados, que muestran que la
Ante una pregunta, las personas jóvenes en su primer episodio IPS es más eficaz en términos de tasa de empleo y reten-
de psicosis dijeron que, como sus pares sanos, su ambición es ción de puestos que los enfoques tradicionales basados en
llevar una vida común en la que tengan un trabajo importante una capacitación prevocacional larga (ver Crowther et al.
que hacer, vivan en una linda casa con una pareja y tengan una 2001; Twamley et al. 2003 y Rinaldi et al. 2010 para revisio-
familia (Parker, 2001). Sin embargo, casi la mitad de todas las nes recientes). El enfoque IPS tiene como meta un empleo
personas que se presentaron en un primer episodio ya habían abierto competitivo, permite una búsqueda laboral rápida
abandonado la universidad o el empleo (Fisher et al. 2008), y según las preferencias del paciente para el tipo de trabajo y
como consecuencia, tendrán un círculo mucho más estrecho brinda apoyo continuo de acuerdo con las necesidades de
de conocidos, menos ingreso disponible y menos estructura los pacientes. La búsqueda laboral es directa, inmediata e
para su vida cotidiana. Después del inicio de una psicosis, mu- individualizada, sin evaluaciones prevocacionales que de-
chos jóvenes también pierden el apoyo activo de sus familias, terminen la ‘preparación para el trabajo’ y no excluye per-
que es tan importante para encontrar y conservar un empleo. sonas por su diagnóstico o sus antecedentes de abuso de
Es posible observar desaliento activo, incluso por parte de pro- sustancias. El IPS parece ser igualmente eficaz después de
fesionales de la salud mental, que temen que el estrés del traba- un primer episodio de de psicosis . Por ejemplo, Killacky et
jo pueda precipitar una recaída. En la práctica, estos temores al. (2008) distribuyeron aleatoriamente a 41 personas con
carecen de fundamento. El diagnóstico, la gravedad de los sín- un PEP para recibir IPS o un tratamiento habitual (que
tomas, la pobreza de habilidades sociales, e incluso la incapaci- comprende asesoramiento laboral e incluye proporcionar
dad general, respectivamente mostraron tener únicamente un la dirección de una agencia local de empleos) y encontra-
impacto modesto sobre las tasas de empleo, y se pueden mitigar ron que el grupo de intervención tiene resultados mucho
con un apoyo continuo adecuado (Bond & Drake,2008; Bond mejores en términos de obtención de un empleo abierto (es
et al. 2001; Burke-Miller et al. 2006; Catty et al. 2008; Tsang, decir, competitivo), mantenimiento del trabajo por más de
Lam, Ng, & Leung, 2000;Wewiorski & Fabian, 2004). Sin em- seis semanas durante el período de seguimiento y ganaron
bargo, dos características de la psicosis tienen un papel más más dinero que more los participantes en la condición TAU.
importante. En primer lugar está la depresión, que se asocia a
una peor calidad de vida, mayor desempleo, y más posibilidad
de suicidios, recaídas y reingresos al hospital (p. ej. Sim et al. Conclusiones y futuros desafíos
2004). En segundo lugar, están los trastornos cognitivos que,
aunque pueden no afectar las probabilidades de encontrar un Los servicios de intervención temprana se han desarrolla-
trabajo, alteran el rendimiento laboral y la retención del puesto do en todo el mundo. Muchos de ellos, como los modelos de
(Dickerson et al. 2008). Ha habido intentos recientes de tratar Australia, el Reino Unido, Canadá y Dinamarca revisados
las alteraciones cognitivas en el PEP a través de la terapia de por Harris et al. (2009), ofrecen intervenciones basadas en
rehabilitación cognitiva (CRT, por sus siglas en inglés) (Wykes evidencias y desarrollaron sus servicios basados en las in-
et al. 2010), con algunas sugerencias de que la CRT puede ge- vestigaciones sobre eficacia. No obstante, aún hay cuestio-
nerar mejoras en la flexibilidad del funcionamiento cognitivo nes que deben ser tratadas.
y social, imitando la investigación sobre CRT en personas con
esquizofrenia de larga data que informó beneficios en un rango ¿Le estamos ofreciendo la intervención temprana a las perso-
de dominios cognitivos, incluso en la habilidad para la reso- nas correctas?
lución de problemas y tareas cotidianas (McGurk et al. 2007;
Wykes, 2010). Existe una tensión entre la administración de tratamientos
innecesarios, o incluso ante la posibilidad de causar daño
Sin embargo, los predictores generales más potentes de re- iatrogénico al ofrecer intervenciones a personas que no las
sultados ocupacionales son una buena historia de empleos y la necesitan (como los falsos positivos cuando se previene la
motivación actual para trabajar (Bond et al. 2001; MacDonald- transición a la psicosis; las IF en familias con baja EE), y la
Wilson et al. 2001). Las influencias externas, que incluyen el falta de llegada a las personas que tienen la necesidad de un
estado de la economía en un contexto más amplio y la disponi- enfoque psicosocial. En un trabajo presentado en la Tercera
bilidad para oportunidades de trabajo; las ‘trampas de los be- Conferencia Internacional sobre Psicosis Temprana en Co-
neficios’, en las que una persona joven se encuentra financiera- penague en 2005, Richard Warner cuestionó la evidencia
mente mejor con un beneficio de salud a largo plazo que lo que para la asociación entre las disminuciones del TPNT y el
estaría en un trabajo de nivel inicial; y el típico problema del mejores pronóstico, y en su lugar argumentó que esos logros
estigma, también tienen un papel importante en la limitación aparentes se debían interpretar como una posible conse-
del empleo (Warner, 1994). cuencia de un sesgo en la selección, donde las muestras con
TPNT más corto identificadas por los programas de detec-
La intervención vocacional que tiene la base en evidencias ción temprana tenían más probabilidades de estar caracteri-
más sólida es la Colocación y el Apoyo Individualizados (IPS, zadas por personas con formas benignas de la enfermedad,

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Artículo Monográfico
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quienes se podrían haber recuperado naturalmente de sus (por ejemplo, la intervención familiar) incluyen la necesidad de
síntomas psicóticos (25-50% según la Organización Mun- gerentes que entiendan la base de la evidencia actual de brindar
dial de la Salud, 1975). apoyo gerencial y profesional; encargar capacitación y apoyar la
supervisión continua, desarrollar conocimientos dentro de los
Por otro lado, Green et al. (2011) llamaron recientemente a servicios de intervención temprana (Smith & Velleman, 2002).
tener un enfoque más agresivo para evaluar a las personas en
riesgo de desarrollar una psicosis, después de encontrar que
70% de 430 personas referidas a un ‘servicio de riesgo’ que no Financiación por los servicios nacionales de
se comprometieron se presentaron en servicios de salud mental salud: el argumento económico
durante el período de seguimiento de hasta 7 años, un cuarto
de los cuales desarrolló psicosis. El clima económico actual, con cortes esperados en la finan-
ciación de los servicios nacionales de salud, probablemente
provoque tensiones entre el cumplimiento de las metas vincu-
Mantenimiento de los logros en el largo plazo ladas a la financiación (carga de casos) y el mantenimiento de
la adhesión a los principios de la intervención temprana, lo que
Dos estudios recientes sugieren que las ventajas tempranas redunda en obstáculos para la sustentabilidad de un servicio de
de los servicios de intervención temprana no se pueden soste- calidad (Lester et al., 2009). Esto solo puede reavivar el largo
ner en un plazo más largo (Bertelsen et al. 2008; Gafoor et al. debate sobre la asignación potencialmente desperdiciada de
2010). Sin embargo, en ambos estudios, el servicio de interven- escasos recursos públicos para la intervención temprana en la
ción temprana se brindó únicamente durante los primeros 2 psicosis (Bosanac, Patton & Castle, 2009; Pelosi & Birchwood,
años después del inicio, tras lo cual los cuidados futuros se tras- 2009; Singh, 2010). Por lo tanto, es alentador que investigacio-
ladaron a los servicios genéricos de salud mental. Por lo tanto, nes publicadas recientemente hayan mostrado que la interven-
sigue la pregunta abierta sobre cuánto tiempo se debe ofrecer ción temprana es costo-efectiva en el corto plazo (McCrone,
la intervención temprana y si todos los pacientes deben recibir Craig, Power & Garety, 2010; Valmaggia et al. 2009).
el mismo aporte fijo (Harris et al. 2009; Singh, 2010). En parti-
cular, hasta donde se debe hacer seguimiento de los pacientes Los mayores costos de cuidados comunitarios de los ser-
que han obtenido una recuperación total. vicios de intervención temprana están compensados por la
disminución del costo de internación y, en algunos casos, aca-
No obstante, como aún no hay evidencias claras de la dura- rrea ahorros en los costos (Dodgson et al. 2008; Goldberg et
ción optima del tratamiento, no es posible desarrollar los pro- al. 2006; McCrone et al. 2010; Mihalopoulos , McGorry &
tocolos de las mejores prácticas, que podrían ser importantes Carter, 1999), con datos que sugieren que el ahorro en costos
en la negociación de fondos para extender los cuidados para la podría ser más aparente en un plazo más largo (Phillips et al.
psicosis temprana más allá del ‘período crítico’ (Harris et al. 2009), especialmente en el caso de una intervención temprana
2009) para personas con riesgo de enfermedad mental (Valmaggia et
al. 2009) y cuando se toman en cuenta los resultados del fun-
Se necesitan más investigaciones prospectivas de largo plazo cionamiento vocacional y la calidad de vida (Graig et al. 2004;
para investigar las vías posteriores al alta de los servicios de in- Garety et al. 2006; McCrone et al. 2010).Las futuras investiga-
tervención temprana. ciones económicas sobre intervención temprana deben incluir
análisis costo-utilidad (Huda, 2010; McCrone et al. 2010). En
inglaterra, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE,
Comprensión de los mecanismos de la eficacia 2008) recomienda el uso de años de vida ajustados por calidad
(QALYS) y hay investigaciones en curso para evaluar si las me-
El mantenimiento de los logros alcanzados con la interven- didas usadas para calcular los QALYS (p. ej., EQ-5D) son lo
ción temprana requiere la identificación de principios activos suficientemente sensibles para captar el cambio en el bienestar
que se puedan prolongar exitosamente para continuar con los mental de personas con psicosis (Barton et al. 2009; Knapp et
cuidados (Singh, 2010). Se deberían investigar los factores de al. 2008).
mediación planteados en los dominios biológico (adhesión a
la medicación, uso de cannabis), psicológico (esperanza, auto-
conciencia positiva), cognitivo (resolución de problemas, flexi- Definición de recuperación, un estigma difícil
bilidad) y social (papeles vocacional y afiliativo significativos,
EE baja y familia cálida). Es importante transmitir esperanza y contrarrestar las visio-
nes pesimistas del pronóstico de la psicosis. Es una obviedad
La adhesión y la competencia para administrar intervencio- que ha emergido con más poder en el paradigma de la ‘recupe-
nes psicosociales también son esenciales si se quiere desarro- ración’, defendido por los usuarios del servicio, muchos de los
llar y comprender la eficacia del funcionamiento de tratamien- cuales sufrieron muchos años antes de encontrar un nuevo pro-
to. Las dificultades de implementación de estas intervenciones pósito y significado para sus vidas. Para ellos, la recuperación

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
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no es una construcción médica estrecha definida en términos Bachmann, S., Bottmer, C., Jacob, S., Kronmuller, K. T.,
de disminución de síntomas, sino más bien haber recuperado Backenstrass, M., Mundt, C. et al. (2002). Expressed
la propia vida a través del trabajo, en las relaciones personales emotion in relatives of first-episode and chronic patients
o incluso mediante acciones políticas o de defensa a nombre with schizophrenia and major depressive disorder-a
de otros. Vinculado a esto, hay un interés creciente por involu- comparison. Psychiatry Research,112(3):239-50.
crarse más en la toma de decisiones y contribuir con la defini-
ción del pronóstico y las medidas para investigaciones futuras. Baker. A., Bucci, S., Lewin, T. J., Kay-Lambkin, F., Constable,
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Los servicios de intervención temprana apoyan esta filoso- substance use disorders in people with psychotic disorders:
fía, involucrando a personas jóvenes y sus familias como par- randomised controlled trial. British Journal Psychiatry,
ticipantes activos en grupos de directivos, como trabajadores 188:439-448.
de apoyo a los pares, defensores y como parte de programas
educativos más amplios que lleguen a escuelas y universida- Barrowclough, C., Haddock, G., Wykes, T., Beardmore, R.,
des. Conrod, P., Craig, T., Davies, L., Dunn, G., Eisner, E., Lewis,
S., Moring, J., Steel, C. and Tarrier, N. (2010). A randomised
Para concluir, el estándar dorado de servicio de intervención controlled trial of integrated motivational interviewing and
temprana realiza intervenciones basadas en evidencia en una cognitive behaviour therapy for people with psychosis and
estructura de servicio que apunta a una administración opor- co-morbid substance misuse – the MIDAS trial. British
tuna y sostenida en el inicio y durante la recuperación inicial Medical Journal, 341:c6325; doi:10.1136/bmj.c6325.
para minimizar las recaídas, envolviendo todo con un enfoque
esperanzador de colaboración, orientado a la recuperación. Barrowclough, C., Haddock, G., Tarrier, N., Lewis, S. W.,
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control trial of family intervention for 78 first-episode
male schizophrenic patients. An 18-month study in
Suzhou, Jiangsu. Br J Psychiatry Suppl 1994; 165 (suppl
24): 96–102.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 41 a 50

Departamento Artículo Monográfico


de Personalidad, Estado del conocimiento sobre el estigma internalizado desde el
Evaluación y
Tratamiento modelo socio-cognitivo-comportamental
Psicológicos Dr. Manuel Muñoz
Profesor Titular Facultad de Psicología Universidad Complutense de Madrid
María Sanz
Psicóloga Doctoranda Universidad Complutense de Madrid
Dra. Eloísa Pérez-Santos
Profesora titular Facultad de Psicología Universidad Complutense de Madrid

Resumen:
Introducción: el objetivo principal del presente trabajo es el de revisar el estado del conocimiento actual sobre el estigma inter-
nalizado de las personas con enfermedad mental grave.
Variables relacionadas con el estigma internalizado: se destacan las principales variables sociodemográficas, psicosociales y
psiquiátricas relacionadas con el estigma internalizado.
Modelos integradores de estigma internalizado: se resumen los principales modelos integradores propuestos para explicar el
juego de relaciones existente en el ámbito del estigma internalizado.
Propuesta de un modelo empírico socio-cognitivo-conductual de estigma internalizado: se presentan los resultados de un es-
tudio realizado con una muestra de 108 personas con enfermedad mental para proponer un modelo de ecuaciones estructu-
rales que integrase variables de contenido social (experiencias de discriminación), cognitivo (estigma, estigma internalizado
y expectativas de recuperación) y comportamental (funcionamiento social y autonomía personal) para explicar las relaciones
existentes entre estas variables en las personas con enfermedad mental grave.
Implicaciones para la intervención: se revisan los trabajos de eficacia de las intervenciones psicológicas en estigma internalizado
y se ofrecen orientaciones para intervenciones e investigación futuras.
Palabras clave: estigma internalizado, rehabilitación psicosocial, esquizofrenia, modelos de ecuaciones estructurales, discri-
minación.
Recibido: 03/05/2011  Acepetado: 15/07/2011

1. Introducción entre sí: estructural, social e internalizado (Corrigan, 2000;


Corrigan y Watson, 2004; Link, 1987; Livingston y Boyd,
Se ha definido el estigma como un atributo profundamente 2010; Ritsher y Phelan, 2004). El estigma estructural o insti-
devaluador, el cual degrada y rebaja a la persona portadora del tucional se refiere a las discriminaciones existentes a nivel es-
mismo (Goffman, 1963). Hay distintos grupos sociales que tructural en leyes e instituciones, suele ser el campo de acción
han sufrido y sufren estigma en función de su raza, orienta- de los partidos y activistas políticos (Corrigan, Roe y Tsang,
ción sexual, religión, enfermedades físicas o mentales (Man- 2011). Por su parte, el estigma social o público se refiere al
zo, 2004), en el presente trabajo nos centraremos en el estig- estigma de la población general respecto a distintos grupos o
ma sufrido por las personas con enfermedad mental. características de las personas. Desde esta perspectiva se han
estudiado los efectos del estigma en distintos grupos y situa-
Aunque el término estigma es muy empleado, su definición ciones: entre los familiares de las personas con enfermedad
no es sencilla, de hecho existen distintas definiciones poco mental (Angell et al., 2005; Corrigan y Miller, 2004), los pro-
coincidentes y en muchos casos el término se utiliza con una fesionales de la salud mental (Gray, 2002; Lauber et al., 2004;
amplitud y falta de definición (Prior, Wood, Lewis y Pill, Page, 1980; Sartorius, 1998), el ámbito laboral (Marwaha y
2003; Manzo, 2004). De esta forma, el estigma de la enferme- Johnson, 2004), los medios de comunicación (Angermeyer
dad mental es un fenómeno complejo que presenta diferentes y Matschinger, 2003; Dietrich, Matschinger, y Angermeyer,
niveles de comprensión y análisis (Corrigan, 2004; Muñoz, 2006) o la población general (Link, Phelan y Bresnahan,
Pérez-Santos, Crespo y Guillén, 2009; Thornicroft, 2006; 1999; Crisp, Gelder, Rix, Meltzer y Rowlands, 2000; Crespo,
Vault, 2007). Al referirse al estigma asociado a la enferme- Muñoz, Pérez-Santos y Guillén, 2007). Finalmente, el estig-
dad mental se han diferenciado tres niveles que interactúan ma internalizado se refiere al estigma que siente cada perso-
na. Livingston y Boyd lo definen cómo “un proceso subjetivo,
Datos de contacto: imbuido en un contexto socio-cultural, que se caracteriza por
Prof. Dr. Manuel Muñoz
sentimientos negativos (sobre sí mismo), comportamientos
Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid desadaptativos, transformación de la identidad o aplicación
Campus de Somosaguas, s/n de estereotipos resultantes de una experiencia individual,
28223 Madrid percepción o anticipación de reacciones sociales negativas
España derivadas de su enfermedad mental”. Al referirse al estig-
Teléfono: 913943129 ma sentido por una persona con enfermedad mental se han
Fax: 913943189 empleado los términos de estigma percibido(conocimiento
E-mail: mmunoz@psi.ucm.es de estereotipos respecto a la enfermedad mental) (Ertugrul

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

y Ulug, 2004; Link, 1987; Link, Struening, Rahav, Phelan y auto-desprecio por parte de la persona con enfermedad men-
Nuttbrock, 1997; Link et al., 2001; Markowitz, 1998, 2001; tal (Wright et al., 2000).
Perlick et al., 2001; Ritsher y Phelan, 2004; Rosenfield, 1997;
Sirey et al., 2001; Wright, Gronfein, y Owens, 2000), y es- Variables psiquiátricas: se encuentra una asociación positi-
tigma experimentado, sufrimiento de experiencias directas va entre la severidad de los síntomas (R=0,41) y el estigma
de discriminación o exclusión social (Depla, de Graaf, van internalizado, y negativa con la adherencia al tratamiento
Weeghel, y Heeren, 2005; Dickerson, Sommerville, Origoni, (R=-0,38). Sorprendentemente ninguna de las demás varia-
Ringel, y Parente, 2002; Link et al., 1997; Link, Struening, bles clínicas estudiadas -diagnóstico, duración de la enfer-
Neese-Todd, Asmussen y Phelan, 2001; Markowitz, 1998, medad, hospitalizaciones, conciencia de enfermedad, funcio-
2001; Wahl, 1999). namiento o tipo de tratamiento- han demostrado mantener
relaciones significativas con el auto-estigma. En cuanto a la
sintomatología los resultados son discordantes y mientras
2. Variables relacionadas con el estigma que en algunos trabajos se encuentra una correlación positi-
internalizado va con síntomas de depresión, psicosis y ansiedad (Ertugrul
y Ulug, 2004; Link et al., 1997; Markowitz, 1998), algunos
Al analizar la investigación sobre el estigma internaliza- otros indican que no guarda correlación con los síntomas psi-
do de la enfermedad mental una referencia ineludible es el cóticos o la sintomatología general ( Dickerson et al., 2002;
trabajo de Livingston y Boyd (2010), que hacen la revisión Markowitz, 1998).
más completa publicada hasta el momento. Llevan a cabo un
meta-análisis sobre la investigación en las variables socio-de- Respecto a la metodología empleada, la mayoría de los tra-
mográficas, psicosociales y psiquiátricas relacionadas con el bajos son de tipo transversal y solamente un 13,3% de los es-
estigma internalizado de la enfermedad mental. Revisan la li- tudios incluyen seguimientos. Sin embargo, los resultados de
teratura científica hasta el año 2010 encontrando 127 artícu- estos últimos son muy relevantes ya que ponen de manifiesto
los relacionados con el tema de los que cumplen los criterios que el estigma internalizado se relaciona con el bajo uso de
de inclusión en el meta-análisis solamente 45. Los principales servicios, mayor número de necesidades no cubiertas, mayor
resultados ofrecen una información muy relevante sobre el malestar emocional, peor ajuste social, mayor severidad de
estado del conocimiento en éste área. Lo primero que llama la síntomas depresivos y peor adherencia a la medicación.
atención es el carácter reciente de la investigación en el estig-
ma internalizado (97,8% de los trabajos publicados después Más allá de los resultados del meta-análisis citado, la lite-
del año 2000), su realización primordial en Estados Unidos ratura encuentra que con respecto a las estrategias más fre-
(44,4%) y Europa (33,3%) y la escasa investigación en estra- cuentes que las personas con una enfermedad mental em-
tegias de intervención, solamente 2 estudios (4,4%) ponen a plean para afrontar el estigma, aparecen algunas de carácter
prueba programas de intervención centrados en el estigma positivo, como buscar apoyo social e implicarse en organi-
internalizado (que se revisan en el último punto del presente zaciones y en acciones para educar a la sociedad acerca de la
trabajo dedicado a la intervención). Respecto a las variables enfermedad mental (Corrigan y Watson, 2005; Wahl, 1999).
con relaciones significativas con el auto-estigma los autores Pero también aparecen estrategias de carácter desadaptativo
las agrupan en tres categorías: como, por ejemplo, mantener en secreto la enfermedad, re-
traerse a nivel social, o aislarse como forma de evitar el re-
Variables sociodemográficas: ninguna de las variables es- chazo (Link et al., 1997; Muñoz, et al. 2009; Perlick et al.,
tudiadas ha demostrado mantener una relación significativa 2001; Vauth, 2007). Los resultados parecen mostrar que per-
con el estigma internalizado, incluyendo sexo, edad, educa- sonas con mayor tamaño y mejor funcionamiento de la red de
ción, empleo, estado civil, ingresos económicos y grupo étni- apoyo social es probable que presenten mejores expectativas
co en el grupo de personas con enfermedad mental. de recuperación (Corrigan Giffort, Rashid, Leary y Okeke,
1999; Corrigan y Phelan, 2004; Liberman et al., 2002; Smith,
Variables psicosociales: los estudios revisados encuen- 2000). Además, la percepción de estigma ha sido identifica-
tran relaciones significativas del estigma internalizado con da con tendencias al aislamiento social y como un obstáculo
variables como esperanza, auto-estima, empoderamiento, para la recuperación (Landeen, 2007). Un papel especial pa-
auto-eficacia, calidad de vida y variables sociales como apo- rece jugarlo el empoderamiento (empowerment), es impor-
yo social e integración social. En general, las relaciones son tante destacar que es una de las variables más estudiadas a la
de signo negativo en la mayoría de los estudios y para todas hora de examinar el impacto del estigma internalizado en las
las variables, con valores que oscilan entre -0,58 y -0,28. Este personas con una enfermedad mental (Corrigan y Garman,
conjunto de trabajos ha revelado que el estigma experimen- 1997; Rogers, Chamberlin, Ellison y Crean 1997). Aunque
tado guarda una correlación negativa con la calidad de vida su relación no es lineal: la observación de que algunas per-
y con la autoestima (Depla et al., 2005; Link et al., 2001; sonas desarrollan baja autoestima frente a las experiencias de
Markowitz, 1998; Rosenfield, 1997) y reduce el sentido de devaluación y discriminación, mientras otras permanecen
dominio personal (mastery) y esto, a su vez, incrementa el relativamente indiferentes al estigma o reaccionan con em-

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Artículo Monográfico
Estado del conocimiento sobre el estigma internalizado desde el modelo
Muñoz, Sanz y Pérez-Santos socio-cognitivo-comportamental
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poderamiento y enojo, ha sido denominado “la paradoja del las personas con enfermedad mental se aplican el estigma a
auto-estigma y la enfermedad mental” (Corrigan, 2004; Dee- sí mismos (Jetten, Spears y Manstead, 1996). En caso de que
gan, 1990; Corrigan y Watson, 2002). consideren las actitudes estigmatizantes legítimas, su autoes-
tima y auto-eficacia es probable que disminuya (Link, 1987;
Desde una perspectiva europea debe destacarse el estudio Markowitz, 1998; Rüsch, Matthias, Angermeyer y Corrigan,
GAMIAN-Europa (Global Alliance of Mental Illness Advo- 2005). Si, por otra parte, lo consideran ilegítimo e injusto,
cacy Networks, Broham, Elgie, Sartorius, Thornicroft and the probablemente reaccionen con enojo (Frable, Wortman, y
GAMIAN Group, 2010) que ha investigado el auto-estigma, Joseph, 1997). Las personas que están enojadas a menudo
la discriminación percibida, el empoderamiento y la resisten- activan esfuerzos de potenciación. Esta perspectiva también
cia al estigma de las personas con esquizofrenia en 14 países sugiere que los individuos reducen sus redes sociales y las
europeos. El estudio se llevó a cabo mediante una encuesta oportunidades en previsión del rechazo debido a la estigmati-
postal en 14 países europeos (incluyendo España) (N= 1229). zación incluso antes de las primeras hospitalizaciones, lo que
Se tomaron medidas de estigma internalizado (ISMI, Rits- conduce al aislamiento, al desempleo y, en consecuencia, a la
her y Phelan, 2004), de empoderamiento (BUS, Rogers et al., reducción de ingresos económicos (Agerbo, Byrne, Eaton,
1997), Discriminación percibida (PDD, Link, 1987) y datos y Mortensen, 2004; Mueller et al., 2006). También pueden
sociodemográficos y clínicos. Los resultados muestran que el estar menos dispuestos a buscar tratamiento debido a la per-
41,7% de las personas entrevistadas sufrían un auto-estigma, cepción de estigma (Wrigley et al., 2005).
el 69,4% discriminación percibida y el 49,2% resistencia al
estigma todas ellas en niveles moderados o altos. Las varia- Un segundo esfuerzo es el realizado por Vauth (2007) al
bles más predictivas del estigma internalizado fueron auto- formular un modelo empírico del estigma internalizado. Su
estima/auto-eficacia, empoderamiento, discriminación per- estudio tiene por objetivo demostrar cómo la dimensión de
cibida, conocer y estar de acuerdo con el diagnóstico y un alto evaluación del auto-concepto (la auto-eficacia y el empo-
número de contactos sociales. deramiento) media en los efectos psicológicos de la auto-
estigmatización y tiene un papel en el afrontamiento de la
estigmatización. Se realizó un trabajo con 172 pacientes
3. Modelos integradores de estigma ambulatorios diagnosticados de esquizofrenia, se tomaron
internalizado medidas de estigma internalizado y de devaluación percibi-
da, capacidad de afrontamiento frente a la estigmatización,
Un paso más en la conceptualización del estigma internali- auto-eficacia, potenciación, calidad de vida y depresión. La
zado lo supone la formulación de modelos teóricos que inte- hipótesis principal del estudio de Vauth (2007) supone que el
gran el juego de relaciones entre las variables que ha puesto de afrontamiento de la estigmatización mediante el aislamiento
manifiesto la investigación. social y el secreto son estrategias que conllevan un aumen-
to de los niveles de ansiedad anticipatoria. Ésta provoca un
El grupo que más ha aportado a la investigación sobre el aumento en los niveles de percepción de la discriminación y
estigma es el liderado por Patrick Corrigan que en distintas la devaluación que consiguen producir efectos negativos en
publicaciones ha ido proponiendo todo un modelo de fun- la auto-eficacia y el empoderamiento. El descenso de poten-
cionamiento del estigma internalizado. El Modelo Social- ciación influye en la depresión y llega a reducir la calidad de
Cognitivo del estigma internalizado (Corrigan, Larson, y vida. Esta hipótesis fue puesta a prueba mediante un modelo
Kuwabara, 2008) considera que al igual que el estigma públi- de ecuaciones estructurales y los resultados parecen apoyar
co, el estigma internalizado se compone de estereotipos, pre- la hipótesis propuesta: el 46% de la reducción en depresión y
juicios y discriminación. Las personas que sufren enferme- el 58% en calidad de vida podrían explicarse por el empode-
dad mental tienen prejuicios contra ellos mismos y tienden a ramiento. Por otra parte, el 51% de la reducción del empode-
estar de acuerdo con los estereotipos típicos de la enfermedad ramiento se explica por la reducción de la auto-eficacia, en un
mental. El prejuicio conduce a las reacciones emocionales nivel más general de afrontamiento disfuncional y mayores
negativas, especialmente la baja autoestima y auto-eficacia niveles de estigma anticipado. Tomados en conjunto, estos
(Wright et al., 2000). Debido a sus auto-prejuicios, las perso- datos sugieren que un estilo de afrontamiento evitativo actúa
nas con problemas mentales pueden abandonar sus trabajos como un factor de riesgo del estigma, a través de la erosión de
o perder las oportunidades de vida independiente (Link, Cu- la auto-eficacia y el empoderamiento.
llen, Struening, Shrout, y Dohrenwend 1989).
El tercer modelo es el propuesto por el grupo de Yanos, Roe
Corrigan y Watson (2002; 2007), destacan el papel de la y Lysaker (Yanos, Roe, Markus y Lysaker, 2008; Lysaker, Roe
identificación con el grupo estigmatizado. Las personas que y Yanos, 2007). Presentan un modelo que profundiza en las
no se identifican con el grupo estigmatizado, es probable, relaciones entre el estigma internalizado, la recuperación y
que permanezcan indiferentes a la estigmatización porque los resultados de las intervenciones, estudiando el estigma
no sienten que los prejuicios y la discriminación se refieran internalizado, la conciencia de enfermedad, la sintomato-
a ellos. Sin embargo, los que se identifican con el grupo de logía, la auto-estima, la desesperanza y el afrontamiento en

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

una muestra de 102 personas con esquizofrenia. Se apoya la Instrumentos


hipótesis de que el estigma internalizado aumenta los com-
portamientos evitativos (afrontamiento evitativo y evitación Se emplearon los siguientes instrumentos:
social) y los síntomas depresivos. Estos resultados estarían
relacionados en una doble dirección por la esperanza y la Variables sociodemográficas: el cuestionario incluyó una
auto-estima. De este modo, el estigma internalizado tendría ficha de datos que aportaba información sociodemográfica
efectos negativos en la inserción laboral y en la sintomatología general.
porque reduce la esperanza y la auto-estima. Esta reducción
podría facilitar el inicio o empeoramiento de los síntomas de- Variables clínicas: se extrajo de las historias clínicas de los
presivos, la evitación social y un estilo de afrontamiento evi- participantes e incluyó aspectos como diagnóstico, sintoma-
tativo. Desde este modelo, el enganche y la implicación con tología y fecha de inicio de la enfermedad entre otras.
la rehabilitación y las expectativas de recuperación juegan un
papel relevante en el proceso de recuperación de las personas Estigma: Se incluyó la versión española del Attribution
con enfermedad mental grave. Questionnaire (AQ-27) (Corrigan, Markowitz, Watson,
Rowan, y Kubiak, 2003; Muñoz et al., 2009).

4. Modelo empírico socio-cognitivo- Estigma internalizado: se utilizó la versión española del


comportamental de estigma internalizado1 Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) (Muñoz et al.,
2009; Ritsher, Otilingam, Grajales, 2003).
Los trabajos revisados han supuesto un importante avance
en el conocimiento de las variables relacionadas con el estig- Funcionamiento psicosocial: Los datos relativos al Funcio-
ma internalizado. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, namiento Psicosocial se obtuvieron a través de la Escala de
no se ha llegado a establecer suficientemente el papel de cada Funcionamiento Social: Social Functioning Scale (SFS) (Bir-
variable en el origen y las consecuencias del auto-estigma en chwood, Smith, Cochrane, y Wetton, 1990), en la adaptación
las personas con enfermedad mental grave. Para tratar de de Vázquez-Morejón y Jiménez García-Bóveda (2000).
identificar de forma empírica estas relaciones, se planificó un
estudio que tuviese en cuenta las principales variables socia- Expectativas de recuperación: Se empleó la versión españo-
les, cognitivas y comportamentales relacionadas con el estig- la del Recovery Assessment Scale (RAS) (Corrigan, Giffort,
ma internalizado. Se elaboró la propuesta de un modelo de Rashid, Leary, y Okeke, 1999; Muñoz et al., 2009). La escala
ecuaciones estructurales socio-cognitivo-comportamental evalúa empoderamiento, habilidad de afrontamiento y cali-
que ayudara a entender el papel que el estigma social y las ex- dad de vida.
periencias de discriminación tienen en la génesis del estigma
internalizado y cómo éste interactúa con las expectativas de Experiencias directas de discriminación: La evaluación de
recuperación para, a su vez, influir en los resultados obteni- esta variable se llevó a cabo mediante la valoración de la dis-
dos por la rehabilitación psicosocial en distintos niveles (Mu- criminación percibida subjetivamente en 11 situaciones dife-
ñoz, Sanz, Pérez-Santos y Quiroga, 2011). rentes en las que las personas que padecen una enfermedad
mental pueden haberse sentido discriminadas por el hecho
Procedimiento de padecerla.

El estudio se llevó a cabo en la Red de Atención Social a per- Análisis de datos


sonas con enfermedad grave y persistente de la Comunidad
de Madrid, todos los usuarios de esta red han sido diagnosti- Las variables sociodemográficas y clínicas de la muestra
cados de enfermedad mental grave y persistente por los Ser- fueron sometidas a un análisis descriptivo. A continuación,
vicios de Salud Mental y reciben tratamiento psiquiátrico y se diferenció a las personas en función de las puntuaciones
rehabilitación psicosocial. Se entrevistó a 108 personas con en estigma internalizado (ISMI, Ritsher et al., 2003), se lle-
enfermedad mental grave y persistente con un rango de edad vó a cabo un análisis de todas las variables para identificar
entre 18 y 65 años. (para una descripción detallada de la me- aquellas con diferencias significativas y se realizó un análisis
todología seguida en este trabajo ver Muñoz, Pérez-Santos, correlacional entre todas las variables que mostraron diferen-
Crespo y Guillén, 2009 y Muñoz, Sanz, Pérez Santos y Qui- cias significativas y con la puntuación total del ISMI. Para su
roga, 2010). inclusión en el modelo de ecuaciones estructurales se selec-
cionaron todas aquellas variables que resultaron significati-
vas. El modelo se llevó a cabo utilizando los programas SPSS
1  El Modelo citado ha sido publicado por Muñoz, M., Sanz, M.,
16.0 y AMOS 7.0. (SPSS, 2007; Arbuckle, 2006) (para una
Pérez-Santos, E. y Quiroga, M.A. (2010) en Psychiatry Research,
descripción detallada del análisis y de los resultados ver Mu-
186, 402–408 y se presenta en cierto detalle para facilitar su com-
prensión a todos los lectores y, de forma especial, su difusión entre ñoz et al., 2011).
los lectores de habla hispana.

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Artículo Monográfico
Estado del conocimiento sobre el estigma internalizado desde el modelo
Muñoz, Sanz y Pérez-Santos socio-cognitivo-comportamental
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Resultados Entre las variables de estigma y experiencias de discrimina-


ción se ha trazado una relación de covarianza que no alcanza
La muestra estudiada presentaba unas características simila- la significación estadística pero que resulta necesaria para el
res a las del total de personas con enfermedad mental atendidas ajuste del modelo. A su vez, el estigma influye en el constructo
en la red completa de servicios de Madrid en lo relativo a ca- latente de las expectativas de recuperación de la persona con
racterísticas sociodemográficas (sexo, edad, nivel de estudios, enfermedad mental (con dos subescalas split-half con pesos
etc.) (Rodríguez, Muñoz y Panadero, 2007) lo que apoya su re- .97 y .91), mediante una regresión negativa altamente signifi-
presentatividad. Es de destacar el escaso papel de las variables cativa y en el del estigma internalizado de forma positiva. Las
clínicas, coincidiendo con Markowitz (1998) y Vauth (2007), expectativas de recuperación (split-half con .95 y .91) siguen un
no se encuentran diferencias significativas dentro de las carac- camino inverso: relación positiva con estigma internalizado y
terísticas clínicas que se consultaron a través del historial clí- negativa con expectativas de recuperación. Finalmente, las ex-
nico, como el diagnóstico, el tiempo psicótico o el tiempo de pectativas de recuperación y el estigma internalizado modulan
evolución del trastorno. los resultados conductuales, tanto de funcionamiento social
(.83), como de autonomía personal (.57).
En función de las relaciones encontradas se procedió a la
búsqueda de un modelo de ecuaciones estructurales que diera Discusión
cuenta de las relaciones existentes entre las distintas variables.
Después de diversos ensayos, se propone un modelo cuyos ín- En función de todo lo anterior, el modelo combina variables de
dices de ajuste son adecuados: (χ² =40.0, df = 28) y mantiene contenido social (experiencias de discriminación), cognitivo
una excelente capacidad explicativa: CMIN / DF = 1.429; p = (estigma, estigma internalizado, expectativas de recuperación)
.066; TLI = .944; CFI = .971; RMSEA = .063 (.000 a .105). y comportamental (funcionamiento psicosocial, autonomía
personal) que puede expresarse en 3 momentos. Se consideran
En la Figura 1 podemos apreciar como el estigma y las expe- variables de claro contenido social como las experiencias de
riencias de discriminación son dos variables latentes que de- discriminación sufridas y cognitivo-social como el estigma. La
penden estadísticamente de los datos de sus subescalas asocia- primera de ellas –experiencias de discriminación- relacionada
das mediante regresión, éstas aparecen como significativas en directamente con las experiencias sufridas en el ámbito social
el análisis de datos (miedo; evitación; familia/pareja; amigos). más próximo (pareja/familia y amigos) y la segunda –estigma-
El constructo latente estigma tiene su contenido cuantificable dependiendo principalmente de los componentes de miedo y
en las subescalas de miedo y evitación, teniendo mayor peso evitación. De acuerdo con algunos autores (Agerbo, Byrne, Ea-
evitación (0.60) y miedo (0.53). El constructo latente de expe- ton y Mortensen, 2004; Mueller et al., 2006) las redes sociales
riencias de discriminación se crea a través de las subescalas de de las personas con enfermedad mental tienden a ser pequeñas
discriminación en el área de familia y pareja (0.58), y discrimi- y a mediar la interiorización del estigma. Este hecho podría
nación en el área de amigos (0.65). explicar el peso tan importante de la pareja/familia y amigos
cercanos, en el estigma público percibido por las personas
Figura 1. Modelo de Ecuaciones Estructurales propuesto.
Escala 1 Escala 2

.53 .95 .91***


Miedo Expectativas
.552**
Estigma de Recuperación Social
.306*
Evitación
.60*** .634***
Resultados .83***
.26
.57
Familia / .58 .117
Pareja
Estigma Autonomía
Discrimina. .50***
.406* Internaliz. Personal
Amigos
.65*** .91 .97***

Escala 1 Escala 2

Nota: el modelo de ecuaciones estructurales: los rectángulos representan variables observadas. Los óvalos representan variable
no observadas latentes. El número que se indica junto a cada conector es el valor de los pesos de regresión estandarizados, con
su significación representada por asteriscos: *: p < .05; **: p < .01; ***: p < .001.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

con enfermedad mental. A su vez, existe una relación posi- bos casos con una relación inversa con el estigma interna-
tiva entre estigma público y el número de experiencias de lizado y directa con las expectativas de recuperación. Vauth
discriminación sufridas. La relación positiva encontrada (2007) señala como la relación entre el estigma internali-
entre estigma y estigma internalizado parece coincidir con zado y los resultados en el funcionamiento psicosocial y la
estudios previos (Jetten et al., 1996) y con el hecho seña- sintomatología depresiva son mediados por la auto-eficacia
lado por Hayward y Bright (1997) respecto a que muchas y el empoderamiento. Respecto al empoderamiento, como
personas con enfermedad mental conocen los estereotipos se ha comentado, no ha sido posible incluirlo en el modelo
acerca de su grupo, como, por ejemplo, la creencia de que a pesar de los repetidos intentos realizados al mantenerse
las personas con enfermedad mental son incompetentes independiente del estigma internalizado. Tampoco hemos
y, por tanto, pueden llegar a interiorizarlas como propias. incluido medidas explícitas de auto-eficacia y ya se ha co-
Igualmente, la investigación parece haber puesto de mani- mentado como la sintomatología (principalmente psicótica
fiesto que el estigma público percibido por la persona puede y no exclusivamente depresiva) parece ser independientes
llegar a disminuir la autoestima y la autoeficacia y a limitar del estigma internalizado en la muestra estudiada. Conside-
las posibilidades de recuperación (Link, 2001; Rüsch et al., ramos que en un modelo más explícito de la relación entre
2005; Wright, 2000). En el modelo actual esta hipótesis se el estigma internalizado y los resultados comportamentales
plasma en la influencia que los factores de mayor contenido podrían estar presentes las variables propuestas por Vau-
social parecen ejercer sobre los de mayor contenido cogniti- th (2007) –coping, auto-eficacia y empoderamiento- y las
vo, como son el estigma internalizado y las expectativas de identificadas por Corrigan y Watson (2002; 2006) respecto
recuperación. A diferencia de Corrigan (Corrigan y Watson, a las diferentes maneras de internalizar el estigma público
2002; Corrigan, Watson y Barr, 2006) no se ha incluido en al identificarse en mayor o menor medida con el grupo es-
el modelo el hecho diferencial que supone la identificación o tigmatizado.
no con el grupo estigmatizado, aunque esto no significa que
no se considere importante en términos de procesamiento
cognitivo-social. En el presente caso, en la misma línea de 5. Implicaciones para la intervención
Corrigan et al. (2008), el estigma público parece mantener
una relación negativa con las expectativas de recuperación y Al revisar la literatura sobre las intervenciones eficaces
positiva con el estigma internalizado. Mientras que las expe- puestas en marcha para paliar o corregir los efectos del estig-
riencias de discriminación invierten la tendencia: relación ma internalizado, se observa un número importante de reco-
positiva con el estigma internalizado y negativa con las ex- mendaciones de acción, éstas están basadas en los modelos
pectativas de recuperación. teóricos subyacentes propuestos y en la investigación con
distintas variables y factores considerados relevantes. El em-
Llegando al tercer paso, de acuerdo con las observaciones poderamiento de las personas con enfermedad mental y/o
de Link (1987) es probable que la internalización del estig- sus familias parece jugar un papel clave en la lucha contra la
ma público redunde en un peor funcionamiento cognitivo internalización del estigma (Corrigan et al., 2008). De for-
y conductual por parte de la persona. También es conocido ma complementaria se ha observado como la resistencia al
como el estigma puede convertirse en una barrera de acceso estigma (Sibitz, Unger, Woppmann, Zidek y Amering, 2011)
para los usuarios en el cuidado de su salud, el tratamiento, correlaciona positivamente con la auto-estima, el empode-
los recursos sociales, la inclusión social y las oportunidades ramiento y la calidad de vida y negativamente con el estigma
de recuperación (Kadri y Sartorius, 2005; Wahl, 1999; Wri- y la depresión. A su vez, una red social suficiente, estar casa-
gley, Jackson, Judd y Komiti, 2005). Estudios previos que do o soltero (no separado) y recibir tratamiento ambulatorio
han utilizado el mismo instrumento para medir las expec- se relaciona positivamente con la resistencia al estigma. En
tativas de recuperación (RAS, Corrigan et al., 1999) sugie- una línea similar y de forma concordante con el modelo pro-
ren que el resultado total de la escala está asociado con el puesto, Tsang, Fung y Chung (2010) encuentran que la re-
funcionamiento psicosocial y la sintomatología (Corrigan et lación entre auto-estigma (niveles bajos), estadio de cambio
al., 1999). Igualmente, algunos estudios señalan como el es- (preparación para la acción) y funcionamiento global (buen
tigma influye negativamente en el tamaño y calidad de las re- funcionamiento) predicen la adherencia a la intervención en
des sociales y, por tanto, del funcionamiento social (Angell, personas con esquizofrenia. Es decir, la intervención sobre
Cooke y Kovac, 2005; Link et al., 1989; Yanos, Rosenfield y el estigma internalizado deberá tratar de que las personas
Horwitz, 2001). En esta línea, se conoce también como una avancen en sus estadíos de cambio hasta la preparación para
alta percepción del estigma puede llegar a afectar a la fun- la acción y sigan los tratamientos psiquiátricos y psicosocia-
ción social de la persona (Lysaker, Roe y Yanos, 2006). En les adecuados. La rehabilitación psicosocial parece que debe
el modelo propuesto este conjunto de datos se ha abordado centrar su atención en la recuperación y/o mejora de la red
en el tercer paso. De esta forma, los procesos anteriormen- social de la persona y en la potenciación de la persona con
te mencionados influyen en los resultados observables en el enfermedad mental y su familia para provocar mejoras en la
funcionamiento psicosocial, considerado en dos dimensio- auto-estima, la auto-eficacia y la calidad de vida.
nes: funcionamiento social y autonomía personal. En am-

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Artículo Monográfico
Estado del conocimiento sobre el estigma internalizado desde el modelo
Muñoz, Sanz y Pérez-Santos socio-cognitivo-comportamental
http://institucional.us.es/apcs

Sin embargo, los datos empíricos de la eficacia de las inter- persona desarrolle autonomía personal, tenga una vida inde-
venciones propuestas son muy escasos. De hecho, Livingston pendiente, potencie sus capacidades y pueda ajustar sus pro-
y Boyd (2010) en la revisión ya citada, solamente encuentran cesos de identificación y acción personal y social en relación
22 trabajos que incluyeran medidas longitudinales de auto- con el estigma para posibilitar su integración social.
estigma, de ellos solamente 6 reunían criterios de calidad
aceptables. Pero lo más relevante es que solamente 2 de ellos
se referían a los cambios ocurridos en el tiempo por efecto de Referencias
una intervención. Griffiths, Christense, Jorn, Evans y Groves
(2004) encuentran efectos moderados pero significativos de Agerbo, E., Byrne, M., Eaton, W. y Mortensen, P. (2004).
una intervención en personas con depresión. Mientras que Marital and labor market status in the long run in schizo-
MacInnes y Lewis (2008) encuentran cierta efectividad phrenia. Archives of General Psychiatry, 61, 28–33.
en una intervención grupal breve (6 semanas) de carácter
cognitivo en personas con enfermedad mental grave y per- American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and
sistente usuarias de servicios de rehabilitación psicosocial. statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revision.
El programa consiguió una disminución significativa de Washington D.C.: American Psychological Association.
las variables de estigma internalizado, pero este cambio no
correlacionó con la modificación de la auto-estima, la auto- Angell, B., Cooke A. y Kovac, K. (2005). First person accounts
aceptación y/o el bienestar psicológico general. of stigma. In: P. W. Corrigan (Ed.), On the stigma of mental
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Recientemente, Roe, Hasson-Ohayon, Derhi, Yanos y (pp. 69-98). Washington D.C: American Psychological
Lysaker (2010) han contrastado la eficacia de técnicas na- Association.
rrativas y de terapia cognitiva para la mejora del estigma in-
ternalizado con resultados positivos. Se producen distintos Angermeyer, M. C. y Matschinger, H. (2003). The stigma
efectos positivos como: mejorías cualitativas en el aprendi- of mental illness: effects of labelling on public attitudes
zaje experiencial, aparecen cambios positivos en la experien- towards people with mental disorder. Acta Psychiatrica
cia del self, se adquieren habilidades cognitivas, aumenta la Scandinavica, 108, 4, 304–309.
esperanza, mejora el afrontamiento y se producen cambios
emocionales. Estos resultados parecen potenciarse por fac- Arbuckle, J. L. (2006). Amos 7.0 User’s Guide. Chicago: Inc.,
tores tales como la alianza terapéutica y el papel activo de los Amos Development Corporation.
participantes en la intervención.
Birchwood, M., Smith, J., Cochrane, R. y Wetton, S. (1990).
En definitiva, el estado de la investigación sobre el estigma The Social Functioning Scale: The development and
internalizado y, de forma más concreta, el modelo propuesto, validation of a new scale of social adjustment for use in
ayudan a crear un marco de reflexión e investigación sobre family intervention programs with schizophrenic patients.
la aparición, mantenimiento y efectos del estigma interna- British Journal of Psychiatry, 157, 853-859.
lizado y ofrecen algunas claves para la implementación de
la lucha contra el estigma. Ésta debe orientarse en distintos Broham E., Elgie, Sartorius N., Thornicroft G. y the
ejes: por un lado, acciones estructurales y sociales que per- GAMIAN Group (2010) Self-stigma, empowerment
mitan reducir el estigma público y las barreras sociales que and perceived discrimination among people with
éste impone a los grupos afectados. Desde el reconocimiento Schizophrenia in 14 European countries: The GAMIAN-
y defensa de derechos (por ejemplo, Convención de Nacio- Europe study. Schizophrenia Research. Doi10.1016/j.
nes Unidas sobre las personas con discapacidad o Libro ver- schres.2010.02.1065
de sobre la salud mental en Europa), hasta acciones legales
y judiciales individuales, pasando por campañas de sensi- Corrigan, P.W. y Garman, A.N. (1997). Some considerations
bilización y defensa masivas y prolongadas desde la escuela for research on consumer empowerment and psychosocial
hasta los medios de comunicación (por ejemplo, campaña interventions. Psychiatric Services, 48, 347–352
Changing Minds en Inglaterra). Por otro, acciones sobre las
familias y personas cercanas a las personas con enfermedad Corrigan, P.W., Giffort, D., Rashid, F., Leary, M. y Okeke, I.
mental grave (amigos, educadores, empleadores, etc.) que (1999). Recovery as a psychological construct. Community
ayuden a reducir el impacto de la discriminación sobre las Mental Health Journal, 53, 231-239.
personas con enfermedad mental en sus ámbitos de relación
social más directa y frecuente. Podemos concluir haciendo Corrigan, P.W. (2000). Mental health stigma as social
hincapié en la necesidad de potenciar áreas de investigación attribution: Implications for research methods and
que permitan a los profesionales que trabajan directamente attitude change. Clinical Psychology-Science & Practice, 7,
con los usuarios de los servicios de salud mental poner en 48-67.
marcha programas y líneas de intervención basados en que la

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Agradecimientos
Sartorius, N. (1998). Stigma: what psychiatrists can do about
it. Lancet, 325, 1058–9. Este trabajo fue cofinanciado por la obra social de Caja-
madrid [fundación social de la cajamadrid] y la Comunidad
Sibitz, I., Unger, A., Woppmann, A., Zidek, T. y Amering, M. de Madrid. Los autores desean expresar su agradecimiento
(2011). Stigma Resistance in Patients With Schizophrenia, a María Crespo, Ana Isabel Guillén y María de los Ángeles
Schizophrenia Bulletin, 37, 2, 316-323. Quiroga por su participación en los distintos momentos del
estudio inicial.
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Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 51 a 59

Departamento Artículo Monográfico


de Personalidad, Calidad de vida y funcionamiento psicosocial de las personas con
Evaluación y
Tratamiento trastornos mentales graves y duraderos
Psicológicos Sonia Panadero Herrero
Profesora de la Universidad Complutense de Madrid

Resumen:
Los trastornos mentales graves y crónicos implican, para las personas que los padecen, una importante afectación tanto en su
funcionamiento cotidiano, como en su calidad de vida. Considerando ambas cosas, se ha generado un número importante de
recursos de intervención. En la Comunidad de Madrid, existe una red de recursos de atención social a personas con trastornos
mentales graves y crónicos. En este trabajo, se presenta la evaluación de la calidad de vida y funcionamiento de 970 personas,
usuarios de diferentes recursos de atención social de esta red, evaluando la relación entre sí de las distintas medidas utilizadas y
la relevancia del género en ambas variables.
Palabras clave: trastorno mental grave y crónico, calidad de vida, funcionamiento, género.

Recibido: 03/06/2011  Aceptado:11/07/2011

Introducción y justificación ciones en el funcionamiento psicosocial global (Brekke, Lee


y Green, 2005), y esto ha llevado a considerar la medida del
En su definición ya clásica, Liberman (1993) señaló tres funcionamiento global como una medida imprescindible a la
aspectos a considerar para definir los trastornos mentales hora de considerar los trastornos mentales graves y crónicos,
graves y crónicos: el diagnóstico, el funcionamiento y la dura- muy útil en la evaluación de resultados para los profesionales
ción. Centrándonos en el segundo de estos aspectos, los tras- de salud mental (Thornicroft y Tansella, 1996; Vázquez, Mu-
tornos mentales graves y crónicos cursan a menudo con un ñoz, Muñiz et al., 2000) ya que es un importante predictor del
deterioro que se evidencia a través de diversas discapacida- uso de servicios y proporciona una información vital para la
des, referidas fundamentalmente a la pérdida de habilidades planificación de servicios (Phelan, Wykes y Goldman, 1996).
para el adecuado desempeño de roles sociales (Casas, Escan-
dell, Ribas y Ochoa, 2010). Teniendo esto en cuenta, durante las últimas décadas, la
atención a las personas con trastorno mental grave y crónico
En general, aunque existe un escaso consenso sobre el signi- ha sufrido una transformación muy importante, pasándose
ficado del concepto de funcionamiento psicosocial, este con- progresivamente del tratamiento sintomático de la enfer-
cepto suele incluir aspectos como autocuidado, autonomía, medad a la atención integral, en la propia comunidad, de las
autocontrol, relaciones interpersonales, ocio y tiempo libre y necesidades de estas personas, más allá de su sintomatología.
funcionamiento cognitivo (Casas et al., 2010). Este concepto, Esto se ha plasmado en los modelos de rehabilitación psicoso-
se centra en lo que la persona puede hacer, la calidad de sus cial, lo que se ha visto acompañado del surgimiento de nuevos
actividades cotidianas y su necesidad de asistencia (Bacon, tipos de recursos y servicios para esta población (APA, 2005;
Collis y Plake, 2002). González y Rodríguez, 2002; Liberman, 1993; Prat, Gill, Ba-
rrett y Roberts, 2007).
Es decir, en general, este concepto hace referencia a las di-
versas actividades que realiza un individuo en su vida habi- Uno de los objetivos fundamentales de estos recursos, crea-
tual y el nivel de apoyo y cuidado necesitado. Sin embargo, dos en el marco de la rehabilitación psicosocial, es la mejora
tras el reconocimiento de la importancia de este dominio es de la calidad de vida de las personas con trastornos mentales
importante señalar que su evaluación es difícil ya que el fun- graves y crónicos, así como la de sus familias (Valiente, Váz-
cionamiento es un concepto abstracto y, hasta el momento, quez y Simon, 2010), a través tanto del cambio de las condi-
hay muy poco acuerdo sobre los componentes específicos de ciones en las que éstos viven como a través de la mejora de
este concepto. Por ejemplo, queda pendiente la delimitación aspectos internos (afectividad, autoestima, aceptación de la
del papel que juegan los componentes subjetivos en este tipo enfermedad, etc.) (Touriño, 2010).
de conceptos (Brekke y Long, 2000).
El concepto de calidad de vida hace referencia al bienestar
Cada vez se conoce mejor la relación existente entre la en- global de la persona, lo que viene determinado por las condi-
fermedad mental grave y persistente y los problemas o limita- ciones objetivas de vida y por el grado de bienestar subjetivo
con las mismas (Lehman, 1993; Muñoz, Pérez, López y Pana-
Datos de contacto: dero, 1999). En ese sentido resultan especialmente importan-
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. tes los trabajos de conceptualización realizados. En nuestro
Campus de Somosaguas, s/n. 28223. Madrid. contexto destaca el trabajo realizado por Giner y cols (2001)
Telf. 91 394 31 29. que dio lugar al Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida y que
Dirección electrónica de contacto: spanadero@psi.ucm.es incorpora un modelo conceptual psicológico según el cual la

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

calidad de vida es una valoración individual y subjetiva de to- Esta red de centros y recursos del Plan trabaja en estrecha
dos los aspectos que conforman la mayor o menor satisfacción coordinación con la red de Servicios de Salud Mental de la
con la vida del sujeto, incluyendo aspectos psicopatológicos, Consejería de Sanidad y Consumo, como responsables de
satisfacción final de las necesidades, etc. la atención psiquiátrica, rehabilitación y seguimiento de las
personas enfermas mentales crónicas y que constituyen el
La enfermedad mental grave y persistente tiene un gran im- canal de derivación de usuarios a los recursos de la red de
pacto en la vida de las personas por lo que el interés de la ca- atención social.
lidad de vida de las personas con este tipo de enfermedades
ha sido una constante en el desarrollo de los programas de El trabajo que aquí se presenta se enmarca dentro del tra-
atención a este colectivo (Bobes, González, y Bousoño, 1995; bajo de evaluación encargado por la Comunidad de Madrid,
Hasanah y Razali, 2002) y, de hecho, su mejora, como ya se Consejería de Familia y Asuntos Sociales, a la Universidad
ha comentado, supone uno de los objetivos explícitos de estos Complutense de Madrid, concretamente al equipo dirigido
programas (Sederer y Dickey, 1996). De esta forma, la evalua- por el Dr. Manuel Muñoz, con el objetivo de aumentar la in-
ción global de la calidad de vida puede ser muy adecuada como formación disponible sobre la atención y resultados de la red
medida ya que es un marcador indirecto del estado de salud de recursos de atención social a personas con enfermedad
global, y de adaptación social de la persona, y por lo tanto del mental grave y crónica.
impacto de la intervención (Mubarak y Barber, 2003) estando
muy relacionada, además, con otros aspectos centrales como
la sintomatología experimentada (Sañudo, Herrero, Lamas y Objetivos
Franco, 2010).
Los objetivos de este artículo son:
A pesar del reconocimiento de la importancia de considerar
este aspecto, esto tampoco resulta sencillo por los importantes Presentar la descripción del funcionamiento y la calidad de
problemas relacionados con la evaluación del constructo cali- vida de las personas con trastornos mentales graves y cróni-
dad de vida: imprecisión, confusiones conceptuales, falta de cos, usuarios de la red de atención social a este colectivo exis-
acuerdo sobre las medias utilizadas y sobre los indicadores, fal- tente en la Comunidad de Madrid, así como el análisis de la
ta de evidencia empírica de los modelos, entre otros problemas relación entre ambos aspectos.
metodológicos (Bobes et al., 1995; Muñoz et al., 1999).
Analizar la relación del funcionamiento y la calidad de vida
Como ya se ha comentado, en los últimos años se han desa- de los usuarios con el género de los participantes.
rrollado un número importante de recursos dirigidos a la aten-
ción de las personas con trastornos mentales graves y crónicos. Analizar la relación entre las dos medidas de funcionamien-
Concretamente, la Comunidad de Madrid, cuenta actualmen- to psicosocial utilizadas, entre sí, y con la calidad de vida.
te con una red de recursos de atención social a personas con
enfermedad mental grave y crónica con un estilo de atención
fundamentado en la filosofía de rehabilitación psicosocial y el Método
apoyo a la integración social y laboral como eje director de la
intervención (González y Rodríguez, 2002), y que ha sido des- Participantes
crita en publicaciones previas (Rodríguez, Muñoz y Panadero,
2007). Aunque estos recursos comenzaron a desarrollarse a fi- Los datos que se incluyen en el presente artículo corres-
nales de los años 80´, recibieron un importante impulso con el ponden a 970 personas, usuarios de la red de atención social
Plan de atención social a personas con enfermedad mental grave y a personas con enfermedad mental grave y crónica durante
crónica 2003-2007, de la Consejería de Familia y Asuntos So- el año 2009. Concretamente, usuarios de Centros de día y
ciales de la Comunidad de Madrid, que supuso el crecimiento soporte social (294), Centros de Rehabilitación Psicosocial
y consolidación de una red de recursos dirigidos a cubrir las (357) y Equipos de Apoyo Social Comunitario (319).
diferentes necesidades psicosociales y sociales de las personas
con enfermedad mental crónica y apoyar la mejora de su auto- Algunas de las características sociodemográficas de los
nomía y calidad de vida y promover su integración social así participantes aparecen recogidas en la Tabla 1. Como se
como apoyar a sus familias. En la actualidad existen dentro de observa en dicha tabla la mayoría de los usuarios, el 62,5%,
esta red diferentes tipos de recursos: Centros de Rehabilita- eran varones, con una edad media de 44,52 años (DT=9,62).
ción Psicosocial, Centros de Rehabilitación Laboral, Equipos Concretamente, el 64,6% de los usuarios tenían entre 31 y 50
de Apoyo Social y Comunitario, Centros de Día y Soporte So- años y más de uno de cada cuatro tenían entre 51 y 65 años
cial, Recursos de alojamiento (Mini-residencias, pisos super- (27,1%).
visados y plazas supervisadas en pensiones) y Recursos de re-
habilitación específicos para personas sin hogar con trastornos También se recoge información sobre los meses en el cen-
mentales graves y crónicos. tro. De media, los participantes llevaban más de dos años y

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Tabla 1: Datos sociodemográficos de los participantes y tiem- Funcionamiento psicosocial:


po de atención en el recurso
n % Para la evaluación del funcionamiento psicosocial se de-
cidió aplicar el Global Assessment of Functioning (EEFG;
Sexo Asociación Psiquiátrica Americana, 2002) y el WHO Short
Varón 606 62,5% Disability Assessment Schedule (WHO DAS-I; Organiza-
Mujer 364 37,5% ción Mundial de la Salud, 2000), que están entre los cuestio-
Edad narios y escalas más utilizados en rehabilitación psicosocial
Media (DT) 968 44,52 (9,62) (Blanco, Navarro y Pastor, 2010).
18-30 años 68 7,0%
El EEFG es el instrumento empleado en el eje 5 del DSM-
31-50 años 627 64,6% IV para la evaluación de la actividad general. Es una escala
51-65 años 263 27,1% de 100 puntos en la que el profesional debe evaluar tanto
>65 años 7 0,7% la gravedad de los síntomas que presenta la persona como
Meses en el centro la gravedad del deterioro de la actividad escolar, laboral o
Media (DT) 879 32,04 (27,18) social, estando la evaluación final determinada por la peor
de las dos evaluaciones. Aunque la evaluación final es una
0-6 meses 47 4,8%
puntuación única que refleja del mejor modo posible el nivel
6-12 meses 126 13,0% global de actividad del individuo, la escala está dividida en
1-2 años 232 23,9% 10 niveles de actividad.
2-3 años 258 26,6%
3-4 años 83 8,6% Esta escala es una de las más usadas tanto en la práctica
clínica como en la investigación. Fue creada para predecir
4-5 años 33 3,4%
la respuesta al tratamiento y apoyar en la planificación del
5 años o más 100 10,1% mismo (Moos, McCoy y Moos 2000) y muestra una corre-
lación significativa con otras medidas de funcionamiento,
medio (Media = 32,04 meses; DT = 27,18) en los recursos, una buena fiabilidad interjueces y fiabilidad test-retest (Gai-
aunque la variabilidad fue muy importante. Menos de uno te, Vázquez-Barquero, Herrán et al., 2005; Greenberg y Ro-
de cada cinco usuarios llevaba un año o menos (17,8%) en el senheck, 2005).
recurso en el que fue evaluado, mientras aproximadamente
el 10% llevaba, al menos 5 años en atención. Por otro lado, también se decidió utilizar la WHO DAS-
I, propuesta por la CIE-10, un instrumento diseña­do para
Instrumentos registrar la valoración clínica de las discapacidades. En este
caso las puntuaciones están basadas en el juicio del clínico,
Como ya se ha comentado, los datos que aquí se presentan a partir de la información obtenida de familias, informantes
pertenecen a un trabajo de evaluación más amplio ya descri- o documentos clínicos y de la propia observación. El eva-
to en otras publicaciones previas (Muñoz, Panadero y Ro- luador debe puntuar las discapacidades sobre la escala dada
dríguez, 2009; Muñoz, Panadero y Rodríguez, 2010), uno de 0 (“ninguna discapacidad”) a 5 (“discapacidad máxima”)
de cuyos objetivos consistía en aumentar la información dis- para cada una de las áreas específicas de funcionamiento,
ponible sobre la atención y resultados de la red de recursos concretamente: Cuidado personal, Funcionamiento ocu-
de atención social a personas con enfermedad mental grave pacional, Funcionamiento en la familia y Funcionamiento
y crónica. Para ello, en primer lugar se realizó una propuesta social. Cuando una persona puede realizar una actividad
sobre los dominios a considerar y de los instrumentos más porque es ayudada por alguien se indica “funcionamiento
adecuados para su evaluación. Los criterios utilizados para con asistencia”.
buscar y seleccionar dichos instrumentos fueron: la utiliza-
ción previa en estudios de evaluación de resultados de pro- Respecto al procedimiento de aplicación, los profesiona-
gramas dirigidos a este colectivo, criterios psicométricos les de los propios recursos fueron los encargados de com-
adecuados, brevedad y facilidad de aplicación y existencia de plementar ambos instrumentos. Al finalizar el año 2009 los
versión en castellano. profesionales complementaron estos instrumentos respecto
a los usuarios en atención en ese momento.
La propuesta de dominios e instrumentos que fue presenta-
da y discutida con los responsables de la Red de recursos y los Calidad de vida:
directores de los centros (en representación de los profesio-
nales ya que se hacía imposible incluir en el proceso a todos Aunque inicialmente se propuso la Satisfaction with life
los profesionales de los centros). La selección de dominios e Domains Scale (SLDS; Baker e Intagliata, 1982), los pro-
instrumentos incluyó: fesionales señalaron algunos problemas del SLDS para la

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

evaluación de la calidad de vida. Al no encontrarse otro ins- das entre 1 (puntuación mínima) y 7 (puntuación máxima))
trumento que se ajustase mejor a las demandas de los profesio- aparecen recogidas en la Tabla 2. Las puntuaciones medias
nales se decidió realizar un nuevo instrumento de evaluación más elevadas hacen referencia a aspectos materiales como el
partiendo de éste y respetando su esquema de formulación de lugar de residencia, el barrio en el que viven, los servicios y
preguntas y su escala de respuestas, que sí fueron considerados recursos de la zona, la comida y la ropa que visten. En todos
adecuados. Por lo tanto, sobre el SLDS, y mediante un proceso estos casos la satisfacción media se situó por encima del 5.
participativo, se realizaron diferentes modificaciones a partir Esto también ocurrió con otros aspectos relacionados con
de la opinión de los profesionales de los centros. Concretamen- las relaciones sociales de los usuarios. Concretamente, las
te se añadieron ítems sobre la satisfacción con salud (forma físi- puntuaciones medias de satisfacción con las personas con
ca, salud mental), vida sexual, pareja, y vida en general. las que convivían (Media = 5,20 (DT =1,61)) y su relación
con su familia (Media = 5,11 (DT =1,70)), además de con sus
El instrumento resultante está compuesto de 26 items en los actividades de ocio (Media = 5,08; DT = 1,59).
cuales se pregunta por la satisfacción del usuario con distintos
aspectos de su vida. Para la puntuación analógica se utiliza una Por otro lado, la satisfacción menor (por debajo de 4) se
escala analógica visual de 7 puntos con caras que varían desde encontró en aquellos aspectos relacionados con su vida
1 (máxima insatisfacción) hasta 7 (máxima satisfacción). sexual (Media = 3,91; DT = 1,96), con la ausencia de amigos
(Media = 3,52; DT = 1,90), no tener pareja (Media = 3,70;
El coeficiente alpha del instrumento resultante es de 0,955. DT = 1,91) y no tener actividad laboral (Media = 3,42; DT
= 1,86).
Además se recoge información sobre algunos datos sociode-
mográficos (sexo y edad) y de atención (tipo de recurso y meses Respecto al funcionamiento psicosocial, evaluado me-
en atención). diante el EEAG, los resultados se recogen en la Tabla 3. El
EEFG considera la actividad psicológica, social y laboral a
Se distribuyó la versión definitiva de los instrumentos y del lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad,
procedimiento de aplicación a todos los centros, así como las e implica la selección de un único valor que refleje del me-
bases de datos diseñadas para la codificación de la información jor modo posible el nivel global de actividad del individuo.
de los instrumentos. Como se puede observar en la tabla la puntuación media de
los usuarios fue de 50,03 (DT =14,38). Aunque se asigna un
En este caso, el instrumento fue complementado por los único valor al funcionamiento de la persona, la escala EEFG
usuarios a petición de los profesionales de los diferentes recur- está dividida en 10 niveles de actividad. En la mayoría de
sos que, en aquellos casos en los que fue necesario, ayudaron a los casos, las puntuaciones de los participantes se encontra-
los participantes en dicho proceso. ron en los intervalos 41-50 (25,8%; Síntomas graves (p. ej.,
ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
Como ya se ha comentado, los datos que aquí se incluyen co- cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o es-
rresponden al año 2009. colar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo)
y 51-60 (28,5%; Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado
Análisis estadísticos y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o di-
ficultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar
Los análisis estadísticos consistieron en análisis descriptivos (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de
de los diferentes aspectos considerados y en el análisis de corre- escuela)).
laciones (Pearson) para determinar la relación entre las dos me-
didas de funcionamiento y la de éstas medidas con la calidad de Continuando con el funcionamiento psicosocial, esta vez
vida. Además, para analizar la relación del género con el funcio- evaluado mediante la DAS-I, la Tabla 4 incluye las puntua-
namiento y la calidad de vida de los participantes se utilizó la ciones medias de cada una de las escalas contempladas en
prueba t para muestras independientes. Para realizar el proceso este instrumento (Cuidado personal, Ocupación, Familia
de análisis de datos se utilizó el sistema de análisis estadístico y y hogar y Contexto social) y el porcentaje de usuarios con
de gestión de datos SPSS (versión 15 para Windows). funcionamiento con asistencia en cada una de estas áreas.
El evaluador puntúa las discapacidades utilizando una es-
cala dada de 0 (“ninguna discapacidad”) a 5 (“discapacidad
Resultados máxima”) para cada una de las áreas específicas de fun-
cionamiento. En las cuatro escalas la puntuación media se
Descripción del funcionamiento psicosocial y la calidad de situó entre 2 y 3, lo que se correspondería con una disca-
vida pacidad obvia, que supone que: Existe desviación llamativa
de la norma, interfiriendo con la adaptación social: usuario
Respecto a la satisfacción de los usuarios con los distintos ligeramente discapacitado bastante tiempo o moderadamente
aspectos considerados, las puntuaciones medias (comprendi- discapacitado durante un corto tiempo (40%). Sin embargo, a

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Calidad de vida y funcionamiento psicosocial de las personas con
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Tabla 2:Puntuación media en calidad de vida de los participantes


n Media (DT) (1-7)
¿Qué cara se acerca a cómo se siente con respecto a su vida en general? 586 4,52 (1,77)
su hogar / piso / lugar de residencia? 585 5,28 (1,58)
su barrio como sitio para vivir? 585 5,09 (1,70)
la comida que come? 580 5,54 (1,48)
la ropa que lleva? 577 5,33 (1,42)
su salud en general? 582 4,52 (1,74)
su forma física? 583 4,36 (1,75)
su estado de ánimo? 580 4,49 (1,78)
la tranquilidad que hay en su vida? 585 4,71 (1,80)
a su problema / trastorno de salud mental? 584 4,00 (1,81)
las personas con quien convive? 558 5,20 (1,61)
sus amigos? 522 4,87 (1,71)
En caso de no tener amigos ¿qué cara se acerca a cómo se hace sentir el hecho de no
355 3,52 (1,90)
tener amigos?
su relación con su familia? 557 5,11 (1,70)
su relación con su pareja? 255 4,20 (2,07)
En caso de no tener pareja ¿qué cara se acerca a cómo le hace sentir el hecho de no
484 3,70 (1,91)
tener pareja?
su vida sexual? 508 3,91 (1,96)
su relación con otras personas? 566 4,87 (1,55)
su trabajo o actividad laboral? 285 4,26 (1,97)
En caso de no realizar actualmente ninguna actividad laboral ¿qué cara se acerca a
541 3,42 (1,86)
cómo le hace sentir esto?
los estudios o cursos de formación que realiza? 388 4,60 (1,81)
sus actividades de ocio? 571 5,08 (1,59)
los servicios e instalaciones en su zona de residencia? 568 5,29 (1,51)
su situación económica? 575 4,34 (1,79)
cómo se siente consigo mismo? 577 4,68 (1,81)
su vida en general? 578 4,64 (1,77)

pesar de encontrarse en el mismo intervalo hay que señalar Tras la descripción de la calidad de vida y el funcionamien-
que la puntuación media que indica un menor grado de afec- to psicosocial de los usuarios se analizó la relación de ambas
tación sería aquella que hace referencia al cuidado personal variables con el género de los participantes.
(Media = 2,02; DT = 1,42) mientras la puntuación mayor, es
decir, aquella que indica un mayor grado de discapacidad, Tabla 3: Puntuaciones en funcionamiento psicosocial evalua-
hace referencia a la Ocupación (Media = 2,92; DT = 1,40), do mediante EEAG.
que se refiere a las funciones como trabajador remunerado EEAG n
en un empleo, estudiante, ama de casa, etc. Media (DT) (1-100) 943 50,03 (14,38)
1-10 1 0,1%
Respecto al número de usuarios con funcionamiento con 11-20 18 1,9%
asistencia el 16,1% de las personas evaluadas en el área de
21-30 82 8,5%
Cuidado personal necesitaba apoyo en ese área, y un por-
centaje algo superior a lo encontrado en el área de Ocupa- 31-40 120 12,4%
ción (14,5%). En las áreas de Funcionamiento en la familia y 41-50 250 25,8%
hogar y en el contexto social, este porcentaje fue del 11,9% y 51-60 276 28,5%
12,4% respectivamente. 61-70 146 15,1%
71-80 36 3,7%
Relación entre las medidas de funcionamiento psicosocial
81-90 13 1,3%
y calidad de vida y otras variables consideradas.
91-100 1 0,1%

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Respecto al género de los usuarios, y su relación con el fun- Tabla 4: Puntuaciones en funcionamiento psicosocial evalua-
cionamiento psicosocial, no aparecieron diferencias signi- do mediante DAS-I.
ficativas respecto a la puntuación global en el EEAG, ni en n
las escalas de Cuidado personal, Funcionamiento familiar y en Cuidado personal (Media (DT)) (0-5) 938 2,02 (1,42)
el hogar y funcionamiento en el Contexto social de la DAS-I. Funcionamiento con asistencia 156 16,1%
Tan sólo aparecieron diferencias estadísticamente significa- Ocupación (Media (DT)) (0-5) 890 2,92 (1,40)
tivas entre hombres y mujeres en la escala de Ocupación de
Funcionamiento con asistencia 141 14,5%
la DAS-I. Concretamente, en el caso de los varones la pun-
tuación media en esta escala fue de 3,01 (DT = 1,38) frente Familia y hogar (Media (DT)) (0-5) 933 2,57 (1,25)
a 2,77 (DT = 1,42) en el caso de las mujeres, que indica una Funcionamiento con asistencia 115 11,9%
significativamente menor discapacidad entre éstas últimas Contexto social (Media (DT)) (0-5) 938 2,69 (1,34)
(t(888) = 2,50; p<0.05). Funcionamiento con asistencia 120 12,4%

Por otra parte, también se encontraron diferencias significa- estadísticamente significativa entre la puntuación del EEAG
tivas en algunos de los aspectos considerados en la evaluación y todas las escalas de la DAS-I. Concretamente con las esca-
de la calidad de vida: la de Cuidado personal (r=-0,505; p<0.01), Ocupación (r =
-0,590; p<0.01), Familia y hogar (r=-0,550; p<0.01) y fun-
Satisfacción con la salud en general. En este caso la puntua- cionamiento en el Contexto social (r=-0,589; p<0.01).
ción media de los varones fue de 4,64 (DT = 1,60) mientras
que la de las mujeres fue de 4,28 (DT = 1,99) (t(303,71) = Por otro lado, respecto a la correlación del funcionamiento
2,18; p<0.05). psicosocial, valorado por los profesionales, con los diferentes
aspectos de la calidad de vida considerados por los propios
Satisfacción con la relación con las personas con las que usuarios se encontraron correlaciones estadísticamente sig-
convive. La satisfacción de los varones fue significativamente nificativas entre:
mayor en este aspecto que la de las mujeres (t(1,97) = 284,95;
p<0.05); mientras la puntuación media de los varones en este La puntuación global del EEAG y la satisfacción con la
aspecto fue de 5,29 (DT = 1,47), la puntuación de las usuarias comida (r=0,94; p<0,05) y con no tener pareja (r=-0,101;
fue de 4,98 (DT =1,85). p<0,05).

Satisfacción con no tener pareja. En este caso la puntuación La escala de Cuidado personal del DAS-I y satisfacción con
de las mujeres resulta significativamente mayor que la de los el lugar de residencia (r=-0,101; p<0,05), comida (r=-0,93;
varones (t(230,01)=-2,59; p<0.05): la media de las mujeres se p<0,05) y ropa (r=-0,117; p<0,05).
sitúa en 4,07 (DT = 2,08) frente a 3,55 (DT = 1,82) en el caso
de los varones. La escala de Ocupación del DAS-I lugar de residencia (r=-
0,088; p<0,05) y su barrio como lugar para vivir (r=-0,103;
Satisfacción con su vida sexual. En este caso también la p<0,05).
puntuación media de las mujeres (Media = 4,18; DT = 2,13)
resultó mayor (t(269,86) = -2,00; p<0.05) a la de los varones La escala de Familia y hogar del DAS-I y su alojamiento
de la muestra (Media = 3,79; DT = 1,87), es decir, las usuarias (r=-0,092; p<0,05) y su relación con su familia (r=-0,151;
estaban más satisfechas con su vida sexual que los varones. p<0.01).

Satisfacción con el hecho de no realizar actividad laboral. La escala de Contexto social del DAS-I y lugar de residencia
La satisfacción en este caso fue mayor (t(300,05) = 2,00; (r=-0,107; p<0,05) y actividades de ocio (r=-0,097; p<0,05).
p<0.05) en los varones (Media = 3,53; DT = 1,77) que en las
mujeres (Media = 3,17; DT =2,02).
Conclusiones y discusión
Relación entre las medidas de funcionamiento psicosocial y
la calidad de vida Este trabajo presenta fundamentalmente los resultados
obtenidos en calidad de vida y funcionamiento psicosocial
También se analizó la relación entre las dos medidas de fun- en una muestra de usuarios de recursos de atención social
cionamiento utilizadas entre sí, y con la calidad de vida subje- para personas con enfermedad mental grave y crónica de la
tiva de los participantes. Comunidad de Madrid. Teniendo en cuenta la población a
la que van dirigidos estos recursos, los resultados de funcio-
En ese sentido se calculó la correlación existente entre las namiento psicosocial de los participantes resultan, en cierta
dos medidas de funcionamiento psicosocial utilizadas: el medida, esperables ya que muestran una importante afec-
EEAG y la DAS-I. Los resultados indicaron una correlación tación. La escala global de funcionamiento (EEAG) indica

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Calidad de vida y funcionamiento psicosocial de las personas con
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importantes problemas en este sentido, señalando dificulta- Diversos estudios han apuntado la existencia de diferencias
des de moderadas a graves entre los participantes, con pun- importantes entre varones y mujeres con trastornos menta-
tuaciones medias muy parecidas a lo encontrado por otros les graves en los más diversos aspectos, incluyendo el fun-
autores en muestras de similares características (Hansson, cionamiento psicosocial (Usall, Araya, Ochoa et al., 2001),
Middelboe, Sørgaard et al., 2002). La DAS-I, ayuda a con- y en menor medida en calidad de vida (Bengtsson-Tops y
cretar qué áreas del funcionamiento psicosocial están espe- Hansson 1999; Eack et al., 2007; Picardi, Rucci, Giovanni et
cialmente afectadas en esta población. Y así, aunque todas al., 2006). En general, estos trabajos han encontrado un me-
las escalas consideradas por este instrumento muestran una jor funcionamiento psicosocial en el caso de las mujeres. En
discapacidad obvia, también es cierto, que esto parece espe- nuestro caso, al igual que otros autores (Hintikka, Saarinen,
cialmente acentuado en el caso del área denominada como Tanskanen et al., 1999) no aparecieron diferencias cuando se
Ocupación, que nos habla del desempeño de las personas en consideró el funcionamiento como una única medida global
su empleo, estudios, labores del hogar, etc. (EEAG). Tan sólo se han encontrado diferencias significa-
tivas respecto a una de las escalas de funcionamiento eva-
En este trabajo también se ha abordado la coherencia entre luada mediante el DAS, el Funcionamiento ocupacional. Al
las dos medidas de funcionamiento utilizadas. Esto surge igual que en otros estudios previos (Andia, Zisook, Heaton
principalmente por las limitaciones que algunos trabajos et al., 1995; Galuppi,Turola, Nanni et al., 2010; McGlashan y
han señalado respecto al EEAG, especialmente la conside- Bardenstein, 1990; Test, Burke y Wallisch, 1990) las mujeres
ración conjunta de síntomas y funcionamiento, en una única parecen presentar menores dificultades en este área.
puntuación (Bacon et al., 2002; Moos et al., 2000). Algunos
autores han señalado que la puntuación de este instrumen- Para finalizar, aunque es necesario señalar que este trabajo
to correlaciona más fuertemente con escalas de síntomas presenta, por supuesto, algunas limitaciones como la medida
que con otras medidas de funcionamiento, es decir, estaría de calidad de vida (que considera sólo aspectos subjetivos),
influida fundamentalmente por los síntomas. En este caso la selección de la muestra, la ausencia de grupo control, etc.,
los resultados encontrados irían en la línea de otros autores ha intentado aportar algo de luz a la descripción de dos as-
que han apuntado la correlación clara entre esta medida de pectos claves para la comprensión de la situación de las per-
funcionamiento global y otras medidas de funcionamiento sonas con trastornos mentales graves y crónicos en nuestro
(Gaite et al., 2005; Greenberg y Rosenheck, 2005) ya que contexto: la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial.
se han encontrado correlaciones significativas entre los dos
instrumentos de medida utilizados.
Referencias
A lo largo de las últimas dos décadas diferentes trabajos
han intentado clarificar la relación entre calidad de vida y Andia, A.M., Zisook, S., Heaton, R.K., Hesselink, J.,
funcionamiento en el caso de las personas con trastornos Jernigan, T., Kuck, J. (1995). Gender differences in
mentales graves y crónicos (Becker, Leese, Krumm et al., schizophrenia. Journal Nervous and Mental Diseases, 183,
2005; Norman, Malla, McLean et al., 2000). Sin embargo, 522-528.
estos esfuerzos no han proporcionado resultados sólidos y
consistentes, en gran medida por la complejidad del propio American Psychologists Association/CAPP Task Force on
constructo de calidad de vida. En muchas ocasiones la inves- serious mental illness and severe emotional disturbance
tigación sobre calidad de vida se ha centrado en la influencia (2005). Training Grid outlining best Practices for recovery
de los síntomas, en otros casos, se han considerado aspectos and Improved Outcomes for people with Serious Mental
únicamente subjetivos, mientras que en otros trabajos se han Illness. Washington: APA (www.apa.org/practice/grid.
complementado estas medidas con marcadores objetivos so- html, mayo 2005)
bre las condiciones de vida de estas personas, aspectos que
parecen estar débilmente relacionados (Fitzgerald, Williams Bacon, S.F., Collis, M.J. y Plake, E.V. (2002). Does the
y Corteling, 2001). Esto, por supuesto, ha marcado impor- Global Assessment of Functioning Assess Functioning?
tantes diferencias en cuanto a los resultados encontrados Journal of Mental Health Counseling, 24, 3, 202-212.
y las conclusiones de los diversos trabajos (Eack, Newhill,
Anderson y Rotondi, 2007). En este caso las relaciones en- Blanco, A., Navarro, D. y Pastor, A. (2010). Evaluación
tre ambos aspectos también parecen escasas, aunque en funcional y diseño del plan individualizado de
algunos casos aparecen algunos vínculos en cierta medida rehabilitación. Pastor, A. Blanco y D. Navarro (Coords)
esperables. Así por ejemplo, la escala de Funcionamiento en Manual de rehabilitación del trastorno mental grave.
el contexto familiar y hogar de la DAS correlaciona signifi- Madrid: Editorial Síntesis.
cativamente con la satisfacción con su alojamiento y con su
relación con su familia, y en el caso de la escala de Cuidado Bobes, J., González, M.P. y Bousoño, M. (1995). Calidad de
personal aparece correlación con algunos aspectos más “fí- vida en las esquizofrenias. Barcelona: J.R. Prous.
sicos” relacionados con el alojamiento, la comida y la ropa.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 61 a 68

Departamento Artículo Regular


de Personalidad, Multidimensionalidad en la Escala de Pensamiento Referencial (REF):
Evaluación y
Tratamiento Análisis Factorial Exploratorio
Psicológicos Eduardo Fernández Jiménez, Juan Francisco Rodríguez Testal y María Cristina Senín Calderón
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos
Facultad de Psicología. Universidad de Sevilla (España)

Resumen:
Este estudio instrumental trata de replicar el análisis factorial exploratorio sobre la Escala de Pensamiento Referencial (REF)
realizado ya en otras investigaciones. La REF consta de 34 ítems que miden la frecuencia del pensamiento referencial a través de
una escala dicotómica (verdadero/falso). Los resultados analizados parten de una muestra constituida por 193 participantes (el
67.36% mujeres y una media de 28.36 años, DT = 10.35), de los cuales 131 fueron pacientes. A través del método de Análisis de
Componentes Principales y rotación varimax se aislaron cinco factores que explican el 37.35% de la varianza de la solución fac-
torial rotada. Los cinco factores se denominaron: Risas, Comentarios (éste da cuenta del 8.92% de la varianza); Culpa, Vergüenza
(explica el 8.77% de la varianza); Explicaciones causales (explica el 7.17% de la varianza); Canciones, Periódicos, Libros (explica el
6.44% de la varianza); y Atención, Apariencia (da cuenta del 6.04% de la varianza). Estos resultados señalan que la multidimen-
sionalidad de la escala REF debe tomarse con cautela dado el bajo porcentaje de varianza explicada.

Palabras claves: Análisis Factorial Exploratorio, pensamiento referencial, escala REF, estudio instrumental.

Recibido: 03/06/2011  Aceptado:11/07/2011

Introducciónw trastornos de distintos espectros psicopatológicos (ansioso,


depresivo, somatomorfo y trastornos de personalidad) (Me-
El pensamiento referencial consiste en autoatribuciones, yer y Lenzenweger, 2009). Por consiguiente, podría seña-
con mayor o menor grado de sobredimensión, que se hacen larse como un indicador global de psicopatología, siendo a
del comportamiento de otros, de acontecimientos o de ob- su vez un posible indicador de estado al verse disminuido
jetos, y que tienen un significado negativo para la persona en pacientes en fase de remisión (Fernández-Jiménez et al.
(Lenzenweger, Bennett y Lilenfeld, 1997). Por ejemplo, 2010; Rodríguez-Testal et al., 2001).
ante la mirada o las risas de otros, la persona puede interp-
retar que está siendo criticada o burlada, respectivamente. Asimismo, diferentes investigaciones han señalado que el
espectro psicótico existe como un continuum de experien-
Las ideas auto-referenciales se han enmarcado en la es- cias que también se dan en la población general (van Os,
quizotipia, confirmándose ésta como dimensión de vulne- Linscott, Myin-Germeys, Delespaul y Krabbendam, 2008).
rabilidad para los trastornos del espectro esquizofrénico De ahí que, del mismo modo, el pensamiento referencial se
(Gooding, Tallent y Matts, 2005). Así pues, siguiendo la manifieste en dicha población; siendo ya una entidad inmer-
estructura trisindrómica de la esquizotipia propuesta por sa en un proceso psicopatológico cuando consideramos su
Gruzelier (1994; Gruzelier, Burgess, Stygall, Irving y Ra- frecuencia e intensidad como parámetros (Senín-Calderón
ine, 1995), el pensamiento referencial, junto a la ideación et al., 2010a).
mágica y las alteraciones perceptivas (Lenzenweger, 1999),
se circunscribirían en el factor de irrealidad (análoga a la di- No obstante, a pesar de la relevancia que se le confiere al
mensión psicótica en la esquizofrenia); la asociabilidad y el pensamiento referencial como indicador de riesgo ultra alto
afecto constreñido en el factor de aislamiento (afín a la di- para el desarrollo de la psicosis (Schultze-Lutter, Klosterköt-
mensión negativa esquizofrénica); y la excentricidad en el ter y Ruhrmann, 2005), pocos instrumentos que evalúan
comportamiento y las alteraciones formales del lenguaje se los rasgos esquizotípicos han abordado la referencialidad.
enmarcarían en el factor activo (dimensión desorganizada). Entre aquéllos que la contemplan no recogen todo el elenco
de manifestaciones, como es el Cuestionario de Personalidad
Por otra parte, más allá del espectro esquizo, el pensamien- Esquizotípica -SPQ- (Raine, 1991), el Examen de Trastornos
to referencial también se ha observado elevado en otros de la Personalidad -PDE- (Loranger, 1988) y la Entrevista Es-
tructurada para la Esquizotipia -SIS- (Kendler, Lieberman
Datos de contacto: y Walsh, 1989); así como dos de los anteriores son entre-
Dr. Juan Francisco Rodríguez-Testal. vistas que requieren de evaluadores altamente cualificados
Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. (como el PDE y la SIS) y, dado el carácter explícitamente
Facultad de Psicología. patológico del fenómeno, estos instrumentos pueden ver
Universidad de Sevilla. su sensibilidad disminuida al reaccionar los evaluados con
C / Camilo José Cela s/n. 41018 Sevilla (España). elevados niveles de deseabilidad social ante el entrevistador
Tlf.: 954 55 78 02 / Fax: 954 55 78 07 testal@us.es (Lenzenweger et al., 1997).

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Tabla 1. Frecuencia de diagnósticos por espectro psicopato-


Dada esta situación, Lenzenweger et al. (1997) desarrollaron
lógico
la Escala de Pensamiento Referencial (REF) para evaluar las dis-
tintas formas de referencialidad, recogiendo todos los conteni- Espectros diagnósticos Frecuencia
dos ya abordados en los anteriores instrumentos (“me miran”, Población general 62
“hablan sobre mí”); así como también aquellas ideas referen-
Ttnos. depresivos 27
ciales impregnadas por sentimientos de culpa y vergüenza, que
ya delimitaron Wing, Cooper y Sartorius (1974), y aquellos Ttnos. ansiedad 32
pensamientos que consideran que uno está siendo objeto de Ttnos. personalidad 14
mofa y risas. En este sentido, la importancia de la escala REF Ttnos. psicóticos 9
radica en ser el primer autoinforme dedicado específicamente Ttno. Mixto Ansio-Depres 6
a evaluar el pensamiento referencial, así como todo el rango de Ttnos. somatomorfos 6
sus manifestaciones.
Ttno. adaptativo 15
Por consiguiente, manifiesta la insuficiente cobertura que se Ttnos. sustancias 3
le ha otorgado a la referencialidad entre los distintos instru- Ttnos. bipolares 1
mentos disponibles, la multidimensionalidad de este construc- Ttnos. disociativos 1
to ha sido escasamente abordada. Así pues, es con el estudio Ttnos. alimentación 2
primigenio de la escala REF (Lenzenweger et al., 1997) cuando
Otros Eje I 4
se analiza por vez primera la estructura factorial de la prueba y,
por tanto, la multidimensionalidad de la referencialidad, apun- Pacientes en remisión 11
tando a cinco factores independientes, donde tienen un papel Total 193
destacado las autorreferencias simples (“me critican”, “se ríen
de mí”) y las de culpa. En esta misma dirección, Rodríguez- Instrumento
Testal et al. (2001) revalidó la estructura factorial de la escala
REF obteniendo igualmente los mismos factores ortogonales. Se ha utilizado la Escala de Pensamiento Referencial (REF)
de Lenzeweger et al. (1997), la cual consta de 34 ítems que mi-
den la frecuencia del pensamiento referencial a través de una
Objetivos e hipótesis escala dicotómica (verdadero/falso). La escala consta de apro-
piadas características psicométricas (Senín-Calderón et al.,
El estudio que aquí abordamos es de corte instrumental. En 2010b) (ver tabla 2). A su vez, siguiendo las recomendaciones
este sentido, el objetivo principal que se establece es el de ana- de Lenzenweger et al., entre estos ítems se han enmascarado 9
lizar la multidimensionalidad de la escala REF, haciendo una ítems más, pertenecientes a la escala de sinceridad del Inventa-
contrastación a partir de una muestra diferente a la participan- rio de Personalidad de Eysenck (EPI), con objeto de evaluar el
te en Rodríguez-Testal et al. (2001), así como incorporando grado de veracidad de las respuestas, ya que el contenido abier-
un grupo con distintos trastornos psicopatológicos frente a la tamente psicopatológico de la escala puede elicitar reacciones
exclusiva participación de población general en el estudio ori- defensivas o de deseabilidad social entre los participantes.
ginal de Lenzenweger et al. (1997). En torno a ello, se hipote-
tiza que se obtendrán factores similares a los hallados en estos Procedimiento
estudios previos.
El instrumento fue cumplimentado de forma autoaplicada
tanto por aquellos pacientes que acudían a la consulta privada,
Método así como por aquellos participantes sin ningún cuadro clínico.
En cuanto a los pacientes ingresados en la Unidad Hospitala-
Participantes ria, la administración de la prueba la llevaron a cabo psicólogos
clínicos. Todos los participantes en este estudio dieron su con-
En este estudio han participado 193 personas, de las cuales, sentimiento informado verbalmente. Las instrucciones adjun-
62 personas no presentan ningún tipo de cuadro psicopatoló- tas al instrumento fueron las siguientes:
gico y las 131 restantes son pacientes que acuden a una Unidad
Hospitalaria y a una consulta privada de Psicología Clínica; “Por favor, lea las siguientes cuestiones y responda Verdadero (V)
presentando cuadros clínicos de todos los espectros psicopa- o Falso (F) rodeando con un círculo, según si se aplican a Ud. en
tológicos, en base a las categorías diagnósticas DSM-IV-TR estos últimos siete días. No deje ninguna pregunta sin contestar
(ver tabla 1). La estrategia de muestreo del grupo control fue y responda tan honestamente como sea posible, dando únicamente
a través de la técnica “bola de nieve”. El 67.36% de la muestra la opinión acerca de Ud. mismo. Cuando piense acerca de Ud. y
total son mujeres y la media de edad de los participantes fue sus experiencias, no tenga en cuenta las actitudes, sentimientos o
de 28.36 años (DT = 10.35), siendo la edad mínima de 12 y la experiencias que pudo haber experimentado bajo la influencia del
máxima de 58 años. alcohol u otras drogas”.

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Artículo Regular
Fernández, Jiménez, Rodríguez Multidimensionalidad en la Escala de Pensamiento Referencial (REF):
y Senín Análisis Factorial Exploratorio
http://institucional.us.es/apcs

Tabla 2. Indicadores de fiabilidad y validez (contenido) de la escala REF


Indicadores de fiabilidad y validez de la escala REF
Alfa de Cronbach 0.90
Alfa dos mitades de Cronbach Parte 1: 0.83
Parte 2: 0.82
Alfa dos mitades de Guttman 0.89
Coeficiente de Spearman-Brown 0.89
Lambda 1 de Guttman 0.90
Test-Retest (media de 44 días) 0.76
Rho de Spearman: Correlación ítem-global de la escala REF
1= 0.65 6=0.43 11=0.25 16=0.18 21=0.26 26=0.27
31=0.71
2= 0.57 7=0.41 12=0.39 17=0.25 22=0.22 27=0.37
32=0.43
3=0.56 8=0.47 13=0.36 18=0.62 23=0.30 28=0.55
33=0.63
4=0.38 9=0.68 14=0.48 19=0.44 24=0.49 29=0.58
34=0.38
5=0.33 10=0.35 15=0.30 20=0.13 25=0.26 30=0.56
Nota: Los indicadores se han calculado para n= 120, excepto la fiabilidad test-retest, que se hizo sobre n=34. Todos los indicado-
res fueron significativos para p<0.05 excepto la correlación del ítem 16 y 20 que no resultaron estadísticamente significativos.
Análisis bivariados (correlaciones de Pearson, ver tabla 4) para los dis-
tintos ítems de la escala REF.
Se calcularon los estadísticos descriptivos para cada uno
de los ítems que conforman la escala REF y se realizó un Como ya se comentó anteriormente, la escala del cuestiona-
análisis factorial exploratorio (AFE) mediante el programa rio REF es dicotómica (verdadero/falso). La codificación ha
SPSS 15.0 para Windows, empleando la técnica de extrac- sido 1 verdadero, 2 falso.
ción de Análisis de Componentes Principales y los métodos
de rotación ortogonal (varimax) y oblicua (oblimin direc- Dado que las medidas de adecuación muestral, como el ín-
to). dice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) son meritorias (0.807),
se procedió a analizar factorialmente la escala REF.

Resultados A partir de la técnica de extracción de Análisis de Compo-


nentes Principales se retuvieron cinco factores, puesto que los
En primer lugar, se presentan los estadísticos descriptivos siguientes factores están compuestos por ítems que aluden a
univariados (medias y desviaciones típicas, ver tabla 3) y los mismos contenidos de los factores anteriores (ver tabla 5).
Tabla 3. Estadísticos descriptivos univariados
Desviación Desviación
Ítems Media N del análisis Ítems Media N del análisis
típica típica
ref1 1.61 0.49 193 ref18 1.79 0.41 193
ref2 1.78 0.41 193 ref19 1.83 0.37 193
ref3 1.73 0.44 193 ref20 1.96 0.20 193
ref4 1.87 0.34 193 ref21 1.94 0.23 193
ref5 1.90 0.31 193 ref22 1.92 0.27 193
ref6 1.91 0.28 193 ref23 1.95 0.21 193
ref7 1.90 0.30 193 ref24 1.74 0.44 193
ref8 1.70 0.46 193 ref25 1.91 0.29 193
ref9 1.48 0.51 193 ref26 1.91 0.28 193
ref10 1.76 0.43 193 ref27 1.95 0.21 193
ref11 1.76 0.43 193 ref28 1.60 0.49 193
ref12 1.77 0.42 193 ref29 1.70 0.46 193
ref13 1.91 0.29 193 ref30 1.72 0.45 193
ref14 1.86 0.34 193 ref31 1.62 0.49 193
ref15 1.97 0.19 193 ref32 1.78 0.41 193
ref16 1.80 0.40 193 ref33 1.72 0.45 193
ref17 1.92 0.27 193 ref34 1.93 0.26 193

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Tabla 4. Estadísticos descriptivos bivariados: correlaciones de Pearson (p < 0.05 en negrita)
ref1 ref2 ref3 ref4 ref5 ref6 ref7 ref8 ref9 ref10 ref11 ref12 ref13 ref14 ref15 ref16 ref17 ref18 ref19 ref20 ref21 ref22 ref23 ref24 ref25 ref26 ref27 ref28 ref29 ref30 ref31 ref32 ref33
ref1 1,0
ref2 0.47                                                                
ref3 0.59 0.55                                                              
ref4 0.25 0.41 0.38                                                            
ref5 0.25 0.31 0.22 0.21                                                          
ref6 0.35 0.27 0.31 0.31 0.43                                                        
ref7 0.27 0.2 0.23 0.28 0.17 0.33                                                      
ref8 0.14 0.1 0.12 0.11 0.08 0.2 0.13                                                    
ref9 0.51 0.42 0.42 0.2 0.19 0.19 0.18 0.37                                                  
ref10 0.08 0.17 0.02 0.14 0.17 0.08 0.1 0.01 0.15                                                
ref11 0.03 0.17 -0.01 -0.01 -0.03 0.04 0.1 0.12 0.15 0.32                                              
ref12 0.09 0.15 -0.06 0.07 0.09 0.05 0.07 0.02 0.12 0.27 0.27                                            
ref13 0.18 0.26 0.17 0.19 0.18 0.15 0.13 0.14 0.24 0.36 0.28 0.29                                          
ref14 0.35 0.47 0.5 0.41 0.16 0.24 0.27 0.23 0.33 0.16 0.16 0.06 0.33                                        
ref15 0.06 0.12 0.04 0.11 0.22 0.25 0.14 0.15 0.08 0.05 0.05 0.06 0.15 0.1                                      
Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology

ref16 0.11 0.11 0.14 0.15 0.05 0.17 0.14 0.05 0.19 0.03 0.06 0.04 0.24 0.06 0.14                                    

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ref17 0.17 0.08 0.09 0.17 0.16 0.12 0.16 0.11 0.16 0.07 -0.03 0.02 0.04 0.16 0.06 0.1                                  
ref18 0.33 0.25 0.27 0.25 0.33 0.29 0.13 0.31 0.42 0.07 0.04 0.08 0.19 0.35 0.2 0.07 0.19                                
ref19 0.25 0.2 0.29 0.31 0.31 0.16 0.09 0.23 0.29 0.14 0.05 0.08 0.14 0.18 0.16 0.1 0.08 0.43                              
ref20 0.05 0.08 0.05 0.15 0.1 0.21 0.11 0.09 0.15 0.25 0.13 0.01 0.11 0.07 -0.03 0.03 0.23 0.09 0.12                            
ref21 0.22 0.35 0.1 0.23 0.14 0.16 0.22 0.23 0.19 0.23 0.28 0.23 0.23 0.29 0.2 0.05 0.18 0.26 0.25 0.17                          
ref22 0.01 0.08 0.09 0.06 0.16 -0.02 0.03 -0.02 0.2 0.16 0.11 -0.07 0.04 0.11 -0.04 -0.05 0.28 0.04 0.18 0.23 0.01                      
ref23 0.23 0.24 0.2 0.42 0.33 0.19 0.26 0.02 0.16 0.11 -0.01 0.05 0.1 0.19 0.1 0.14 0.12 0.07 0.23 0.08 0.05 0.12                    
ref24 0.41 0.3 0.33 0.25 0.18 0.35 0.24 0.44 0.44 0.11 0.11 0.09 0.13 0.3 0.17 0.18 0.09 0.27 0.24 0.05 0.26 0 0.15                  
ref25 0.07 0.09 0.05 0.13 0.13 0.09 0.07 0.26 0.24 0.07 0.11 0.03 0.02 0.03 0.24 -0.02 0.11 0.14 0.1 0.11 0.15 0.11 0.1 0.17                
ref26 0.09 0.1 0.06 0.15 0.13 0.23 0.08 0.12 0.12 0.04 -0.09 0 -0.04 0.09 0.25 -0.02 0.25 0.16 0.01 0.21 0.08 0.05 0.19 0.15 0.4              
ref27 0.18 0.3 0.14 0.2 0.33 0.37 0.26 0.13 0.12 0.22 0.05 0.11 0.27 0.19 0.49 0.26 0.21 0.19 0.1 0.2 0.37 0.03 0.18 0.26 0.18 0.28            
ref28 0.34 0.37 0.36 0.3 0.21 0.19 0.22 0.12 0.35 0.16 0.11 0.25 0.24 0.22 0.17 0.26 0.08 0.31 0.26 0.04 0.21 0.04 0.17 0.23 0.17 0.12 0.22          
ref29 0.34 0.19 0.26 0.24 0.26 0.28 0.2 0.17 0.29 0.08 -0.02 0.07 0.06 0.13 0.03 0.19 0.11 0.25 0.16 0.03 0.18 -0.02 0.23 0.22 0.1 0.12 0.18 0.34        
ref30 0.36 0.17 0.32 0.26 0.17 0.33 0.18 0.1 0.3 0.03 -0.02 -0.04 0.16 0.18 0.1 0.04 0.04 0.34 0.19 -0.01 0.15 0.21 0.14 0.2 0.12 0.13 0.14 0.19 0.32      
ref31 0.43 0.28 0.35 0.19 0.19 0.32 0.21 0.27 0.41 0.07 0.09 0.1 0.12 0.15 0.06 0.23 0.13 0.29 0.2 0.05 0.18 0.21 0.18 0.33 0.15 0.21 0.13 0.36 0.38 0.51    
ref32 0.15 0.17 0.13 0.2 0.36 0.19 0.04 0.21 0.26 0.21 0.09 0.13 0.31 0.19 0.19 0.18 0.13 0.29 0.31 0.08 0.2 0.08 0.24 0.25 0.26 0.06 0.24 0.31 0.23 0.18 0.29  
ref33 0.38 0.36 0.35 0.23 0.28 0.42 0.18 0.15 0.35 0 0.09 0.15 0.12 0.25 0.22 0.16 0.08 0.28 0.16 0.04 0.1 0.08 0.19 0.33 0.12 0.21 0.25 0.33 0.3 0.38 0.44 0.32
Año 2011 Volumen 7

ref34 0.23 0.23 0.1 0.3 0.36 0.33 0.24 0.08 0.15 0.17 -0.02 0.04 0.26 0.35 0.28 0.06 0.29 0.25 0.14 0.24 0.28 0.07 0.22 0.06 0.05 0.27 0.41 0.14 0.21 0.18 0.15 0.24 0.23
Artículo Regular
Fernández, Jiménez, Rodríguez Multidimensionalidad en la Escala de Pensamiento Referencial (REF):
y Senín Análisis Factorial Exploratorio
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Tras comparar los resultados de los dos métodos de cala R EF en términos de ortogonalidad. En este sentido,
rotación implementados (varimax y oblimin), dado que estos cinco factores explican el 37.35% de la variabilidad
las correlaciones inter-factores son bajas (ver tabla 6), se del conjunto de ítems, considerando la solución factorial
procederá a interpretar la multidimensionalidad de la es- rotada.
Tabla 5. Matriz de componentes rotados (Varimax)
Ítems Componentes: saturaciones h2
1 2 3 4 5
3. Si veo a alguien riendo, con frecuencia me pregunto si se está riendo de mí 0.759 0.35 -0.022 -0.108 0.085 0.734
2. A menudo pienso que la gente habla sobre mí cuando voy por la calle 0.728 0.172 0.147 0.226 0.07 0.657
14. Bastante a menudo me pregunto si la gente está riéndose cuando paso al lado de
0.727 0.025 0.208 0.121 0.083 0.662
ellos
4. Muchas veces gente extraña o que no conozco se ríe de mí 0.536 -0.002 0.112 0.011 0.295 0.592
1. Cuando oigo por casualidad una conversación, a menudo me pregunto si la gente está
0.53 0.502 0.04 0.032 0.034 0.609
diciendo cosas malas sobre mí.
31. Aunque sé que en el fondo no es cierto, muchas veces siento que otros me culparán
0.095 0.747 -0.045 0.083 0.084 0.684
de cosas.
30. Cuando me encuentro algo roto, a menudo me pregunto si otros me culparán por
0.133 0.731 0.107 -0.047 0.129 0.6
ello.
33. Muchas veces pienso que la gente hace acusaciones sobre mi comportamiento. 0.239 0.633 0.249 0.059 0.073 0.58
9. Muchas veces siento que la gente me mira 0.392 0.41 -0.129 0.142 0.188 0.63
28. Cuando me siento avergonzado, pienso que otros saben a menudo por qué me siento
0.276 0.313 0.01 0.276 0.248 0.501
así
27. Me pregunto muchas veces por qué tanta gente abandona la carretera usando la
0.111 0.059 0.726 0.159 0.03 0.678
misma salida que yo
15. A veces creo que los artículos de los periódicos contienen mensajes acerca de mí. 0.035 -0.002 0.682 0.013 0.132 0.67
34. A menudo me pregunto si la gente está en un sitio porque yo estoy allí. 0.157 0.107 0.621 0.053 0.183 0.62
6. Cuando veo a dos personas hablando de trabajo generalmente creo que me están
0.158 0.442 0.507 -0.021 0.027 0.574
criticando.
11. He leído libros que parecen haberse escrito para mí. 0.089 0.02 -0.054 0.696 -0.128 0.566
12. Las películas a menudo parecen ser similares a mi historia o mi vida. -0.05 0.066 0.009 0.689 0.069 0.579
10. Cuando escucho una de mis canciones favoritas, pienso que se escribió para mí 0.057 -0.014 0.083 0.657 0.166 0.544
13. Muchas veces me pregunto si el locutor de radio selecciona las canciones precisa-
0.24 0.044 0.271 0.526 0.193 0.59
mente para mí.
21. Incluso si no lo dicen, me parece que otra gente está siempre preguntándose cómo
0.165 -0.011 0.276 0.436 0.077 0.542
soy de elegante.
19. No creo que la gente en la calle ponga especial atención en mí. 0.202 0.057 -0.031 0.034 0.713 0.629
32. No estoy seguro de por qué, pero la gente a menudo pone mucha atención en mí -0.01 0.192 0.175 0.2 0.614 0.586
5. La gente, a menudo, se inquieta o cambia cuando entro en una habitación 0.113 0.247 0.405 0.037 0.536 0.579
18. Cuando voy en tren o en autobús, a menudo parece que la gente me mira atentamen-
0.172 0.303 0.207 0.007 0.471 0.609
te.
8. La gente que no conozco a menudo se fija en cómo visto. 0.073 0.067 0.034 0.015 0.135 0.633
24. Muchas veces pienso que otros hacen comentarios sobre mi vestimenta 0.295 0.252 0.084 0.051 0.049 0.541
20. Los profesores (o locutores de radio o televisión) a menudo me dirigen sus comen-
-0.006 -0.015 0.099 0.184 -0.012 0.514
tarios.
17. Los perros parece que se ponen a ladrar cuando me acerco o paso por su lado 0.05 0.023 0.146 -0.079 0.056 0.499
22. Pequeños animales parecen poner su atención en mí cuando yo paso a su lado. 0.107 0.224 -0.169 0.059 0.197 0.721
25. Me parece que a menudo la gente imita mi forma o estilo de vestir -0.004 0.062 0.043 0.092 0.127 0.702
26. Creo que otros muchas veces imitan mi manera de hablar. 0.017 0.154 0.306 -0.101 -0.088 0.663
29. La gente casi siempre se da cuenta de características de mi personalidad que intento
-0.012 0.484 0.01 0.031 0.205 0.583
esconder.
7. Cuando oigo a dos personas hablando una lengua extranjera, muchas veces pienso
0.264 0.143 0.219 0.091 -0.158 0.455
que pueden estar comentando mi conducta
23. Me he dado cuenta de que a menudo la gente hace movimientos o señales con las
0.307 0.018 0.037 -0.021 0.36 0.628
manos cuando yo paso cerca de ellos.
16. Generalmente los semáforos se vuelven rojos cuando voy conduciendo con prisa 0.035 0.092 0.139 0.01 0.028 0.82

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Por otra parte, la inclusión de los distintos ítems en los di- miradas por parte de otros. Este factor está compuesto por
ferentes factores, a fin de darle contenido interpretable, ha los ítems 18, 19 y 32; saturando también los ítems 5 y 23, con
sido establecida tomando como referencia aquellos pesos fac- pesos factoriales de 0.536 y 0.307, si bien tienen mayor afini-
dad conceptual con el tercer factor.
Tabla 6. Matriz de correlaciones de factores (Normalización
Oblimin) Por consiguiente, quedan fuera de ser adscritos a un deter-
Factores 1 2 3 4 5 minado factor los ítems 7, 8, 16, 17, 20, 22, 24 y 25.
1 1        
2 .114 1       Estos resultados indican que se obtiene un nivel de fiabili-
3 .053 .115 1     dad bueno si consideramos el conjunto total de ítems de la
escala REF, al obtener un índice mayor de 0.80 (en concreto,
4 .15 .091 .047 1  
0.88), alcanzándose índices de consistencia interna en los
5 .106 .137 .09 .095 1 distintos factores que oscilan de 0.56 a 0.79 (ver tabla 7).
Tabla 7. Índices de consistencia interna
toriales mayores de 0.30 (ver tabla 5), como punto de corte Factores Alfa de Cronbach
consensuado por la comunidad científica. Se ha dado nombre
Risas, Comentarios 0.793
a los factores en función del contenido de los ítems que han
sido seleccionados. Culpa 0.702
Explicaciones causales 0.639
Así pues, el primer factor, denominado Risas, Comentarios Canciones, Periódicos, Libros 0.620
explica el 8.92% de la varianza del conjunto de ítems. Repre- Atención, Apariencia 0.560
senta aquellos pensamientos acerca de que otros están rién-
Consistencia interna total 0.880
dose de uno/a mismo, así como comentando o criticando su
comportamiento. Este factor incluye los ítems 1, 2, 3, 4 y 14.
Discusión
El segundo factor, denominado Culpa, Vergüenza explica el
8.77% de la varianza total. Éste versa sobre pensamientos en Los resultados obtenidos en este estudio apuntan tenta-
torno a ser culpado o acusado por un determinado comporta- tivamente a la multidimensionalidad de la escala REF, ais-
miento o situación, así como vivencias que implican sentirse lándose cinco factores independientes tal y como han sido
avergonzado de cara a los demás. Pertenecen a este factor los delimitados en estudios previos (Lenzenweger et al., 1997;
ítems 28, 29, 30, 31 y 33, saturando también el ítem 9, con un Rodríguez-Testal et al., 2001). No obstante, la solución facto-
peso factorial de 0.410, aunque conceptualmente se adscriba rial explica un porcentaje acumulado de la varianza total que
mejor al quinto factor. se muestra inferior -un 37.35%- a lo exigido para las Ciencias
Sociales (al menos el 60% de la varianza total), si bien supera
El tercer factor explica el 7.17% de la varianza del conjunto la obtenida en el estudio primigenio de Lenzenweger et al.
de ítems. En este estudio le denominamos Explicaciones cau- (solución factorial que explicaba el 35.1% de la varianza).
sales pues representa interpretaciones autorreferenciales en
torno a distintos eventos externos (p.e., el porqué de la pre- A su vez, se observa una saturación elevada de algunos
sencia y del desplazamiento de otros). Este factor está com- ítems en varios factores simultáneamente, así como una sa-
puesto por los ítems 26, 27 y 34, si bien también satura el ítem turación destacada en factores conceptualmente distintos
15 con un peso factorial de 0.68, a pesar de ser conceptual- con respecto al contenido de ítem, obteniéndose niveles de
mente un mejor indicador del cuarto factor; así como el ítem consistencia interna pobres (Atención, Apariencia: 0.56) y
6 con un peso factorial de 0.507, aunque sea un mejor indica- débiles (Explicaciones causales: 0.639; Canciones, Periódicos,
dor del primer factor en términos de contenido interpretable. Libros: 0.62) en tres de los factores aislados (George y Ma-
llery, 1995).
El cuarto factor explica el 6.44% de la varianza total. Éste
sería denominado Canciones, Periódicos, Libros y versa sobre Por consiguiente, con los datos disponibles hasta la fecha
aquellas ideas referenciales que surgen del contacto con di- habría que asumir cierta cautela a la hora de sugerir la cons-
ferentes medios de comunicación, libros y canciones. Este trucción de subescalas para la escala REF; de manera que se
factor está conformado por los ítems 10, 11, 12 y 13; si bien, debería seguir profundizando factorialmente en esta prueba
saturando también el ítem 21 con un peso factorial de 0.436, realizando futuras depuraciones de ítems, así como partien-
afín conceptualmente al quinto factor. do conceptualmente de un modelo sobre la referencialidad
que contemple componentes clínicamente más relevantes
Por último, el quinto factor, Atención, Apariencia, explica el (vg., Risas-comentarios y Culpa), obviando aquellos de menor
6.04% de la varianza del conjunto de ítems. Éste representa entidad en términos psicopatológicos (vg., el factor Cancio-
las ideas referenciales en torno a ser el objeto de atención y nes, Periódicos, Libros).

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Artículo Regular
Fernández, Jiménez, Rodríguez Multidimensionalidad en la Escala de Pensamiento Referencial (REF):
y Senín Análisis Factorial Exploratorio
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Por otra parte, este estudio revalida el importante peso del una escala tipo Likert, ya usada en otros estudios (Senín-
factor Risas, Comentarios entre las manifestaciones de la au- Calderón et al., 2010a; Rodríguez-Testal et al., 2009); el uso
torreferencialidad, lo cual ha sido también respaldado en es- de una escala cuantitativa, además de ser el criterio para la
tudios anteriores (Lenzeweger et al., 1997; Rodríguez-Testal utilización de las correlaciones de Pearson que se han em-
et al., 2001); así como enfatiza la importancia de la autorrefe- pleado en el presente estudio, nos permitiría analizar si la
rencialidad con connotaciones de culpa y vergüenza, la cual referencialidad varía en intensidad en los distintos espectros
fue obviada en otros instrumentos de evaluación del espec- psicopatológicos, y a su vez, proporcionaría mejores propie-
tro esquizotípico (Lenzeweger et al.). Por ende, la extracción dades psicométricas (Wuthrich y Bates, 2005). Para pos-
tanto del primer y segundo factor, así como sus niveles acep- teriores estudios que empleen el cuestionario REF con su
tables de consistencia interna (0.79 y 0.70, respectivamente) escala dicotómica original, se indica la necesidad de mues-
(George y Mallery, 1995), confirman la distinción clásica que tras mayores para que las correlaciones policóricas puedan
hizo Wings et al. (1974) en torno a las ideas de referencia sim- converger.
ples e ideas de referencia de culpa, respectivamente.

Asimismo, dada la cobertura de esta escala para valorar to- Referencias


das las manifestaciones de la referencialidad, se debería em-
plear como instrumento preferente para valorar esta faceta del Fernández-Jiménez, E., Senín-Calderón, M.C., Benítez-
espectro esquizotípico, en detrimento de los instrumentos Hernández, M.M., Rodríguez-Testal, J.F., Fuentes-
más generales que incluían algunos ítems para tal dimensión, Márquez, S. y Valdés-Díaz, M. (2010). Sensitivity of Ref-
como por ejemplo, el Cuestionario de Personalidad Esquizotí- erential Thinking Scale (REF Scale) detecting changes in
pica (Raine, 1991), el cual no contempla las manifestaciones the therapeutic evolution. European Psychiatry, 25(Supp.
de referencialidad en torno a la culpa, entre otras. 1), 757.

En la misma dirección, la amplia heterogeneidad que se po- George, D. y Mallery, P. (1995). SPSS/PC+ step by step: A
dría presuponer de esta escala, dados los diversos contenidos simple guide and reference. Belmont, USA: Wadsworth
que recoge, contrasta con la buena consistencia interna global Publishing Company.
observada; al obtenerse un alfa de Cronbach de 0.88 en la es-
cala total, en la línea de lo obtenido en Rodríguez-Testal et al. Gooding, D.C., Tallent, K.A. y Matts, C.W. (2005). Clinical
(2001) con alfa=0.90 y en Senín-Calderón et al. (2010) con status of at-risk individuals 5 years later: Further
alfa=0.90. De ahí que, aún sin confirmarse su multidimensio- validation of the psychometric high-risk strategy. Journal
nalidad, la puntuación global de la escala sea una medida de of Abnormal Psychology, 114, 170-175.
relevancia clínica al aglutinar el amplio espectro de la refe-
rencialidad. Gruzelier, J. (1994). Syndromes of schizophrenia and schizo-
typy, hemispheric imbalance and sex differences: Impli-
Por otro lado, si en el estudio original de Lenzeweger et al. cations for developmental psychopathology. International
(1997) que da lugar a la construcción de la escala REF se em- Journal of Psychophysiology, 18, 167-178.
plearon muestras de estudiantes universitarios, esta investi-
gación se basa en muestras tanto clínicas como de población Gruzelier, J., Burgess, A., Stygall, J., Irving, G. y Raine, A.
general, si bien, para posteriores estudios sería recomendable (1995). Patterns of cognitive asymmetry and syndromes
realizar un muestreo más representativo de la población, re- of schizotypal personality. Psychiatry Research, 56, 71-79.
clutando participantes que acudan a diferentes servicios sa-
nitarios. Kendler, K.S., Lieberman, J.A. y Walsh, D. (1989). The
Structured Interview for Schizotypy (SIS): A preliminary
Por último, se proponen nuevas investigaciones que ahon- report. Schizophrenia Bulletin, 15, 559-571.
den en los siguientes aspectos. En primer lugar, sería intere-
sante abordar la relación existente entre las diferentes ma- Lenzenweger, M.F. (1999). Deeper Into the Schizotypy Tax-
nifestaciones del pensamiento referencial en función de las on: On Robust Nature of Maximum Covariance Analy-
distintas categorías diagnósticas en todos los espectros psi- sis. Journal of Abnormal Psychology, 108, 182-187.
copatológicos; para ello, se requeriría un estudio con grupos
numerosos para los diferentes cuadros diagnósticos, no cum- Lenzenweger, M.F., Bennett, M.E. y Lilenfeld, L.R. (1997).
pliéndose este criterio en el presente estudio, al participar The Referential Thinking Scale as a Measure of Schizo-
una muestra con problemas mayoritariamente del espectro typy: Scale Development and Initial Construct Valida-
ansioso-depresivo (el 61.1% de la muestra clínica). tion. Psychological Assessment, 9, 452-463.

Por otra parte, se señala la necesidad de realizar análisis Loranger, A.W. (1988). Personality Disorder Examination (PDE)
factoriales mediante la adaptación del cuestionario REF a manual. Yonkers, New York: DV Communications.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Meyer, E.C. y Lenzenweger, M.F. (2009). The specificity of


referential thinking: A comparison of schizotypy and social
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Raine, A. (199l). The Schizotypal Personality Questionnaire


(SPY): a scale for the assessment of schizotypal personality
based on DSM-III-R criteria. Schizophrenia Bulletin, 17, 555-
564.

Rodríguez-Testal, J.F., Rodríguez Mateos, M.P., Arroyo Ser-


rano, M.C., Carrasco Ortiz, M.A., Catalán Mahindo, M.C.
y García Martínez, J. (2001, diciembre). Adaptación Experi-
mental de la Escala REF de Pensamiento Referencial. Repro-
ducido en Libro de Resúmenes (pp. 141-142). Valencia: Pro-
molibro.

Rodríguez-Testal, J.F., Valdés-Díaz, M., Benítez-Hernández,


M.M., Fuentes-Márquez, S., Fernández-Jiménez, E. y Senín-
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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 69 a 79

Departamento Caso Clínico


de Personalidad, Abordaje Terapéutico sobre el pensamiento referencial en un caso
Evaluación y
Tratamiento de Trastorno Esquizotípico de la Personalidad*
Psicológicos Mª Cristina Senín Calderón y Juan Francisco Rodríguez Testal
Investigadora del Servicio de Atención Psicológica y Psicopedagógica. Universidad de Cádiz.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla.

Resumen
En el presente estudio se describe el procedimiento de evaluación y abordaje terapéutico de un caso con trastorno esquizotípico
de la personalidad. La intervención llevada a cabo fue de corte cognitivo-conductual. Paralelamente se realiza un seguimiento
de una medida fundamental de dicho trastorno: del pensamiento referencial, por medio de series temporales breves. En dicho
análisis se obtiene una evidente, aunque progresiva, disminución del criterio. Los resultados post-tratamiento muestran una
mejora general en todos los aspectos: destacando las relaciones interpersonales, la ausencia de alucinaciones, aumento de la
capacidad de disfrute, disminución del contenido inusual del pensamiento, interpretaciones erróneas de la realidad, agresividad
y lenguaje inusual. Perdura levemente la distraibilidad, suspicacia y la desorganización conceptual.
Recibido: 03/01/2011  Aceptado:27/04/2011

Introducción trastorno como una forma ligera o predisponente de esqui-


zofrenia. Sin embargo, no se ha podido delimitar si se trata
En los pacientes con trastorno esquizotípico de la perso- de una alteración del neurodesarrollo, anormalidades fisio-
nalidad es característico el déficit interpersonal y aparta- lógicas que dan lugar a una desaferentación o un descenso
miento de los demás; el comportamiento extraño y peculia- en las interneuronas (Dickey, McCarley y Shenton, 2002).
ridades en el pensamiento que nos recuerda a los trastornos La incidencia por sexos no está clara.
psicóticos pero sin sintomatología activa: ideación para-
noide, referencialidad, ilusiones corporales, pensamiento Un constructo relacionado y de interés es la esquizoti-
mágico e intereses extravagantes (la clásica esquizofrenia pia, aunque no es sinónimo del trastorno esquizotípico de
latente de Bleuler y el fenotipo esquizofrénico de Rado) la personalidad ni de esquizofrenia. La esquizotipia o pro-
(Millon y Davis, 2001; Núñez y Rodríguez-Testal, 2011). pensión a la psicosis, o mejor, al espectro esquizofrénico,
Abundan las distorsiones cognitivas acerca de la relación caracterizada por Meehl (1990), implica clínicamente al-
o conexión entre sucesos cotidianos, un habla analógica, teraciones cognitivas (trastornos ligeros del pensamiento),
circunstancial, un discurso llamativo por su contenido pla- anhedonia, ambivalencia y aversión interpersonal. Para este
gado de fantasías, preocupaciones relativas a la magia, la autor, el componente de partida es un esquizogen dominan-
telepatía, los extraterrestres, la clarividencia, los poderes te (hipokrisia) (Lenzenweger, 1998; 1999), que da lugar a
ocultos y las supersticiones (APA, 2000). A menudo se des- un SNC vulnerable en cuanto a la función integrativa del
cribe o reconoce a estos pacientes por hablar solos en públi- cerebro (esquizotaxia) (10% de la población). La esquizoti-
co, ir vestidos de manera extravagante, hacer gestos u otros pia es la variable psicométrica derivada de la esquizotaxia.
comportamientos excéntricos, e incluso bizarros (que se Si a esta condición se le unen los potenciadores poligénicos
dan cuando la desorganización psicótica está presente). Es (como la introversión social primaria, ansiedad, bajo po-
propio el escaso interés por relacionarse (algunos de estos tencial hedónico -hipohedonia-, bajo nivel energético, baja
pacientes son vagabundos o, en general, marginados) con dominancia…); los aprendizajes sociales deficientes, y los
distancia y suspicacia, sobrepasados por las demandas ex- estresores de la vida adulta, puede desarrollarse la esquizo-
ternas en un mundo que les resulta hostil. frenia (1% de la población) (Meehl, 1990). En el porcentaje
restante tendría cabida, presumiblemente, el trastorno es-
Tanto el trastorno esquizotípico como el esquizoide de quizotípico de la personalidad (cuya prevalencia se estima
la personalidad se consideran genéticamente idénticos a la en un 3%; APA, 2000).
esquizofrenia aunque con un fenotipo más débil (Mateu,
Haro, Revert, Barabash, Benito, Calatayud, et al., 2008). Se Desde los modelos dimensionales, se defiende que la es-
suele indicar que si el trastorno esquizoide se conecta con quizotipia captura un fenotipo “intermedio”, menos grave
la sintomatología negativa, el esquizotípico lo hace con la que la esquizofrenia, en intensidad, frecuencia y disfunción
positiva. Los estudios fisiológicos coinciden en mostrar este (Fonseca-Pedrero, Paíno, Lemos-Giráldez, Sierra-Baigrie,
Campillo-Álvarez, Ordoñez-Camblor et al., 2010) o, de for-
Datos de contacto: ma más extensa, se despliega a lo largo de un continuo: en
Dr. Juan Fco. Rodríguez Testal.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
Psicológicos. Universidad de Sevilla. C/ Camilo José Cela s/n * Este trabajo procede de una sesión clínica impartida por el segundo
41018. Sevilla (España). autor en la Delegación de Huelva del Colegio Oficial de Psicología:
Abordaje terapéutico del Trastorno Esquizotípico de la Personalidad: a
testal@us.es
propósito de un caso, celebrado el 15 de mayo de 2009.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

un extremo se sitúa la esquizofrenia y en el polo opuesto la de baja laboral (que atribuye a preocupaciones diarias) y la
normalidad (Jonhs y van Os, 2001; van Os, Linscott, Myin- incorporación al trabajo hizo que aumentara el estrés. Se
Germeys, Delespaul y Krabbendama, 2009). Se considera un define como “siempre peleando con todos, nada me parece
constructo multidimensional compuesto por tres o cuatro normal, soy como de otro planeta”, “siempre vigilado por
dimensiones (según qué investigadores): dimensión positi- mis padres, por mi familia, por la sociedad, por ser un perso-
va (experiencias perceptivas inusuales como alucinaciones; naje público en el pueblo”. Resalta sus dificultades interper-
ideas de referencia; ideación mágica; suspicacia), tal y como sonales, tiende al aislamiento y carece de habilidades para
la caracterizó Lenzenweger (Lenzenweger, Bennett y Lilen- comunicarse y hacerse valer en el negocio (se escabulle, le
feld, 1997; Meyer y Lenzenweger, 2009); dimensión negati- cuesta el contacto con los clientes, o escribe poemas a algu-
va (anhedonia social y física, déficit interpersonales, restric- na clienta para comunicarse con ella). Desde la adolescencia
ción afectiva) y desorganización (lenguaje extraño/inusual, ha sentido desconfianza hacia las relaciones con los demás
conducta extraña) (Fonseca, Muñiz, Lemos, García, Campi- (las desea pero no las procura o con suma dificultad). Desde
llo y Villazón, 2007; Rawlings, Williams, Haslam y Claridge, el año 2000 ha estado en tratamiento psiquiátrico por sus
2008; Rossi y Daneluzzo, 2002; Vollema y Hoijtink, 2000). “obsesiones” y ansiedad ante los demás. En esta época hubo
una escasa evolución, periódicamente se daba de baja cuan-
Dado que la esquizotipia supone una variable de vulnera- do las tensiones diarias aumentaban. Su desarrollo evolu-
bilidad relacionada con el desarrollo de los trastornos del tivo y físico es aparentemente normal. Señala siempre su
espectro esquizofrénico, incluyendo el trastorno esquizotí- “rareza”, p. ej.: los regalos de Reyes no los abría, se lo daba a
pico de la personalidad, resulta de gran importancia la inter- otros o los guardaba. Tenía muchos intereses intelectuales y
vención psicológica, mejor si es temprana, para así, reducir se volcaba excesivamente en los estudios. Se recuerda a los
(o ralentizar) dicha condición. Sin embargo, es escasa la lite- 14 o 15 años como capaz de todo, un ser extraordinario por
ratura disponible en relación con la intervención psicológica su implicación en el ámbito académico (su rendimiento no
para el trastorno esquizotípico de la personalidad de forma era muy alto), aunque a la vez alejado de los juegos de otros,
particular (Quiroga y Errasti, 2001). A menudo se subraya alentado a seguir otro camino para “no estropear a los de-
que esto se debe a que la mayor atención de la intervención más”. Desde la adolescencia se observan algunas conductas
se dispensa cuando la manifestación psicótica ya está pre- peculiares, como seguir a algunas personas por la calle; es-
sente y no en su condición previa o atenuada (Quiroga y cribe numerosos poemas de contenido incomprensible que
Errasti, 2008). En consecuencia, no abundan evidencias de entrega a su hermana (única confidente); “en 2002 escribí
la eficacia de los tratamientos sobre el trastorno esquizotípi- un libro para liberarme”. El texto está plagado de fórmulas
co de la personalidad más allá de intervenciones sobre casos con aspecto de ciencia física. En la mayoría de sus interpre-
clínicos aislados en la terapia cognitivo-conductual (Beck, taciones trata de establecer conexiones entre la Naturaleza,
Freeman y Davis, 2005), en la terapia de aceptación y com- el espacio, el tiempo, las personas y el pueblo en donde vive.
promiso o en la psicoterapia analítico funcional (Olivencia En uno de los párrafos señala: “Desarrollo de j. En nuestra
y Cangas, 2005). Por tanto, planteamos en este trabajo una tierra sevillana las cosas están en muchas ocasiones basadas
intervención cognitivo-conductual sobre un paciente con en el giro de 90 grados. A veces tener un poco de paciencia y
dicho trastorno de la personalidad y el seguimiento de una el asunto da 90 grados, empieza a tener más sentido. Cuadra
medida que refleja la variable de la esquizotipia: el pensa- algo más de lo que en principio pensábamos que era y no
miento referencial. sabíamos. El giro al que está relacionado todo lo que implica
la calle Principal y La Gran Plaza es de 180 grados porque
es como el Sol y la Luna. Son totalmente distintas pero uni-
Participante dos en un mismo sitio, con la misma base de respeto. Son
totalmente distintas pero esa filosofía no quiere decir que
Carlos es un varón de 38 años de edad, casado, con un ni- sea malo, no implica malicia… otra cosa es que luego nos
vel académico hasta COU. Trabaja en un pequeño comercio peleemos y no sepamos desprendernos de rencores y odios”.
familiar y es el mayor de 4 hermanos. Vive con su pareja y
dos menores a su cargo, una hijastra de 10 años y su hijo de No hay enfermedades físicas de interés. Fuma un paquete
4 años. de tabaco diario cuando está estresado.

Define a sus padres como ausentes, con escasa implicación


Historia Clínica aunque intentando controlar siempre su conducta. La ma-
dre es descrita como conflictiva “no entiende o confunde la
Acude por primera vez a la consulta en Octubre de 2007 realidad”. La hermana que le acompaña al principio de las
de forma voluntaria, aunque por insistencia de la familia sesiones es la que ejerce el papel familiar más eficaz, quien
tras haber tenido lugar un episodio de agresividad familiar proporciona control, papel activo y regula la conducta de la
(tomó a la hija de su pareja por el cuello). En esos momentos casa. Le valora como alguien “raro”, preocupado por asun-
su situación personal era de máxima tensión. Había estado tos irrelevantes, “etéreos”, apático y pasivo.

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Caso Clínico
Abordaje terapéutico del transtorno esquizofrénico de la personalidad:
Senín y Rodríguez a propósito de un caso
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De siempre se han dado “sensaciones de presencia”, ideas Dimensión negativa: retardo psicomotor= 3; afecto apla-
de referencia, lenguaje particular (metafórico) y descon- nado= 2; indiferencia afectiva= 2.
fianza. Mantiene el contacto ocular, no hay desorganización
marcada en su conducta, cierta latencia en la respuesta, risas Dimensión emocional: preocupación somática= 2; ansie-
acordes con el contenido pero llamativas en su producción, dad= 6; depresión= 3; culpabilidad= 5; elación= 1; con-
sintomatología negativa sobre todo apatía y anhedonia (so- ducta suicida= 1.
cial y física). Al poco de empezar las sesiones se siente muy
mal e informa de alucinaciones auditivas de escaso desa- Inventario de ansiedad de Beck (BAI) (Beck, Epstein,
rrollo: “Oye, Carlos”; “Ten cuidado”; “¡Eh, tú!”. Se describe Brown y Steer, 1988): 32 puntos (p.c.= 26).
como estar en “una bola de fuego, si cae hacia un lado quema
a la población; si cae hacia el otro se quema el bosque. Tengo Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Rush, Shaw
que ir con cuidado porque me mareo”. Destaca sensaciones y Emery, 1979; versión de Vázquez y Sanz, 1997): 28 pun-
de inminencia y capacidad de predicción, comunica sensa- tos (p.c.= 14).
ciones particulares: “el agua de la botella tiene vida propia”.
Inventario Pensilvania de preocupación (PSWQ ) (Meyer,
Miller, Metzger y Borkovec, 1990): 60 puntos (p.c.= 68).
Procedimiento de evaluación
Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) (Weissman y
Las sesiones terapéuticas se llevaron a cabo en un gabinete Beck, 1978. Versión de Sanz y Vázquez, 1993):
privado de Psicología Clínica. Inicialmente las sesiones se
realizaban una vez por semana con una duración de una hora DAS-total: 135 puntos (p.c.= 144); DAS-logro: 54 puntos
(excepto cuando acude su mujer, padres o hermana). Desde (p.c.= 45); DAS-dependencia/necesidad de aprobación: 36
enero de 2009 en adelante se realizan cada quince días. puntos (p.c.= 36); DAS- autonomía: 14 puntos (p.c.= 27).

En la segunda sesión de terapia se le entregó un dosier en Cuestionario de Salud General del Goldberg (GHQ-28)
donde se incluyeron diversos instrumentos de evaluación (versión de Lobo, Pérez-Echeverría y Artal, 1986).
acerca de la personalidad, ansiedad, depresión, salud general,
vulnerabilidad para la depresión, pensamiento referencial, GHQ-global: 7 puntos (p.c.= 5); GHQ-somático= 11;
etc. A continuación, exponemos los resultados obtenidos en GHQ-ansiedad= 8; GHQ-disfunción= 3; GHQ-depresión=
cada uno de ellos en la evaluación pre-tratamiento (entre pa- 6.
réntesis aparecen los puntos de corte o la puntuación media
para población general). Escala de pensamiento referencial (REF) (Lenzenweger,
Bennett y Lilenfeld, 1997): 22 puntos (p.c.= 7). Un mes
Entrevista inicial autoaplicada de elaboración propia: Con- después de la primera evaluación = 18 puntos (comienzo
tiene ítems que hacen referencia a aspectos sociodemográfi- de la serie temporal).
cos, enfermedades médicas, antecedentes y consumo de fár-
macos y drogas/alcohol. Tratamiento farmacológico inicial: Sinceridad-EPI (Eysenck y Eysenck, 1990): 8 puntos
perfenazina 4/25 (0/1/1) y lorazepam (1/0/1), y posterior- (puntuación máxima= 9)
mente, perfenazina (ídem); haloperidol (10/10/10) y halaze-
pam (1/0/1) hasta la actualidad con reducción de la dosis de Inventario de Estilos de Personalidad de Millon (MIPS)
neurolépticos a principios de 2009. (Millon, 1994), versión española de TEA (2001). Norma-
lidad: 29-69.
Escala de Apreciación Psiquiátrica Breve (BPRS) (Lukoff,
Nuechterlein y Ventura, 1986): Puntuaciones desde 1 (no Metas motivacionales: Expansión= 39; preservación= 81;
apreciado) hasta 7 (extremadamente severo). Global 59 modificación= 52; adecuación= 47; individuación= 76;
(2.45 sobre 24 ítems). protección= 35.

Dimensión psicótica: hostilidad= 4; suspicacia= 4; conteni- Modos cognitivos: Extraversión= 47; introversión= 61;
do inusual del pensamiento= 3; grandiosidad= 1; alucinacio- sensación=37; intuición=69; pensamiento= 37; sentimien-
nes= 3. to=5 3; sistematización= 29; innovación= 83.

Dimensión desorganizada: desorientación= 1; desorganiza- Comportamientos interpersonales: Retraimiento= 72; so-


ción conceptual= 4; excitación= 1; tensión= 4; manierismos ciabilidad= 60; indecisión= 64; decisión= 72; discrepan-
y posturas= 1; negativismo= 2; descuido personal o autoa- cia= 77; conformismo= 49; sumisión= 53; dominio= 81;
bandono= 2; comportamiento bizarro= 2; hiperactividad descontento= 43; aquiescencia= 40.
motora= 1; distraibilidad= 2.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Índice de ajuste tipificado= -22. cabo con un nivel de confianza del 99% y una probabilidad
siempre inferior al .01. Se utilizó un programa construido
Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II) (Mi- al efecto por el Dr. Vicente Manzano, Profesor Titular de
llon, 1997), versión española de TEA (1999). Las puntua- Estadística de la Universidad de Sevilla.
ciones por encima de 75 se consideran indicios (en los tras-
tornos del Eje II) o síndromes (en los trastornos del Eje I), a
partir de 85 puntos, las puntuaciones se consideran indica- Tratamiento
doras de una patología.
Hipótesis de Origen: Partimos de una posible estructura de
MCMI-II Eje II: esquizoide= 71; fóbica= 83; dependien- personalidad que condiciona la manera de percibir el mun-
te= 86; histriónica= 106; narcisista= 89; antisocial= 104; do: estilo interpersonal alterado, tendencia a la referenciali-
agresivo/sádica= 90; compulsiva= 48; pasivo/agresiva= 89; dad, suspicacia, lenguaje circunstancial, etc.
autodestructiva= 99, esquizotípico= 107; límite= 93; para-
noide= 105. Hipótesis de Mantenimiento: El aislamiento, la evitación
social, el lenguaje peculiar y los escritos, sirven como forma
MCMI-II Eje I: ansiedad= 75; histeriforme= 85; hipoma- de aliviar el malestar aunque perpetúan el estilo global e im-
nía= 100; neurosis depresiva= 83; abuso de alcohol= 100; piden la rectificación del mismo. El estilo indiferente e in-
abuso de drogas= 100; pensamiento psicótico= 101; depre- eficaz de los padres y las dificultades iniciales de comunica-
sión mayor= 65; delirios psicóticos= 102. ción con la mujer (extranjera de origen) pudieron favorecer
el mantenimiento del problema y deteriorar su autoimagen.
Sinceridad= 100.
Objetivos de tratamiento:
Los instrumentos se rellenaron en el domicilio del pacien-
te. Particularmente la escala REF de pensamiento referen- Establecer una sólida relación terapéutica.
cial se entregó cada tres días desde noviembre de 2007 hasta
principios de septiembre de 2008. Se obtuvo el consenti- Reducir el aislamiento social, cultivar la adecuación y ha-
miento informado de forma escrita para poder utilizar sus bilidad sociales.
datos con fines de investigación.
Mejorar el estilo comunicativo personal: intención, es-
Procedimiento estadístico tructuración y expresión de los pensamientos.

En particular para el análisis del pensamiento referencial Identificar las respuestas inadecuadas, pensamientos au-
(un aspecto de la esquizotipia) se empleó un diseño longi- tomáticos, distorsiones y mejorar capacidad para entender y
tudinal (series temporales breves). Se utilizó el estadístico resolver aspectos de la vida cotidiana.
C de Young para seguir este criterio desde el comienzo del
proceso terapéutico y detectar los cambios a lo largo de la Probar las creencias.
evolución del paciente (DeCarlo y Tryon, 1993; Tryon,
1982). También se utilizó el procedimiento de los mínimos Estructurar las sesiones de forma marcada.
cuadrados para la obtención de la línea de tendencia.
Establecer pocas metas en cada sesión.
El procedimiento estadístico consistió en dividir el total
de la serie en dos partes (fase 1: 1-24, fase 2: 25-103). La 8) Aumentar la sensibilidad al placer.
aplicación del estadístico C no debería obtener tendencia
en ninguna de sus partes (fase 1 o 2) lo que indicaría estabi- 9) Aceptación, apoyo y comprensión empática.
lidad en cada serie por separado (Z observada < Z teórica).
Finalmente se vuelve a aplicar el estadístico C a toda la serie 10) Mejorar la autonomía.
(fase 1 + fase 2) de modo que: si el estadístico C obtiene un
resultado significativo (Zo > Zt) indicaría que hay un cam- 11) Reconstruir la autoimagen alterada.
bio en la tendencia. En este caso, la inspección visual y/u
otro procedimiento estadístico (p.ej. el procedimiento de 12) Mejorar implicación afectiva en casa.
los mínimos cuadrados) puede indicar la recta que deriva de
las puntuaciones y estimar así si hay incremento o descenso La intervención llevada a cabo fue de corte cognitivo-con-
a lo largo de la serie de puntos. ductual. Los objetivos 3 y 4 son los que pueden resultar más
claramente constatables a partir de los datos que se presen-
Los análisis de las series temporales interrumpidas, so- tan.
bre el total de autorreferencias (escala REF), se llevaron a

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Caso Clínico
Abordaje terapéutico del transtorno esquizofrénico de la personalidad:
Senín y Rodríguez a propósito de un caso
http://institucional.us.es/apcs

Tabla 1. Análisis funcional de las conductas problema.


E. Antecedentes V. Organísmicas Respuestas Consecuentes
Internos: Variables de vulnerabilidad Motoras: A corto plazo
Alucinaciones auditivas “ten Ausencia afectiva de los Lenguaje inusual “el agua de Evitación social (R-)1
cuidado; eh, tú!” padres la botella tiene vida propia”.
Darse de baja (R-)
Ideas de referencia “siempre Esposa de origen extranjero Dificultades interpersonales:
vigilado por mis padres, mi “siempre peleando con todos” Se escabulle del negocio (R-)
familia, la sociedad” Comportamiento extraño
Comportamientos extraños Lenguaje peculiar (R+)
2
desde pequeño “no abrir los
Desconfianza regalos de Reyes” (seguir a algunas personas Escritos (R+)
por la calle)
Pobres recursos de afronta-
miento Risas llamativas
Externos: A medio y a largo plazo
En la adolescencia: Aisla- Latencia en la respuesta
Cuando tiene que tratar con miento, ideas de grandeza (se Autoimagen negativa (C+)3
clientes consideraba un ser extraordi- Fumar
Presencia de la familia y nario).
esposa Dificultades interpersonales Fisiológicas
Periodos de estrés laboral (seguir a personas por la
calle) Tensión
Excesiva implicación en los
estudios Cognitivas
Carencia de habilidades
sociales (escribe poemas a
sus clientes para comunicarse
con ellas)
Preocupaciones cotidianas
(negocio, familia) y por asun-
tos irrelevantes.
Suspicacia y desconfianza
hacia los demás “Saben lo que
pienso”
Anticipación negativa de
su autoimagen “no les voy a
gustar”
Sensaciones extrañas (inmi-
nencia, capacidad de predic-
ción, sensaciones de presen-
cia) “lo que pienso pasará”,
“va a ocurrir algo malo”

Emocionales
Apatía y anhedonia
1. Reforzamiento negativo
2. Reforzamiento positivo
3. Castigo positivo

A partir de la evaluación clínica se realizó un análisis fun- creencias disfuncionales sobre las personas y las relaciones
cional de las conductas problemas para dar mayor rigor y sis- interpersonales (Beck, Freeman y Davis, 2005). La estruc-
tematización al tratamiento (tabla 1). turación de las sesiones se cumplió rigurosamente, pues el
paciente tendía fácilmente a la divagación y era difícil el lo-
Las sesiones fueron semanales y, al principio, quince- gro de resultados si no se controlaba este factor. Para con-
nalmente participaban la esposa o la familia de origen de seguir que se cumplieran las propuestas de cada sesión, se
Carlos. El cumplimiento del primer objetivo planteado fue planteó un contrato conductual en el que Carlos se compro-
de importancia destacada ya que los pacientes con Tras- metía a elaborar una agenda de los temas a tratar, dividién-
torno Esquizotípico de la Personalidad mantienen algunas dolos con ayuda del terapeuta en metas pequeñas.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Desde las primeras sesiones se empleó el procedimiento de nitivas (tales como la personalización, referencialidad y ra-
reestructuración cognitiva. Se le enseñó el modelo “ABC” zonamiento emocional: “la ciudad está triste, todo el mun-
de la Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1981) para que apren- do está decaído o enfadado) y el análisis de metáforas que
diera a identificar sus creencias irracionales (“no les voy a él mismo formulaba, con redefinición de éstas de forma más
gustar”, “va a ocurrir algo malo”, “sabe lo que pienso”) y eva- realista y menos tendente a interpretaciones globales o me-
luaciones erróneas de la realidad (“el mundo es peligroso”, tafísicas.
“no existen las casualidades”, “lo que pienso pasará”) para así
modificarlas por otras más racionales u objetivas, en lugar de Durante todo el proceso terapéutico se trabajaron las ha-
basar sus creencias en respuestas afectivas. Por otro lado, bilidades interpersonales a través del modelado, ensayo de
ante la falta de crítica ante algunas de las creencias irraciona-conducta y desempeño de papeles. Se plantearon ejercicios
les, a través del reforzamiento diferencial de otras conductas para casa para consolidar el aprendizaje. Se aplicaron técni-
se favoreció la generación de alternativas y se ignoraron las cas operantes como el reforzamiento positivo ante las con-
ideas extravagantes (procedimiento de extinción). ductas objetivo conseguidas, el reforzamiento diferencial
ante conductas inadecuadas como la divagación y la circuns-
Por otro lado, se procuró mostrar la ruptura de la relación tancialidad en el lenguaje. Se le enseñó a manejar la “presión”
causa-efecto idiosincrásica a través del uso de ejemplos dia- (fundamentalmente procedente de su pareja) y las “contra-
rios y análisis de noticias. Se empleó el cuestionamiento o dicciones” (pedir y dejar hacer) por medio de ensayos de con-
diálogo socrático propio de la Terapia Cognitiva de Beck ducta, el “peso del pasado” (autoimagen deteriorada como el
(Beck y Alford, 2009) para modificar las distorsiones cog- raro o inútil de la casa) por medio de reestructuración cog-
Tabla 2. Resultados de la evaluación pre-tratamiento y pos-tratamiento del Inventario de Estilos de Personalidad (MIPS)

MIPS. METAS MOTIVACIONALES (29-69) Pre-tratamiento (PP) Post-tratamiento (PP)


Expansión 39 40
EXISTENCIA
Preservación 81 53
Modificación 52 61
ADAPTACIÓN
Adecuación 47 52
Individuación 76 79
REPLICACIÓN
Protección 35 53
MIPS. MODOS COGNITIVOS (29-69) Pre-tratamiento (PP) Post-tratamiento (PP)
Extraversión 47 68
FUENTES DE Introversión 61 61
INFORMACIÓN Sensación 37 13
Intuición 69 91
Pensamiento 37 58
PROCESOS O Sentimiento 53 94
TRANSFORMACIÓN DE
LA INFORMACIÓN Sistematización 29 33
Innovación 83 91
MIPS. COMPORTAMIENTOS INTERPERSONALES
Pre-tratamiento (PP) Post-tratamiento (PP)
(29-69)
GRADO DE Retraimiento 72 36
COMUNICACIÓN Sociabilidad 60 83
Indecisión 64 55
SEGURIDAD
Decisión 72 44
Discrepancia 77 49
CONVENCIONALISMO
Conformismo 49 42
Sumisión 53 52
PODER
Dominio 81 65
Descontento 43 35
NEGATIVISMO
Aquiescencia 40 41
ÍNDICE DE AJUSTE
3 40
(TIPIFICADO)

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Caso Clínico
Abordaje terapéutico del transtorno esquizofrénico de la personalidad:
Senín y Rodríguez a propósito de un caso
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Tabla 3: Resultados de la evaluación pre-tratamiento y pos-tratamiento del Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-
II-III)
MCMI-II y III. Eje II Pre-tratamiento (TB) Post-tratamiento (TB)
Esquizoide 71 57
Fóbica 83 59
Dependiente 86 58
Histriónica 106 34
Narcisista 89 78
Antisocial 104 62
Agresivo/sádica 90 62
Compulsiva 48 52
Pasivo/agresiva 89 54
Autodestructiva 99 59
MCMI-II y III. Eje II Pre-tratamiento (TB) Post-tratamiento (TB)
Esquizotípico 107 58
Límite 93 56
Paranoide 105 57
Sinceridad 100 83
MCMI-II y III. Eje I Pre-tratamiento (TB) Post-tratamiento (TB)
Ansiedad 75 86
Histeriforme 85 64
Hipomanía 100 61
Neurosis depresiva 83 57
Abuso de alcohol 100 75
Abuso de drogas 100 65
Pensamiento psicótico 101 46
Depresión mayor 65 63
Delirios psicóticos 102 63

nitiva, la falta de comunicación (principalmente con su fa- preocupación por los demás. El paciente se muestra más ex-
milia de origen) a través de tareas específicas relacionadas trovertido y sociable, disminuye su tendencia al aislamiento
con el entrenamiento de habilidades sociales y realización y aumenta su iniciativa a la hora de entablar relaciones so-
de tareas programadas. Se le instó a jugar e implicarse con ciales. Es de destacar que se incrementa la capacidad para
los hijos como fuente de experiencia emocional. Con este es- procesar el conocimiento por medio de la lógica y el razona-
quema se pretendió reducir la tendencia al aislamiento. miento objetivo aunque crece su interés por lo simbólico y
desconocido, con una tendencia a elaborar juicios guiándose
por sus valoraciones afectivas. Se observa una notable dismi-
Resultados nución en la discrepancia y dominio.

A propósito de la intervención psicológica llevada a cabo, se Con respecto a las manifestaciones del Eje I y II (medidos a
realizó una evaluación tras 14 meses de trabajo terapéutico, través del MCMI, versiones II y III) se observan cambios im-
obteniéndose una importante reducción en algunas de las es- portantes (tabla 3). Centrándonos en el Eje II percibimos un
calas del MIPS, MCMI-II, REF (aparte del seguimiento de aumento en la iniciativa hacia las relaciones interpersonales
medidas en serie que se dio por finalizado en septiembre de adoptando un rol más activo. Disminuye de forma destaca-
2008), y BPRS con respecto a la evaluación pre-tratamiento. da la necesidad de ser aceptado y aprobado por los demás.
Desde ese momento (enero de 2009) se realizaron sesiones Los aspectos antisociales y agresivos se reducen de forma
quincenales y, desde septiembre de 2009, un seguimiento acentuada así como su tendencia a subrayar los aspectos
mensual hasta la actualidad (septiembre 2010). Entre los re- desgraciados de su vida que agravaban su dolor. Los compo-
sultados más destacados en el MIPS podemos observar en la nentes considerados más graves en este instrumento (esqui-
tabla 2, una mejora en la capacidad de disfrute y tendencia a zotípicos, límites y paranoides) disminuyen drásticamente a
mirar el lado positivo de la vida junto con una disminución niveles considerados aceptables. Con relación al Eje I, cabe
en la concentración hacia los problemas y aumento en la destacar el marcado descenso en pensamiento y delirios psi-

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Gráfica 1. Series temporales breves del pensamiento referencial (REF) y línea de tendencia

20
18
16
14
12
10
8
6
y = -0,0414x + 11,01
4
R = 0,35811
2
0
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101

Tabla 4: Análisis de la serie temporal sobre el pensamiento referencial (REF) y efectos atribuibles al tratamiento
C Zo Zt Cambio de tendencia
Observaciones 1-24 .377 1.926 2.27 No
Observaciones 25-103 .142 1.275 2.330 No
Global .549 5.626 2.330 Sí

cóticos. Las quejas somatoformes disminuyen así como las La Escala de Apreciación Psiquiátrica Breve (BPRS) nos
puntuaciones en el consumo de drogas y alcohol, aunque se permite observar un claro descenso en todas sus dimensio-
produce un aumento en la ansiedad, posiblemente ligado a nes (tabla 5). Es de destacar que los componentes desorga-
circunstancias cotidianas que preocupaban al paciente en nizados y negativos están prácticamente ausentes así como
esos momentos. las alucinaciones (dimensión psicótica). Perdura de forma
leve la distraibilidad, la suspicacia, el contenido inusual del
A propósito del análisis de las series temporales breves, los pensamiento y la desorganización conceptual.
resultados sugieren una disminución progresiva de la refe-
rencialidad (gráfica 1). El análisis de la C de Young indica
que tanto en la primera fase como en la segunda, las medi- Discusión
das son estables, por tanto no hay cambio en la tendencia
(tabla 4). Cuando se toma toda la serie, se muestran cambios El análisis de las puntuaciones muestra un cambio muy
en la tendencia estadísticamente significativos con una di- amplio, aunque no definitivo, en el caso que se presenta.
rección descendente. Se obtiene un tamaño de efecto rele- Además, es algo igualmente apreciado por las personas que
vante (35.81%). viven con el paciente. Establecimos diversos objetivos tera-
péuticos pero dimos relevancia a estructurar mucho cada
actividad y favorecer la reflexión, valoración o respuesta
Tabla 5. Resultados pre-tratamiento y pos-tratamiento de
más centrada en la realidad de cada acontecimiento. La ten-
la escala de Apreciación Psiquiátrica Breve (BPRS) global y
dencia más inmediata de Carlos era siempre interpretar las
por dimensiones psicopatológicas.
cosas de forma mágica y aislarse al no entender o funcionar
Pre- Pos-
tratamiento tratamiento inadecuadamente. En este sentido, el análisis de noticias,
BPRS total (sobre 24) 59 (2.45) 32 (1.33) artículos de prensa, algún libro, asistencia a conferencias,
e incluso metáforas, como se ha recomendado (Olivencia y
Dimensión psicótica/positiva:
2.8 1.4 Cangas, 2005), representaron un ámbito muy rico en el que
sobre 5
observar sus interpretaciones, a menudo suspicaces o alta-
Dimensión desorganizada:
2 1.2 mente referenciales, y ayudar a una reestructuración sobre
sobre 10
el modo y contenido del análisis de sus pensamientos y com-
Dimensión negativa: sobre 3 2.3 1.3
portamiento.
Dimensión emocional: sobre 6 3 1.5

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Caso Clínico
Abordaje terapéutico del transtorno esquizofrénico de la personalidad:
Senín y Rodríguez a propósito de un caso
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El ámbito familiar fue otro aspecto fundamental, sobre propio caso expuesto, pero puede sugerir una forma de in-
todo en el contexto marital, para disminuir la crítica exce- tervenir con personas afectadas de trastorno esquizotípico
siva, la reiteración de protestas sin una formulación clara de la personalidad.
de las necesidades de la casa que Carlos tendía a eludir o
a responder de forma inoperante. La implicación sobre el
cuidado de los hijos fue importante; se pasó de no entender Referencias
absolutamente nada de lo que le pedían los niños a lograr
identificar sus estados emocionales y observar el efecto que American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnos-
tenía sobre él (a menudo agradable) la expresión afectiva de tic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi-
ellos. tion, Text Revision. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.

El análisis de un aspecto de la esquizotipia, el pensamiento Beck, A. y Alford, B.A. (2009). Depression: Causes
referencial, criterio en este caso muy relevante por su eleva- and Treatment (2ª ed.). Philadelphia: University of
da producción, manifiesta un cambio significativo pero muy Pennsylvania Press.
paulatino. La serie realizada durante algo más de diez meses
señala una caída en la tendencia referencial, sobre todo a Beck, A.T., Freeman, A. y Davis, D.D. (2005). Terapia Cog-
partir del segundo mes y medio de tratamiento (momento nitiva de los Trastornos de Personalidad (2ª ed.). Barce-
en el que se estabiliza la serie, hasta la observación 24) pero lona: Paidós.
no su finalización, aspecto que se refleja en la puntuación
residual de los indicadores positivos de la BPRS. Como en Beck, A.T., Epstein, N., Brown, G. y Steer, R.A. (1988). An
trabajos anteriores, hemos podido observar que la medida Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychomet-
del pensamiento referencial nos ofrece una caracterización ric Properties. Journal of Consulting and Clinical Psychol-
nuclear de las psicosis (espectro esquizofrénico) pero sus- ogy, 56, 893-897.
ceptible de recibir el efecto de una intervención psicológica
(Rodríguez-Testal, Valdés-Díaz, Benítez-Hernández, Fuen- DeCarlo, L.T. y Tryon, W.W. (1993). Estimating and Test-
tes-Márquez, Fernández-Jiménez y Senín-Calderón, 2009). ing Autocorrelation with Small Samples: A Comparison
Posiblemente, a pesar del cansancio derivado del procedi- of the C-Statistic to a Modified Estimator. Behaviour Re-
miento repetitivo de medidas, un mayor número de obser- search and Therapy, 31, 781-788.
vaciones, podría mostrar una disminución muy marcada en
la tendencia a la referencialidad. Dickey, C.C., McCarley, R.W. y Shenton, M.E. (2002). The
brain in schizotypal personality disorder: a review of
Los cambios de este paciente fueron seguidos en sesiones structural MRI and CT findings. Harvard Review of Psy-
mensuales apreciándose, en términos generales, manteni- chiatry, 10, 1-15.
miento de los logros. Sin embargo, es difícil suponer que se
va a producir un cambio superior al observado. La incorpo- Ellis, A. (1981). La teoría básica clínica de la Terapia Racion-
ración a su trabajo en la tienda, la reducción de la medica- al-Emotiva. En Ellis, A. y Grieger, R., Manual de Terapia
ción, el descubrir que todavía se veía superado si la jornada Racional-Emotiva. Vol. 1. Bilbao: Desclée de Brouwer.
laboral era muy extensa, fueron algunos sucesos acaecidos
en el año de seguimiento actual que le han puesto a prueba Eysenck, H.J. y Eysenck, S.B.G. (1990). Cuestionario de Per-
aunque con resultados aceptables. sonalidad EPI (6ª ed.). Madrid: TEA (original en inglés,
1964).
Para finalizar es preciso señalar que este trabajo tiene in-
convenientes o limitaciones. Se trata de un caso único con Fonseca-Pedrero, E., Muñiz, J., Lemos-Giráldez, S., García-
una medida pre- y otra postest, por lo que los resultados no Cueto, E., Campillo-Álvarez, A., and Villazón García,
pueden generalizarse ni tomarse como una evidencia de U. (2007). Multidimensionality of schizotypy under re-
eficacia terapéutica. La aplicación de las series temporales view. Papeles del Psicólogo, 28, 117-126.
en un espacio de tiempo amplio permite que las medidas
continuadas conviertan al sujeto en su propio control y se Fonseca-Pedrero, E., Paíno, M., Lemos-Giráldez, S., Sierra-
disponga de un indicador más valioso de cambio. Sin em- Baigrie, S., Campillo-Álvarez, A., Ordoñez-Camblor, N.
bargo, el instrumento utilizado para el registro del pensa- et al., (2010). Evaluación de la propensión a la psicosis
miento referencial es autoinformado, lo que introduce una con el ESQUIZO-Q. Revista Iberoamericana de Psicología
fuente de error a tener en cuenta. Con todo, y dado que se y Salud, 1, 167-183
ha utilizado la BPRS como prueba heteroinformada, puede
señalarse una coincidencia convergente con los resultados Johns, L. y Van Os, J. (2001). The Continuity of Psychotic Ex-
autoinformados. La falta de un grupo de estudio y de un periences in the General Population. Clinical Psychology
grupo de comparación limita el alcance de los resultados al Review, 21, 1125-1141.

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 • Volumen 07 • Páginas 81 a 95

Departamento Artículo Regular


de Personalidad, El test de Rorschach en el diagnóstico diferencial de 245
Evaluación y
Tratamiento pacientes esquizofrénicos ingresados
Psicológicos María Vives Gomila, Ph D.
Profesora Titular de la Universidad de Barcelona

Resumen
Este artículo tiene un doble objetivo: comprobar, en primer lugar, si el test de Psicodiagnóstico de Rorschach, administrado a
245 pacientes esquizofrénicos ingresados, permite confirmar el diagnóstico psiquiátrico, obtenido a partir de los criterios del
RDC y DSM-IV para la diferenciación de esquizofrenia En segundo lugar, comprobar si existen diferencias, estadísticamente
significativas, entre dos muestras depuradas de 191 pacientes esquizofrénicos de ‘exacerbación aguda’ y 54 crónicos.
Se utilizan las siguientes pruebas: el test de psicodiagnóstico de Rorschach (Sistema Comprehensivo), el Research Diagnostic
Criteria, el DSM-IV y la Escala de adaptación de Katz.
Se utiliza un diseño transversal de comparación de grupos, mediante la ‘U’ de Mann Withney para comprobar si existen dife-
rencias entre las dos muestras depuradas de agudos y crónicos.
El análisis de los datos permitiría confirmar la precisión y eficacia del test de Rorschach en el diagnóstico diferencial de esqui-
zofrenia, diferenciándolo del de personalidad borderline y trastorno bipolar.
La aplicación de la ‘U’ de Mann Withney a las dos muestras depuradas de agudos y crónicos (depuradas por contener sus proto-
colos L>5; R<14; X+%>70%; pocas M, ninguna M- y ningún código especial de nivel2), permitiría comprobar la existencia de
diferencias, estadísticamente significativas, a tres niveles de confianza (<0,01; 0,02 y 0,05).
En los dos grupos depurados de exacerbación aguda y crónicos se confirmarían al 100%, la presencia de mecanismos de esci-
sión, pérdida de precisión perceptiva, pensamiento disociado y delirante, aislamiento, relación interpersonal deficitaria, cum-
pliéndose, en todos ellos, los 6 criterios del índice de esquizofrenia y los 5 del Perceptual Thinking Index. Características que
también se observan en los 245 pacientes de la muestra global, en los que no se cumplen totalmente dichos índices.
El análisis de los valores del resumen estructural del Rorschach en las muestras de agudos y crónicos estudiadas, permite cono-
cer aún más la personalidad y el comportamiento de estas personas, y enfocar su tratamiento. Pero lo más importante, es que
con el test de Rorschach no se precisa de un periodo de tres, seis meses o dos años como se requiere con el RDC y el DSM-IV,
para efectuar un diagnóstico diferencial de las personas con esquizofrenia.
Palabras Clave: Esquizofrenia, test de Rorschach, diagnóstico diferencial
Recibido: 04/10/2010  Aceptado:31/07/2011

Introducción Weiner (1966) partía de cuatro criterios para diagnosti-


car al paciente esquizofrénico: presencia de un trastorno de
El concepto de esquizofrenia ha evolucionado desde que pensamiento, evidencia de la percepción inexacta del cri-
Morel (1853, 1860) utilizó el término ‘Dementia praecox’, y terio de realidad, control emocional pobre e inefectividad
Bleuler (1911) lo sustituye por el de esquizofrenia, o “grupo en la relación interpersonal, criterios recogidos por Exner
de esquizofrenias”, aludiendo a la escisión (spaltung) de las (1978) en el primer Índice de esquizofrenia del que sería
diversas funciones psíquicas como una de sus característi- su Comprehensive System. Dos variables en el Rorschach
cas más importantes. son fundamentales para demostrar la presencia de un tras-
torno psicológico: X-% y Wsum6. El X-% (porcentaje de
Son numerosos los autores que han descrito las causas, los todas las respuestas de calidad formal menos) es un indica-
síntomas, así como los criterios de clasificación y diagnós- dor de un trastorno de la percepción de la realidad (cuando
tico diferencial de esquizofrenia (Kraepelin, 1896, 1918; X-%>29%), y WSum6 (suma ponderada de los códigos espe-
Bleuler, 1911; APA; Arieti, 1955, 1959; Weiner, 1966; Ey, ciales de nivel 2), traduce, cuando es > que 17, la presencia
1971, 1973; Portuondo, 1973; McReynols, 1974; Jenkins, de trastornos graves del pensamiento (Weiner, 2002; Exner,
1974; Jackson, 1974; Spitzer, Endicott y Robins, 1975, 1977, 2000, 2003). Las dos variables indicadas forman parte de
1978; Crow, 1980, 1982; Obiols y Obiols, 1988; Obiols, los Índices de esquizofrenia (SCZI) y del Perceptual Thin-
2000; Meyer (2002); Exner, 1968-2005) entre muchos king Index (PTI).
otros.
El Índice (SCZI), hasta la implantación del Perceptual
Thinking Index (PTI) permitía confirmar el diagnóstico de
Datos de contacto: esquizofrenia si se cumplían 6, incluso 4 ó 5 de sus variables.
María Vives Gomila, Ph D. Se introduce el Perceptual Thinking Index como forma de
Profesora Titular de la Universidad de Barcelona evitar los falsos positivos del entonces considerado último
Provenza, 304, 3º-2ª índice de esquizofrenia en el Rorschach (SCZI).
08008 – Barcelona
Telf.: 630 912 445 La revisión de diagnósticos de personas con esquizofrenia,
realizada mediante Rorschach por tres rorschachistas de la

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Cuadro I. Variables del índice de esquizofrenia (sczi) y del perceptual thinking index (pti)
Índice de esquizofrenia (SCZI) Perceptual Thinking Index (PTI)
1.- X+%<61% 1.- XA%<70% y WDA%<75%
2.- X-%>29% 2.- X-%>29%
3.- FQx->=FQxu ó R.FQ->FQo ó RFQ->FQo +FQ+ 3.- Nivel2 de CE>2 y FABC2>0
4.-SUM CE. nivel2>SUM CE nivel1 y FABC2>0 4.- R<17 Y WSUM6>12 ó R>16 Y WSUM6>17
5.- SUM6 >6 ó SUM ó WSUM6>17 5.- M->1 ó X-%>40
6.- M->1 ó X-%>40

Escuela Europea (Loosli-Usteri, Bohm y Alcock) y Por- dado el incremento del número de pacientes-, y depuradas
tuondo, entre los americanos, permite conocer el alcance y -excluyendo los valores, muy elevados o muy bajos, de de-
utilidad del test de Rorschach en el diagnóstico de esquizo- terminadas variables que podrían repercutir en la interpre-
frenia: Loosli-Usteri (1965) obtiene en el test de estos pa- tación global, sin dejar de considerarse esquizofrénicos-.
cientes: bajo número de respuestas, fracaso en las Láminas
I y VII y contenidos ‘disgregados’. Bohm (1972) observa en En consecuencia, el objetivo de la presente investigación
los protocolos de pacientes con esquizofrenia: un número consiste en efectuar, mediante el test de Rorschach, el diag-
medio o elevado de respuestas, ausencia de Populares en nóstico diferencial de 245 pacientes esquizofrénicos inter-
la lámina V, fracasos en las láminas VIII, IX y X, secuen- nos, y comprobar si existen diferencias significativas entre
cias de formas bien o mal vistas, aumento de respuestas G dos muestras depuradas de ‘agudos’ y crónicos. Se plantean
(globales) y G-, e incremento de Dd (detalles inusuales) en dos hipótesis: 1) Si, a través de la prueba del Rorschach,
esquizofrénicos paranoides que ocasionalmente presentan aplicada a 245 pacientes esquizofrénicos ingresados puede
ideas delirantes. Alcock (1965) defiende tres características confirmarse el diagnóstico psiquiátrico, obtenido median-
para identificar en el test la presencia de esquizofrenia: fuga te Research Diagnostic Criteria y los criterios del DSM-IV
de ideas, ideas de referencia y percepción alucinatoria. Al- para la diferenciación de esquizofrenia, y 2) Si los valores
cock toma de Bleuler el concepto de ‘fuga de ideas’, que se obtenidos en una muestra depurada de personas con esqui-
corresponde con una forma de ideación que se detiene en zofrenia de ‘exacerbación aguda’ difieren significativamente
la mitad de un pensamiento y es seguido por otras ideas sin de los obtenidos en una muestra depurada de personas con
conexión entre sí (las actuales DR2 y las DR de Portuon- esquizofrenia crónica, al aplicarles a ambas muestras, el test
do). Respecto a las ‘Ideas de referencia’, la frecuente aso- de Rorschach.
ciación de las imágenes percibidas cuando se vinculan a la
experiencia personal, puede ser indicativa, según Alcock,
de esta característica, no siempre para ella patognomónica. Participantes
En el caso de la ‘percepción alucinatoria’, la realidad de la
mancha es reemplazada por las sensaciones y sentimientos El estudio actual consta de dos grupos de participantes va-
que los pacientes proyectan en ellas, dando lugar a las res- rones, 191 agudos y 54 crónicos, con edades comprendidas
puestas de movimiento, de nivel formal menos y de conteni- entre 19 y 45 años, con una media de edad de 35 años. El
do mórbido (M-, FQx-, MOR). Portuondo (1973) atribuye intervalo entre 19 y 45 años creemos que es suficientemente
a estos pacientes las siguientes características: pérdida del amplio como para abarcar un abanico de posibilidades que,
sentido de realidad (F+%), pocas populares (P), verbaliza- justificadas desde el punto de vista clínico y del Rorschach,
ciones desviadas (DV) con predominio de lógica autística, no restringe las oportunidades de estudio del mismo. Su ni-
respuestas desintegradas (DR), pocas respuestas de destalle vel socio-cultural es medio y medio-bajo. El uso de diferen-
usual (D↓), bajo control emocional (FC↓), pocos intereses tes vías para realizar este estudio (RDC, DSM-IV y Rors-
humanos, H y Hd <20%, predominio de impulsos destruc- chach), asegura el diagnóstico diferencial de esquizofrenia
tivos (CF+C>FC), movimientos humanos (M) de bajo nivel y su diferenciación de otros cuadros diagnósticos. De acuer-
formal, oposicionismo (S), movimiento animal e inanima- do con un argumento de Weiner (1966,1982), especialmen-
do superior a movimiento humano (FM+M>m). te indicado en investigaciones clínicas, la utilización del
Rorschach requiere que previamente a su aplicación, los su-
El punto de referencia de este estudio lo constituyen los jetos hayan sido confirmados en su condición, teniendo en
grupos normativos norteamericanos (muestras de Exner, cuenta qué índices representan mejor estas características.
2000, 2002) y un primer documento sobre personas con
esquizofrenia aguda (Vives, 1984, 1989), citado por Exner El primer grupo está formado por 191 pacientes en una
(1986, 1994), en las que se detectó la presencia de los cuatro fase aguda de la enfermedad (ingresos por primeros brotes)
criterios básicos enunciados por Weiner (1966). En la actual que coincide con los criterios de esquizofrenia definida y
indagación, nos interesa comprobar la hipótesis de nuestro presente del RDC (Spitzer, Endicot & Robins, 1977) y los
primer estudio (1984) y en muestras mucho más amplias – criterios del DSM-IV (APA, 1997, 2002) que se definen en

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los apartados A, B, C (Signos continuos de la alteración du- quiatras y cuidadores. De hecho no pudimos abarcar el es-
rante al menos 6 meses, y durante más de un mes si cumplen tudio de pacientes catatónicos, dadas sus características de
diferentes síntomas del criterio A), D y E. Excepto 5 perso- rigidez y aislamiento que presentaban. La prueba del Rors-
nas analfabetas, 95 tienen estudios primarios, 67, primarios chach se administró entre los 10 y 15 primeros días de su in-
y medios inacabados, y 24, carreras técnicas. Sólo 15 están greso para los agudos y a partir de dos años de ingreso para
actualmente casados. los crónicos. Los protocolos obtenidos, y revisados por tres
‘jueces’ (1998-2004), constituyen los primeros resultados de
El segundo grupo está integrado po 54 pacientes de larga personas con esquizofrenia, obtenidas mediante Rorschach
estancia en el hospital con indicios importantes de esquizo- en Cataluña y en este país con el Sistema Comprehensivo.
frenia, presentes de forma más o menos continua durante un Todos los pacientes llegaban medicados con flufenazina o
periodo de dos años como mínimo. Presentan una sintoma- tioridazina, sulpiride, ezkazine o levomepronazine, y Ris-
tología que coincide con los criterios descritos en el RDC y perdal (Risperidona), Zyprexa (Olanzapina), Clozapina, Se-
DSM-IV para la definición de esquizofrenia crónica. Su nivel roquel (Quetiapina) desde sus respectivos CAPS y seguían
socio-cultural varía: 32 poseen estudios primarios, 9, cursos medicados a diario, una vez ingresados.
sueltos de primaria, 7 son analfabetos, 6 han cursado carreras
técnicas de grado medio. Respecto a su estado civil, 50 es-
tán solteros, 3 divorciados, uno viudo. Poseen antecedentes Resultados
familiares de enfermedad, 30 de ellos, y de 5 se desconocen
los datos. Los dos grupos de sujetos proceden de diversas Se han efectuado cinco tipos de análisis: 1) Análisis des-
regiones españolas: Extremadura, Cataluña, Galicia, Anda- criptivo de medias y desviaciones típicas de las agrupaciones
lucía, Castilla, Zaragoza. Se han excluido los protocolos de de variables del RE del test de Rorschach de 191 pacientes
personas con trastornos esquizoafectivos y del estado de áni- esquizofrénicos de ‘exacerbación aguda’. 2) Análisis descrip-
mo (criterio D* del DSM-IV), y los pacientes considerados tivo de medias y desviaciones típicas de las agrupaciones de
por Rorschach, depresivos y ‘borderline’, al no cumplir en el variables del RE del test de Rorschach de 54 pacientes esqui-
test ni las variables del índice de esquizofrenia (SCZI) ni del zofrénicos crónicos. 3) Análisis de la tipología del período
Perceptual Thinking Index (PTI). actual de esquizofrenia en las dos muestras depuradas de
agudos y crónicos. 4) Análisis comparativo de las dos mues-
tras depuradas de agudos y crónicos mediante la ‘U’ de Mann
Instrumentos Withney. 5) Análisis descriptivo del determinante de movi-
miento humano, M y su relación con el contenido humano,
Se han aplicado las siguientes pruebas: el Psicodiagnóstico H pura. El análisis cualitativo de la Escala de adaptación de
de Rorschach (Sistema Comprehensivo de J.E. Exner, 2000- Katz confirmó las características aportadas por otras varia-
2004), los RDC (1975, 1977) y los criterios del DSM-IV bles e índices.
(2002) para la diferenciación de esquizofrenia. Complemen-
tariamente, los respectivos cuidadores aplicaron a sus pacien- 1) Análisis descriptivo de medias y desviaciones típicas
tes la Escala de adaptación de Katz (Katz y Liberty, 1963). de las agrupaciones de variables del RE del test de Rors-
chach de 191 pacientes esquizofrénicos de ‘exacerbación
Se utiliza un diseño transversal de comparación de grupos, aguda’.
mediante la ‘U’ de Mann Withney, efectuando previamente
un análisis descriptivo de las variables del resumen estruc- Observamos que se trata de personas que no tienen un esti-
tural del test de Rorschach de los 245 pacientes ingresados. lo definido de respuesta (EB) que intentan evitar cualquier
Los 191 pacientes ‘agudos’ obtuvieron un primer diagnósti- estímulo, percibido como ambiguo o complejo (Lambda), y
co, efectuado por un psiquiatra del servicio de agudos de tres con una actividad mental aplanada (FM+m). Tienden a ser
hospitales de la provincia de Barcelona. Dos ‘jueces’ aplica- flexibles en su ideación (a: p) y a concretar sus experiencias
ron a las entrevistas realizadas, los criterios del RDC (Todos (respuestas de forma pura, F, y de detalle usual, D). También
cumplen con el criterio no. 8), y los criterios indicados en el tienden a aislarse, a disociar y simplificar la realidad (Lamb-
DSM-IV para el diagnóstico de esquizofrenia. Los pacientes da↑). Presentan trastornos graves del pensamiento (DR2,
crónicos, permanecían ingresados en la institución un míni- INC2, FABC2, CONT), que junto a la suma ponderada de
mo de dos años, caracterizándose por la gradual disminución códigos especiales de nivel2 (Wsum6) mostraría la existen-
de su capacidad cognitiva, descrita por sus respectivos psi- cia de seria patología. (Anexo: Tablas XVI y XVII) 1.
Muestra de pacientes esquizofrénicos agudos.
Tabla I: Variables de ideación
EB= M: SumC = 2,25:1.92 a:p=3,3:1,4 MOR=1,14 Niv-2=6,49
DR2= 3,30 INCOM2=2,24 FABCOM2= 1,67 CONTAM = 0,92
WSum6= 59,9 M-=0,87

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Tabla II: Variables del procesamiento de la información y la mediación cognitiva


Zf= 8,16 Zd= 0,32 W:M= 7,46: 2,25 PSV=0,53 DQ+=3,57 DQv=2,9
FQx>FQxu =
P= 3,6 X+%= 45% XA%<70% WDA%<75%
5,59>2,95
FQf->FQfu= 3,24>1,80 X-%= 33%

A pesar de su poca iniciativa para observar y organizar (M=2,25; M-=0,87). Cumplen la mayoría de variables de
el campo de estímulos (Zf), el resultado de este esfuerzo los Índices de esquizofrenia (SCZI= 4,37) y del Perceptual
organizativo tiende a situarse dentro de los parámetros de Thinking Index (PTI= 4,79), este último más fiable (Cuadro
no pacientes (Zd), siendo sus aspiraciones ligeramente su- NºI y Anexo: Tablas XX, XXI, XXII).
periores a su capacidad operativa (W: M). El bajo número
Tabla iii: variables de la afectividad
Afr=.43 Blends:R= 1,72:17,01 CF+C>FC= 1,39>0,72
SumC’=1,46 SumY= 0,45
T= 0,14 V= 0,04 S=1,93

de respuestas populares (P=3,6) en láminas significati- 2) Análisis descriptivo de medias y desviaciones típi-
vas (I, III, V, VIII y X) constituiría un índice de su dificultad cas de las agrupaciones de variables del RE del test de
para participar del pensamiento común, y una muestra de Rorschach de 54 pacientes esquizofrénicos crónicos.
su peculiaridad (FQxu; Xu%). Poseen mal ajuste perceptivo
(X+%; XA%, WDA%), con pérdida creciente de precisión Se observa que se trata igualmente de personas que in-
perceptiva (FQx->FQxu; FQf-> FQfu; X-%>29%) (Anexo: tentan evitar cualquier estímulo, percibido como ambiguo
Tablas X, XII, XIX). o complejo (Lambda), cuyo funcionamiento psicológico
les lleva a controlar y a restringir tanto afectos como ne-
Presentan baja receptividad al estímulo emocional (Afr), cesidades primitivas, casi nunca satisfechas (FM). Poseen
no pudiendo interactuar fácilmente con su medio (ausencia trastornos graves del pensamiento, indicativo de la severa
de M en H pura). Muestran ambivalencia, disociación y tra- desorganización cognitiva que padecen (DR2, CONTAM),
ducen un estado afectivo doloroso (análisis de las ‘blends’ mal ajuste perceptivo (X+%, F+%; X-%; XA%, WDA%) y
ó DM). Tienen dificultades para controlar sus emociones, pérdida de precisión perceptiva (X-%, FQ->FQu) (Anexo:
tendiendo a comportamientos de ‘acting-out’ que pueden Tablas XVII, XIX, XX).
interferir en sus procesos cognitivos (CF+C>FC) (intentos
de suicidio, sólo uno consumado). Predomina su restric- Tienden a replegarse psíquicamente (Afr↓) por temor a
ción afectiva (SumC’), además de sufrimiento, indefensión sentirse desbordados o invadidos por afectos que no puedan
(SumY), frágil búsqueda (T) o renuncia (T=0) de proximi- controlar (CF+C>FC). Presentan, además de baja autoes-
dad afectivas, e introspección negativa (V), asociada a la de- tima, pocos intereses humanos y una relación interperso-
presión y a tentativas de suicidio -aunque globalmente estos nal deficiente o muy deficiente [M- en contenidos Hd, (H),
últimos sean valores relativamente bajos-. La producción (Hd), A, Ad]. Apenas un sujeto puede lograr una interacción
de contenidos de anatomía (An), en respuesta al estímulo más adecuada con el medio (Anexo: Tablas XXI, XXII).
agresivo (S) no integrado, podría estar relacionada con la
dificultad de expresar afecto (SumC’), que retienen o soma- 3) Análisis de la tipología del período actual de esqui-
tizan (Anexo: Tablas X, XII, XXI). zofrenia en las dos muestras depuradas de 39 pacientes
agudos y 24 crónicos.
1
Se han añadido otro grupo de tablas (en ANEXO) con
objeto de clarificar la interpretación de las variables del En cada muestra, se confirman, mediante Rorschach, los
Rorschach, utilizadas en este estudio (Tablas X a XXII). diagnósticos efectuados, aplicando los criterios del RDC y
DSM-IV para la diferenciación de esquizofrenia, obtenién-
Poseen una baja autoestima (Índ. de egoc.), que junto a la dose una coincidencia diagnóstica del 98% en los agudos y
pérdida de precisión perceptiva (FQx-, X-%) y la compleji- del 97,8 en los crónicos. Sólo para dos pacientes agudos y
dad y mezcla de sentimientos dolorosos comentada (DM, uno crónico, no se cumplen ni el Índice de esquizofrenia
C’, Y, V), influye en su deficitaria relación interpersonal (SCZI) ni el Perceptual Thinking Index (PTI) (Cuadro I).
Tabla iv: Variables de la autopercepción y relación interpersonal
Ego [x de 3r +(2)/R =.25] FD=0,15 MOR=1,14
(M= 2,25; M- =0,87) H=1,74 Hd=1,59 A=5,95 (A)=0,1
Ad=0,97 (Ad)=0,03

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Muestra de pacientes esquizofrénicos agudos.


Tabla v: Variables de ideación, del procesamiento de la información y la mediación cognitiva
EB= 2:2 a:p=2,57:1,23 es = 3,53
DR2= 2,04 CONT=.85 FABC2=1,67 INC2=1.63 MOR=1.83.
X+%=43% X-%=44% XA%<70% WDA%<75%
FQx->FQxu Wsum6= 47.30 M-=.70

4) Análisis comparativo de las dos muestras depuradas interpersonal. N de C <0,01); pérdida de precisión percepti-
de agudos y crónicos mediante la ‘U’ de Mann Withney. va (FQf-↑=.045. N de C <0.05) y la tendencia a efectuar pro-
cesos de síntesis equívocos (DQv/+=.035. N de C <0.05).
El estudio comparativo de ambas muestras (N=39 y N=24), En la tabla VIII pueden observarse la totalidad de los valo-
realizado mediante la ‘U’ de Mann-Whitney, revela diferen- res obtenidos y su significación (Anexo: Tablas XVII, XIX,
cias, estadísticamente significativas, a tres niveles de confian- XXI).
za < al 0.01, 0.02 y 0.05.

Tabla vi: Variables de la afectividad, autoestima y relación interpersonal


Afr=.50 CF+C>FC SumC’= 73 SumY=.73
T=.17 V=.03 S=1,63
Ego=.25 Blends:R=.90: 17,50 FD=.03 MOR=1,83
H=1,43 Hd=1,17 (H)=.87 (Hd)=.17 A=5,97 Ad=1,40

La reducción y depuración de los protocolos se debe al 5) Análisis descriptivo de los determinantes de movi-
incremento o descenso de los valores de determinadas va- miento humano, M y su relación con el contenido huma-
riables [Lambda alto o muy alto (L>5). Bajo número de no, H pura (interés por las personas y relación interper-
respuestas (R<14). X+% superior al 70%; protocolos sin M sonal).
y M-; pocos códigos especiales (ausencia de DR y CON-
TAM), y 1 ó 2 variables del Índice de esquizofrenia (SCZI)] El análisis cualitativo de los determinantes de movimiento
(Anexo: Tabla XVII). humano (M) en relación con el contenido humano, H, apor-
ta información del interés por las personas, y la baja calidad
Aplicando la ‘U’ de Mann-Whitney, se observan falta de de su relación interpersonal [(M-, ó Mo en Hd, A, (H, Hd)].
ajuste perceptivo o peculiaridad perceptiva (Xu% =.007.
N de C < 0,01 y FQxu%=.013. N de C <0,02), pérdida de En esta tabla se observa la proporción del determinante
objetividad (dispersión y escisión de las asociaciones men- de movimiento humano, M, la distribución de su calidad
tales, DR2=0,02. N de C=0,02), y experiencias de estrés e formal (+, o, u, -), el incremento de M-, vinculada a rela-
insatisfacción (FM+m=0,02. N de C= 0,02) en los pacientes ciones interpersonales deficitarias, así como el aumento de
esquizofrénicos ‘agudos’. En los crónicos, se observan incre- contenidos de detalle humano, Hd y animal completo, A,
mentadas, la tendencia a defenderse del estímulo emocional aspectos vinculados con relaciones parciales de objeto y es-
(Afr↓=.009) (ansiedades derivadas del temor a la relación tereotipias del pensamiento, respectivamente. Los valores
Cuadro ii: Tipología del período actual de esquizofrenia. Diagnósticos de dos muestras depuradas de 39 pacientes agudos y
24 crónicos, mediante rdc, dsm-iv y Rorschach
DIAGNÓSTICOS MEDIANTE RDC y DSM: DIAGNÓSTICOS MEDIANTE RORSCHACH:
Muestra de ‘agudos’ Muestra de ‘agudos’
- 36 esquizofrénicos paranoides. - 37 esquizofrénicos paranoides.
- 2 esquizofrénicos no diferenciados. - 2 pacientes no esquizofrénicos por Rorschach
- 1 esquizofrénico hebefrémico. (No cumplen las variables
del índice SCZI, ni del PTI).

Muestra de “crónicos”: Muestra de ‘crónicos’:


- 22 esquizofrénicos paranoides. - 22 esquizofrénicos paranoides
- 2 esquizofrénicos residuales. - 1 esquizofrénico residual.
- 1 paciente no esquizofrénico por Rorschach (SCZI, PTI).

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Tabla vii: Diferencias estadísticamente significativas entre ‘agudos (n= 39)’ y crónicos (n= 24) mediante la ‘U’ de Mann
Withney
Esquizofrénicos ‘agudos’ Esquizofrénicos ‘crónicos’
- Xu% = .007 ** - Afr↓ = ..009 **
- FQxu% = .013 * - FQf-↑= .045 .
- FM+m = .015 * - DQv/+=..035 .
- DR2 = .02.
** p< 0.01 * p< 0.02 . p< 0.05

Tabla viii: Análisis comparativo de las variables del R. estructural del T. de Rorschach de dos muestras depuradas de
pacientes esquizofrénicos agudos y crónicos, mediante la ‘U’ de Mann Withney
T-test: pacientes esquizofrénicos agudos (media 1: n = 39)
Pacientes esquizofrénicos crónicos (media 2: n = 24).
Variable Media 1 Media 2 Z Probabilidad
Z Sum 35.55 26.23 19.615 .0498 .
Dd 35.69 26.00 20.791 .0376 .
DQv/+ 29.06 36.77 21.018 .0356 .
Fqxu 36.40 24.85 24.713 .0135 *
FQf- 28.46 37.75 19.983 .0457 .
Sum C’ 35.54 26.25 20.494 .0404 .
Blends 35.55 26.23 20.396 .0414 .
DR2 36.10 25.33 23.093 .0209 .
FM+m 33.31 25.00 24.222 .0154 *
Es 35.73 25.94 20.804 .0375 .
S-% 35.64 26.08 20.641 .0390 .
Xu% 35.81 24.19 26.588 .0078 **
Afr 27.33 39.58 25.902 .0096 **
** p < 0.01 * p < 0.02 . p <0.05

Tabla Ix: Análisis descriptivo del determinante m en la muestra de pacientes agudos (n=39). Su relación con el contenido
humano, h.
Variable Media Desv. Std. Minimum Maximum
M 2.25 1.98 0 7
MQ+ 0 0 0 0
Mqo 1.15 1.21 0 5
Mqu 0. 24 0.43 0 1
MQ-* 0.87 1.11 0 4
Ma 1.62 1.64 0 7
Mp 0.69 1.01 0 4
H 1.74 1.63 0 6
(H)* 0.97 1.14 0 5
Hd* 0.127 0.33 0 10
(Hd) 0.127 0.33 0 1
A 5.95 2.42 1 11
Ad 0.97 1.31 0 6

de las variables de color cromático (FC:CF+C), acromático dad), reflejarían descontrol afectivo (C) y dificultades para
(SUMC’), y la relación entre las respuestas de espacio, S y canalizar su oposicionismo u hostilidad (relación S, AG y
los contenidos An y AG (como vías de salida a su agresivi- An), más visible en ‘agudos’ (Anexo: Tablas XII, XIV, XXI).

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Discusión te los códigos especiales DR2 y CONTAM; Lambda; S en


localización; los determinantes M-, m, C pura, F pura, y los
Del análisis descriptivo de las muestras de agudos y cróni- contenidos de anatomía (An), nubes ( Cl), sexo (Sx) y radio-
cos se desprende que son personas disociadas que evitan si- grafía (Xy). Mientras decrecen los valores de WSumC, EA, es,
tuaciones complejas (L↑), tienden a simplificar la realidad y DAj., Mov, activos y pasivos, reflejando que las características
a concretar sus experiencias. Si la escisión de las asociaciones que destacan a las personas con esquizofrenia estarían más
mentales constituye una de las características del pensamien- marcadas en los pacientes de nuestras regiones (Anexo: Tabla
to de estos pacientes, el test de Rorschach constataría su pre- XVIII).
sencia al reflejar el incremento de códigos especiales graves
o de nivel 2 (WSum6=56,9 en agudos; 47,30 en crónicos) y
específicamente con la producción de respuestas desviadas Conclusiones
(DR2 A=3,3; Cr.=2,04) y Contaminaciones (CONT A=0,93;
Cr.=0,80) que mostrarían su proceso delirante, presente en Al preguntarnos ‘si, a través de la prueba del Rorschach,
todos los pacientes agudos y gran parte de los crónicos. Su pe- aplicada a pacientes esquizofrénicos ingresados, puede con-
culiaridad perceptiva y cognitiva, unida a la presencia de tras- firmarse el diagnóstico psiquiátrico obtenido mediante RDC
tornos graves del pensamiento, constituiría otro indicio de la y DSM-IV para la diferenciación de esquizofrenia’ (1ª hipó-
severa desorganización que padecen (X+%, XA% y WDA% tesis), la respuesta es afirmativa. El Rorschach discriminaría
muy inferiores al 60%, 70 y 75%, respectivamente. El deficita- adecuadamente la enfermedad y coincidiría con el diagnós-
rio control afectivo CF+C>FC, su restricción afectiva (C’) y tico obtenido mediante la aplicación de ambos sistemas de
su intensa experiencia dolorosa influirían en la fragilidad de clasificación en el 98% de los ‘agudos’ y en el 97% de los ‘cró-
sus relaciones interpersonales, matizadas por su baja autoes- nicos’ de las muestras depuradas. En la muestra total de 191
tima. Este contraste de sentimientos dolorosos motivaría sus agudos y 54 crónicos, la coincidencia entre los diagnósticos
tentativas de suicidio, y que sólo un paciente logró consumar. de ambos sistemas de clasificación y el Rorschach, es menor.
Su Rorschach mostraba las variables que podrían alertarnos Pero también en este caso se confirmaría la precisión y efica-
de posibles tentativas de suicidio (S↑↑+m+Determ. múlt de cia del test, para diferenciar al paciente con esquizofrenia de
color-sombreado +Lambda↑). Todos estos datos coinciden personas ‘borderline’ y con trastorno bipolar. Este hecho per-
con las variables obtenidas por Exner (2002) en sus investiga- mitió que se pudieran eliminar de la muestra los falsos positi-
ciones sobre pacientes esquizofrénicos ingresados (N=200). vos del índice SCZI –debido al bajo no. de respuestas, pocas
o ninguna M y M-, escasos códigos especiales o con adecuada
Las diferencias significativas entre agudos y crónicos co- calidad formal. Los 39 pacientes agudos y los 24 crónicos die-
mentadas, resaltan el incremento en ambas muestras de res- ron positivo en todas las variables del índice de esquizofrenia
puestas desviadas (DR2), pérdida gradual de una percepción y del Perceptual Thinking Index. Por todo lo anterior, cree-
realista y su influencia en los procesos de almacenamiento de mos que sería conveniente evitar un diagnóstico diferencial,
la información. Se observan coincidencias con el estudio de en este caso de esquizofrenia, aplicando exclusivamente los
Vives (1989) en el predominio de FM+m entre los agudos y criterios de los conocidos sistemas de clasificación
respuestas FQx- entre los crónicos.
Uno de los mayores logros conseguidos, en esta investiga-
Los análisis descriptivos de las respuestas de movimiento ción, ha sido el continuo descubrimiento, en las muestras
humano negativas (M-) podrían confirmar la presencia de de ‘agudos’, de códigos especiales de nivel 2, observándose,
relaciones interpersonales deficitarias, más acusadas entre en el mismo protocolo, la presencia de DR2 -escisión de las
los agudos. Exner (1978, 1986) comprobó que la presencia de asociaciones verbales- y CONTAM -pensamiento delirante-,
M- confirmaba la existencia de un trastorno del pensamiento, respuestas más floridas que las emitidas por los crónicos-,
ya que es poco frecuente encontrar M- entre lo no pacientes. presencia que constituirían, en el test, un indicador de esqui-
A partir de entonces constituye uno de los criterios de los ín- zofrenia.
dices SCZI y del actual PTI. La presencia de M- en pacientes
esquizofrénicos pudo comprobarse en el estudio de las pri- Estos resultados coinciden, en gran parte, con los obtenidos
meras muestras de Vives (1984, 1989). De los 25 pacientes por los iniciadores de la Escuela Europea, (Alcock y Bhom),
que presentaban M, 17 eran M- y 20 de los 25 se daban junto y los de autores más actuales, europeos (Rosell, Merceron,
a Mu o Hd y (H), con lo que la precariedad de su relación in- Hussein) y norteamericanos (Exner, Weiner, Meyer, Viglione
terpersonal se hacía patente. y Portuondo) sobre el diagnóstico de pacientes con esquizo-
frenia.
Comparando los resultados de los 191 agudos con los de
esquizofrénicos internos norteamericanos (N=128), obser- Las diferencias significativas detectadas entre ambas mues-
vamos que en nuestra muestra se cumplen entre 4 y 6 de las tras depuradas de agudos y crónicos, así como el análisis de
variables de los Índices de esquizofrenia (SCZI) y 4 del Per- cada grupo, permitirían constatar que el incremento de tras-
ceptual Thinking Index (PTI). Se incrementan notablemen- tornos graves del pensamiento (DR2, CONTAM, FABC2),

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Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

junto a M-, WSum6 elevada, y la pérdida creciente de precisión Exner, J.E. (1978).The Rorschach: A Comprehensive System. Vol.
perceptiva (variables del PTI), constituirían en Rorschach, un 2. Current Research and Advanced Interpretation. N. Cork:
indicador del pensamiento y estilo del paciente esquizofrénico Wiley.
y haría del test su mejor instrumento para detectarla.
Exner, J.E. (1988). Algunos datos del Rorschach comparando
esquizofrénicos con trastornos borderline y esquizotípicos
Referencias de la personalidad. Revista de la SERYMP, 1, 9-26

Alcock, T. (1965). La prueba de Rorschach en la práctica. Exner, J.E. (1990). A Rorschach: Workbook for the Comprehensive
México: Fondo de Cultura Económica (Original del inglés, System (3ed. ed.). Asheville, N. C. Rorschach Workshops.
1963).
Exner, J.E. (1994). El Rorschach: Un Sistema Comprehensivo.
American Psychiatric Association (1997). DSM-IV. Manual Madrid: Psimática. (Original del inglés, 1986).
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Barcelona: Masson. Exner, J.E. (1995). A Rorschach Workbook for the Comprehen-
sive System (Fourth Edit). Rorschach Workshops: Asheville,
American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. North Carolina.
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Barcelona: Masson. Exner, J.E. (2000). A primer for Rorschach interpretation.
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Anexo

Proceso de codificación de la r, e interpretación de las principales variables estructurales. Incluye medias y Dt de adultos no
pacientes norteamericanos (n=600).

Tabla x: Localización: forma de enfocar y organizar el estímulo


INTERPRETACIÓN y medias del grupo
SÍMBOLO DEFINICIÓN CRITERIO
control
W respuesta global Se utiliza la mancha entera, todas sus Unido a la calidad evolutiva + u ordinaria:
partes. capacidad de análisis y síntesis. x=8,28;
DT=2,36
D Detalle usual Se utiliza una parte de la mancha identifi- Capacidad de percibir lo obvio. El S. participa
cada con frecuencia del pensamiento común. x=12,88; DT=3,77
Dd Detalle inusual Se utiliza una área de la mancha raramente Precisión, detallismo. x=1,16; DT=1,67
identificada.
S Respuesta de Se utiliza una área de espacio en blanco, Puede reflejar oposicionismo u hostilidad.
espacio que se codifica junto a otros símbolos de x=1,57; DT=1,28
localización (WS, DS, DdS).

Tabla xi: Calidad evolutiva: calidad de la selección del área (vinculada a la activ. organizativa, Zf y Zd)
SÍMBOLO DEFINICIÓN CRITERIO interpretación
+ Respuesta de sín- Descripción de objetos distintos, pero Capacidad para establecer procesos de
tesis interrelacionados. Al menos, uno de ellos análisis y síntesis y relaciones entre con-
tiene que tener una forma especifica. ceptos. x=7,36; DT=2,23
v/+ Respuesta de sín- Descripción de dos o más objetos distin- Tendencia a alcanzar niveles de actividad
tesis tos, pero relacionados entre sí. Ninguno cognitiva de mayor complejidad (similar a
presenta una forma específica. DQ+). x=0,39; DT=0,61
o Respuesta ordinaria Descripción de objetos con una forma Definición sencilla, pero adecuada del
específica. campo de estímulos. x=13,58; DT=3,67
v Respuesta vaga Descripción de objetos que no requiere Funcionamiento cognitivo demasiado
una forma específica. simplista. x=0,98; DT=1,26

Tabla xii: Determinantes: forma en que se interpreta el estímulo, es procesada la informac. y elaborada la R
CATEGORÍA SÍMBOLO CRITERIO INTERPRETACIÓN
R de forma F Respuesta de forma pura. Capacidad de percibir la realidad (F+, Fo).
x=7,95; DT=2,83
MOVIMIENTO M Movimiento humano. Relaciones interpersonales adecuadas y
fm Movimiento animal estables (Mo en H pura). x=4,30; DT=1,95
m Movimiento inanimado Satisfacción de necesidades primitivas.
x=3,74; DT=1,31
Ansiedad como tensión. x=1,28; DT=1,28
Color fc Predominio de la forma sobre el color R. basadas exclusivamente en el color puro
cromático cf cromático. y color nominal.
c, Cn Predominio del color cromático sobre la Manifestación espontánea del afecto.
forma x=2,41; DT=1,31
R. basadas exclusivamente en el color puro Expresión impulsiva del afecto. x=0,12;
y color nominal. DT=0,37 Fracaso de las defensas.
Color fc’,c’f, c’ Según predomine la forma, el color acro- Inhibición de la emoción. Afecto plano.
acromático mático, o el .color acromático puro. SumC’ x=1,49; DT=1,16

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sombreado- FT, TF, T Los rasgos de sombreado se interpretan ↑ Necesidad o ↓ renuncia de proximidad
textura como textura. Predomina la forma sobre el afectiva.
sombreado (FT), éste sobre la forma (TF) SumT x=0,95; DT=0,61
o ausencia de forma (T).
sombreado- FV, VF, V Los rasgos de sombreado se interpretan Introspección dolorosa asociada a la
dimensión como profundidad, dimensión, volumen. depresión y al suicidio. SumV x=0,28;
DT=0,61
sombreado FY, YF, Y Se interpreta el sombreado de una forma Ansiedad como indefensión. SumY
difuso inespecífica cuando no es textura ni vista. x=0,61; DT =0,96
forma- FD Las impresiones de profundidad, dimen- Capacidad de tomar distancia y ser objeti-
dimensión sionalidad y distancia están creadas por vo. x=1,18; DT=0,94
los contornos y no por el sombreado de la
mancha como en las V.
pares y (2) Se describen objetos idénticos. Egocentrismo. x=8,52; DT=2,18
reflejos Fr, rf Se describen objetos idénticos reflejados. Grandiosidad, narcisismo. x=0,11;
DT=0,09

Tabla xiii: Calidad formal: exactitud perceptiva del objeto (bondad del ajuste) (tablas a del Cs).
símbolo definición criterio interpretación
+ Superior Respuesta ordinaria enriquecida. Máxima calidad formal. Respuesta ordina-
ria enriquecida.
o Ordinaria Respuestas concretas que se captan con Percepción adecuada de la forma.
facilidad.
u Única Respuestas que se dan con una baja Puede indicar tanto la originalidad del su-
frecuencia y cuyo contorno básico no está jeto como cierta falta de ajuste perceptivo.
forzado.
- Menos La R se crea usando la forma de un modo Distorsión severa de la forma. Pérdida de
distorsionado y arbitrario que se impone precisión perceptiva.
sobre la estructura de la mancha.

Tabla xiv: Contenidos: tipo de objeto seleccionado


símbolo categoría criterio interpretación
H Figura humana percepción de una figura humana com- Interés por las personas de su entorno.
completa pleta x=3,21; DT=1,71
Hd Detalle humano Percepción de una figura humana incom- ↑ Minuciosidad. Relación parcial de obje-
pleta to. x=0,84; DT=1,02
(H) Figura humana Percepción de una figura humana de fic- Interés por las personas en la fantasía.
completa de ficción ción o mitológica. x=1,22; DT =1,02
A Figura animal Percepción de una figura animal completa ↑ Estereotipias del pensamiento. x=7,96;
completa DT=2,25
An Anatomía Respuestas que identifican el esqueleto, la Preocupación por el cuerpo. ↑ Autoagresi-
musculatura o la anatomía interna vidad. Somatización. x=0,54; DT =0,77
Sx Sexo Percepción de órganos sexuales o de una Preocupación1 por el sexo. x=0,11; dt
actividad de naturaleza sexual =047
Xy Radiografía Percepción de la radiografía de partes del Preocupación por aspectos corporales,
esqueleto o de órganos internos vinculados al autoconcepto. x=0,05; DT
=0,24

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Tabla xvi: Códigos especiales: deficiencias en el proceso cognitivo. Presencia de trastornos del pensamiento
símbolo definición criterio interpretación
DV Frase desviada Neologismos. Redundancias. Índices fugaces de desorganización cogni-
tiva. x=0,59; DT=0,78
dr2 Respuesta desviada Alteración del discurso. Interrupción de pérdida de objetividad, escisión, disocia-
de nivel 2. las asociaciones en la formulación de la R. ción del pensamiento. x=0,01; DT=0,11
incom2 Combinación incon- Condensación de detalles inapropiados en Dificultades para desarrollar pensamiento
gruente de nivel 2. un solo objeto. simbólico. x=0,02; DT=0,13
fabcom2 Combinación fabu- Combinación inadecuada, entre dos o más Posibilidad de distorsionar la percepción.
lada de nivel 2. objetos. El sujeto establece conclusiones a partir de
premisas falsas. x=0,03; DT=0,16
contam Contaminación Dos o más impresiones se fusionan en una Desorden severo del proceso de pensa-
sola área, alterando gravemente la realidad. miento. Aboca al pensamiento esquizofré-
nico. x=0,00; DT=0,00
alog Lógica inadecuada Uso de razonamientos excesivos para Lógica caprichosa, consecuencia de
justificar la respuesta un pensamiento malogrado. x=0,04;
DT=0,20
ag Movimiento agre- R de movimiento que implican acciones Agresividad manifiesta. x=1,11; DT=1,15
sivo claramente agresivas
mor Contenido mórbido Objetos rotos, destruidos, deteriorados. Pensamiento pesimista, depresivo. x=0,79;
Cualidades disfóricas. DT=0,89

Símbolos, criterios e interpretación de las principales agrupaciones de variables del resumen estructural del Rorschach
Tabla xvii: Ideación
símbolo definición criterio interpretación
r No. de R del proto- Se recomienda no sobrepasar 5 R por lámina. Influye en la decisión de validez del protoco-
colo lo si <a 14 ó > a la media. x=22,32; DT=4,40
L Lambda Proporción entre las R de F pura y el resto de Influye en la decisión de validez del protoco-
R del protocolo. lo. x=0.60; DT=0,31
EB Erlebnistypus Relación entre M y WSumC (EB=M: C) Indica el estilo de R del S, hoy ampliado por
Exner.. x=4,30:4,36; DT=1,95:1,78
FM+m Movimient animal, Suma de los valores de movimiento animal e Actividad mental incitada por el estrés, por
fm inanimado. necesidades no satisfechas, o por ambas al
Movimiento inani- mismo tiempo. x=5,01; DT=1,70
mado, m
a:p Movimientos activos Proporción de movimientos activos y pasivos Ofrece información sobre la flexibilidad
y pasivos del protocolo. o rigidez de las operaciones cognitivas.
x=6,44:2,90 DT=2,23:1,64
Ma: :Mp Movimientos huma- Proporción de movimientos humanos, acti- Mp>Ma en más de 1 punto indicaría
nos, activos y pasivos vos y pasivos en el protocolo. pasividad, dependencia. x=2,90:1,42;
DT=1,57:1,03
dr2 Respuesta desviada Alteración del discurso. Interrupción de las pérdida de objetividad, escisión, disociación
de nivel 2 asociaciones en la formulación de la R. De del pensamiento. x=0,01; DT=0,11
mayor severidad que en las R de nivel 1.
incom2 Combinación incon- Condensación de detalles inapropiados en Dificultades para desarrollar pensamiento
gruente de nivel 2. un solo objeto. simbólico. x=0,02; DT=0,13
fabcom2 Combinación fabula- Combinación inadecuada, entre dos o más Posibilidad de distorsionar la percepción.
da de nivel 2. objetos. El sujeto establece conclusiones a partir de
premisas falsas. x=0,03; DT=0,16
contam Contaminación Dos o más impresiones se fusionan en una Desorden severo del proceso de pensamien-
sola área, alterando gravemente la realidad. to. Aboca al pensamiento esquizofrénico.
x=0,00; DT=0,00
WSum6 Suma ponderada de Se obtiene de aplicar a cada código especial, Indica el grado de severidad del trastorno
los 6 códigos espe- su valor correspondiente (INC2x4; DR2x6; cognitivo y su repercusión en los procesos
ciales. CONTx7), etc. del pensamiento. .x=4,48; DT=4,8

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Tabla xviii: Control, tolerancia al estrés y estrés situacional


símbolo definición criterio interpretación
D Puntuación D Proviene de relacionar EA y (es), los Refleja aspectos de control y tolerancia al
recursos disponibles y las necesidades de estrés actuales. x=-0,03; DT=0,97
estimulación.
Daj. Valor D ajustado. Se obtiene restando todas las m e Y menos Capacidad para demorar la acción, control,
Indicador más fiable 1 de cada valor, y se obtiene de nuevo la rigidez- resistencia al cambio, o sobrecarga
y valido que el de la (es), cuyo resultado se resta de EA. emocional. Indica si se trata de estados
puntuación D habituales.
x=0,15; DT=0,82
CDI Índice de Déficit de Integra una agrupación de variables: EA; Señala aspectos de inmadurez, inadapta-
Recursos o copping. Daj; COP; AG; SumC; a;p; Sum T, Fd. ción, indefensión e ineficacia del S. x=0,79;
DT=0,89
EB Erlebnistypus Relación entre M y WSumC (EB=M: C) Indica el estilo de R del S. x=4,30:4,36;
DT=1,95:1,78
EA Experiencia actual o Derivación que procede de la suma de las Refleja la capacidad reflexiva del S para
accesible. dos partes del EB (M y SumC) acceder y beneficiarse de sus recursos.
x=8,66; DT=2,38 .
eb Experiencia base. Relación entre dos agrupaciones de varia- Peso de las necesidades inmediatas
bles: movimiento animal (FM) e inanima- y tensiones del S en relación a su res-
do (m), y la suma de R de color acromático tricción afectiva y afectos dolorosos.
(C’) y de sombreado (T, V, Y). FM+m: SumC’+SumShad x=5,01:3,32;
DT=1,70:2,09
es Estimulación expe- Derivación que se obtiene de la suma de Recoge las necesidades, ansiedades,
rimentada o sufrida. los dos lados de eb, determinantes de mo- restricciones y sentimientos dolorosos
vimiento animal e inanimado (FM+m) y que pueden actuar negativamente sobre el
los de color acromático (C’) y de claroscu- sujeto. x=8,34; DT=2,99
ro (T+V+Y)
m, y, t Movimiento inani- R de movimiento inanimado, sombreado- Tensión, indefensión y proximidad afecti-
mado, y sombrea- difuso y sombrerado-textura. va (por defecto ↓ o por exceso ↑).
dos.
dm Determinantes múl- Se incluyen todos los determinantes, Indica la presencia de actividad psicológica
tiples o ‘blends’ emitidos en una R y en el orden en que se compleja. x=5,15 DT=2,08
obtienen, dando prioridad a las R de movi-
miento humano.

Tabla xix: Procesamiento de la información


símbolo definición criterio interpretación
L Lambda Proporción entre el no de R de F pura y el resto Influye en la decisión de validez del protocolo
de R del protocolo. y representa cierta economía en el uso de los
recursos. L↑=tendencia a evitar lo complejo.
x=0.60; DT=0,31
Zf Frecuencia de Z El no. de veces que el S ha dado R de síntesis (W+, Capacidad de observación del medio. x=11,84;
Wo), o ha organizado diversas áreas de la lámina DT=2,78
(D+, Dd+), o ha incluido el espacio blanco.
Zd Z diferencia. Diferencia entre la Suma de todas las puntuaciones Z Eficacia del esfuerzo confirmado en Zf. x=0,57;
obtenidas (ZSum) y la Z estimada correspondiente a DT=2,98
dicho valor (Zest).
W: D: Dd R global, detalle usual e Relación entre los códigos básicos de localización.. Indican la forma de interpretar la realidad: procesos
inusual de análisis-síntesis (W) o su sustitución por otros
más económicos (D), minuciosos o parciales (Dd)..
W:M índice de economía Proporción entre las R globales y las de movimiento Refleja el nivel de aspiración del examinado en
humano. relación a su dotación natural.
dq calidad evolutiva Implica la capacidad de analizar y sintetizar el
Se selecciona, según el tipo de organización de la R, campo de estímulos de forma significativa, concreta,
y el tipo de calidad evolutiva (DQ+, DQo; DQv/+; aproximada a la síntesis, o vaga..
DQv).

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Tabla XX: Mediación


Símbolo definición criterio interpretación
P R populares Percepción de objetos de fácil descripción Capacidad de percibir la realidad como la
en las láminas. mayoría. x=6,58; DT=1,39
X+% Forma convencio- Porcentaje de R en las que se ha usado la Percepción convencional de la realidad.
nal. forma de modo convencional en el proto- x=0,77; DT=0,09
colo.
Xu% Forma única. Proporción de R en las que se ha usado el Indica la percepción original o levemen-
objeto de forma peculiar u original. te distorsionada de la forma. x=0,15;
DT=0,07
X-%. Forma distorsio- Proporción de R en las que se ha alterado Indica una percepción distorsionada de la
nada. severamente el uso de los contornos del forma. x=0,07; DT=0,05
objeto.
Xa% Porcentaje de R de Proporción de R de calidad formal +, o, y u Capacidad de ajuste psicológico. Contrasta
forma ampliada. en todo el protocolo. el resultado obtenido por X+%..
Wda% Porcentaje de R de Proporción de R de calidad formal +, o, y u Capacidad de ajuste psicológico. Junta-
forma ampliadas. en R globales y de detalle usual. mente con XA% son indicadores de la
capacidad perceptiva del sujeto, siempre y
cuando sean valores inferiores al 70 y 75%,,
respectivamente.
Fq- R de nivel formal Comprende el número de R de nivel for- Distorsión perceptiva y pérdida de percep-
menos. mal menos. ción perceptiva.

Tabla XXI: Afectividad


símbolo definición criterio interpretación
afr Proporción afectiva Comparación entre el no. de R obtenido Capacidad de respuesta al estímulo afecti-
en las 3 últimas láminas, en relación a las vo. X=0,67; DT= 0,16
obtenidas en las 7 restantes.
dm Determinantes múl- Se incluyen todos los determinantes, Indica la presencia de actividad psicológica
tiples o ‘blends’ emitidos en una R y en el orden en que se compleja.
obtienen, dando prioridad a las R de movi-
miento humano.
CF+C>FC Proporción del color Predominio de las R de Color-F y Color Forma de modular la descarga y el inter-
puro y nominal sobre las de Forma-Color cambio emocional.
Sum C’ Suma de los deter- Proceden de suma de la producción de Representa una forma de defensa cons-
minantes de color objetos negros, grises y blancos en el ciente de la expresión afectiva.
acromático protocolo, predominando la forma, el color x= 1,49 DT=1,16
(Fc’, C’F, C’). acromático, o la ausencia de forma.
FT, TF, T Determinantes de Los rasgos de sombreado se interpretan Se interpreta como necesidad de proximi-
sombreado-textura como textura, predominando la forma dad afectiva. SumT x=0,95; DT=0,61
(FT), el sombreado (TF), o la ausencia de
forma (T).
FV, VF, V Sombreado- dimen- Los rasgos del sombreado se interpretan Introspección negativa y dolorosa, aso-
sión como profundidad, perspectiva, volumen. ciada a la depresión y al suicidio. SumV
x=0,28 DT=0,61
FY, YF, Y Sombreado-difuso se identifica por exclusión de las otras Indefensión, desorientación. Sum Y x=
categorías de sombreado. 0,61 DT=0,96
AG Movimiento agre- R de movimiento que impliquen acciones R de movimiento que impliquen acciones
sivo claramente agresivas. claramente agresivas.
S R de espacio Se utiliza una área de espacio en blanco, Puede reflejar oposicionismo u hostilidad.
que se codifica junto a otros símbolos de x=1,57; DT=1,28
localización (WS, DS, DdS).

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Tabla XXII: Autoestima y relación interpersonal


símbolo definición criterio interpretación
EGO Índice de egocen- Contiene todas las R de pares (2) y reflejos Concepto de sí mismo, autoestima, auto-
trismo: 3r+(2)/R (Fr, rF) del protocolo. centramiento. x=0,40 DT=0,09
FD Forma-dimensión La respuesta se crea por las impresiones de Capacidad de tomar distancia y ser objeti-
profundidad, dimensionalidad y distancia vo. x=1,18; DT=0,94
de los contornos de la mancha y no por las
características de sombreado, como ocurre
en el sombreado-dimensión (V).
H, Hd, (H) Contenidos huma- Percepción de figuras humanas, H, Hd y Interés por las personas en la realidad, H y
(Hd) nos, parahumanos parahumanas (H) (Hd) enteras, H (H) y en la fantasía (H). Ver tabla de contenidos.
y de detalle humano. en detalle, Hd (Hd).
An anatomía Respuestas que identifican el esqueleto, la Falta de mentalización de los impulsos
musculatura o la anatomía interna hostiles. x=0,54; DT =0,77
Sx sexo Respuestas vagas, fabulaciones y elabora- Preocupación por el sexo. En un protocolo
ciones raras respecto al sexo. constreñido sugiere patología. x=0,11;
DT=0,47
M, FM, m; Movimientos, R. de movimiento humano (M) animal Representan las 3 categorías de R proyecti-
MoR, FQ-. contenido mórbido, (FM) e inanimado (m); objetos rotos, vas en el test.
R de nivel formal deteriorados (MOR), y R que implican
menos. inadecuación entre la descripción y los
contornos del área seleccionada (FQ-).
a:p Movimientos acti- Se incluyen todas las R de movimiento del Ofrece información sobre la flexibilidad
vos y pasivos protocolo. o rigidez de las operaciones cognitivas.
x=6,44::2,90; DT=2,23:1,64
Fd R. de comida Comprende las R de comida, natural o Pasividad, dependencia, inmadurez.
condimentada. x=0,21: DT=0,47.
AG Movimiento agre- R de movimiento que impliquen acciones Agresividad manifiesta. x=1,11; DT=1,15
sivo claramente agresivas.

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Revisores

Dra. Dª. Mª Mar Aires González

Dra. Dª. Rosario Antequera Jurado

Dra. Dª. Mª Mar Benítez Hernández

Dra. Dª. Mercedes Borda Mas

Dr. D. Francisco Javier Cano García

D. Francisco Casado Cañero

Dra. Dª. Inmaculada Fuentes Durá

Dr. D. Frank García-Castrillón Armengou

Dr. D. Miguel Garrido Fernández

Dr. D. Salvador Herrero Remuzgo

D. Fco. Javier Lamas Bosque

Dra. D. Mª Dolores Lanzarote Fernández

Dr. D. Jordi E. Obiols Llandrich

Dra. Dª. Eva Mª Padilla Muñoz

D. Salvador Perona Garcelán

Dra. Dª. Carmen del Río Sánchez

Dr. D. José Manuel Rodríguez González

Dr. D. Juan Fco. Rodríguez Testal

Dra. Dª. María Valdés Díaz

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

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Normas de publicación APCS
http://institucional.us.es/apcs

Normas de publicación páginas numeradas consecutivamente. Los artículos estarán


escritos en inglés o castellano. Estos últimos serán traducidos
Generales al inglés en caso de ser aceptados para su publicación.

El Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary Todos los artículos remitidos indicarán en su primera página:
of Clinical and Health Psychology es una revista editada por
el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Título del trabajo en inglés y castellano.
Psicológicos de la Universidad de Sevilla e intenta recoger to-
das aquellas aportaciones científicas que desde la Psicología Nombre y apellidos de los autores y grado o cualificación
Clínica y de la Salud puedan ser de interés para los profesio- profesional y/o académica.
nales y científicos dedicados al estudio del comportamiento
humano. Por tanto, es deseo de la revista admitir y publicar Dirección completa, incluyendo teléfono y e-mail, del autor
trabajos empíricos sobre cualquier aspecto relevante del área con el que la revista deberá mantener la correspondencia.
de conocimiento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
Psicológicos, así como las aportaciones teóricas, casos clíni- En la segunda página irá el resumen del trabajo en inglés
cos, comentarios de trabajos de investigación, revisiones de que tendrá una extensión máxima de 175 palabras (cada
libros o cualquier otro tipo de trabajo considerado relevante apartado [objetivos, método, resultados, etc.] aparecerá re-
y/o de gran aportación y repercusión para el campo científico flejado), junto con las palabras clave (máximo cinco). En la
que nos ocupa. tercera página se incluirá el resumen en castellano y las pa-
labras clave correspondientes. En la cuarta página se volverá
Los trabajos que se envíen a la revista deben ser originales a poner el título del artículo, sin el nombre de los autores, y
e inéditos. Por tanto, no se admitirán aquellos ya publica- se desarrollará el texto del trabajo. La estructura o apartados
dos o presentados al mismo tiempo en otra revista. Una vez que deben contener los trabajos se encuentran expuestos en
aceptados los mismos, los autores transferirán los derechos las normas específicas de cada tipo de publicación: empírica
de copyright al Departamento de Personalidad, Evaluación y (ver punto 14), teórica (ver puntos 15 a 17) o casos clínicos
Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla que es (ver puntos 18 a 21).
el que edita y que podrá imprimir y reproducir por cualquier
forma y medios los trabajos presentados y aceptados. Los trabajos que incluyan tablas e ilustraciones (gráficos,
figuras, etc.) deberán presentarlas separadas del texto, cada
Las opiniones y datos vertidos en los trabajos son respon- una en hojas aparte, numeradas correlativamente, y acompa-
sabilidad exclusiva de los autores. Asimismo se entiende que ñadas de encabezado con el número de la misma y título que
todas las personas que firman el trabajo han dado su con- permita identificar claramente su contenido. En el texto se
formidad para la valoración y difusión del mismo. Todos los indicará el lugar deseado y aproximado para situar las tablas
trabajos publicados seguirán los criterios aceptados de ética y y/o ilustraciones. Las tablas deben ser simples según las nor-
deontología profesional. mas y estilo de la APA, en formato Excel o Word, y no deben
incluir líneas verticales. Las imágenes y gráficos deben tener
150 píxeles de resolución y un tamaño mínimo de 10 cm de
Normas generales de envío, estructura y ancho.
presentación
Todas las citas que aparezcan en el trabajo deben estar
Los trabajos originales serán enviados al Anuario de Psico- presentes en la lista de referencias y todas las referencias de-
logía Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health ben ser citadas en el texto. Las citas se insertarán en el texto
Psychology por correo electrónico (incluyendo los archivos (nunca a pie de página). Los apellidos de los autores deben
del trabajo mediante un procesador de texto compatible y escribirse en minúsculas excepto la primera letra. No se es-
especificando en el e-mail el título/s del/os archivo/s que se pecificarán las iniciales de los nombres, a menos que sean ne-
adjuntan, así como el procesador de texto empleado). cesarias para distinguir dos autores con un mismo apellido
(Ejemplo: J.M. Zarit y Zarit, 1982).
La dirección de correo electrónico de la revista es:
anuarioclin@us.es. Una vez recibido el trabajo original se Si el apellido del autor forma parte de la narrativa se incluirá
le enviará, vía e-mail, al autor principal acuse de recibo del solamente el año de publicación del artículo entre paréntesis
mismo en el mínimo plazo posible. (p.ej.: Según Olesen (1991), podemos distinguir tres tipos
de aferencias sensoriales en las cefaleas...). Si el apellido y fe-
Los trabajos tendrán una extensión máxima de 4.500 pala- cha de publicación no forman parte de la narrativa del texto
bras sin contar título, resumen, palabras clave ni referencias. se incluirán entre paréntesis ambos elementos separados por
El texto estará escrito a doble espacio (tamaño DIN A-4), sin una coma (p.ej.: Podemos distinguir tres tipos de aferencias
sangrías ni saltos de página, con texto a una sola cara y con las sensoriales en las cefaleas (Olesen, 1991)...).

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Anuario de Psicología Clínica y de la Salud
Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

Si un trabajo tiene dos autores se citarán los dos apellidos Por ejemplo: Miró, J. (2003). Dolor crónico. Procedimientos
cada vez que la referencia aparezca en el texto (p.ej.: Folkman de evaluación e intervención psicológica. Bilbao: Desclée de
y Moskowitz (2004) revisaron la situación de la investigación Brouwer.
de las estrategias de afrontamiento...). Si un trabajo tiene tres,
cuatro o cinco autores se citarán todos la primera vez que apa- En el caso de capítulos de libros el formato deberá ser: Autor,
rezca la referencia en el texto; en las citas subsiguientes del A. A. (año). Título del trabajo citado. En Directores, Editores,
mismo trabajo se escribirá solamente el apellido del primer Compiladores o Coordinadores (Dir., Ed., Comp. o Coord.),
autor seguido de la frase “et al.” y el año de publicación (p.ej.: Título del libro (páginas). Lugar de publicación: Editorial. Por
Rodríguez, Terol, López y Pastor (1992) adaptaron el cues- ejemplo: Sánchez-Cánovas, J. (1991). Evaluación de las estra-
tionario…. como mencionamos anteriormente, Rodríguez et tegias de afrontamiento. En G. Buela-Casal y V. E. Caballo
al. (1992) adaptaron el cuestionario….). Si un trabajo se com- (Eds.), Manual de Psicología Clínica Aplicada (pp 247-270).
pone de seis o más autores se citarán solamente el apellido del Madrid: Siglo XXI.
primer autor seguido por la frase “et al.” y el año de publica-
ción desde la primera vez que aparece en el texto. Las comunicaciones a congresos seguirán el formato: Au-
tor/es seguido del Año y el Mes entre paréntesis, el título de la
Si se citan dos o más obras por diferentes autores en una comunicación en cursiva, el nombre del congreso y la ciudad
misma referencia se escribirán, ordenados alfabéticamente, donde se celebró. Por ejemplo, Beixo, A. (2003, mayo). Perso-
los apellidos y respectivos años de publicación separados por nalidad y afrontamiento de enfermedades crónicas. Comuni-
un punto y coma dentro del mismo paréntesis (p.ej.: …es cación presentada en el III Congreso Internacional de Psicolo-
absurdo disociar las estrategias de afrontamiento de la per- gía de la Salud, Sevilla, España.
sonalidad de quien las utiliza (Bouchard, 2003; Bouchard,
Guillemette y Landry-Léger, 2004; David y Suls, 1999; Fer- Las referencias a recursos electrónicos deberán proveer al
guson, 2001; Vollrath y Torgersen, 2000)…). Si existen varias menos, el título del recurso, fecha de publicación o fecha de ac-
citas del mismo autor se indicará el apellido y los años de los ceso, y la dirección (URL) del recurso en el Web. En la medida
diferentes trabajos separados por comas y acompañados de que sea posible, debe aparecer el autor del recurso. El formato
una letra en el caso de que sean de un mismo año (p.ej....como básico será: Autor de la página. (Fecha de publicación o revi-
afirma McAdams (1995, 1997a, 1997b, 1997c)...). sión de la página, si está disponible). Título de la página o lugar.
Recuperado (Fecha de acceso), de (URL-dirección). Por ejem-
La lista de referencias bibliográficas aparecerá en página plo, Sanzol. J. (2001). Soledad en el anciano. Recuperado el 12
nueva, al final del trabajo, en orden alfabético por apellido del de mayo de 2004, de http://www.personal.uv.es/sanzol.
autor y las iniciales de su nombre de pila. Deberá sangrarse la
segunda línea de cada entrada en la lista a cinco espacios (una En caso de duda sobre otras normas de publicación no recogi-
sangría). Los títulos de revistas o de libros se escribirán en das anteriormente, se deberán seguir los criterios establecidos
letra itálica; en el caso de revistas, la letra itálica comprenderá en la sexta edición del Publication Manual of the American
desde el título de la revista hasta el número del volumen (in- Psychological Association (2010).
cluidas las comas antes y después del número del volumen).
Se dejará un solo espacio después de cada signo de puntua-
ción. Por ejemplo: Normas específicas para los trabajos de carácter
empírico
Aspinwall, L. G., y Taylor, S. E. (1997). A stitch in time: self-
regulation and proactive coping. Psicological Bulletin, 121, Los artículos de esta sección serán aportaciones relevantes en
417-436. el ámbito de la Psicología Clínica y de la Salud. Seguirán un
orden lógico, una presentación clara y estructurada que seguirá
Lazarus, R. S. (2000). Estrés y emoción. Manejo e implica- el siguiente orden:
ciones en nuestra salud. Bilbao: Descleé de Brower. (Orig.,
1996). Introducción y justificación del trabajo Objetivos e hipótesis
Método: participantes; diseño, variables y condiciones de con-
El formato de las publicaciones periódicas deberá ser el si- trol; materiales y/o instrumentos y procedimiento Resultados
guiente: Autor, A. A. (año). Título del artículo. Título de la Discusión Conclusiones Referencias
revista, volumen, número, páginas. Por ejemplo: Amirkhan,
J. H. (1990). A factor analytically derived measure of coping:
the Coping Strategy Indicator. Journal of Personality and So- Normas específicas para los trabajos de carácter
cial Psychology, 59 (5), 1066-1074. teórico

El formato de las publicaciones no periódicas será: Autor, A. La revista Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / An-
A. (año). Título de la obra. Lugar de publicación: Editorial. nuary of Clinical and Health Psychology recoge artículos

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Normas de publicación APCS
http://institucional.us.es/apcs

teóricos desde diferentes perspectivas (cognitiva, dinámica, del artículo y se comunicará al autor principal, la fecha y el
conductual, sistémica, etc.) que representen aportaciones des- número de la revista en que será publicado el trabajo. En cual-
tacadas acerca de los diferentes contenidos que aborda. Los quier caso, la decisión final de publicar o no un artículo, co-
artículos de esta sección llevarán, al igual que todos los demás, rresponde en última instancia, a la dirección de la revista. Los
un orden coherente y una presentación clara y estructurada. artículos que no aparezcan en el último número de la revista,
Expresarán una justificación de la relevancia del tema a tratar pero se encuentren aceptados, serán publicados en las próxi-
(en la introducción del trabajo) y una aportación expresa de ca- mas ediciones, mientras tanto engrosarán el listado de artícu-
rácter práctico para que el profesional obtenga una referencia los aceptados y pendientes de publicación. Los artículos que
de naturaleza aplicada (con independencia de la línea teórica no cumplan las normas establecidas o que no sean aceptados
de la que proceda) del tema a tratar (en la discusión del mismo). para su publicación no serán sometidos a revisión ni serán de-
La estructura a seguir será la siguiente: vueltos a los autores, aunque sí se notificarán los motivos de
exclusión. En cualquier caso, la revista se reserva el derecho
Introducción y tesis (aspecto que se quiere exponer o defen- a introducir las modificaciones que considere oportunas para
der) Discusión Conclusiones (breves y delimitadas de forma el cumplimiento de las normas establecidas. El envío de un
clara). Referencias. artículo a la revista Anuario de Psicología Clínica y de la Sa-
lud / Annuary of Clinical and Health Psychology supondrá
la aceptación de todas las normas anteriores por parte de los
Normas específicas para la exposición de casos autores del trabajo original presentado.
clínicos

En esta sección se recogerá la descripción de uno o más ca-


sos clínicos que, por sus peculiaridades, supongan una apor-
tación y/o repercusión importante al conocimiento del pro-
ceso analizado. Los artículos de esta sección además de llevar
un orden coherente y una presentación clara, podrán seguir
las siguientes estructuras:

• Encuadre teórico
• Participantes
• Procedimiento de evaluación
• Tratamiento
• Resultados
• Referencias

o bien
a) Introducción
b) Descripción del/os caso/s clínico/s
c) Discusión
d) Referencias

En la descripción de los casos nunca se utilizarán ni los


nombres ni las iniciales reales de los pacientes sobre los que
se ha realizado el estudio motivo de publicación.

Revisión y publicación de los trabajos

Los trabajos que cumplan las normas expuestas anterior-


mente, serán revisados anónimamente por expertos en el
tema tratado, quienes informarán a la dirección de la revista
de la valoración y posibles modificaciones a realizar en el mis-
mo. Dicha valoración será remitida por la dirección al autor
en un plazo máximo de tres meses. Una vez valorado, modifi-
cado (si es el caso), revisado y aceptado definitivamente el ar-
tículo, se determinará por parte de la dirección la publicación

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Annuary of Clinical and Health Psychology Año 2011 Volumen 7

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