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FORMATO

INSPECCIONES

EMPRESA DOMICILIO TIPO DE Mucha probabilidad de: Lesión parcial o total en forma
ALTO permanente / Impacto irreversible sobre el medio ambiente. (NO
(Razón social o Denominación RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD INICIAR ACTIVIDAD)
social) provincia) ECONÓMICA NIVEL DE Moderada probabilidad de: Lesión parcial o temporal / Impacto
MEDIO
RIESGO reversible sobre el medio ambiente
N° TRABAJADORES FECHA DE INSPECCIÓN HORA ÁREA INSPECCIONADA
Poca probabilidad de: Lesión leve temporal / Impacto leve o
RESPONSABLE DE LA OBJETIVO DE LA BAJO
temporal sobre el medio ambiente
TIPO DE INSPECCIÓN
INSPECCIÓN INSPECCIÓN

RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN:
NIVEL DE
COMENTARIOS
LUGAR / AREA DE DESCRIPCION DE LA RIESGO FECHA DE
ITEM INSPECCION
FOTO MEDIDAS DE CONTROL (*) RESPONSABLE CUMPLIMIENTO
(Estado de cumplimiento, verificación, reprogramación
OBSERVACION A M B de fecha, sustentos, etc. Según se aplique)

(*) Las medidas de control se refieren a correcciones o acciones inmediatas y/o acciones correctivas/preventivas. Los hallazgos con Nivel de Riesgo "A" se tratarán en el Registro de Acciones Correctivas, Preventivas y
Oportunidades de Mejora.
CAUSA(S) ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA
INSPECCIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
(Realizado en conjunto con el responsable del área
inspeccionada)

Nombre y cargo
RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA FIRMA DEL
(Responsable del registro) INSPECTOR (ES)
Firma y fecha: