Número correlativo Iniciales Iniciales del

de informe en el año del CEM psicólogo

INFORME PSICOLÓGICO Nº XXX-2011/MIMDES/PNCVFS/CEM-

XXX/PSI/XXX

I. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos : (En violencia sexual en niños se deberá consignar
iniciales)
Documento de Identidad :
Sexo :
Edad : años – meses
Lugar y fecha de nacimiento: / /
Grado de Instrucción :
Dirección :
Ocupación actual : (Opcional de acuerdo a edad del examinado)
Estado civil : (Opcional de acuerdo a edad del examinado)
Informante : (Opcional de acuerdo a edad del examinado)
Fecha de evaluación :

II. MOTIVO DE CONSULTA

En casos de violencia familiar:
Se deberán describir los hechos que son el motivo de la
consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente, se
registra entre comillas lo que refiere el/la usuario/a: Deberá
describir detalladamente el último hecho de violencia al que
ha sido sometida/o, el lugar en el que ocurrieron los hechos,
quién o quiénes la/o traumatizaron, vínculo con el agresor/a,
la fecha que ocurrieron los hechos, amenazas, tipo y
localización de las lesiones que sufrió, cuerpo u objeto
utilizado, si ha recibió atención médica o psicológica.
Asimismo, se debe consignar información sobre la presencia
de los/as hijos/as durante los hechos de violencia. Explorar
factores de riesgo y protectores.

En casos de violencia sexual adultos:

Se deberán describir los hechos que son el motivo de la
consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente, se
registra entre comillas lo que refiere el/la usuario/a: Puede
describir de forma detallada del hecho, lugar donde ocurrió la
violencia, fecha cuando ocurrieron los hechos, duración, quién
o quienes fueron los agresores, tipo de vínculo con el
agresor/a, determinar si el agresor/a utilizó algún tipo de
violencia, coacción o amenaza, el agresor/a administró algún
tipo de sustancia, la víctima presentó alguna alteración de la
conciencia, detalle de la conducta sexual del abusador en el
contexto del hecho violento (qué y cómo).

En casos de maltrato infantil:

Se deberán describir los hechos que son el motivo de la
consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente, Se
registra entre comillas lo que refiere el/la acompañante y la
persona usuaria; quién reporta el hecho y vínculo con el
agraviado. Se deberá detallar el último hecho de violencia, el
tipo de maltrato, fecha referencial que ocurrieron los hechos,
dónde, quién (es) lo/a maltrataron, vínculo con el agresor/a,
mecanismos de agresiones (con qué lo maltrata, sitio
anatómico y cuántas veces), consignar información sobre los
factores que han motivado la aparición y mantenimiento del
maltrato, presencia y localización de las lesiones, consignar
información sobre tratamiento médico recibido, de que tipo o si
fue tratamiento casero. Asimismo, se deberá consignar
información sobre la actuación de los cuidadores en los
momentos previos y posteriores al maltrato. Explorar factores
de riesgo y protectores.

En casos de violencia sexual niños/as:

Se deberán describir los hechos que son el motivo de la
consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente. Se
registra entre comillas lo que refiere el/la acompañante y la
persona usuaria; quién reporta el hecho y vínculo con el
agraviado. Se registra entre comillas lo que refiere el/la
usuario/a; descripción detallada de los hechos motivo de
consulta, quién o quiénes fueron los agresores/as, vínculo con
el agresor/a, lugar donde ocurrió la violencia, cuándo ocurrió,
duración del abuso, dónde estaban los demás miembros
familiares, utilización de presión, coacción, amenaza o
persuasión por parte del abusador, características del o los
agresor/es, detalle de la conducta sexual del abusador en
 agravio del niño, niña o adolescente. Existencia o no del
secreto, si el niño habló con otra persona de lo sucedido,
quién y cómo reaccionó, presencia de testigos. Recibió
atención médica o psicológica. Si tiene conocimiento que a
otros niños, niñas y adolescentes les ha ocurrido lo mismo.
Asimismo, se deberá consignar información sobre la actuación
de los cuidadores en los momentos previos y posteriores a la
violencia. Explorar factores de riesgo y protectores.

III. ANTECEDENTES
Se debe consignar información que contribuya a evidenciar la
magnitud del problema, se puede considerar los siguientes
aspectos:

 Antecedentes de violencia:
Se puede consignar información sobre la severidad de la
violencia, frecuencia, historia previa de situaciones de
violencia, secuelas físicas, estrategias implementadas por
la usuaria para solucionar el problema, número de
denuncias y resultados, número de veces que abandonó el
hogar por los hechos de violencia, patologías o cambios de
conducta reportados por la/el acompañante (antecedentes
psiquiátricos o psicológicos), antecedentes de atención
médica o psicológica por los hechos de violencia y
tratamientos recibidos. Explorar problemas legales
(alimentos, tenencia, régimen de visitas, etc).

 Antecedentes familiares
■ Información sobre la madre, padre (o personas
sustitutas), pareja: nombre, edad, instrucción,
ocupación, como se relaciona con él o la examinada;
evaluar consumo de licor, droga, juego, amistades
peligrosas, autoagresiones, antecedentes de cárcel.
■ Composición familiar, con quién vive, información sobre
la casa en la que vive, información sobre los padres, si
viven juntos, cómo se llevaban, cómo se llevan ahora,
quién mantiene la casa, etc.
IV. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS PSICOLÓGICAS
UTILIZADAS
Se pueden utilizar las siguientes técnicas:
 Entrevista psicológica.
 Observación de conducta.
 Elaboración de historia clínica psicológica.
 Examen mental.
 Aplicación de Pruebas psicológicas:
- Consignar el nombre de las pruebas psicológicas
utilizadas

V. OBSERVACIONES

Se describen los rasgos físicos más relevantes de la persona

evaluada (cabello, color de piel, contextura, apariencia,
estatura aproximada, presencia de lesiones, etc), vestimenta
(cuidado, limpieza), lenguaje (riqueza, pobreza, fluidez, tono,
etc), la actitud ante la evaluación.

Describir, si la persona evaluada se encuentra orientada

respecto a persona, tiempo y espacio. Describir la capacidad
de expresión verbal de los acontecimientos, el compromiso
emocional con el relato, registrar las sensaciones kinestésicas
presentes en el relato, sensaciones y sentimientos asociados
al mismo. Reacción emocional (reticencia a revelar el abuso,
vergüenza, cólera, ansiedad, disgusto, malestar, miedo, etc.).

VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Incluye la descripción analítica y la interpretación de los datos

más relevantes y significativos de la información recabada a
través de los instrumentos y técnicas empleadas para la
exploración del problema; es la integración y descripción
detallada de los hallazgos, tratando de establecer relaciones
de causa efecto.
 Se deben describir los signos y síntomas presentes en la
persona usuaria; señalando los indicadores físicos, cognitivos,
comportamentales y emocionales de la violencia y la magnitud
del daño psicológico asociado a la exposición de la
experiencia violenta.

VII. CONCLUSIÓN

La conclusión, en su sentido más estricto significa inferencia,

deducción, consecuencia o proposición que surge de
premisas discutidas y probadas en el cuerpo del informe.

En tal sentido, se deberá establecer que la violencia ha tenido

lugar; valorar las consecuencias psicológicas (lesión psíquica
o secuelas) de dicho maltrato y por último establecer y
demostrar el nexo causal entre la situación de violencia y el
daño psicológico (lesiones psíquicas y secuelas emocionales)

Se deberá asociar el episodio violento al daño psicológico

provocado, utilizando los diagnósticos clínicos del CIE – 10,
definiendo operativamente los parámetros en los que nos
basamos para afirmarlo aduciendo los síntomas o signos que
la persona valorada padece.

Asimismo, si hubieran detectado factores de riesgo, se

deberán incluir a fin de sustentar la solicitud de medidas de
protección.

Por ejemplo, se puede concluir:

XXXXXX,presenta indicadores (de acuerdo a lo que
identificó: cognitivos, comportamentales y emocionales)
de abuso sexual.

Existe sintomatología compatible con un trastorno de

estrés post traumático asociado a los hechos de
violencia sexual.
 Advirtiéndose factores de alto riesgo, toda vez que…
(describir factores de riesgo).

VIII. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones deberán ser coherentes con el cuerpo
del informe, acordes con los factores de riesgo detectados y la
autoridad a la que está dirigido.
Por ejemplo, se puede recomendar:

Requiere tratamiento especializado.

Requiere atención médica.
Brindar medidas de protección
No confrontar a la persona examinada con el presunto
agresor.
No revictimizar a la agraviada, exponiéndola al relato reiterado
de los hechos de violencia.

Ciudad, día/mes/año

__________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS
PSICÓLOGO/A
C.Ps.P. Nº