MINISTERIO DE GOBIERNO

Tarjeta Andina de Migración

Andean Migration Card

CBH-2019-21180874 SALIDA
22/09/2019 16:58
Documento de viaje/Travel document Número/Number
DOCUMENTO NACIONAL DE 80483085
IDENTIDAD PARA NACIONALES
Apellido(s)/Family Name Nombre(s)/ First (given) name
PINTADO BAYQUE TOMAS GLISERIO

Lugar y fecha de nacimiento/Country and date of birth

País/Country dd mm año/year
PERU 21 12 1966
Nacionalidad/ Nationality
PERUANA

CBH-2019-21180874
Declaro bajo Fe de
juramento que NO__ SI__
transporto (fuera del país o
desde otro país) Bienes de
Patrimonio Cultural
protegidos por la legislación
del país de origen.
SALIDA
22/09/2019 16:58
I declare under oath that
I DON'T__ DO__ carry(out
of this country and any
other country) Cultural
Heritage Goods protected
by legislation of the origin

Firma/ Signature: ________________________

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22/09/2019 16:58
¿Lleva usted dinero en Do you carry cash for a
efectivo por un monto higher amount
superior a USD 1182.0 than USD 1182.0
o su equivalente en moneda or its equivalent in foreing
extranjera? currency?
SI__ NO__ YES__ NO__
Si su respuesta fue SI / If your answer was YES:
Monto total / Total amount: Moneda / Currency:

Si su respuesta fue SI y no If your answer was YES

efectuó previamente el pago and you didn't pay
del Impuesto a la Salida de previously, please
Divisas(ISD), por favor, approach the nearest pay
acérquese al punto de pago point.
más cercano.
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* La información declarada es responsabilidad del pasajero.
* Provided information is responsability on the passenger.

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