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Artículo especial Arch Argent Pediatr 2017;115(1):65-70 / 65

Colonización e infección en el neonato.


¿Hay un rol para el uso de la clorhexidina en la
prevención de infecciones?
Colonization and infection in the newborn infant:
Does chlorhexidine play a role in infection prevention?

Dra. Lizeth Ortegón,a Dra. Marcela Puentes-Herrera,b Dra. Ivohne F. Corrales,c y


Dr. Jorge A. Cortésb

Resumen en las UCIN es una prioridad


Las infecciones asociadas al cuidado de la
en investigación clínica y un gran
salud son un tema de gran importancia en los
recién nacidos, teniendo en cuenta su alta carga desafío para el personal que labora
de morbilidad, mortalidad y secuelas a largo en ellas.2 Algunas estrategias no han
plazo. En prematuros, se ha demostrado que la tenido éxito y otras, que incluyen
colonización de la piel y del tracto gastrointestinal
nutrición, profilaxis y probióticos,
sufre variaciones respecto a neonatos a término
y sanos, con un riesgo de mayor exposición a han tenido buenos resultados en
microorganismos intrahospitalarios por la mayor escenarios específicos (por ejemplo,
probabilidad de ingresar a unidades de cuidado en enterocolitis). El uso de heparina
intensivo neonatal por aspectos inherentes a su
y los catéteres impregnados con
prematurez.
El presente documento revisa la colonización antibióticos para la prevención de las
normal, los cambios que se observan con la infecciones asociadas a dispositivos
hospitalización, la prematurez y el potencial ha sido exitoso en algunos centros
papel de la clorhexidina en la prevención de la
hospitalarios, pero su uso rutinario no
transmisión de microorganismos resistentes, así
como sus efectos secundarios en los neonatos en está estandarizado.3
Cuidado Intensivo Neonatal. Teniendo en cuenta que el neonato,
a. Universidad del
Rosario, Programa
Palabras clave: recién nacido prematuro, desde el nacimiento, inicia un proceso
clorhexidina, infección hospitalaria, sepsis, prevención
de Neonatología, de adquisición de flora normal que
primaria.
Bogotá, Colombia. se altera en el medio hospitalario, el
b. Departamento
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.65 espectro de colonización de los recién
de Medicina
Interna y Grupo
Texto completo en inglés: nacidos que ingresan a la UCIN puede
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.eng.65
de Investigación incluir flora potencialmente patógena,
en Enfermedades que puede ser la causa de infecciones
Infecciosas, Facultad
graves. Por tanto, la posible prevención
de Medicina,
Universidad de la colonización por flora hospitalaria
Nacional de
Las infecciones asociadas al mediante la desinfección de la piel es
Colombia, Bogotá, cuidado de la salud (IACS) en el de gran interés.
Colombia. neonato tienen un gran impacto en En la siguiente revisión,
c. Unidad de cuanto a morbilidad, mortalidad,
Neonatología, describiremos el proceso normal
Fundación
costos económicos y secuelas de colonización del neonato y sus
Cardioinfantil, a largo plazo. Varias prácticas alteraciones, así como el papel
Bogotá, Colombia. han demostrado ser eficaces en la potencial de la clorhexidina para la
reducción de las IACS en las unidades
Correspondencia: prevención de infecciones.
Dr. Jorge A. Cortés,
de cuidado intensivo neonatal (UCIN):
jacortesl@unal.edu.co lavado de manos, protocolos de Colonización del tracto
cuidado de catéteres centrales, entre gastrointestinal
Financiamiento: otros.1 Aún así, estas siguen siendo un
Ninguno. El estudio de la colonización
problema importante en los neonatos intestinal en neonatos se ha vuelto
Conflicto de intereses: hospitalizados, especialmente en los crucial para entender el rol del
Ninguno que declarar. prematuros. microbioma en la patogénesis de
La búsqueda de medidas la sepsis neonatal. 4 El microbioma
Recibido: 19-2-2016
Aceptado: 12-8-2016
preventivas para reducir la incidencia intestinal debe ser reconocido como
de sepsis de origen intrahospitalario
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una comunidad de microorganismos comensales, Un estudio en el que comparan la materia


simbióticos y patogénicos, como un superórgano fecal de las madres, enfermeras y neonatos sanos
en sí mismo, producto de una interacción entre muestra que, a los seis meses de seguimiento, no
genes microbianos, y un anfitrión que juega un hay una diferencia estadísticamente significativa
papel fundamental en la maduración inmune y que demuestre la prevalencia de las cepas de
en la adquisición de infecciones5 la madre sobre las cepas de las enfermeras en
La flora intestinal contiene más de la colonización de los neonatos, lo que sugiere
400 especies microbianas y se alcanza alrededor la importancia de los primeros contactos entre
de los 24-36 meses de vida. La adquisición estos y su ambiente microbiológico. 9 La dieta
de patrones microbianos representa una gran representa otro factor influyente: los recién
variación intra- e interpersonal secundaria a nacidos a término que reciben leche materna
los múltiples factores externos a los que están tienen mayor colonización con bifidobacterias y
sometidos el neonato y el lactante.5-7 El ambiente Bacteroides spp. comparados con los que reciben
que envuelve al feto es estéril y también su fórmula láctea, quienes tienen mayor colonización
intestino, que está bañado en líquido amniótico. por enterobacterias desde el primer día de
En neonatos sanos, la colonización bacteriana vida5,10,11 (Tabla 1).
se inicia durante el nacimiento y su exposición La población de neonatos pretérmino tiene
a la flora materna vaginal, fecal y de la piel, así un proceso de colonización diferente, debido a
como a la flora ambiental, contacto que permite la inmadurez de sus órganos, el uso frecuente
la formación de un microbioma inicial.5 de antibióticos y las estancias prolongadas.
La vía del parto es un determinante de la flora Tienen menor diversidad de especies y mayor
inicial intestinal.9 En nacidos vía cesárea, esta frecuencia de microorganismos potencialmente
flora permanece diferente, incluso a los 6 meses patógenos. Además de especies de Enterococcus,
de vida, y define una respuesta inmunológica Bifidobacterium, Lactobacillus y Bacteroides, son
diferente a la del nacido por vía vaginal. En estos colonizados más frecuentemente por especies como
últimos, los microorganismos más frecuentemente Klebsiella pneumoniae, C. difficile y C. perfringens.12
aislados son Lactobacillus spp. y Prevotella spp.; en En los neonatos prematuros que requieren
aquellos nacidos por cesárea, son Staphylococcus nutrición parenteral prolongada, el estafilococo
spp., Propionibacterium spp. y Corynebacterium coagulasa negativo (ECN) es el microorganismo
spp.5,10 En otros estudios, se ha encontrado que más aislado así como Escherichia coli, Klebsiella
los nacidos por vía abdominal tienen mayor spp., Enterobacter spp. y Serratia marcescens.13 Se
aislamiento de Clostridium spp. y diferentes podría considerar que, más que el uso de nutrición
especies de Bifidobacterium, que colonizan sin parenteral, la falta de lactancia materna constituye el
que exista una real diferencia en la frecuencia de factor de riesgo para la colonización por patógenos.
aislamiento del género respecto a los nacidos por
vía vaginal.9 Colonización como predictor de sepsis neonatal
La fuente principal de la colonización del A diferencia de la sepsis neonatal temprana,
intestino neonatal es la flora materna; sin en la cual se ha identificado la cavidad amniótica
embargo, algunos estudios muestran que y el canal del parto como foco de los principales
un tercio de los neonatos tienen una tasa de agentes etiológicos, el origen de la sepsis tardía
colonización de flora materna muy baja.9 es más amplio y complejo. En los últimos años,

Tabla 1. Colonización del tracto intestinal en neonatos a término según la dieta5,8,14


Lactancia materna exclusiva Fórmula láctea
Primer día Bacterias tipo Streptococcus spp., Enterobacterias
Staphylococcus spp. y Enterococcus spp.
Primera semana Bifidobacterias. Bifidobacterias
(Radio de 1000:1 frente a las enterobacterias). (Relación 1:10 frente a las enterobacterias).
Primer mes Clostridium spp. (6%-20%). Bifidobacterias (disminuye de 71% a 64%).
Bacteroides spp. Enterococos (aumenta de 57% a 86%).
Clostridium spp. (50%).
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ha cobrado fuerza la hipótesis de la diseminación frecuencia de aislamiento de Propionibacterium


de flora bacteriana desde el tracto gastrointestinal en el grupo control. Esto sugiere que la ausencia
como foco de bacteriemia y sepsis, resultado de de ciertos microorganismos no patógenos, más
una colonización anormal en los neonatos de que la presencia de patógenos per se, sería uno de
riesgo9-14 (Tabla 2). los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis
La mayoría de los neonatos hospitalizados neonatal.18
con sospecha de sepsis no solo reciben manejo Un estudio en neonatos de bajo peso al nacer
con antibióticos de amplio espectro, sino que en una UCIN mostró que el factor de riesgo de
a muchos se les retrasa o contraindica el inicio adquisición de enterobacterias multirresistentes
de la nutrición enteral, lo que altera el proceso era la colonización previa de la madre.19
normal de colonización y la integridad de esta
mucosa. 15,16 En estos casos, se ha considerado Colonización de la piel
que la flora no patógena que, por lo general, La piel del neonato tiene características que
coloniza al neonato es reemplazada por agentes aumentan el riesgo de adquirir infecciones y el
potencialmente patógenos y resistentes a múltiples riesgo de absorción potencial de sustancias con
antibióticos y esto, sumado a un aumento en la mayor susceptibilidad de daño local y pérdida de
permeabilidad a componentes microbianos, podría agua.20 Aunque la piel del neonato a término sano
estar relacionado con el desarrollo de enterocolitis presenta algunas características muy similares
necrotizante, sepsis, falla multiorgánica y choque a las del adulto, como el grosor de la piel y del
refractario.17 estrato córneo, el desarrollo de la dermis y la
En un estudio, se compararon tres grupos epidermis no es completo, por lo que requiere un
de neonatos pretérmino: el primer grupo proceso de adaptación neonatal, al igual que la
(precolonizado), de pacientes con diagnóstico barrera lipídica transepidérmica.20 Este proceso
de sepsis; el segundo grupo (solapamiento), sin de maduración es facilitado por la colonización de
diagnóstico de sepsis, que convivió temporal y bacterias simbióticas y no patógenas en el neonato
espacialmente con el primer grupo; y un tercer a término y sano.21
grupo, de pacientes aleatorios a lo largo del
tiempo. Se encontró que algunos de los pacientes En la población bacteriana residente del
del grupo de solapamiento tuvieron los mismos neonato, los predominantes son especies
aislamientos del grupo precolonizado, lo que aeróbicas, como Staphylococcus y Corynebacterium,
demostró la transmisión interpacientes dentro y anaeróbicas, como Propionibacterium. En los
de la Unidad Neonatal. El patógeno con mayor neonatos prematuros, los ECN representan el 80%
frecuencia aislado relacionado con sepsis fue de la flora total con distribución muy heterogénea;
Streptococcus del grupo B.14 predominan en el ombligo, los pliegues de la
En otro estudio, se comparó un grupo de piel, los glúteos y la planta de los pies. La flora
neonatos pretérmino con diagnóstico de sepsis transitoria es variable y depende del entorno
tardía con un grupo control. Se encontró ECN del niño. Los enterococos, enterobacterias,
en 70% de los neonatos con sepsis; sin diferencia Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa pueden
respecto al grupo control. Se encontró mayor aislarse en la piel y convertirse en patógenos

Tabla 2. Colonización del tracto intestinal en neonatos con y sin sepsis9-13,15-19


Flora normal Microorganismos responsables de sepsis tardía
Lactobacillus spp. Estafilococo coagulasa negativo
Prevotella spp. Staphylococcus aureus
Enterobacterias Escherichia coli
Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Klebsiella spp.
Enterococcus spp. Pseudomonas spp.
Clostridium spp. Streptococcus del grupo B
Bacteroides spp. Candida spp.
Serratia spp.
Acinetobacter spp.
Enterobacter spp.
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oportunistas y ser responsables de infecciones la onfalitis en el grupo que usó clorhexidina 27


asociadas al cuidado de la salud.10,22 Otro metaanálisis evidenció una reducción en
Los microorganismos más frecuentemente la mortalidad y en la incidencia de onfalitis en
implicados en la etiología de la sepsis de origen pacientes que recibieron limpieza del cordón
intrahospitalario son los que colonizan la piel, umbilical con clorhexidina vs. cuidados de rutina
el tracto gastrointestinal, las mucosas y los de la comunidad. No así frente a pacientes con
diferentes sistemas de monitorización y soporte. cuidados de rutina en el hospital ni en aquellos
Los Gram-positivos originan el 83% de las en que se practicó la limpieza de la piel con
IACS; de estos, los más frecuentes son ECN y clorhexidina comparados con los grupos control.28
S. aureus, seguidos por K. pneumoniae, E. coli, Este efecto se ha observado en los países en
P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. desarrollo con alta prevalencia de sepsis neonatal
y las diferentes especies de Candida.23 y mortalidad asociada a sepsis, no así en los que
la prevalencia de sepsis es baja29
Papel de la clorhexidina
La desinfección de la piel es uno de los Reacciones adversas ante la clorhexidina
mejores métodos para prevenir las infecciones En 2009, se realizó una encuesta a los
relacionadas con procedimientos invasivos. directores de los programas de formación en
Tiene igual importancia el cuidado del cordón neonatología en Estados Unidos. El 61% de las
umbilical, que se ha descrito como el área más unidades utilizaban clorhexidina, a pesar de que
sensible a la colonización bacteriana y uno de los su uso no estaba aprobado por la Administración
principales sitios colonizados por S. aureus.24 de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug
La clorhexidina es un potente antiséptico Administration; FDA, por sus siglas en inglés).
y tiene un amplio espectro antimicrobiano. De estas, el 51% reportó reacciones en la piel
Su actividad bactericida es efectiva contra con presencia de eritema (32%) y erosiones (7%).
Gram-positivos, inhibe el crecimiento de las Ninguno reportó toxicidad sistémica ni toxicidad
esporas y tiene acción bacteriostática sobre las neurológica30
micobacterias. Inactiva los virus con cubiertas Efectivamente, la revisión de la literatura
lipídicas, como virus de la inmunodeficiencia sugiere que la clorhexidina en concentraciones
humana (VIH) y herpes. Su actividad es poco superiores al 2% produce síntomas corrosivos. En
afectada por la presencia de sangre o material estudios clínicos analíticos, los apósitos utilizados
orgánico; se puede utilizar sobre la piel con para cubrir las inserciones de los catéteres
pérdida de integridad y no afecta la cicatrización percutáneos a base de clorhexidina han reportado
de las heridas. Se encontró una efectividad similar dermatitis de contacto en porcentajes cercanos al
de la clorhexidina al 0,5% en 70% de isopropanol 5,7% en pacientes menores de 26 semanas31
comparada con yodopovidona sin los efectos La frecuencia del exantema varía por factores,
secundarios relacionados con la función tiroidea como la edad gestacional, la hipersensibilidad
y quemaduras en la piel.25 de la piel y las diferentes concentraciones de
Hay varias presentaciones de clorhexidina; clorhexidina usadas, pero, en general, puede
las más usadas son clorhexidina al 2% en alcohol existir en el 5% de todos los recién nacidos y
isopropílico al 70%, solución acuosa al 4% y en el 15% de los prematuros < 1000 gramos y
clorhexidina al 0,5% con alcohol isopropílico al < 28 semanas25
70%. En el neonato, el gluconato de clorhexidina Estudios cuya intervención principal ha sido
al 0,5%-1% es el antiséptico de elección para la limpieza corporal total con clorhexidina no
la desinfección en la piel. 25 Existen estudios evidencian un aumento significativo en el riesgo
que evalúan el efecto de la limpieza del canal de presentar exantema en neonatos con el uso de
del parto asociado a la limpieza corporal total clorhexidina 0,6% en agua estéril.32
de los neonatos y muestran una reducción en No es clara la evidencia de los efectos
la mortalidad, no así los que solo realizaron derivados de la acumulación en la sangre
limpieza de los neonatos sin intervenir el canal de niños sometidos a la limpieza diaria con
del parto26 paños impregnados en clorhexidina. No es
Un metaanálisis con ensayos clínicos que posible comparar los estudios existentes en la
evaluaron protocolos de cuidado de cordón literatura porque no se ha realizado un ensayo
umbilical demostró una reducción del 23% que tenga estandarizada la toma de muestras.
en la mortalidad neonatal y del 27%-56% en Las concentraciones más altas reportadas se han
Colonización e infección en el neonato. ¿Hay un rol para el uso de la clorhexidina en la prevención de infecciones? / 69

atribuido a la contaminación que pueda haber Referencias


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