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Protocolo para el tratamiento

a nivel hospitalario de la
desnutrición aguda severa

PROGRAMA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas


Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Guatemala, junio de 2006


© Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social


Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN)
5a. avenida 11-40 zona 11 Colonia El Progreso, Ciudad de Guatemala.
Tel.: 2440-6600

Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)


7a. avenida 12-23 zona 9. Edificio Etisa, tercer nivel.
Tel.: 2332-2032

Primera edición: diciembre de 2004.

La segunda edición de este documento se llevó a cabo en junio de 2006 con la colaboración de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y gracias a la ayuda financiera de los Gobiernos de Noruega, Reino de los
Países Bajos y Suecia, la División de Ayuda Humanitaria Paz y Seguridad de la Agencia Canadiense para el Desarrollo
Internacional (CIDA) y la Oficina de Asistencia al Exterior en Casos de Desastre de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional (OFDA/AID).

El Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Ministerio de Salud Pública y Asistencia


Social, agradece el valioso apoyo técnico para la revisión y actualización del “Protocolo para el
Tratamiento a Nivel Hospitalario de la Desnutrición Aguda Severa”, a las instituciones y
profesionales que aparecen a continuación:

INSTITUCIÓN PROFESIONAL

Hospital San Juan de Dios Licda. Patricia González


Dr. Juan Carlos Reyes

Escuela de Nutrición Licda. María Antonieta González


Universidad de San Carlos de Guatemala

Hospital Sanatorio Nuestra Señora del Pilar Licda. María del Pilar López de Hun

Visión Mundial Dr. Francisco Chew

URC/QAP Dr. Carlos Quan

Escuela de Nutrición Lic. Víctor Alfonso


Universidad Francisco Marroquín

Impresión: Magna Terra editores


5a. ave 4-75 zona 2.
Tels.: 2238-0175 2251-4298
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social


Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN)

Dr. Ricardo Blanco Coordinador Interprogramático de Seguridad


Alimentaria y Nutricional

Dr. Iván Mendoza Coordinador del PROSAN

Licda. Sandra Judith Chew Gálvez Nutricionista

Licda. Maritza Méndez de Oliva Nutricionista

Licda. Carolina Castellanos Nutricionista

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social


Hospital San Juan de Dios

Licda. Patricia González Jefa del Servicio de Alimentación y Nutrición


Dr. Juan Carlos Reyes M. Jefe Unidad de Consulta Externa de Pediatría.

Sanatorio Nuestra Señora del Pilar


Licda. María del Pilar de Hun Jefa del Servicio de Alimentación y Nutrición

Universidad de San Carlos de Guatemala


Escuela de Nutrición
Licda. María Antonieta González Catedrática, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia

Universidad Francisco Marroquín


Escuela de Nutrición Coordinador Académico de Investigación
Lic. Víctor Alfonso

Acción Contra el Hambre Equipo técnico, Área Nutricional

Visión Mundial
Dr. Francisco Chew Director Proyecto Vitamina A

URC/QRP
Dr. Carlos Quan Asesor Técnico

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

ÍNDICE

I. Presentación
II. Introducción ........................................................................................................................... 9

III. Objetivos ................................................................................................................................. 9

IV. Definiciones básicas .............................................................................................................. 10


A. Desnutrición .................................................................................................................... 11
B. Índices antropométricos ................................................................................................. 11
C. Clasificación del estado nutricional .................................................................................. 11

V. Tratamiento médico .............................................................................................................. 13


A. Signos de mal pronóstico en niñas y niños con desnutrición severa................................. 13
B. Fases del tratamiento de la niña o niño con desnutrición severa ...................................... 13
C. Tratamiento de las condiciones que amenazan la vida de la niña o niño
con desnutrición severa ................................................................................................... 14
D. Tratamiento de la hipoglocemia e hipotermia .................................................................. 20
E. Tratamiento de las infecciones ......................................................................................... 20
F. Tratamiento de fallo cardíaco .......................................................................................... 21
G. Anemia severa .................................................................................................................. 22

VI. Tratamiento dietético ............................................................................................................ 23


A. Normas generales para la dieta ........................................................................................ 23
B. Normas para inicio de alimentación en niñas y niños con desnutrición severa ................ 23
C. Características de la fórmula de recuperación nutricional ............................................... 24
D. Carencia de vitaminas y minerales ................................................................................... 29
E. Monitoreo de la recuperación nutricional de la niña o niño ........................................... 31
F. Criterios de egreso ........................................................................................................... 31
G. Recomendaciones para la madre o encargado/a de la niña o niño recuperado ............... 31
H. Organización del seguimiento de las niñas y niños que egresan antes de la recuperación ... 32

Anexo 1: Técnicas antropométricas ....................................................................................... 36


1.1 Determinación de la talla (en niños y niñas mayores de 2 años
o que se puedan parar solos) ........................................................................... 37
1.2 Determinación de la longitud (en niños menores de 2 años
que no se pueden parar solos) ......................................................................... 38
1.3 Determinación del peso ................................................................................... 39
1.4 Metodología de Nabarro ................................................................................... 41
1.5 Índice peso/talla, en z-score, para niñas entre 49 y 130 cm. de altura,
según los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983) ...................................... 42

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

1.6 Índice peso/talla, en z-score, para niños entre 49 y 130 cm. de altura,
según los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983) ...................................... 43
Anexo 2: Recetas de fórmulas de recuperación nutricional ................................................... 44

Anexo 3: Instrumento para monitoreo de peso, instrumento para monitoreo


de ingesta de fórmula ............................................................................................................ 47

VII. Referencias bibliográficas ..................................................................................................... 49

ALGORITMOS
Algoritmo 1. Rehidratación por vía Oral ............................................................................................. 17
Algoritmo 2. Selección de la vía de rehidratación .............................................................................. 19

CUADROS
Cuadro 1. Clasificación del estado nutricional según porcentaje de adecuación P/T ....................... 11
Cuadro 2. Niveles críticos según el Puntaje “Z” .............................................................................. 12
Cuadro 3. Calendario para el tratamiento de una niña o niño con desnutrición severa ................... 13
Cuadro 4. Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque séptico de la
niña o niño con desnutrición ......................................................................................... 12
Cuadro 5. Solución concentrada de minerales para preparar una solución modificada para
rehidratación oral y como suplemento de la fórmula líquida ......................................... 13
Cuadro 6. Composición de la solución modificada para la rehidratación oral de pacientes
severamente desnutridos ................................................................................................ 14
Cuadro 7. Volumen de líquido intravenoso para administrar en una hora, según peso ................... 17
Cuadro 8. Clasificación de las fórmulas nodrizas ............................................................................ 24
Cuadro 9. Tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase del tratamiento ................................ 24
Cuadro 10. Cantidad máxima de líquidos recomendados ................................................................. 24
Cuadro 11. Requerimientos de líquidos recomendados.................................................................... 24
Cuadro 12. Dosis de vitamina A para el tratamiento de la desnutrición aguda severa....................... 28
Cuadro 13. Composición de la Mezcla de Vitaminas para añadir en las fórmulas ............................. 28
Cuadro 14. Composición de la Mezcla de Minerales ......................................................................... 29

FIGURAS
Figura 1. Niño con marasmo ............................................................................................................... 8
Figura 2. Niño con kwashiorkor .......................................................................................................... 8
Figura 3. Edema .................................................................................................................................. 8
Figura 4. Técnica de suplementación de la lactancia materna ........................................................... 23

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

I. PRESENTACIÓN
En el contexto de la seguridad alimentaria y Igualmente, el presente documento describe las
nutricional, la tormenta tropical Stan de octubre principales enfermedades que causa la desnu-
de 2005, afectó seriamente la cadena agroalimen- trición y los pasos a seguir para tratar al paciente
taria, la producción de granos básicos, verduras y monitorear su recuperación.
y frutas, así como los productos de agro-
exportación. Es importante que el personal que se halle en el
albergue, comunidad o en cualquier servicio de
Conscientes de la vulnerabilidad de nuestro país salud, durante la fase de emergencia, considere
a la ocurrencia de este tipo de eventos naturales, también este Protocolo como un instrumento que
consideramos urgente realizar todas las acciones provee los lineamientos para: brindar un
necesarias que ofrezcan a ala población alter- tratamiento adecuado y oportuno, reducir la
nativas para evitar o palear los daños que puedan mortalidad de los niños y niñas menores de cinco
ser ocasionados por una nueva situación de años por causas asociadas a la desnutrición y
emergencia. favorecer su recuperación nutricional.

En este sentido, hemos decidido imprimir una Como Ministro de Salud deseo expresar mi
segunda edición del “Protocolo para el Tratamien- agradecimiento en nombre de la población
to a Nivel Hospitalario de la Desnutrición Severa”, guatemalteca, a la Organización Panamericana de
seguros de que permitirá al personal hospitalario, la Salud (OPS/OMS) por su valioso apoyo en la
manejar con propiedad los conceptos básicos y edición y reproducción de este material y a todas
características de los niveles de desnutrición las personas e instituciones que con su co-
existentes, diagnosticar debidamente cada uno de laboración permitieron que este documento fuera
ellos y definir los tratamientos necesarios para posible.
controlarlos.

Ing. Marco Tulio Sosa


Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

II. INTRODUCCIÓN III. OBJETIVOS


En agosto del 2001, se presentó una crisis nu- 1. Reducir la mortalidad en la niñez menor de
tricional debida a la deficiencia de alimentos en cinco años por desnutrición severa o sus com-
las regiones de Guatemala afectadas por sequía. plicaciones, a través del tratamiento adecuado
Ésta provocó que niños y niñas de las familias más y oportuno, en los centros hospitalarios de la
vulnerables padecieran deficiencias nutricionales red de servicios del Ministerio de Salud Pública.
de macro y micronutrientes, agudizando la
desnutrición crónica. Esta situación fue catalo- 2. Coadyuvar al inicio oportuno de la recuperación
gada como una emergencia nutricional. nutricional de la niñez menor de cinco años,
cuando las condiciones que ponen en peligro
En esa oportunidad, con el fin de estandarizar el la vida lo permitan o estén resueltas.
manejo de niños y niñas con desnutrición severa,
el Programa de Seguridad Alimentaria y Nutri-
cional, con un grupo de expertos de diferentes
instituciones, elaboró tres protocolos de atención
para niños con desnutrición aguda para los
niveles: hospitalario, centro de recuperación
nutricional y comunitario. Dichos protocolos
fueron revisados y actualizados en el año 2002.

En 2004 se efectuó una revisión y actualización


de los protocolos, especialmente en la sección de
tratameinto dietético, con la participación de un
grupo de expertos de hospitales, universidades e
instituciones.

Este documento constituye la versión actualizada a


diciembre de 2005 y se establece como una norma
de atención del paciente con desnutrición aguda
severa. Toma en cuenta, entre otros, la estrategia
de OMS/UNICEF para la Atención Integral de las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI);
las directrices de OMS para el tratamiento de la
desnutrición grave y los resultados de las
investigaciones realizadas por el INCAP para el
manejo del niño desnutrido severo.

Está dirigido al personal de salud de hospitales


nacionales, regionales y distritales: nutricionista,
médico, paramédico y enfermera graduada, entre
otros.

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IV. DEFINICIONES BÁSICAS Figura 1.


Niño con marasmo
A. DESNUTRICIÓN

Conjunto de manifestaciones clínicas, alteraciones


bioquímicas y antropométricas causadas por la
deficiente ingesta y/o aprovechamiento biológico
de macro y micronutrientes ocasionando la
insatisfacción de requerimientos nutricionales.

Existen tres tipos de desnutrición aguda: leve,


moderada y severa. La desnutrición severa se
manifiesta clínicamente como marasmo o
kwashiorkor. Figura 2.
Niño con kwashiorkor
1. Marasmo: se caracteriza por emaciación de
tejidos magros y ausencia de tejido muscular
que le da apariencia de anciano. Se observa
adelgazamiento extremo: piel pegada a huesos.
Suele ser consecuencia de una disminución del
aporte energético combinado con un desequi-
librio en el aporte de proteínas, carbohidratos,
grasas y carencia de vitaminas y minerales. (Ver
figura 1).

2. Kwashiorkor: es un cuadro clínico que ocurre


como consecuencia de alimentación deficiente
en proteínas. El niño o niña presenta edema Figura 3.
(hinchazón) en la cara y extremidades o bien Edema
lesiones pelagroides de la piel como costras y
descamación en las piernas. El cabello es que-
bradizo y decolorado (signo de bandera) y se
desprende fácilmente. (Ver figura 2).

Para comprobar si la niña o niño presenta ede-


ma: haga presión con su dedo pulgar en la parte
superior del pie por tres segundos y luego retíre-
lo. Si observa que la piel se queda hundida por
un momento y regresa lentamente a su posición
original ha identificado edema nutricional. Re-
cuerde que el edema debe ser bilateral, es decir
encontrarse en ambos pies. (Ver figura 3).

10 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

B. ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
1. Porcentaje de adecuación:
Para determinar el estado nutricional de la niñez
menor de cinco años, se utilizan diferentes meto- El porcentaje de adecuación compara el valor
dologías. Entre ellas está la antropometría, que real del peso o talla de un individuo con el
utiliza medidas como el peso, longitud, talla, valor de la mediana de la población de
perímetro braquial, circunferencia cefálica. (Ver referencia de su misma edad y sexo. Se
anexo 1). expresa como un porcentaje y se clasifica
según el cuadro 1.
Los principales índices antropométricos para la
evaluación nutricional de la niñez menor de cinco El cálculo se realiza de la siguiente manera:
años, son:
Porcentaje de adecuación = Peso real (en kilos) *100
1. Peso para edad (P/E): es un indicador de Peso ideal (en kilos)
desnutrición global. Se utiliza para monitorear el
crecimiento. El bajo peso refleja dietas inade- Ejemplo: Juan pesa 9.6 kg y mide 80 cm.
cuadas, períodos prolongados de enfermedad,
entre otras. El peso ideal para un niño que tiene una
longitud de 80 cm es 10.9 kg (Ver anexo 1.6).
2. Peso para talla (P/T): refleja el estado nutricional
actual, cuando es bajo indica que la masa muscular 9.6 kg x 100 = 88% de adecuación ➠ Desnutrición leve
y la grasa corporal se encuentran disminuidos, en 10.9 kg
relación a la talla.
Cuadro 1
3. Talla para edad (T/E): una talla baja en relación Clasificación del estado nutricional
según porcentaje de adecuación P/T
a la edad indica una insuficiencia alimentaria
crónica que afecta el crecimiento longitudinal. Clasificación % de adecuación
Normal (verde) 90 a 110 %
C. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL Desnutrición leve (amarillo) 80 a < 90%
Desnutrición moderada (anaranjado) 70 a < 80%
El grado de desnutrición puede expresarse como
Desnutrición severa (rojo) < 70%
porcentaje de adecuación a la mediana de la
población de referencia o puntuación “Z”.

* DE=puntuación de la desviación estándar o puntuación Z. Una DE de –2 de peso para talla indica que el niño está en el límite
inferior de los valores considerados normales y una DE <-3 indica emaciación grave. Una DE de -3 de peso para talla equivale
aproximadamente al 70% del peso para la talla del valor promedio (mediana).

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

De acuerdo con la clasificación del cuadro anterior DE = Mediana - z-score = 11.5 - 10.4 = 1.1
“Juan se clasifica como desnutrido leve”.
Z peso/talla = 10.5-11.5 = -0.9
2. Puntuación “Z” (z-score): 1.1

La puntuación “Z” indica el número de des- Cuadro 2


Niveles críticos según el Puntaje “Z”
viaciones estándar que el individuo está por
arriba o por debajo de la mediana de la po- Puntos de corte Interpretación
blación de referencia. La clasificación del es- Entre +1DE y -1DE Normal
tado nutricional según la puntuación “Z” se Entre -1.1DE y 2DE Deficiencia leve
muestra en el cuadro 2. Entre -2.1DE y -3DE Deficiencia moderada
Debajo de -3DE Deficiencia severa
El cálculo se realiza de la siguiente manera:

Z = Valor de la medida antropométrica – valor de la mediana de la población de referencia Como el resultado es inferior a la mediana en 0.9
Desviación estándar de la población de referencia D.E., el niño tiene estado nutricional normal.

Para determinar el estado nutricional, se deben


Ejemplo: un niño de 36 meses de edad, que
tomar adecuadamente las medidas antropomé-
mide 82 cm. y pesa 10.5 kg.
tricas. (Ver anexo 1).

Z peso /talla = valor peso-valor mediana peso/talla


D.E.

La mediana y DE del peso para un niño con 82


cm de longitud es: 11.5 y 1.1, respectivamente
(ver anexo 1.5). La DE se obtuvo de la siguiente
forma:

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V. TRATAMIENTO MÉDICO nicos de hipoxia, taquicardia marcada, signos de


insuficiencia cardíaca o dificultad respiratoria.
La desnutrición severa es una emergencia médica 7. Ictericia, púrpura o petequias (usualmente aso-
que requiere un tratamiento urgente porque puede ciadas con septicemia o infecciones virales).
causar hipotermia, hipoglucemia e infecciones. Es 8. Estupor, coma u otras alteraciones del conocimiento.
necesario restablecer la función de los tejidos y 9. Lesiones cutáneas exudativas o exfoliativas ex-
reparar muchas deficiencias específicas, a menudo tensas, o úlceras profundas de decúbito.
provocadas por las infecciones. A continuación se
presentan los signos de mal pronóstico: B. FASES DEL TRATAMIENTO DE LA NIÑA O
NIÑO CON DESNUTRICIÓN SEVERA
A. SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO EN NIÑAS O
NIÑOS CON DESNUTRICIÓN SEVERA El tratamiento general de la desnutrición severa
incluye 10 pasos dividos en tres fases: la fase inicial
1. Marasmo o edema generalizado (anasarca). para el tratamiento de los trastornos médicos agudos,
2. Deshidratación severa, hipernatremia, hipo de rehabilitación y de seguimiento. Es
kalemia o acidosis severa. importante supervisar la duración de cada una de
3. Infecciones sistémicas, particularmente las fases, ya que la prolongación de alguna de ellas,
bronconeumonía y sarampión ello sugiere que debemos revisar nuestras acciones,
4. Signos de colapso circulatorio (shock). debido a que no se están resolviendo los problemas
5. Shock séptico. en el tiempo estipulado. El cuadro siguiente muestra
6. Anemia severa (< 4 g Hb/dL) o con signos clí el tiempo aproximado que requieren estas fases.
Cuadro 3
Calendario para el tratamiento de una niña o niño con desnutrición severa
Tratamiento inicial Rehabilitación Seguimiento
Actividad
Días 1-2 días 3-7 Semanas 2-6 Semanas 7-26
Tratar o prevenir:
1. Hipoglucemia
2. Hipotermia
3. Deshidratación
4. Electrolitos
5. Infección

6. Micronutrientes
sin hierro con hierro
7. Inicio de la alimentación
8. Aumentar la alimentación hasta
recuperar la pérdida de peso
(crecimiento compensador)
9. Estimular el desarrollo
emocional y sensorial
10.Preparar el alta
Fuente: Ashworth, A., et al. The ten steps to recovery. Child Health Dialogue, #3 y 4. 1996.

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C. TRATAMIENTO DE LAS CONDICIONES QUE En niñas o niños severamente desnutridos es difícil


AMENAZAN LA VIDA DE LA NIÑA O NIÑO diferenciar entre colapso circulatorio por
CON DESNUTRICIÓN SEVERA deshidratación y shock séptico. La diferenciación
es importante ya que difiere el tratamiento. Ambos
1. Tratamiento de las alteraciones cuadros clínicos se acompañan de signos de
hidroelectrolíticas hipovolemia. En muchos casos sépticos hay his-
toria de diarrea y cierto grado de deshidratación.
Los signos o señas que ayudan al diagnóstico de Además de los signos hipovolémicos antes men-
deshidratación en niñas y niños con desnutrición cionados, las niñas o niños con shock pueden tener
severa son: sangre en heces y vómitos, petequias, púrpura
distensión abdominal y signos de insuficiencia
• Historia de diarrea acuosa
renal, hepática o cardíaca.
• Bebe ávidamente
• Escasa excreción urinaria
La deshidratación es difícil de diagnosticar en
• Presión sanguínea baja
algunos casos, ya que las niñas o niños severamente
• Extremidades frías y húmedas
desnutridos pueden mostrar algunos signos como:
• Deterioro gradual en el estado de conciencia
ojos hundidos, piel poco elástica, sequedad de la
Las niñas y niños desnutridos con shock muestran: lengua y mucosas, y ausencia de lágrimas, aún
cuando estén bien hidratados. Por otra parte,
• Hipotermia pacientes edematizados y aparentemente bien
• Flacidez, debilidad y anorexia marcadas, sin hidratados pueden tener hipovolemia. La irritabi-
irritabilidad ni sed lidad y apatía de la niña o niño con desnutrición
• Venas yugulares y craneanas dilatadas severa dificulta la evaluación de su estado mental y
• Congestión pulmonar con dificultad respi- de conciencia.
ratoria, tos o estertores
• Pulso radial débil y rápido

Cuadro 4
Comparación de los signos clínicos de deshidratación
y de choque séptico de la niña o niño con desnutrición

Signo clínico Deshidratación Deshidratación Choque séptico Choque séptico


Moderada grave incipiente manifesto
Diarrea acuosa Si Si Si o no Si o no
Sed bebe con avidez Bebe poco No No
Hipotermia No No Si o no Si o no
Enoftalmos Si Si No No
Pulso radial débil Si Si Si Si
o inexistente
Frialdad de manos No Si Si Si
y pies
Diuresis Si No Si No
Estado mental Inquieto, Somnoliento, Apático Somnoliento
Irritable comatoso
Hipoglucemia A veces A veces A veces A veces

14 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

El tratamiento de la deshidratación en la niña 1.1. Rehidratación oral


o niño con desnutrición severa difiere del que
se administra a niñas o niños bien nutridas o Debido al riesgo de provocar una sobrecarga
con desnutrición leve a moderada, las niñas o intravascular de líquidos, la reducción de potasio
niños con desnutrición severa usualmente tienen: corporal, y la deficiencia de otros oligoelementos
que acompañan a la desnutrición severa, la
• Hipoosmolaridad sérica con hiponatremia Organización Mundial de la Salud, recomienda como
severa. primera opción el uso de la solución de rehi-
• Acidosis metabólica leve o moderada que dratación oral modificada (SRO fórmula OMS
modificada) que tiene menos sodio (45 mmol/
desaparece cuando el paciente ingiere cierta
L), más potasio (40 mmol/L), y ciertas cantidades
cantidad de energía (“calorías”) con la dieta
de magnesio (3 mmol/L), zinc (0.3 mmol/L) y cobre
o soluciones de rehidratación.
(0.04 mmol/L).
• Alta tolerancia a hipocalcemia (especialmente
en pacientes con hipoproteinemia).
La forma de preparar la solución oral modificada,
• Reducción del potasio corporal sin hipo- es utilizando una mezcla mineral, como la que se
kalemia. muestra en el Cuadro 5 y combinándola con la
• Reducción del magnesio corporal con o sin SRO estándar de OMS y con azúcar.
hipomagnesemia, usualmente acompañado de
síntomas semejantes a los de hipocalcemia.
• Alteraciones hemodinámicas o metabólicas Cuadro 5
que aumentan el riesgo de insuficiencia Solución concentrada de minerales para preparar una
cardíaca congestiva. solución modificada para rehidratación oral y como
suplemento de la fórmula líquida
La primera opción para el tratamiento de la
Componente Cantidad, g mmol/litro
deshidratación es la vía oral o a través de
una sonda nasogástrica, siempre bajo super- Cloruro de potasio 89.5 K = 1,200
visión estrecha y más lentamente de lo que se haría Citrato de potasio 32.4 K = 300
en el caso de niñas o niños bien nutridas. La
Cloruro de magnesio 6H2O 30.5 Mg = 150
rehidratación intravenosa se indica en niñas o niños
con deshidratación severa e hipovolemia, shock Acetato de zinc 2H2O 3.3 Zn = 15

séptico, vómitos persistentes que no permiten dar Sulfato de cobre 7H20 0.56 Cu = 2
soluciones por vía oral o nasogástrica, o íleo Selenato de sodio* 0.01 Na < 0.1
paralítico con distensión abdominal marcada. Las
Yoduro de potasio* 0.005 K < 0.1
niñas y niños con desnutrición severa, espe-
cialmente los que tienen edema o hipoproteinemia, Agua, para volumen de 1,000 ml

son muy susceptibles de desarrollar una sobrecarga La solución concentrada se puede mantener a temperatura ambiente.
intravascular de líquidos y edema pulmonar; esto Agregar 20 ml a cada litro de solución estándar de OMS/UNICEF
para rehidratación oral, o a cada litro de dieta líquida.*Este componente
hay que tenerlo en cuenta cuando se les rehidrate puede ser omitido cuando no se pueda pesar adecuadamente la pequeña
por vía intravenosa. cantidad indicada. Adaptado de: Briend & Golden, Eur J Clin Nutr 1993;
47:750-754.

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL 15


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

Como se indica en el Cuadro 6, la solución 2. SRO modificadas.


modificada se prepara diluyendo un paquete de 3. SRO estándar.
SRO estándar en dos litros de agua (en lugar de
un litro), y agregándole 40 ml de la solución
1.1.1. Procedimiento para rehidratación
concentrada de minerales, más 50 g de azúcar
oral
como se muestra en el Cuadro 5.
• Administrar 70 a 100 ml/kg peso de SRO
modificada o la SRO estándar, en un periodo
Cuadro 6 de 12 horas, comenzando con 5 ml/kg/hora
Composición de la solución modificada para la durante las primeras dos horas, seguidos por
rehidratación oral de pacientes severamente alrededor de 5 a 10 ml/kg/hora. Velocidad
desnutridos1 menor que la recomendada para niñas
y niños bien nutridos.
COMPONENTE CONCENTRACIÓN (mmol/L)
• Evaluar al paciente cada 30 minutos
Glucosa 125 durante las primeras dos horas y después
Sodio 45 cada hora.
Potasio 40 • Después de cada evacuación acuosa se debe
Cloruro 76 dar, en forma adicional, 5-10 ml/kg de SRO;
Citrato 7
esto es alrededor de 50-100 ml adicionales para
Magnesio 3
niñas y niños menores de dos años de edad, y
Zinc 0.3
Cobre 0.04
100-200 ml para niñas y niños mayores.
OSMOLARIDAD 300 • Administrar la SRO con cucharita a las niñas y
1
niños que pueden beber, dándoles una cucha-
1 mmol glucosa = 180 mg; 1 mmol Na = 23.0 mg; 1 mmol K =
39.1 mg; 1 mmol Cl = 35.5 mg; 1 mmol citrato = 207.1 mg; 1 mmol Mg = radita (4-5 ml) a intervalos de pocos minutos.
24.3 mg; 1 mmol Zn = 65.4; 1 mmol Cu = 63.5 mg. Se prepara diluyendo • La lactancia materna no se debe
lo siguiente en 2 litros de agua: 1 paquete de sales estándar para
rehidratación oral (OMS/UNICEF), más 40 ml de la solución concentrada interrumpir y el pecho se debe ofrecer a la
de minerales descritos en el Cuadro 5, más 50 gramos de sacarosa niña/o cada media hora.
(azúcar).
• Si los signos clínicos de deshidratación aún
Adaptado de: Briend & Golden. Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754. persisten 12 horas después de haber iniciado la
Si no tiene acceso a los ingredientes o mezcla rehidratación, pero las condiciones del paciente
mineral para preparar la SRO modificada, se debe están mejorando, se puede administrar otros 70-
usar las SRO estándar de OMS/UNICEF, preparada 100ml/kg de peso en las siguientes 12 horas.
de la misma manera como para niñas y niños que • Además de la mejoría clínica, la corrección
no están severamente desnutridos. Esta solución, a de la deshidratación debe permitir una
pesar de contener 90 mmol Na y 20 mmol K, ha sido diuresis de por lo menos 1 ml/kg/hora.
usada con éxito en numerosos lugares. • Interrumpir inmediatamente el SRO ante signos
de sobrehidratación como: párpados edema-
El orden de elección de solución de tizados, aumento del edema subcutáneo, venas
rehidratación oral es el siguiente: yugulares prominentes o aumento en la
frecuencia respiratoria y aumento del pulso.
1. Uso de SoReMal (solución de rehidratación Otra indicación para suspender la rehidratación
para desnutridos por sus siglas en inglés). oral es la distensión abdominal.

16 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

• Se debe continuar únicamente con lactancia nuevamente signos de deshidratación, se debe


materna o fórmula líquida hasta que los signos dar SRO otra vez E INVESTIGUE PROCESO
de sobrehidratación desaparezcan. INFECCIOSO (Sepsis).
Si la diarrea persiste y la niña o niño muestra (ver algoritmo 1)

Algoritmo 1
Rehidratación por vía oral

Administrar 70-100 ml de SRO/kg peso corporal en un período de 12 horas

Iniciar con 5 ml/kg/cada media hora en las


primeras 2 horas

Seguir con 5-10 ml de SRO/kg/hora

Evaluar cada 30 minutos en primeras 2 horas y


después cada hora

Después de cada evacuación dar: 5-10 ml/kg de SRO

Continuar con lactancia materna

Tan pronto se ha hidratado el niño o niña Si persisten los signos de deshidra-


ofrecer pequeñas cantidades de fórmula tación después de 12 horas, pero las
(con electrolitos) a intervalos de 2-3 horas. condiciones están mejorando.

Signos de sobrehidratación (párpados ede- Administrar otros 70-100 ml de


matizados, aumento edema subcutáneo, venas SRO/kg en las siguientes 12 horas.
yugulares prominentes, aumento frecuencia
respiratoria, aumento de distensión abdominal).

La mejoría clínica debe acompañarse de


Continuar únicamente con lactancia una diuresis de por lo menos 1 ml/kg/
materna o fórmula inicial de recuperación hora.
nutricional hasta que los signos de sobre-
hidratación desaparezcan.
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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

• Tan pronto la niña o niño esté hidratado 1.2. Rehidratación con sonda nasogástrica
ofrecer pequeñas cantidades de fórmula de
recuperación nutricional preparada con Las niñas o niños que vomitan frecuentemente o
adecuado contenido de electrolitos (ver que no pueden ser alimentados oralmente (por
tratamiento dietético). Tan pronto haya una ejemplo, por debilidad extrema para ingerir líqui-
clara mejoría ofrecerla a intervalos de 2-3 dos, rechazo de los mismos o estomatitis doloro-
horas. sa) deben ser rehidratados a través de una sonda
nasogástrica: ver algoritmo 2.

• La sonda se puede retirar dos horas después


que el/la niño/niña ya ha estado tolerando la
solución oral.

Algoritmo 2
Selección de la vía de rehidratación

Dosis 3-4 ml de SRO/kg gota a gota cada media hora (6-8 ml/kg/hora)

Si los vómitos persisten o hay distensión abdominal Reducir la velocidad de la


administración de la SRO

Si la niña/o mejora Si no mejora

Ofrecer SRO vía oral con


cucharita, manteniendo la Rehidratar
sonda nasogástrica en su sitio. por vía intravenosa

18 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

1.3. Rehidratación intravenosa


Administre este tratamiento sólo si la niña • Repita 15 ml/kg de líquido intravenoso en un
o niño tiene signos de choque y está lapso de 1 hora, luego, reemplace por rehi-
letárgico o ha perdido la conciencia. dratación oral o nasogástrica, 10 ml/kg/hora,
hasta 10 horas.
• Coloque una venoclisis (y extraiga sangre para • Comience la realimentación con leche
pruebas de laboratorio de urgencia). materna o la fórmula inicial de recuperación
• Pese al niño o niña (o estime el peso) para nutricional.
calcular el volumen de líquido que se le debe
administrar. * Si la niña o niño no mejora después de
• Administre líquido intravenoso a razón de 15 los primeros 30 ml/kg IV, presuma que
ml/kg en un lapso de 1 hora. Use una de las tiene choque séptico.
siguientes soluciones (en orden de prefe-
rencia): • Administre solución intravenosa de sostén (4 ml/
– Hartman kg/hora) mientras espera la llegada de la sangre.
– Lactato de Ringer con glucosa (dextrosa) • Cuando disponga de la sangre, transfunda
al 5% sangre entera fresca lentamente a razón de
– Solución salina normal diluida a la mitad 10 ml/kg en un lapso de 3 horas (utilice
con glucosa (dextrosa) al 5% concentrado de eritrocitos si hay insuficiencia
– Solución de Darrow a la mitad de con- cardiaca), luego comience la realimentación
centración con glucosa (dextrosa) al 5% con leche materna o la fórmula inicial de
– Lactato de Ringer recuperación nutricional.

• Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoria * Si la niña o niño empeora durante la


al comienzo y cada 5 a 10 minutos. rehidratación intravenosa (la respiración
aumenta a razón de 5 respiraciones por
* Si hay signos de mejoría (disminución minuto o el pulso se acelera 25 latidos por
de la frecuencia respiratoria y el pulso). minuto):

Cuadro 7
Volumen de líquido intravenoso para adminstrar en una hora, según peso

Volumen de líquido intravenoso Volumen de líquido intravenoso


Peso Peso
para administrar en 1 hora (15 ml/kg) para administrar en 1 hora (15 ml/kg)

4 kg 60 ml 12 kg 180 ml
6 kg 90 ml 14 kg 210 ml
8 kg 120 ml 16 kg 240 ml
10 kg 150 ml 18 kg 270 ml

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL 19


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Detenga la infusión porque el líquido intravenoso tado por lo menos cada 2 ó 3 horas du-
puede agravar el estado de la niña o niño. rante el día y la noche.
• No interrumpir la lactancia materna, para
• Algunos pacientes pueden tener manifesta- evitar la hipoglicemia.
ciones de hipocalcemia secundaria a una • Entre los signos y síntomas de la hipoglicemia se
deficiencia de magnesio. Cuando esto sucede incluyen: baja temperatura corporal (< 36.5º C),
y no hay facilidades para hacer determinaciones letargo, debilidad y pérdida de conciencia.
de magnesio en suero, se debe dar magnesio • La hipoglicemia sintomática debe ser tratada
por vía intravenosa o intramuscular, además por vía intravenosa administrando 5 ml por kg
de calcio. Cuando los síntomas de hipo- de peso de solución de glucosa al 10%, seguida
calcemia desaparezcan, se puede interrumpir por la administración nasogástrica de 50 ml de
la administración de calcio, pero se debe solución de glucosa o sacarosa al 10%.
continuar la administración de magnesio por
vía intramuscular u oral. Como guía general, 2. Hipotermia
dar una solución de sulfato de magnesio al 50%
en dosis de 0.5, 1 y 1.5 ml para pacientes que • Los infantes menores de 12 meses y las niñas
pesen <7, 7-10, y >10 kg, respectivamente. La o niños con marasmo son muy susceptibles a
dosis se puede repetir cada 12 horas hasta que padecer hipotermia.
ya no haya recurrencia de los síntomas de hipo- • La temperatura axilar menor a 35.0 °C es signo
calcemia o los análisis de laboratorio indiquen de que debe brindarse calor a la niña/o. Se
una concentración normal de magnesio sérico. puede hacer mediante la “técnica canguro”,
A partir de ese momento, continuar con suple- que consiste en que la madre coloca a la niña
mentación oral de magnesio a una dosis de o niño contra su pecho, (contacto piel a piel)
0.25-0.5 mmol (0.5-1 mEq/kg/día). cubriéndole con su propia ropa y frazadas, y
arropándole bien (incluyendo la cabeza).
D. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA E Otra manera es cubriéndole con una frazada
HIPOTERMIA cálida y colocarle cerca de una lámpara
incandescente (“bombilla”) que no toque el
1. Hipoglicemia cuerpo de la niña o niño para evitar
quemaduras, o cerca de otra fuente de calor.
• Todas las niñas y niños severamente desnu-
Las lámparas fluorescentes (“gas neón”)
tridos están en riesgo de desarrollar hipo-
no ayudan.
glicemia (glucosa en sangre < 54 mg/dl ó <
• Se debe medir la temperatura axilar cada
3 mmol/l), la cual constituye una causa
media hora, ya que estos pacientes fácilmente
importante de muerte durante los primeros 2
se tornan hipertérmicos. Además, toda niña
días del tratamiento.
o niño hipotérmico debe ser manejado en la
• La hipoglicemia puede ser consecuencia de
forma indicada para tratar la hipoglicemia.
una infección sistémica severa o puede ocurrir
• Toda niña o niño con hipoglicemia y/o
cuando una niña/o desnutrido no ha sido
hipotermia debe recibir tratamiento con
alimentado por 4 a 6 horas, como suele
antibióticos.
suceder en el traslado al hospital. Para evitar
la hipoglicemia, la niña/o debe ser alimen-

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E. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES velocidad de 10 ml/kg de peso en 3-4 horas.


Si el estado de shock persiste después de la
Debido a la inmunodeficiencia de la desnutrición, transfusión, dar nuevamente la solución intravenosa
las manifestaciones clínicas de las infecciones pueden a una velocidad de 2-4 ml/kg de peso/hora. Si
ser leves y los signos clásicos de fiebre, taquicardia y aparecen signos de insuficiencia hepática, tales
leucocitosis, pueden estar ausentes. Considerando como ictericia, púrpura y hepatomegalia, inyectar
que las infecciones son una de las principales causas 1 mg de vitamina K intramuscular. Si después de
de muerte en casos de desnutrición severa, cuando estas medidas la niña o niño no mejora, refiera a
los pacientes no puedan ser vigilados estrechamente un hospital de mayor complejidad.
por personal con experiencia, es mejor asumir
que toda niña o niño enfermo severamente Cuando la solución intravenosa o la transfusión
desnutrido tiene una infección bacteriana aumenten la fuerza del pulso radial y produzcan
y tratarlo inmediatamente con antibióticos de amplio mejoría en el estado de conciencia y otros signos de
espectro, sin esperar los resultados de cultivos shock, interrumpir los líquidos intravenosos, dejar
microbiológicos. la vena canalizada con el mínimo de infusión posible
y continuar con SRO o dieta líquida por vía oral o
Los antibióticos de elección o primera línea son nasogástrica, de acuerdo con las condiciones del
ampicilina y gentamicina (200 mg/kg/día y 5 mg/ paciente. Si la niña o niño vomita o manifiesta
kg/día, respectivamente). Si a las 48 horas no se distensión abdominal, volver a la solución intravenosa
observa mejoría modificar los antibióticos. e inyectar intramuscularmente 2 ml de sulfato de
magnesio al 50%.
Es recomendable vacunar contra el sarampión si
el niño o niña tiene más de 6 meses y no está F. TRATAMIENTO DE FALLO CARDÍACO
vacunado. En caso que esté en estado de choque
debe esperarse. La anemia severa, la administración de líquidos
intravenosos, las dietas con alto contenido de
1. Shock séptico proteínas y/o energía al inicio del tratamiento
dietético y la administración excesiva de sodio,
En estos casos, además de dar antibióticos pueden llevar a los pacientes con desnutrición
intravenosos, se debe iniciar de inmediato la severa a una insuficiencia cardíaca congestiva,
administración de una de las soluciones intravenosas frecuentemente con edema pulmonar e infección
previamente mencionadas para pacientes con pulmonar secundaria. Las manifestaciones
deshidratación severa, a una dosis de 15 ml/kg/hora, clínicas principales son palidez, cianosis perioral
evaluando al paciente cada 5-10 minutos en busca y en los dedos, distensión de las venas yugulares,
de signos de sobrehidratación o insuficiencia taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria.
cardíaca congestiva (distensión de las venas Puede haber estertores pulmonares, arritmia
yugulares, taquipnea, dificultad respiratoria, cardíaca y aumento del tamaño del hígado.
estertores pulmonares). Si después de una hora
no hay mejoría con la solución intravenosa, En estos casos se debe interrumpir la administra-
o si aparecen signos de insuficiencia ción de líquidos orales e intravenosos, iniciar la
cardíaca, administrar albúmina 0.5g/kg o administración de oxígeno y dar un diurético intra-
plasma muy lentamente, a una dosis y venoso o intramuscular (por ejemplo, 1 mg/kg

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de peso de furosemida, repetida con la frecuen- Cuando la niña o niño se encuentra ya en


cia que sea necesaria). Se debe dejar una línea rehabilitación se debe administrar hierro por vía
intravenosa patente para administrar los medi- oral y no inyectado.
camentos y soluciones que cada caso requiera.
Esta es la única justificación para admi- La concentración de hemoglobina aumenta con un
nistrar diuréticos a pacientes severamente tratamiento dietético adecuado, suplementado con
desnutridos. hematínicos. Por consiguiente, las transfusiones de
células empacadas deben administrarse lentamente
Si después de estas medidas la niña o niño no me- 10 ml/kg en el curso de 2-3 horas, únicamente en
jora, refiera a un hospital de mayor complejidad. pacientes con anemia severa que tienen niveles de
hemoglobina <4-6 g/dL, hematocrito <12%, signos
El uso de diuréticos para acelerar la
clínicos de hipoxia, insuficiencia cardíaca o
desaparición del edema de la desnu-
enfermedad respiratoria agregada.
trición está contraindicado y puede
producir la muerte del paciente.
La dosis para el tratamiento para anemia severa
es el siguiente:
G. ANEMIA SEVERA
• 3 mg/kg de peso al día de jarabe sulfato ferro-
No se debe administrar hierro durante la so, en dos dosis fraccionadas hasta un máximo
primera semana de tratamiento aún en de 60 mg de hierro al día durante 3 meses.
pacientes con anemia severa, ya que puede Se recomienda administrar el hierro según
favorecer el desarrollo de infecciones y la tolerancia del paciente, con las comidas o
producción de radicales libres dañinos al entre las comidas.
organismo. Es aconsejable esperar que el niño
tenga apetito y empiece a aumentar de peso.

22 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


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VI. TRATAMIENTO DIETÉTICO


B. NORMAS PARA EL INICIO DE LA
A. NORMAS GENERALES PARA LA DIETA ALIMENTACIÓN EN LA DESNUTRICIÓN
SEVERA
Se debe prestar especial atención al tratamiento
dietético, no sólo porque ocupa un lugar central • Comenzar el tratamiento dietético tan
en la rehabilitación nutricional, sino porque un pronto sea posible, pero dando prioridad
tratamiento inadecuado puede contribuir a la a resolver las condiciones que amenacen
muerte del paciente con desnutrición severa, la vida del paciente.
particularmente en los primeros días del • Usar como base una fórmula de buena
tratamiento. calidad nutricional.
• Dar inicialmente cantidades pequeñas de
Para el tratamiento dietético deben emplearse fórmula de día y de noche.
fórmulas líquidas que le aseguren a la niña o niño • Aumentar esas cantidades en forma lenta
el aporte proteico y energético requerido. Al inicio y gradual. Nunca aumentar volumen y
se usan fórmulas que aporten un poco menos de densidad al mismo tiempo.
las recomendaciones. La niña o niño recibirá al • Administrar la fórmula con frecuencia y
inicio del tratamiento como mínimo 75 kcal/kg en volúmenes pequeños.
de peso al día, pero no más de 100 kcal/kg de • Evitar el ayuno, aún durante pocas horas.
peso al día. • Ayudar al paciente a comer, pero sin
forzarlo.
Si se dan menos de 75 kcal/kg de peso al día, la • Cuando sea necesario, dar la fórmula a
niña o niño empeorará. Si se dan más de 100 través de una sonda nasogástrica.
kcal/kg de peso al día, la niña o niño puede • Evitar el uso de alimentación intravenosa
experimentar un desequilibrio metabólico grave. (“hiperalimentación”).
• No interrumpir la lactancia materna.
En particular, todo tratamiento debe ser • Administrar suficientes líquidos, en
cauteloso, lento y con supervisión estrecha, proporción a la cantidad de energía
sobre todo durante los primeros 4-5 días, (“calorías”) en la dieta.
tiempo en el que fallece la mayor parte de • Suplementar la dieta con electrolitos,
pacientes que son tratados en forma minerales y vitaminas.
inadecuada. • No dar hierro durante la primera semana.
• Tener paciencia y mostrar afecto a la niña
El hospital no es un lugar adecuado para recupe- o niño desnutrido, especialmente al
rar nutricionalmente a la niñez con desnutrición alimentarlo.
severa; sin embargo, si no se cuenta con la • No dejar que la niña o niño coma solo,
posibilidad de referir a un Centro de Recuperación sin supervisión.
Nutricional, se puede llevar el tratamiento en el • Involucrar a la madre o cuidadores, en la
hogar. alimentación de la niña o niño.
• Evaluar el progreso de la niña o niño todos
los días.

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C. CARACTERÍSTICAS DE LA FÓRMULA DE nando; sin embargo, si observa en el noveno día


RECUPERACIÓN NUTRICIONAL que no tiene una ganancia de peso adecuada, au-
mentar a 250 Kcal/kg de peso al día y 5 g de proteí-
Se puede usar la misma fórmula para pacientes na. Este último incremento no debe hacerse en
marasmáticos como para edematosos (kwashior- niñez con Kwashiorkor ni en menores de 6 meses,
kor), teniendo especial cuidado de no dar inicial- ya que puede experimentar un desequilibrio
mente una cantidad muy alta de proteínas y energía. metabólico grave o que el edema no ceda. (Ver
cuadro No. 9).
Densidad energética: se define como la relación
entre las kilocalorías y los líquidos de una fórmula.
La densidad recomendada para iniciar la recupe- 2. Aspectos a considerar para el tratamiento
ración nutricional oscila entre 0.65 y 0.8 kcal/ml dietético
y aumenta de 0.1 en 0.1 hasta un máximo de 1.5
kcal/ml. a) Cuidados con niñas y niños menores de
6 meses: el objetivo del tratamiento es estimular
Es importante iniciar con fórmulas de baja den- la lactancia materna aportando un complemento
sidad energética y poco volumen, según la tole- hasta que la lactancia sea suficiente para el
rancia de la niña o niño. Se recomienda aumen- crecimiento del niño o niña.
tar primero el volumen hasta donde se desea o
hasta donde el paciente tolera; si el aumento del Debe animarse a la madre a dar el pecho,
volumen no permite dar el aporte deseado a la escucharla y tranquilizarla. Es importante poner
niña o niño, aumente la densidad energética. al niño o niña a mamar lo más a menudo posible
Nunca aumentar volumen y densidad al y siempre antes de darle la fórmula.
mismo tiempo.
Dar la fórmula, practicando la “técnica de
1. Esquema del tratamiento nutricional: el suplementación de la lactancia materna”: la cual
esquema de tratamiento nutricional es escalonado se describe a continuación:
y permite un aumento del aporte en forma gradual;
está determinado por dos fases a las que se
denominará:
Técnica de suplementación
a) Inicio: que comprende desde el primero al de la lactancia materna
tercer día, con un aporte de 75 hasta 100 Kcal/kg La fórmula se da al niño o niña con la ayuda
y de 1.3 a 1.75 g de proteína/kg. (Ver cuadro 9). de una sonda nasogástrica, colocando un
extremo por encima del pezón de la madre y
b) Recuperación: que comprende del quinto día el otro extremo, que ha sido cortado a
en adelante, con un aporte de 150 hasta 200 y de 3 aproximadamente 1 cm de los pequeños
a 4 g de proteína. Si el niño o niña tiene una buena agujeros, se coloca dentro de la taza de leche
ganancia de peso (aproximadamente 30 g o más) (no olvidar quitar el tapón).
continuar con el aporte que se está proporcio-

24 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


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b) Fórmulas de recuperación nutricional:


Cuando el niño o niña mama del pecho (con para proporcionar el tratamiento dietético se
la sonda), aspira la leche de la taza a través propone trabajar con fórmulas nodrizas estan-
de la sonda. La taza debe colocarse unos 10 darizadas, las cuales permiten dar el aporte que se
cm por debajo de la altura del pecho para presenta en el cuadro No. 8 de una manera fácil.
que la leche no sea aspirada demasiado
deprisa. Las fórmulas nodrizas son fórmulas infantiles
que se preparan a granel en un laboratorio de
Puede que sean precisos 2 a 3 días para que leches o lactario, bajo condiciones controladas de
el bebé se adapte a esta técnica. Si durante selección, medición, mezcla y preparación final de
los primeros días no mama toda la leche de ingredientes, de tal forma que son líquidos bastante
la taza a través de la sonda, el resto se le dará concentrados para que se diluyan con agua, de
usando la taza. (Ver figura 4) acuerdo con el requerimiento nutricional de cada
niña o niño y las densidades que se desea dar.

Figura 4
Técnica de suplementación
de la lactancia materna

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL 25


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

Cuadro 8
Clasificación de las fórmulas nodrizas

Código Producto base Densidad energética


IF1 Sucedáneo de la leche materna 1.5
RF1 Sucedáneo de la leche materna 3
IF2 Sin lactosa 1.5
RF2 Sin lactosa 3
IF3 De soya 1.5
RF3 De soya 3
IF4 Leche entera 1.5
RF4 Leche entera 3
IF5 Incaparina 1.5
RF5 Incaparina* 1.5
Nota: “I” se refiere a la etapa de inicio “R” para la etapa de recuperación, “F” fórmula.
*La fórmula de recuperación (RF5) con Incaparina está calculada con 1.5 de densidad energética,
debido a que si tiene una densidad mayor, es difícil prepararla por tomar consistencia de papilla.

c) Tipos de fórmulas
Es importante tener en cuenta que existen recomendado según: tipo de desnutrición, edad,
diferentes tipos de fórmulas y cada una tiene su intolerancias y esquema para el tratamiento de
indicación. El cuadro 9 resume el tipo de fórmula recuperación nutricional.

Cuadro 9
Tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase del tratamiento
Esquema para el tratamiento de recuperación nutricional

Inicio Recuperación
Tipo de Intolerancia Tipos de
Edad
desnutrición fórmula
1º y 2º días 3º y 4º días 5º y 6º días 7º día o más
kcal gProteína/kg kcal gProteína/kg kcal gProteína/kg kcal gproteína/kg

0 a 12 Ninguna Sucedáneo de 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4


meses leche materna
A lactosa Sin lactosa
Marasmo o Kwashiorkor

0 a 12 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4


meses A proteína de
De soya 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4
leche de vaca.

Mayor de Ninguna Incaparina 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4


6 meses -A lactosa
-A proteína
Leche de vaca

Mayor de 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4


-Ninguna Leche entera
12 meses

26 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

d) Cantidad de líquidos:
Para la preparación de las fórmulas es necesario considerar la cantidad de líquidos según la capacidad
gástrica, edad y peso de cada niña o niño. (Ver cuadros 10 y 11)

Cuadro 10
Cantidad máxima de líquidos recomendados

Edad Cantidad de líquidos máximo (ml/kg/día)


Menor de 6 meses 150 a 225
Mayor de 6 meses 200 a 250

Cuadro 11
Requerimientos de líquidos recomendados

Edad Cantidad de líquidos máximo

Menor a 10 kg 100 ml/kg


10-20 kg 1000 ml+50 ml/kg arriba de 10 kg*
Mayor de 20 kg 1500+20 ml/kg arriba de 20 kg
Ejemplo: niño con peso de 15.6Kg: 5.6X50=280 ml
1000 ml+280= 1,280 ml

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL 27


PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

Ejemplo: cálculo de una fórmula que se dará la Agua estéril o hervida= 1100 / 6 = 180 ml
niña o niño. (redondeado de 183.3 ml).

Procedimiento 1: cuando se desea una can- Volumen total por toma = 80 + 180 = 260 ml
tidad específica de líquidos La orden diría así: RF1 80 ml+180 ml de agua
Se establece el requerimiento de energía y líquidos por toma, y dar 6 tomas al día.
del niño o niña. Ejemplo: asumiendo que necesita
diariamente 150 kcal/kg y 160 ml/kg, y que un iii) Diariamente se recopila esta información para
niño o niña tiene un peso de 10 kg, el cálculo luego hacer un consolidado de la cantidad de cada
queda de la siguiente manera: tipo de fórmula a producir, de acuerdo con el
número de niños o niñas. Esta información se
Energía = 150 kcal x 10 kg = 1,500 Kcal traslada al lactario para que el personal sume el
volumen que deberá preparar de cada fórmula
Líquidos totales = 160ml x 10kg = 1,600 ml nodriza y proceda con el llenado de las tomas.

Densidad energética deseada = 1,500Kcal / Procedimiento 2: cuando se desea una den-


1,600ml = 0.94Kcal/ml sidad energética específica

i) Se establece el tipo de fórmula que se se i) Se determina el valor energético total de la


administrará y la dilución que deseamos realizar. fórmula, según la etapa del esquema en que se
Retomando el ejemplo anterior y asumiendo que encuentre.
se utilizará una fórmula nodriza con densidad de
3, el cálculo queda de la siguiente manera: Ejemplo: María pesa 10 kg y le está dando 150
Kcal/kg
Cantidad de fórmula nodriza = 1,500 Kcal*1 ml = 500 ml
3Kcal Energía total al día = 150 Kcal x 10 Kg = 1500 Kcal
Cantidad de agua a agregar = 1,600 ml - 500 ml fórmula nodriza = Kg
1,100 ml de agua a agregar
ii) Se define la densidad energética deseada
previamente. Por ejemplo, 0.9 Kcal/ml.
ii) Se establece el número de tomas que se
administrarán diariamente, las cuales pueden iii) Se obtiene la cantidad de líquidos totales.
oscilar entre 5 y 8, dependiendo de la edad del Líquidos totales = 1500 Kcal x 1 ml = 1670 ml
niño o niña y si ya está recibiendo otros alimentos 0.9 Kcal
sólidos que complementan su requerimiento (redondeado de 1666.6 ml)
diario. Asumiendo que se enviarán 6 tomas al
día, la orden de preparación queda de la siguiente iv) Hacer pasos i, ii y iii del procedimiento 1.
manera:
Al final de esta sección se presenta un ejem-
Fórmula RF1= 500 / 6 = 80 ml (redondeado de plo de tratamiento de recuperación nutri-
83.3 ml). cional.

28 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL


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e) Administración de la dieta La comida se debe dar según edad a partir del


séptimo día, frecuentemente y en pequeñas
La mayoría de las niñas y niños severamente cantidades para evitar los vómitos y una sobre-
desnutridos tienen poco apetito al inicio del carga del intestino, hígado y riñones.
tratamiento. Es necesario tener paciencia y estimular
a la niña o niño para que ingiera todos los alimentos Nunca se debe dejar a la niña o niño en la cama
en cada tiempo de comida, sin forzarlo para evitar con los alimentos para que los ingiera por sí solo
vómitos. Siempre que sea posible, se debe usar una sin supervisión y sin apoyo.
taza y cuchara para dar la fórmula líquida.
Algunos niñas o niñas muy debilitados, sin apetito
El tratamiento dietético se debe iniciar de inmedia- o con estomatitis que produce dolor, rehusan inge-
to en aquellos pacientes que no requieren ningún rir alimentos. Esas niñas o niños deben ser alimen-
tratamiento de urgencia, o en cuanto las medidas tados a través de una sonda nasogástrica, volviendo
para resolver las condiciones que amenazan la a la vía oral tan pronto como sea posible. Al inicio
vida del paciente han sido establecidas exito- de cada comida se debe ofrecer la dieta por vía
samente. oral, aún a pacientes que tengan colocada una
sonda nasogástrica. Si el paciente no ingiere toda
Generalmente se puede iniciar 2-4 horas después
la fórmula, el resto se administra por la sonda.
de comenzar la rehidratación oral o nasogástrica
de niñas o niños deshidratados. La lactancia
La sonda se puede retirar cuando la niña o niño
materna no se debe interrumpir aún cuando
ingiera 75% o más de la fórmula diaria. Si la
se den otros alimentos, soluciones o me-
ingestión por vía oral es inferior a 80 Kcal/kg de
dicamentos.
peso en las siguientes 24 horas, se debe colocar
nuevamente una sonda nasogástrica para
El tratamiento debe comenzar con una fórmula
administrar suficientes alimentos.
administrada por vía oral o a través de una sonda
nasogástrica. Para ello, la fórmula calculada para
Se debe evitar el uso de alimentación intravenosa en
un día se debe dividir en 6 a 8 tomas de similar
el tratamiento de la desnutrición. Esta medida
tamaño, que se deben administrar a intervalos de
aumenta las tasas de mortalidad por desnutrición
2-3 horas a lo largo de las 24 horas. Se debe
severa.
evitar el ayuno por más de cuatro horas en todo
paciente, para prevenir hipoglicemia e hipotermia.
D. CARENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES
El volumen o concentración de la dieta deben
aumentar en forma gradual y a una velocidad
1. Vitamina “A”
relativamente lenta para evitar alteraciones
Los pacientes con desnutrición severa usualmente
metabólicas nocivas. Al principio, la dieta debe
tienen reservas corporales muy bajas de retinol, aún
suministrar energía (“calorías”) y proteínas en
cuando no tengan signos clínicos de avitaminosis “A”.
cantidades cercanas o por debajo de los reque-
rimientos diarios de una niña o un niño bien
Cuando su síntesis tisular y crecimiento aumentan
nutrido. Cada dos días se aumenta la energía y
en respuesta a un tratamiento dietético adecuado,
proteínas dietéticas.
las demandas metabólicas de vitamina“A” también

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

aumentan y el paciente puede desarrollar lesiones y luego 1 mg/día a partir del 7o día. Además, se
oculares por falta de vitamina “A”. les debe dar 10 mg diarios de Zinc. Muchas
niñas/os desnutridos también presentan carencia
Es preferible el tratamiento oral, excepto al principio de Riboflavina, Ácido Ascórbico, Piridoxina,
con niñas y niños con anorexia severa, desnutrición Tiamina y las vitaminas liposolubles D, E y K.
edematosa o shock séptico, quienes deben recibir Todas las fórmulas deben enriquecerse con estas
tratamiento intra muscular. Si existe inflamación o vitaminas añadiendo las mezclas de vitaminas y
ulceración ocular, hay que proteger los ojos con com- minerales que aparecen a continuación:
presas empapadas en solución salina al 0.9%. Usar
colirios de tetraciclina (1%) cuatro veces al día hasta Cuadro 13
que se hayan resuelto todos los signos de inflamación. Composición de la mezcla de vitaminas para añadir en las
fórmulas
También deben aplicarse colirios de atropina Cantidad por
Vitamina
(0.1%) y vendar el o los ojos afectados, pues la litro de fórmula
raspadura de un dedo puede provocar la rotura Hidrosoluble:
de una córnea ulcerada. Tiamina (vitamina B1) 0.7 mg
Riboflavina (vitamina B2) 2.0 mg
Acido nicotínico 10 mg
La dosis de vitamina “A” se administra como se Piridoxina (vitamina B6) 0.7 mg
indica a continuación, excepto si se tiene constancia Cianocobalamina (vitamina B12) 1 mcg
Ácido fólico 0.35 mg
de que fue administrado el mes anterior: Ácido ascórbico (vitamina C) 100 mg
Ácido pantoténico (vitamina B5) 3 mg
Biotina 0.1 mg
Liposoluble:
Retinol (vitamina A) 1.5 mg
Calciferol (vitamina D) 30 mcg
Cuadro 12 Alfa-Tocoferol (vitamina E) 22 mg
Vitamina K 40 mcg
Dosis de vitamina “A” para el tratamiento de la
desnutrición aguda severa

Tiempo Dosificación Cuadro 14


Día 1
Composición de la mezcla de minerales
50,000 UI
- Menores 6 meses
100,000 UI Sustancias Cantidad
- 6-12 meses
200,000 UI
- Mayores 12 meses Cloruro potásico 89.5 g
Igual que la dosis específica Citrato potásico 32.4 g
Día 2*
según edad Cloruro magnésico 30.5 g
Igual que la dosis específica Acetato de cinc 3.3 g
Al menos 2 semanas después según edad
Sulfato de cobre 0.56 g
Selenato sódico* 10 mg
Yoduro potásico* 5 mg
2. Otras carencias de vitaminas y minerales
Agua hasta completar 1000 ml
Todas las niñas y niños desnutridos deben recibir * Si no es posible pesar con precisión cantidades muy pequeñas,
5 mg de ácido fólico por vía oral el primer día esta sustancia se puede omitir.

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E. MONITOREO DE LA RECUPERACIÓN • Se han tratado o se están tratando las infec-


NUTRICIONAL DE LA NIÑA O NIÑO: ciones y otras enfermedades, como anemia,
diarrea, infecciones parasitarias intestinales,
Diariamente se debe monitorear la evolución del paludismo, tuberculosis y otitis media.
paciente con desnutrición severa. Para ello se
debe: G. RECOMENDACIONES A MADRE O
ENCARGADO/A DEL NIÑO O NIÑA
• Tomar peso cada 2 días, se espera un prome- RECUPERADA
dio de ganancia de peso de 30 gramos al día
o 5-10 g/kg/día (ver gráfica resumida de peso, • Dígale que para que el niño o niña no se vuelva
en anexo 3). a enfermar de desnutrición, debe alimentarlo
• Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigar adecuadamente, con paciencia y varias veces
otras causas (ejemplo: septicemia, no se toma al día (esto a partir de los 6 meses).
la fórmula, vómitos, diarrea, etc.). • Según la edad del niño o niña, que le dé los
• Cuantificar el volumen ingerido diariamente siguientes alimentos:
(ver el modelo de gráfica de ingesta alimen-
De 0 a 6 meses: sólo lactancia materna.
taria en anexo 3).
• Llevar curva de temperatura diariamente, De 6 a 8 meses: primero pecho y luego otros
tomar la temperatura como mínimo dos veces alimentos machacados como: tortillas, frijol,
al día, por la mañana y por la tarde. yema de huevo, pollo, hierbas y frutas para
• Llevar control del número y tipo de evacua- que aprenda a comer. Alimentos machacados
ciones y vómitos. como: tortilla con frijol, masa cocida con
• La presencia de edema debe desaparecer en frijol, arroz con frijol y pan con frijol porque
los primeros 10-12 días del tratamiento le fortalecen. Agregar aceite a los alimentos
dietético, de lo contrario se debe investigar. machacados porque a la niña o niño le gusta
• Observar que el niño o niña no presente signos y le da energía. Los alimentos deben ser
de sobrealimentación (sudoración al comer, servidos en un plato o una taza.
taquicardia, taquipnea).
De 9 a 11 meses: continuar con la leche
F. CRITERIOS DE EGRESO materna y los alimentos anteriores. Agregar
en trocitos carne, hígado de pollo, res o
• Cuando el niño o niña ha alcanzado el peso
pescado en trocitos, porque tienen lo
para talla de 85% de adecuación.
necesario para que el niño o la niña continúe
• Ausencia de edemas bilaterales por un mínimo
creciendo bien. Dar de comer en un plato
de 7 días.
tres veces al día.
• Come cantidad suficiente de un régimen de
alimentación que la madre puede preparar
De 12 a 60 meses: dar de todos los alimentos
en casa.
que come la familia cinco veces al día, de
• Gana peso con un ritmo normal de 30 gramos/
acuerdo con la olla familiar:
día o 5-10 gr/kg/día o mayor.
• Se han tratado todas las carencias vitamínicas
y minerales.

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— Dar todos los días: granos, cereales o pa- H. ORGANIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO DE LAS
pa, hierbas o verduras y fruta. NIÑAS Y NIÑOS QUE EGRESAN ANTES DE
— Dar todos los días: tortillas y frijoles, por LA RECUPERACIÓN
cada tortilla una cucharada de frijol.
— Dar por lo menos dos veces por semana Si el niño o niña egresa del hospital anticipada-
un huevo o un pedazo de queso. mente, elabore un plan para su seguimiento hasta
— Dar una vez por semana, hígado o carne. la recuperación y póngase en comunicación con
— Continue dándole pecho. el departamento de consulta externa, el centro
— Dar los atoles espesos. de rehabilitación nutricional, el dispensario o el
trabajador de salud local que se hará cargo de la
IMPORTANTE: supervisión de la niña o niño.
De 12 a 24 meses continuar con lactancia
Es importante recordar que el egreso
materna.
prematuro se relaciona con un mayor riesgo
de muerte en el hogar.
• Traer o llevar al niño o niña al servicio de
salud más cercano, para un seguimiento En ocasión del egreso del niño o niña, escriba una
regular (la primera, segunda y cuarta nota dirigida al trabajador de salud que se
semanas, luego una vez al mes durante 6 encargará de su seguimiento en la casa para darle
meses) y cerciórese de que el niño o niña la información indispensable acerca del tratamiento
recibe: durante su internación en el hospital, los trata-
• Refuerzos de vacunas. mientos que deben continuarse, el peso del niño o
• Vitamina “A”, cada 6 meses de acuerdo a su niña al egresar, las recomendaciones sobre la
edad: 100,000 U.I. de 6-11 meses y 200,000 alimentación y las medidas que se espera que tome
U.I. de 12 a 59 meses. el trabajador de salud. En general, el niño o niña
• Continuar con suplementación de hierro y áci- debe pesarse una vez por semana después de ser
do fólico de acuerdo con su edad: dado de alta. Indicarle que si no hay un aumento
— De 6-18 meses, 30 mg de sulfato ferroso. de peso durante un período de 2 semanas o hay
— De 19-59 meses, 60 mg de sulfato ferroso. pérdida de peso entre dos mediciones, el niño o
— De 6-59 meses, 5 mg de ácido fólico. niña debe volver a referirse al hospital.
• Continuar en control de peso (mensual me-
nores de 2 años y cada 2 meses de 2 a menores
de 5 años), para que así la madre conozca si
el niño o niña está creciendo bien o no.

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

Ejemplo de tratamiento de recuperación nutricional

Juanito ingresó al hospital con 2 años y 8Kg de peso.

Líquidos Densidad
Tipo Energía Tipo de No. de Frecuencia
Día Peso energética de la
fórmula Kcal/Kg/día ml/kg/día alimento tomas/día (horas)
fórmula nodridza

1er y 2º. IF1 8 Kg 75 100 1.5 Fórmula y 8 3


lactancia materna

3er y 4º. IF1 8.1 kg 100 135 1.5 Fórmula y 8 3


lactancia materna

5º. Y 6º. RF 8.2 kg 150 200 3 Fórmula+lactancia 6 4


materna

7º. RF 8.3 kg 200 250 3 Fórmula+lactancia 6 4


materna+ dieta
sólida a niñez
mayor de 6 meses
según edad y
tolerancia

CÁLCULOS:

Para el primero y segundo día Cantidad de agua a añadir:


= 800ml líquidos de agua - 400 ml IF1 = 400 ml
Energía = 75 kcal x 8 Kg = 600 Kcal
Kg Volumen de fórmula nodriza por toma:
= 400ml IF1 = 50 ml IF1 por toma
Líquidos = 100 ml x 8 kg = 800 ml/día 8 tomas día
Kg.día
Cantidad de agua en añadir por toma:
Densidad energética de la fórmula = 400 ml agua = 50 ml agua por toma
= 600 Kcal = 0.75 Kcal/ml 8 tomas día
800 ml
Preparación por toma:
Seleccionar Fórmula de Inicio (IF1) = 50 ml IF1 + 50 ml agua = 100 ml
Densidad fórmula nodriza: 1.5 Kcal/ml

Cantidad de fórmula nodriza al día


600 Kcal x 1 ml = 400 ml IF1
1.5 Kcal

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