SOLICITUD DE AFILIACIÓN

COMERCIALIZADORA PLANETA

DATOS DEL CLIENTE

Nombre del Punto de Venta Teléfono Fijo Teléfono Celular Cantidad de Sucursales
-
Direcciones de Correo Electrónico
1 2 3
DOMICILIO COMERCIAL
Calle Avenida Esquina

Sector Vereda Piso Nro. Local / Casa / Apto.

Centro Comercial Punto de Referencia Coordenadas

Haga click aquí www.google.co.ve/maps y ubique sus coordenadas.

Estado Ciudad Municipio Parroquia

DATOS FISCALES
RIF Razón Social Dirección Fiscal

-
Estado Ciudad Municipio Parroquia

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA AUTORIZADA

Documento de
Nombres y Apellidos Teléfono Celular
Identidad
-
DATOS CUENTA BANCARIA
Entidad Bancaria Cuenta Bancaria N°
- Seleccione una Entidad Bancaria -
DATOS DE INTERÉS
¿Posee Impresora? Modelo
¿Posee Internet? Proveedor
¿Ha vendido en algún momento recargas telefónicas o servicio? ¿Cuál Producto?
OBSERVACIONES

DECLARACIÓN JURADA
El firmante con la suscripción de este documento acepta y reconoce como válida toda la información aquí
contenida y autoriza a la Empresa para que verifique los datos suministrados.

Firma: _______________________________________________.
Nombre y Apellido Sello Fecha