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国謀議’

曽輔贈咽ぶ融鋤鍋通は0彊記

罷草融鍋dはね珊轟耕す雪駄融‡

AN各XO 4

SOし1⊂iTUD D重しPOSTUしANTE

Sく涌o「 (a)

P「esidente de la Comisi6n EvaIuadora

Presente.-

De mi consideraci6n:

y con domic描o en

 IaS

id。ntific。d。/。 。。n DNI Ng

le 「竜e。高上d。盈ノ小食薯 銚子・ Qズ∫∽

錐客室星毒

SOlicito mi pa巾cipaci6n como postulante en el p「oceso de selecci6n para ia contrataci6n administ「ativa de

s。rvici。S d。I P.。。eS。 CAS NO.雄3,.-201&一MIMP-PNCVFS, P。ra I。 CuaI d。。l。.。 que CumPl。 int。g.。mente 。。n

los 「equisitos y perfil minimo establecido en la pubIicaci6n correspondiente al servicio convocado, adjuntando

Iosiguiente:

1. Dec!araciones 」uradas (Anexos 5 aはQ).

Lima,.萄=○○.d。…烏丸最短∴.○○ de 2。.丑‥

lndicar marcando con un aspa (X), lo siguiente:

Persona con Discapacidad

Adjunto Ce両ficado de Discapacidad

Persona Iicenciada de las Fuerzas Armadas

Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente

(Sl) .餌尊

くSl) (NO)

(帥  兜札

que acredita ia condici6n de Licenciado de las Fuerzas Armadas.     (Si) (NO)

航糟珊油棚厳醐患妬o羅峨

清V融靴高島函南手Ⅴ ‡通測る‡

AN各Xo与

DECLARACiON JURADA DE AUSENC!A DE INCOMPA丁旧lし書DADES

c。n 。N- N。

㍍e ざれレA LしAん○∫

identificado/a

聖霊や‥単。n

d。mi。ili。 en

の=ぐでま練対のdeクんの中 ろう亨一つ最の

mediante la presente soiicit。 Se me C。nSider。 Pa融Pa, en 。I p.。CeS。 CAS N。 ,帥絡.袖j., 。uya den。mina。i6n

Sc

; COnVOCado por eI Programa Nacional contra la Vioiencia Fam輔ary

Sexual- PNCVFS, a fin de pa巾cipar en el proceso de selecci6n descrito.

Para tai efecto DECしARO BAJO 」URAMENTO lo siguiente:

- Estar en ejercicio y en pleno goce de mis De「echos Civiles,

-CumpIir con todos ios requisitos mfnimos exigidos para eI puesto al cuaI estoγ POStulando.

- No tener condena por delito doIoso. (Sentencia Firme).

- No estar inhabiIitado e impedido Administrativa o 」udiciaimente para el ejercicio de Ia profesi6n para contratar

COn eはstado o para desempa前r funci6n l誼blica.

Fj「mo Ia presente decIaraci6n, de conformidad con Io estabIecido en eI artfcuIo 49 de廿exto加jco Ordenado de l∂

Ley No 27444, Leγ de Procedimiento Administrativo Generai, aPrObado con Decreto Supremo No OO6-2017-」US.

Po「 Io que susc「ibo la p「esente en hono「 a Ia verdad.

.ima写生,

d。….$轟みな…‥

de 2。

国謡’-…

質〔鳩的珊遥N昂は櫛融亡的軒遺

清雄扇劉油症毒雨樋門漆粗融

ANEXO6

DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENAしES

(」ey N0 29607)

Yo, S追vA Lし飾敦 で言倫砿 亙十左定立色

identificado/a

。。n 。N, N9 j誓聖堂‥ y。。n d。m輔。en

Ie B出土クで語例負っ ら3子.辞揖

Que, DECしARO BAJO 」URAMENTO, nO registrar antecedentes penaies, a efecto de postular a una vacante seg心n io

dispuesto por Ia Ley N0 29607, Pu輔cada e1 26 de octubre de 2010 en el Diarjo OfjciaI ′′EI Peruano’’.

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobaci6n de la veracidad de la presente dedaraci6n jurada soIicitando taies

antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder 」udicial.

Por Io que suscribo Ia presente en honor a la verdad.

Lima,

モ.∴……de∴札de.累転缶d。

2。君

揮閑閥m程鵬鋤鍋患症的好尋

ね擁醜男涌登ト調諦毒手Y鍍粗融

AN各XO7

DECしARACiON 」URADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES POしICIAしES Y/O ANTECEDENTES JUDICIAしES

② ≦÷しレA ∠LA仰ぎ

identificado/a

c。n DNI N9.食苓こね醇y。。n d。m輔。 。n

&l′eで舌ビ畠山 〆。教卵αっ 6坤

Que, DECLARO BAJO 」URAMENTO, nO registrar antecedentes Poiiciales y o registrar antecedentes judiciaIes, a nivel

nacional. Asimismo, tOmO COnOCimiento que en caso de resuItar falsa ia informaci6n que proporciono, autOriz6 al

Programa Nacionai Contra la VioIencia Fam楠γ Sexuai, a efectuar ia comprobaci6n de la veracidad de la presente

dedaraci6n jurada; Seg心n lo estabiecido en ei A面cuIo 411 dei C6digo Penal y Deiito contra la Fe Pdblica - Tituio XIX del

C6digo PenaI, aCOrde aI articulo 330 del Texto血ico Ordenado de laしey No 27444, Ley deI Procedimiento Administrativo

GeneraI.

Po「 io que suscribo la presente en honor a Ia verdad.

国謡謂器

軒鯖節a棚患鵬曾細雨沌珊鵬

亙幽魂曜烏龍間組中華軟鵬圭

AN且XO8

DECLARACiON JURADA DE AUSENCIA DE NEPO丁ISMO

」ey NO 26771 D.S. NO O21-2000暮PCM, D,S, 017“2002“PcM y D。S, No O34-2005“PCM

c。n DNI N9薫筆ま蛇8

e∴≦言。レA !LAル帥

y。。n d。micili。 en

DECしARO BAJO 」URAMENTO:

identificado/a

_伍の含つ る手早

No tener en el Programa NacionaI contra la Vioiencia Fam描ar y Sexuai - PNCVFS, Parientes hasta el cuarto grado de

COnSanguinidad, Segundo de afinidad, POr raZOneS de mat「imonio, uni6n de hecho o convivencia, que Se enCuentren

laborando en Ia entidad y que gocen de la facuItad de nombramiento y contrataci6n de personal, O que tengan

injerencia directa o indirecta en e=ngreso a laborar al PNCVFS.

Po「 lo cuaI declaroque no meencuentro incurso en los aicancesde la Ley Ng 26771, mOdificada por Ley N0 30294y su

Reglamento aprobado por Decreto Supremo N9 021-2000-PCM y sLIS mOdjficatorjas. Asimjsmo, me COmP「OmetO a nO

Participar en ninguna acci6n que configure ACTO DE NEPOTISMO, COnforme a Io determinado en las normas sobre ia

materia.

格N CASO D各TENER PARIENTES:

Deciaro bajojuramento que en el Programa Nacional contra la Violencia Fam描ary Sexua! - PNCVFS, laboran las

PerSOnaS CuyOS aPe冊dos y nombres indico, a.quien(es) me une Ia relaci6n o vin叫O de afinidad (A) o consanguinidad

(C), Vfnculo matrimonial (M) o uni6n de hecho (UH), Se龍lados a continuaci6n:

Gradoore書aci6nde Pa「enteSCOOVinculo �Area/unidadOrg計ica �Apeliidos �Nombres

因襲藁藁毒

P唯潟的梱るN群細鵬情誼碓贈

轟V蘭細説ト調l痛手Ⅴ沌薄謝

ANEXO 9

DEC」ARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

屋上し読e ぷんA LLAル。S

id e ntifi cado/a

con DNI N9.4袴舌端‥ y COn dom航en…・C壷re“…電離翻・鳶缶・・擁グ鯛mediante la

PreSente, en mi condici6n de postulante CAS para eI PNCVFS DECLARO BAJO 」URAMENTO Io siguiente:

- No ser pensionista deI Estado, (en caso de resuitar ganador) PreSentare la ResoIuci6n de suspensi6n de pensi6n).

- No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos.

- No estar Registrado en el Registro NacionaI de Sanciones de Des鵬tuci6n y Despido - RNSDD.

- No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones CiviIes - REDERECl.

- Gozar de saiud 6ptima para desempe吊ar ei cargo o puesto al que postuio.

Ratifjco la veracidad de Io deciarado, manifestando someterme ∂ Ia autorjdad vjgente y a las responsab航dades

Civiles y/o penaies que se pudieran derivar en caso que algunos de Ios datos consignados sean falsos, Siendo

PaSibIe de cualquier fiscalizaci6n posterior que eI PNCVFS considere pertinente,

国騨講書.-、

陣鴎的部長鵬曾蝿鵜匠的打樋

彊用品部捕手羅席蔀Y鱒拙∂i

ANEXOlO

DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO O SENTENCIADO, POR VIOLENC音A FAIVllL書AR Y/O

SEXUAL

。,怠納紅屋抗論色…卦左…….LL盆砥

。。n DNi Ng.譲棒球詔

mediante la presente

y。。n d。m輔。 en

GIl

DECしARO BAJO JURAMENTO io siguiente:

identificado/a

63子

一Que, nO he sido denunciado por violencia fam航ry sexuai.

-Que, nO he sido sentenciado por VioIencia Fam楠ry SexuaI.

Ratifico ia veracidad de Io deciarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las responsab掴dades

Civiles y/o penales que se pudie「an derivar en caso que a!gunos de los datos consignados sean falsos, Siendo

PaSib看e de cualquier fiscaIizaci6n posterior que eI PNCVFS considere pertinente.

Lima, …礼.d。

青5追記私……

de 20誰=