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PRESENCIAL
Fecha de creación: 21/03/03
GUÍA DE MANEJO
Versión: 04
URGENCIAS EN OBSTETRICIA Fecha de revisión: 16/05/12

1. OBJETIVO

Unificar criterios en el manejo de la atención de urgencias obstétricas a nivel


prehospitalario.

2. NORMAS DE SEGURIDAD

- Posición y entorno seguro para el personal y la paciente.


- Iluminación adecuada.
- Elementos de asepsia.
- Elementos de protección biológica.
- Elementos de disposición de desechos según tipo.
- Normas de bioseguridad.
- Normas de tránsito.

3. EQUIPOS

 Maletín médico: (fonendoscopio, tensiómetro, oftalmoscopio, glucometer


calibrado, termómetro, kit de drogas: terbutalina, sulfato de magnesio, b.b.
de hioscina, metoclopramida, etc.)
 Maletín de líquidos: (Hartmman, SSN 0.9 %, DAD 5 % y 10%, sonda
vesical, sabanas)
 Maletín de reanimación adulto y neonato: (equipo completo de
reanimación, aspirador, tubos ET 2,5- 3,0- 3,5-7,5- 8,0)
 Equipo de partos y sutura. (tijeras de episiotomía, pinzas largas,
portagujas largo, ligadura umbilical, equipo de sutura)

4. CONSIDERACIONES GENERALES
Las atenciones de obstetricia en el ámbito mundial del área de la atención
prehospitalaria son del alrededor del 0,5 % del total de las atenciones.

Las acciones de emergencia en atención prehospitalaria están asociadas a unas


altas ratas de mortalidad y complicaciones neonatales y maternas. Es de las
actividades en medicina que generan mayor número de demandas y procesos
para los médicos e instituciones de salud.

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Dos factores importantes se conjugan en la atención de la gestante el físico y el


emotivo.

El estado de ánimo de la parturienta influye en la conducción normal del proceso


de parto y atención de cualquier urgencia relacionada con el estado de embarazo.

El comportamiento del equipo de salud debe ser amable y prudente que corte el
círculo de temor, tensión y dolor.

Materna bien atendida trae nuevos clientes, hijo y familia posteriormente.

5. CUADRO CLÍNICO

Trabajo de parto con embarazo de término: Se define como embarazo de 37


semanas o más con actividad uterina de buena intensidad y frecuencia de tres
contracciones en 10 minutos en presencia de una dilatación del cuello uterino
de mínimo cuatro centímetros.

Procedimientos

Medico: Anamnesis, examen físico completo de la gestante con toma de


signos vitales maternos y fetales, altura uterina, valoración de la actividad
uterina y tacto vaginal; regulación de la paciente. En móvil Auto debe además
administrar tratamientos.

Auxiliar de enfermería: Disposición de equipos y maletín de medicamentos,


administración de tratamientos y disposición de desechos.

Conductor: Ayudar en la disposición de equipos y maletín de medicamentos,


ayudar en la disposición de desechos y disponer lo necesario para el camillaje.
En móvil Auto dispone equipos y maletín de medicamentos y hace disposición
de desechos.

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6. TRATAMIENTO
 Canalizar vena y administrar cristaloides (S.S. 0.9%) PSV.
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario, en caso de
expulsivo inminente atender parto y trasladar a los dos.

Falso trabajo de parto: Contracciones con largos intervalos irregulares


entre ellas, de intensidad no progresiva con localización casi siempre en
hipogastrio y sin cambios cervicales.

Trabajo de parto inicial: Contracciones regulares, progresivas, dos a tres


en diez minutos, con cambios cervicales y dilatación inferior a tres, para
ambos casos corrobore edad gestacional, establezca bienestar fetal y luego
dé instrucciones claras para dejar en domicilio; ante cualquier duda proceda
en beneficio de la paciente, trámite la internación y traslade.

Trabajo de parto con embarazo de término y presentación distósica: se


define como el anterior pero en este la presentación es diferente a cefálica,
bien sea podálica, cara o transversa.

Merece comentario aparte el expulsivo inminente en nalgas francas o nalgas


completa ya que inevitablemente estará a nuestro cargo la atención del parto,
proceda como se describe a continuación:

 Siempre debe ser atendido por el médico y un ayudante que en lo posible


debe ser otro médico.
 Tener siempre vena canalizada.
 Practicar episiotomía amplia.

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 No traccionar el feto: la salida debe ser espontánea hasta el ombligo.


 Sujetar las nalgas a nivel de la pelvis ósea y las caderas (así se evita la
laceración del hígado, las suprarrenales y el bazo).
 Hacer un asa de cordón para evitar la compresión del cordón umbilical.
 Girar el cuerpo fetal, en tal forma que la espalda del mismo quede hacia
arriba.
 Extraer los hombros y las extremidades superiores en forma suave.
 Para la extracción de la cabeza, el ayudante debe hacer presión constante
sobre la misma en dirección del canal del parto, mientras el médico gira el
cuerpo fetal hacia arriba en dirección del abdomen materno.
 Cuando hay dificultad para la extracción de la cabeza se recurre a la
maniobra de Mauriceau, que consiste en introducir los dedos dentro de la
boca del feto o preferiblemente colocar los dedos en el maxilar inferior a
ambos lados del mentón (para evitar las lesiones en la boca al introducir los
dedos en la misma), haciendo presión suave para flexionar la cabeza fetal y
facilitar su extracción.

Trabajo de parto con embarazo pretérmino: Se define como embarazo de


20 a 36 semanas, actividad uterina evidente al examen físico con intervalos
inferiores a 10 minutos. Es importante definir índice tocolítico.

 Canalizar vena.
 Uteroinhibición: Sulfato de magnesio al 20% (ampolla por 10cc) 5
ampollas en 500cc de SS 0.9%, pasar bolo de 250cc (Dosis Inicial (DI):
5g) y luego continuar a 16 gotas/min (1g/hora).
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Ruptura prematura de membranas: Expulsión de líquido amniótico por


vagina, puede ser pretérmino (gestación de 20 a 36 semanas) o de término
(gestación de 37 o más semanas).

Tratamiento en caso pretérmino

 Canalizar vena.
 Uteroinhibición: Sulfato de magnesio al 20% (ampolla por 10cc) 5
ampollas en 500cc de SS 0.9%, pasar bolo de 250cc (Dosis Inicial (DI):
5g) y luego continuar a 16 gotas/min (1g/hora).
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

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Tratamiento en caso de término

Canalizar vena y administrar cristaloides (S.S. 0.9%) PSV.

Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Prolapso de cordón umbilical: Es la presencia del cordón umbilical en


canal vaginal por delante de la presentación, incluso su visualización si se
halla ya en introito; la no-pulsación del cordón no es suficiente para
determinar la vitalidad fetal, la auscultación de fetocardia por fonendoscopio
la confirma, mas no auscultarla por fonendoscopio no la descarta.
Inmediatamente haga el diagnóstico:

 Rechace la presentación manualmente y manténgala rechazada.


 Canalice vena y administrar cristaloides (S.S. 0.9%) PSV
 Tramite internación – Traslade

Amenaza de aborto: Hemorragia vaginal, con o sin dolor abdominal


espasmódico, en gestación de 20 semanas o menos, sin expulsión de
tejidos ni de líquido amniótico. Orificio cervical interno cerrado.

Aborto en curso: Se define igual al anterior con orificio cervical interno


abierto, puede haber salida de líquido amniótico.

Aborto incompleto: Dolores abdominales espasmódicos, hemorragia y


expulsión de tejido. Aborto completo: Expulsión completa de los productos
de la concepción, suele hallarse útero bien contraído y puede hallarse
orificio cervical interno cerrado.

Aborto séptico: Cualquier proceso de aborto con estado febril asociado en


ausencia de otras causas de elevación térmica. Para los casos anteriores
debe establecerse si se trata de paciente hemodinámicamente estable o no
para efectos de las consideraciones terapéuticas.

Tratamiento en paciente hemodinámicamente inestable

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 Canalizar vena (catéter del mayor calibre posible) y administrar


cristaloides (S.S. 0.9%) bolo 20 cc/kg (1000 cc para paciente de 50
kg promedio) y estabilizar.
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Tratamiento en paciente hemodinámicamente estable

 Canalizar vena (catéter del mayor calibre posible) y administrar


cristaloides (S.S. 0.9%) PSV.
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Muerte embrionaria, muerte fetal: En el primer caso deberá estar probada


por ecografía; en el segundo es la ausencia de fetocardia y de movimientos
fetales dentro del útero después de la semana 26 y antes de que ocurra su
expulsión, ante tales hallazgos se debe plantear traslado para evaluación y
manejo.

 Canalizar vena y administrar cristaloides (S.S. 0.9%) PSV.


 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Hemorragia del primer trimestre: Cualquier sangrado vaginal con


gestación dentro de las trece primeras semanas, puede asociarse a
diferentes alteraciones de la gestación, todas de cuidado, como son:

 Hemorragias retrocoriales y retroplacentarias.


 Placenta previa
 Embarazo ectópico.
 Embarazo molar

Nuevamente entra en consideración la estabilidad hemodinámica de la


paciente para las consideraciones terapéuticas.

Tratamiento en paciente hemodinámicamente inestable

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 Canalizar vena (catéter del mayor calibre posible) y administrar


cristaloides (S.S. 0.9%) bolo de 20 cc/kg (1000 cc para paciente de
50 kg promedio) y estabilizar.
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Tratamiento en paciente hemodinámicamente estable

 Canalizar vena (catéter del mayor calibre posible) y administrar


cristaloides (S.S. 0.9%) PSV.
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Hemorragia del tercer trimestre: Cualquier sangrado vaginal con


gestación de 26 semanas en adelante. En este punto es ya particularmente
interesante la viabilidad fetal, la cual entra ya a formar parte dentro de las
consideraciones terapéuticas con una relevancia significativa. Sigue siendo
en todo caso la estabilidad hemodinámica de la paciente la primera
consideración a resolver en el ámbito prehospitalario; suele relacionarse
con:

 Desprendimiento de placenta que casi siempre cursa asociado a


dolor abdominal de inicio súbito. Considerar que la ausencia de
sangrado externo no lo excluye (20% pueden tener sangrado oculto)
y prima la clínica casi siempre con hipotensión.
 Placenta previa que suele cursar con un sangrado indoloro cuya
severidad suele estar correlacionada con la progresión de la
dilatación cervical y la relación de la placenta previa con el orificio
cervical interno.
 Ruptura uterina que se acompaña de súbita cesación del dolor y del
trabajo de parto con hipotensión, sangrado vaginal pérdida de la
turgencia abdominal con fácil palpación de partes fetales.

Tratamiento

 Canalizar de preferencia con doble vena (catéter del mayor calibre


posible) para LEV (S.S. 0.9%) bolo 20 cc/kg (1000 cc para paciente
de 50 kg promedio) y uteroinhibir con Sulfato de magnesio al 20%
(ampolla por 10cc) 5 ampollas en 500cc de SS 0.9%, pasar a chorro
250cc (Dosis Inicial (DI): 5g) y luego continuar a 16 gotas/min

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(1g/hora) Siempre y cuando no se trate de ruptura uterina en cuyo


caso solo estabilice hemodinámicamente.
 Tramitar internación. Siempre trasladar a centro hospitalario.

Para hemorragias durante el segundo trimestre entran en consideración


la mola hidatidiforme que puede llegar hasta la semana 18, el
desprendimiento de placenta y la placenta previa, proceder según lo
anotado anteriormente.

Hemorragias uterinas anormales: Es el sangrado vaginal que se


manifiesta con irregularidades del ciclo o alteraciones de la menstruación en
duración y cantidad como resultado de una patología orgánica u hormonal.
Siempre y cuando la causa no sea obstétrica se procede acorde con el
volumen del sangrado y la condición clínica de la paciente así:

 Sangrado mínimo con paciente hemodinámicamente estable. Puede


referirse ambulatoriamente a su EPS.
 Sangrado moderado con paciente hemodinámicamente estable.
Canalice vena, prefunda S.S. 0-9% PSV, tramite internación y
traslade.
 Sangrado moderado con paciente hemodinámicamente inestable.
Canalice vena con catéter del mayor calibre posible, perfunda S.S.
0.9% bolo 20 cc/kg (1000 cc para paciente de 50 kg promedio),
tramite internación y traslade.

Hipertensión gestacional: Elevación de la PAM por encima de 106 mmHg


(p.ej. 140/90 mmHg) después de la semana 20 de gestación sin proteinuria.

Hipertensión crónica: PA mayor de 140/90 mmHg detectada antes de la


semana 20 de gestación. Hipertensión crónica con preeclampsia
sobreagregada: HTA diagnosticada antes de la semana 20 con aparición de
proteinuria y edema luego de la semana 20.

Preeclampsia: Hipertensión y proteinuria con o sin edema después de la


semana 20 de gestación, puede ser:

 Moderada. Con PAM mayor de 106 mmHg (p.ej. 140/90 mmHg) y


menor de 126 mmHg (p.ej. 160/110 mmHg) proteinuria, edema,
hiperreflexia OT.

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 Severa. Con PAM mayor de 126 mmHg (p.ej. 160/110 mmHg),


puede además acompañarse de diferentes premonitorios como son
cefalea, visión borrosa, epigastralgia; siendo posible el hallazgo de
cuadros más severos como la encefalopatía o el edema pulmonar.

Eclampsia: Crisis convulsivas generalizadas con hipertensión y proteinuria


en gestante no epiléptica.

Tratamiento: Si la paciente está ya diagnosticada, en tratamiento y


asintomática puede contemporizarse y dejarse en domicilio con
instrucciones claras de vigilancia y alerta. Si no está diagnosticada y
aunque este asintomática canalice vena, tramite internación
preferiblemente.

En preeclampsia no diagnosticada o con signos premonitorios canalice


vena, haga profilaxis con sulfato de magnesio al 20% (ampolla por 10cc) 5
ampollas en 500cc de SS 0.9%, pasar bolo de 250cc (Dosis Inicial (DI): 5g)
y luego continuar a 16 gotas/min (2g/hora).

Tramite internación. Siempre traslade a centro hospitalario.

En preeclampsia severa con encefalopatía, disponiendo solo de


nitroprusiato y nitroglicerina en las móviles, se opta por el nitroprusiato de
sodio una ampolla de 50 mg en 500 cc de D.A.D 5% con microgotero a 15
microgotas minuto (25 mcg/min para 0.5 mcg/k/min en paciente de 50 k
promedio).

Tramite internación. Siempre traslade a centro hospitalario.

En eclampsia el manejo indicado es con sulfato de magnesio al 20%


(ampolla por 10cc) 5 ampollas en 500cc de SS 0.9%, pasar bolo de 250cc
(Dosis Inicial (DI): 5g) y luego continuar a 16 gotas/min (2g/hora),
fenobarbital 200 mg IM, o IV si se dispone de tal presentación. En caso de
convulsiones recurrentes utilizar diazepam 10 a 20 mg IV diluido, mantenga
vías aéreas despejadas, aspire secreciones, una vez controlada evite todo
estimulo que pueda desencadenar nuevamente una convulsión.

Tramite internación. Siempre traslade a centro hospitalario.

Paciente gestante con enfermedad general que afecta el embarazo:


Considerar que la gestante es paciente inmunodeprimida, que la fiebre y la

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deshidratación atentan contra el bienestar materno y fetal; en cualquier


edad gestacional se debe:

 Establecer si hay amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino


o trabajo de parto.
 Canalizar vena y manejar síntomas.
 Tramitar internación.
 Trasladar a centro hospitalario.

Amnionitis: Ruptura de membranas asociada a fiebre sin otras causas de


ascenso térmico Tratamiento: Como en ruptura prematura de membranas.
Sufrimiento fetal detectado por fonendoscopio: La fetocardia normal suele
oscilar entre 120 y 160 latidos por minuto, puede tener oscilaciones de 10 a
15 lat/min hacia arriba o hacia abajo, debe tener ascensos transitorios; si la
FCF se mantiene por debajo de 120, si no hay variabilidad, si hay
taquicardia fetal sostenida y si no está en expulsivo inminente:

 Canalice vena.
 Uteroinhiba si es del caso.
 Tramite internación y traslade.

SE PUEDE ENCONTRAR UNA PACIENTE ASI:

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BIBLIOGRAFÍA

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1. Guía para el Manejo de Urgencias. Ministerio de la Protección Social. Colombia.


2009.
2. Altirriba, J Esteban. LICENCIATURA obstetricia, serie manuales clínicos para
licenciatura y residencia. Salvat editores, 1990.
3. Botero U, Jaime. Jubiz H, Alfonso, otros. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. 3°,
Edición. Editorial Carvajal s.a. Colombia. 1986.
4. Traumatismos en la mujer embarazada, ART: PMD: 2802289 [pudMed-indexed
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Olia PM. Mollica tv, Queri A. PMD: 12538967[PubMed-in Process] 05/03/03.
6. Report of National High Blood Pressure Edication Working group on High Bloo
Pressure In Pregnancy. Suplement. American Journal of obstetrics and
Gynecology. Volume 183. Number 1. July 2000. Copyrigh. 2000 Mosby, Inc.
7. Ramírez C, Iván Darío, Velásquez P, Luis C. URGENCIAS guías de Manejo. 4°
edición. Editorial Universidad de Antioquia. Colombia, 2000. Pág. 261 a 281.
8. Protocolos de urgencias. Servicio seccional de salud de Antioquia. 1992. Pág.
209 a 228.
9. www.metrosalud.gov.co Protocolos de manejo de Metrosalud, ginecoobstetricia.

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