UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE INGENIERIAS Y ARQUITECTURA

DEPARTAMENTO DE ALIMENTOS

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN TRABAJO DE GRADO

DATOS PERSONALES ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO: LUGAR DE EXPEDICIÓN:

MODALIDAD TRABAJO DE GRADO

Investigación Pasantía Practica Diplomado

Investigativa empresarial
Grupo investigación

INFORMACION DEL LUGAR DONDE ASPIRA REALIZAR SU TRABAJO DE GRADO

DIRECCION: TELEFONO FIJO:

CORREO ELECTRONICO: CELULAR:

CONTACTO: CARGO:

EXISTE CONVENIO SI NO

REPRESENTANTE LEGAL: DOCUMENTO DE

IDENTIDAD
AREA DE DESEMPEÑO
INVESTIGACIÓN PRODUCCION CALIDAD INNOVACION OTRA
CUAL?
DIRECTOR TRABAJO DE GRADO UPA: DIRECTOR Y/O ASESOR EMPRESA:

FECHA DE INICIO: DURACIÓN:

OBSERVACIONES:

Nombre y Firma Nombre y Firma

Estudiante Director departamento