Fecha: 14.02.

2018
DECLARACIÓN INTERNA MANEJO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
Versión N°0

I. Identificación Empresa Externa:

Nombre Empresa Contratista (EECC)
RUT Empresa Contratista (EECC)
Servicio a realizar
Nombre representante legal
Vigencia contrato/Orden de Compra
N° de trabajadores
Nombre administrador de contrato
Nombre operador contrato CAP Minería

II. Declaración Interna:

Declara que el servicio requiere uso de sustancias peligrosas SI NO
Declara que el servicio requiere almacenamiento de sustancias
SI NO
peligrosas

En el caso que la empresa declare uso o almacenamiento de sustancias peligrosas, la empresa deberá completar
lo siguiente:

Declaro que empresa ___________________________, Rut____________________________, representada por

Sr(a) ___________________________, Rut____________________________, manipulará sustancias peligrosas
en faena _____________________________, por la vigencia que dure el servicio contratado. La empresa se
compromete a cumplir con la normativa vigente y lineamientos de empresa mandante, además de reportar
cualquier tipo de incidente relacionado con este manejo.

Las sustancias peligrosas que se requerirá manipular y/o almacenar, son las siguientes:

N° Nombre Sustancia Peligrosa Clase (según Nch 382 Of.13) Cantidad (kg/mes) Requiere almacenar
(sí/no)

____________________________ ________________________________
Firma Administrador contrato V°B° Medio Ambiente CAP Minería
Fecha: Fecha: