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JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 1
I. Introduction
Dr. C. Minguet
Des généralistes ont fait une étude des définitions de ces différents termes dans
plein de langues différentes et ont mis en évidence des mots-clés qui ressortaient
plus souvent.
A. Première ligne
Ça a l’air évident comme ça, mais auparavant la médecine était centrée sur le
prestataire de soins.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 2
D. Mode de consultation spécifique
Parfois on accompagne des personnes en fin de vie, parfois on décide d’arrêter les
soins, de laisser le patient s’éteindre. (Note : une agonie d’un patient dont on arrête
les soins n’est pas douloureuse, il dépérit progressivement de jour en jour.)
F. Démarche décisionnelle
Généralement le plus banal, courant, est la bonne hypothèse dans la plupart des
cas.
On doit toujours avoir en tête le fait que des problèmes aigus peuvent cacher des
problèmes chroniques !
Exemple : patient qui vient pour une piqûre d’insecte, on prend sa tension et on note
qu’elle est élevée à on peut la traiter même s’il n’y avait pas de symptômes et éviter
une morbidité par la suite !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 3
J. Responsabilité de santé publique
3. Consultation
Salle d’attente
Lieu d’accueil des patients, on peut l’organiser un peu comme on veut… les patients
vont parfois devoir y attendre longtemps (lundi matin : 3 heures d’attente).
3 temps de consultation
1. Anamnèse : attention, être sûr d’avoir bien détecté la plainte majeure ! Parfois le
patient termine la consultation, a payé et, en sortant, ose dire « au fait Dr, je
voulais vous dire… »
à Intéressant de travailler avec des questions ouvertes : « pourquoi venez-
vous ? ». Contrairement à ce qu’on peut croire, au final cela accélère la
consultation.
Plainte : le patient l’énonce avec ses propres mots, on doit pouvoir la décoder
(pouvoir synthétique).
2. Examen clinique : il faut prendre le temps de peser, prendre la tension, etc…
L’examen doit être soigneux et méthodique. On ne sait jamais sur quoi on va
tomber ! Ceci dit il faut rester ciblé, on n’a pas le temps de vérifier toutes les
paires crâniennes à chaque fois…
3. Diagnostic et traitement : on pose un premier diagnostic, parfois il faut aller plus
loin (spécialiste, examen complémentaire), on fait une prescription, éventuelle-
ment un arrêt de travail. La décision est partagée, on parle avec le patient.
Note : au Canada, patient et médecin sont à côté l’un de l’autre alors qu’en
Europe c’est en face-à-face. Il y a des avantages et inconvénients aux deux
situations. La façon de se placer a un impact (plus ou moins conscient) sur la
relation patient-médecin.
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4. Visite à domicile
La visite à domicile est importante : on voit les patients dans leur contexte, où ils
vivent, comment ils vivent… Cela permet aussi de renforcer le lien avec le patient, ce
qui renforce la thérapeutique !
5. SOAP
* Données administratives.
* Antécédents, problèmes actifs.
* Allergies, intolérances, vaccins.
* Journalier.
* Rapports spécialisés.
* Traitements chroniques.
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8. Caractéristiques de la médecine générale
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II. Prévention
Dr. B. Verstraete
Introduction, objectifs
Quelques exemples…
Objectif de ce cours
Définitions
La société a une attente démesurée par rapport à ce que nous, médecins, sommes
capables de faire. Il faut voir plus large que l’action du médecin : la société, le patient
ont aussi un rôle essentiel.
Éducation du patient
2. Efficacité de la prévention
Souvent on met beaucoup d’énergie dans la prévention et parfois pour pas grand-
chose.
3. Champs de la prévention
4 dimensions
Exemple de l’alcool
Exemple HIV
Voir dias, même principe que pour l’alcool (c’est une illustration supplémentaire).
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4. Prévention primaire et implications
Généralités
On est dans le cas d’un patient non malade et ne ressentant pas de maladie.
Règle des « 5 A »
Entretien motivationnel
à Important de montrer au patient son ambivalence, la lui faire découvrir, lui parler
de ses idées fausses, le rassurer sur ses craintes…
Ce n’est pas une technique de manipulation ! C’est donner des outils aux patients
pour qu’il soit acteur de son changement.
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5. Prévention secondaire et dépistage
Généralités
On est dans le cas d’un patient atteint d’une maladie mais qui ne s’en rend pas
compte = secteur du dépistage (cancer du côlon, du sein, test de Guthrie, etc).
Certains dépistages ne sont pas validés ! C’est-à-dire qu’ils ne sont pas efficaces
dans une optique de santé publique. Exemples : dépistages du cancer de la prostate,
de l’ostéoporose à on ne va pas les systématiser.
Critères de l’OMS
Bénéfices du dépistage
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Risques du dépistage
Cancer très fréquent et difficile à soigner. Faut-il le dépister chez les personnes à
risque ? Si on le prend à un stade précoce on réduit la mortalité.
Une très bonne brochure a été faite par le KCE il y a quelques années.
Sur 1.000 hommes de 55 ans, 198 vont mourir avant 70 ans, dont 8 d’un cancer de
la prostate (sans dépistage).
Avec dépistage (par PSA) à on trouvera plus de cancers de la prostate mais parmi
lesquels 6 vont mourir. On va donc gagner 2 vies, éviter 3 cas de métastases mais,
par contre, il y aura 25 hommes qui auront l’étiquette « cancer » (avec tout ce que ça
implique) et pour lesquels cela ne changera probablement rien au niveau de la
mortalité. De plus, 63 hommes vont vivre pendant 7 ans avec l’étiquette « cancer »
alors qu’on les aurait de toute façon diagnostiqués via leurs symptômes.
6. Prévention quaternaire
Principe
C’est le cas du patient qui n’est pas malade mais qui se croit malade (ou que le
médecin croit malade).
à Il faut essayer d’en faire le moins possible = pari de l’inaction, « less is more »
(par exemple : faire une mammographie tous les deux ans est mieux qu’une
mammographie + échographie tous les 6 mois).
à « Primum non nocere » : protéger son patient avant tout, ne pas faire pire que
bien.
Exemples
* Le scanner est devenu tellement performant qu’on détecte parfois des toutes
petites choses, qui n’ont rien à voir avec la pathologie initiale à risque de
surdiagnostic !
* Dans le cas du diabète de type II, si on diminue un tout petit peu le cut-off on aura
plein de diabétiques gestationnels supplémentaires, avec des gros impacts sur
leur vie.
* Dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale :
on va diagnostiquer plein de patients, dont
certains seront opérés et vont mourir sur la table
d’opération. Si on change le critère un tout petit
peu, le (sur)diagnostic double ! Mais cela permet
quand même d’éviter pas mal de décès.
* Cancer de la thyroïde : on trouve énormément de
carcinomes papillaires (= le moins dangereux)
à on a fait beaucoup de thyroïdectomies, avec
traitement substitutif à vie, mais finalement le
nombre de décès n’a absolument pas changé malgré le dépistage.
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Exemples d’effets secondaires du dépistage
Raisons du surdiagnostic
Apprentissage en médecine
1. Stade préconceptionnel
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2. Âge gestationnel
3. Petite enfance
* Vaccinations (http://memorize.com/mege-master-1/jsl83).
* Suivi du développement psychomoteur.
* Prévention des accidents domestiques.
* Prévention par rapport au tabagisme passif.
* Différents dépistages…
4. Enfance
Note : on n’est pas là pour être jugeant ou réprimant mais pour démarrer un
dialogue, qui se continuera sûrement ensuite à la maison (la maman qui dit à son
enfant : « tu te souviens : le docteur a dit qu’il ne fallait pas passer trop de temps
devant la télévision »).
5. Adolescence
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 17
* MST et vie affective (voir cours spécifique sur ce sujet).
* Profiter des consultations pour aborder certains points de santé : tabac, poids,
drogues, activité physique…
Il y a toute une série d’item à surveiller, avec le patient : tabac, alcool, alimentation,
activité physique, dépistage de cancers, suivi vaccinal, évaluation cardiovasculaire,
santé mentale, diabète, insuffisance rénale.
NB : plein de patients sont, par eux-mêmes, déjà acteurs de leur santé, il n’y a pas
besoin qu’ils en fassent plus. Au contraire, mettre des moyens en œuvre pour
stimuler les populations qui en ont besoin (populations précarisées).
8. Le DMG+
A. Vaccinations
Tétanos
La couverture vaccinale est largement insuffisante, surtout chez les femmes et les
personnes âgées (50 %), alors que le niveau de recommandation est A.
Grippe
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Qui vacciner ?
Pneumocoque
Indications
Vaccin
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 20
Schéma de vaccination
Adultes 19-85 ans à risque accru Adultes 50-85 ans avec comorbidité
d’infection par pneumocoque Adultes 65-85 ans en bonne santé
Personnes ayant
déjà été vaccinées Vaccination unique PCV13 au moins 1 an après le dernier PPV23.
par PPV23
B. Dépistages
Étiologie et dépistage
Le cancer du col de l’utérus est lié à HPV, virus oncogène, en particulier les
sérotypes 16 et 18 (et 31, 45) à évolution lente vers le cancer invasif. Le virus est
très répandu : 85 % de risque de se faire infecter par HPV au cours d’une vie !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 21
Recommandations vaccinales
Revue prescrire (2016) : coût énorme avec un effet limité sur le cancer du col de
l’utérus et un risque (limité) lié au vaccin (Guillain Barré possible).
En Belgique, 61 % des jeunes filles ont réalisé le vaccin, avec une participation
particulièrement faible dans les milieux défavorisés (40 %). 39 % des femmes non
dépistées.
C. Assuétudes
Tabac
3 types de fumeurs
Il faut tout d’abord réaliser une évaluation à l’arrêt du tabac : « Avez-vous déjà
envisagé d’arrêter de fumer ? »
Test de Fagerström
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 22
Alcool
Test CAGE
à Si on répond « OUI » à une question, c’est suspect, c’est à risque. C’est un test
très sensible, on ratisse large.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 23
D. Alimentation et exercice physique
Alimentation
Activité physique
Recommandations
Bénéfices
à Un patient qui fait de l’activité physique prend vraiment soin de sa santé ! C’est
simple et très efficace !
Le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié pour faire bouger les gens, leur
parler de l’importance de l’activité physique. 80 % de la population voit son médecin
généraliste au moins une fois par an, il y a un lien de confiance, une connaissance.
Souvent les médecins généralistes n’ont pas confiance en leurs capacités de motiver
leurs patients… dommage, ils ont pourtant une place de choix !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 24
Le NNT est de 12 (il faut parler à 12 patients pour que l’un d’entre eux commence à
faire du sport), c’est très intéressant (pour le tabac le NNT = 50 à 120) !
à Les patients ont souvent juste besoin d’un tout petit coup de pouce pour s’y
mettre !
Test de Whooley
Certains médecins mettent dans la salle d’attente un questionnaire que les patients
peuvent compléter, concernant l’alcool, le tabac, la dépression… puis en parler au
médecin lors de la consultation.
DSM IV
(Pour info.)
Le DSM IV (la « bible » des pathologies psychiatriques) définit des critères précis
pour le diagnostic de dépression.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 25
F. Dépistage du diabète et de l’insuffisance rénale
Diabète
Plus tôt on dépiste le diabète, plus tôt on peut le prendre en charge et éviter les
complications ? Une étude récente compare deux groupes (traitement assez basique
vs prise en charge très conséquente) et il n’y a pas eu de différence significative
mise en évidence. à Pas d’évidence formelle pour dépister le diabète à tout prix.
Par contre, grand intérêt de parler d’activité physique, de gestion du poids, etc… on
travaille beaucoup plus en amont avec des répercussions multiples et de la
prévention primaire, beaucoup plus intéressante !
Insuffisance rénale
Problème quand un patient qui n’en a pas besoin demande un dépistage : ça prend
toujours plus de temps d’analyser la situation, d’en discuter avec le patient, etc…
plutôt que de dire « ok je fais votre prise de sang ». Du coup, les médecins, par
facilité, font le dépistage au lieu « d’éduquer » les patients.
Types de prévention
Risque cardiovasculaire
A+ = Âge ≥ 50 ans.
B+ = Briquet : tabac ≥ 1 cigarette par jour.
B- si pas de tabac.
Bex si pas de tabac depuis > 1-2 ans.
C+ = Cholestérol : anomalie déclarée ou connue.
D+ = Diabète de type 2, déclaré ou connu.
E+ = Événement CV ischémique personnel.
F+ = Famille : accident CV avant 55 (hommes) ou 65 (femmes) ans, parent au
premier degré (père, mère ou fratrie).
G+ = Graisse, BMI ≥ 30 et/ou tour de taille ≥ 102 (hommes) 88 (femmes) cm.
H+ = HTA traitée ou TA ≥ 140/90 mmHg.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 27
NB : haut risque =
- diabète ;
- antécédent d’événement CV ;
- hypercholestérolémie familiale ;
Stratification des patients - HTA sévère (≥ 180/110 mmHg).
B+ isolé = patients qui fument, sans autres facteurs de risque CV à stop tabac.
D+ et/ou E+ = patients qui ont un diabète ou un antécédent personnel d’événement
cardiovasculaire à directement haut risque CV !
Autres facteurs de risque (A+, C+, F+, G+, H+) à risque CV à préciser (prise de
sang, table du risque).
Aucun facteur de risque à on ne fait rien, juste encourager une vie saine.
* Patient à haut risque : calcul du risque SCORE inapproprié (il est à haut risque, on
lui donne le meilleur traitement, point).
* Patient sans facteurs de risque ou les tabagique isolé : calcul du risque inutile
(ne rien faire ou simplement stop tabac).
* Patients avec risque à préciser : les seuls chez qui il est indiqué de calculer le
risque SCORE.
Tables SCORE
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 28
à Stratification en bas, moyen, haut et très haut risque d’accident CV mortel à 10
ans, selon différents critères.
Il faut utiliser la table de son pays ! Les habitudes de vie ne sont pas les mêmes, les
risques sont différents pour chaque pays.
Traiter le cholestérol ?
(On ne sait pas vraiment quelle approche est la meilleure des deux.)
Tableau récapitulatif
Deuxième étape
Une fois que le risque est évalué, on part sur différentes cibles selon le risque.
Cas cliniques
Deuxième cas
Troisième cas
Quatrième cas
Cinquième cas
NB : avec les ATCD familiaux il faut augmenter le risque de 50 % par rapport aux
tables (donc ici il passe de 2 à 3 %).
Sixième cas
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 31
Septième cas
Huitième cas
NB : même si le risque n’est pas hyper élevé à son âge, ça peut évoluer très vite sur
le long terme ! Surtout que le risque est multiplié par 1,5 vu les ATCD familiaux. (Âge
= facteur de risque très important.)
* Avantages :
- approche globale, systématique et rapide ;
- diagnostic et traitement ;
- validée (EBM) ;
- cohérente avec les recommandations ;
- testée et approuvée par les médecins généralistes.
* Inconvénients :
- investissement : formation, familiarisation ;
- ce n’est pas infaillible, c’est juste une estimation du risque ;
- pas de conseils thérapeutiques spécifiques.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 32
9. Stratégies pour développer la prévention
4 stratégies possibles
À petite échelle
À grande échelle
= en consultation
Stratégie I Stratégie II
Opportuniste
(case finding) Exemple : prendre la TA pendant une Exemple : clinique de dépistage avec
consultation. toute une batterie de test.
Stratégie III : il faut avoir une bonne réflexion sur ce qu’on fait ! Ce n’est pas parce
qu’on met des gros moyens en place qu’on aura forcément un résultat (exemple :
envoyer des courriers à tous nos patients). C’est plus intéressant de se poser les
bonnes questions, connaître les patients, leurs attentes et leurs objectifs…
Certaines choses sont beaucoup mieux faites en médecine scolaire que par les
généralistes ! Exemple : campagne de vaccination chez les enfants, etc…
La mise en œuvre est très importante aussi : les résultats sont bien meilleurs si on
envoie le test de dépistage directement chez les patients plutôt que d’envoyer une
lettre leur disant de venir faire le test.
NB : les 4 stratégies ont leur place ! Selon les cas, une approche sera plus efficace
que l’autre. Exemple : on ne va pas dépister la dépression en stratégie IV mais plutôt
en stratégie I.
* Chez les nourrissons et enfants : oui, à l’ONE, chez les pédiatres, à l’école, etc…
Importance d’être systématique : souffle cardiaque, fontanelles, courbes de
croissance, etc.
* Check-up annuel systématique : BOF… généralement les patients qui viennent
faire leur check-up sont ceux qui en ont le moins besoin.
* Dépistages systématiques à partir de 50 ans ? 45 ans ? Si le patient est
demandeur on peut le faire mais il ne faut pas être forcément systématique.
C’est mieux de faire ça de façon « souple » dans la consultation plutôt que de
faire la check-list générale systématique.
* Vaccination systématique sur base de la consultation annuelle, dépistages de
cancer, évaluation de la consommation d’alcool, etc… à Les résultats sont
décevants. Il vaut mieux laisser parler le patient de sa santé, etc.
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Difficultés dans la prévention au quotidien
Usage de l’échéancier
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10. Réflexion éthique autour de la prévention
2 dérives
On a tendance à croire qu’une vie normale est une vie sans maladie. Que si on
tombe malade c’est un échec, ce n’est pas normal.
Il y a aussi une pression sur les médecins, qui peuvent se sentir coupables. On est
aussi très culpabilisants, moralisateurs, parce qu’on a nous-même peur de passer à
côté de quelque chose. Exemple : patient qui a un cancer du poumon… « Ha oui
mais il fume ! »
2 pistes
à On a tendance à se projeter sur nos patients mais en réalité leur expérience peut
être très différente !
Question 1
Une maladie X peut être dépistée grâce à un test révolutionnaire. Parmi les
propositions suivantes, laquelle rendra ce test de dépistage inadéquat ?
Question 2
Question 3
A. Une colonoscopie tous les 3 ans vu son âge, un régime riche en fruits et
légumes et des petites doses d’aspirine.
B. Un hémoccult (recherche de sang dans les selles) tous les 2 ans.
C. Une colonoscopie tous les 10 ans.
D. Une colonoscopie virtuelle par scanner.
Réponses : D – E – B.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 36
III. Infections courantes des voies respiratoires
1. Introduction
Question 1
« Jules, 85 ans, vous appelle un dimanche alors que vous assurez la garde pour les
visites à domicile. C’est sa fille qui communique avec vous car Jules a subi une
laryngectomie il y a 17 ans suite à un cancer, il utilise habituellement une prothèse
vocale mais se sent trop faible ce jour. La nuit passée il a présenté de la fièvre à
38,5 °C. Depuis ce matin il se sent faible, tousse et a perdu l’appétit. Il a un peu mal
partout. Il n’est pas confus. » Citez 2 hypothèses diagnostiques principales.
Question 2
V Réponses attendues :
- refroidissement : pic de sévérité des symptômes après ± 3 jours ;
- rhinosinusite : durée des symptômes > 7 jours ;
- douleur faciale / pression / plénitude ;
- hyposmie / anosmie ;
- céphalée ;
- douleur dentaire / maxillaire ;
- rhinorrhée colorée.
Question 3
« Alors que vous voyez Mr Robert, 82 ans, dans sa chambre à la maison de repos,
sa fille, Mme Maryse, 54 ans, sans antécédent particulier, vous signale qu’elle tousse
et qu’elle est encombrée depuis une semaine. Ses amis lui demandent si “elle ne
prend rien pour ça”, elle vous interpelle à ce sujet. Elle n’a pas fait de fièvre, son état
général reste conservé, elle a eu quelques douleurs à la gorge au début, elle
mouche coloré. » Parmi les propositions suivantes, 2 sont VRAIES. Lesquelles ?
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 37
A) Mr Robert étant insuffisant cardiaque chronique, artéritique et diabétique, un
traitement par antibiotique pour sa fille Maryse qui le voit tous les jours est justifié
par mesure de prophylaxie.
B) Si Maryse avait présenté une douleur maxillaire unilatérale ou de la fièvre, un
traitement par antibiotique pourrait peut-être raccourcir la durée des symptômes
de son infection des voies respiratoires.
C) Une douleur thoracique provoquée lors de la toux signale probablement une
infection respiratoire basse, surtout si l’auscultation pulmonaire se révèle
normale.
D) La toux liée à une infection des voies respiratoires supérieures peut durer jusqu’à
3 semaines.
Réponse : B et D.
Objectifs du cours
= Démarche clinique.
1. Traduction sémantique.
2. Génération d’hypothèses diagnostiques.
3. Diagnostic différentiel.
4. Traitement.
2. Généralités
Traduction sémantique
Les patients vont toujours s’adresser à nous dans leur propre langage. Ils confondent
les termes médicaux, ne maîtrisent pas les notions anatomiques de base…
à Il faut explorer ce qu’ils rapportent pour bien comprendre et le traduire dans notre
jargon médical.
MeSH
Pour les VRS, les pathologies francophones correspondent assez bien au MeSH
(Medical Subject Headings = nomenclature internationale).
C’est moins le cas pour les pathologies des VRI, qui se superposent un peu, les
entités cliniques ne sont pas toujours faciles à délimiter.
Le diagnostic microbiologique précis n’est pas une priorité pour la prise en charge en
médecine générale, il faut surtout faire un diagnostic clinique : anamnèse + examen
clinique.
NB : les priorités du médecin ne sont pas forcément les mêmes que celles du
patient ! En tenir compte aussi :
- qu’est-ce que j’ai ;
- est-ce que c’est grave ;
- est-ce que je dois m’arrêter de travailler ;
- combien de temps ça va durer ;
- suis-je contagieux ?
Anamnèse
Patricia, 56 ans, mal de gorge il y a 5 jours mais ayant disparu après 2 jours.
Rhinorrhée colorée, congestion nasale, céphalées, douleur irradiant dans l’oreille
gauche. Pas de température mais très fatiguée. Petite toux gênante. 2 enfants
enrhumés la semaine passée.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 39
Quelles hypothèses ? Refroidissement ou rhinosinusite ?
Par ailleurs une douleur faciale, surtout unilatérale, est assez révélatrice.
Tests disponibles
Diagnostic
Traitement
Il faut traiter 11 patients pour en soulager un et il faut en traiter 12 pour avoir des
effets secondaires (douleurs, vomissements, diarrhées…). Dans d’autres études
c’est pire, parfois le NNT (Number Needed to Treat) est > au nombre pour avoir des
effets secondaires (NNH = Number Needed to Harm).
à On peut donner des antibiotiques si les symptômes sont sévères et durent depuis
≥ 7 jours, avec comorbidité associé (et encore, c’est un niveau de preuves
modérée et une recommandation modérée). Dans les autres cas c’est
généralement inutile.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 40
On donne de l’amoxicilline en première intention car c’est actif sur S. pneumoniae et
les résistances n’augmentent pas trop alors qu’on en donne depuis longtemps.
Quand référer ?
Red flags !
* Toxicité systémique.
* Confusion mentale.
* Céphalée sévère.
* Gonflement de l’orbite ou perte d’acuité visuelle (cellulite péri-orbitaire = urgence).
Épiglottite
Ça provoque un stridor qui évolue très vite, il faut intuber pour éviter le décès (référer
aux urgences).
Tableau typique : enfant avec une toux aboyante d’apparition subite, voix grave, très
souvent la nuit, sans température (ou très peu) à diagnostic clinique facile.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 41
B. Cas clinique n°2
Anamnèse
Robert, 67 ans, tousse depuis quelques jours, crache coloré, état général altéré, ne
peut pas faire ses occupations habituelles, douleur pariétale à la toux. Pas de
température, pas de dyspnée. On ausculte des crépitants en base gauche.
Diagnostic différentiel
CAP
Diagnostic
La matité à la percussion est un bon signe mais plus tardif (quelques jours).
Les paramètres peuvent donner des informations aussi.
La démence est un bon symptôme (LR+ 3,4).
L’asthme ne peut exclure la pneumonie s’il est présent mais peut en augmenter la
probabilité s’il est absent (LR+ 0,1 / LR- 3,8).
à Pas de consensus clair sur ce qu’il faut pour établir le diagnostic de pneumonie. À
défaut de gold standard, le mieux qu’on ait est la Rx.
Attitude à adopter
NB : seuls les cas les moins sévères peuvent être traités à domicile !
Quand l’état général du patient n’est pas trop altéré, les antibiotiques n’augmentent
pas énormément (voire pas du tout) la guérison à 28 jours.
Par contre il faut en donner aux patients fragiles, dont l’état est altéré.
La douleur pariétale peut être due à l’effort de toux (fatigue des muscles) ou à une
atteinte pleurale.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 43
Autres pathologies à connaître
Dans le cas où les antibiotiques sont indiqués (malgré un bénéfice de toute façon
très limité), les b-lactames sont inefficaces.
Exacerbation BPCO
Les antibiotiques ont une place en l’absence d’amélioration et chez des patients très
malades.
Influenza
Diagnostic différentiel :
- enfant : méningite ;
- adulte : refroidissement, mal de gorge, bronchite ;
- personne âgée : CAP (parfois en complication).
Tuberculose
Faire attention chez un patient qui tousse depuis plus de 3 semaines, qui a de la
fièvre, une perte d’appétit… crachats hémoptysiques = symptôme cardinal (mais on
ne l’a pas tout le temps).
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 44
4. Autres notions diverses utiles à connaître
Typique d’une IVR qui passe mais la toux perdure. Cela peut durer 3 à 8 semaines
de toux sèche.
Il faut faire un diagnostic d’exclusion : patient sous IEC, RGO, BPCO, tuberculose,
corps étranger, cancer, coqueluche, insuffisance cardiaque…
Note sur la coqueluche : si on a une haute suspicion, il faut traiter par antibiotiques et
faire une sérologie puis, si positive, prévenir la Communauté Française.
« Dr j’en ai marre, c’est la 3e fois que je suis malade cet hiver » à que conseiller ?
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Utilisation des antibiotiques
à La résistance aux antibiotiques est une des principales menaces auxquelles nous
sommes confrontés !
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 46
IV. Dyspnée aiguë en pratique de première ligne
Dr. B. Verstraete
NB : en médecine générale, on travaille avec des prévalences très faibles pour les
pathologies graves à tendance à les sous-estimer !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 47
2. Exemple pratique
Anamnèse
Patient de 52 ans, suivi pour diabète de type 3 (sur pancréatectomie partielle), BPCO
grade 3, artériopathie modérée des MI.
Depuis la veille, il est en dyspnée mMRC4, fatigue intense et état grippal, sueur
nocturne sans notion claire de pyrexie, toux majorée avec expectos muqueuses à
peine majorées, absence d’autres causes de dyspnée (cardiaque, anémie).
Examen clinique
NB : dans les cours de pathologie on étudie toutes les listes de signes et symptômes
mais en réalité il n’y a que rarement tous les symptômes, de plus très peu sont
vraiment spécifiques ou sensibles. Exemple : râles crépitants dans le cas d’une
pneumonie à très mauvais RV+ et RV- !
Hypothèse de la pneumonie
Examens complémentaires :
- prise de sang bien ciblée : CRP, érythrocytes, leucocytes ;
- Rx ? Non, la radio n’est pas assez sensible et est en retard sur la clinique.
Traiter à domicile ou hospitalisation ?
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 48
Rappel : CURB-65 à patient non confus ; FR < 30 ; TA > 100 ; âge < 65 (note : le
« U » pour « urémie » est souvent ignoré) à aucune indication d’hospitalisation
(normalement si un seul critère est mauvais on hospitalise).
Algorithme de la dyspnée
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Arguments pour une référence en urgence dans le cas d’une dyspnée
* FR > 30 /min.
* FC > 130 / min.
* TA < 90/60 (inhabituellement).
* SaO2 < 92 % (si pas chronique), cyanose centrale.
* Trouble de la conscience.
* Gros stridor.
* Risque d’embolie ou pneumothorax.
* ECG : IDM ou trouble du rythme.
C’est très pratique mais il ne faut pas s’y fier à 100 % ! Parfois il y a des troubles de
la circulation, vernis à ongle, anémie, anomalie de l’hémoglobine, pigmentation de la
peau…
* Traumatisme : pneumothorax.
* Douleur thoracique : IDM, EP, pneumothorax.
* Apparition brutale : rupture de pilier, OAP, EP…
* Critères de gravité :
- stridor + fièvre (épiglottite) ;
- pathologie obstructive (asthme/BPCO) ;
- épuisement, tirage…
* Examen physique anormal : fièvre élevée…
* Antécédents médicaux ou chirurgicaux.
* Tabagisme : 20 UAP à forte prévalence de BPCO !
* Immunodépression : HIV, immunosuppresseurs…
Profil de risque
Très important car cela augmente la prévalence de certaines maladies. Par exemple
en cas de dyspnée chez un patient dans la salle d’attente, le risque de pneumo-
thorax est beaucoup plus élevé chez un patient fumeur !
* Antécédents allergiques.
* Contexte de néo/chirurgie/post-partum à embolie pulmonaire.
* Décompensation cardiaque connue.
* Tabagisme actif, fumeur ou profil BPCO.
* Démence, cancer ORL à collapsus, fausses déglutitions.
* Décompensation cardiaque, rénale ou hépatique, pneumonie, tuberculose,
cancer à épanchement pleural.
JS LAMBERT (2017)
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V. Infections sexuellement transmissibles
Dr. É. Dumontier
Note : ce chapitre a été restructuré de façon plus ordonnée et synthétique que ce qui
a été exposé au cours. L’agencement des différents points est donc différent des
dias et du cours magistral.
1. Introduction
Définition d’IST
On ne dit plus MST mais IST car la pathologie peut ne pas provoquer de symptômes
mais il faut quand même la dépister / soigner.
Premier cas
Patient de 20 ans prend rdv pour une prise de sang, très gêné pendant la
consultation, anxieux. Comment réagir ?
Note : il faut se sentir à l’aise pour parler d’IST et de sexualité, sinon la personne en
face de soi sera encore plus gênée.
La prise de sang est-elle recommandée ? NON, c’est trop tôt, la prise de sang teste
les IST après 1 à 3 mois (VIH : 6 semaines minimum, 3 mois idéalement).
à Par contre il serait possible de faire une prophylaxie VIH (dans les 72 heures). Si
ça avait été une femme, il aurait aussi fallu évaluer le risque de grossesse.
Deuxième cas
Patiente de 24 ans vient pour un bilan IST. On remarque qu’elle vient faire un
dépistage tous les 6 mois à « dépistage de protection ». Comment réagir ?
à Important de comprendre pourquoi elle vient ? Pourquoi elle prend des risques
(étudiante qui guindaille, qui a beaucoup de rapports +/- protégés) ?
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 52
Troisième cas
Patient de 30 ans qui vient pour hématurie, sans question sur les IST. Comment
réagir ?
à En médecine générale on connaît les patients, leur vie, etc. Il ne faut pas hésiter
à creuser un peu : on se rend compte qu’il prend de la cocaïne, qu’il traîne dans
des soirées un peu louches…
On en vient à proposer une bilan IST et les résultats montrent qu’il est VIH+.
Rs = rapport sexuel.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 53
Avec qui aborder le sujet ?
* Groupes à risques :
- homosexuels masculins, multipartenaires, pratiques « hard » (risques de
saignements), etc ;
- population dans certaines zones géographiques ;
- drogues IV ou autres (lâcher prise, contexte festif) ;
- personnes séropositives et partenaires.
* Population générale :
- jeunes sexuellement actifs ;
- comportements à risque ;
- situations de précarité.
Difficultés rencontrées
Souvent les patients pensent que le médecin ne va pas les écouter, que c’est pas
important, etc…
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 54
* Fragilisation des muqueuses : une IST non traitée est une porte d’entrée pour
une autre.
* Conséquences materno-fœtales.
* Risque du cancer du col de l’utérus.
* Inflammation pelvienne à conséquences sur la fertilité.
3. Pathologies
Causes d’IST
Les IST sont causées par plus de 30 bactéries, virus et parasites et se transmettent
principalement par voie sexuelle, y compris lors d’un rapport vaginal, anal ou oral.
Hépatites
L’HAV n’est pas une IST mais sa transmission est oro-fécale donc, selon certaines
pratiques sexuelles, il est préférable de se vacciner.
HPV
Presque tout le monde, dans sa jeunesse, est en contact (infecté) par le HPV à un
moment ou à un autre. On va s’immuniser contre le virus et s’en débarrasser.
Vaccination et dépistage
Important : vacciner contre le HPV c’est bien mais ce n’est pas suffisant ! Il faut
continuer à faire un dépistage régulier EN PLUS du vaccin.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 55
Recommandations du KCE
Le KCE est un organisme belge qui étudie les pathologies et leur prévention et rend
des avis. Avec vaccin et dépistage on passe d’un risque à vie de cancer du col de
1/28 à 1/556, ce qui est beaucoup mieux que le vaccin seul (1/70).
Chlamydia
Généralités
IST la plus fréquente dans les pays développés, augmente de façon importante,
surtout chez les jeunes (femmes 18-24 ; hommes 25-30).
Dépistage
Le test se fait par PCR sur frottis ou urines (PAS sur sérologie sanguine).
Important : pour dépister le chlamydia, il faut prendre les premières urines du matin
(ou après un long temps sans uriner), en début de jet.
Traitement
VIH
Les gens qui prennent des risques (comportements sexuels) vont en général avoir
tendance à se faire dépister. Les déterminants éducationnels sont importants ! Ça
évolue mais il reste beaucoup de fausses idées : croire que le SIDA se transmet par
piqûre de moustique, en embrassant sur la bouche…
Aussi : il est important de bien expliquer à une personne VIH mais pas encore atteint
du SIDA les conséquences de ne pas prendre sa médication !
Traitement prophylactique
Timing :
- doit être pris dans les 72 heures, le plus tôt étant le mieux ;
- on le reçoit pour 4 jours puis il faut rencontrer un infectiologue, qui donne une
prescription pour 1 mois.
Surveillance épidémiologique
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 57
4. Vaccinations
Hépatite B
Le vaccin est sûr et efficace, il évite des décès secondaires aux maladies chroniques
et aux cancers hépatiques.
Note : l’hépatite A peut aussi faire l’objet d’une vaccination chez certains patients.
HPV
Le vaccin est efficace pour peu que la couverture vaccinale soit correcte (70 %). Son
impact sur la morbi-mortalité du cancer du col de l’utérus est en cours d’évaluation.
Agir en prévention
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 58
à Le nombre de jeunes d’âge scolaire (14-18 ans) ayant déjà eu une relation
sexuelle et déclarant toujours utiliser le préservatif est en augmentation.
à Parmi les homosexuels masculins : 72 % utilisent un préservatif avec le
partenaire occasionnel.
à Parmi les drogués IV : 40 % partagent leurs seringues, 50 % le reste du matériel
d’injection. 25 % rapportent des prises de risque sexuel.
Les raisons de la non-utilisation du préservatif invoquées par les usages d’un centre
de dépistage VIH sont : manque de sensations, de disponibilité, de fiabilité, difficulté
d’en parler et difficulté d’utilisation.
Bilan IST
NB : le délai pour une prise de sang est de 3 mois après le rapport à risque ! Avant
ça, on ne verra rien.
Pour chlamydia et gonocoque, il faut réaliser une PCR sur urines ou frottis.
Pour les autres IST (herpes, trichomonas…) on fera le test si la symptomatologie est
évocatrice.
Coût :
- le test VIH est gratuit pour le patient (20 € payés par l’INAMI) ;
- les autres tests sont remboursés en partie, il y a un ticket modérateur de ± 15
euros (+ 45 € payés par l’INAMI).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 59
Où faire le bilan ? Chez un médecin généraliste, au planning familial, dans un centre
HIV ou chez un médecin spécialiste. Certains centres proposent de faire le test dans
l’anonymat.
6. Conclusions
* La prévention peut aussi se faire de façon opportuniste s’il n’y a pas de demande
spécifique.
* En médecine générale, on connaît ses patients, c’est un atout.
* Importance de l’évaluation du risque dans le choix du dépistage, du traitement…
* Articuler comportements sexuels, vaccination et dépistage.
* Penser à travailler en réseau ! Rôle centralisateur du MG, importance des centres
de planning familial, des centres de VIH.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 60
VI. Evidence-based medicine
Prof. De Jonghe
1. Pourquoi ce cours ?
Science et médecine
Le médecin généraliste ou spécialiste est préoccupé d’offrir les meilleurs soins à son
patient.
à Faire un bon diagnostic, connaître l’évolution naturelle de la maladie et savoir quel
est le traitement le plus approprié à la situation.
à On parle de morbidité, mortalité, qualité de vie, capacités fonctionnelles.
Problème : en médecine, tout n’est pas blanc ou noir mais c’est toujours gris, on est
toujours incertain, on joue avec des probabilités, des statistiques à on n’est jamais
sûr quand on commence un traitement, on réévalue, etc. Le principe de précaution
prévaut ! Ça ne veut pas dire qu’on ne fait rien mais qu’on va aller le plus loin
possible dans ce qui est connu.
Quel que soit le résultat qu’on observe, il faut en douter. C’est déstabilisant mais
c’est comme ça qu’on est critique : y a-t-il eu des biais, des facteurs de confusion,
etc ?
2. L’EBM : rappels
Définition
Il ne faut pas croire que l’EBM soit une idéologie, le meilleur du meilleur… non, c’est
un outil, une démarche personnelle.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 61
Définition : l’EBM est une utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des
meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge
personnalisée de chaque patient. En 2000 on rajoute la notion d’intégration des
meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux
valeurs du patient. à Trois paramètres : patient, médecin et littérature. L’EBM se
situe à la jonction des 3.
Démarche de l’EBM
Éléments clés
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 62
Quand on fait quelque chose, toujours se poser la question : « si ça tourne mal,
comment je vais expliquer ça au patient ? »
Logique scientifique
4 types d’articles
* Thérapeutiques.
* Diagnostiques.
* Étiologiques.
* Pronostiques.
4 questions
* Résumé (abstract).
* Objectifs (= question clinique) : PICO.
* Méthodologie.
* Résultats.
* Conclusions en lien avec la question clinique et adaptée aux résultats observés.
* Discussion.
* Conclusion pratique.
* Choix et rédaction correcte des références bibliographiques : diverses
possibilités, se référer au format demandé pour le travail concerné.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 63
Note : IMPORTANT (pour notre mémoire, notre portfolio…), toutes les affirmations
qu’on met dans un article, dans nos travaux, doivent être référencées par une note
de bibliographie !
Objectifs : le PICO
Quelques supports :
- InfoCritique : modules d’auto-apprentissage en ligne ;
- Minerva : EBM belge, très pédagogique ;
- revue « Prescrire » ;
- glossaire EBM de Pierre Chevalier ;
- livre « Démarche clinique et médecine factuelle » de Pierre Chevalier.
Objectifs
Note : dans les dias, il y a un exemple d’analyse « parcourons une RCT ». Vu que
ceci a déjà été fait en long et en large en 3e bac, je ne le reprends pas dans cette
synthèse à voir notes de l’année passée.
Évaluation
e-learning
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 65
Note : dans le cadre des modules il y a des calculs à faire mais il n’y en aura pas à
l’examen.
Site : https://infocritique.fmed.ulaval.ca.
Horaire :
- ouverture du module du 15 octobre au 22 décembre (23h59) 2017 ;
- réouverture du 2 janvier au 31 août 2018 mais uniquement pour la théorie, pas
la partie évaluation.
Ensuite il faut créer un compte personnel en utilisant notre NOMA comme code
usager. On peut alors utiliser ce compte pour accéder à la partie « médecine » (bien
vérifier qu’on soit dans la section Belgique), dans laquelle 7 modules sont
disponibles.
Examen
* En 1e session : QCM sur base d’un abstract ou d’une partie d’article en anglais
+ un tableau ou un contexte clinique à interpréter.
* En 2e session il y a un article complet à lire et analyser :
- référence d’un article ;
- objectif de l’étude ;
- type d’article + justifier ;
- type d’étude + justifier ;
- résultat principal : rapporter et interpréter ;
- conclusion des auteurs : traduire ;
- critique méthodologique de l’étude : éléments positifs, négatifs à aller regarder
dans la discussion ;
- interprétation des résultats ;
- conclusion pour la pratique.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 66
5. Réflexions pour la pratique
Deux grands points faibles dans les portfolios (sans doute valable aussi pour le
mémoire).
à On doit vraiment s’entraîner à ça, c’est la base ! Le portfolio n’est pas si loin que
ça.
On est un peu noyés dans les ressources, on ne s’y retrouve pas toujours, on est
parfois plus embrouillés après avoir fait le module, vu la multiplicité de ressources.
à Il n’y a pas UNE ressource LA plus adaptée. On doit apprendre à utiliser tous ces
outils, à jouer avec. Ça demande un investissement, ça ne vient pas en une fois
mais on devra s’y habituer.
* CBIP : c’est la base pour les médicaments ! Ce site doit être connu, maîtrisé, utilisé
au quotidien !
* Revues Minerva et Prescrire : ça vaut la peine de s’y abonner, ça permet de se
faire une très bonne idée de l’efficacité et la sécurité d’une médication.
* Pour les infections : BAPCOC.
Il arrive au moins 1 ou 2 fois par JOUR qu’on se retrouve dans une situation où on
ne maîtrise pas super bien la matière (pathologie particulière dont on n’a pas
l’habitude)… ce sont des choses qu’on a vues en master mais qu’on ne pratique pas
tout le temps, qu’on a un peu oublié.
Ce n’est pas inné, il faut apprendre à utiliser les MeSH. C’est comme d’apprendre à
utiliser Google, au début ça prend du temps, puis avec l’habitude on sait bien ce
qu’on doit mettre comme mot-clé pour trouver l’info qu’on cherche.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 67
Conclusions
C’est clair que c’est plus facile de comprendre les enjeux expliquer quand on peut les
vivre au quotidien : en stage, en tant que clinicien…
Mais une fois qu’on est dans la pratique : la puissance de la transmission des idées,
des croyances, des connaissances est trop grande ! C’est dur de prendre du recul
par rapport à ce que nous dit le maître de stage, rester critique, consulter plusieurs
ressources… Il faut déjà avoir appris à le faire avant.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 68
VII. Brûlures
Dr. D. Lamy
1. Généralités
Cas cliniques
* Joachim, 2 ans, renverse une tasse de thé brûlant sur sa main. Sa main est rouge,
avec des phlyctènes. Sa maman appelle, elle a mis de la pommade d’aloe vera.
* Elsa, 11 ans, en classe verte, reçoit une casserole de soupe sur le thorax.
Intervention d’un « coupe-feu » (= guérisseur à distance ou qui fait l’imposition
des mains, ce genre de chose).
* Raymonde, 72 ans, fait un malaise en cuisinant et se renverse de l’huile bouillante
sur la cuisse. Elle traite sa plaie avec du miel.
à Trouver un équilibre entre ce qu’on va mettre en place et ce que les patients ont
fait, qu’on y croie ou pas.
Épidémiologie
* Nombre de cas :
- en France, l’incidence des brûlures est de 3/1.000 ;
- les moins de 15 ans représentant plus de 50 % des cas ;
- il y a des pics de fréquence maximale chez les moins de 3 ans et les jeunes
adultes ;
- au bilan de santé ONE (18 mois) : 8,8 % des bébés ont fait une chute et 2,1 %
ont eu une brûlure en 2008.
* Lieu de l’accident : la plupart des brûlures ont lieu au domicile (70 %, surtout à la
cuisine !), puis sur le lieu de travail (20 %).
* Localisation de la brûlure :
- mains = site de localisation préférentielle : plus de 50 % des cas ;
- brûlures sur plus de 50 % de la surface corporelle : moins de 2,9 % des cas ;
- brûlures sur moins de 10 % de la surface corporelle : 75 % des cas… mais
pouvant être graves selon la localisation !
* Agents causaux :
- chaleur : corps (poêle, fer à repasser, casserole), liquides (50 % et même 70 %
chez les nourrissons), gaz chaud, flammes (25 %)… à 90 % des cas ;
- substances chimiques : caustiques (ciment, chaux vive…) ;
- électricité : courant électrique (points d’entrée et de sortie) ;
- frottement : chaussures après une longue marche, vêtements ;
- radiations : soleil, UV, autres rayons… surtout au niveau des muqueuses.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 69
2. Physiopathologie
La peau est composée de plusieurs couches : épiderme, derme (avec les follicules
pilo-sébacés), hypoderme. Au plus la brûlure est profonde, au plus les couches
profondes seront atteintes.
Selon les couches atteintes, la ré-épithélialisation se fera plus ou moins bien. Sur
une brûlure au 3e degré, par exemple, la peau ne va pas repousser (il faut faire des
greffes).
NB : enlever l’agent causal de la brûlure est nécessaire mais pas suffisant ! La peau
peut continuer à se consumer en profondeur à il faut traiter (refroidir) la brûlure
aussi bien en superficie qu’en profondeur (voir plus bas).
Degrés de brûlures
3. Signes et symptômes
Question d’examen : pouvoir décrire correctement une brûlure, sur base d’une photo,
d’un cas. à Cela permet par exemple de savoir si on doit traiter le patient en milieu
hospitalier, le renvoyer vers un centre des grands brûlés…
Aspect
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 71
Localisation
Il faut décrire avec précision l’endroit où se situe la brûlure, en particulier dans le cas
de localisations particulières.
Douleur
Étendue
Règle de Wallace : 9 % par partie de corps. NB : chez l’enfant, c’est un peu différent,
mais on va avoir tendance à hospitaliser beaucoup plus rapidement.
Degré de brûlure
En résumé :
- 1e degré = coup de soleil ;
- 2e degré superficiel = phlyctène ;
- 2e degré profond = approfondissement, cicatrisation difficile ;
- 3e degré = carbonisation, aucune cicatrisation spontanée, chirurgie plastique
nécessaire.
NB : risques chronique d’exposition au soleil = capital sur toute une vie, à chaque
exposition on prend un peu de notre capital soleil, on augmente le risque de cancer
(même si on n’a jamais eu de coup de soleil).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 72
er e e e
1 degré 2 degré superficiel 2 degré profond 3 degré
Destruction de
Destruction totale de la
Destruction totale de l’épiderme basal et
Atteinte Épiderme superficiel peau et tissus sous-
l’épiderme de la première
cutanés
partie du derme
Brûlures simples
Brûlures graves
Complications
* Défaillance circulatoire.
* Douleur sévère.
* Infection, sepsis.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 73
4. Traitement
Traitement immédiat
1. Supprimer la cause : laver le liquide, écarter le corps chaud, retirer les habits
(surtout synthétiques)… Il faut faire ça doucement : si les vêtements collent on
va arracher la peau avec ! Si c’est le cas, on découpe avec une paire de ciseaux
et on laisse en place ce qui colle puis on met sous la douche (tout habillé si
nécessaire).
2. Refroidir pour limiter l’étendue. Ne pas utiliser de glace ! Ça aggraverait la
vasoconstriction à eau froide (15 à 18 °C = eau froide du robinet). Important :
utiliser de l’eau courante et non stagnante (car celle-ci va se réchauffer et ne
pourra donc rapidement plus refroidir la brûlure).
NB : importance de rester sous l’eau courante pendant suffisamment longtemps !
5 minutes chez l’enfant, 10 chez l’adulte, mais on peut aller jusque 30 minutes
(attention à l’hypothermie sous la douche).
à L’arrosage immédiat d’une brûlure diminue son extension, limite ses
conséquences et soulage la douleur.
Cas particuliers :
- brûlures très étendues : uniquement de l’eau tiède (25 °C) pour éviter
l’hypothermie ;
- électricité : d’abord couper le courant ;
- produit chimique : il faut un rinçage immédiat et prolongé (de 30 minutes à 2
heures), y compris en cas de brûlures à l’acide fort (pour les bases : rinçage
prolongé). Pour certains produits il existe un traitement spécifique
(substance amphotère) mais c’est seulement dans des circonstances très
particulières (usines par exemple) et le traitement est à disposition, avec
des consignes spécifiques.
3. Soulager la douleur et le gonflement : antidouleur, etc.
4. Lutter contre les conséquences : détresse circulatoire et respiratoire. On peut
déjà mettre une voie d’entrée en attendant le SMUR.
5. Limiter le risque d’infection : panser la plaie.
* Continuer l’arrosage.
* Protéger la brûlure avec un pansement stérile.
* Ne pas percer la phlyctène (en tous cas pas en première intention).
* Chez l’enfant et le nourrisson : toujours référer chez un médecin.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 74
* Vaccination tétanos : rappel à faire si > 5 ans.
Note : les rappels se font tous les 10 ans.
à Si la vaccination de base ou le dernier rappel date de plus de 10 ans mais de
moins de 20 ans, on fait une seule injection (anatoxine tétanique + diphtérie).
à Si le dernier rappel date de plus de 20 ans, on fait 2 injections à 6 mois
d’intervalle.
à Si la vaccination de base est incertaine ou incomplète on recommence ou on
achève la série initiale (0, 1 et 6 à 12 mois).
* Allonger le brûlé sur la région non-brûlée, si possible sur un champ propre. S’il y a
une gêne respiratoire, mettre le patient en position semi-assise.
* Lutter contre une détresse circulatoire ou respiratoire associée.
* Protéger la brûlure par un pansement ou un champ stérile, sans percer les
phlyctènes.
* Protéger la victime contre le refroidissement (couverture).
* Surveiller la victime de manière continue.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 75
Lieu de prise en charge
Adultes
Enfants
Ne pas percer les phlyctènes en première intention, c’est toujours bien de garder
cette peau comme protection, même si c’est de la peau morte, même si elle se
déchirera et/ou tombera par la suite.
On les perce si elles sont sous tension et/ou causent des douleurs importantes :
- si < 2 % de surface corporelle atteinte : percer et réévaluer sous 5 jours ;
- si > 2 % de surface corporelle atteinte : il vaut mieux les retirer pour regarder ce
qu’il y a en-dessous et pouvoir suivre l’évolution des plaies. Mais le panse-
ment est alors nécessaire (point suivant) !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 76
Pansement
Consignes :
- à appliquer directement, avant même le transfert ;
- comme pour tout soin de plaie, privilégier le maintien d’une certaine humidité ;
- utiliser des pansements non adhérents (tulle) et ne pas changer trop fréquem-
ment vu les douleurs.
Les tulles grasses et la sulfadiazine d’argent sons controversés à préférer les tulles
vaselinés, films de polyuréthane, hydrocolloïdes (Compeed®), hydrogels, alginates et
pansements siliconés.
Suivi
5. Prévention
Importance des campagnes de prévention ! Surtout pour les petits enfants < 5 ans.
* Atelier ONE « la maison vue par l’enfant » : maison super grande pour les adultes,
respectant les proportions comme si on était un enfant.
* Détecteurs de fumée : obligatoires dans tous les bâtiments.
* Température maximale pour les boilers : 50 °C (de temps en temps, quand les
enfants ne sont pas là, on fait un peu bouillir pour éliminer la Legionella) à ne
causera jamais plus qu’une brûlure au premier degré.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 77
6. Exemples de questions d’examen
1. Face à une brûlure récente, plusieurs actions sont possibles. Parmi les
propositions suivantes, laquelle est fausse ?
A) Supprimer la cause.
B) Refroidir avec des glaçons.
C) Soulager la douleur.
D) Limiter les risques d’infection.
E) Veiller au bien-être du patient.
à B : jamais de glaçons, qui pourraient « brûler la peau par le froid » et, de plus,
aggraver la vasoconstriction.
2. Émilie, 10 ans, est en classe verte avec sa classe. Elle pèse 35 kg pour 1,38
m. Débordante d’énergie, elle court partout. Le premier soir, elle arrive en
retard au souper et se cogne à la cuisinière qui sort de cuisine avec une
casserole de potage. Elle reçoit le potage brûlant sur l’épaule et le bras
gauche, la main est épargnée. Rapidement une phlyctène de 5 cm de
diamètre se développe. Expliquez votre démarche chronologiquement
(description, attitude, traitement).
Note : en première session ce sera des QCM, en deuxième session on peut avoir
des questions ouvertes.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 78
VIII. Douleurs thoraciques
Dr. C. Minguet
Épidémiologie
L’incidence des douleurs thoraciques en médecine générale = 1,28 % des cas, dont
38 % de suspicion de SCA et 8,4 % de pathologie mettant en jeu le pronostic vital.
Dans 0,7 % des cas, une pathologie grave a été manquée ! Ça peut paraître peu
mais le patient le paie au prix fort, il faut tout faire pour diminuer encore ce nombre !
A. Cardiaque
Infarctus
Symptômes
Douleur « la pire que j’aie jamais subie » (1er infarctus = expérience unique), décrite
comme viscérale, en étau ou en torsion, dans le thorax ou l’épigastre, irradiations
vers les membres supérieurs (30 %) ou la mâchoire, jamais sous l’ombilic, parfois
indolore (15-20 %, surtout diabétiques et sujets âgés).
Si les plaintes sont moins nettes, on peut utiliser le MHS (Marburg Heart Score),
permettant d’exclure une coronaropathie chez un patient présentant des douleurs
thoraciques aspécifiques.
NB : c’est un bon test pour exclure la coronaropathie si le score est bas (VPN 98 %)
mais pas pour l’inclure en cas de score élevé (VPP 23 %) !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 79
Pose du diagnostic
NB : l’ECG ne change pas la décision de référer (on réfère sur base des signes
cliniques) mais reste toujours utile pour distinguer STEMI-NSTEMI (la prise en
charge sera différente).
* Tout patient souffrant d’une douleur thoracique doit avoir un ECG dans les 10
minutes du premier contact médical ;
* Délai toléré de 60-90 minutes pour appeler le cardiologue, installation dans la
salle de cathétérisme, coronarographie diagnostique et début de l’angioplastie.
Angor
Symptômes
Pas vraiment une douleur intense mais plutôt une gêne, lourdeur, oppression
rétrosternale (le patient montre le poing fermé sur le sternum).
Peut survenir au froid, après un repas, sur un effort mais parfois aussi au repos !
Prise en charge
Cardiomyopathie hypertrophique
Péricardite
B. Vasculaire
Dissection aortique
Embolie pulmonaire
C. Pulmonaire
Pleurésie – pneumonie
Trachéobronchite
Pneumothorax
Douleur aiguë en coup de poignard mais plus superficielle. Augmentée par la toux et
les mouvements respiratoires.
Autres
* Tumeur.
* Médiastinite.
D. Gastro-intestinale
RGO
Il peut y avoir une hernie hiatale : douleur rétro-sternale, augmentée par le décubitus.
Spasme œsophagien
Douleur très intense ! Constrictive, peut faire penser à un IDM. L’irradiation est
classiquement dans le haut du dos mais parfois aussi aux mêmes endroits que l’IDM.
Autres
(Pour info.)
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 82
* Pathologie biliaire : lourdeur épigastrique ou rétrosternale, après le repas, sans
relation avec l’effort. Signe de Murphy positif.
* Pancréatite : douleur térébrante (comme si on passait une foreuse dans son
abdomen), pouvant irradier dans le dos et le thorax. Position antalgique
caractéristique : assis avec les genoux fléchis sous le menton.
E. Ostéo-musculo-ligamentaire
* Discopathie cervicale.
* Arthrite de l’épaule.
* Arthrite chondrocostale.
* Syndrome du scalène antérieur.
* Bursite sous acromiale (irradiation).
F. Autres
* Maladies du sein.
* Métastases costales.
* Zona (avant apparition des vésicules).
* Traumatisme.
* Troubles émotionnels (= diagnostic d’exclusion !) : douleur constrictive sourde
derrière le sternum, durée de plus de 30 minutes, intensité légèrement variable,
associée à la fatigue, non liée à l’effort, tension émotionnelle.
à JAMAIS des signes de première intension ! Toujours penser en priorité aux
causes les plus graves : SCA et dissection aortique.
2. Cas clinique
Anamnèse
Fermier de 67 ans, son épouse appelle vers 18 heures car son mari présente une
douleur subite et sévère dans la mâchoire, migrant rapidement vers le cou et le
thorax.
Arrivé à la ferme, le patient est très anxieux, couché, gémissant. Il n’a pas perdu
connaissance.
à APPEL DU SMUR !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 83
Prise en charge
1. Appel du SMUR.
2. Déshabiller le patient, lui faire un ECG, prendre ses paramètres.
3. Médicaments de première ligne : aspirine 300 mg… + Dérivé morphinique ?
(Attention : contrindication en cas d’IDM du ventricule droit ou d’hypotension !)
4. Pose d’une voie d’entrée (cathéter périphérique).
Diagnostic final
Points importants !
Note : en médecine générale, on voit un IDM environ une fois tous les deux ans.
Mais il peut arriver à tout moment !
Patiente de 61 ans présentant une douleur décrite comme thoracique (mais en fait
épigastrique), irradiant en rétrosternal, entre les scapulas et vers le bras gauche,
depuis 5 jours. La douleur augmente après les repas et au froid. Surpoids, HTA,
anxiété car le mari est décédé 2 ans auparavant.
TA 150/90 ; FC 98/min.
Auscultation pulmonaire normale, pas d’OMI, pas de Murphy, examen assez banal.
Prise en charge
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 84
Conclusion
L’origine cardiaque semble exclue sur base de l’ECG du test à l’effort mais la clinique
est inquiétante.
Présentation clinique
Dame de 52 ans, sans facteur de risque, vient pour des douleurs rétrosternales
irradiant vers la mâchoire.
Avis du cardiologue
Avis du gastro-entérologue
La patiente avait un RGO, a bien été soignée, mais en fait il restait une douleur /
gène, qui était due à un trouble émotionnel. Ça a fini par se calmer, elle avait encore
un examen complémentaire (test respiratoire) qu’elle a, du coup, annulé.
3. Conclusion
Dr. G. Beuken
1. Introduction
Raisonnement hypothético-déductif
Anamnèse
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 86
Examen clinique
On va ensuite confirmer (ou pas) notre hypothèse lors de l’examen clinique, tout en
continuant à poser des questions au patient.
à Au final on retiendra une hypothèse de travail, sur laquelle on partira pour faire
des examens complémentaires, instaurer un traitement, etc.
Objectifs du cours
2. Différentes céphalées
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 87
* Céphalée inhabituelle en qualité (pas en intensité !) chez un céphalalgique connu.
« Dr je sens bien que ce n’est pas la même chose que d’habitude… » à Bien
investiguer pour voir si c’est plus FORT que d’habitude ou si c’est vraiment
différent.
* Céphalée après un accident / traumatisme.
* Céphalée avec symptômes neurologiques et/ou examen neurologique anormal.
* Facteurs de risque personnels, antécédents familiaux (rupture d’anévrysme, mort
subite, etc).
* Céphalées de tension.
* Migraine.
* Céphalée iatrogènes : souvent négligées ! Important !
à Dihydropiridines, dérivés nitrés, molsidomine (Corvaton®), inhibiteurs PDE5…
* Névralgies, algies vasculaires.
* Intoxication au CO : pas très fréquent mais toujours y penser ! Grave !
Céphalées continues
Céphalées brutales
* Vasculaires.
* Traumatiques.
* Infectieuses : méningite à méningocoque, par exemple.
4 questions-clé
* Depuis quand ?
* Comment cela a-t-il commencé ?
* Avez-vous déjà eu ce mal de tête auparavant ?
* Avez-vous d’autres symptômes ?
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 89
Notes :
- migraines : rares avant 12 ans et s’arrêtent souvent spontanément vers 50 ans
(peuvent être liées aux menstruations, chute du taux d’œstrogènes) ;
- « cluster headache » : traitement par O2 au masque ;
- névralgie du trijumeau : notion de trigger-zone = déclenchement de la douleur
lors d’une activité particulière dans le territoire du nerf (se raser, manger, etc),
traitement par carbamazépine.
3. Principales pathologies
Céphalées de tension
Migraine
La douleur peut être unilatérale (migraine = hémi), à bascule (un côté puis l’autre)
ou bilatérale, rétro-orbitaire et occipitale (assez caractéristique). Elle est souvent
pulsatile, intense et augmente à l’effort.
Traitement : paracétamol (ça ne marche pas toujours mais si ça marche on est très
content) > ibuprofène ou naproxène > sumatriptan. Dans certains cas spécifiques on
peut donner un traitement préventif (mais attention aux céphalées auto-entretenues).
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 90
Céphalées par abus d’antalgiques
Il faut toujours y penser en cas de céphalées fréquentes, chez des patients connus
pour migraines ou céphalées de tension. Profil fréquent : insomnie, anxiété,
dépression… Si on consomme des antalgiques > 12 jours par mois pendant 3 mois
consécutif, on est à très haut risque d’être en abus d’antalgique.
Cluster headache
Brutales
Rapidement progressives
Simon, 14 ans
Mal de tête depuis ce matin jusque 15h, n’a pas été à l’école mais ça va mieux, il a
besoin d’un certificat médical car il avait interro de math.
Anamnèse : bon élève, sportif, pas de problème familiaux, etc…
Examen général et neuro : banals.
3 mois plus tard il revient parce qu’il a eu des céphalées et a vomi pendant une
journée (un autre médecin lui avait diagnostiqué une « gastrite »).
5 mois plus tard il revient pour des vomissements, des scotomes clignotants, etc…
Necellata, 49 ans
Céphalées depuis une semaine, toujours à l’œil gauche, irradiation vers l’arrière en
temporo-occipital. Lié au stress, peut durer plusieurs jours, parfois nocturne. Rares
vomissements, précédés de diplopie et de scotomes scintillants.
(AAS = aspirine)
(E.I. = Effets Indésirables)
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 92
Traitement : le Dafalgan 500 est efficace à pas de raison de changer de traitement.
Jeanne, 78 ans
Kristel, 40 ans
Médecin indépendant qui ne pratique pas, gère une petite société d’informatique
médicale. Mari avec problèmes psychiatrique. 2 jumelles de 3 ans.
Peu de temps après, vertiges et faiblesse musculaire, lipothymie… voit son chat mort
sur le palier du 1er étage à c’était une intoxication au CO !
Alain, 42 ans
Céphalées lors des deux derniers rapports sexuels, en pleine éjaculation, douleurs
très intenses, pulsatiles, bilatérales.
Madame X, 34 ans
Le médecin rédige une lettre pour les urgences, la patiente chute dans la salle de
bain en préparant ses affaires pour l’hôpital à décès sur rupture d’anévrysme.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 93
Patrick, 38 ans
à Hospitalisation, sevrage.
Plus tard, un neurologue lui prescrit sumatriptan à retour des céphalées auto-
entretenues, cette fois sur sumatriptan.
* Intensité inhabituelle.
* Examen neurologique anormal.
* 1e céphalée avec douleur intense.
* Céphalée chez un patient âgé.
* Troubles de la vision.
* Aggravation de l’intensité au fil des jours.
* Vomissements précédent le mal de tête.
* Céphalées empêchant le sommeil.
* Fièvre (hors contexte d’IVRS).
* Résistance au traitement.
* Excès de fatigue.
* Stress.
* Infections courantes : IVRS.
* Troubles visuels : astigmatisme, hypermétropie.
* Médicaments : dérivés nitrés, molsidomine, sildénafil, œstro-progestatifs…
* Consommation d’alcool, tabac, café, drogues…
* Substances chimiques d’usage privé ou professionnel : peintures, colles, produits
d’entretien…
* Insolation.
* Sevrage d’une consommation régulière de café.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 94
Quelques causes graves
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 95
X. Fièvre chez l’enfant
Dr. C. Minguet
Dr. E. Miller
1. Introduction
Le suivi (temporalité) est aussi très important en médecine générale, pour les
hypothèses et la prise en charge.
= 1/3 des enfants qui consultent à la plupart du temps (99 %) ce sont des
pathologies bénignes MAIS il ne faut pas louper les quelques diagnostics sévères !
à Importance capitale de détecter une pathologie bactérienne avec fièvre > 38 °C.
Présentation du cas
Lucas, 1 mois, amené en consultation par ses parents car il fait de la fièvre.
Rappel : à un mois, le bébé a encore les anticorps de la mère, qui le protègent contre
pas mal d’infections !
Pour prendre la température, la voie la plus fiable est la voie anorectale. C’est assez
facile à réaliser chez un bébé, plus complexe chez un enfant plus grand
(psychologique). On peut éventuellement prendre la température buccale ou
tympanique mais c’est moins fiable (la température axillaire est à éviter chez
l’enfant).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 96
Valeurs de température
* L’âge influence la température : NON, mais la prise en charge sera différente selon
l’âge et la température.
* La température est stable toute la journée : NON, la température est plus élevée
le soir, si l’enfant est très actif ou si la température ambiante est élevée.
* L’activité physique ou la digestion diminuent la température : NON, elles
augmentent la température.
* Chez un nourrisson < 3 mois, la fièvre est toujours présente en cas d’infection :
NON ! Ça peut rendre difficile l’estimation de la gravité de l’infection.
En cas d’infection, la température peut même diminuer. (C’est spécifique à la
catégorie d’âge < 3 mois.)
* La fièvre est toujours proportionnelle à la gravité de l’infection : NON, la fièvre
peut être fort élevée en cas d’infection légère et vice-versa.
Prise en charge
à Même si l’examen clinique est bon, on hospitalise tout nourrisson de moins d’un
moins avec de la fièvre ! (À la limite, ce n’est même pas nécessaire de faire
l’examen clinique.)
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 97
3. Fièvre nue, fièvre élevée
Présentation du cas
Valentine, 6 mois, fait de la fièvre depuis hier (entre 38,5 °C et 39,3 °C). Ce matin à
la maison, elle avait 39,2 °C.
à Bien préciser les choses aux parents : de la fièvre c’est par définition > 38 °C.
Donc ici c’est bien le la fièvre.
Anamnèse
De base, on n’a pas d’autre symptômes que la fièvre : il faut vraiment être
systématique et investiguer tous les systèmes.
État général
Est-ce que Valentine joue bien, est-ce qu’elle dort bien, est-ce qu’elle s’alimente
bien, est-ce qu’elle est ouverte vers l’extérieur (s’intéresse à ce qui est autour d’elle),
est-ce qu’elle pleure plus que d’habitude (caractériser les pleurs : gémissement,
grognements, hurlements), etc ?
Note : la maman connaît très bien son enfant à il faut demander : « Comment
trouvez-vous votre enfant, par rapport à d’habitude ? » Important aussi : « L’état
général s’améliore-t-il quand la température baisse ? »
à Valentine est plus grincheuse quand la température monte et elle boit moins bien.
Son état s’améliore quand la température redescend. Elle a une dent qui pousse.
Pas d’autres symptômes notables, pas d’antécédents particuliers.
Anamnèse systématique
* ORL : rhinorrhée + couleur, éternuements, otorrhée, est-ce qu’elle fait ses dents
(met ses mains en bouche, mâchouille), mal de gorge (l’enfant de 6 mois va
moins bien manger).
* Respiratoire : toux + caractériser (toux sèche, grasse, aboyante ?), dyspnée,
wheezing, antécédents d’asthme, IVRS, pneumonie, tabagisme des parents.
* Digestif : selles + caractériser (quantité, consistance), vomissements, rectorragies,
diarrhées, crampes ?
* Urinaire : hématurie, fréquence et quantité des urines ?
* Cutané : éruption, prurit, ictère… ?
* Neurologique : confusion, état de conscience… ?
à Anamnèse systématique, bien creuser les questions (les parents ne vont pas
forcément penser à tout dire, ils ne savent pas forcément ce qui est pertinent) !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 98
Antécédents
Certains antécédents particuliers sont des facteurs de gravité chez l’enfant fébrile.
* Antécédents médicaux :
- prématurité avec antibiothérapie ;
- hospitalisation prolongée après la naissance ;
- maladie sous-jacente ;
- malformation connue ;
- cathéter ou drain à demeure ;
- traitement antibiotique déjà en cours.
* Autres facteurs augmentant le risque d’infection bactérienne sévère :
- calendrier vaccinal incomplet ou inconnu ;
- garçon non circoncis ;
- enfant n’ayant jamais reçu d’allaitement exclusif (durée idéale = 6 mois) ;
- antécédents familiaux de malformation des voies urinaires (RVU) ;
- statut vaccinal des parents inconnu contre B. pertussis (enfant < 6 mois) ;
- tabagisme maternel, y compris durant la grossesse ;
- conditions environnementales précaires.
Examen clinique
Généralités
Paramètres
* Fréquence respiratoire.
* Fréquence cardiaque.
* Tension artérielle : difficile à interpréter chez l’enfant !
* Poids.
* Taille : toujours faire les courbes de croissance !
Examen systématique
Souvent les parents reviennent par la suite pour savoir comment ça se fait, ce qu’on
peut faire, si c’est grave ou pas, etc.
Note : il y a un grand risque de récidive (30 à 50 % avant 3 ans), qui n’est pas
diminué par les antipyrétiques. Le traitement préventif par antiépileptique ou
benzodiazépines n’est pas indiqué.
Hyperthermie majeure
Hypothèses diagnostiques
Causes potentielles devant une fièvre nue (enfant de 6 mois, sans autre symptôme) :
- rhinopharyngite, OMA, angine, sinusite, laryngite ;
- pneumonie, bronchiolite (mais il faudrait des symptômes respiratoires
associés), (trachéo-)bronchite ;
- gastroentérite, autres causes digestives ;
- infection urinaire ;
- roséole (commence souvent par de la fièvre nue) ;
- méningite, encéphalite, septicémie ;
- ostéomyélite, arthrite, infection des tissus mous.
NB : dans l’histoire naturelle d’une maladie, tous les symptômes n’arrivent pas en
même temps. La fièvre nue peut donc être la prémisse d’autre chose.
Cela peut provoquer, un rash, une inappétence, des troubles du sommeil, des
infections, des diarrhées, de la bronchite, des convulsions… Mais la poussée
dentaire est faiblement en relation avec la fièvre et, si présente, celle-ci sera faible.
NB : s’il y a une poussée dentaire avec de la température, ça ne permet bien sûr pas
d’exclure autre chose !
Prise en charge
à Âge < 1 mois : examen clinique et biologie non fiables à toujours hospitaliser.
à Âge de 1 à 6 mois : examen clinique non fiable mais biologie oui (à réserver au
spécialiste) à demander un avis pédiatrique.
à Âge > 6 mois : examen clinique fiable, on ne prend un avis spécialisé qu’en cas
de doute ou de signes de gravité.
Traitement
4. Bronchiolite
Présentation du cas
Marion, 1 an, fait de la fièvre (37,9 °C mais Perdolan reçu 2 heures avant) + toux
+ rhinorrhée.
Diagnostic différentiel
Bronchiolite
C’est assez typique, on reconnaît facilement : l’enfant n’est pas bien, il a du mal à
respirer, du tirage. Ce qui est caractéristique est la difficulté à expirer.
Typiquement un enfant de moins de 2 ans (dont 70-80 % < 6 mois) qui commence à
avoir de la rhinorrhée et une fièvre modérée puis une toux sèche, tenace, de la
dyspnée sifflante et une alimentation difficile.
Pas trop de complications sauf chez les tous jeunes < 6 semaines, prématurés ou
faible poids de naissance, nourrissons avec pathologie chronique grave à détresse
respiratoire.
Pneumonie
Les symptômes classiques de l’adulte ne sont pas aussi typiques chez l’enfant !
Parfois auscultation normale, etc.
Anamnèse : début insidieux ou brutal, fièvre souvent élevée (parfois modérée), toux
(parfais peu présente), parfois douleur thoracique ou abdominale ou
vomissements…
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 103
Épiglottite
Enfants de 3-4 ans qui ont une dyspnée inspiratoire très importante (tirage sus-
sternal), une fièvre élevée, une dysphagie importante (hypersialorrhée, penché en
avant) avec altération de l’état général.
Traitement :
- paracétamol si fièvre ;
- lavage du nez au sérum physiologique ;
- mesures générales : fractionner les repas, bien hydrater, pas de tabac,
chambre aérée, etc ;
- les antibiotiques sont évidemment inutiles (infection virale) ;
- antitussifs, corticoïdes, bronchodilatateurs : contrindiqués ;
- kiné respiratoire : symptomatique et transitoire, pas d’effet sur l’évolution de la
maladie.
5. Fièvre et boutons
Présentation du cas
Hypothèses diagnostiques
Selon la fièvre
* Nourrisson : rougeole.
* De 6 à 24 mois : roséole.
* Âge scolaire : varicelle, scarlatine.
* Adolescence : rougeole.
Autres symptômes
Nourrissons
Rougeole +++ AEG, malaise, abattement
Adolescents
Rubéole, parvovirus,
+ / /
EBV, Cocksakie
Varicelle
Caractéristiques
Ce qui est caractéristique est qu’il y a des lésions à des stades différents (voir photo
page précédente). Les lésions sont maculo-papuleuses puis vésiculeuses, puis
croûteuses.
Questions
(Note : les autres cas cliniques ont été passés par manque de temps…)
6. Conclusion
Éléments importants
* Âge < 1 mois : examen clinique et biologie non fiables à toujours hospitaliser.
* Âge de 1 à 6 mois : examen clinique non fiable mais biologie oui (à réserver au
spécialiste) à demander un avis pédiatrique.
* Âge > 6 mois : examen clinique fiable, on ne prend un avis spécialisé qu’en cas de
doute ou de signes de gravité.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 106
XI. Douleurs abdominales
Dr. G. Beuken
Ce n’est pas grave si on n’a pas de diagnostic définitif, au pire on renvoie vers le
spécialiste. Mais il faut savoir distinguer les causes graves et/ou urgentes !
Cas clinique
Présentation du cas
Signes accompagnateurs :
- « diarrhées » : selles molles, liquides, déchiquetées, fréquentes, avec
beaucoup de gaz et besoins impérieux ;
- nombreux borborygmes et gaz, les selles éclaboussent le WC ;
- épisodes occasionnels de constipation ;
- pas de sang dans les selles, pas de manifestations générales.
Examen clinique
1,68m pour 62 kg donc BMI environ 22 (on doit s’habituer à les évaluer un peu de
tête).
Bilan complémentaire
Folia Pharmacotherapeutica
Si la patiente revient, avec des signes de gravité, etc… envisager examens complé-
mentaires, coloscopie, etc. Suspecter éventuellement un cancer.
Il existe des médicaments mais leur indication ne figure généralement pas dans la
notice et il y a peu d’études rigoureuses.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 108
À l’anamnèse
* Douleurs nocturnes.
* Douleur en lien avec les repas.
* Vraies diarrhées (≠ « fausses » diarrhées du SCI).
* Constipation.
* Vomissements fréquents (troubles ioniques), voire fécaloïdes.
* Sang dans les selles : rectorragies, méléna.
* AEG, amaigrissement, anorexie.
* Fièvre, frissons, transpiration nocturne.
* Symptomatologie urinaire : mictalgies, pollakiurie, hématurie.
* Symptomatologie gynécologique : leucorrhées, ménorragies, métrorragies,
retard de règles…
* Symptomatologie lombaire, cutanée, pariétale…
À l’examen clinique
* Généraux :
- déshydratation ;
- état de choc ;
- fièvre ;
- ictère ;
- confusion (personnes âgées) ;
- très agité ou, au contraire, apathique.
* Abdominaux :
- défense, contracture, rebond ;
- iléus ;
- hyperalgie ;
- toucher rectal ou vaginal positif ;
- signes de Murphy, McBurney.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 109
* Douleurs abdominales postprandiales (1h30 après les repas) du flanc droit, systé-
matiquement depuis 7 jours, a peur de s’alimenter.
à Ischémie de l’artère mésentérique (angor mésentérique).
* Douleur en FIG depuis 48 heures, de plus en plus intense, 37,5 °C, nausées, un
peu de diarrhées.
à Diverticulite ou ischémie.
Femme
NB : ces localisations ne sont pas absolues, ce sont des grands repères mais ça
peut varier (exemple : variantes de localisation de l’appendice).
On peut avoir envie de cocher plein de choses ! Il faut être sélectif, réfléchir à ce
qu’on veut en fonction d’hypothèses diagnostiques.
à Être économe pour des raisons financières et aussi dans une optique de réflexion.
Aussi on risque de tomber sur des analyses anormales non significatives (extrêmes
des courbes de Gauss). Rester critique dans l’interprétation des résultats !
* Petite fille de 5 ans, depuis cette nuit vomit, douleur périombilicale, irradiation en
FID, 37,3 °C.
à Appendicite, gastroentérite.
Note : les petits enfants vont toujours montrer l’ombilic quand ils ont mal au
ventre. S’ils montrent quelque chose d’autre, plus précis à méfiance !
* Petite fille de 5 ans, mal au ventre « partout » depuis hier, a bien dormi mais ce
matin elle vomit, diarrhée, 37,8 °C.
à Gastroentérite.
* Homme 83 ans, depuis cette nuit vomit, douleur périombilicale, irradiation en FID,
37,3 °C.
à Appendicite, troubles urinaires, etc… beaucoup de possibilités.
* Homme de 63 ans, depuis quelques jours nausées, douleurs crampiformes dans
tout l’abdomen par crises répétitives, avec borborygmes, soulagées par des gaz.
à Syndrome subocclusif (syndrome de Koenig) c’est inquiétant parce que c’est
dans tout l’abdomen, par crise (tumeur ?).
* Homme de 49 ans, douleurs épigastriques violentes depuis ce matin, irradiant dans
le dos, hypotension, sudations…
à S’il est éthylique : pancréatite.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 111
à S’il a pris des AINS : ulcère gastrique perforé.
Importance du contexte !! Mais ne pas se laisser aveugler par celui-ci non plus.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 112
XII. Approche systémique d’une plainte
Dr. C. Bolly
1. Introduction
Comment aborder une plainte dans un contexte familial ? Prendre en compte ce qui
se passe dans la famille est essentiel pour pouvoir soigner un patient.
Constats
* Place importante occupée par les familles dans notre travail de médecin.
* Manque de formation à l’intervention dans une famille.
* Impression d’un surcroît de travail, de quelque chose à gérer en plus « à côté ».
MAIS
* Les proches peuvent nous compliquer la vie mais parfois aussi nous aider !
* Le fonctionnement d’une famille peut influencer la survenue d’un symptôme ou
d’une maladie.
* Le fonctionnement d’une famille peut aussi influencer le recours (ou non) à la
médecine.
Exemple : comment on réagit face à un mal de gorge ? Appel du médecin,
attente que ça passe, etc… C’est souvent influencé par ce qu’on a vécu dans sa
famille, son milieu…
* Le fonctionnement d’une famille peut aussi influencer la guérison d’un symptôme
ou d’une maladie ! à Il faut le prendre en compte, sinon on ignore tout un pan
des possibilités thérapeutiques. C’est un champ de recherche qu’on commence
à prendre en compte.
à La famille n’est pas la cause des maux mais on peut parfois trouver dans le
fonctionnement de la famille quelque chose qui explique les symptômes. Par
ailleurs, certains symptômes peuvent constituer une manière de réagir, d’attirer
l’attention sur un problème (exemple : burn-out comme signal qu’il faut changer
de métier, de mode de vie).
Exemples
Plus nous développons une relation professionnelle avec les proches d’un patient,
mieux nous aidons ce dernier par rapport à sa maladie.
* À l’hôpital :
- dans la chambre ou pas ;
- trop présents, pas assez ou juste assez (note : ce qui est « juste assez » pour
les soignants ne l’est pas forcément pour la famille) ;
- sollicitent beaucoup les soignants, rouspètent beaucoup ;
- familles à qui on confie des secrets (on dit quelque chose à la famille mais pas
au patient)…
* À domicile :
- le patient est-il dans sa famille ;
- la famille est-elle chez le patient ;
- est-ce que c’est la famille qui demande quelque chose pour le patient ou le
patient qui demande pour la famille ;
- est-ce que c’est la famille qui protège le patient ou vice-versa ;
- est-ce que c’est la famille qui décide pour le patient ou vice-versa ?
à En tant que soignants, on a très souvent l’impression que la famille n’est jamais
« à la bonne place ».
Contexte quotidien
« Vous n’y pensez pas docteur, il ne faut pas qu’il rentre chez lui, il faut le placer
en maison de repos. » Mais peut-être que le patient ne veut absolument pas aller en
maison de repos, peut-être qu’il préfère mourir chez lui.
« Il ne faut pas que mes enfants sachent ce que j’ai, ce serait trop dur pour eux. »
àTentative de protection de la famille.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 114
« Je voudrais que mon fils vienne vous voir mais surtout ne lui dites pas que je vous
en ai parlé. » à Ne pas accepter une demande comme ça ! On peut répondre « je
vais lui parler de votre inquiétude. » à Ça permet de prendre en compte l’inquiétude
et aussi, quand on voit l’enfant, de l’empêcher d’éviter le sujet (« ta maman s’inquiète
pour toi » : il ne peut pas faire semblant que tout va bien). Aussi, de montrer à
l’enfant que ses parents sont inquiets, ce qui est peut-être le but de la tentative de
suicide (appel à l’aide). à Poser le diagnostic d’inquiétude, ça peut aider dans
plein de situations !
Objectifs du cours
2. Analyse systémique
Principe
On a tous en commun de faire partie de systèmes : UCL, famille, club sportif, etc…
Développer un regard systémique c’est, quand une famille vient dire : « c’est lui le
patient », penser « lui par rapport à qui, à quoi ? »
à Garder ces 3 questions en tête, parfois le proche qui appelle a lui-même besoin
d’aide !
Système
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 115
Famille
Toute famille a une histoire commune : celle qu’on se raconte et dans laquelle on se
retrouve. Même si on n’aime pas notre famille, on a partagé des choses, on a des
souvenirs en commun, on fait partie de son histoire.
Exemple : quand on va dans la famille de sa petite amie / son petit ami, on découvre
une façon parfois très différente de fonctionner !
Nous héritons tous d’une histoire, nous choisissons ou tentons de choisir comment
on veut la poursuivre.
Comment comprendre ça, qu’est-ce qu’ils ont comme expérience, comme point de
vue sur la réalité ?
3. Le génogramme
Définition
C’est un arbre généalogique auquel on ajoute des liens et des faits de vie qui nous
permettent de mieux comprendre le système familial.
On essaie d’avoir au moins 3 générations pour que le génogramme puisse nous dire
quelque chose.
Intérêts
* Pour le clinicien :
- structurer les informations ;
- se les remémorer et les faire évoluer facilement ;
- avoir un outil subjectif d’interprétation qui permet de faire des hypothèses.
* Pour le patient et les proches :
- participer activement à la réalisation du graphique ;
- se sentir écouté ;
- se voir de façon nouvelle ;
- mieux comprendre certains comportements ;
- s’approprier des interprétations alternatives ;
- ouvrir des nouvelles perspectives.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 116
En pratique
Comme en génétique : on utilise les ronds (filles), carrés (garçons), des lignes
horizontales et verticales pour les liens familiaux (mariages, enfants…).
+ On peut représenter les types de liens : proche, très proche, distant, conflictuel…
+ On y ajoute les maladies graves, les accidents, la date et la cause des décès, les
lieux d’habitation (on entoure les personnes qui habitent ensemble).
Note : les génogrammes deviennent de plus en plus difficiles à faire, avec les
familles recomposées, etc… Intérêt de bien noter qui habite ensemble.
On remarque parfois qu’il y a de nombreux conflits, traits dans tous les sens,
relations compliquées, etc !
On voit parfois des répétitions : par exemple, d’une génération à l’autre, on voit que
la mère est systématiquement en conflit avec la fille.
Attention à ne pas faire de jugement : si une personne est en conflit avec tout le
monde dans son entourage, ne pas la stigmatiser mais essayer de comprendre
pourquoi, dénouer la dynamique avec autant de détachement que possible.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 117
Cas cliniques : applications du génogramme
Cas clinique 1
Un étudiant rate en bac 1 alors qu’il était brillant dans le secondaire. Il s’entend bien
avec ses cokotteurs. La mère le trouve de plus en plus anxieux et demande un
anxiolytique.
à Se poser la question : « dans quel type de système est-ce que cela survient » ?
Cas clinique 2
Simon, 4 ans, était propre et se remet à faire pipi au lit. On essaye tout pour qu’il soit
à nouveau propre : motivation, moyens mécaniques… faut-il en dernier recours
utiliser la vasopressine ?
Systémique : il vient d’avoir une petite sœur ! Il a du mal avec le nouvel équilibre
familial à « tout le monde s’occupe de ma petite sœur, est-ce qu’on m’aime
encore » ?
Une fois que c’est mis en évidence, on demande à Simon : « qu’est-ce qu’on va
demander aux parents pour qu’ils prouvent qu’ils t’aiment encore ? » à L’enfant a
généralement des idées (qu’il faut tempérer un peu) à mise en place d’activités à
faire : les parents passent du temps avec Simon et, en retour, il essaie de ne plus
faire pipi au lit.
* Répétition d’un suicide : le grand-père s’est suicidé, le père s’est suicidé… du coup
le fils a peur de se suicider aussi !
* Peur de prendre une décision capitale à l’âge où le père n’a pas osé le faire non
plus.
* Lien fusionnel avec une fille aînée.
* Etc…
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 118
Propriétés du système familial
1. Des règles, souvent implicites : on n’a pas tous les mêmes ! Elles permettent le
fonctionnement du système, son équilibre, même si, de l’extérieur, elles nous
semblent inadéquates voire insupportables.
à Nécessitent de trouver une juste distance : risque d’identification / projection.
Parfois il faut les modifier, faire preuve de souplesse lorsqu’il y a une
modification dans la famille.
Exemple : Noël, de quel côté de la famille on le fête ?
2. Des croyances.
3. Les étapes du cycle vital = il y a des moments :
- centripètes : naissances, fête, décès, mise à la retraite, séparation ;
- centrifuges : adolescence, déménagement, départ aux études, séparation.
4. Une recherche d’équilibre, d’homéostasie.
5. La possibilité d’un « patient désigné » : celui par qui sont rapportés les problèmes
de la famille (le patient qui consulte ou qu’on amène à la consultation, pour qui
on réalise le génogramme).
6. D’éventuels non-dits, secrets.
Exemples
Simon, 15 ans
« Mon fils disjoncte : joints, alcool, cours brossés, vols… » Le père est une
personnalité politique et tous les week-ends il y a un combi de flics devant la maison
(à cause du fils) : ça l’ennuie pour sa campagne électorale.
Le père demande (devant son fils) à parler seul au médecin. D’abord réticence du
médecin puis on fait sortir le fils. Le père dit que son fils est allé gratter la terre sur la
tombe de son grand-père en pleurant.
à En fait c’est son grand-père qui l’avait élevé (car père pas disponible) et, à la mort
de celui-ci, il n’a pas eu la possibilité d’exprimer cette tristesse (c’était comme un
terrible secret, on n’en parlait pas, Simon n’a pas eu la place pour en parler).
Hugo, 4 ans
Hugo, 4 ans, fait des crises de plus en plus violentes. L’institutrice dit d’aller voir un
neurologue. Les parents n’en peuvent plus.
Quand il dessine sa famille, il se dessine en noir (alors que les autres sont tous
colorés) et à l’envers et les parents sont absents.
Dessin de la famille : la petite sœur est dessinée très grande et lui-même n’apparaît
pas (« je n’ai plus de place pour me faire »).
Noémie, 8 ans
Petite fille toujours triste, sans appétit… Prise de sang ? Vitamines ? Anti-
dépresseur ?
Noémie est la fille ainée, il y a une petite sœur, apparemment rien d’anormal
à quelque chose nous échappe.
Puis en se rend compte qu’à la naissance de Noémie, le mari a fait une grosse
dépression et a dû être interné en psychiatrie. Quand il était petit il a perdu une petite
sœur et inconsciemment a cru que c’était lui qui l’avait tué.
Quand on interroge Noémie, elle dit : « je suis triste parce que j’ai l’impression d’avoir
tué quelqu’un. » On fait le lien entre la tristesse du père et de la fille, qui dit « oui mon
père m’a transmis sa tristesse et ça ne pouvait être que moi : mon père était le plus
grand et moi aussi je suis la plus grande. »
(Autres cas dans les dias : pas eu le temps de les faire en cours mais l’important est
d’avoir compris le principe de la systémique et du génogramme.)
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 120
XIII. Accident vasculaire cérébral
Dr. D. Lamy
Épidémiologie
Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes, augmentation avec l’âge.
Conséquences
Définitions
Symptômes
2. Rappels d’anatomie
Vascularisation du cerveau
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 121
Par contre si une artère plus distale est obstruée, il y aura AVC ou AIT. Les
symptômes seront fonction du territoire vascularisé par l’artère atteinte.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 122
3. Premier cas clinique
Présentation du cas
Henri, 59 ans, obèse (BMI 31), diabète type 2, souffle aortique systolique 3/6, Cpap.
Se plaint de diplopie dans un contexte de fatigue, sommeil perturbé à diminution de
son activité professionnelle (dessinateur de BD).
à Il faut aller vite ! La population doit être au courant des premiers symptômes et de
la nécessité de réagir rapidement.
Limite d’action = 3 heures ! Si ça date de plus que ça, on oriente le traitement vers la
récupération et la prévention secondaire pour la suite (éviter les nouveaux épisodes).
Prise en charge
Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a examiné comment les
soins peuvent être organisés.
Temps d’intervention
L’idéal est d’intervenir avant 90 minutes, dans tous les cas il faut essayer d’intervenir
avant 3 heures.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 123
Causes
* Ischémie.
* Hémorragie cérébrale : hypertension, malformation artério-
veineuse (angiome).
Attention, parfois ça peut se présenter par des maux de
tête, type un peu migraineux, examen neurologique
normal pas d’HTA objectivée… Puis, une heure après,
les signes d’hémorragie cérébrale se manifestent !
* Hémorragie méningée : rupture d’anévrysme par exemple.
Prévalence en Belgique
Prévention
Facteurs de risque
Présentation du cas
Raymond, 76 ans, se présente car « j’ai la tête drôle », ce n’est pas un vertige, pas
d’instabilité, TA stable à 130/80 mmHg.
ATCD :
- gastrectomie (Billroth 2) pour ulcère gastrique ;
- artéritique périphérique connu ;
- pontage aorto-bifémoral avec ensuite reprise plastie fémorale droite puis
gauche ;
- BPCO grade 2-3 (tabac 25 UAP stoppé) ;
- cancer laryngé opéré ;
- adénocarcinome prostatique traité par injections mensuelles ;
- bilan cardio normal en 2012.
Traitement :
- formoterol / budésonide ;
- tiotropium ;
- telmisartan ;
- amlodipine ;
- AAS.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 125
Diagnostic différentiel de l’AVC
Fibrillation auriculaire
https://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-
stroke-risk/
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 126
à Permet de dire s’il faut anticoaguler
(Sintrom, NOAC)…
AIT
C’est une urgence ! Il faut faire une mise au point le plus rapidement possible. On fait
un bilan hospitalier pour exclure une cause traitable (à stroke unit).
Bilan minimum :
- écho-doppler carotidien ;
- angio-scan ou angio-IRM ;
- ECG ;
- biologie : hémogramme, CRP, ionogramme, glycémie, créatininémie… pour
trouver d’autres causes possibles (diagnostic différentiel).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 127
AVC < 6 heures
Échelle de Rosier : permet de voir si on est face à un AVC ou pas. Questions sur
l’asymétrie faciale, la faiblesse des membres, l’élocution, le champ visuel.
On peut faire une thrombolyse si on est < 3 heures après le début des symptômes et
que l’étiologie est ischémique.
à Stroke unit pour bilan et revalidation précoce (ce n’est pas juste « se reposer », il
faut une équipe spécialisée pour la prise en charge).
Si pas de stroke unit, hospitalisation en neuro pour bilan et retour au domicile pour
revalidation.
* Bilan diagnostic.
* Surveillance : ABC de la réanimation, SaO2, température…
* Traitement des complications générales et neurologiques.
* Traitement spécifique de l’AVC.
* Traitement neurochirurgical éventuel.
* Réanimation.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 128
Réhabilitation au domicile
5. Pour l’examen
à Vignettes cliniques avec attitude adéquate à avoir (timing, prise en charge, etc).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 129
XIV. Dépistage du cancer du sein
1. Généralités
Dépistage = recherche d’une pathologie chez des personnes qui n’en présentent pas
les symptômes. Le dépistage dépend de la prévalence à beaucoup de faux positifs,
VPP faible.
Diagnostic Dépistage
Mise au point d’une anomalie Recherche d’une anomalie
Risque réel Risque faible
Bénéfice pour la plupart des patients Bénéfice pour quelques patients
1. Pertinence.
2. Maladie traitable.
3. Disponibilité.
4. Identification.
5. Évolution naturelle.
6. Consensus sur les critères de maladie.
7. Méthode de détection.
8. Acceptabilité.
9. Rapport coût/bénéfice.
10. Continuité.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 130
Épidémiologie du cancer du sein
Elle évolue souvent par traitements, rémissions, rechutes… C’est un processus qui
peut durer des années, parfois on vit 25 ans avec cette maladie, comme une épée
de Damoclès au-dessus de la tête.
Le cancer du sein survient surtout après 40 ans, avec un pic vers 50-69 ans = âge
sur lequel on focalise le dépistage.
Facteurs de risque
Histoire du dépistage
Les premiers résultats, après 3 ans, ont montré qu’avec un dépistage systématique
on détectait plus de cancers (23 vs 14), dont une plus grande proportion (70 % vs
57 %) sans invasion ganglionnaire.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 131
Un modèle mathématique a ensuite évalué la diminution du risque de décès par
cancer du sein :
- avec un dépistage annuel par examen clinique (autopalpation) le NNT est
estimé à 400 ;
- si on y ajoute une mammographie le NNT diminuerait à 200 (mais ce n’est
qu’un modèle mathématique qui n’a pas été confirmé par la suite).
Il est réalisé à l’initiative d’une autorité de santé publique et soumis à des contrôles
de qualité afin de réduire au minimum les effets négatifs. Il est évalué dans sa qualité
et son efficacité au niveau européen.
En pratique : le mammotest
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 132
Conclusion du mammotest
Mammotest négatif
* Mammotest négatif.
* Anomalie bénigne.
Mammotest « douteux »
Dépistage opportuniste
Dans ce cas, les femmes ne sont pas invitées de façon systématique, elles prennent
individuellement l’initiative de consulter un cabinet de sénologie (sénologie = étude
du sein normal ou pathologique).
3. Évaluation du dépistage
Compliance au mammotest
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 133
Chez les wallons, les femmes ont beaucoup plus tendance à aller en centre pour un
dépistage opportuniste alors que côté flamand c’est beaucoup plus dans le cadre
d’un dépistage organisé.
Sensibilité
La VPP n’est que de 7,1 % donc même en cas de dépistage positif il n’y a qu’une
chance sur 14 que la patiente soit réellement atteinte !
à On voit que la proportion de faux positifs est encore plus importante dans le
dépistage opportuniste !
* Qualité de l’examen.
* Examen clinique et échographie.
* Contact direct avec la patiente.
* Dépistage possible dans le cas des seins trop denses : les images ne sont pas
interprétables, le protocole dit juste « seins denses, pas de diagnostic possible »
à en sénologie on fait une échographie (mais il n’y a pas de chiffres EBM pour
dire que l’échographie apporte un bénéfice).
Note : avant on disait aux femmes de faire de l’autopalpation mais on s’est rendu
compte que ça ne servait pas à grand-chose donc on ne fait plus ça maintenant.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 134
Comparaison mammotest vs dépistage individuel
Vrai ou faux ?
* Les faux-positifs sont plus fréquents dans le mammotest que dans le dépistage
individuel à FAUX.
* Le dépistage individuel génère beaucoup plus d’examens complémentaires que le
mammotest à VRAI :
- échographies : 85 % vs 7 % ;
- biopsies : 4,8 % vs 2,9 %.
(Ne pas connaître les critères par cœur mais comprendre le principe.)
Histoire belge : en 1998 à Liège, mise en place d’un « mammobus » pour un groupe
cible de 40 à 69 ans.
En 2002, mise en place du dépistage du cancer du sein pour les 50 à 69 ans : les
mammobus deviennent des centres agréés mais la province de Liège continue de
convoquer les femmes de 40 à 49 ans à ses frais.
Depuis 2015 les 40-49 ans ne sont plus convoquées car changement du député
provincial.
à Les femmes sont un peu confuses, ne savent plus si elles doivent faire le
dépistage, où, comment, quand ?
5. Efficacité du dépistage
Les premières études, dans les années 2000, mettent en doute l’efficacité du
dépistage sur la mortalité globale des femmes !
Risque 1 : sous-diagnostic
* Faux négatifs.
* Cancers de l’intervalle : se déclare entre deux mammographies.
* Cancers très agressifs : pour lesquels aucun traitement ne permet de guérir.
Risque 2 : sur-diagnostic
* Faux positifs.
* Mises au point complémentaires inutiles.
* Cancers indolents : agressivité faible, évoluent sur des années à le dépistage ne
sert à rien, on peut toujours agir et traiter de façon efficace même si on le
découvre au stade symptomatique.
* Surtraitement.
Étude aux USA comparant l’incidence des cancers selon l’âge à chez les femmes
de plus de 40 ans, on a découvert beaucoup plus de cancers au stade précoce
depuis le dépistage. Or, les dépistages au stade plus tardif n’ont pas évolué (on
s’attendrait à une diminution en rapport avec le traitement des cancers dépistés en
stade précoce).
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 136
à Il y a certainement un surdiagnostic, l’effet sur le taux de décès est minime.
D’autres études ont fait le même genre de constats : beaucoup de cas de sur-
traitement, de surdiagnostic et peu de décès évités. Exemple, pour 2.000 femmes
dépistées pendant 10 ans :
- 1 décès par cancer du sein évité ;
- 20 cas de sur-traitement ;
- 200 cas de sur-diagnostic.
On a aussi mal classé les causes de décès : moins attribués au cancer du sein et
plus à d’autres causes mais la mortalité globale est restée la même.
6. Conclusions
Utilité du dépistage
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 137
Le dépistage du cancer du sein en Belgique
* Crainte de la douleur.
* Auto-examen rassurant.
* Peur du résultat, d’une médicalisation inutile.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 138
XV. Précarité et prévention
Contexte
Il y a toute une problématique autour de l’accès aux soins pour les personnes en
situation précaire ou en séjour irrégulier.
Note : l’AMU n’a en fait rien d’urgent, ça concerne aussi la prévention et les soins
curatifs hors contexte d’urgence.
Importance
Note sur l’argument « l’AMU coûte trop cher » : 10 à 20 % seulement des personnes
en séjour irrégulier (PSI) ont l’AMU ! Les coûts de l’AMU ne sont que 0,2 % des
coûts généraux en Belgique à l’argument du prix est en fait faux, c’est plus cher de
laisser les gens devenir malade à un stade plus avancé !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 139
Accès à l’AMU
La procédure est complexe : les patients passent d’un CPAS à l’autre, d’un service à
l’autre… ça dépend d’où dort la personne, mais ces gens n’ont souvent pas de
logement, passent d’une commune à l’autre.
Il y a une enquête sociale pour vérifier qu’il n’y a pas de mutuelle, etc. Si le patient
est hébergé par quelqu’un, il n’a pas droit à certains traitements estimés « pas assez
chers » à l’État dit que c’est l’hébergeur qui doit prendre en charge le traitement de
son hôte !
Pour avoir droit à l’AMU il faut faire une demande d’aide auprès du CPAS et
répondre à 3 conditions :
- territorialité : la personne vit la plupart du temps sur le territoire de la
commune ;
- enquête sociale pour déterminer l’indigence (non-assurabilité, pas de caution-
nement, ressources insuffisantes) ;
- certificat médical d’AMU (délivré par un médecin).
Note : l’AMU concerne aussi des Belges d’origine, pas seulement des étrangers !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 140
2. Inégalités socio-économiques en Belgique
Pauvreté vs précarité
Il existe des liens entre les inégalités socio-économiques et l’état de santé des
individus.
Les pauvres sont plus malades, se soignent moins et meurent plus vite ! L’espérance
de vie augmente globalement en Europe mais il y a une grande inégalité : l’écart se
creuse entre la population moyenne et les pauvres = gradient social (en matière de
mortalité mais aussi de morbidité).
De plus, on voit que les inégalités jouent beaucoup sur des maladies pour lesquelles
la prévention a un impact important : cirrhose, cancer de l’intestin et des poumons,
suicides, accidents, maladies ischémiques… Notamment, les campagnes de
prévention ont un impact différent.
Déterminants de la santé
Dès la naissance, le risque est inégal ! Par exemple, le risque de décès avant 1 an
est 2,3 fois plus élevée entre un ménage sans revenu et un ménage avec deux
revenus. 5 ans d’espérance de vie en plus selon le niveau d’éducation.
Difficultés de la prévention
Par exemple pour le tabac : ne pas tomber dans le piège de se dire « à sa place
j’arrêterais de fumer et avec l’argent je prendrais mon traitement » à ce n’est pas si
simple !
Arrêter de fumer est beaucoup plus difficile pour les personnes dont les conditions de
vie sont précaires. Âge de début, nombre de fumeurs dans l’entourage, dépendance
à tous les facteurs vont dans le mauvais sens chez les personnes précarisées !
De plus, leur dire d’arrêter de fumer pour avoir un bénéfice futur n’est pas évident, ils
ne savent pas s’ils seront encore là dans quelques années, ils doivent vivre au jour le
jour. Fumer est un de leurs rares petits plaisirs. Il y a aussi un côté intrusif à leur
demander d’arrêter, ils viennent consulter pour autre chose.
Parfois les patients ne veulent pas voir le généraliste, ils ont peur d’être jugés, peur
qu’on appelle les services sociaux et qu’on ne leur retire leur enfant… donc ils vont
aux urgences, là au moins on ne leur pose pas de question.
Étude au CASO
Impact de la prévention sur le cancer du col de l’utérus et cancer du sein : on fait trop
de prévention à ceux qui n’en ont pas besoin et trop peu à ceux qui en ont besoin !
Obstacles au dépistage :
- pour les patientes : méconnaissance, peur de l’examen, barrière linguistique,
difficulté économique ;
- attitudes des médecins : bénéfice du dépistage perçu comme faible, etc ;
- relation médecin-patient : pudeur, alliance thérapeutique fragile dans les situa-
tions précaires ;
- organisation du système de santé : manque de couverture sociale.
Comment faire ?
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 142
XV.2. En pratique : Médecins du Monde
Selon la loi
Toute personne sur le territoire belge a normalement accès aux soins de santé !
C’est un droit qui est inscrit dans la constitution belge.
Problème : l’accès est parfois difficile ! Selon l’OMS, l’accès aux soins de santé est
lié à la présence ou l’absence potentielle de barrières économiques, physiques,
culturelles ou autres lors de l’utilisation de ces services.
Chez certaines personnes c’est relativement simple (même s’il y a des obstacles :
trouver le temps, aller à la pharmacie, etc) mais pour d’autres c’est presque
impossible !
Barrières
* Barrières physiques :
- capacité d’expression : personne handicapée par exemple ;
- distance des lieux de soins ;
- nécessité d’avoir une adresse fixe où on est domicilié.
* Barrières économiques :
- prix du transport ;
- choix à faire (priorités) dans la gestion du budget.
à Coûts directs (consultation, médicaments) et indirects (transport, frais secon-
daires).
* Barrières culturelles :
- langue ;
- difficulté liée au sexe : femme qui ne veut pas être examinée par un médecin
homme ;
- perception de la santé : médecine occidentale vs traditionnelle (chinoise, etc) ;
- isolement social ;
- perception de la nécessité d’aller chez le médecin ;
- difficulté de comprendre le système (aussi étudiants Erasmus) ;
- mauvaise expérience : fréquent, personnes qui ont la carte médicale mais ne
l’utilisent pas parce qu’elles ont eu une mauvaise expérience ;
- etc…
L’ONG « Médecins du Monde » travaille pour améliorer l’accès aux soins pour les
personnes en situation de précarité. L’objectif est que chaque personne ait un réel
accès aux soins de santé.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 143
Il y a plein de projets pour surpasser les barrières : aller vers les gens pour les
informer et les orienter (vers le système de soins belge), par exemple centre Athena
(médecins payés par l’état et assistantes sociales), CASO (Centre d’Accueil de Soins
et d’Orientation)
CASO
C’est comme une petite clinique, les patients qui arrivent voient d’abord un
accueillant puis une assistante sociale puis un médecin.
L’idée est de faire réfléchir les femmes entre elles sur comment améliorer leurs
soins. On ne connaît pas vraiment leur situation, leurs difficultés à on les fait trouver
elles-mêmes leurs solutions.
* Barrières physiques : ateliers dans les lieux de vie des femmes (squat, restaurant
social, cours d’alphabétisation, etc).
* Barrières culturelles : partir des questionnements des femmes, les laisser apporter
leurs réponses, ateliers dans leur langue…
* Barrières économiques : gratuit, utilisation des ressources qui sont à leur
disposition (parfois sans qu’elles ne le sachent).
Médibus
* Barrières physiques : bus qui va vers les lieux de vie, vers les patients.
* Barrières culturelles : créer du lien, redonner de la confiance dans les services de
soins. Service adapté aux demandes.
* Barrières économiques : service gratuit, conseils donnés sur les endroits
accessibles et gratuits pour se loger, se nourrir, se soigner.
C’est une ONG ne faisant pas partie du système de santé ! Elle travaille avec des
bénévoles.
Dans l’organigramme du parcours d’accès aux soins, elle travaille avec le CPAS et
en cas de refus d’AMU (« soins dans une ONG »).
But = militer pour l’accès universel des soins et ne plus avoir besoin d’exister en jour.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 144
3. En tant que futur médecin
Travailler dans le non-jugement, comprendre que le point de vue médical n’est pas
spécialement le point de vue du patient.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 145
XVI. Vertiges
Dr. G. Beuken
1. Introduction
Cas cliniques
* Marc, 55 ans, se présente pour des vertiges au lever, de courte durée. Impression
de tanguer, que les objets tournent autour de lui. Peu de vertiges durant la
journée mais à nouveau au moment d’enlever ses chaussures.
* Élise, 28 ans, vertiges, céphalées, courbatures, température. Aussi l’impression de
tanguer, le sol part sous ses pieds.
Définition
= Impression par laquelle une personne croit que les objets environnants et elle-
même sont animés d’un mouvement circulaire ou d’oscillations et qui peut
s’accompagner de troubles de l’équilibre.
* Étourdissement.
* Éblouissement.
* Sentiment d’instabilité.
* Sentiment d’ébriété.
* Lipothymies.
* « Avoir le vertige », « ça donne le vertige » = peur du vide.
Physiopathologie
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 146
2. Algorithme diagnostic
2 questions à poser
1. « Est-ce que c’est la pièce qui tourne autour de vous ? » à Permet de distinguer
les vertiges rotatoires vs non rotatoires.
2. « Combien de temps cela dure-t-il ? »
Vertiges rotatoires
* Attention, souvent les patients disent que ça a duré quelques minutes (car ça les a
impressionnés) mais en réalité c’était quelques secondes = vertiges
positionnels paroxystiques bénins (VPPB), très fréquents !
* Si ça dure quelques jours, c’est plutôt dû à un syndrome viral des voies
respiratoires supérieures à rare.
* Si c’est récurrent, c’est probablement la maladie de Ménière à très très rare. C’est
souvent surdiagnostiqué (et donc mal traité) !
Il faut investiguer la TA, la marche (équilibre), faire une bonne anamnèse médica-
menteuse (+ automédications : les gens achètent par eux-mêmes des médicaments
en pharmacie mais aussi par internet maintenant)…
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3. Vertiges rotatoires
Sémiologie
Pathogénie
Manœuvre de Hallpike
https://www.youtube.com/watch?v=Uq13Vyj9m6Q
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 148
Manœuvre de Semont
https://www.youtube.com/watch?v=Ze3BGp6KC1s
à Souvent c’est suffisant, le patient est guéri (60 % des cas). Si ça ne suffit pas, il
faut revenir faire une deuxième manœuvre (85 % sont guéris). Si après 3
manœuvres ce n’est toujours pas guéri, on envoie chez le kiné.
Note : certains praticiens se mettent derrière le patient pour éviter de se faire vomir
dessus mais ce n’est pas très pratique à mieux vaut se mettre face au patient.
Attention chez les patientes maigres, ostéoporotiques, etc ! C’est quand même une
manœuvre délicate à faire, le patient doit être en confiance, il faut bien lui expliquer.
Le patient peut-il faire ça soi-même ? Il vaut mieux éviter, ce n’est pas simple à faire
seul.
Névrite vestibulaire
Cela survient dans un contexte (probablement) viral. Les vertiges sont rotatoires et
durent plusieurs jours (avec un nystagmus horizontal).
Les patients sont vraiment mal en point : nausées, vomissements, angoisse, malaise
général (pâleur, tachycardie).
En résumé
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 149
Si troubles de l’audition associés aux vertiges rotatoires : ça peut être une maladie
de Ménière ou un neurinome acoustique (tous deux très rares) ! à Envoyer chez
l’ORL pour faire une audiométrie, des épreuves vestibulaires.
À exclure
Hypotension orthostatique
Causes :
- hypovolémie : déshydratation, varices, diurétiques ;
- médicaments : antihypertenseurs, sédatifs, antidépresseurs, antipsychotiques ;
- dysfonctions du SNA : Parkinson, diabétiques, alcooliques ;
- déconditionnement des réflexes autonomes : fatigue, alitement…
Troubles de la marche
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 150
Médicaments, toxiques
5. En résumé
La majorité des vertiges sont d’origine bénigne mais sont très angoissants pour le
patient.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 151
XVII. Confusion
Dr. G. Beukens
Introduction
Cas clinique
Après l’intervention, le patient est fatigué, confus. Il chute du lit. Perte de mémoire de
l’épisode. Le médecin vient dans l’après-midi, le patient est peu conscient,
« absent », il dit n’avoir vu qu’une silhouette, sans reconnaître le médecin, sans
reconnaître sa voix. Pic de fièvre à 39,8 °C.
Définition et caractéristiques
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 152
La confusion touche 15 à 50 % des patients âgés hospitalisés pour une affection
aiguë (c’est énorme). Conséquences :
- allongement de la durée des hospitalisations ;
- risque de persistance de troubles cognitifs (mais assez faible) ;
- risque accru de perte d’autonomie (que faire du patient ensuite : garder à
domicile, mettre en institution, infirmière à domicile… ?) ;
- augmentation de la mortalité.
Évaluation de la confusion
* Critères majeurs :
- début soudain et fluctuation des symptômes ;
- déficit de l’attention.
* Critères mineurs :
- désorganisation de la pensée ;
- altération de l’état de conscience.
Causes de confusion
* Cause médicamenteuse = n°1 !!! Tenir compte des médicaments qu’on a ajouté
mais aussi de ceux qu’on a enlevé !
NB : toujours se poser la question, avant d’ajouter un médicament, s’il ne faut
pas lui en retirer un !
NB : c’est contrindiqué d’ajouter un psychotrope chez un patient confus ! Si on le
fait malgré tout, il faut vraiment monitorer le patient.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 153
Exemples (connaître ceux qui sont en rouge) :
- médicaments cardiovasculaires : antiarythmiques ;
- IPP ;
- antibiotiques : fluoroquinolones (toutes les –floxacines) ;
- antipaludiques : méfloquine ;
- médicaments agissant sur le SNC : opioïdes (tramadol : prescrit à tour de
bras, à trop forte dose, alors que c’est dangereux et avec de nombreux
effets secondaires !), antiparkinsoniens, antiépileptiques, anti-Alzheimer
(anticholinesthérasiques) ;
- sevrage du tabac (Champix®, Zyban®) ou alcool (antabuse®, baclofène) ;
- AINS (plus rare) ;
- sympathicomimétiques : décongestionnant nasal (pseudoéphédrine par
exemple, on trouve ça dans toutes les pharmacies familiales), adrénaline,
amphétaminiques ;
- anticholinergiques.
à Tout médicament récemment prescrit est potentiellement en cause, jusqu’à
preuve du contraire !
Note, plein de médicaments ont un effet anticholinergique :
- atropine, scopolamine évidemment ;
- Buscopan® ;
- oxybutinine (incontinence urinaire) ;
- antiparkinsonien : Akinéton® ;
- bronchodilatateurs : ipratropium et tiotropium ;
- antidépresseurs tricycliques (dépression, douleur chronique) ;
- TOUS les antihistaminiques anti-H1 (surtout première génération = sédatifs) ;
- anti-H2 : ranitidine ;
- antitussifs (prométhazine) ;
- antiarythmiques (disopyramide) ;
- antiémétiques (métoclopramide = Primpéran®) ;
- antipsychotiques ;
- mydriatiques, même en utilisation locale.
* Causes toxiques :
- alcool ;
- drogues ;
- toxiques industriels ;
- intoxication au CO (~~~ TUYAU ~~~ : y penser chez les patients jeunes) ;
- sevrage brutal de psychotropes.
* Causes métaboliques :
- troubles électrolytiques : sodium, calcium, potassium ;
- glycémie : surtout hypo- mais aussi hyperglycémie ;
- carences vitaminiques : B1, B9, B12… méfiance par rapport aux bypass ;
- alcoolisme chronique.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 154
* Causes internistiques :
- insuffisance rénale aiguë ;
- embolie pulmonaire ;
- infarctus du myocarde ;
- cirrhose décompensée ;
- hypercapnie (BPCO…) ;
- hypoxémie.
* Causes infectieuses :
- pneumonie ;
- infections urinaires, fréquentes mais souvent peu ou asymptomatique chez les
patients âgés ;
- maladie de Lyme ;
- etc.
à La fièvre en générale, surtout sur déficit cognitif, peut déclencher un épisode
confusionnel !
* Cause neurologiques :
- hémorragie méningée ;
- tumeurs, abcès cérébraux, encéphalite ;
- AVC.
* Autres :
- hypothermie ;
- hypoxie et anoxie cérébrale ;
- post-opératoire
- patient désafféré (vue, ouïe) ;
- globe vésical et fécalome : percussion de l’hypogastre, TR !
Moyen mnémotechnique
D = Drugs.
E = Emotions.
M = Metabolism.
E = Eyes, ears : important, souvent les patients âgés ne se plaignent pas de ces
troubles ! Ça passe inaperçu !
N = Nutrition.
T = Toxic/trauma/tumor.
I = Infections.
A = Arteriopathy.
Anamnèse
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 155
+ Examiner l’environnement du patient : bouteille d’alcool dans le frigo, médica-
ments, etc.
Faire une liste des médicaments ! Si on envoie un patient aux urgences, envoyer les
blisters vides, les boîtes de médicaments…
Examen clinique
Il doit être ciblé en fonction de la plainte, on n’examine pas tout des pieds à la tête.
L’examen clinique de la personne âgée est souvent un peu pauvre, la douleur n’est
pas toujours flagrante, il y a des pièges…
Examens complémentaires
* Faire une tigette urinaire ! Ça fait partie de l’examen clinique de la personne âgée
confusionnelle.
* Faire une biologie clinique.
* Faire un ECG.
Diagnostic différentiel
* Syndrome démentiel.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 156
Aspects éthiques
La mortalité est élevée, la cause n’est pas toujours identifiée, la prise en charge
ambulatoire est difficile (alimentation, sécurité, surveillance…).
* Famille, proches.
* Infirmière.
* Centrale de soin : coordinatrice de soins, infirmière, assistante sociale, aide
familiale.
* SISD (= Service Intégré de Soins à Domicile) : médecin, kiné, infirmière,
pharmacien, logopède…
* Garde-malade.
* Matériel de location : chaise percée, lit médicalisé…
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 157
XVIII. Otalgies et mal de gorge en médecine générale
Dr. M. Giliaux
A. Introduction
Cas cliniques
Anamnèse
* Gioia, 5 mois, hurle et se tient l’oreille. Le nez est encombré depuis plusieurs jours.
Hurlements soulagés par la mamy et un biberon de lait. Pas de fièvre.
* Mia, 23 mois, a une rhinite depuis 2 semaines, sans fièvre. La petite est chagrine,
se réveille chaque heure la nuit (douleur ?). Toux grasse (IVRS).
à 2 cas qui se ressemblent mais qui sont différents ! Sur base de ces plaintes, on ne
sait pas trop ce qu’il en est au niveau des oreilles.
Examen clinique
Définitions
* Otalgie réflexe : douleur de l’oreille ou rapportée à l’oreille mais avec une oreille
normale.
* Otodynie : douleur avec lésion évidente de l’oreille.
En général (et dans ce cours) on utilise le terme « otalgie » pour regrouper les deux.
Images
Facteurs de risque
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 159
* Otite séro-muqueuse (OSM) :
- tympan non-épaissi, non bombant, couleur
décolorée ;
- mobilité diminuée ;
- liquide : sérosité ;
- bilatéral dans 49 % des cas ;
- triangle lumineux ou absent ou limites floues.
Gestion de l’incertitude
Diagnostic de certitude
Probabilité pré-test
2 remarques importantes
* Si la prévalence est basse : un test, même avec un grand RV+, ne prouve pas
l’hypothèse !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 160
* Vouloir à tout prix franchir des seuils élevés de décision peut coûter cher et
provoquer des effets secondaires. Souvent on doit se contenter d’agir en restant
dans une relative incertitude.
Appareils diagnostiques
Diagnostic clinique
Antibiotiques
Quel antibiotique ?
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 161
Revue Cochrane
Les antibiotiques n’ont pas d’effet sur la douleur, peu d’effets sur la perforation, les
otites controlatérales et les anomalies du tympan.
De plus, une OMA guérit spontanément plus facilement dans les pays développés
(donc on essaie d’éviter les antibiotiques).
Bénéfices/risques
Le NNT est de 20 ! Les patients traités ont deux fois plus de chance d’avoir les effets
secondaires accompagnant une OMA : diarrhée, vomissements, rash…
La Belgique est mal située ! On utilise trop d’antibiotiques (d’une façon générale, pas
seulement pour les otites), il y a donc apparition de résistances…
On voit qu’il y a une évolution : il y a une diminution de 36 % de prescription
d’antibiotiques depuis 1997 mais là ça fait 10 ans qu’on reste au même niveau…
Prescription différée
Bien que la satisfaction du patient soit légèrement plus grande en cas de prescription
immédiate, il y a en réalité peu de différence clinique avec la prescription différée ou
avec le fait de revoir l’enfant plus tard.
Faire une prescription différée entraîne moins d’utilisation d’antibiotiques mais l’idéal
en termes de consommation d’antibiotiques est surtout de proposer de revoir l’enfant
par la suite si nécessaire (et faire une prescription à ce moment-là si c’est justifié).
Autres médicaments
En résumé :
- mucolytiques : non ;
- décongestionnants nasaux : efficacité subjective ;
- décongestionnants oraux : non ;
- gouttes otiques : non ;
- analgésiques : paracétamol en premier choix, ibuprofène éventuellement ;
- gouttes otiques analgésiques : non ;
- myringotomie : non.
Adénoïdectomie
Traitements préventifs
* Vaccin anti-pneumocoque : ce germe était très représenté dans les OMA. On est
en train de diminuer le nombre de valences du vaccin.
à On a remarqué une diminution du nombre d’OMA en Belgique.
* Xylitol : gomme, sirop = édulcorant à base de bouleau. Il y aurait un petit effet de
diminution de l’adhérence des pneumocoques. C’est un produit de comptoir,
probablement pas très efficace mais pas mauvais non plus.
Surveillance
Cas cliniques
* Gil, 54 ans, douleur récente unilatérale, sans fièvre. Hypoacousie un peu plus
ancienne. Sensation de gonflement au toucher de l’oreille.
à Diagnostic facile = otite externe : rien qu’en introduisant l’otoscope, le patient
se plaint de douleur.
* Jacqueline, 68 ans, douleur sans fièvre. Antécédent ORL de reconstruction des
osselets il y a 30 ans, hypoacousie depuis ce moment. Encombrement nasal
régulier. Discrète otorragie légèrement malodorante.
à Référer la patiente.
Causes d’otodynie
Causes fréquentes
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 164
Causes d’otalgie
Causes fréquentes
Symptômes d’appel
* Alcool, tabac, âge > 50 ans, cachexie, perte de poids, dysphagie, dysphonie
à tumeurs.
* VS > 50 mm ; âge > 50 ans ; perte de vision à artérite temporale.
* Diabète, immunodéficience à otite externe maligne.
* Perte d’audition unilatérale à cholestéatome (présence d'épithélium pavimenteux
stratifié dans l'oreille moyenne, provoqué généralement par l’évolution d’une otite
chronique, pouvant provoquer l’érosion voire la déstructuration des structures
contenues dans et autour de l’oreille moyenne), otite externe maligne.
* Poche de rétraction tympanique supérieure, otorrhée à cholestéatome.
* Facteurs de risque cardiovasculaires à infarctus.
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 165
Situation plus compliquée
Paysage diagnostic
3. Angines
(Ce chapitre n’a été vu que très rapidement par manque de temps : le prof a
uniquement cité les points à connaître.)
Généralités
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 166
Antibiotiques
Les antibiotiques sont peu utiles pour réduire les symptômes et prévenir les
complications.
Note : en cas de récidives fréquentes (≥ 5 angines par an, 2 années de suite), une
tonsillectomie est recommandée (ablation des amygdales).
à Ne pas prescrire d’AB sur un simple mal de gorge. Expliquer au patient qu’il n’y
a pas d’intérêt : peu d’effet sur la durée et l’importance des symptômes, ne
prévient pas la récidive ni certaines complications, angines virales…
à Si on en prescrit, expliquer les effets secondaires : nausées, diarrhées,
éruptions, réaction anaphylactique possible.
Cas particuliers
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 167
XIX. Lombalgies
1. Introduction
Les lombalgies sont un problème très fréquent, à la fois organique mais avec aussi
beaucoup de facteurs sociaux et psychologiques !
Exemple clinique
Xavier, 41 ans, ouvrier communal. S’est fait mal il y a 3 jours en piochant dans une
tranchée à consultation aux urgences pour une déclaration d’accident de travail.
Épidémiologie
Objectifs cliniques
2. Lombalgie commune
A. Objectifs cliniques
NB, il est important de faire la traduction sémantique de ce que dit le patient : « j’ai
mal à la hanche », « j’ai mal aux reins », etc.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 168
Il faut donc aussi exclure une cause extra-rachidienne :
- rénale : pyélonéphrite (fièvre, localisation de la douleur), colique néphrétique
(douleur permanente très intense, pas de position antalgique) ;
- gynéco (douleur pelvienne pouvant irradier en lombaire) : fibrome, endométri-
ose, pathologie ovarienne ;
- digestive : pancréatite, ulcère gastrique ;
- zona : douleur unilatérale suivant le trajet d’un dermatome, sensation de brû-
lure, picotements, électricité, souvent accompagnée d’une éruption vésiculaire
(importance de soulever la chemise du patient) ;
- anévrysme de l’aorte abdominale : douleur basse, transfixiante, symptômes
vasculaires ;
- autres…
à Bien investiguer la douleur : où, quand, facteurs associés, position antalgique, etc.
Les pathologies suivantes doivent faire référer le patient en service d’urgence dans
les plus brefs délais.
Semi-urgence
On fera une imagerie médicale dans un premier temps, ce ne sont pas des urgences
vitales.
B. En pratique
Examen clinique
1. Évaluer la marche.
2. Localiser la douleur : où dans le dos, quelle hauteur, plus à droite ou à gauche…
3. Évaluation de la mobilité du rachis :
- distance doigt-sol, jambes tendus (en médecine d’expertise on mesure
précisément pour objectiver l’évolution) ;
- indice de Schober : le patient se met debout, torse nu, on fait
un trait au niveau des crêtes iliaques puis un autre trait 10 cm
plus haut, ensuite le patient se penche en avant et on mesure
la distance entre les deux traits, normalement ça passe de 10
à 15 (= bonne mobilité lombaire) ;
- évaluation de la mobilité en rotation et en flexion.
Croix de Maigne : permet de noter un déficit dans la mobilisation
du rachis.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 170
4. Test de marche sur la pointe des pieds.
5. Test des réflexes : rotulien, achilléen…
à Ce qui est important est la symétrie entre les deux jambes.
6. Test de Lasègue : patient couché sur le dos, relever la jambe tendue de façon
passive à si ça augmente la douleur entre 30 et 45° c’est positif, c’est sensible
(mais peu spécifique) pour une discopathie.
7. Sensibilité à la palpation, percussion des processus épineux. Surtout une
valeur symbolique plutôt que sémiologique…
Motricité et sensibilité tactile : voir les territoires des nerfs sensitifs (dermatomes) et
les nerfs innervant les différents muscles. Une sciatique est souvent dans le territoire
L4-L5.
Imagerie médicale
En cas de douleur lombaire commune, sans red flag : 3 bonnes raisons de ne pas
faire de radio (même si c’est inconfortable pour le patient, il aimerait bien avoir une
raison à sa douleur, savoir ce qu’il se passe).
* Angoisse inutile.
* Pas de lien entre la douleur et ce qui est vu à l’imagerie : après 30 ans, le radiolo-
gue verra toujours quelque chose « d’anormal » à la radio mais ce n’est pas
nécessairement corrélé à la douleur.
* Irradiation inutile.
Note : sur le protocole d’une radio, les radiologues aiment bien mettre « cet examen
pourrait avantageusement être complété par un scanner/IRM » à non, ce n’est pas
nécessaire, il faut l’expliquer au patient.
Facteurs de risque
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 171
La lombalgie commune est un problème fonctionnel, pas lésionnel.
C. Prise en charge
Messages au patient
Médicaments
Autres
Le patient doit garder confiance dans ses capacités, l’aspect psychologique joue
fort !
3. Douleurs radiculaires
Cas clinique
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 172
Objectif 3 : exclure une douleur radiculaire
Une douleur de type radiculaire peut être soit une compression radiculaire (hernie
discale), soit un canal lombaire étroit.
Pseudo-sciatique : la douleur irradie au niveau des fesses mais sons suivre un trajet
nerveux particulier. C’est très fréquent mais ce n’est pas une sciatique. La prise en
charge est la même que pour la lombalgie commune.
Dans de très rares cas il peut y avoir une évolution vers un déficit moteur à urgence
médicale.
Signes d’alerte
à Indication d’une imagerie : scanner (délai de 7-10 jours) ou IRM (délai de 8-10
semaines). Ça permet de savoir s’il faut faire une infiltration, opérer…
à Indication d’une chirurgie rapide pour récupérer le déficit moteur.
Deux pathologies
Hernie discale
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 173
Imagerie : discernement bénin vs important
Dans les protocoles d’imagerie il y a plein de choses bénignes qu’on voit souvent,
qui peuvent sembler « graves » (surtout aux yeux du patient) mais qui ne vont pas
forcément provoquer de symptôme. On peut (doit) les banaliser (si c’est
asymptomatique) et surtout les distinguer d’autres choses qui sont plus rares et
importantes.
* Courant et bénin :
- arthrose interapophysaire ;
- ostéophytose (excroissance osseuse au niveau d’une articulation) ;
- discopathie dégénérative ;
- diminution de la hauteur des disques ;
- débord discal (protrusion) sans conflit observé.
à Ne pas s’exciter, à peu près tout le monde aura ça avec l’âge.
* Rare et important :
- hernie discale ;
- compression radiculaire ;
- mise à l’étroit du canal médullaire ;
- lésion d’allure métastatique
- tassement vertébral.
à Investigation et/ou traitement nécessaires.
* La seule chose qui est vraiment efficace (statistiquement significatif) est l’injection
épidurale de corticoïdes mais on ne fait pas ça à tous les patients.
* Choses qui fonctionnent modérément (il semble y a voir un effet mais qui n’est
pas statistiquement significatif) : acupuncture, chirurgie (mais à ne pas faire à la
légère), antiinflammatoires…
* Choses peu efficaces voire contre-productives : opioïdes, rester au lit…
Traitement step-by-step
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 174
8. TENS (Transcutaneaous Electrical Neurve Stimulation) : kinésithérapie avec
électrodes cutanées.
9. Chirurgie en cas d’indication spécifique.
+ Information / éducation !
Cas clinique
Plus l’incapacité du travail dure, plus la probabilité que le patient reprenne le travail
est faible.
Yellow flags
Prise en charge
5. Exercices pratiques
à Voir dias.
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XX. Santé mentale
À lire pour l’examen : « Les deux portes », de Jean-Loup Roy (disponible sur
Moodle).
NB : ce cours était quelque peu confus dans sa structure autant que dans son
contenu… Je ne suis pas sûr d’avoir bien tout compris/retranscrit à pensez à
compléter avec vos propres notes. J
1. Introduction
Film
Une patiente vient avec une demande de somnifères pour traiter son insomnie. Il
apparaît assez vite qu’elle est anxieuse, préoccupée, un peu dépressive.
Souvent, le médecin est mal à l’aise avec la prise en charge des problèmes
psychologiques. On est bien formés pour traiter le biologique mais on peut être pris
au dépourvu pour le côté psychologique.
2. Place du médecin
Développement technologique
Il y a un robot chinois qui a réussi l’examen d’entrée pour faire la médecine en Chine.
A-t-on encore besoin de médecins humains ? OUI car le développement de la
médecine est tellement énorme que la complexité de la décision médicale nécessite
un être humain faisant l’interface entre le monstre technologique médical et le patient
qui se retrouve face à toutes ces données.
Par ailleurs, la médecine est devenue tellement efficace qu’on ne peut plus dire « je
le pansai, Dieu le guérit ». On ne peut plus diagnostiquer et traiter un peu « comme
on peut » et puis laisser « Dieu faire le reste ». On a le poids de la responsabilité sur
nos épaules, l’engagement est beaucoup plus important !
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 176
à Nous, (futurs) médecins, avons une responsabilité nécessitant d’affronter une
charge émotionnelle. On a besoin de pouvoir tenir le coup émotionnellement par
rapport aux situations compliquées qu’on va rencontrer.
à Importance d’une formation à la relation, d’une formation psychologique.
Étudier la médecine
Devenir médecin
C’est plus compliqué à définir… que se passe-t-il dans une consultation entre un
médecin et un patient ?
* Le savoir médical, utilisé par le médecin, est basé sur le discours de la science.
à Objectif : établir des énoncés objectifs.
Champ rétréci à des données mesurables, standardisées et reproductibles quel
que soit le patient à démarche scientifique, on rétrécit le champ d’investigation
en fonction d’une méthode précise.
* Discours du sujet : ce que le patient dit de lui par et à travers le langage, sans
toujours le contrôler.
Il y a souvent une résistance du patient à aborder des sujets personnels… voir
dans le film la patiente qui a mis longtemps avant de consulter ! Quelque part
elle sait qu’elle a des problèmes, que ça lui ferait du bien de les partager, d’être
prise en charge, mais ce n’est pas simple de faire le pas d’aller chez le médecin
et, quand elle le fait, elle demande des somnifères et montre de la réticence à
partager ses expériences et difficultés personnelles.
à Question du langage : à l’heure actuelle, la médecine passe encore et tou-
jours par le langage. L’anamnèse, l’examen clinique, l’annonce de diagnostic,
etc… tout cela passe par le langage. Mais il y a des difficultés : ce qu’on veut
dire n’est pas ce qu’on dit, n’est pas ce que la personne comprend… Parfois
des mots nous échappent, on peut faire un lapsus, un acte manqué… Parfois
cela passe par des symptômes.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 177
à La dimension du langage est tout-à-fait singulière, propre à chaque patient…
Ce n’est pas quelque chose de standardisable !
Dans la consultation, il faut être à l’écoute, parfois suspendre la démarche
médicale, laisser un espace au patient pour dire ce qui lui passe par la tête… On
se met à l’écoute d’une autre dimension et certaines choses intéressantes
peuvent alors en sortir.
à Il faut être attentif à plein de choses qui se disent, se passent en consultation,
mais il ne faut pas faire « d’interprétation sauvage » ! Ce qu’on entend, ce
qu’on imagine, n’est pas forcément ce que le patient ressent ou vit réellement.
Objectiver et désubjectiver
Notion de transfert
Quand on dit quelque chose, cela prend sens quand on le dit à quelqu’un qui est
supposé l’entendre, car nous lui prêtons la capacité de pouvoir l’entendre et y faire
quelque chose. Exemple : patient qui se confie au médecin.
Choix du médecin
On va voir le docteur X plutôt que Y. Pourquoi choisir tel médecin ? Souvent c’est par
des ouï-dire : « va chez X, il écoute bien, il est compétent ».
Nous avons tous été sujet de soins durant l’enfance. On a été très longtemps
dépendants. Le langage est très présent, dès le début. Les soins sont donnés dans
un « bain de langage ». C’est la dimension de soins qui nous humanise, ils se sont
perfectionnés au fil du temps pour donner la médecine.
Il y a quelque chose qui reste des soins qui nous sont prodigués dans notre
enfance… à On fait un transfert, quelque chose en nous fait qu’on s’attend à
quelque chose de précis du médecin qu’on va choisir.
Illusion de maîtrise
En tant que médecin, on aimerait pouvoir tout maîtriser ! L’illusion de maîtrise est
souvent partagée par le médecin et le patient car elle permettrait d’éviter l’angoisse.
à Le médecin doit ne pas être dupe de son savoir, de sa maîtrise, et accepter les
limites de son savoir et l’angoisse qui en résulte.
En pratique
Le défi de notre pratique médicale est de maintenir des ponts entre la maîtrise et
l’angoisse. Il y aura toujours de l’angoisse à partir du moment où on vient pour des
questions de santé.
Contre-transfert
Transfert et séduction
Il y a quelque chose de l’ordre d’une séduction, mais ce n’est pas une séduction
érotisée (enfin ça arrive mais on a nos barrières morales et déontologiques).
C’est une forme plus archaïque, basée sur le modèle de la relation mère-enfant.
Pour être une bonne mère, il faut être suffisamment bon que pour supporter et
répondre aux besoins de l’enfant… mais pas TROP bon, il ne faut pas lui sacrifier la
satisfaction de ses propres besoins.
Soigner une maladie fait régresser à un état plus infantile que d’habitude, demande
quelque chose de cette attitude.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 180
Pour être efficace, le médecin doit « plaire » à son patient. (Placebo = « je plais ».)
* Les deux mains du pianiste : si on est doué, on peut jouer une même partition
avec les deux mains, dans deux tonalités différentes, l’une complétant l’autre.
* Les deux portes : on en a déjà parlé.
* L’anneau de Moebius : une feuille de papier a deux faces,
quand on regarde l’une on ne voit plus l’autre (analogie :
médecine scientifique et dimension psychologique). Mais
si on fait un anneau de Moebius, on peut considérer les
deux faces comme une seule.
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 181
Table des matières
Infos générales ................................................................................................................. 1
Enseignants .......................................................................................................................... 1
Supports de cours ................................................................................................................. 1
Examen ................................................................................................................................. 1
Portfolio ................................................................................................................................. 1
I. Introduction............................................................................................................. 2
1. Définitions : médecine générale, family medicine, primary care .................................. 2
2. Caractéristiques de la médecine générale / médecine de famille ................................ 2
A. Première ligne ....................................................................................................................... 2
B. Utilisation correcte et efficiente des ressources .................................................................... 2
C. Approche centrée sur la personne ........................................................................................ 2
D. Mode de consultation spécifique........................................................................................... 3
E. Soins continus et longitudinaux............................................................................................. 3
F. Démarche décisionnelle ........................................................................................................ 3
G. Problèmes de santé chroniques et aigus.............................................................................. 3
H. Stade précoce et indifférencié .............................................................................................. 3
I. Prévention et éducation à la santé ......................................................................................... 3
J. Responsabilité de santé publique .......................................................................................... 4
K. Toutes les dimensions du patient.......................................................................................... 4
3. Consultation .................................................................................................................. 4
Salle d’attente ....................................................................................................................... 4
3 temps de consultation ........................................................................................................ 4
4. Visite à domicile ............................................................................................................ 5
5. SOAP ............................................................................................................................ 5
6. Dossier médical global ................................................................................................. 5
7. Classification internationale en soins primaires ............................................................ 5
8. Caractéristiques de la médecine générale ................................................................... 6
II. Prévention .............................................................................................................. 7
Introduction, objectifs ........................................................................................................ 7
Quelques exemples… ........................................................................................................... 7
Objectif de ce cours .............................................................................................................. 7
1. Promotion de la santé versus éducation pour la santé ................................................. 7
Définitions ............................................................................................................................. 7
Déterminants de la santé ...................................................................................................... 8
Inverse care law .................................................................................................................... 8
Exemples d’actions de prévention en promotion de la santé ................................................ 8
Éducation du patient ............................................................................................................. 9
2. Efficacité de la prévention ............................................................................................ 9
Quelques éléments influençant l’efficacité de la prévention ................................................. 9
Prévention du cancer colorectal ............................................................................................ 9
Prévention de l’adénocarcinome prostatique ........................................................................ 9
Mammotest ......................................................................................................................... 10
3. Champs de la prévention ............................................................................................ 10
4 dimensions ....................................................................................................................... 10
Exemple de l’alcool ............................................................................................................. 10
Exemple HIV ....................................................................................................................... 10
4. Prévention primaire et implications ............................................................................. 11
Généralités .......................................................................................................................... 11
Règle des « 5 A » ................................................................................................................ 11
Entretien motivationnel ........................................................................................................ 11
5. Prévention secondaire et dépistage ........................................................................... 12
Généralités .......................................................................................................................... 12
Critères de l’OMS ................................................................................................................ 12
Bénéfices du dépistage ....................................................................................................... 12
Risques du dépistage .......................................................................................................... 13
Application au dépistage du cancer colorectal .................................................................... 13
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 182
Application au cancer du poumon ....................................................................................... 13
Dépistage du cancer de la prostate .................................................................................... 14
Risque familial particulier .................................................................................................... 14
6. Prévention quaternaire ............................................................................................... 15
Principe ............................................................................................................................... 15
Exemples ............................................................................................................................ 15
Exemples d’effets secondaires du dépistage ...................................................................... 16
Raisons du surdiagnostic .................................................................................................... 16
Apprentissage en médecine ................................................................................................ 16
7. Prévention selon les âges .......................................................................................... 16
1. Stade préconceptionnel .................................................................................................. 16
2. Âge gestationnel ............................................................................................................. 17
3. Petite enfance ................................................................................................................. 17
4. Enfance ........................................................................................................................... 17
5. Adolescence .................................................................................................................... 17
6. Jeune adulte (< 45 ans) .................................................................................................. 18
7. Patients de 45 à 75 ans : le DMG+ ................................................................................. 18
8. Patients au-delà de 75 ans ............................................................................................. 18
8. Le DMG+ .................................................................................................................... 19
A. Vaccinations ........................................................................................................................ 19
Tétanos ............................................................................................................................... 19
Grippe ................................................................................................................................. 19
Mortalité et efficacité du vaccin ........................................................................................................................ 19
Qui vacciner ? ............................................................................................................................................................ 20
Pneumocoque ..................................................................................................................... 20
Indications .................................................................................................................................................................. 20
Vaccin ............................................................................................................................................................................ 20
Schéma de vaccination .......................................................................................................................................... 21
B. Dépistages .......................................................................................................................... 21
Dépistage du cancer du côlon ............................................................................................. 21
Dépistage du cancer du col de l’utérus ............................................................................... 21
Étiologie et dépistage ............................................................................................................................................. 21
Recommandations vaccinales ............................................................................................................................ 22
Dépistage du cancer du sein ............................................................................................... 22
C. Assuétudes ......................................................................................................................... 22
Tabac .................................................................................................................................. 22
3 types de fumeurs .................................................................................................................................................. 22
Test de Fagerström ................................................................................................................................................. 22
Alcool .................................................................................................................................. 23
Test CAGE .................................................................................................................................................................... 23
Notion d’unité d’alcool .......................................................................................................................................... 23
Différents usages de l’alcool ............................................................................................................................... 23
D. Alimentation et exercice physique ...................................................................................... 24
Alimentation ........................................................................................................................ 24
Activité physique ................................................................................................................. 24
Recommandations .................................................................................................................................................. 24
Bénéfices ..................................................................................................................................................................... 24
Rôle du médecin généraliste .............................................................................................................................. 24
E. Santé mentale et dépistage de la dépression ..................................................................... 25
Test de Whooley ................................................................................................................. 25
DSM IV ................................................................................................................................ 25
F. Dépistage du diabète et de l’insuffisance rénale ................................................................. 26
Diabète ................................................................................................................................ 26
Insuffisance rénale .............................................................................................................. 26
Dépistage biologique en général ......................................................................................... 26
G. Évaluation du risque cardiovasculaire ................................................................................ 26
Types de prévention ............................................................................................................ 26
Risque cardiovasculaire ...................................................................................................... 27
Prise en charge en deux étapes ......................................................................................... 27
Première étape : évaluation du risque ................................................................................ 27
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 183
Évaluation du risque et facteurs de risque ................................................................................................... 27
Stratification des patients .................................................................................................................................... 28
Chez qui calculer le risque ? ................................................................................................................................ 28
Tables SCORE ............................................................................................................................................................ 28
Traiter le cholestérol ? .......................................................................................................................................... 29
Tableau récapitulatif .............................................................................................................................................. 29
Deuxième étape .................................................................................................................. 29
Entretien santé avec le patient .......................................................................................................................... 29
Individualisation des cibles thérapeutiques ................................................................................................ 30
Cas cliniques ....................................................................................................................... 30
Premier cas ................................................................................................................................................................. 31
Deuxième cas ............................................................................................................................................................. 31
Troisième cas ............................................................................................................................................................ 31
Quatrième cas ........................................................................................................................................................... 31
Cinquième cas ........................................................................................................................................................... 31
Sixième cas ................................................................................................................................................................. 31
Septième cas .............................................................................................................................................................. 32
Huitième cas .............................................................................................................................................................. 32
Évaluation systématique du risque cardiovasculaire : avantages et inconvénients ............ 32
Résumé : les « take home messages » .............................................................................. 32
9. Stratégies pour développer la prévention ................................................................... 33
4 stratégies possibles .......................................................................................................... 33
Consultation annuelle de prévention ................................................................................... 33
Difficultés dans la prévention au quotidien .......................................................................... 34
Usage de l’échéancier ......................................................................................................... 34
10. Réflexion éthique autour de la prévention ................................................................ 35
Prévention : effets indésirables ........................................................................................... 35
Prévention : conflit entre liberté et sécurité ......................................................................... 35
Pourquoi faire de la prévention ........................................................................................... 35
2 dérives ...................................................................................................................................................................... 35
2 pistes ......................................................................................................................................................................... 35
Exemples de questions d’examen .................................................................................. 36
Question 1 ........................................................................................................................... 36
Question 2 ........................................................................................................................... 36
Question 3 ........................................................................................................................... 36
III. Infections courantes des voies respiratoires .................................................. 37
1. Introduction ................................................................................................................. 37
Exemples de question d’examen ........................................................................................ 37
Question 1 ................................................................................................................................................................... 37
Question 2 ................................................................................................................................................................... 37
Question 3 ................................................................................................................................................................... 37
Objectifs du cours ............................................................................................................... 38
2. Généralités ................................................................................................................. 38
Traduction sémantique ........................................................................................................ 38
MeSH .................................................................................................................................. 38
Diagnostic différentiel des infections des voies respiratoires .............................................. 39
Générales ..................................................................................................................................................................... 39
Supérieures ................................................................................................................................................................ 39
Inférieures .................................................................................................................................................................. 39
Priorités du clinicien de première ligne ............................................................................... 39
3. Approche par cas cliniques ........................................................................................ 39
A. Cas clinique n°1 .................................................................................................................. 39
Anamnèse ........................................................................................................................... 39
Quelles hypothèses ? Refroidissement ou rhinosinusite ? ................................................. 40
Tests disponibles ................................................................................................................ 40
Consensus pour la rhinosinusite aiguë bactérienne ........................................................... 40
Diagnostic ................................................................................................................................................................... 40
Traitement .................................................................................................................................................................. 40
Quand référer ? ......................................................................................................................................................... 41
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 184
Conclusion du cas n°1 ........................................................................................................ 41
Autres pathologies à connaître ........................................................................................... 41
Épiglottite ................................................................................................................................................................... 41
Laryngite striduleuse (croup) ............................................................................................................................ 41
B. Cas clinique n°2 .................................................................................................................. 42
Anamnèse ........................................................................................................................... 42
Diagnostic différentiel .......................................................................................................... 42
CAP ..................................................................................................................................... 42
Diagnostic ................................................................................................................................................................... 42
Attitude à adopter ................................................................................................................................................... 42
Faut-il faire hospitaliser le patient ? ............................................................................................................... 43
Faut-il un antibiotique pour toutes les pneumonies ? ............................................................................. 43
Conclusion du cas n°2 ........................................................................................................ 43
Autres pathologies à connaître ........................................................................................... 44
Infection respiratoire à germe atypique ....................................................................................................... 44
Exacerbation BPCO ................................................................................................................................................. 44
Influenza ...................................................................................................................................................................... 44
Tuberculose ............................................................................................................................................................... 44
4. Autres notions diverses utiles à connaître .................................................................. 45
Infection des voies respiratoires supérieures : évolution naturelle ...................................... 45
Toux irritative post-infectieuse ou hyperréactivité bronchique ............................................ 45
Prévention des IVR ............................................................................................................. 45
Utilisation des antibiotiques ................................................................................................. 46
IV. Dyspnée aiguë en pratique de première ligne ................................................ 47
1. Notion de paysage diagnostique ................................................................................ 47
2. Exemple pratique ........................................................................................................ 48
Anamnèse ........................................................................................................................... 48
Examen clinique .................................................................................................................. 48
Hypothèse de la pneumonie ............................................................................................... 48
3. Notions générales sur la dyspnée en médecine générale .......................................... 49
Algorithme de la dyspnée .................................................................................................... 49
Arguments pour une référence en urgence dans le cas d’une dyspnée ............................. 50
Note sur la saturométrie ...................................................................................................... 50
Red flags de la dyspnée ...................................................................................................... 50
Dyspnée sans red flag ........................................................................................................ 50
Profil de risque .................................................................................................................... 51
V. Infections sexuellement transmissibles ........................................................... 52
1. Introduction ................................................................................................................. 52
Définition d’IST .................................................................................................................... 52
Quelques cas pratiques ...................................................................................................... 52
Premier cas ................................................................................................................................................................. 52
Deuxième cas ............................................................................................................................................................. 52
Troisième cas ............................................................................................................................................................ 53
Que faire selon la situation ? ............................................................................................... 53
Évolution épidémiologique des IST ..................................................................................... 53
2. Aborder le dépistage et la sexualité ........................................................................... 53
Pourquoi parler de dépistage et sexualité ? ........................................................................ 53
Avec qui aborder le sujet ? .................................................................................................. 54
Quand aborder la question ? ............................................................................................... 54
Difficultés rencontrées ......................................................................................................... 54
Faciliter le fait d’aborder le dépistage ................................................................................. 54
Pourquoi agir sur les IST et quelles sont les conséquences ? ............................................ 54
3. Pathologies ................................................................................................................. 55
Causes d’IST ....................................................................................................................... 55
Hépatites ............................................................................................................................. 55
HPV ..................................................................................................................................... 55
Caractéristiques du virus et de l’infection .................................................................................................... 55
Vaccination et dépistage ....................................................................................................................................... 55
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 185
Recommandations du KCE .................................................................................................................................. 56
Chlamydia ........................................................................................................................... 56
Généralités .................................................................................................................................................................. 56
Dépistage ..................................................................................................................................................................... 56
Traitement .................................................................................................................................................................. 56
VIH ...................................................................................................................................... 56
Dépistage ..................................................................................................................................................................... 57
Traitement prophylactique ................................................................................................................................. 57
Surveillance épidémiologique ............................................................................................................................ 57
4. Vaccinations ............................................................................................................... 58
Hépatite B ........................................................................................................................... 58
HPV ..................................................................................................................................... 58
5. Rôles du médecin généraliste .................................................................................... 58
Agir en prévention ............................................................................................................... 58
Connaissances et prise de risque ....................................................................................... 58
Distinguer les différentes situations .................................................................................... 59
Bilan IST .............................................................................................................................. 59
6. Conclusions ................................................................................................................ 60
VI. Evidence-based medicine ................................................................................. 61
1. Pourquoi ce cours ? .................................................................................................... 61
Science et médecine ........................................................................................................... 61
Karl Popper, histoire des sciences ...................................................................................... 61
Qu’est-ce qu’une preuve fiable ? ........................................................................................ 61
2. L’EBM : rappels .......................................................................................................... 61
Définition ............................................................................................................................. 61
Démarche de l’EBM ............................................................................................................ 62
Éléments clés ...................................................................................................................... 62
Logique scientifique ............................................................................................................ 63
3. Articles scientifiques : rappels .................................................................................... 63
4 types d’articles ................................................................................................................. 63
4 questions .......................................................................................................................... 63
Structure des articles .......................................................................................................... 63
Objectifs : le PICO ............................................................................................................... 64
Se procurer de l’information ................................................................................................ 65
4. Objectifs du cours et examen ..................................................................................... 65
Objectifs .............................................................................................................................. 65
Évaluation ........................................................................................................................... 65
e-learning .................................................................................................................................................................... 65
Examen ......................................................................................................................................................................... 66
5. Réflexions pour la pratique ......................................................................................... 67
A. Problèmes rencontrés dans le portfolio............................................................................... 67
B. Difficultés liés aux modules ................................................................................................. 67
Rechercher l’information pertinente .................................................................................... 67
Ressources pour les traitements et médicaments .............................................................. 67
Manque de connaissance d’une matière ............................................................................ 67
Utilisation des MeSH ........................................................................................................... 67
Conclusions ......................................................................................................................... 68
Trop tôt ou trop tard ? ......................................................................................................... 68
VII. Brûlures ............................................................................................................. 69
1. Généralités ................................................................................................................. 69
Cas cliniques ....................................................................................................................... 69
Épidémiologie ...................................................................................................................... 69
2. Physiopathologie ........................................................................................................ 70
Histologie de la peau normale ............................................................................................. 70
Degrés de brûlures .............................................................................................................. 70
Réaction au niveau local ..................................................................................................... 70
Réaction au niveau systémique .......................................................................................... 71
3. Signes et symptômes ................................................................................................. 71
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 186
Aspect ................................................................................................................................. 71
Localisation ......................................................................................................................... 72
Douleur ................................................................................................................................ 72
Étendue ............................................................................................................................... 72
Degré de brûlure ................................................................................................................. 72
Brûlures simples et graves .................................................................................................. 73
Brûlures simples ...................................................................................................................................................... 73
Brûlures graves ........................................................................................................................................................ 73
Complications ...................................................................................................................... 73
4. Traitement .................................................................................................................. 74
Traitement immédiat ........................................................................................................... 74
Dans un deuxième temps, selon la gravité ......................................................................... 74
Si la brûlure est simple .......................................................................................................................................... 74
Si la brûlure est grave ............................................................................................................................................ 75
Cicatrisation des plaies ....................................................................................................... 75
Lieu de prise en charge ....................................................................................................... 76
Critères d’hospitalisation dans un centre de grands brûlés ................................................ 76
Adultes ......................................................................................................................................................................... 76
Enfants ......................................................................................................................................................................... 76
Gestion des phlyctènes ....................................................................................................... 76
Pansement .......................................................................................................................... 77
Suivi .................................................................................................................................... 77
5. Prévention .................................................................................................................. 77
6. Exemples de questions d’examen .............................................................................. 78
VIII. Douleurs thoraciques ...................................................................................... 79
1. Origines des douleurs thoraciques ............................................................................. 79
Épidémiologie ...................................................................................................................... 79
A. Cardiaque............................................................................................................................ 79
Infarctus .............................................................................................................................. 79
Symptômes ................................................................................................................................................................. 79
Marburg Heart Score .............................................................................................................................................. 79
Pose du diagnostic .................................................................................................................................................. 80
Prise en charge STEMI ........................................................................................................................................... 80
Prise en charge NSTEMI ....................................................................................................................................... 80
Angor ................................................................................................................................... 80
Symptômes ................................................................................................................................................................. 80
Prise en charge ......................................................................................................................................................... 80
Sténose aortique ................................................................................................................. 81
Cardiomyopathie hypertrophique ........................................................................................ 81
Péricardite ........................................................................................................................... 81
B. Vasculaire ........................................................................................................................... 81
Dissection aortique .............................................................................................................. 81
Embolie pulmonaire ............................................................................................................ 81
Hypertension artérielle pulmonaire ..................................................................................... 82
C. Pulmonaire .......................................................................................................................... 82
Pleurésie – pneumonie ....................................................................................................... 82
Trachéobronchite ................................................................................................................ 82
Pneumothorax ..................................................................................................................... 82
Autres .................................................................................................................................. 82
D. Gastro-intestinale ................................................................................................................ 82
RGO .................................................................................................................................... 82
Spasme œsophagien .......................................................................................................... 82
Autres .................................................................................................................................. 82
E. Ostéo-musculo-ligamentaire ............................................................................................... 83
F. Autres .................................................................................................................................. 83
2. Cas clinique ................................................................................................................ 83
A. Premier cas clinique ............................................................................................................ 83
Anamnèse ........................................................................................................................... 83
Prise en charge ................................................................................................................... 84
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 187
Diagnostic final .................................................................................................................... 84
Points importants ! .............................................................................................................. 84
B. Deuxième cas clinique ........................................................................................................ 84
Anamnèse et examen clinique ............................................................................................ 84
Prise en charge ................................................................................................................... 84
Conclusion .......................................................................................................................... 85
C. Troisième cas clinique ........................................................................................................ 85
Présentation clinique ........................................................................................................... 85
Avis du cardiologue ............................................................................................................. 85
Avis du gastro-entérologue ................................................................................................. 85
Retour chez le généraliste .................................................................................................. 85
3. Conclusion .................................................................................................................. 85
IX. Céphalées ........................................................................................................... 86
1. Introduction ................................................................................................................. 86
Classification des céphalées ............................................................................................... 86
Raisonnement hypothético-déductif .................................................................................... 86
Anamnèse ................................................................................................................................................................... 86
Examen clinique ....................................................................................................................................................... 87
Objectifs du cours ............................................................................................................... 87
2. Différentes céphalées ................................................................................................. 87
Trier les céphalées .............................................................................................................. 87
Repérer les céphalées graves / urgentes ........................................................................... 87
Les grands classiques ......................................................................................................... 88
Céphalées par accès ................................................................................................................................................ 88
Céphalées continues ............................................................................................................................................... 88
Céphalées brutales .................................................................................................................................................. 88
Céphalées rapidement progressives ............................................................................................................... 88
4 questions-clé .................................................................................................................... 89
Les céphalées chroniques .................................................................................................. 89
3. Principales pathologies ............................................................................................... 90
Céphalées de tension ......................................................................................................... 90
Migraine .............................................................................................................................. 90
Céphalées par abus d’antalgiques ...................................................................................... 91
Cluster headache ................................................................................................................ 91
4. Céphalées rares mais graves ..................................................................................... 91
Brutales ............................................................................................................................... 91
Rapidement progressives ................................................................................................... 91
5. Cas cliniques .............................................................................................................. 92
Simon, 14 ans ..................................................................................................................... 92
Necellata, 49 ans ................................................................................................................ 92
Jeanne, 78 ans .................................................................................................................... 93
Kristel, 40 ans ..................................................................................................................... 93
Alain, 42 ans ....................................................................................................................... 93
Madame X, 34 ans .............................................................................................................. 93
Patrick, 38 ans .................................................................................................................... 94
6. Signes d’alerte et causes graves ................................................................................ 94
Signes d’alerte à reconnaître .............................................................................................. 94
Quelques causes banales ................................................................................................... 94
Quelques causes graves ..................................................................................................... 95
X. Fièvre chez l’enfant ............................................................................................. 96
1. Introduction ................................................................................................................. 96
Rappel : démarche diagnostique en médecine générale .................................................... 96
Fièvre chez l’enfant : enjeux en médecine générale ........................................................... 96
2. La fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois ....................................................... 96
Présentation du cas ............................................................................................................ 96
Valeurs de température ....................................................................................................... 97
Idées reçues sur la température ......................................................................................... 97
Fièvre et infection bactérienne sévère ................................................................................ 97
JS LAMBERT (2017)
Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 188
Prise en charge ................................................................................................................... 97
3. Fièvre nue, fièvre élevée ............................................................................................ 98
Présentation du cas ............................................................................................................ 98
Anamnèse ........................................................................................................................... 98
État général ................................................................................................................................................................ 98
Anamnèse systématique ....................................................................................................................................... 98
Antécédents ............................................................................................................................................................... 99
Examen clinique .................................................................................................................. 99
Généralités .................................................................................................................................................................. 99
Paramètres ................................................................................................................................................................. 99
État général ............................................................................................................................................................. 100
Examen systématique ......................................................................................................................................... 100
Convulsions fébriles .......................................................................................................... 101
Hyperthermie majeure ....................................................................................................... 101
Hypothèses diagnostiques ................................................................................................ 101
Poussée dentaire .............................................................................................................. 102
Prise en charge ................................................................................................................. 102
Signes prédictifs d’infection bactérienne sévère ............................................................... 102
Traitement ......................................................................................................................... 102
Mesures générales pour faire baisser la fièvre ........................................................................................ 102
Traitement médicamenteux de la fièvre nue ........................................................................................... 103
4. Bronchiolite ............................................................................................................... 103
Présentation du cas .......................................................................................................... 103
Diagnostic différentiel ........................................................................................................ 103
Bronchiolite ............................................................................................................................................................ 103
Pneumonie ............................................................................................................................................................... 103
Épiglottite ................................................................................................................................................................ 104
Prise en charge de la bronchiolite ..................................................................................... 104
5. Fièvre et boutons ...................................................................................................... 104
Présentation du cas .......................................................................................................... 104
Hypothèses diagnostiques ................................................................................................ 104
Selon la fièvre ......................................................................................................................................................... 104
Selon l’âge ................................................................................................................................................................ 105
Autres symptômes ............................................................................................................................................... 105
Varicelle ............................................................................................................................ 105
Caractéristiques .................................................................................................................................................... 105
Questions ................................................................................................................................................................. 105
6. Conclusion ................................................................................................................ 106
Éléments importants ......................................................................................................... 106
Rappel : conduite à tenir selon l’âge de l’enfant ............................................................... 106
Rappel : signes prédictifs d’une infection bactérienne sévère .......................................... 106
XI. Douleurs abdominales .................................................................................... 107
Comment réfléchir face à une douleur abdominale ? ....................................................... 107
Cas clinique ....................................................................................................................... 107
Présentation du cas ............................................................................................................................................. 107
Examen clinique .................................................................................................................................................... 107
Bilan complémentaire ........................................................................................................................................ 108
Folia Pharmacotherapeutica ........................................................................................................................... 108
Signes spécifiques ou de gravité ...................................................................................... 108
À l’anamnèse ........................................................................................................................................................... 109
À l’examen clinique .............................................................................................................................................. 109
Exercices de cas cliniques ................................................................................................ 109
Homme de 78 ans, fumeur, 3 pontages coronaires ............................................................................... 109
Femme ....................................................................................................................................................................... 110
Hypothèses selon la localisation ....................................................................................... 110
Demande de biologie clinique ........................................................................................... 111
Autres exercices de cas cliniques ..................................................................................... 111
XII. Approche systémique d’une plainte ............................................................. 113
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 189
1. Introduction ............................................................................................................... 113
Constats ............................................................................................................................ 113
Exemples .......................................................................................................................... 113
Hypothèse de l’analyse systémique .................................................................................. 114
Place de la famille en médecine ....................................................................................... 114
Contexte quotidien ............................................................................................................ 114
Objectifs du cours ............................................................................................................. 115
2. Analyse systémique .................................................................................................. 115
Principe ............................................................................................................................. 115
Système ............................................................................................................................ 115
Famille ............................................................................................................................... 116
Question intéressante : « comment font-ils pour que ça marche » ? ................................ 116
3. Le génogramme ....................................................................................................... 116
Définition ........................................................................................................................... 116
Intérêts .............................................................................................................................. 116
En pratique ........................................................................................................................ 117
Cas cliniques : applications du génogramme .................................................................... 118
Cas clinique 1 .......................................................................................................................................................... 118
Cas clinique 2 .......................................................................................................................................................... 118
Répétition d’une génération à l’autre : exemples .............................................................. 118
Propriétés du système familial .......................................................................................... 119
Exemples .......................................................................................................................... 119
Simon, 15 ans ......................................................................................................................................................... 119
Hugo, 4 ans .............................................................................................................................................................. 119
Benjamin, 5 ans ..................................................................................................................................................... 120
Noémie, 8 ans ......................................................................................................................................................... 120
XIII. Accident vasculaire cérébral ........................................................................ 121
1. AVC et AIT : caractéristiques ................................................................................... 121
Épidémiologie .................................................................................................................... 121
Conséquences .................................................................................................................. 121
Définitions ......................................................................................................................... 121
Symptômes ....................................................................................................................... 121
2. Rappels d’anatomie .................................................................................................. 121
Vascularisation du cerveau ............................................................................................... 121
AVC du territoire carotidien ............................................................................................... 122
AVC du territoire vertébro-basilaire ................................................................................... 122
3. Premier cas clinique ................................................................................................. 123
Présentation du cas .......................................................................................................... 123
Signes d’alerte .................................................................................................................. 123
Prise en charge ................................................................................................................. 123
Temps d’intervention ......................................................................................................... 123
Causes .............................................................................................................................. 124
Prévalence en Belgique .................................................................................................... 124
Prévention ......................................................................................................................... 124
Facteurs de risque ............................................................................................................ 124
4. Deuxième cas clinique .............................................................................................. 125
Présentation du cas .......................................................................................................... 125
Attitude en consultation et examens complémentaires ..................................................... 125
Diagnostic différentiel de l’AVC ......................................................................................... 126
Prise en charge d’un AVC ................................................................................................. 126
Fibrillation auriculaire ........................................................................................................ 126
Prévention et prise en charge ........................................................................................... 127
Rôles du médecin généraliste ........................................................................................... 127
Prise en charge selon le timing ......................................................................................... 127
Différents tableaux possibles .......................................................................................................................... 127
AIT ............................................................................................................................................................................... 127
AVC < 6 heures ....................................................................................................................................................... 128
AVC > 6 heures ....................................................................................................................................................... 128
Prise en charge hospitalière .............................................................................................. 128
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 190
Réhabilitation au domicile ................................................................................................. 129
5. Pour l’examen ........................................................................................................... 129
XIV. Dépistage du cancer du sein ........................................................................ 130
1. Généralités ............................................................................................................... 130
Définition : dépistage vs diagnostic ................................................................................... 130
Critères de Wilson et Jungner ........................................................................................... 130
Épidémiologie du cancer du sein ...................................................................................... 131
Facteurs de risque ............................................................................................................ 131
2. Dépistage du cancer du sein .................................................................................... 131
Histoire du dépistage ........................................................................................................ 131
Programme de dépistage organisé ................................................................................... 132
En pratique : le mammotest .............................................................................................. 132
Conclusion du mammotest ................................................................................................ 133
Mammotest négatif .............................................................................................................................................. 133
Mammotest « douteux » .................................................................................................................................... 133
Dépistage opportuniste ..................................................................................................... 133
3. Évaluation du dépistage ........................................................................................... 133
Compliance au mammotest .............................................................................................. 133
Sensibilité .......................................................................................................................... 134
4. Mammotest vs dépistage opportuniste ..................................................................... 134
Arguments des sénologues pour un dépistage opportuniste ............................................ 134
Comparaison mammotest vs dépistage individuel ............................................................ 135
Vrai ou faux ? .................................................................................................................... 135
Attitude selon le niveau de risque ..................................................................................... 135
Mammobus ....................................................................................................................... 136
5. Efficacité du dépistage ............................................................................................. 136
Résultat des études .......................................................................................................... 136
Risque 1 : sous-diagnostic ................................................................................................ 136
Risque 2 : sur-diagnostic ................................................................................................... 136
Découverte de cancers précoces vs tardifs ...................................................................... 136
6. Conclusions .............................................................................................................. 137
Utilité du dépistage ............................................................................................................ 137
Pourquoi le dépistage ne tient-il pas ses promesses ? ..................................................... 137
Le dépistage du cancer du sein en Belgique .................................................................... 138
Raison de non-participation au dépistage ......................................................................... 138
XV. Précarité et prévention ................................................................................... 139
XV.1. AMU, pauvreté, précarité, inégalités ................................................................... 139
1. Aide Médicale Urgente (AMU) .................................................................................. 139
Contexte ............................................................................................................................ 139
Qui cela concerne-t-il ? ..................................................................................................... 139
Importance ........................................................................................................................ 139
Accès à l’AMU ................................................................................................................... 140
2. Inégalités socio-économiques en Belgique .............................................................. 141
Pauvreté vs précarité ........................................................................................................ 141
Inégalités socio-économiques et santé ............................................................................. 141
Déterminants de la santé .................................................................................................. 141
3. Améliorer la situation ................................................................................................ 142
Difficultés de la prévention ................................................................................................ 142
Étude au CASO ................................................................................................................. 142
Comment faire ? ................................................................................................................ 142
XV.2. En pratique : Médecins du Monde ...................................................................... 143
1. Accès aux soins de santé ......................................................................................... 143
Selon la loi ......................................................................................................................... 143
Barrières ............................................................................................................................ 143
2. Comment améliorer les choses ? ............................................................................. 143
Projets de Médecins du monde ......................................................................................... 143
CASO ................................................................................................................................ 144
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Secteur médecine générale : synthèse — MED Master 1 — page 191
Projet « Avec Elles » ......................................................................................................... 144
Médibus ............................................................................................................................. 144
Place de Médecins du Monde ........................................................................................... 144
3. En tant que futur médecin ........................................................................................ 145
Différentes façons de voir la santé .................................................................................... 145
Comment travailler dans une approche globale ? ............................................................. 145
Comment insérer la promotion de la santé dans les soins ? ............................................ 145
XVI. Vertiges .......................................................................................................... 146
1. Introduction ............................................................................................................... 146
Cas cliniques ..................................................................................................................... 146
Définition ........................................................................................................................... 146
Ne sont PAS des vertiges ................................................................................................. 146
Physiopathologie ............................................................................................................... 146
2. Algorithme diagnostic ............................................................................................... 147
2 questions à poser ........................................................................................................... 147
Vertiges rotatoires ............................................................................................................. 147
Vertiges non rotatoires ...................................................................................................... 147
3. Vertiges rotatoires .................................................................................................... 148
Vertige positionnel paroxystique bénin ............................................................................. 148
Sémiologie ............................................................................................................................................................... 148
Pathogénie ............................................................................................................................................................... 148
Manœuvre de Hallpike ....................................................................................................................................... 148
Manœuvre de Semont ......................................................................................................................................... 149
Névrite vestibulaire ............................................................................................................ 149
En résumé ......................................................................................................................... 149
À exclure ........................................................................................................................... 150
4. Vertiges non rotatoires ............................................................................................. 150
Hypotension orthostatique ................................................................................................ 150
Troubles de la marche ...................................................................................................... 150
Médicaments, toxiques ..................................................................................................... 151
5. En résumé ................................................................................................................ 151
XVII. Confusion ...................................................................................................... 152
Introduction ....................................................................................................................... 152
Cas clinique ....................................................................................................................... 152
Définition et caractéristiques ............................................................................................. 152
Évaluation de la confusion ................................................................................................ 153
Attitude devant une confusion ........................................................................................... 153
Causes de confusion ......................................................................................................... 153
Moyen mnémotechnique ................................................................................................... 155
Anamnèse ......................................................................................................................... 155
Examen clinique ................................................................................................................ 156
Examens complémentaires ............................................................................................... 156
Diagnostic différentiel ........................................................................................................ 156
Aspects éthiques ............................................................................................................... 157
Envoi aux urgences ........................................................................................................... 157
Conditions du maintien au domicile .................................................................................. 157
Réseaux de soins au service du patient ........................................................................... 157
XVIII. Otalgies et mal de gorge en médecine générale ...................................... 158
1. Otalgies chez l’enfant ............................................................................................... 158
A. Introduction ....................................................................................................................... 158
Cas cliniques ..................................................................................................................... 158
Anamnèse ................................................................................................................................................................ 158
Examen clinique .................................................................................................................................................... 158
Définitions ......................................................................................................................... 158
Images .............................................................................................................................. 158
Questions soulevées ......................................................................................................... 159
B. L’otite moyenne aiguë ....................................................................................................... 159
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Plaintes en cas d’otite ....................................................................................................... 159
Facteurs de risque ............................................................................................................ 159
Caractéristiques OMA et OSM .......................................................................................... 159
Gestion de l’incertitude ...................................................................................................... 160
Diagnostic de certitude ...................................................................................................................................... 160
Paramètres des tests ........................................................................................................................................... 160
Probabilité pré-test .............................................................................................................................................. 160
Force probante de quelques symptômes ................................................................................................... 160
2 remarques importantes ................................................................................................................................. 160
Appareils diagnostiques .................................................................................................... 161
Diagnostic clinique ............................................................................................................ 161
Antibiotiques ...................................................................................................................... 161
Quand les utiliser ? ............................................................................................................................................... 161
Quel antibiotique ? ............................................................................................................................................... 161
Revue Cochrane ..................................................................................................................................................... 162
Bénéfices/risques ................................................................................................................................................. 162
Étude BAPCOC 2014 ............................................................................................................................................ 162
Prescription différée ........................................................................................................................................... 162
Autres médicaments ......................................................................................................... 162
Adénoïdectomie ................................................................................................................ 163
Traitements préventifs ....................................................................................................... 163
Surveillance ....................................................................................................................... 163
Quand référer le patient ? ................................................................................................. 163
2. Otalgies chez l’adulte ............................................................................................... 164
Cas cliniques ..................................................................................................................... 164
Causes d’otodynie ............................................................................................................. 164
Causes fréquentes ................................................................................................................................................ 164
Causes plus rares .................................................................................................................................................. 164
Causes d’otalgie ................................................................................................................ 165
Causes fréquentes ................................................................................................................................................ 165
Causes plus rares .................................................................................................................................................. 165
Symptômes d’appel ........................................................................................................... 165
Situation plus compliquée ................................................................................................. 166
Paysage diagnostic ........................................................................................................... 166
3. Angines ..................................................................................................................... 166
Généralités ........................................................................................................................ 166
Antibiotiques ...................................................................................................................... 167
Utilité dans le mal de gorge .............................................................................................................................. 167
Quel antibiotique et quand prescrire ? ....................................................................................................... 167
Cas particuliers ................................................................................................................. 167
XIX. Lombalgies ..................................................................................................... 168
1. Introduction ............................................................................................................... 168
Exemple clinique ............................................................................................................... 168
Épidémiologie .................................................................................................................... 168
Objectifs cliniques ............................................................................................................. 168
2. Lombalgie commune ................................................................................................ 168
A. Objectifs cliniques ............................................................................................................. 168
Premier objectif : exclure une cause extra-rachidienne .................................................... 168
Deuxième objectif : les red flags ....................................................................................... 169
Haut degré d’urgence .......................................................................................................................................... 169
Semi-urgence .......................................................................................................................................................... 169
Moins urgent ........................................................................................................................................................... 170
B. En pratique ........................................................................................................................ 170
Retour au cas clinique ....................................................................................................... 170
Examen clinique ................................................................................................................ 170
Imagerie médicale ............................................................................................................. 171
Facteurs de risque ............................................................................................................ 171
C. Prise en charge ................................................................................................................. 172
Messages au patient ......................................................................................................... 172
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Médicaments ..................................................................................................................... 172
Autres ................................................................................................................................ 172
3. Douleurs radiculaires ................................................................................................ 172
Cas clinique ....................................................................................................................... 172
Objectif 3 : exclure une douleur radiculaire ....................................................................... 173
Signes d’alerte .................................................................................................................. 173
Deux pathologies .............................................................................................................. 173
Canal lombaire étroit .......................................................................................................................................... 173
Hernie discale ......................................................................................................................................................... 173
Imagerie : discernement bénin vs important ..................................................................... 174
Traitement des radiculopathies ......................................................................................... 174
Efficacité des traitements ................................................................................................................................. 174
Traitement step-by-step .................................................................................................................................... 174
4. Évolution vers la chronicité ....................................................................................... 175
Cas clinique ....................................................................................................................... 175
Yellow flags ....................................................................................................................... 175
Prise en charge ................................................................................................................. 175
5. Exercices pratiques .................................................................................................. 175
XX. Santé mentale ................................................................................................. 176
1. Introduction ............................................................................................................... 176
Film ................................................................................................................................... 176
Remarques des étudiants ................................................................................................. 176
2. Place du médecin ..................................................................................................... 176
Développement technologique .......................................................................................... 176
Étudier la médecine et devenir médecin ........................................................................... 177
Étudier la médecine ............................................................................................................................................. 177
Devenir médecin ................................................................................................................................................... 177
3. Médecine scientifique et langage ............................................................................. 177
Savoir médical et discours du sujet ................................................................................... 177
Objectiver et désubjectiver ................................................................................................ 178
Démarche médicale confrontée à ses limites ................................................................... 178
4. Transfert, maîtrise et angoisses ............................................................................... 179
Notion de transfert ............................................................................................................. 179
Choix du médecin ............................................................................................................. 179
Illusion de maîtrise ............................................................................................................ 179
En pratique ........................................................................................................................ 179
Contre-transfert ................................................................................................................. 180
Transfert et séduction ....................................................................................................... 180
Clinique du médecin : 3 métaphores ................................................................................. 181
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