CERTIFICADO DE NO REALIZAR MANIOBRAS INVASIVAS, NI INTENTAR REANIMACIÓN

Nombre de Paciente:

A Declaración del Familiar

Yo ____________________________________familiar del paciente antes mencionado. Ante

medidas de reanimación en caso de sufrir un paro respiratorio o cardíaco. Indico al personal de
Servicios Médicos que no proporcione medidas invasivas ni de reanimación.

Nombre del FAMILIAR: ______________Firma del FAMILIAR:

Teléfono: _____________________Fecha ____/_____/_____

Firma del médico:

Número de Matrícula:

N° DE IDENTIFICACIÓN DE DNI: