FORMULARIO UNICO moan RECEPTOR Hospital Chapnaro TODOSPORUN DECLARACION JURAMENTADA DE BIENES Y = RENTAS Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA NUEVO PAIS Persona Natural SIDEAP®@ Par {QuIOAD eDUEACION (LEY 190 DE 1995) ea DECLARACION JURAMENTADA 4.1 DE BIENES Y RENTAS: YO, LUZ AMPARO RAIGOSO MORENO IDENTIFICADO CON C.c. © C.E. OQ T.L.© No. 51809449 CON DOMIICILIO PRINCIPAL EN: Pais Colombia Departamento Bogoté D.C. Municipio Bogotd D.C. Direccién Cra 9 B este No. 278 - 78 sur Teléfonos3115801802 5603038, Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSAGUINIDAD A: NOMBRES ¥ APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CONCEPCION MORENO DERAIGOSO_| ___a003 +d ~_ MARCO TULIO RAIGOSO ROJAS. 17038335 PARENTESCO Padre DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3*, DE LA CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION Q —PARARETIRARME ©, PARA ACTUALIZACION @ PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE © QUE POSEO ALA FECHA, EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIO? a) Los ingresos y rentas que obtuve en el “iltimo" afio gravable fueron: ‘CONGEPTO VALOR ALARIOS Y DEMAS INGRESOS LABORALES $ 45,000.000,00 JBESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS $3,700.000,00 |GASTOS DE REPRESENTACION $0.00. JARRIENDOS 0,00 JFONORARIOS $00,00 [OTROS INGRESOS Y RENTAS $0,00 TOTAL, '$ 48,700,000,00, b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son: TIPO DE NUMERO DE LA. CUENTA CUENTA (0423077611 ‘SALDO DE LA CUENTA '$ 800.000,00 ENTIDAD FINANCIERA |SEDE DE LA CUENTA| ‘AVENIDA JIMENEZ c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes: TIPO DE BIEN. IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR ‘Apartamento Carrera 7 No. 6A - 52 '§ 137.000.000,00 ¢) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son: ENTIDAD 0 PERSONA. CONCEPTO I VALOR, BBVA TARJETA DE CREDITO '$ 2.408.963,00FORMULARIO UNICO espa Chapinero DECLARACION JURAMENTADA DE BIENES Y TODOSPORUN — RenTas v ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA NUEVO Pais Persona Natural Par QUIDAD_coUCAKION (LEY 190 DE 1995) jad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos: ENTIDAD 0 INSTITUCION CALIDAD DE MIEMBRO- b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades ylo asociaciones: CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION, ‘CALIDAD DE SOCIO CTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA Las actividades econémicas de cardcter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido desarrollando de forma acasional o permanente son las siguientes: DETALLE DE LAS ACTIVIDADES. FORMA DE PARTICIPACION ‘Apoyo elaboracion de informes supersalud ‘ocasional 3) FIRMA’ BOGOTA D.C. FIRMA DEL FUNGIONARIO O CONTRATISTA, CIUDAD Y FECHA