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LA TESIS DOCTORAL
DE MEDICINA

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Avelino Senra Varela
UNIVERSIDAD DE CÁDIZ

María Senra Varela


UNIVERSIDAD NACIONAL DE
EDUCACIÓN A DISTANCIA

LA TESIS DOCTORAL
DE MEDICINA
SEGUNDA EDICIÓN

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Madrid - Buenos Aires - México - Bogotá


© Avelino Senra Varela, María Senra Varela, 2008

Reservados los derechos.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento


informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea
electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Díaz de Santos

www.diazdesantos.es/ediciones (España)
www.diazdesantos.com.ar (Argentina)

ISBN: 978-84-7978-882-7
Depósito legal: M. 38.070-2008

Fotocomposición: Estefanía Grimoldi


Diseño de Cubierta: Ángel Calvete
Impresión: Fernández Ciudad
Encuadernación: Rústica-Hilo
Índice

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PRESENTACIÓN................................................................... IX

1. El conocimiento y el método cientíico............................. 1


2. El método cientíico.......................................................... 9
3.. La.investigación.clínica..................................................... 17
4. La tesis doctoral. Búsqueda bibliográica......................... 37
5.. El.proyecto.de.investigación............................................. 51
6. Diseño de investigaciones clínicas especíicas.................. 65
7.. Investigación.epidemiológica............................................ 69
8.. .Diseño.y.evaluación.de.un.test.diagnóstico,.pronóstico.o.de.
un.factor.de.riesgo..................................................................... 101
9.. Diseño.y.evaluación.de.la.investigación.de.un.fármaco... 115
10..Realización.del.trabajo.de.investigación........................... 135
11..Evaluación.estadística.de.los.resultados............................ 155
12..Redacción.de.la.tesis.doctoral........................................... 167
13..Edición.y.presentación.de.la.tesis..................................... 185
VII
VIII LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

14..Publicación.de.los.Trabajos.Derivados.de.la.Tesis............ 197

BIBLIOGRAFÍA.GENERAL.DE.METODOLOGÍA............ 209

ANEXO.I:.
Sistema.Internacional.de.Unidades.(SI)........................................ 217

ANEXO.II:.
Clasiicación de las Ciencias Biomédicas (según la UNESCO). 221

ANEXO.III:
Real.Decreto.56/2005..................................................................... 233
Presentación

Es. una. satisfacción. presentar. esta. segunda. edición. de. un. libro.
que.recibió.en.la.primera.una.gran.aceptación.nacional,.al.menos.
se. difundieron. muchos. ejemplares,. especialmente. en. algunas. co-
munidades.y.nos.consta.que.se.leyó.y.fue.útil.a.muchos.doctores.
en. medicina,. en. ciencias. psicosociales,. etc.. Le. llamamos. tesis. de.
medicina.por.cuanto.la.mayor.parte.de.los.ejemplos.son.extraidos.
de.la.medicina....
Este.libro.es.el.fruto.de.la.experiencia.de.dirigír.40.tesis.docto-
rales.y.de.leer.y.juzgar.a.más.de.un.centenar,.como.miembro.de.co-
misiones.de.evaluación.en.distintas.universidades.españolas..Todas.
las.tesis.en.que.participé.como.director.y.las.otras.enseñaron.algo.
nuevo.y.enriquecieron.nuestra.experiencia..
Una.de.las.obligaciones.del.Profesor.Universitario.es.la.dispo-
nibilidad.para.dirigir.tesis.doctorales,.trabajo.que.ni.es.remunera-
do.ni.muy.reconocido;.pero.esa.situación.no.exime.al.Profesor.de.
la. responsabilidad. . de. formarse. para. cumplir. con. esa. obligación..
Cuando.inicié.mi.carrera.de.dirección.de.tesis.realicé.una.etapa.de.
autoformación.en.metodología.de.la.investigación.que.se.plasmó.en.
un.manual.de.instrucciones.para.uso.de.los.candidatos.y.que.fue.el.
precursor.de.este.libro..Actualmente.se.dispone.de.unos.excelentes.
paquetes. estadísticos. que. resuelven. todos. los. problemas;. pero. los.
comienzos.fueron.con.un.lapicero.y.un.papel.para.hacer.los.cálcu-
los. estadísticos,. muy. pronto. se. pudieron. utilizar. las. calculadoras.
IX
X LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

electrónicas.y.más.tarde.los.ordenadores.personales..La.formación.
en.estadística.era.una.necesidad;.ya.que.había.personas.que.se.lla-
maban.especialistas.en.estadística;.pero.los.problemas.estadísticos.
tenía.que.resolverlos.el.director.de.la.tesis.
Cuando.se.toma.la.inicativa.de.realizar.una.tesis.doctoral,.el.can-
didato.a.doctorando.se.ve.sumido.en.una.serie.de.dudas.y.se.hace.
muchas.preguntas.que.no.puede.responder.por.si.mismo..Este.libro.
tiene.la.respuesta.a.todas.esas.preguntas:.a)¿A.quien.escoger.como.
director.de.la.tesis?.b).¿Elección.del.tema?.c).¿Dónde.realizarla?.d).
¿Por.donde.comenzar.el.trabajo?.
Actualmente las diicultades burocráticas crecientes para traba-
jar.con.enfermos.hospitalarios.están.desviando.el.interés.hacia.los.
estudios.epidemiológicos.de.poblaciones.y.hacia.los.estudios.expe-
rimentales. con. animales. de. laboratorio. y. hacia. cultivos. celulares..
Pero. el. camino. y. la. metodología. de. elaboración. de. la. tesis. es. el.
mismo.que.en.las.investigaciones.de.tipo.clínico.
Hay. monografías. puntuales. importantes. sobre. cada. uno. de. los.
aspectos. de. la. tesis;. pero. no. hay. buenos. libros. que. cubran. todos.
los.aspectos.de.la.tesis..El.libro.de.Humberto.Eco,.sobre.la.Tesis.
Doctoral,.es.un.libro.escrito.para.dar.consejos.de.una.tesis.de.letras,.
literatura,.lengua.o.historia,.pero.perfectamente.inservible.para.rea-
lizar.una.tesis.de.medicina.o.de.ciencias.naturales.y.psicosociales..
Hay.un.libro.francés.de.Jean-Claude.Rouveyran,.mémoires et thê-
ses..L’Art.et.les.méthodes,.que.estudia.sólo.Preparación.Redacción.
y.Presentación..Es.un.libro.muy.bueno;.pero.que.solamente.estudia.
los.tres.aspectos.señalados,.resulta.incompleto...
Por.favor,.lean.nuestro.libro.con.atención,.úsenlo.como.carta.de.
navegación,.luego.escojan.un.buen.director.y..a.partir.de.ahí.todo.
será más fácil para alcanzar un inal feliz y un grado de Doctor.

Avelino SenrA vArelA.y.MAríA SenrA vArelA


1
El conocimiento y el
método cientíico

INTRODUCCIÓN CONCEPTUAL

El conocimiento cientíico es el conocimiento de lo real, y el co-


nocimiento vulgar es el conocimiento de lo aparente. Platón dife-
renciaba la doxa (=opinión), de la epistemos (= conocimiento). En
el saber empírico, un cientíico tiene que probar con hechos cada
airmación que realiza, y no se puede permitir hacer conjeturas o
aceptar opiniones sin conirmarlas.
En latín conocimiento se dice scientia, y ciencia llegó a ser el
nombre del modo de conocimiento más respetable. Kerlinger (1985)
deinió la ciencia como una extensión controlada y sistemática del
sentido común. La ciencia está constituida por las teorías que verte-
bran el conocimiento cientíico, las cuales deben ser apoyadas por
hechos, es decir, deben ser veriicables por otros investigadores con
el uso del método cientíico, cuya aplicación al incremento del co-
nocimiento se denomina «investigación cientíica».
La palabra investigación signiica una búsqueda sistemática de
un conocimiento iable.
Para realizar investigación clínica es necesario tener claros los
conceptos básicos con los que se va a trabajar, los principios cientí-
icos y conocer la práctica clínica.
1
2 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

La validez y la iabilidad son características importantes para


la investigación clínica, tanto para el diseño como para la medida
de los resultados. La mayor parte de las investigaciones se hacen
iables con el tratamiento estadístico: las estadísticas intentan dar
sentido a los números. Hay en la historia de la Medicina ejemplos
sonoros de lo contrario, como el descubrimiento de la penicilina por
Fleming en 1929: fue un chispazo luminoso, una inspiración a la
cual los ingleses denominan serendipiti.
Las pruebas y errores ya no tienen espacio habitable en el futuro
de la actividad cientíica, las teorías y modelos son las guías óptimas
para el conocimiento. Ambas son el paso inal de culminación de
una investigación.
Con independencia de las razones personales para realizar inves-
tigación clínica, los beneicios que reporta son múltiples: mejora la
calidad de la asistencia médica, ya que desarrolla una actitud crítica
y cientíica, da la oportunidad de estudiar un problema en profundi-
dad, permite adquirir una profunda experiencia en el manejo de la
bibliografía y en su lectura crítica, y ayuda al progreso profesional
individual.

HISTORIA DEL MÉTODO CIENTÍFICO

Descartes en el siglo XvI, con su ilosofía del método, estable-


ció que el conocimiento cientíico sólo avanza poniendo en duda o
cuestionando los conceptos establecidos, pero siempre que se cons-
truyan unos nuevos. El anarquismo destructivo no es ningún avan-
ce, es un retroceso nihilista.
William Harvey, en el siglo XvII, descubrió la circulación de la
sangre a partir de la experimentación.
La investigación en el dominio de las ciencias empíricas se ini-
ció con Bacon (1620), creador del método hipotético inductivo: A
partir de un caso o casos particulares → Generación de hipótesis →.
EL CONOCIMIENTO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO 3

Contraste de las hipótesis por observación o experimentación →.


Deducción lógica: Conclusión → Formulación de teorías.
Thomas Sydenham, que fue denominado el Hipócrates inglés,
a partir de la observación al lado del enfermo fórmuló su teoría de
las especies morbosas, plenamente vigente en la actualidad. Jenner
inició la vacunación contra la viruela a partir de las observaciones
como médico de un pueblo, en el cual vio cómo las mujeres orde-
ñadoras que padecían la viruela vacuna estaban protegidas contra
la viruela humana. Su trabajo lo publicó en 1789; pero previamente
había sido rechazado por la Royal Society. Claudio Bernad creó la
Fisiología como ciencia a partir de la expermentación, y Pasteur y
Koch desarrollaron la Bacteriología.
En el siglo XIX, dos matemáticos ingleses, De Morgani y Boole,
meditando sobre los procesos matemáticos, llegaron al conven-
cimiento de que era posible alcanzar un número mucho mayor de
inferencias lógicas válidas que el reconocido hasta entonces. De
Morgani puso los cimientos de la teoría de las relaciones, y Boole
descubrió que mediante la adopción de convenciones simbólicas
apropiadas es posible generalizar y acelerar los procesos de cual-
quier ámbito ordenado. Con ellos se impuso la idea de que el es-
tudio de la lógica es el estudio de los tipos de orden, y surgió el
interés por la teoría de las probabilidades. Una teoría es cientíica
si tiene una probabilidad alta de certeza. Si la probabilidad es baja,
la teoría no es cientíica. Según Rey Pastor, las ciencias factuales
«aspiran a convertirse de teorías de lo real en teorías de lo posi-
ble». En las ciencias factuales sólo hay verdades relativas o medi-
bles en términos probabilísticos.
Para Popper (1959) es necesario algo más: una teoría es cien-
tíica si podemos especiicar por adelantado un experimento cru-
cial (o una observación) que pueda «falsarla», y es pseudocien-
tíica si nos negamos a especiicar dicho «falsador potencial».
Nuestro conocimiento aumenta sólo a través de la corrección de
nuestros errores y, si éstos no se admiten debido a una postura
4 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

dogmática, se termina el progreso del conocimiento, lo cual re-


sulta anticientíico.
Para Lakatos, los grandes logros cientíicos no son el fruto de
una hipótesis aislada, sino más bien el resultado de un programa
de investigación, que tiene una heurística o maquinaria para la
solución de problemas con ayuda de las matemáticas. El conoci-
miento cientíico es único e indivisible: se expresa en forma de
teorías.
Una investigación llega a ser «ciencia» cuando con ella se han
construido teorías. Rickert, pensador que se consagró al examen
y fundamentación ilosóica del saber histórico, clasiica las cien-
cias en culturales y naturales, atendiendo a criterios de intereses,
problemas y métodos comunes. Sin embargo, cada vez son menos
importantes las diferencias entre las distintas ciencias. Incluso el
método histórico, que parecería exclusivo de las ciencias cultura-
les, también se aplica en las ciencias naturales para afrontar el pro-
blema investigado en una perspectiva auténtica de actualidad, la
cual realmente se minusvalora por el hecho de que el conocimiento
naturalista actual podemos disfrutarlo las presentes generaciones
sin necesidad de conquistarlo
El siglo XX se caracterizó por un crecimiento explosivo de la in-
formación cientíica y esa onda inluyó de un modo singular en el
progreso de la Medicina, especialmente contribuyó a este desarrollo
la informática e internet.

LA TEORÍA EN EL CAMPO DE LA CIENCIA

Según Roland Barthes, la teoría es un elemento sin el cual no


hay ciencia. El conocimiento puede referirse a la realidad mate-
rial, externa al observador —teoría factual—, como la medicina
clínica que se reiere a hechos ocurridos en el ser humano, o bien
puede referirse a cuestiones formales, como la lógica. En la teoría
factual hay una proyección referencial, semántica, de la teoría al
EL CONOCIMIENTO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO 5

fenómeno, y otra evidencial (metodológica) del fenómeno a la teo-


ría (Bunge). Frente a la teoría factual está la formal, como sucede
con la lógica, que consiguió toda la perfección y rigor imaginables
a base de desprenderse de todo contenido factual para quedarse en
simple método. La Lógica es la culminación de la teoría cientíica
por excelencia.
Para Einstein, el objetivo de toda ciencia es coordinar nuestra
experiencia y reducirla a un sistema lógico. Lo que el cientíico
se propone es asegurar una transcripción lógicamente consisten-
te de la naturaleza. La lógica es para el cientíico lo que las leyes
de la proporción y la perspectiva son para el pintor. La natu-
raleza humana ha intentado siempre formar por sí misma una
simple y sinóptica imagen del mundo circundante, ensayando
la construcción de una imagen que proporcione cierta expresión
tangible de lo que la mente humana ve en la naturaleza. Es asom-
broso observar cómo de lo que parece ser el caos surge el más
sublime orden, cualidad inherente al mundo de la percepción que
Leibnitz denominaba «armonía preestablecida». En la búsqueda
del conocimiento cientíico, el hombre no siempre ha buscado
la utilidad práctica. Así, Henry Poincaré dice que «la ciencia es
digna de ser cultivada porque revela la hermosura de la natu-
raleza», y Lessing airma que «no es la posesión de la verdad,
sino el triunfo que espera a quien la busca, lo que hace feliz al
investigador». Para Einstein, el poder impulsor de la creación
cientíica es semejante al del devoto o al del amante, y la inspira-
ción surge de un hambre del alma. Murphy señala que la verdad
lógica es la pasión del cientíico. Según Max Planck, el objeto
de la ciencia es un incesante esfuerzo hacia una meta que nunca
podrá ser alcanzada pues, dada su naturaleza, es inasequible; es
algo esencialmente metafísico, y como tal, siempre se halla más
allá de todas nuestras conquistas. Cuando se alcanza una cima,
se ve otra más elevada e inasequible a nuestro esfuerzo. Para las
ciencias factuales, los problemas cientíicos no tienen soluciones
inales y deinitivas, pero se puede conseguir un saber cada vez
más amplio.
6 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

LA CREATIVIDAD CIENTÍFICA

Como dice Einstein, el hecho de que en la ciencia tengamos que


contentarnos con una imagen incompleta del universo físico no es
debido a la naturaleza del universo, sino más bien a nosotros mis-
mos; pero la historia del desarrollo cientíico nos enseña que, de
todas las estructuras teóricas imaginables, una sola demuestra ser su-
perior a las restantes en cada periodo por el que atraviesa el progreso
de la ciencia. La ciencia no puede resolver los misterios esenciales
de la naturaleza, y ello es debido, en último análisis, a que forma-
mos parte de ella y, por tanto, del misterio que intentamos resolver;
pero, cuanto más progresamos, mayor es la armonía en que nos po-
nemos con toda la naturaleza (Max Planck).
Sólo la fe nos puede ayudar en ese esfuerzo interminable que,
según Max Planck y Einstein, es el elemento fundamental en toda
creación cientíica. Para Max Planck, la diicultad que la religión
organizada encuentra para atraer actualmente a las gentes es que su
apelación exige necesariamente el espíritu creyente, y la ciencia no
puede ser su sustituto, pues exige también espíritus creyentes y la
fe es una cualidad de la cual los cientíicos no pueden prescindir. A
su juicio, la visión imaginativa y esa fe en el triunfo son indispensa-
bles, y el racionalismo puro está aquí de más.
La creatividad cientíica, como señaló Descartes, avanza ponien-
do en duda o cuestionando los conceptos establecidos; pero siempre
que se construyan unos nuevos. Sin esta última premisa hay el caos,
y sólo son cientíicos quienes crean algo nuevo, distinto y positivo.
Murphy advierte que algunas ciencias, como la Medicina, han tra-
tado de encerrarse en un lenguaje críptico para defenderse de los ata-
ques de quienes consideran que, sólo con ponerlo todo en duda, ya se
avanza. Lamentablemente, la postura iconoclasta respecto al progreso
del conocimiento se alcanza con poco esfuerzo y escasa cultura. No
hay por ello nada más peligroso para el futuro de la humanidad que
las medias verdades y las visiones miopes inspiradas por un espíritu
iconoclasta sin fase creative: Sólo la síntesis creativa es verdadera-
EL CONOCIMIENTO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO 7

mente cientíica. En el progreso del conocimiento es asombroso ver


cómo de lo que parece ser el caos surge el orden más sublime.
La gran esperanza en el progreso del conocimiento radica en los
esfuerzos de unos pocos que caminan en búsqueda de la verdad por
caminos divergentes, sin contacto entre ellos, hacia una periferia cada
vez más grande; quienes, intentando acortar la distancia que nos sepa-
ra de lo desconocido, aumentan los límites externos que nos separan
del mismo. Sólo pueden alcanzar largas distancias quienes, recono-
ciendo las limitaciones del ser humano, se ciñen al estrecho camino
de la especialización, aun a costa de ser ignorantes en otros saberes.
Dicho con palabras de Descartes, escritas con otra inalidad: «dos
que andan muy despacio pueden llegar mucho más lejos, si van
siempre por el camino recto, que los que corren, pero se apartan de
él». Con la especialización surge la necesidad de observadores que
mantengan contacto con el centro del círculo del saber e intenten
extraer un concepto general del mismo. Esto sucede en lo tocante a
todo el saber humano con la Filosofía de la ciencia y la Epistemolo-
gía, y respecto a la Medicina con la Patología General. La organiza-
ción en un entramado lógico de todo el saber humano es tan creativo
como un gran descubrimiento cientíico.

EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Y LA ACTIVIDAD


PROFESIONAL

El conocimiento cientíico marca la diferencia entre un profesio-


nal y un intruso; señala la distancia que hay de un médico a un cu-
randero. Las decisiones profesionales del clínico deben basarse en
el conocimiento cientíico comprobado, y ante toda incertidumbre
del saber actual deben plantearse las correspondientes preguntas y
buscar respuestas cientíicas a las mismas.
El conocimiento cientíico nos da rigor para incorporar a la activi-
dad profesional los nuevos conocimientos adquiridos y difundidos por
otros. Las limitaciones de la mente humana hacen que ésta se parezca
8 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

más a una exposición de pinturas que a una sala de debates (Mac Neill
Dixon) y una exposición de pinturas es tanto más rica cuantos más
cuadros posee y mejor organizados se encuentren. Un profesional es
tanto más eiciente cuanto mayores sean sus conocimientos cientíi-
cos teóricos y más organizados se hallen en su mente.
La experiencia profesional se diferencia de la práctica profesio-
nal por el soporte cientíico teórico que la sustenta; es decir, no hay
experiencia profesional sin una formación teórica previa. Los clá-
sicos griegos ya dijeron que «experiencia es encontrarnos con lo
que no esperábamos»; por lo que sin teoría que la sustente no hay
experiencia. Oscar Wilde deinió la experiencia como el nombre que
damos a nuestros errores o fracasos.
Todos conocemos casos de algún o alguna auxiliar de clínica que
pasó toda su vida ayudando a un médico en un hospital y sus conoci-
mientos no pasan de una práctica rutinaria carente de todo rigor in-
telectual. La experiencia no es el fruto de muchos años de trabajo, es
el resultado de una formación teórica y práctica seria y profunda.
Para Alquié toda ciencia de la naturaleza es una especie de diálo-
go entre la naturaleza y el espíritu, y cuando se habla de un hombre
de experiencia se piensa menos en sus vivencias que en las enseñan-
zas que ha adquirido de sus circunstancias.
La experiencia no es sólo lo que percibimos, es hija de nuestra
capacidad de comprender, de nuestra relexión, de nuestra iniciativa
para analizar el qué, el cómo y el porqué de los problemas médicos.
La experiencia es el fruto del conocimiento cientíico y no se incre-
menta con el conocimiento vulgar.
2
El método cientíico

El conocimiento cientíico es producto de la investigación reali-


zada con unos esquemas generales, una estrategia, que denomina-
mos método cientíico, aplicable desde el enunciado de un problema
hasta el control de las soluciones inales alcanzadas. La palabra mé-
todo procede del griego methodos (=camino): es el modo de decir
o hacer con orden una cosa. Descartes, que busca reglas ijas para
descubrir verdades, no para defender tesis o exponer teorías, es el
iniciador del método cientíico general, y Bacon crea el método
cientíico hipotético inductivo, instrumento básico para el progreso
de las ciencias empíricas. La Grammaire Générale de Port Royal
(1662) da esta deinición del método: «En general podemos llamar
método al arte de disponer la sucesión de los pensamientos ya para
descubrir la verdad que ignoramos, ya para probarla a otros cuando
la conocemos».
Actualmente, entre las ciencias positivas sólo hay diferencias de
objeto, técnicas especializadas y de estadios de evolución. Desde
1950 son metodológicamente uniformes (Mario Bunge).
No se puede confundir el método con las técnicas o procedimien-
tos de laboratorio para medir las variables de una investigación. El
método es la estrategia o camino que nos trazamos en una investi-
gación y que nos conduce en la búsqueda de la verdad. Las técnicas
son los medios que en los experimentos observables o cuantiicables
nos permiten observar o medir un fenómeno en el laboratorio o en
9
10 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

la clínica. Mario Bunge (1989) resume así los pasos tácticos a se-
guir en el proceso estratégico de la investigación que denominamos
«método cientíico»:
1. Enunciar preguntas bien formuladas y verosimilmente fecun-
das: objetivos.
2. Arbitrar conjeturas fundadas y contrastables con la experien-
cia, para contestar a las preguntas: formular hipótesis.
3. Derivar consecuencias lógicas de las conjeturas.
4. Arbitrar tácticas para someter las conjeturas a contrastación.
5. Someter, a su vez, a contraste esas tácticas para comprobar su
relevancia y la fe que merecen.
6. Llevar a cabo el contraste e interpretar los resultados.
7. Estimar la pretensión de verdad de las conjeturas y la idelidad
de las tácticas.
8. Determinar los dominios en los cuales valen las conjeturas y
las tácticas, y formular los nuevos problemas originados por
la investigación
Las reglas para la ejecución adecuada de las operaciones indica-
das son muy problemáticas y difíciles de realizar, y han sido la gran
obsesión de los ilósofos, desde Descartes y Bacon hasta nuestros
días. Bunge, a título ilustrativo, señala cinco reglas básicas:
1. Formular el problema con precisión y, al principio, de un
modo especíico.
2. Proponer conjeturas bien deinidas y fundadas de algún modo,
y no suposiciones que no comprometan en concreto, ni tam-
poco ocurrencias sin fundamento visible.
3. Someter las hipótesis al contraste duro, no laxo.
4. No declarar verdadera una hipótesis satisfactoriamente con-
irmada; considerarla, en el mejor de los casos, como parcial-
mente verdadera.
EL MÉTODO CIENTÍFICO 11

5. Preguntarse por qué la respuesta es como es, y no de otra ma-


nera.
Estas reglas son incompletas y requieren ulteriores perfecciona-
mientos.

ESQUEMA GENERAL DE LA RESOLUCIÓN DE


PROBLEMAS EN CIENCIAS FACTUALES

El tratamiento de un problema o de un sistema de problemas,


siempre interminables según Max Planck, tiene cinco estadios o fa-
ses tácticas: formulación, exploración preliminar, descripción, in-
terpretación y control de la solución:
Formulación

a) ¿Cuál es el problema? (Identiicación del problema).


b) ¿Cuáles son los datos? (Acervo de información).
c) ¿Cuáles son los supuestos? (Acervo de ideas).
d) ¿Cuáles son los medios, por ejemplo, las técnicas? (Acervo de
técnicas).
e) ¿Cuáles son las relaciones lógicas implicadas, por ejemplo,
entre los datos y la incógnita? (Condiciones que relacionan
los constituyentes del problema).
f) ¿Qué clase de solución se desea? (Esquema).
g) ¿Qué tipo de comprobación se necesita? (Identiicación de la
solución).
h) ¿Por qué se busca una solución? (Finalidad)

Exploración preliminar

a) ¿Qué aspecto tiene? (Búsqueda de analogía con lo conocido).


b) ¿Está deinido? Si lo está. ¿cómo? (En el caso de conceptos).
12 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

c) ¿Está presupuesto? Si lo está, ¿sobre qué base? (En el caso de


supuestos).
d) ¿Está tomado como hipótesis? Si lo está, ¿con qué evidencia
favorable? (En el caso de supuestos).
e) ¿Es observable? (En el caso de objetos isicos).
f) ¿Es contable o medible? (Ídem).
g) ¿Cómo puede contarse o medirse? (Ídem).

Descripción

a) ¿Qué es? (Referente).


b) ¿Cómo es? (Propiedades).
c) ¿Dónde está? (Lugar).
d) ¿Cuándo ocurre? (Tiempo).
e) ¿De qué está hecho? (Composición).
f) ¿Cómo están interrelacionadas sus partes? (Coniguración).
g) ¿Cuánto? (Cantidad).

Interpretación

a) ¿Cuáles son las variables relevantes? (Factores).


b) ¿Cuáles son los factores determinantes? (Causas).
c) ¿Cómo están relacionadas las variables relevantes? (Leyes).
d) ¿Cómo funciona? (Mecanismo).
e) ¿De dónde o de qué procede? (Origen físico o lógico).
f) ¿En qué se transforma? (Predicción).

Control de la solución

a) ¿Cuál es el dominio de validez de la solución? (Límites).


EL MÉTODO CIENTÍFICO 13

b) ¿Puede obtenerse la misma solución por otros medios? (Posi-


ble comprobación independiente).
c) ¿Era conocida la solución? (Originalidad).
d) ¿Es la solución coherente con el cuerpo de conocimiento acep-
tado? (Inserción).
e) ¿Qué diferencia signiica la solución para el cuerpo de cono-
cimiento accesible? (Efecto).
Estas fases del método cientíico son aplicables en la investiga-
ción médica y esto nos permite construir una medicina clínica cien-
tíica o ciencia clínica. Táctica es un término más amplio que técni-
ca, e incluye el diseño del sistema de medida y la medida misma.
Los fenómenos investigados deben ser contables (fenómenos cua-
litativos) o medibles (fenómenos cuantitativos), ya que «toda ciencia

En la investigación clínica medimos la cuantía de lo anormal cuando


es medida» (Helmholtz) y «medir es comparar» (Sir Henry Dale).

comparamos individuos enfermos con controles normales, emplea-


dos como unidad de medida. El experimento es una observación pro-
vocada (C. Bernard), susceptible de que los fenómenos ocurridos en
el mismo sean observables y medibles.
El diseño de la investigación debe realizarse con una estrategia
que nos permita medir las variables de la investigación de un modo
óptimo y derivarse de un modo lógico de las hipótesis formuladas.
La crítica de los resultados y técnicas incluye: iabilidad de los mé-
todos de medida y contraste de hipótesis alternativas y contradicto-
rias con modiicaciones en el experimento, en las terapias o en los
métodos diagnósticos.
La estimación o evaluación de la verosimilitud de los resultados
sólo se puede hacer por medios estadísticos, ya que la medicina es
una ciencia factual y probabilística.
La construcción de una hipótesis en forma de modelo o sistema
es el objetivo inal de toda investigación, aunque se tenga alguna hi-
pótesis teórica como base de partida basándose en conocimientos e
investigaciones de otros autores. Los datos se obtienen a la luz de
14 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

teorías y con la esperanza de conseguir nuevas hipótesis, susceptibles


de sintetizarse en teorías. Pero, como dice Sir Artur Conan Doyle, «es
un error teorizar antes de tener datos». Las hipótesis son válidas cuan-
do se contrastan con la realidad y cuando nos permiten la predicción
cientíica de un fenómeno con cierto rigor. La observación y la expe-
rimentación se realizan no sólo para recoger información y producir
hipótesis, sino también para someter a contraste (comprobación) las
consecuencias de la teoría, o bien para saber cuál es su dominio de
validez. La función explicativa y de predicción de la ciencia se realiza
en el seno de las teorías. Para Yuren, el camino que se sigue en la inves-
tigación cientíica va de los datos al problema, del problema a la hipó-
tesis, de la hipótesis a la ley, de la ley a la teoría, y, inalmente, de la
teoría a su proyección sobre la realidad, contrastándola para obtener
nuevos datos que delimiten sus posibilidades.
Cada rama de la ciencia se caracteriza por un bloque de proble-
mas, abierto a permanente revisión, que se plantea con un conjunto
de tácticas, dentro del método cientíico o estrategia global. Hay
tres tácticas que tienen aplicación en investigación clínica y en la
práctica y enseñanza de la medicina:
a) El cuestionario ramiicado, en el cual por cada pregunta reali-
zada se debe reducir a la mitad nuestra incertidumbre inicial,
y así con sólo tres preguntas se identiica un elemento en un
conjunto de ocho. Es una metodización del procedimiento por
ensayo y error. Su expresión matemática es el álgebra de Bool.
b) La iteración, en la cual a partir de una hipótesis se busca una
solución con una táctica nueva y más precisa, en función de
la solución precedente, hasta conseguir un progresivo perfec-
cionamiento de una solución aproximada. Hay un aumento
uniforme de la precisión, y sólo aspira a una verdad parcial.
Su expresión matemática es el teorema de Bayes de las pro-
babilidades condicionadas. Un ejemplo es el método del diag-
nóstico diferencial con pruebas analíticas sucesivas hasta con-
seguir un diagnóstico satisfactorio.
EL MÉTODO CIENTÍFICO 15

c) El muestreo al azar, que intenta sacar conclusiones generales


a partir de una muestra representativa. Tiene su base mate-
mática en la teoría de probabilidades y sirve para el contraste
empírico de una hipótesis.
Estas tres tácticas son de uso corriente en la investigación bio-
médica y son especializaciones del método de aproximaciones su-
cesivas con soluciones de un nivel probabilística. Esto implica que
la investigación cientíica es gradual en este campo del saber. Todos
los conocimientos alcanzados son verdades parciales, abiertas a re-
visión, y se pueden corregir a sí mismas en ulteriores investigacio-
nes, identiicando sus errores e intentando obtener aproximaciones
de orden superior.
3
La investigación clínica

La.Medicina.Clínica.tiene.un.lenguaje.especializado.que.le.per-
mite moverse en un mundo del conocimiento bien deinido; pero la
presunta.ventaja.derivada.del.mismo.ha.sido.empleada.para.atacarla.
de falta de rigor, por encerrarse en una torre de maril de palabras
ininteligibles.para.buscar.la.inexpugnabilidad.dialéctica..
En.Medicina.Clínica.la.investigación.creadora.es.muy.difícil,.como.
lo.prueba.el.hecho.histórico.de.que.estemos.aún.encerrados.en.unos.
modelos.creados.por.Sydenham.hace.varios.siglos..Ha.servido.como.
un.revulsivo.el.advenimiento.de.los.ordenadores.y.toda.la.teoría.de.
los.sistemas.que.los.sustenta,.para.abrir.nuevos.caminos.de.futuro..La.
investigación.clínica.tiene.como.objetivo.conocer.el.comportamiento.
psíquico.y.biológico.de.los.hombres.enfermos,.ya.que.la.enfermedad.
es.una.abstracción,.un.concepto.sin.existencia.real..La.enfermedad.no.
produce síntomas, está deinida por ellos (Walshe). Por ello, conocer
las.perturbaciones.psíquicas,.funcionales.y.orgánicas.estereotipadas.
(los síndromes), con causas diversas que deinen las enfermedades, es
un.objetivo.de.la.investigación.clínica,.más.que.el.conocimiento.de.
las.enfermedades..El.objetivo.de.la.investigación.clínica.se.dirige.más.
al.hombre.enfermo.que.a.la.abstracción.conocida.como.enfermedad..
La.perturbación.funcional.u.orgánica.por.cualquier.causa.—la.en-
fermedad—.es.un.experimento.sobre.el.comportamiento.psicobio-
lógico.del.hombre.no.provocado,.que.la.naturaleza.expone.a.nuestra.
observación. y. medida.. La. investigación. clínica. ha. experimentado.
17
18 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

un.gran.impulso.en.la.última.década.con.la.aplicación.de.la.meto-
dología.epidemiológica.al.estudio.de.los.predictores.estadísticos.de.
enfermedad,.en.sus.tres.vertientes:
a) Los predictores estadísticos de enfermedad presente (métodos
diagnósticos),
b) Los predictores estadísticos de enfermedad futura (factores de
riesgo) y,
c) Los predictores estadísticos de evolución de la enfermedad
en el futuro (factores pronósticos). Complementados con la
aplicación de las tablas de vida a la evaluación cientíica de
los.resultados.terapéuticos..
Siempre.se.han.presentado.modelos.de.lógica.diagnóstica,.pero.
no hay una ilosofía elaborada de este proceso. El diagnóstico es un
proceso, no un resultado, que se ha beneiciado de los conceptos de
probabilidad.e.hipótesis.nula.por.aplicación.de.la.estadística.y.la.ne-
cesidad.de.construir.sistemas.diagnósticos.operables.por.ordenador..
De.la.ciencia.económica.se.ha.tomado.la.teoría.de.toma.de.decisio-
nes, que también puede beneiciar a la acción terapéutica, basada en
el.teorema.de.Bayes.de.las.probabilidades.condicionadas..
En. investigación. clínica. a. partir. de. una. muestra. de. enfermos,.
cuya.validez.interna.se.determina,.se.trata.de.realizar.una.inferen-
cia,.por.extrapolación,.válida.para.toda.la.población.de.ese.tipo.de.
enfermos. Por lo que un elemento clave de la misma es el muestreo
correcto,.es.decir,.que.la.muestra.sea.tomada.al.azar.y.que.tenga.un.
tamaño.adecuado.para.ser.representativa.de.toda.esa.población.sin.
sesgos.

ESTRUCTURA FORMAL DE UNA INVESTIGACIÓN

Metodológicamente,. la. estructura. formal. de. una. investigación.


clínica.consta.de.los.siguientes.componentes.o.etapas.tácticas.en.su.
desarrollo:
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 19

Objetivos del estudio

Los.objetivos.son.las.preguntas.a.las.que.se.intenta.dar.respues-
ta. con. la. investigación. clínica.. Es. la. incertidumbre. clínica. que. el.
investigador trata de resolver. Puede concebirse inicialmente como
una.pregunta.genérica,.amplia,.para.irse.estrechando.cada.vez.más,.
hasta.concretarse.en.una.pregunta.que.es.posible.contestar.con.una.
investigación..En.este.proceso.de.enfoque.del.problema.puede.des-
doblarse. la. pregunta. genérica. en. varias. preguntas. más. simples. y.
concretas. que. puedan. tener. contestación.. Y. debemos. plantearnos.
aquí.si.la.respuesta.de.la.investigación.va.a.tener.alguna.utilidad.o.
aplicación.
1.. Características de los objetivos:. los. objetivos. deben. tener. las.
siguientes.características:
a) Deben tener un sentido claramente unívoco (pertinentes).
b) Ser realizables en el tiempo con los medios disponibles (reali-
zables).
c) No deben tener contradicciones internas (lógicos).
d) Deben ser observables y/o medibles; en caso contrario no son
cientíicos. Precisamente la fase creativa de la investigación
es.objetivar.o.convertir.en.medible.un.fenómeno.psicobioló-
gico..Los.fenómenos.que.no.se.pueden.medir.en.una.escala.
numérica.continua.o.contar,.por.ser.rasgos.cualitativos,.no.son.
fenómenos cientíicos y no se pueden investigar; por ejemplo,
los.fenómenos.paranormales.no.se.pueden.medir.ni.contar.y.
por eso no son cientíicos.

2.. Elementos de un objetivo:.un.objetivo.de.investigación.se.puede.


descomponer.en.los.siguientes.elementos:
a) El acto o descripción de la tarea que hay que determinar, ex-
presada.con.un.verbo.de.acción,.por.ejemplo,.medir.
20 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

b) El contenido o precisión de la materia o asunto correspon-


diente al acto, (¿qué se determina o mide?): calcio en sangre,
colesterol,.HDL,.etc.
c) La condición o descripción de la situación en la cual el acto
debe.realizarse:.calcio.iónico,.colesterol.en.ayunas,.etc.
d) Los tres elementos anteriores delimitan la tarea que hay que
realizar.
e) Se debe añadir el criterio o nivel aceptable de actuación; por
ejemplo,.sólo.se.considerarán.válidos.los.datos.obtenidos.con.
una. técnica. determinada.. Un. ejemplo. nos. puede. ayudar. a.
comprender.la.estructura.del.enunciado.de.un.objetivo:
Medir / el valor sérico de calcio / iónico / por la técnica X
. . ....↓...................↓..............................↓..................↓
Acto / contenido / condición / Criterio

Las hipótesis

La.pregunta.o.preguntas.de.la.investigación.deben.basarse.en.una.
o varias hipótesis. La hipótesis es la versión inal de lo que va a ser un
estudio.de.investigación.clínica,.resume.la.muestra,.el.diseño.y.las.va-
riables.predictoras.y.dependientes..Su.propósito.primario.es.estable-
cer las bases para comprobar la signiicación estadística de los resul-
tados obtenidos en la investigación. Para comparar grupos en estudios
analíticos y experimentales es necesario, al menos, una hipótesis; no
así.en.los.estudios.descriptivos,.en.que.basta.tener.un.conocimiento.
de la iabilidad de los mismos.
a) Característica de las hipótesis: una.buena.hipótesis.debe.ba-
sarse.en.una.buena.pregunta.de.investigación..Ha.de.ser.simple,.es-
pecíica y establecida previamente al estudio. Las hipótesis deben ser
simples,.es.decir,.tener.una.sola.variable.predictora.y.una.sola.depen-
diente.y,.si.es.compleja.o.con.varias.variables,.debe.desdoblarse.en.
varias hipótesis simples. Las hipótesis deben ser especíicas y escapar
de.toda.vaguedad.e.imprecisión,.y.deben.formularse.antes.de.iniciar.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 21

el. estudio,. y. cualquier. hipótesis. formulada. después. de. conocer. los.


resultados.exige.un.tratamiento.estadístico.como.si.se.tratase.de.hipó-
tesis.múltiples.
b) Formulación de hipótesis:. en. el. momento. de. formular. una.
hipótesis.hay.que.asumir.que.todas.las.diferencias.que.se.observan.
en. la. clínica. son. fruto. del. azar. hasta. que. se. demuestre. lo. contra-
rio. Los tests estadísticos tienen como inalidad demostrar cuál es la
probabilidad de encontrar diferencias por simple azar. Por esa razón
se.debe.formular.como.hipótesis.nula,.es.decir,.partiendo.de.que.no.
hay.diferencia.o.asociación.entre.dos.variables,.la.variable.predic-
tora.y.la.variable.dependiente.en.la.población.a.investigar,.siendo.
la base formal para probar la signiicación estadística. Si se parte
de.la.proposición.de.que.no.hay.asociación.o.diferencia,.los.tests.
estadísticos.pueden.estimar.la.probabilidad.de.que.una.asociación.
o.diferencia.observada.pueda.ser.debida.al.azar..En.contraposición,.
se llama hipótesis alternativa a la hipótesis que airma que hay una
asociación.o.diferencia.entre.las.variables.estudiadas..La.hipótesis.
puede ser para una o dos colas, reiriéndose a la curva de distribu-
ción.normal,.señalando.que.se.espera.sólo.elevación.o.descenso.de.
los.valores,.es.decir,.unidireccional,.o.que.puede.haber.desviacio-
nes.en.ambos.sentidos,.bidireccional,.o.de.dos.colas..Frente.a.estas.
hipótesis.conceptuales.se.pueden.formular.hipótesis.operativas.del.
modo.como.pueden.suceder.las.cosas.si.se.actúa.de.un.modo.deter-
minado.
Un.ejemplo.nos.puede.ayudar.a.comprender.el.valor.de.las.dos.
colas:.si.realizamos.un.estudio.de.la.glucemia.en.un.grupo.de.indi-
viduos.sospechosos.de.ser.diabéticos.nos.podemos.encontrar.hiper-
glucemias.e.hipoglucemias.y.si.contemplamos.las.dos.colas.incluye.
a.ambas.posibilidades..

Bases cientíicas del estudio

Hay. que. sentar. bien. claramente. y. de. un. modo. actualizado. las.
bases cientíicas del problema, lo cual implica:
22 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

a) Analizar todos los trabajos relevantes previos sobre el mismo,


puntualizando.qué.aspectos.se.conocen.y.cuáles.se.descono-
cen,.así.como.la.importancia.de.la.pregunta.y.de.las.posibles.
respuestas.
a) Establecer un marco teórico y poner a prueba las deducciones
lógicas.de.las.teorías..Con.los.conocimientos.e.investigacio-
nes.previos,.propios.y.ajenos,.se.formulan.las.hipótesis.que.
sirven.de.base.a.la.investigación.

Diseño de la investigación clínica

Debe dar respuesta a las preguntas: ¿cómo se obtiene la respues-


ta a las preguntas u objetivos? y ¿cuál es el camino a recorrer para
alcanzar los objetivos? En el diseño hay que buscar el modo cómo
se va a realizar la medida de las variables de una forma eiciente y
extrapolable a la población general. Para realizar el diseño metodo-
lógico.hay.que.tomar.una.serie.de.decisiones.acerca.del.modo.cómo.
se.va.a.realizar.la.investigación:
1.. Posición del investigador con respecto al fenómeno estudiado:
a) Pasiva o simplemente observacional, con descripción y medi-
da de los fenómenos tal como suceden sin modiicarlos en los
enfermos.muestrales,.y.en.un.grupo.de.individuos.controles.
normales.de.las.mismas.características.de.sexo.y.edad.
b) Activa o experimental o intervencionista, en la cual se ob-
servan y miden los efectos de una intervención, externa; por
ejemplo,.la.investigación.de.un.nuevo.fármaco.es.un.estudio.
experimental..Son.estudios.al.azar.o.no,.dependiendo.de.los.
objetivos.propuestos.en.el.estudio.
2. En un estudio observacional, las medidas se pueden hacer en
una o en varias ocasiones:
a) Si se observa el fenómeno clínico en una sola ocasión, es un
estudio.transversal.que.puede.ser:
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 23

. . •. .Simple,.descriptivo.
. . •. .Analítico,.con.casos.y.controles.
a) Si se observa el fenómeno clínico a lo largo de un periodo de tiem-
po,.es.un.estudio.longitudinal,.un.estudio.analítico.de.cohortes,.en.
el.cual.hay.individuos.expuestos.y.controles.no.expuestos.

3. Toda investigación clínica, observacional o experimental, puede


ser:
a) Retrospectiva o estudio de fenómenos que han ocurrido hasta
el.momento.presente:.el.ejemplo.típico.es.el.estudio.de.casos.
y.controles.
b) Prospectiva, en la cual se registran fenómenos que aún no han
ocurrido.cuando.el.estudio.comienza:.el.ejemplo.típico.es.el.
estudio.de.cohortes..Un.estudio.prospectivo.es.de.más.calidad.
y más iable, por deinir las variables antes de medirlas.

4. Por el objeto estudiado,.las.investigaciones.clínicas.pueden.refe-


rirse a encuestas, análisis de datos secundarios (estadísticas publi-
cadas), los resultados de una terapéutica concreta, eicacia de un
método diagnóstico, eicacia de un factor de riesgo, eicacia de un fac-
tor pronóstico, causas de enfermedad y rasgos de la misma. No hay
exclusividad ni superioridad de un diseño respecto a otro. Para cada
problema.hay.que.decidir.cuál.es.el.diseño.más.adecuado.y.factible.en.
cada.caso..Un.estudio.observacional.bien.realizado.puede.tener.más.
rigor cientíico que un estudio experimental al azar. Generalmente el
mismo.problema.o.pregunta.se.intenta.responder.con.distintos.diseños.
de diicultad creciente: observacionales descriptivos, observacionales
analíticos.y.experimentales.

Los sujetos del estudio

Es necesario puntualizar que debemos deinir de un modo claro


cuál es la población en la que deseamos realizar el estudio, deli-
24 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

mitada por los criterios de inclusión y exclusión de sujetos en el


estudio y de esa población hay que obtener una muestra represen-
tativa. La muestra está formada por los individuos incluídos en el
estudio. Volveremos sobre los conceptos de población y muestra en
un capítulo posterior.
1.. Hay.que.señalar.de.un.modo.muy.claro.los.criterios.de.inclusión.
y exclusión en el estudio, es decir, deinir las características de la
población.o.clase.de.enfermos.más.adecuados.para.buscar.en.ellos.
la.respuesta.a.la.pregunta.de.investigación.y.señalar.la.procedencia.
de esos enfermos o marco del estudio (ambulatorios, hospitalizados,
etc.).
2. Muestra a estudiar. No se puede estudiar a todos los enfermos de
la población deinida como adecuada para realizar el estudio, y se
puede.llegar.a.la.misma.conclusión.con.el.estudio.de.una.muestra..
representativa. de. toda. la. población. con. la. enfermedad. objeto. del.
estudio,.seleccionándola.adecuadamente,.con.un.correcto.procedi-
miento.de.muestreo..
Para conocer la talla de los habitantes de una ciudad de 200.000
habitantes,.el.hecho.de.tener.una.interminable.lista.con.las.tallas.de.
todos.los.ciudadanos.nos.suministra.una.información.tan.voluminosa.
como.inútil,.pero.esa.información.es.útil.cuando.realizamos.un.estu-
dio. de. estadística. descriptiva:. distribución. en. cuartiles. de. las. tallas.
por.orden.ascendente.o.descendente,.histogramas.de.distribución.de.
los.individuos.por.tallas.en.intervalos.de.2.cm,.tallas.máxima.y.mí-
nima, valor que ocupa el punto medio de la distribución (mediana),
tendencia central de la distribución de las tallas (media) y dispersión
de los valores alrededor de la media (desviación estándar).
Pero estos valores, que nos suministran mucha más información
que la lista completa de valores, se pueden obtener con una iabi-
lidad.predeterminada,.si.se.estudian.en.una.muestra.representativa,.
tomada.al.azar..En.investigación.clínica,.lo.ideal.sería..estudiar.a.
todos los individuos portadores de una enfermedad; pero casi nun-
ca. es. posible. y. debemos. recurrir. a. una. muestra. representativa. de.
todos los casos, tomada al azar, con unos criterios bien deinidos.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 25

El.tipo.de.muestreo.depende.del.planteamiento.metodológico.de.la.
investigación (estudio transversales de casos y controles, estudios
de cohortes, etc.).
En.el.estudio.de.la.enfermedad.de.los.legionarios.se.han.abarcado.
todos los casos ocurridos en la epidemia de 1976 en Filadelia; pero
en.el.estudio.de.la.mayor.parte.de.los.problemas.médicos.hay.que.
recurrir.al.estudio.de.una.muestra..
Las.muestras.pueden.obtenerse.de.un.modo.probabilístico.o.no.
probabilístico.
a) Muestreo probabilístico:. se. realiza. al. azar,. de. modo. que. cada.
individuo.de.la.población.tenga.la.probabilidad.de.ser.incluido.en.
la.muestra.estudiada,.para.garantizar.la.representatividad.de.toda.la.
población..Se.puede.hacer.de.varios.modos:
. •. M
. uestreo.simple.al.azar:.se.numeran.todos.los.individuos.de.
una población y se sortean al azar. Por ejemplo, a partir del
censo oicial.
. •. M
. uestreo.sistemático:.tomar.de.un.listado.de.ciudadanos.uno.
cada.dos.o.tres.individuos,.por.ejemplo,.los.individuos.cuyo.
número de identiicación termina en 3 o 7.
• Muestreo estratiicado al azar: consiste en dividir la población
en.subgrupos,.por.sexo,.grupos.de.edad,.etc.,.y.realizar.el.sor-
teo.al.azar.de.los.componentes.de.cada.estrato..Éste.es.uno.de.
los.procedimientos.más.utilizados.
• Muestreo polietápico: es algo más complicado, pero muy ei-
ciente,.como.lo.demuestran.los.resultados.del.CIS,.y.consiste.
en deinir la unidad última de muestreo, que en nuestro caso
puede.ser.el.colegio.electoral.o.la.familia,.y.la.primera.etapa.
puede.consistir.en.dividir.la.zona.a.estudiar.en.municipios.y.
obtener en su conjunto una muestra aleatoria; en una segunda
etapa,.en.cada.uno.de.los.municipios.seleccionados.se.obtiene.
una muestra al azar; en una tercera etapa se numeran las calles
existentes y se toma una muestra al azar; y en una cuarta etapa
26 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

se identiican las familias con un número y de ellas se obtiene


una. muestra. aleatoria.. La. muestra. total. se. evalúa. conjunta-
mente.
• Muestreo de agrupamientos (clusters): por ejemplo, para estu-
diar.los.cánceres.gástricos.en.Castilla-.León,.se.puede.realizar.
un.sorteo.al.azar.para.elegir.seis.o.siete.hospitales.y.estudiar.
todos los casos vistos en los mismos. Para que el muestreo sea
aleatorio.se.pueden.sortear.los.números.adjudicados.en.cada.
caso.o.usar.una.tabla.de.números.aleatorios.

b) Muestreo no probabilístico:.son.más.prácticos.y,.en.algunos.pro-
blemas cientíicos, tan eicaces como los métodos probabilísti-
cos..Hay.tres.tipos.fundamentales:
. •. M
. uestreo. consecutivo:. consiste. en. incluir. a. todos. los. enfer-
mos.que.cumplen.los.criterios.de.inclusión.vistos.consecuti-
vamente.en.un.determinado.periodo.de.tiempo.o.hasta.alcan-
zar. un. número. determinado. de. enfermos.. Hay. que. tener. en.
cuenta.los. factores. estacionales.en. su. evaluación,.y. lo. ideal.
es.incluir.casos.de.uno.o.varios.años.completos..El.muestreo.
consecutivo.prácticamente.es.un.muestreo.al.azar,.ya.que.la.
enfermedad.es.un.fenómeno.que.ocurre.al.azar.y.su.incidencia.
no se modiica en las enfermedades crónicas, salvo las varia-
ciones.al.azar..El.tipo.de.muestreo.no.probabilístico.de.tipo.
consecutivo es casi tan eicaz como el probabilístico.
. •. M
. uestreo.de.conveniencia.o.selección.de.miembros.de.la.po-
blación. fácilmente. accesibles,. como. estudiantes,. personal.
del centro, etc. Puede servir en algunos casos concretos, por
ejemplo,.para.evaluar.la.respuesta.a.un.fármaco.
. •. M
. uestreo. discriminado:. consiste. en. escoger. de. la. población.
accesible,. con. un. criterio. discriminante,. los. individuos. con-
siderados más apropiados para el estudio. Puede ser de gran
utilidad.en.casos.especiales,.por.ejemplo,.para.realizar.el.diag-
nóstico.precoz.de.cáncer.de.próstata.o.del.cáncer.de.pulmón.
en individuos mayores de 50 años.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 27

. n.los.tres.casos.de.muestreo.no.probabilístico.se.le.da.el.mismo.
E
tratamiento.estadístico.que.a.un.muestreo.probabilístico..
. E
. n.ensayos.terapéuticos.se.emplea.el.sistema.ciego.simple.y.do-
ble.ciego,.para.evaluar.los.resultados,.si.el.enfermo.o.el.enfermo.
y.el.médico.desconocen.qué.fármaco.se.ha.utilizado,.y.también.
se.emplea.el.sistema.de.controles.históricos.o.el.de.estudios.cru-
zados.con.dos.métodos.o.fármacos.a.comparar,.alternándolos.an-
tes.o.después,.en.cada.grupo.elegido.

c) Errores de muestreo:
. •. E
. l. escoger. una. población. por. diseño. que. no. es. la. adecuada.
para.realizar.generalizaciones,.por.ejemplo,.intentar.determi-
nar.la.incidencia.de.cáncer.de.pulmón.en.soldados,.en.donde.
posiblemente no se encontrará ni un caso en 300.000 indivi-
duos:
. •. O
. tro.error.de.muestreo.puede.ocurrir.como.consecuencia.de.se-
leccionar.una.población.accesible.que.no.tiene.riesgo.de.cán-
cer.de.pulmón.por.ser.no.fumadores.habituales.
• Reclutar voluntarios para screening de cáncer de pulmón: posi-
blemente.vengan.individuos.que.tienen.una.excelente.salud..
. •. H
. ay.errores.de.realización:.obtener.por.azar.una.muestra.no.
representativa.o.un.error.sistemático.por.incluir.muchos.hom-
bres. o. muchas. mujeres.. Los. errores. de. muestreo. se. pueden.
evitar.con.un.estudio.piloto.

d) Tamaño de la muestra:. para. que. una. muestra. aleatoria. permi-


ta una inferencia con signiicación estadística ha de tener un ta-
maño.mínimo,.y.ese.tamaño.se.debe.calcular.antes.de.iniciar.el.
trabajo. de. investigación.. En. el. cálculo. se. asume. que. todos. los.
casos incluidos en el estudio son elegibles y evaluables; cuando
no.cumplen.esa.premisa.hay.que.ampliar.la.muestra.hasta.superar.
ese.tamaño.mínimo..El.tamaño.de.la.muestra.depende.de.varios.
factores:
28 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. •. .Homogeneidad.o.heterogeneidad.de.la.muestra.
• Proporción con la cual se encuentra en la población general la
variable que se intenta medir; a menor frecuencia, mayor ha
de.ser.la.muestra.
• Variabilidad de la muestra (desviación estándar) o de las mues-
tras.a.comparar.
• Valor de signiicación (valor de p) preestablecido, y a valores
de.p.menores.se.requiere.una.muestra.de.mayor.tamaño.
. E
. l.tamaño.de.la.muestra.tiene.un.procedimiento.diferente.según.
el.tipo.de.evaluación.estadística.previsible:
. 1.. .Cuando.se.va.a.evaluar.un.estudio.descriptivo.de.una.variable.
continua.
. 2.. .Cuando.se.van.a.comparar.proporciones.de.variables.dicóto-
mas.con.el.test.z.
3. Cuando se van a evaluar las diferencias de medias de varia-
bles.continuas.con.el.test.t.
4. Cuando se va a emplear el coeiciente de correlación.

. —..Tamaño.de.la.muestra.en.una.estimación.de.promedios.de.una.
población; por ejemplo, estimar la talla media de los habitan-
tes.de.una.ciudad:
El tamaño de la muestra , n=(1,96).2. Õ²/Ù2
n = tamaño de la muestra; Õ = desviación estándar estimada;
Ù= límites de error admisible y 1,96 es el factor que nos asegu-
ra.que.el.95.%.de.la.población.se.encuentra.dentro.de.los.límites.
de.error.establecidos..Si.aplicamos.esta.fórmula.al.ejemplo.de.
la.talla.de.los.individuos.de.una.ciudad.y.el.error.de.medida.que.
admitimos es de 0,5 cm, la desviación estándar es la diferencia
entre la talla máxima (1,76) y mínima (1,68) más frecuentes
divida por 4(8/4 = 2). Es decir, el valor de n sería:
n = (1,96)² . 2²/0,5² = 61
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 29

. —..Tamaño. de. la. muestra. en. la. estimación. de. proporciones. de.
una.población,.se.calcula.con.la.siguiente.fórmula:
n = Z²P(1-P)/Ù
n = tamaño de la muestra; Z = 1,96; P = proporción de la po-
blación general que presenta la característica estudiada y Ù=
error.admisible.
Por ejemplo, para estudiar la tasa de positividad de la reacción
de.Mantoux.en.una.muestra.de.población,.si.se.acepta.que.los.
estudios previos nos señalan una positividad del 30 % al 42
%.y.aceptamos.un.error.de.lectura.del.2.%,.el.valor.de.n.es.el.
siguiente:
n = (1,96)² 0,36.(1 — 0,36)/(0,02)²
. . n.=.221
— Para evaluar las diferencias de las medias en variables de es-
calas.continuas.se.emplean.la.fórmula.siguiente:
d = (µA — µB)/ÕA² + ÕB²)
. . C
. on.el.valor.de.d.se.encuentra.el.tamaño.de.la.muestra.en.unas.
tablas. Pero para estos casos es mejor consultar bibliografía
más.amplia.o.a.un.especialista.en.estadística.
— Para evaluar correlaciones entre dos variables continuas: Hay
unas. tablas. de. valores. de. r. y. error. admisible. a. partir. de. las.
cuales se puede determinar el tamaño de la muestra; pero estas
tablas.se.salen.del.contenido.de.este.libro.

Las variables

Son. las. características. de. los. sujetos. del. estudio. que. se. deben.
medir.o.contar.en.la.investigación..Cada.individuo.se.diferencia.de.
otro. por. una. serie. de. características. cualitativas. o. cuantitativas:. a.
esas. características. las. denominamos. variables.. Las. variables. son.
todos.los.conceptos.operacionales,.y.la.mayor.parte.de.las.investi-
gaciones.clínicas.son.conducentes.a.comprender.por.qué.varían.las.
30 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

funciones.orgánicas.en.una.determinada.situación.clínica.y.por.qué.
aparece.ésta.
1. Las variables que se reieren a fenómenos no apropiados para
ser cuantiicables a menudo pueden ser medidas clasiicándo-
las en categorías; son las variables categóricas, que pueden ser
de.tres.tipos:
a) Variables dicótomas: son las variables categóricas en las
cuales sólo hay dos valores posibles: hombre/mujer, sano/
enfermo,.etc.
b) Variables nominales: son las variables categóricas que no
implican un orden en la clasiicación; por ejemplo, provin-
cia de origen: Lérida, Granada, o los diversos fenotipos del
grupo sanguíneo ABO (A, B, AB, O). Las variables no-
minales. tienen. un. carácter. cualitativo. y. absoluto. que. los.
convierte.en.fáciles.de.medir,.pero.las.opciones.de.análisis.
estadístico.son.limitadas.
a) Variables ordinales: son variables categóricas en las cua-
les la clasiicación implica un orden de intensidad deini-
do, con intervalos que no son cuantiicables. Por ejemplo:
dolor.leve,.moderado.y.grave,.o.bien,.estadio.evolutivo.de.
una.enfermedad:.estadio.I,.estadio.II,.etc.
. 2.. .variables. numéricas,. en. las. cuales. hay. intervalos. perfecta-
mente cuatiicables. Hay varios tipos de variables numéricas:
a) Variables continuas: son fenómenos que se pueden contar
o.medir.con.una.escala.numérica.continua,.como.la.talla,.la.
glucemia,.etc.,.y.se.les.denomina.variables.discretas.si.tie-
nen un número limitado de valores; por ejemplo, el número
de.hijos.o.el.número.de.cigarrillos.consumidos.por.día.
b) Variables numéricas continuas de proporciones o razones,
tal.como.un.porcentaje,.las.cuales.son.consideradas.ópti-
mas.por.los.estadísticos.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 31

Las variables pueden ser atributos del individuo estudiado (peso,


talla, glucemia, etc.) o ser variables activas creadas artiicialmente por
el investigador, por ejemplo: IMC o (fármaco A/fármaco B).
Las.variables.numéricas.continuas.pueden.convertirse.en.varia-
bles categóricas con ines estratégicos; el ejemplo tipo es la tensión
arterial que se clasiica en normal, hipertensión leve, moderada o
grave o la talla clasiicando a los individuos en normales, enanos o
gigantes. Pero el tratamiento estadístico es menos eiciente con las
variables.categóricas.que.con.las.variables.numéricas.continuas.
En. un. estudio. analítico,. si. se. investiga. la. relación. entre. dos. o.
más. variables. para. predecir. unos. resultados. o. inferir. una. causali-
dad,.la.variable.que.precede.a.la.otra.se.llama.variable.predictora.
o.independiente,.y.a.la.variable.resultante.se.le.llama.dependiente..
Esta.condición.de.independencia.o.dependencia.es.relativa.y.propia.
de.cada.estudio.concreto..En.un.estudio.observacional.puede.haber.
varias.variables.independientes.y.varias.dependientes..Las.variables.
independientes o predictoras, cuando son múltiples, pueden inluir
de.un.modo.perturbador.sobre.los.resultados,.y.se.les.denomina.per-
turbadoras o intervinientes. Para eliminar su efecto hay que corregir
los.resultados.para.las.mismas.o.emplear.análisis.multivariable..La.
variable predictora o independiente en un estudio experimental (te-
rapéutico) es el tratamiento efectuado (intervención), y en el estudio
de un método diagnóstico es el resultado del test (+/-).
La variable dependiente en el estudio experimental (terapéutico)
es el resultado del mismo (curación, alivio de los síntomas, super-
vivencia, etc.); en este caso también la denominan algunos autores
variable.de.criterio.o.variable.de.respuesta,.y.en.la.investigación.de.
un.medio.diagnóstico.es.la.presencia.o.ausencia.de.enfermedad.

Evaluación de los resultados

La.revisión.y.análisis.crítico.de.los.datos.obtenidos.en.el.estudio.
de investigación clínica los convierte en información cientíica. La
información cientíica objetiva es la base de la evaluación estadísti-
32 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ca,.la.cual.nos.permite.decidir.la.validez.interna.o.muestral.de.los.re-
sultados; si los resultados han sido obtenidos en un marco muestral
adecuado, nos permiten formular conclusiones cientíicas válidas
para toda la población y cuantiicar la iabilidad de los resultados.
En.la.parte.inicial.del.estudio,.si.es.analítico,.se.debe.formular.una.
hipótesis,.y.la.evaluación.estadística.nos.dice.si.es.nula.o.válida.y.
con cuál grado de probabilidad para una iabilidad preestablecida,
así.como.la.formulación.de.la.hipótesis.alternativa..
Los.resultados.hay.que.integrarlos.de.un.modo.crítico.en.el.saber.
establecido,. contrastándolos. con. la. realidad. y. formulando. nuevas.
hipótesis.

ORGANIZACIÓN DINÁMICA DE LA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Población, marco del estudio y muestra

Es necesario clariicar el concepto de población estadística que


no tiene nada que ver con el uso ordinario de este término. Una po-
blación estadística es un agregado de criaturas vivientes o no, co-
sas, casos u objetos o sucesos o incluso técnicas u observaciones.
En.el.análisis.de.una.investigación.se.realiza.la.toma.de.datos.de.
una muestra, en un marco concreto (hospital, consultas externas,
etc.) y se pretende que sea representativa de la población general en
sentido.estadístico..
Cuando.decimos.población.nos.referimos.al.término.población.
estadística,.es.decir,.a.todos.los.enfermos.con.una.determinada.ca-
racterística,.por.ejemplo,.enfermas.con.cáncer.de.mama,.enfermos.
diabéticos,.etc..Evidentemente,.no.es.posible.estudiar.todos.los.ca-
sos.de.una.enfermedad.y.hay.que.procurar.que.la.muestra.estudiada.
sea.representativa.de.todos.los.casos,.y.en.este.sentido.es.de.vital.
importancia. el. marco. en. donde. se. seleccionan.. Una. fotografía. de.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 33

un paisaje lo representa si se enmarca adecuadamente; pero no lo


hace.si.se.toma.de.un.rincón.insólito.e.incomún..Del.mismo.modo,.
una.muestra.de.diabéticos.hospitalizados.no.es.un.buen.marco.para.
medir.la.frecuencia.de.la.acidosis.diabética,.ya.que.es.de.esperar.una.
mayor.frecuencia.de.la.misma.en.esos.enfermos,.y.tampoco.lo.es.el.
estudio.de.la.incidencia.de.recurrencias.en.enfermas.con.cáncer.de.
mama.hospitalizadas.en.las.cuales.la.frecuencia.es.mucho.mayor.
El.razonamiento.que.se.sigue.en.un.estudio.de.investigación.clíni-
ca.es.controlar.la.validez.interna.del.estudio,.o.cuantía.en.la.cual.las.
conclusiones.del.investigador.describen.correctamente.lo.que.real-
mente.sucedió.en.el.estudio.muestral,.considerar.de.un.modo.crítico.
la.representatividad.del.marco.donde.se.han.obtenido.los.enfermos.
muestrales y generalizar los resultados a todos los casos (población)
por.el.proceso.de.la.inferencia.en.la.primera.y.última.etapas.
Muestra.y.marco.son.las.lentes.a.través.de.las.cuales.tratamos.
de.conocer.la.realidad.total.de.una.población,.y.hay.que.evitar.las.
distorsiones.ocasionadas.por.un.mal.enfoque.del.problema.
El.camino.desde.la.pregunta.de.investigación.—objetivo—.hasta.
la respuesta está señalado por el diseño: población diana (objeto del
estudio) de la cual se obtiene una muestra en el marco adecuado y
por.el.estudio.de.los.fenómenos.de.interés,.más.representativos,.en.
forma.de.variables.observables.o.medibles.
Puede haber errores por falta de representatividad de la muestra
y por ineiciencia de la medida de las variables.
Los.errores.de.azar.y.sistemático.ocurren.en.la.fase.de.mues-
treo,.y.se.detectan.el.primero.con.el.análisis.de.las.estrategias.o.
cálculo de la signiicación estadística e intervalos de conianza,
y. el. segundo. por. un. análisis. crítico. del. marco. de. muestreo. y. su.
representatividad..La.solución.más.fácil.para.los.errores.de.azar.
consiste.en.aumentar.el.tamaño.de.la.muestra,.pero.esta.solución.
no.sirve.para.el.error.sistemático,.y.sí.el.mejorar.el.diseño.eligien-
do.un.marco.más.adecuado.
34 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Los.errores.de.medida.son.debidos.a.fallos.o.limitaciones.de.la.
técnica.de.medida.de.las.variables.empleadas.en.el.estudio..Se.de-
tecta.con.la.realización.repetida.de.la.medida,.en.la.misma.muestra,.
y.a.la.desviación.estándar.de.estas.medidas.se.le.denomina.error de

se.establece.como.un.porcentaje.el.coeiciente de variación.y.tam-
medida..Si.se.determina.el.error.de.medida.y.se.divide.por.la.media,.

bién.se.pueden.evitar.los.errores.de.medida.con.el.empleo.de.otras.
técnicas.alternativas.
Para minimizar los errores, que parcialmente son inevitables en
toda.investigación,.se.debe.establecer.un.equilibrio.entre.factibili-
dad del trabajo y su validez cientíica.
Pero el aspecto más importante de los errores de investigación
radica.en.la.posibilidad.de.inferir.para.la.población.general.conclu-
siones.que.no.son.ciertas:
a) Se puede rechazar la hipótesis nula, cuando realmente es cier-
ta (falso positivo) en la población o, dicho de otro modo, se
concluye.del.estudio.muestral.que.hay.una.correlación.o.una.
diferencia.entre.dos.variables,.cuando.realmente.no.existe.en.
la población; se le denomina error Tipo I. La probabilidad de
cometer.el.error.Tipo.I.se.conoce.con.el.nombre.de.error.alfa,.
y se puede determinar antes de iniciar el estudio; también se
conoce con el nombre de nivel de signiicación estadística. Es
el.nivel.de.duda.que.el.investigador.acepta.por.adelantado.de.
cometer.el.error.Tipo.I,.y.lógicamente.debe.ser.igual.o.inferior.
al.5%.
b) Se acepta la hipótesis nula cuando realmente es falsa en la po-
blación (falso negativo) o, dicho de otro modo, se concluye
del.estudio.muestral.que.no.hay.correlación.o.diferencia.esta-
dísticamente signiicativa entre dos variables en la población,
cuando.realmente.existe.esa.correlación.o.esa.diferencia.sig-
niicativas; a este tipo de error se le denomina Tipo II. La pro-
balidad.de.cometer.el.error.Tipo.II.se.denomina.error.β (beta)
y. al. valor. 1. —. β. se. le. denomina. poder,. o. probabilidad. de.
observar.un.efecto.en.la.muestra.si.en.la.población.existe.un.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 35

poder.de.un.efecto.tamaño.de.la.muestra.o.mayor..El.efecto.ta-
maño.de.la.muestra.es.la.probabilidad.de.que.un.estudio.pueda.
detectar.una.asociación.o.una.diferencia.entre.dos.variables,.
y.depende.de.la.magnitud.de.tal.asociación.entre.las.variables.
en.la.población..Evidentemente,.cuando.la.asociación.o.dife-
rencia.en.la.magnitud.de.las.variables.es.grande,.la.muestra.
no necesita ser grande; pero cuando la magnitud es pequeña,
la muestra tiene que ser grande; esto se conoce como efecto
tamaño.de.la.muestra..Lo.ideal.es.que.los.errores.alfa.y.beta.
sean.cero.en.el.punto.de.partida,.eliminando.la.posibilidad.de.
cometer. errores. de. aceptar. como. conclusiones. verdaderas. a.
las.falsas.positivas.o.falsas.negativas.
4
La tesis doctoral.
Búsqueda bibliográica

PRIMEROS PASOS

Una. tesis.es. una.posición.u.opinión,.o.dicho.de.otro.modo,.es.


una.conclusión.o.proposición.que.se.mantiene.con.el.razonamiento.
cientíico.
Una.tesis.doctoral.o.de.licenciatura.es.un.trabajo.escrito.que.debe.
exponerse. verbalmente. ante. un. tribunal,. incluyendo. unas. conclu-
siones inales, documentadas por una investigación reglada y una
bibliografía actualizada.
El.doctorado.cambió.en.varias.ocasiones.en.los.últimos.años.y.
no tiene sentido perder el tiempo en describirlo una vez más. Está
previsto que en el año 2010 todos los países de la CEE tengan un
mismo.tipo.de.doctorado,.en.el.cual.lo.único.que.se.va.a.mantener.
es la tesis doctoral.
Los sucesivos cambios ocurridos en la organización del docto-
rado signiicaron un aumento ridículo de la burocracia y no falla la
creencia.americana,.razón.de.su.superioridad,.que.a.mayor.burocra-
cia menor calidad y menor rendimiento.
1)..Quienes. cumpliendo. los. requisitos. establecidos,. haber. aproba-
do.20.créditos.teóricos.y.realicen.una.memoria.de.los.cursos.y.
un trabajo de investigación tutorializado, obtendrán el título de
DEA;.quienes.aspiren.a.la.obtención.del.título.de.Doctor,.además.
37
38 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

deberán.presentar.y.obtener.la.aprobación.de.la.correspondiente.
tesis doctoral.
2) La tesis doctoral consistirá en un trabajo original de investiga-
ción sobre una materia relacionada con el campo cientíico, téc-
nico o artístico propio del programa de doctorado realizado por
el doctorando.
3)..Para.ser.director.de.tesis.será.necesario.estar.en.posesión.del.títu-
lo.de.Doctor.y.pertenecer.a.uno.de.los.cuerpos.docentes.univer-
sitarios. Igualmente, podrán dirigir tesis doctorales los doctores
contratados como profesores asociados o visitantes así como los
pertenecientes a escalas de personal investigador del Consejo
Superior de Investigaciones Cientíicas y, previo acuerdo de la
Comisión.de.Doctorado,.podrán.serlo.también.los.doctores,.pro-
fesores o investigadores en organismos de enseñanza superior e
investigación, españoles o extranjeros.
4) El doctorando presentará, antes de terminar el programa de Doc-
torado,.un.proyecto.de.tesis.doctoral.avalado.por.el.director.o.di-
rectores de la misma. El departamento decidirá sobre la admisión
de dicho proyecto, en la forma establecida en los estatutos.
5)..La.tesis.doctoral.deberá.presentarse.en.un.plazo.máximo.de.cinco.
años desde la admisión del doctorando en los programas de doc-
torado. Este plazo será ampliable por dos años, como máximo,
por la Comisión del Doctorado, previo informe del departamento
correspondiente.
6)..Transcurrido. el. plazo. sin. que. se. haya. producido. la. aprobación.
de la tesis doctoral con la caliicación de «apto», el doctorando
deberá.abandonar.los.estudios.en.dicha.universidad,.pudiendo.no.
obstante.trasladarse.a.otra,.y.convalidándose.los.créditos.obteni-
dos, todo ello según lo dispuesto en el artículo quince.
7)..No.obstante.lo.establecido.en.los.apartados.anteriores,.excepcio-
nalmente y en función del interés y calidad del trabajo de investi-
gación realizado, o del proyecto de tesis presentado, la Comisión
del.Doctorado.podrá,.en.cualquier.momento,.y.a.propuesta.del.
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 39

departamento.correspondiente,.solicitar.del.Consejo.de.Univer-
sidades.autorización.para.que,.previo.nombramiento.de.un.tutor,.
y.en.el.plazo.mínimo.de.un.año.y.máximo.de.tres,.el.doctorando.
pueda presentar su tesis doctoral.
Para. hacer. una. buena. tesis. hay. que. hacer. un. buen. protocolo. o.
proyecto.previo.y.debe.tenerse.desde.el.comienzo.una.completa.in-
formación bibliográica.
Para realizar una tesis doctoral hay que seguir todo un proceso
que.requiere.experiencia.para.evitar.errores,.los.cuales.suponen.la.
pérdida de mucho tiempo o incluso el fracaso en conseguir el re-
sultado apetecible. Las etapas en la realización de una tesis docto-
ral son las siguientes: escoger director, elegir tema, decidir tipo de
investigación, realizar un proyecto, ejecutar el trabajo, redactarlo y
presentarlo.
a). .Buscar.un.director.con.espíritu.altruista.que.pueda.y.quiera.dedi-
car.un.tiempo.razonable.a.discutir.todos.los.problemas.que.surjan.
en el desarrollo de la tesis y que tenga la capacidad de entusias-
mar al tesinando con su trabajo.

b) Elegir un tema de investigación que ha de cumplir una serie de


criterios:
1. Ser realizable con los medios disponibles en el centro en don-
de se trabaja.
2. Técnicas poco costosas, salvo si se pueden pagar por los pro-
pios medios o con la ayuda de una beca de investigación.
3. Poder disponer en un tiempo prudencial (por ejemplo, un
año) del suiciente número de enfermos para realizar el es-
tudio.
4. Ser un tema original de un problema actual o de un problema
clásico.en.el.cual.se.pueden.aportar.nuevos.planteamientos..o.
nuevas.técnicas.para.buscar.una.respuesta.a.una.incertidum-
bre clínica razonable.
40 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

5. La calidad de una tesis doctoral no se puede valorar por el cos-


te o la rareza de las técnicas utilizadas, sino por la originalidad
de los objetivos y del planteamiento metodológico realizado
para alcanzarlos. Toda incertidumbre clínica razonable debe
tener una respuesta cientíica, y en eso consiste la investiga-
ción clínica.
El desafío en la búsqueda de un tema de investigación clínica no
es la escasez de incertidumbres en la Medicina, sino la diicultad en
encontrar un objetivo o pregunta importante que pueda ser transfor-
mado en un proyecto factible y válido.

c) Para decidir qué trabajo de tesis realizar hay que seguir los si-
guientes pasos:
1. Buscar toda la bibliografía disponible sobre el tema de nues-
tro interés y leerla.
2. Consultar a especialistas en la materia.
3. Asistir a congresos o reuniones cientíicas especíicas del pro-
blema.
4. Tener una actitud escéptica sobre cuestiones consideradas dog-
máticas.en.medicina.clínica.puede.ser.la.mejor.inspiradora.de.
temas de investigación.
5. La observación al lado del enfermo, así como la docencia a
estudiantes, nos pueden inspirar interrogantes originales.
6. Debe ser un tema que entusiasme al doctorando y al director
para que la realización del trabajo sea placentera.

d) Obstáculos que diicultan la realización de un proyecto de tesis


doctoral. Pueden ser, entre otros, los siguientes:
1. Necesidad de emplear técnicas no asequibles.
2. Instrumental no disponible y que es caro, imposible de obte-
ner, de mantener o de manejar.
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 41

3. Se necesitan muchos enfermos y no se pueden conseguir.


4. Se les van a ocasionar molestias a los enfermos más allá de los
límites éticos permisibles.
5. Demasiado prolongado el tiempo de realización.
6. No añade nada nuevo ni original ni al fondo ni a la forma del
problema.
7. Es necesario mucho poder para reunir todas las cosas necesa-
rias para su realización.

e) Leer la bibliografía cuidadosamente y clasiicarla por autor, año


y tema abreviado (key words,.MESH),.realizando.un.listado.nu-
merado provisional de la misma, según el orden de su adqui-
sición. Para esta primera fase puede ser suiciente el resumen
suministrado.por.el.Medline;.pero.inmediatamente.se.debe.ini-
ciar la adquisición de una fotocopia de los artículos originales
y de revisión más importantes, según el criterio del director de
la tesis.
• La adquisición de los artículos se puede realizar en:
• Las bibliotecas locales.
• A través del Instituto Bibliográico del CSIC (Calle Serrano,
217, Madrid).
• Antes era la Biblioteca Inglesa Blaise, inanciada por la CEE
(British Library Lending Division, Boston Spa, Vetherby,
West Yorkshire L523 7BQ, Inglaterra). Si bien esta biblioteca
se desvió en los últimos tiempos a la información bibliográ-
ica en el campo de las letras. Hay otras bases de datos que
pueden suministrar copias de artículos.
• Cada uno de estos artículos tiene a su vez una bibliografía
que,.si.es.muy.citada.por.los.autores.previos.en.sus.trabajos,.
se debe adquirir también. Esta etapa de listado provisional de
los.trabajos.puede.ser.la.clave.del.éxito.en.la.redacción.de.la.
tesis doctoral.
42 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

f) En esta etapa previa hay que decidir si el tema elegido es factible


(tiempo, enfermos, diicultad técnica, costes, originalidad) y de-
cidir el título que se le va a dar.

g) El título debe ser lo más amplio posible para no estrechar el


margen de posibilidades derivado de unos resultados poco sa-
tisfactorios, especialmente en centros con pocos medios, ajus-
tándolo. lo. más. posible. a. los. contenidos. reales. del. trabajo. de.
investigación.

h)..En.todo.caso,.es.necesario.saber.que.el.título.se.puede.cambiar.
en la fase de realización del trabajo, solicitándolo a la Comisión
del Doctorado, con la irma del director de la tesis.

i). .Realizar.un.proyecto.del.trabajo.de.la.tesis,.que.es.imprescin-
dible.para.poder.solicitar.la.aceptación.del.título.de.la.misma,.
así como del director, que debe dar el visto bueno. El proyecto
debe ser la guía a seguir en la realización del trabajo de in-
vestigación que sostiene la tesis. Si se hace un buen proyec-
to.existen.muchas.probabilidades.de.realizar.una.buena.tesis.
doctoral.

j). S
. i.no.es.posible.realizar.un.proyecto.para.alcanzar.unos.objeti-
vos, deben cambiarse éstos. Los objetivos deben ser proporcio-
nales al coste y al esfuerzo que requieren para alcanzarlos.

k) El proyecto de investigación debe ajustarse a las normas éticas


de la profesión médica, incluso en los casos de medicina experi-
mental con animales o con células humanas.

LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

La búsqueda de una bibliografía completa es un paso previo a la


decisión del tema a elegir para tesis doctoral, por varias razones:
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 43

• En un trabajo de investigación se intenta dar respuesta a una pre-


gunta o duda razonable de un interrogante clínico, y debemos do-
cumentarnos si esa pregunta ya está suicientemente contestada
en los trabajos previos sobre el mismo problema.
•. E
. s.necesario.conocer.el.problema.teóricamente.en.todos.sus.ex-
tremos para poder formular unas hipótesis de trabajo bien docu-
mentadas.
•. T
. ener.un.conocimiento.de.todas.las.técnicas.de.posible.aplica-
ción en el estudio propuesto.
• Conocer los antecedentes históricos de un problema cientíico
nos.permite.tener.una.perspectiva.más.realista.del.mismo.y.nos.
ayuda a evitar errores cometidos por otros.
• Nos permite conocer las tendencias actuales de la investigación
en ese campo del saber médico.

A) El primer paso en la búsqueda bibliográica es la consulta de to-


dos los tratados y monografías relacionados con el problema a estu-
diar que estén a nuestro alcance. El director de la tesis debe facilitar
esta labor con la aportación de reseñas bibliográicas básicas. Esta
fase se puede completar con la consulta en bibliotecas y librerías
modernas que dispongan de catálogos internacionales informatiza-
dos de búsqueda bibliográica de libros.

B) Hay dos catálogos bibliográicos de consulta obligatoria:


1. Current Contents, en sus dos versiones: Life Sciences.y.Clíni-
cal Sciences,.con.la.ventaja.de.que,.al.publicarse.semanalmen-
te, los artículos aparecen reseñados casi en la misma fecha de
su publicación, y también incluye libros monográicos; por
otra parte, facilita la dirección de los autores de los artículos,
con el in de poderles solicitar separatas o incluso información
complementaria sobre un problema.
2. Index Medicus,. anteriormente. denominado. Current List,. de.
aparición mensual, por lo que unido a su gran volumen retrasa
44 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ligeramente la aparición de las reseñas. Esta gran publicación


tiene varias ventajas:
— Es una revisión bibliográica exhaustiva que recoge los ar-
tículos de más de 3.700 revistas cientíicas.
— Está informatizada en una base de datos que es facilitada a
los subscriptores en un CD mensual. Hay dos empresas pri-
vadas que facilitan estas suscripciones a todos los centros
oiciales. Recientemente el gobierno de los EE UU liberó
el acceso gratuito a través de internet a esta base de datos
con un nuevo nombre: PUBMED. Esta base de datos rele-
ja.los.contenidos.de.la.Biblioteca.del.Senado.americano..y.
su.elaboración.es.muy.costosa;.pero.se.concibe.como.una.
ayuda desinteresada a la investigación biomédica a nivel
internacional.
. . —..El. MEDLARS,. actual. PUBMED,. tiene. la. nomenclatura,.
internacionalmente. aceptada,. con. las. abreviaturas. de. los.
nombres de las revistas cientíicas de uso común que se
deben emplear al referir la bibliografía médica.
. . —..Publica.anualmente.un.volumen.con.los. Medical Subject
Headings (MeSH) que comprende las palabras clave (key
words) a emplear en la búsqueda informatizada de la biblio-
grafía médica. El PUBMED incluye los MeSH en su parte
inicial, especialmente cuando se entra por el portal FISTE-
RRA;.pero.las.personas.que.tienen.experiencia.en.la.bús-
queda bibliográica y, que conocen bien la lengua inglesa,
no necesitan consultar los MeSH.

C) Bases de datos bibliográicas. Hay varias bases de datos biblio-


gráicas internacionales que deben conocerse y utilizarse en la bús-
queda de bibliografía médica: Dialog,. de. acceso. directo. por. telé-
fono, en California; que desapareció del mercado por su elevado
coste;.Euronet, con base en la Blaise (British Librery), dependiente
de la CEE y que actuamente derivó hacia los temas de letras.
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 45

Hay. una. serie. de. bases. de. datos. especialmente. aplicadas. a. la.
medicina: títulos de libros como la OCLC (OnlineComputer Li-
brary. Center),. de. EE. UU. que. previa. una. suscripción. permite. el.
acceso a un catálogo mundial de libros que contiene 30 millones
de registros. La BLDSC (British Librery’s Suply Centre) es un
servicio internacional, gratuito, que suministra más de cuatro mi-
llones de informaciones. Es la fuente de información cientíica,
técnica y médica más grande del mundo. Hay otras bases de datos
privadas como ADONIS, que es un consorcio de varias editoriales
(Blackwell, Elsevier y Springer), que puede facilitar el texto com-
pleto de los artículos de 700 revistas de medicina y biotecnología
por suscripción y envian un CD semanal y la base IDEAL (Inter-
nacional Digital Electronic Access Library) de Academic Press,
que. permite. por. suscripción. acceder. al. texto. completo. de. todos.
los.artículos.publicados.en.sus.170.revistas.biomédicas.y.permite.
acceder. libremente. a. los. resúmenes. y. tablas. de. contenidos,. con.
el software Acrobat. Por último, está la base SERLINE de libre
acceso que permite conocer todas las revistas incluídas en el Index
Medicus (Medline) y la información sobre las mismas.
Hay algunos portales internacionales como Knigth-Ridder, DIN-
DI y STN, que son puertas de entrada para cientos de bases de datos
bibliográicos al servicio de la medicina.
Es necesario perder algún tiempo navegando por la red para co-
nocer los secretos de estas bases de datos.

D) Bases de datos en compact disk.


1) El desarrollo tecnológico ha permitido aplicar el compact disk
como soporte magnético para almacenamiento de voluminosa
información cientíica (CD). En este sentido hay varias ba-
ses de datos bibliográicas que, por suscripción, envían men-
sualmente un CD-ROM con la información actualizada; entre
éstas,. destaca. el. Medline,. que. es. una. versión. comercial. del.
Medlars con las reseñas bibliográicas de 3.700 revistas cien-
46 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

tiicas y el resumen en inglés del 75 % de los artículos inclui-


dos en el mismo.
Para iniciar una tesis doctoral, el Medline (PUBMED) tiene la
máxima.importancia.por.cuanto.incluye.la.mayor.parte.de.las.
revistas.médicas.importantes.del.mundo.y,.además,.se.puede.
encontrar.en.casi.todos.los.hospitales.dependientes.de.la.Se-
guridad Social y en algunas Facultades de Medicina.
. . E
. l.procedimiento.para.su.manejo,.abreviadamente,.es.el.si-
guiente:
• Se instala en el PC el disco de manejo inicial (drive) y una
vez instalado el programa Medline en el disco duro del PC se
puede acceder directamente a la información contenida en el
mismo con el siguiente procedimiento:
Se ponen en marcha el ordenador y el CD-ROM, cargado
con un CD: aparece el cursor C> y se escribe: C>MEDLINE,
tecleando a continuación INTRO o ENTER (Retorno de Ca-
rro) y aparece en pantalla la fecha (mes, día, año) con dos
dígitos, que es obligatorio poner para que el programa conti-
núe: en la misma opción aparece la hora que se puede saltar
con la tecla INTRO y, a continuación, el propio programa
nos ofrece varias instrucciones de espera que no necesitan
intervención.hasta.que.aparece.una.pantalla.en.la.cual.se.so-
licita el número de identiicación (ID) o el número del nivel
de búsqueda: siempre se suele teclear el número «2» (Ad-
vanced Searching) y la tecla ENTER.
A continuación aparece en pantalla el mensaje «Opening data
base, please wait...» y. inalmente, aparece en pantalla el men-
saje solicitando el peril de la búsqueda que nos proponemos:
Query Proile
All ields:
AND:
AND:
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 47

But NOT:
M eSH:
AND:
AND:
But NOT:
Author:
. . Title
Journal Title:
Pueden aparecer otros mensajes, pero resultan suicientes los
anteriores. Se escribe sobre la banda remarcada con líneas
el.nombre.del.primer.campo.que.se.desea.buscar.y.se.teclea.
«ENTER». Luego se hace lo mismo con el segundo y tercer
campos y, si hay algún criterio de exclusión de trabajos se
teclean las palabras clave en el apartado «But NOT:»,
. . S
. i.se.hace.la.búsqueda.por.las.palabras.MeSH.del.lndex.Me-
dicus se sigue el mismo procedimiento en el segundo aparta-
do. Se pueden poner en el mismo campo varias palabras si-
nónimas, separadas por comas, por ejemplo: cáncer, tumor,
malignancy: pero si las palabras no se separan por comas, el
ordenador.las.lee.como.una.sola.y.sólo.selecciona.los.trabajos.
en los cuales se encuentran esas palabras y en ese orden.
Si se escribe en un inglés incorrecto, alguna de las palabras
clave de la búsqueda, ésta será negativa. Cuando en un pro-
blema nos interesa buscar algún campo que pueda deinirse
por variantes (de una misma palabra, por ejemplo, Surgery o
Surgical, se empleará la notación Surg*, que con el * incluye
las dos anteriores.
. . U
. na.vez.concluida.la.escritura.de.los.campos.o.palabras.cla-
ve, y se ha tecleado «ENTER», se procede a la búsqueda con
la tecla «F2:Find» y nos aparecerán en pantalla una serie de
mensajes: «Please Wait..., Searching→..que.nos.indican.el.nú-
mero de trabajos ya encontrados y al inal nos indican, bien
48 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

el número total de trabajos encontrados: «Result List- 179


Found», o «No hits» si no aparece ningún trabajo.
Si aparecen trabajos, con la tecla «F6: print», se puede pro-
ceder a su impresión, sólo de los títulos, autores y revistas:
«Source», o incluyendo también los resúmenes: «Comple-
te» y la impresión puede ser: en pantalla «Display», en im-
presora (o en un disco normal de ordenador «Copy» para
ser leído con un procesador de textos (Word) en cualquier
ordenador. En este último caso hay que darle un nombre al
archivo con 8 o menos letras.
. . U
. na.de.las.ventajas.del.Medline.en.CD.es.que.se.pueden.reali-
zar varios intentos, sin coste adicional, con periles diferentes
de. búsqueda,. hasta. encontrar. el. más. adecuado. o. con. mayor.
rendimiento práctico. Es recomendable buscar previamente
en el Index Medicus los MeSH especíicos de nuestro proble-
ma, para hacer más fructífera la búsqueda.
2) EMBASE. Es la versión electrónica de la Excerpta Médica
de Elsevier, mensual. Excerpta inició su publicación en 1947
y la versión electrónica en 1974. Le consideran el «MEDLI-
NE EUROPEO», cubre la medicina clínica y temas conexos
e incluye de un modo muy especializado investigación de fár-
macos y de farmacología, resume la información contenida en
3.500 revistas. Lo mismo que Medline, el 75% de los artículos
reseñados incluyen un resumen en lengua inglesa.
. 3) BIOSIS PREVIEWS. Es una base de datos multidisciplina-
ria que es una herramienta útil para investigar en biología
y medicina. Cubre aspectos tan variados como: inmunología,
farmacología, bioquímica, microbiología, genética, neuro-
ciencias, toxicología, epidemiología y salud pública. También
incluye laboratorio clínico e investigación experimental.
Es la versión electrónica de dos publicaciones impresas: Bio-
logical Abstracts.y.Biological Abstracts /RRM (Reports, Re-
views, Meetings). Cubre la literatura en cerca de 7.000 re-
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 49

vistas, procesando 540.000 resúmenes cada año. Su interés


en investigación biomédica es que cubre aspectos importantes
fuera de las revistas médicas: libros o capítulos de libros, actas
de congresos con las comunicaciones e informes especiales,
comunicaciones cortas y revisiones.
. 4) SCIENCE CITATION INDEX SEARCH. El ISI (Institute of
Scientiic Information) creó el Science Citation Index Search
que es el equivalente en línea de internet del Scientiic Cita-
tion Index impreso el cual incluye 3.300 títulos cientíicos y
tecnológicos de medicina clínica, ciencias de la vida y biolo-
gía, biofísica, cirugía, genética clínica y odontología. El SCI
Search cubre 5.200 revistas y como la bioquímica interiere
con la química, biología y física. Tiene unos 4.200 resúmenes
de comunicaciones a congresos cada año.
Tiene instrumentos de búsqueda de bibliografía que son úni-
cos: «Keywords Plus» que permite buscar palabras repetidas
que. aparecen. en. los. títulos. de. los. artículos. citados. por. los.
autores de sus referencias bibliográicas y otro instrumento
es «Cited Referente Searching», que es una facilidad exclu-
siva del ISI y permite ver todas las referencias incluidas al
inal de cada artículo para seguir la evolución de un concep-
to o una técnica.
. . E
. s.un.instrumento.muy.útil.para.realizar.la.revisión.crítica.de.
la tesis doctoral.
5) COCHRANE LIBRARY-REVIEWS, de acceso muy fácil en
el momento actual, «on line», está administrada por el Bri-
tish Medical Journal que facilita revisiones, síntesis y críticas.
Está concebida como una base de datos de la EBM (Evidence
Based Medicina). El Ministerio de Sanidad español hizo un
convenio de acceso universal gratuito desde cualquier punto
de España.
6) El CDC.org, que es el Centro Americano para el Control de
las Enfermedades, puede facilitar información médica puntual
50 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

sobre determinadas enfermedades, como el SIDA, el propio


cáncer y especialmente sobre enfermedades transmisibles.
7) IARC.fr es la Agencia Internacional de Investigación sobre el
Cáncer.y.que.publica.una.lista.actualizada.de.sustancias.que.
son carcinógenas para el hombre.
8) FISTERRA.COM, es un portal de Internet, totalmente espa-
ñol, que permite el acceso directo al PUBMED y facilita la
lista.de.MESH,.así.como.las.normas.para.un.manejo.correcto.
del PUBMED.
También está ligado y se puede entrar a su través en la CO-
CHRANE Library y en la base OMIM (Online Mendelian In-
heritance.in.Man).que.es.la.base.de.datos.más.importante.sobre.
herencia mendeliana de las enfermedades, continación del clá-
sico catálogo de mutaciones de McKussick, publicado periódi-
camente por la Johns Hopkins University de Baltimore.
Se puede acceder por este portal de FISTERRA a todos los or-
ganismos oiciales de EE UU, así como una interminable lista
de.bases.de.datos.sobre.medicamentos.y.otros.temas.médicos,.
etc. En conjunto es la mejor fuente de información biomédica
española y una gran contribución a la investigación clínica.
5
El proyecto de investigación

El.proyecto.o.protocolo.de.investigación.es.un.documento.o.plan.de.
trabajo.previo.a.la.tesis.doctoral.o.a.cualquier.trabajo.de.investigación..
El.proyecto.de.construcción.de.una.casa.señala.todos.los.detalles.de.
ejecución.de.la.obra,.y.el.proyecto.de.investigación.cumple.un.cometi-
do.similar.respecto.al.trabajo.de.investigación.pura.o.para.una.tesis..
Nos.vamos.a.referir,.con.algunos.añadidos,.al.modelo.de.protocolo.
de.R..Fletcher,.que.es.uno.de.los.utilizados.por.el.FIS.como.modelos.de.
referencia..El.proyecto.de.investigación.debe.contener.las.respuestas.
a. las. preguntas:. ¿qué. hacer?,. ¿cómo. hacerlo?,. ¿por. qué. hacerlo?. y.
¿para. qué. hacerlo?. Una. cuestión. previa. es. saber. qué. trabajo. hacer.
como tesis doctoral, y a este in ya hemos dado una serie de consejos
en.el.capítulo.anterior..Un.trabajo.de.investigación.serio.surge.en.un.
ambiente.de.investigación.preexistente,.y.una.tesis.doctoral.tiene.su.
origen.en.el.ambiente.de.trabajo.del.director.de.la.misma,.por.lo.que.
el. tema. de. trabajo. a. elegir. suele. ser. función. de. la. especialidad. del.
director,.salvo.en.los.casos.en.que.el.doctorando.sea.un.especialista.
consolidado.que.busca.únicamente.dirección.y.consejo.metodológico.
para.llevar.a.cabo.el.trabajo..Otra.cuestión.previa.que.hay.que.contes-
tar.antes.de.iniciar.el.proyecto.es.dar.respuesta.a.cómo.hacerlo:
1. Participación del investigador en el fenómeno que interesa in-
vestigar:
. a). Observacional.
51
52 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. a). Experimental.o.intervencionista
2. Número de veces que se obtendrá información de los mismos indi-
viduos:
. a). Estudio.transversal.
. b).Estudio.longitudinal.
3. Relación entre el investigador y la ocurrencia de los fenómenos
que se intenta medir:
. a). Retrospectivo
. b).Prospectivo.
4. Propósito del estudio:
. a). Descriptivo.
. b).Inferencial.
. c). Comparativo.de.causa.a.efecto.y.de.efecto.a.causa.

Un.proyecto.de.investigación.tiene.una.serie.de.apartados.esen-
ciales.que.se.analizan.a.continuación:

Título del proyecto de trabajo a realizar

El título del proyecto debe relejar ielmente el contenido del


trabajo.que.se.va.a.realizar.con.el.mismo..Se.debe.iniciar.con.un.
nombre.que.describa.e.indique.directamente.el.objeto.del.estudio,.
siendo.complementado.con.otros.nombres.o.adjetivos.que.describan.
el.contenido.de.un.modo.conciso..Se.pueden.aplicar.los.mismos.cri-
terios generales que para el título de un trabajo cientíico al cual va a
dar.nacimiento..Es.preferible.que.sea.indicativo.y.no.informativo,.y.
en.todo.caso.hay.que.evitar.los.lugares.comunes,.como:.«Investiga-
ción.sobre.«Estudios.preliminares.de...»,.«Contribución.a....»,.etc.,.
por ser superluos y no indicar nada nuevo.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 53

Introducción

. Es.una.orientación.del.trabajo.que.se.va.a.realizar,.con.una.for-
mulación.del.problema,.preferiblemente.en.forma.de.una.pregunta.o.
preguntas,.en.la.tesis..Y.debe.prestar.atención.a.cuatro.puntos:
. 1.. Importancia.de.la.pregunta.
. 2.. No.hay.aún.respuesta.a.esta.pregunta.en.trabajos.previos.
. 3.. Posibilidad.de.responderla.con.el.proyecto.propuesto.
. 4.. .Posibilidad.de.realizar.el.trabajo.con.los.recursos.locales.dis-
ponibles.

Revisión de la bibliografía

La revisión bibliográica no precisa ser exhaustiva. Ha de ser


estructurada.por.el.contenido.temático..Debe.ser.una.revisión.crí-
tica: juzgar su solidez cientíica y las limitaciones de la informa-
ción,.estableciendo.lo.que.realmente.se.conoce.sobre.la.pregunta.
formulada. Con el propósito de establecer los métodos cientíicos
que.se.usarán.en.el.estudio.para.dar.respuesta.a.la.pregunta.inicial).
se.realizará.un.estudio.formal.de.metaanálisis.o.de.síntesis.de.la.
información. Una de las inalidades de la revisión bibliográica
es.conocer.los.fundamentos.teóricos.del.trabajo.proyectado.y.las.
mejores.técnicas.disponibles.para.medir.las.variables.

Marco teórico de la investigación

Es.lo.que.los.sajones.denominan.el.rationale.del.trabajo..Es.
el modelo o teoría subyacente que se va a examinar, con el pro-
pósito. de. sentar. las. bases. para. formular. las. hipótesis. y. selec-
cionar. las. variables.. Los. orígenes. del. marco. teórico. hay. que.
fundamentarlos.en.otros.investigadores,.en.la.bibliografía,.en.la.
lógica, en la imaginación, etc. Hay que construir un modelo (a
menudo.es.útil.un.esquema.gráfico).y.citar.el.respaldo.concep-
tual.del.mismo.
54 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Objetivos

1. Preguntas de investigación:.Son.los.elementos.impulsores.de.la.
investigación.. Deben. ser. expresadas. en. términos. relativamente.
generales..Un.objetivo.tiene.que.ser.medible,.observable,.realiza-
ble,.concreto,.lógico.y.pertinente..Los.verbos.que.deben.emplearse.
para deinir un objetivo deben ser muy claros como: identiicar,
diferenciar,.resolver,.construir,.enumerar,.comparar,.oponer..etc.
. P
. ara. la. investigación. clínico-epidemiológica,. generalmente. se.
usa.una.pregunta.sobre.observación.y.medida.de.uno.de.los.pun-
tos.siguientes:
. •. Frecuencia,.incidencia,.prevalencia.
• Clasiicación normal/anormal, enfermo/no enfermo.
. •. Riesgo.de.contraer.la.enfermedad.
. •. Pronóstico.de.la.enfermedad.una.vez.establecida.
. •. E
. fectos.de.las.intervenciones.propuestas.para.prevenir.o.tratar.
la.enfermedad.
• Relación coste/beneicio.
• Relación causa/efecto (a menudo implícita en una de las cita-
das.arriba).
• Rasgos clínicos especíicos de un grupo de enfermos.
. G
. eneralmente,.es.una.pregunta.principal.con.varios.componentes.
y.a.veces.varias.preguntas.marcadamente.diferentes.(esto.último.
es.lo.habitual.en.las.tesis.doctorales).
2. Hipótesis conceptuales:. Son. las. verdades. provisionales. y. esta-
blecen las estrategias cientíicas básicas (aceptación/ refutación
de.las.hipótesis),.y.guían.el.análisis.de.los.datos.
Hay que enumerarlas individualmente por orden de importancia.
• Hay que limitarse a unas pocas.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 55

. •. R
. elacionarlas.con.el.marco.teórico:.¿por.qué.se.han.formula-
do.dichas.hipótesis?
. •. I. ndicar.en.qué.forma.las.hipótesis.de.aceptación.o.de.refuta-
ción harán avanzar el conocimiento en el campo especíico
que.se.estudia.
. •. P
. ara.una.investigación.puramente.descriptiva,.estas.hipótesis.
no.son.necesarias.
3. Hipótesis operativas: Hay que expresar las hipótesis concep-
tuales en términos operativos (especíicos, medibles), como una
aplicación.de.la.teoría.

Método (o material y método)

1. Sujetos del estudio


— Deinir la población que se va a estudiar.
— Deinir los individuos de esa población que van a ser estudiados
(técnica.de.muestreo)..Debe.ser.una.muestra.representativa.de.
toda la población, de modo que sea signiicativa y permita ge-
neralizaciones.
. —..Tamaño.de.la.muestra,.en.términos.error.tipo.I.y.II.especial-
mente.en.la.comparación.de.dos.muestras.o.poblaciones,.así.
como.de.otras.condiciones.del.estudio:.incidencia.y.prevalen-
cia.del.fenómeno.que.se.estudia,.varianza,.y.pérdida.previsi-
ble.de.sujetos.de.la.muestra.
. —..Indicar.si.va.a.ser.posible.estudiar.a.dichos.individuos.o.via-
bilidad.del.proyecto.
2. Diseño de la investigación (o planteamiento metodológico)
. —..Generalmente.es.mejor.no.mezclar.diseños.dentro.de.un.mis-
mo.estudio.
. —..Describirlo.en.términos.coloquiales,.inteligibles.
56 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. —..Diseños.epidemiológicos.prototípicos:.estudio.transversal.(pre-
valencia),.estudios.de.cohortes.(longitudinal,.incidencia),.ensa-
yos.clínicos.(intervención),.estudios.de.casos-controles.(casos-
testigos),.estudios.ecológicos.(riesgo.agregado).
. —..Razones.por.las.cuales.se.elige.un.determinado.tipo.de.diseño..
Ventajas \ y desventajas, tanto cientíicas como prácticas.
3. Variables a medir
— Hay que enumerar y deinir de un modo claro todas las varia-
bles.a.medir.en.el.estudio.
. —..Describir.los.criterios.por.los.cuales.estas.variables.se.consi-
deran.importantes.para.responder.a.las.preguntas.de.investiga-
ción.
. —..Describir.las.escalas.y.unidades.de.medida.de.cada.variable.
. —..Instrumentos.de.medida:.razones.por.las.que.se.eligen.dichos.
instrumentos en términos de eicacia, iabilidad y validez. En
caso.de.no.ser.conocidas,.cómo.se.podrían.evaluar.
. —..Si.se.mide.la.exposición.a.un.determinado.factor.de.riesgo,.
¿cómo. se. caracteriza. con. relación. a:. duración,. latencia,. do-
sis.total,.etc.?.(por.ejemplo,.consumo.de.cigarrillos-cáncer.de.
pulmón).
. —..Tratamiento.estadístico.de.las.variables:.independientes,.de-
pendientes,.extrañas,.perturbadoras,.intervinientes,.posibilita-
doras, etc. En otros términos: ¿podrán confundir o modiicar
la.asociación.exposición-efecto?
4. Recogida de datos
. D
. escribir.en.detalle,.con.precisión.y.orden,.cómo.se.van.a.obte-
ner.los.datos.de.cada.sujeto.de.estudio.
5. Análisis de los datos
. —..Describir.cómo.se.va.a.realizar.el.análisis.de.los.datos.(por.
ejemplo):
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 57

. . a). .Número.y.características.de.los.sujetos.de.estudio.y.de.los.
que.componen.la.muestra.
. . b)..Estadística. descriptiva:. distribución. de. frecuencia. de. las.
variables,.tendencia.central,.dispersión,.etc.
. . c). .Comparaciones.simples.
. . d). .Comparación.de.dos.o.más.variables.«ajustando».(tomando.
en.consideración.otras.variables).o.con.análisis.de.la.varian-
za..Establecer.qué.se.va.a.lograr.por.medio.de.los.estudios.
estadísticos y a continuación describir las técnicas especíicas
para.lograrlo.o,.si.son.conocidas,.señalar.la.referencia.biblio-
gráica. Distinguir entre análisis dirigidos, de comprobación
de.hipótesis,.y.análisis.exploratorios.o.estudios.piloto.

Resultados del estudio

Hay que elaborar tablas simuladas para el análisis de los resul-


tados,.especialmente.de.las.variables.que.son.más.importantes.para.
las.hipótesis.principales.

Presupuesto

La.elaboración.de.un.presupuesto.del.coste.de.una.investigación.
es. esencial. para. solicitar. una. ayuda. de. investigación;. pero. no. es.
necesario. para. realizar. una. tesis. doctoral,. por. cuanto. algunas. se.
adaptan.a.las.posibilidades.económicas.del.departamento.en.que.se.
desarrollan,.a.las.aportaciones.de.una.ayuda.de.investigación.o.las.
sufraga.el.doctorando.
. 1. Personal:
— Investigadores/co-investigadores.
. . —..Asesores.
. . —..Equipo.de.laborantes,.secretarías,.etc.
. . —..Describir.quién.hará.cada.cosa:.estudiar.los.enfermos,.rea-
lizar.la.recogida.de.datos,.técnicas.de.laboratorio,.evalua-
58 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ción.de.los.resultados,.escritura.de.los.trabajos,.presenta-
ciones a congresos, mecanograiado.
. 2.. Presupuesto:
— Fuente de inanciación.
. . —..Gastos:
. . . •. Personal:.salarios,.pagas.extraordinarias.
. . . •. Equipo,.material.
. . . •. Espacio,.impresión.
. . . •. viajes.
. . . •. Correo,.teléfono,.FAX
. 3.. .Cartas de apoyo.
. 4.. .Organizacióndel tiempo:.hay.que.establecer.la.logística..con.las.
denominadas.rutas.críticas.de.ejecución.de.cada.actividad..El.ca-
lendario.para.la.terminación.de.cada.tarea,.desde.su.puesta.en.mar-
cha.hasta.su.terminación,.es.un.elemento.importante.del.proyecto;.
pero.no.el.único,.ya.que.la.secuencia.ordenada.de.actividades.de-
pende.de.muchos.factores.que.deben.analizarse.previamente.
. 5.. Revisión del estado de los temas humanos.
. . —..Problemas.legales.y.éticos.
— Documentación institucional (o especíica si está aún pen-
diente).
. . —..¿Es.necesaria.una.revisión.completa.o.administrativa?.
. . —..Informe.del.consentimiento.del.enfermo.(en.caso.necesa-
rio,.por.ejemplo,.en.los.estudios..de.intervención

Conclusiones

. •. .Es.el.apartado.fundamental.del.proyecto.
. •. B. reve.resumen.de.los.resultados.previsibles.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 59

. •. .Lista.de.las.conclusiones.
. •. U. na.para.cada.pregunta.de.la.investigación.
. •. .Para.investigación.de.comprobación.de.hipótesis,.una.por.cada.
hipótesis.
. •. .Sesgos.
. •. .Descripción.de.todos.los.sesgos.posibles.
. •. .¿Cuáles.se.dan.de.hecho?
• ¿En qué medida inluyen en los resultados?
. •. .Posibilidades.de.generalizar.(opinión.del.investigador).
. •. .Implicaciones.prácticas:.sanitarias,.clínicas,.económicas,.so-
ciales,.éticas,.etc.,.según.el.caso.
. •. .Investigaciones. posteriores. sugeridas. por. los. resultados. del.
trabajo.

Bibliografía

Apéndices

OTROS MODELOS DE PROYECTO DE


INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Proyecto de investigación clínica del profesor Warren


(Kent, U.K)

Este.protocolo.de.investigación.clínica.está.recogido.en.el.libro:.
How To Do It?,.publicado.por.la.Brit.Med.Ass.(1982),.y.puede.ser.de.
gran.utilidad.práctica.para.realizar.un.proyecto.de.investigación.de.
una.tesis.doctoral.
Fases de su planiicación
1. ¿Cuál es la inalidad del estudio?
. . •. Objetivos.del.trabajo:.¿qué.pregunta.debemos.responder?
60 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. 2.. Revisión.crítica.del.problema:
. . •. Lagunas.encontradas:.contribuciones.necesarias.
Aportaciones necesarias y justiicación del trabajo.
. 3.. Determinar.si.es.un.estudio.piloto.o.principal.
. 4.. Tipo.de.diseño.del.trabajo.proyectado:
. . •. E
. ncuesta:.cuestionario,.entrevista.o.examen.clínico..Labo-
ratorio:.trial.(intervención),.tratamiento,.diagnóstico.
. . •. .Caso-control;.al.azar.o.pareados.
. . Retrospectivo,.prospectivo.o.muestreo.
. . •. .Ciego.o.doble.ciego.
. 5.. Criterios.de.inclusión.en.el.estudio:
. . •. P
. oblación.de.origen.de.los.individuos.estudiados..Criterios.
de.inclusión.y.exclusión.
• Deinición de los controles.
. . Representatividad.y.tamaño.de.la.muestra.
. 6.. Datos.a.estudiar.y.razones.para.estudiarlos:
Variables a investigar perfectamente deinidas.
. 7.. .Tipo.de.tratamiento.o.intervención.a.investigar.y.variables.a.
medir:
. . •. .Factores.pronósticos.
. 8.. Cómo.se.recogen.los.datos:
. . •. .validez.de.las.técnicas.
. 9.. Análisis.y.procesamiento.de.los.datos.
. 10.. Problemas.éticos,.asistenciales.y.de.consentimiento.
. 11.. Tiempo.previsto.de.realización.del.estudio.
. 12.. Coste.del.proyecto.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 61

Proyecto de investigación clínica del doctor Friedmam (1983)

.Este.proyecto.tiene.un.diseño.pensado.para.ensayos.terapéuticos,.
pero.se.puede.aplicar.a.la.investigación.clínica.en.general.
Fases de su planiicación
. 1.. Antecedentes:.análisis.crítico.
. 2.. Objetivos.
. 3.. Diseño.del.estudio:
a) Deinir la población a estudiar.
. . . •. .Criterios.de.inclusión.y.exclusión.
. . . •. .Tamaño.de.la.muestra.
. . b).Inclusión.en.el.estudio:
. . . •. .Consentimiento.
. . . •. .valoración.de.la.eligibilidad..Estudios.mínimos.(baseline).
. . . •. .Asignación.a.cada.grupo.de.estudio...
. . c).Intervención.propuesta:
. . . •. .Descripción.y.plan.
. . . •. .Cumplimiento.(control).
. . d).Plan.de.seguimiento.
. . e). valoración.de.las.variables.de.respuesta:
. . . •. .Entrenamiento.(formación).
. . . •. .Recogida.de.datos.
. . . •. .Monitorización.de.datos.y.control.de.calidad.
. . . •. .Análisis.de.los.datos.
. 4.. Organización:
. . Investigadores.participantes.
. . . •. .Administración.del.estudio.
. . . •. .Comités.del.proyecto.y.su.evaluación.
. . . •. .Comité.de.control.de.datos.
62 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. 5.. Anexo:
• Deinir muy bien los criterios de entrada.
• Deinición de las variables de respuesta. Tanto el muestreo
como la deinición y medida de las variables de respuesta
son.dos.aspectos.vitales.de.la.fase.operativa.de.un.proyecto.
de.investigación.clínica..Este.protocolo.no.incluye.un.apar-
tado,.aunque.sea.somero,.del.planteamiento.metodológico..
Pero los apartados de que consta son suicientes para una
experimentación. terapéutica,. ya. que. incluyen. asignación.
a.cada.grupo.de.estudio,.intervención.propuesta.con.des-
cripción.y.plan..Este.protocolo.está.incluido.en.un.libro.del.
autor.sobre.Clinical Trials.

Otros proyectos de investigación

Existen.otros.modelos.de.proyectos.de.investigación,.como.el.de.la.
CEE.que.es.muy.inferior.a.los.anteriormente.indicados..Las.comisiones.
cientíicas de la CEE en la evaluación del proyecto, le conceden la máxi-
ma.importancia.a.los.objetivos.y.al.planteamiento.metodológico..Para.
solicitar.una.ayuda.de.la.CEE.es.necesario.realizar.el.siguiente.proyecto:
. 1.. Nombre.de.la.organización.
. 2.. P
. ersona.responsable.de.la.proposición.(currículum.y.publica-
ciones.u.otras.referencias).
. 3.. Dirección..Teléfono..FAX..Télex:
. 4.. Título.de.la.proposición.
. 5.. Objetivo.de.la.proposición.(dos.líneas.máximo).
6. A qué dominio y a qué acción se reiere dentro de los progra-
mas.de.la.CEE.
. 7.. Resumen.de.la.proposición.(diez.líneas.máximo).
. 8.. Cuándo.será.efectuada.la.acción.o.el.estudio.
. 9.. .Qué.aspecto.innovador.hay.en.esta.proposición.en.relación.con.
otros.estudios.o.actividades.ya.efectuadas.(diez.líneas.máximo).
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 63

. 10.. Se.trata.de.un.estudio.o.de.una.acción.piloto.
. 11.. País.al.que.pertenece.
. 12.. Presupuesto.total.del.estudio.o.de.la.acción.propuesta.
13. Montante de la inanciación solicitada a la CEE.
. 14.. Número.de.copias.solicitadas.de.ayudas.audiovisuales.europeas.

Proyecto de investigación de Otto D. Payton:

. 1.. Objetivo.de.largo.alcance.
. 2.. Propòsiti.inmediato.
3. Pregunta especíica (objetivo) a contestar con el estudio.
4. Hipótesis de investigación
5. Hipótesis nula (Ho).
6. Deiniciones operacionales de términos críticos.
. 7.. Asunciones.y.limitaciones.del.estudio.
. 8.. Tipo.de.estudio.
. 9.. Población
. 10.. Muestra:
. . •. C. riterios.de.selección.
. . •. .Técnicas.de.selección.y.asignación.a.un.grupo.
. 11.. variables.independientes:
. . •. .Esquema.de.tratamiento.o.control.
. 12.. variables.dependientes.
. 13.. Errores.potenciales.de.las.variables.y.su.control.
. 14.. Diseño.de.la.investigación.
. 15.. Nivel.de.medida.
. 16.. Instrumentos.de.medida:
. . •. .Indicando.cómo.se.expresan.los.resultados.(unidades).
64 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. 17.. Tests.estadísticos.y.paquete.estadístico.
. 18.. Técnica.de.manejo.de.los.datos.
. 19.. Resultados.
. 20.. valor.clínico.(interpretación).
. 21.. Problemas.previsibles.por.anticipado.
. 22.. Consentimiento.informado.
. 23.. Calendario.previsto.
. 24.. Presupuesto.
. 25.. Bibliografía..

OTROS USOS DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Para obtener una ayuda de investigación cientíica es necesario rea-


lizar un proyecto de investigación. Hay un libro excelente en lengua in-
glesa.sobre.los.proyectos.de.investigación.biomédica:.Ogden.TE,.Gold-
berg.IA..Research Proposals. A Guide to Success,.Raven.Press,.1995.
En ese libro examinan las diez razones por las cuales el NIH recha-
zó.las.propuestas.de.investigación..Tener.en.cuenta.estas.diez.razones.
es..un.buen.camino.para.triunfar.con.un.proyecto.de.investigación:
. 1.. Falta.de.ideas.originales.
2. Plan de Investigación supericial, difuso y desenfocado.
. 3.. Desconocimiento.de.trabajos.relevantes.publicados.
. 4.. Falta.de.experiencia.en.tecnología.esencial.
. 5.. Incertidumbre.sobre.futuras.direcciones.
. 6.. Razonamiento.dudoso.en.el.planteamiento.experimental.
7. Falta un aceptable razonamiento cientíico.
. 8.. Cantidad.de.trabajo.excesiva,.no.realista.
9. Falta de suicientes detalles experimentales.
. 10.. Abordaje.poco.crítico..
6
Diseño de investigaciones
clínicas especíicas

HISTORIA

Galton. (1882). describió. que. todos. los. valores. denominados.


constantes.biológicas.—que.realmente.son.variables—.tienen.una.
distribución.normal.y.se.ajustan.a.la.curva.de.Gauss.
La.situación.real.del.problema.de.la.investigación.clínica.la.enun-
cia..McCall.(1923):.«Hay.excelentes.libros.y.tratados.que.exponen.
el.manejo.estadístico.de.datos.experimentales,.pero.muy.pocos.acer-
ca.de.cómo.obtener.datos.adecuados.y.correctos.a.los.cuales.poder.
aplicar.el.procedimiento.estadístico»..
La solución deinitiva del problema la dio el inglés Fisher (1925),
que.contribuyó.a.formular.la.igualación.preexperimental.de.grupos.
por.aleatorización.para.poder.compararlos.estadísticamente..La.apli-
cación.de.estos.principios.de.selección.al.azar.de.la.muestra.sigue.
estando.de.plena.actualidad.y.es.la.piedra.angular.de.la.investiga-
ción.clínica..
En.los.primeros.tiempos.de.la.investigación.experimental.se.rea-
lizaban.los.diseños.contemplando.una.sola.variable.cada.vez;.pero.
pronto.se.vio.que.era.necesario.contemplar.diversas.contingencias,.
dependientes.de.la.acción.conjunta.de.dos.o.más.variables.experi-
mentales. Esta perspectiva se mejoró de un modo muy eicaz con
el.advenimiento.de.la teoría de los sistemas.con.von.Bertalanfy..Se.
ensanchó la perspectiva temporal reconociendo la experimentación
65
66 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

continua y múltiple como más propia de la actividad cientíica que


los experimentos únicos y deinitivos.
En.el.contenido.del.diseño.de.una.investigación.clínica,.que.en.
cierto.modo.es.experimental,.por.cuanto.la.alteración.morbosa.del.
individuo,.es.un.experimento.espontáneo.que.ocurre.al.azar,.los.ele-
mentos esenciales son los objetivos basados en una hipótesis, las
variables.y.la.muestra.

Objetivos de un diseño de investigación

Para diseñar los objetivos de la investigación, hay que dar respuesta


a.las.preguntas.siguientes:
1. ¿Qué se va hacer para conocer lo que ignoramos? Es la descrip-
ción.del.acto.a.realizar,.expresada.con.un.verbo.activo:.el.acto.
2. ¿Sobre qué elemento vamos actuar para conocer el proble-
ma?, precisando la materia, el tema o asunto, correspondiente
al.acto:.el.contenido.
. 3.. .¿Cómo.se.va.a.ejecutar.el.acto,.describiendo.la.situación.en.la.
cual.el.acto.debe.realizarse,.señalando.los.datos,.restricciones.
y.limitaciones:.la.condición.
4. ¿Cuál es el nivel aceptable de actuación? Es el criterio de ac-
tuación.

Marco teórico e hipótesis

Son las hipótesis que sustentan los objetivos; se debe de enumerar la


hipótesis nula para diseñar e1 tratamiento estadístico y la hipótesis
alternativa.para.formular.unas.conclusiones.

Medida y evaluación de las variables

Es.el.elemento.más.importante.del.diseño.de.una.investigación.ex-
perimental..Precisamente.todo.el.problema.de.una.investigación.clí-
DISEÑO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS 67

nica consiste en deinir unas variables que nos den una medida di-
recta o indirecta de un fenómeno más general que dichas variables.
Hay.que.dar.respuesta.a.una.serie.de.preguntas.importantes:
. 1.. .¿Qué variables medir?. Es. la. fase. creativa. del. diseño.. Con-
vertir. en. medible. un. fenómeno. es. sentar. las. bases. para. in-
vestigarlo cientíicamente. Los fenómenos empíricos que no
son. objetivables. por. observación. o. experimentación. no. son.
fenómenos cientíicos ni investigables.
. 2.. .¿Cómo medir las variables?.Por.observación.simple.prospec-
tiva.o.retrospectiva,.o.por.experimentación.(intervención).
. 3.. .¿En qué individuos medirlas?.La.muestra.en.la.cual.vamos.a.
efectuar.las.medidas.debe.tomarse.de.un.marco.representativo.
de.la.población,.y.la.muestra.debe.ser.lo.más.aleatoria.posible.
. 4.. .¿Cuándo medirlas?.Hay.que.reconocer.como.punto.de.partida.
que todos los fenómenos biomédicos varían con el tiempo, y
el.parámetro.tiempo.del.estudio.debe.estar.muy.bien.delimi-
tado.en.el.diseño.del.estudio,.sin.olvidar.los.ritmos.biológicos.
del.individuo.y.su.edad.
5. ¿Para qué medirlas?.Las.variables.se.miden.para.compararlas.
en. dos. grupos. de. individuos:. sanos/enfermos,. expuestos/no.
expuestos. a. un. factor.de. riesgo,. tratados/no. tratados. con. un.
fármaco, etc. Hay que deinir muy bien los controles de com-
paración.que.son.variables.para.cada.estudio..Son.controles.
los individuos normales o enfermos que diieren de los sujetos
estudiados.en.el.rasgo.que.se.investiga,.por.ejemplo,.la.alta.
incidencia de anticuerpos frente al citomegalovirus en homo-
sexuales.con.SIDA.se.consideró.que.era.la.causa.del.sarcoma.
de.Kaposi,.ya.que.estos.títulos.de.anticuerpos.eran.más.altos.
que.en.controles.normales;.pero.cuando.se.comparan.estos.tí-
tulos de anticuerpos en homosexuales con SIDA, con sarcoma
de Kaposi y sin sarcoma de Kaposi, no hay diferencias entre
ambos grupos, por lo que se concluye lo contrario: no hay
relación.entre.infección.por.citomegalovirus.y.el.sarcoma.de.
68 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Kaposi..Es.muy.importante.la.decisión.de.cúal.grupo.emplear.
como.control.para.medir.lo.que.realmente.se.intenta.medir..Se.
miden.las.variables.para.obtener.una.conclusión.válida.des-
pués de una evaluación estadística.
6. ¿Por qué medirlas? Otra cuestión importante es deinir muy
bien.las.razones.por.las.cuales.se.miden.unas.variables.con-
cretas.y.no.otras..La.razón.más.poderosa.es.o.debe.ser.siempre.
la.siguiente:.son.las.variables.más.representativas.del.fenóme-
no que se estudia. Pero esta airmación tiene una limitación
y es la factibilidad de tal medida aquí y ahora. Un proceso
imaginativo creador puede superar todas las diicultades
Hay tres tipos bien diferenciados de diseños de investiga-
ción clínica, sin incluir la investigación experimental, que son:
a)Investigación epidemiológica, cuyas técnicas se han aplicado a
la solución de problemas clínicos, con sus dos variantes: epidemio-
logía descriptiva y epidemiología analítica; b) Investigación de un
test diagnóstico, pronóstico y un factor de riesgo; c)Investigación
de un fármaco.
A cada uno de estos aspectos le vamos a dedicar un capítulo.
7
Investigación epidemiológica

El.propósito.de.la.epidemiología.es.estudiar.cómo.se.distribuyen.
las.enfermedades.y.sus.secuelas.en.la.población.(epidemiología.des-
criptiva).y.cuáles.son.las.causas.de.las.variaciones.en.las.distintas.
poblaciones.y.grupos.(epidemiología.analítica)..Queda.muy.lejos.la.
idea.de.una.epidemiología.dedicada.al.estudio.de.las.epidemias.y.
gracias.a.la.escuela.de.Boston.surgió.la.epidemiología.hospitalaria,.
que.es.el.origen.de.la.actual.pujanza.de.la.epidemiología.en.la.in-
vestigación.clínica.
Cada.vez.es.mayor.la.implicación.de.la.metodología.epidemio-
lógica. en. la. investigación. clínica.. La. investigación. de. los. rasgos..
clínicos.de.una.enfermedad.se.hace.con.la.técnica.epidemiológica,.
la. etiología. de. una. enfermedad,. la. posible. herencia,. complicacio-
nes,.secuelas,.etc..Por.lo.tanto,.la.investigación.epidemiológica.es.en.
cierto.sentido.investigación.clínica..Además,.la.propia.epidemiología.
descriptiva.nos.suministra.información.muy.valiosa.para.el.progre-
so.de.la.medicina.clínica.

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

Se reiere a estudios que describen cómo suceden las cosas, sin


entrar.en.su.análisis;.pero.son.la.base.de.todos.los.estudios.analíticos:.
sustentan.las.hipótesis.formales.que.generan.las.preguntas.de.inves-
69
70 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

tigación.analítica..La.epidemiología.descriptiva.mide.la.frecuencia.
con.la.cual.ocurren.los.fenómenos.patológicos.y.las.variaciones.de.di-
cha.frecuencia.a.lo.largo.del.tiempo.y.del.espacio,.en.distintos.grupos.
de personas clasiicadas según sus atributos biológicos: sexo, edad,
raza, grupos sanguíneos, estado de nutrición, etc., y según atributos
sociales.o.ambientales:.nivel.cultural,.nivel.de.ingresos,.actividad.y.
ocupación,.religión,.hábitos,.etc.
1. Objetivos:. los. objetivos. de. los. estudios. de. epidemiología. des-
criptiva.son:
. a). .Determinar.la.incidencia.de.las.enfermedades.globalmente,.y.
por sexos, grupos de edad, razas, profesiones, actividad física
y localizaciones geográicas.
. b)..Determinar.la.mortalidad.en.relación.con.los.mismos.grupos.
anteriores.
c) Determinar los periles diferenciales de lo anómalo.
. d)..Determinar.la.incidencia.de.complicaciones.en.los.procesos.
morbosos.
. e). .Determinar.la.incidencia.de.secuelas.de.los.procesos.mor-
bosos.
. f). .Determinar.la.prevalencia.de.las.enfermedades.en.los.distin-
tos.grupos.y.sus.secuelas.y.complicaciones..La.epidemiología.
clínica.descriptiva.ha.contribuido.a.describir.con.más.objeti-
vidad.los.cuadros.clínicos.y.su.importancia,.evolucionando.de.
una.medicina.clínica.construida.con.anécdotas.y.observacio-
nes simples a una medicina clínica cientíica. Por ejemplo, se
consideraba.a.la.displasia.mamaria.una.enfermedad,.incluso.
precancerosa.y,.actualmente,.después.de.interesantes.estudios.
de. epidemiología. clínica,. se. considera. un. fenómeno. normal.
no.precanceroso.
2. Hipótesis:.no.son.necesarias.en.un.estudio.de.tipo.descriptivo.
3. Variables:.las.variables.a.medir.en.un.estudio.descriptivo.son.las.
siguientes:
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 71

. a) Población,. en. el. sentido. convencional. del. término. y. no. en.


el sentido estadístico: se reieren tanto a la población general
como.a.la.población.en.riesgo.y.a.la.población.de.los.distintos.
grupos: sexo, edad, zona geográica, etc.
. . . A.estos.grupos.podemos.considerarlos.como.variables.in-
tervinientes.o.condicionantes.de.los.resultados..
. . . La.población.que.se.emplea.en.los.estudios.de.epidemiolo-
gía.descriptiva.es.la.población.calculada.a.la.mitad.del.año.(1.
de.julio),.a.partir.de.la.población.censal..La.población.es.una.
variable aleatoria, muy difícil de concretar con exactitud, por
la existencia de movimientos migratorios incontrolables y, de
hecho,.se.considera.que.es.la.causa.más.importante.de.impre-
cisión.de.las.tasas.de.incidencia,.prevalencia.y.mortalidad.
b) Mortalidad:.se.pueden.utilizar.como.fuente.de.información.de.
esta variable los certiicados de defunción, los cuales inevita-
blemente.suministran.una.información.por.defecto,.pero.bas-
tante.aceptable,.por.cuanto.los.muertos.no.se.pueden.esconder.
en el armario y es más fácil y cómodo decir en los certiicados
de. defunción. la. verdad. conocida. que. urdir. una. mentira. que.
debemos.inventar..
Se abusa de la airmación de que los certiicados de defun-
ción carecen de todo valor; pero cuando se representan grái-
camente.las.cifras.de.mortalidad.por.edades,.debidas.a.un.tipo.
de tumor concreto, esta gráica tiene la misma morfología año
tras.año,.salvo.las.variaciones.por.azar.propias.de.un.fenóme-
no.aleatorio.como.la.muerte,.y.este.hecho.indica.que.represen-
tan.un.fenómeno.objetivo..
Además, como dice Greenwood, «el purista cientíico que
piense esperar hasta que las estadísticas médicas sean exac-
tas.desde.el.punto.de.vista.nosológico.no.es.más.razonable.
que.el.campesino.de.Horacio.que.aguardaba.a.que.el.río.aca-
bara de luir».
72 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. . . Otras.fuentes.de.información.sobre.la.mortalidad.la.consti-
tuyen.los.registros.poblacionales.de.enfermedad.y.los.estudios.
de.cada.caso.con.las.historias.clínicas.hospitalarias.en.donde.
falleció.el.enfermo.y.también.con.las.entrevistas.a.familiares.
o.acompañantes.
En el análisis de las cifras de mortalidad de una enferme-
dad se pueden obtener importantes datos que nos permitan
formular hipótesis de gran valor cientíico. Por ejemplo,
hemos observado que la mortalidad por cáncer gástri-
co disminuía a partir de 1963-1965 en tasas corregidas y
ajustadas, mientras en cifras absolutas seguía aumentando
hasta 1979. Eso se debía a que aumentaba la población en
riesgo en mayor cuantía que el descenso de la mortalidad
por cáncer gástrico. La hipótesis que podría explicar este
fenómeno del descenso del cáncer gástrico era que en esas
mismas fechas de los sesenta se comenzó a instaurar en
España la famosa red del frío con los camiones Pegaso, la
cual permitía a un mayor número de ciudadanos el consu-
mo de vegetales frescos.
Otro aspecto importante fue la signiicativa correlación
negativa entre las tasas ajustadas de mortalidad por cáncer
gástrico y cáncer de mama (R=–0,97). Desde 1960 a 1980
aumenta la mortalidad por cáncer de mama y disminuye la
mortalidad por cáncer gástrico y en las provincias en las
cuales es alta la mortalidad por cáncer gástrico la mor-
talidad por cáncer de mama es baja. Ambos tumores están
claramente relacionados con el tipo de alimentación y es
el factor común que relega a un segundo plano los factores
endocrinos, impensables en el cáncer gástrico y claramente
secundarios en el cáncer de mama. La edad de la menarquía
es dependiente del estado de nutrición de las niñas, la hiper-
nutrición crea las condiciones para una menarquía precoz y
para el cáncer de mama.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 73

El análisis de las tasas de mortalidad es una fuente inter-


minable de información cientíica.
. c) Morbilidad:.la.variable.morbilidad.sólo.se.puede.medir.con.
el.estudio.clínico.de.cada.caso,.estableciendo.unos.criterios.
objetivos.de.enfermedad:.radiológicos,.analíticos,.clínicos,.etc..
Es. imprescindible. establecer. previamente. estos. criterios. y.
sus. limitaciones:. por. ejemplo,. sólo. se. consideran. casos. de.
cáncer de colon los casos conirmados histológicamente, o
casos.de.tuberculosis.pulmonar.sólo.aquellos.con.bacilosco-
pia.positiva.
.d)..Para. determinar. los. periles diferenciales de lo anómalo,. que.
deinen un síndrome o una enfermedad, se emplean como va-
riables.la.presencia.de.síntomas,.signos.clínicos.o.positividad.
de.tests.diagnósticos.de.laboratorio.o.instrumentales,.y.tam-
bién la edad y el sexo y hasta el grupo de riesgo al que perte-
necen.los.individuos.
. e). .Para.determinar.la.incidencia.de.complicaciones.y/o.secuelas.
en.un.determinado.proceso,.síndrome.o.enfermedad,.se.emplea.
la variable complicación, que puede ser múltiple y depende
del.problema,.si.bien.en.la.mayoría.de.las.ocasiones.el.pro-
blema.se.plantea.como.una.cuestión.analítica.o.diagnóstico-
pronóstica..En.las.enfermedades.crónicas,.las.complicaciones.
se deben expresar por unidad de tiempo o años enfermedad.

4. Muestreo:.el.muestreo.para.el.estudio.de.la.mortalidad.se.hace.a.
partir.de.los.denominados.datos.secundarios.o.estadísticas.publica-
das.y.también.de.casos.anidados.en.un.archivo.hospitalario..Para.
los. estudios. de. prevalencia. se. emplean. muestreos. aleatorios,. al.
azar, de la población general. Para conocer periles diagnósticos,
prevalencia.de.complicaciones.o.secuelas.de.una.enfermedad,.se.
utiliza.una.muestra.al.azar.de.una.población.enferma.con.un.pro-
ceso especíico; si la enfermedad es rara o hay pocos casos dis-
ponibles. se. puede. emplear. el. muestreo. no. probabilístico. de. tipo.
74 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

consecutivo,. o. sea,. la. inclusión. en. el. estudio. de. todos. los. casos.
que llegan a nuestro alcance sin excluir ninguno.

EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

Tiene.como.propósito.saber.por.qué.suceden.las.cosas.así.y.no.de.
otra.forma,.y.trata.de.buscar.las.causas.de.cada.fenómeno.morboso,.
así. como. los. posibles. factores. de. riesgo. de. un. proceso. morboso..
Implica a la isiopatología y ha dado nacimiento a la epidemiología
clínica,.que.con.el.estudio.de.los.factores.de.riesgo.es.la.vanguardia.
de.la.investigación.clínica.actual,

1. Objetivos. Determinar.relaciones.de.causalidad.entre.fenómenos:.
causas.de.un.proceso.morboso,.causas.de.una.complicación,.secuela.
o.mal.pronóstico,.causas.de.las.diferencias.en.la.mortalidad.en.dos.
grupos, causas por las que actúa un factor aumentando el riesgo,
causas.por.las.cuales.un.cuadro.clínico.es.diferente.en.determinadas.
situaciones,.factores.pronósticos,.etc..En.toda.causalidad.deben.dar-
se.una.serie.de.condiciones:
. a). .Relaciones.temporales.de.secuencia.o.simultaneidad.del.fenó-
meno.causal.y.el.fenómeno.morboso.causado.
b) Relaciones espaciales de coincidencia o proximidad de ambos
fenómenos.
c) Tipo de causalidad: necesaria o imprescindible, suiciente o
completa.y.contributiva.o.parcial.
d) Causalidad mixta; causa necesaria pero no suiciente, causa
suiciente pero no necesaria, causa suiciente y necesaria, cau-
sa.contribuyente.
. e). .Probabilidades.graduales.de.asociación.causal:.No.asociación.
→.Asociación.simple→.Causalidad.probabilistica.→.Causa-
lidad.determinística
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 75

miología analítica. Puede deinirse como una explicación posible,


2. La hipótesis..Es.imprescindible.en.todos.los.estudios.de.epide-

completa o parcial, pero sujeta a conirmación, de un fenómeno de


salud.o.enfermedad..
. Las. hipótesis. surgen. de. observaciones. clínicas,. de. cambios. en.
la.frecuencia.de.una.enfermedad.o.el.modo.de.manifestarse.en.el.
tiempo.o.en.el.espacio,.y.también.de.observaciones.paradójicas.no.
explicables por los conocimientos existentes.
. Debe.formularse.como.hipótesis.nula.para.un.correcto.tratamien-
to.estadístico,.con.el.apoyo.de.la.hipótesis.alternativa,.y,.en.general,.
una.hipótesis.es.más.plausible.si.hay.una.fuerte.asociación.estadísti-
ca. Lógicamente una hipótesis no es válida hasta que no se conirma
estadísticamente.y.hasta.que.no.se.contrasta.con.la.realidad..
. La.formulación.de.una.hipótesis.debe.ser.la.consecuencia.de.un.
marco.teórico.bien.establecido.

3. Las variables. Las variables a medir son múltiples y dependen


del.estudio.que.se.emprende..Hay.siempre.una.variable.predictora.
o.independiente.que.se.considera.la.causa.de.la.enfermedad,.síndro-
me,.complicación.o.secuela,.y.una.variable.dependiente.o.resultante.
del.efecto.de.la.predictora;.dicho.con.otras.palabras,.hay.una.varia-
ble.causal.y.una.variable.resultante.de.dicha.causa..Ambas.variables.
pueden.ser.cualitativas,.cuantitativas.u.ordinales.

4. La muestra y el muestreo. Hay que deinir la población objetivo


del.estudio,.determinar.el.marco.de.población.asequible.que.debe.
ser.lo.más.representativo.posible.de.dicha.población.y.decidir.el.tipo.
de.muestreo.a.realizar.y.modo.de.realizarlo.o.estrategia.del.mues-
treo..Las.estrategias.nos.marcan.el.modo.de.realizar.el.muestreo.en.
los.estudios.de.epidemiología.analítica.y.también.en.algunos.de.epi-
demiología.descriptiva,.como.los.estudios.de.cohortes.en.la.investi-
gación.de.la.incidencia..Las.estrategias.utilizadas.en.epidemiología.
clínica. son:. estudios. transversales. (también. llamados. estudios. de.
prevalencia),.estudios.de.casos.y.controles,.estudios.de.cohortes.y.
estudios experimentales. Todas estas estrategias pueden plantearse
76 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

prospectiva o retrospectivamente, salvo los estudios experimenta-


les, siendo mucho más rigurosos y de mayor garantía cientíica los
estudios.prospectivos.
a) Estudios transversales: que.en.Iberoamérica.se.denominan.ver-
ticales.y.que.se.denominan.también.estudios.de.prevalencia,.por.
ser.ésta.su.aplicación.principal..En.esencia.consiste.en.estudiar.
una. muestra. de. la. población. objetivo,. representativa. tanto. por.
su. tamaño. como. por. ser. tomada. al. azar. mediante. un. muestreo.
probabilístico..Debe.incluir.a.individuos.de.todos.los.grupos,.es.
decir, debe ser un muestreo probabilístico estratiicado en el cual
todos.los.individuos.de.todos.los.grupos.biológicos,.sociales.y.
áreas geográicas de la población objetivo deben de tener las mis-
mas.probabilidades.de.eligibilidad.en.el.sorteo.para.su.inclusión.
en.el.estudio..
. . Las.ventajas.de.este.procedimiento.de.investigación.son.las.
siguientes:. puede. estudiar. varios. problemas. simultáneamente;.
tiene. un. control. sobre. la. selección. de. los. sujetos. muestrales;.
controla.las.medidas;.tiene.una.duración.corta,.lo.que.disminuye.
su.coste;.puede.ser.el.paso.previo.a.un.estudio.más.amplio,.por.
ejemplo,.un.estudio.de.cohortes,.y.nos.suministra.valiosa.infor-
mación.sobre.la.prevalencia.de.una.o.varias.enfermedades..
. . Las.desventajas.son:.no.establece.una.secuencia.de.fenóme-
nos,.por.lo.que.no.permite.estudios.de.causalidad;.tiene.sesgos.
potenciales.en.la.medida.de.los.predictores.y.de.las.superviven-
cias;. no. es. factible. para. enfermedades. poco. frecuentes. por. los.
grandes.tamaños.muestrales.requeridos.y.no.nos.suministra.in-
formación.sobre.incidencia.o.riesgo.relativo..
. . La. prevalencia. es. la. proporción. de. población. que. tiene. una.
enfermedad,.un.factor.de.riesgo.u.otro.rasgo.de.interés.clínico.
en.un.momento.determinado..También.se.puede.calcular.la.pre-
valencia.relativa.o.proporción.de.individuos.en.riesgo.que.tienen.
una enfermedad, y en este último caso es un análogo del riesgo
relativo..
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 77

Puede incluirse en el estudio algún factor de riesgo especial


y.medir.su.asociación.con.la.enfermedad.o.proceso.causado:.por.
ejemplo,.estudiar.la.prevalencia.de.caries.dental.y.el.contenido.
de lúor en el agua.
. . Las. variables,. en. este. tipo. de. estudio,. son. predictoras. o. in-
dependientes: los rasgos biológicos (edad, sexo, etc.), sociales
(actividad, cultura, etc.) y geográicos, y variables dependientes:
enfermedad,.rasgo,.grupo.sanguíneo,.etc..Un.aspecto.importante.
es.que,.dado.su.bajo.coste.económico,.se.pueden.repetir.de.un.
modo.seriado.y.nos.permiten.conocer.los.cambios.de.prevalencia.
con.el.paso.del.tiempo..
. . Un. objetivo. importante. de. estos. estudios. es. conocer. la. opi-
nión pública sobre determinados problemas médicos para que la
asistencia médica se fundamente sobre bases cientíicas.
. . El.cuestionario.es.un.instrumento.valioso.de.investigación.para.
ejecutar.estudios.transversales,.el.cual.puede.ser.complementado.
o no por un estudio clínico general o especíico. El cuestionario
administrado.por.un.entrevistador.profesional.es.un.instrumento.
de. investigación. que. tiene. sus. propias. características. y. reglas,.
las cuales podemos resumir así: se deben indicar los ines del
estudio.y.por.qué.fue.elegida.cada.persona;.hay.que.señalar.el.
modo.de.interpretar.las.contestaciones;.agrupar.las.preguntas.por.
asuntos especíicos; pueden ser abiertos: contesta el entrevistado
con.sus.propias.palabras,.lo.cual.tiene.el.inconveniente.de.su.eva-
luación, o ser cerrados, con unas contestaciones preijadas, las
palabras.utilizadas.deben.ser.claras,.simples,.neutrales;.evitar.el.
uso de expresiones dudosas o con doble signiicado, por ejemplo,
no debe haber expresiones con disyunciones intercaladas («o»,
«y»); pueden incluirse preguntas sobre tiempos o frecuencias en
el.tiempo..
. . Todo.cuestionario.debe.ser.sometido.a.un.estudio.piloto.para.
su validación previa, con una revisión deinitiva del mismo antes
de.emplearlo.como.técnica.de.medida.de.variables.de.una.inves-
tigación..
78 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. . El.cuestionario.debe.ser.diseñado.en.función.de.las.variables.
que.se.intenta.investigar..
. . Hay.una.variante.que.es.el.cuestionario.autoadministrado.sin.
entrevistador,.que.puede.tener.aplicación.en.algunos.problemas.
de investigación muy especíicos.
b) Estudios de casos y controles. Los.estudios.de.casos.y.contro-
les.se.denominan.también.estudios.retrospectivos. Los estudios

tigaciones clínicas: epidemiológicas, evaluación de tests diag-


de casos y controles son de aplicación en toda clase de inves-

nósticos, pronósticos y factores de riesgo.. En. 1926. la. doctora.


Lane-Claypon publicó el primer estudio cientíico con esta me-
todología para investigar el efecto de la experiencia reproductora
en.la.etiología.del.cáncer.de.mama.y.hasta.1950.no.se.volvió.a.
emplear esta metodología cientíica, concretamente en el estudio
de.la.relación.entre.tabaco.y.cáncer..Hasta.la.década.de.los.60.esta.
metodología.era.considerada.una.curiosidad..En.1959.Mantel.y.
Haenszel. describieron. las. técnicas. estadísticas. adecuadas. para.
evaluar.los.estudios.de.casos.y.controles..En.1980.la.IARC.de.
Lyon.publicó.un.libro.amplio.sobre.esta.metodología.de.Breslow.
y.Day,.que.siguen.siendo.plenamente.actuales,.el.libro.y.la.meto-
dología.de.casos.y.controles..A.partir.de.los.70.aumentó.el.uso.y.
el.prestigio.de.esta.metodología.por.la.importancia.emergente.de.
las.enfermedades.crónicas,.especialmente.el.cáncer,.en.las.cuales.
era.de.vital.importancia.investigar.sus.factores.de.riesgo.
. . Se.estudian.los.casos.de.una.enfermedad.y.se.buscan.poste-
riormente.los.antecedentes.o.la.prevalencia.en.los.mismos.de.un.
factor.de.riesgo,.cuya.frecuencia.se.compara.con.controles.nor-
males del mismo grupo biológico, socioeconómico y geográico.
Se.comparan.dos.grupos,.un.grupo.de.enfermos.—los.casos—.y.
un.grupo.de.individuos.sanos.—los.controles..Sin.embargo,.Bres-
low y Day en su libro admiten que hay excepciones a esta regla
de.los.dos.grupos,.con.presencia.de.tres.grupos:.1).puede.hacerse.
un.estudio.de.los.factores.de.riesgo.de.dos.tumores.con.factores.
de.riesgo.similares,.como.el.carcinoma.de.endometrio.y.el.cáncer.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 79

de.mama;.2).inclusión.como.un.tercer.grupo.de.lesiones.crónicas.
benignas.o.precancerosas,.para.evaluarlo.frente.a.los.enfermos.
(casos). y. a. los. controles. (sanos). o. globalmente. en. el. grupo. de.
controles.no.tumorales;.este.procedimiento.lo.hemos.empleado.
nosotros.en.nuestras.investigaciones.de.a1AT.y.ceruloplasmina.
como.marcadores.tumorales;.3).otro.ejemplo.con.tres..grupos.es.
la.posibilidad.de.incluir.formas.clínicas.intermedias.entre.enfer-
mos.y.sanos.(psiquiatría);.4).la.posibilidad.de.incluir.dos.grupos.
de. controles. normales. y. comparar. ambos. con. el. grupo. de. los.
casos.
. . Los.casos.del.grupo.de.enfermos.deben.ser.homogéneos.por.
los rasgos deinitorios. Dos ejemplos nos permitirán comprender
este.aspecto:.1).No.se.puede.formar.un.grupo.de.estudio.con.la.
denominación cáncer de útero, ya que el cáncer de cérvix es un
carcinoma.epidermoide.de.etiología.viral.y.con.ciertos.rasgos.de.
enfermedad.venérea,.mientras.el.carcinoma.de.endometrio.es.un.
tumor. metabólico,. propio. de. mujeres. obesas. y. nulíparas,. es. el.
tumor de las monjas. Son dos tumores que lo único que tienen en
común es el órgano en el cual se asientan; pero epidemiológica-
mente.son.completamente.diferentes..2).Otro.ejemplo.oncológi-
co.es.el.cáncer.gástrico;.hablar.en.general.de.cáncer.gástrico.con.
ines epidemiológicos es una aberración grave. Lauren clasiicó
el. cáncer. gástrico. en. dos. tipos:. a). carcinoma. difuso. de. causas.
endógenas, hereditarias y no dependiente de factores exógenos,
poca.frecuencia.relativa.y.absoluta,.pero.se.mantiene.constante.la.
frecuencia.absoluta.y.es.creciente.la.frecuencia.relativa;.b).ade-
nocarcinoma por metaplasia intestinal de causas exógenas, es el
más.frecuente;.pero.el.gran.descenso.de.la.mortalidad.por.cáncer.
gástrico.se.debe.a.la.disminución.de.este.tumor.gástrico..Son.dos.
tipos.completamente.diferentes.de.tumores:.el.primero.de.causas.
endógenas que no son fáciles de modiicar, y el segundo debido
a causas exógenas que están siendo modiicadas espontáneamen-
te.por.cambios.en.el.estilo.de.vida.
. . Los.casos.deben.seleccionarse.de.un.modo.restringido.por.su.
edad homogénea, el sexo, nivel socioeconómico, etc.
80 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. . Lo. ideal. es. seleccionar. casos. nuevos. para. incluirlos. entre.


los casos con el in de obener directamente toda la información
clínica.necesaria,.cosa.que.no.siempre.es.posible.en.los.casos.
prevalentes.
. . La.selección.de.los.controles.es.la.parte.más.difícil.y.la.más.
laboriosa.de.la.ejecución.de.un.estudio.de.casos.y.controles,.de-
cidir el número de controles, el tamaño de la muestra y el tipo de
controles,.el.cual.depende.de.cada.estudio.en.particular.
. . No.hay.un.grupo.control.que.sea.válido.para.diversos.estudios,.
el.grupo.control.debe.ser.individualizado.para.cada.estudio.
No existen unos criterios universales para considerar acepta-
ble.un.grupo.control.
. . Los.factores.principales.que.contribuyen.a.escoger.un.grupo.
control.son.las.características.y.el.origen.de.los.casos.y.el.cono-
cimiento.de.los.factores.de.riesgo.
Las características y el origen de los casos inluyen en la elec-
ción.de.los.controles.
. . Si.los.enfermos.(casos).proceden.de.la.población.general,.los.
controles deben tener el mismo origen con un sorteo estratiicado
para.seleccionar.individuos.de.los.mismos.grupos.de.edad.
. . Los.controles.normales.deben.someterse.a.las.mismas.pruebas.
diagnósticas.que.los.casos.(enfermos).
Clásicamente se consideraba que los controles debían ser exac-
tamente.iguales.que.los.enfermos.en.todos.los.aspectos,.salvo.en.la.
ausencia.de.enfermedad;.pero.esa.es.una.utopía.inalcanzable.
. . La.serie.de.casos.(enfermos).y.la.serie.de.controles.(sanos).
deben de tener el mismo tamaño (1:1); pero si el número de
enfermos.es.muy.pequeño.se.puede.aumentar.la.proporción.de.
controles.hasta.4:1.
. . Los.controles.pueden.tener.origen.hospitalario;.pero.la.mayo-
ría.proceden.de.la.población.general.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 81

. . Se.empleó.la.recluta.entre.vecinos.de.los.enfermos;.pero.si.no.
los.consigue.el.propio.enfermo.es.un.procedimiento.muy.costoso.
. . El.problema.más.difícil.a.resolver.en.un.estudio.de.este.tipo.
es.la.selección.de.los.controles.normales..Hemos.mencionado.en.
este.libro.ejemplos.de.fracaso.de.un.estudio.por.una.mala.elec-
ción.de.controles,.por.ejemplo,.la.comparación.de.la.infección.
por.citomegalovirus.en.casos.de.SIDA.con.sarcoma.de.Kaposi.y.
controles.normales,.cuando.había.que.comparar.casos.de.SIDA.
con y sin sarcoma de Kaposi, que excluyó totalmente la relación
etiológica.de.la.infección.por.citomegalovirus.en.el.sarcoma.de.
Kaposi..Otro.ejemplo.fue.la.comparación.en.1965.de.la.reacción.
de Mantoux en enfermos de cáncer comparados con los acciden-
tados. de. automóvil,. con. un. riesgo. mucho. menor. de. infección.
tuberculosa,.que.nosotros.hemos.empleado.como.controles.nor-
males.personas.del.mismo.entorno.familiar.y.de.mínimas.diferen-
cias.de.edad.(hermanos,.cuñados,.primos,.etc.)..Este.estudio.fue.
presentado con gran éxito en el Congreso Mundial de Florencia
(1974).y.referido.por.el.Departamento.de.Prevención.de.Boston.
como.el.avance.más.importante.en.el.campo.de.la.Inmunología.
clínica...
. . En.rigor.estadístico,.la.variable.predictora.es.la.presencia.de.
la.enfermedad.y.la.variable.dependiente.es.el.factor.de.riesgo.que.
debemos.intentar.descubrir.con.nuestra.investigación..
. . Es. una. estrategia. de. investigación. y. estudio. cuyas. ventajas.
son: utilidad para el estudio de enfermedades raras; permite ex-
plorar.varias.hipótesis.simultáneamente;.constituye.el.sistema.de.
elección en las primeras etapas de la búsqueda de factores causa-
les;.tiene.bajo.coste.económico;.puede.ser.relativamente.peque-
ño.y.corto.en.el.tiempo;.suministra.información.para.calcular.la.
ratio de probabilidad, que es una aproximación al riesgo relativo.
Y.tiene.estas.desventajas:.no.establece.secuencia.de.fenómenos;.
tiene.sesgos.potenciales.del.muestreo.de.dos.poblaciones.distin-
tas.(enfermos.y.controles),.de.la.medida.de.los.predictores.y.de.
supervivencia..
82 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

No sirve para calcular incidencia, prevalencia o exceso de ries-


go.y.es.de.aplicación.singular.para.investigar.un.test.diagnóstico,.
pronóstico..o.un.factor.de.riesgo..La.investigación.clínica.con.la.
estrategia.de.casos.y.controles.puede.generar.hipótesis.para.su.ul-
terior conirmación en estudios con estrategias más complejas.
. . El.diseño.de.un.estudio.de.casos.y.controles.implica.un.objeti-
vo.claro,.con.una.hipótesis.a.comprobar,.y.el.establecimiento.de.
los criterios de inclusión en el estudio que deinen la población,
así.como.el.marco.del.estudio.o.población.accesible,.de.los.indi-
viduos.enfermos.(casos).y.de.la.población.normal.sin.el.rasgo.o.
enfermedad.(controles)..
. . Los. objetivos. deben. centrarse. en. investigar. una. población.
muy.restringida;.por.ejemplo,.un.estudio.sobre.factores.de.riesgo.
de.cáncer.de.mama.debe.centrarse.en.mujeres.premenopáusicas,.
o.postmenopáusicas.o.incluso.en.el.grupo.emergente.de.mujeres.
mayores.de.80.años;.los.tres.grupos.tienen.rasgos.propios.y.una.
evolución.completamente.diferente;.posiblemente.los.factores.de.
riesgo diieren de un modo signiicativo.
. . Si.se.trata.de.una.enfermedad.rara,.el.muestreo.sólo.puede.ser.
no.probabilístico.de.tipo.consecutivo,.pero.si.es.una.enfermedad.
frecuente, se puede realizar un muestreo al azar. Hay que deinir
antes.de.iniciar.el.estudio.las.variables.que.se.van.a.medir.y.las.
escalas.de.medida..Es.necesario.medir.la.variable.predictora.de.
un.modo.ciego.en.enfermos.y.controles,.es.decir,.sin.saber.a.cuál.
grupo.pertenecen.
. . El.problema.fundamental.en.este.tipo.de.estudio.es.la.elección.
de.los.controles,.los.cuales.deben.ser.elegidos.del.mismo.marco.y.
con.todas.las.características.biológicas.y.sociales.iguales.al.caso,.
diiriendo sólo en la no presencia de la enfermedad, y descono-
ciendo,. como. en. el. enfermo,. su. situación. respecto. al. factor. de.
riesgo.a.estudiar..
. . Una.solución.de.gran.utilidad.es.el.empleo.de.dos.o.más.gru-
pos.de.controles..Con.este.procedimiento.se.descubrió.la.relación.
del.síndrome.de.Reye.con.el.consumo.de.salicilato,.empleando.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 83

cuatro.tipos.de.controles.distintos.frente.a.los.cuales.la.diferencia.
era signiicativa.
Si los resultados no son signiicativos más que frente a un gru-
po control, no se puede concluir nada deinitivo y hay que revisar
todo el estudio. Actualmente, con la existencia de registros de
enfermedades,.especialmente.de.registro.de.tumores,.se.pueden.
realizar. estudios. de. casos. y. controles. basados. en. la. población..
Los.casos.se.toman.del.registro,.y.los.controles.se.deben.tomar.
de una muestra al azar identiicando los individuos del mismo
entorno y con igual edad y sexo. Estos estudios tienen un gran
valor cientíico y se aproximan a un estudio de cohortes de casos
anidados;.se.eliminan.los.sesgos.de.muestreo,.al.proceder.casos.
y.controles.de.la.misma.población.
. . El.poder.o.fortaleza.de.esta.metodología.radica.en.varios.as-
pectos:.1).Es.un.estudio.epidemiológico.sobre.enfermos,.con.lo.
cual las conclusiones son del máximo valor cientíico en medici-
na.clínica;.2).permite.delimitar.las.características.de.la.enferme-
dad.investigada.en.la.población.o.grupo.estudiado;.3).otra.carac-
terística importante es su eiciencia informativa; 4) es de posible
aplicación.tanto.a.enfermedades.raras.como.a.enfermedades.co-
munes; 5) otra cualidad es que permite evaluar la signiicación
etiológica de exposiciones a factores raros.
. . Las. limitaciones. de. esta. metodología. son. que. sólo. permite.
determinar.una.frecuencia.relativa.de.enfermedad,.y.otro.aspecto.
es.que.este.tipo.de.estudios.tienen.un.alto.riesgo.de.un.sesgo.
c) Estudios de cohortes..La.palabra.cohorte.tiene.su.origen.en.las.
unidades militares romanas que desilaban en formación en orden
cerrado,.todas.juntas.y.en.la.misma.dirección..La.palabra.cohorte.
apareció por primera vez en la literatura cientíica en 1944 en un
estudio demográico.
. . Los.estudios.de.cohortes.consisten.en.el.estudio.u.observación.
a.lo.largo.del.tiempo.de.grupos.de.personas.que.comparten.un.
atributo o exposición a un factor de riesgo: a estos grupos de per-
84 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

sonas.los.llamamos.cohortes..El.primer.requisito.de.un.estudio.
de cohortes es la identiicación de los individuos que forman el
grupo.de.estudio.o.cohorte..
Puede ser el estudio de una cohorte única o de dos cohortes
que.se.observan.paralelamente.a.lo.largo.del.tiempo,.caracteriza-
das una de ellas por tener un atributo o estar expuesta a un factor
de riesgo (cohorte expuesta) y la otra por no tener dicho atributo
o no haber sufrido dicha exposición al factor de riesgo (cohorte
control)..Las.cohortes..pueden.ser.prospectivas.o.retrospectivas.
de.tipo.histórico.
. . Los.estudios.de.cohortes,.por.registro.de.la.ocurrencia.de.una.
enfermedad en un grupo deinido, la cohorte, mide la incidencia
y.las.tasas.de.mortalida.que.son.los.mejores.índices.de.medida.
del. riesgo. de. esa. enfermedad.. Los. estudios. de. cohortes. son. el.
fundamento de la epidemiología del cáncer, sin excluir el papel
estelar.de.los.estudios.de.casos.y.controles.que.están.muy.rela-
cionados.y.suelen.preceder.a.los.estudios.de.cohortes..
. . La.gran.ventaja.de.los.estudios.de.casos.y.controles.es.que.son.
de.menor.duración.temporal.y.hay.que.estudiar.muchos.menos.
casos,.por.lo.que.su.coste.económico.es.mucho.menor.
. . Por.ejemplo,.Doll.y.Hill.realizaron.un.estudio.de.casos.y.con-
troles,.sobre.tabaco.y.cáncer,.desde.1948.a.1952,.que.incluía.a.
4.342.individuos,.de.los.cuales.1488.eran.casos.de.cáncer.y.los.
restantes.(2.954).eran.controles.normales..Posteriormente.reali-
zaron.el.estudio.de.cohortes.sobre.40.000.médicos.ingleses.
. . El. ejemplo. histórico. más. notorio. de. un. estudio. de. cohortes.
es el seguimiento de 40.000 médicos ingleses, de ambos sexos,
durante.cinco.años.por.Doll.y.Hill,.desde.1951.hasta.1978,.unos.
fumaban.y.otros.no,.y.se.estudió.la.aparición.de.nuevos.casos.de.
cáncer.de.pulmón.en.ambos.grupos,.fumadores.y.no.fumadores,.
todos.miembros.de.la.misma.cohorte.de.médicos.ingleses..Con.
el.seguimiento.durante.los.primeros.cinco.años.se.observó.que.
los médicos que fumaban tenían un aumento signiicativo de la
incidencia.de.cáncer.de.pulmón.y.de.otras.enfermedades..Obser-
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 85

varon. 441. casos. de. cáncer. de. pulmón. entre. 34.440. individuos.
varones.y.27.casos.entre.las.6.194.mujeres..En.este.estudio.de.
cohortes.hubo.9.631.muertes.por.otras.causas.entre.los.fumado-
res.y.sólo.1.307.entre.los.no.fumadores.
Otro ejemplo histórico es el estudio americano de Hammond
y Rich del seguimiento de 180.000 varones durante cinco años
para evaluar el efecto del tabaco, con conclusiones similares a
los del grupo inglés.
Ambos trabajos de investigación de cohortes son dos modelos
de rigor cientíico, superior a la mayoría de los trabajos de labo-
ratorio. No es necesario un laboratorio para realizar una buena
investigación, sólo se requiere tener una buena idea, original.
El estudio de casos y controles puede dar casi tanta informa-
ción como un estudio de cohortes, en menos tiempo y con mu-
chos menos individuos a estudiar.
. . Es.un.procedimiento.descriptivo.de.todos.los.fenómenos.pato-
lógicos.ocurridos.en.un.periodo.de.tiempo,.y.analiza.las.asocia-
ciones.entre.factores.de.riesgo.y.enfermedades..Puede.plantearse.
prospectiva o retrospectivamente, según se midan las variables
predictoras.antes.o.después.de.la.aparición.de.las.variables.de-
pendientes.o.resultantes..
. . En.una.cohorte.debe.haber.controles.internos,.es.decir,.indivi-
duos.sin.el.factor.de.riesgo;.pero.también.se.pueden.usar.dobles.
cohortes y controles externos, por ejemplo, en el estudio realiza-
do.en.Copenhague.sobre.la.mortalidad.por.cáncer.en.bebedores.
de.cerveza,.se.comparó.ésta.con.la.de.la.población.general.de.la.
misma.ciudad,.en.el.mismo.periodo.de.tiempo..
Los estudios de cohortes fueron deinitivos en el estableci-
miento.del.efecto.carcinógenos.de.las.siguientes.sustancias.y.su.
tumor:.4-aminobifenil.en.el.cáncer.de.vejiga.profesional,.el.as-
besto.en.el.cáncer.de.pulmón.y.pleura.(mesotelioma),.la.auramina.
en.el.cáncer.de.vejiga.profesional,.la.azatioprina.en.los.linfomas.
(medicamento.en.desuso),.el.benceno.en.la.leucemia.profesional,.
86 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

la.bencidina.cáncer.de.vejiga.profesional,.los.siguientes.medica-
mentos:.busulfán.productor.de.leucemia,.clorambucil.productor.
de. leucemia,. clornafacina. el. cáncer. de. vejiga,. estrógenos. con-
jugados. el. cáncer. de. endometrio,. ciclofosfamida. el. cáncer. de.
vejiga,. las. radiaciones. ionizantes. (terapéuticas. o. no). producen.
leucemia,.el.melfalán.la.leucemia,.treosulfán.la.leucemia.Otros.
productos.industriales.como.la.β-naftilamina.productora.de.cán-
cer de vejiga, el reinado del níquel tumores de los senos para-
nasales.y.los.alquitranes,.petróleos.y.el.negro.de.humo.tumores.
pulmonares,.la.hepatitis.B.el.hepatocarcinoma.y.el.consumo.de.
tabaco.tumores.de.pulmón.y.vejiga.
. . Los.estudios.longitudinales.son.de.importancia.fundamental.
en.Medicina:.crecimiento.humano,.desarrollo.mental,.desarrollo.
hormonal.y.envejecimiento..Los.cambios.con.el.tiempo.sólo.se.
siguen.a.nivel.individual.
Las ventajas que.le.dan.poder.a.los.estudios.de.cohortes.sobre.
los.estudios.de.casos.y.controles.son.las.siguientes:
. 1)..Se.obtiene.un.cuadro.más.amplio.de.los.riesgos.de.salud.aso-
ciados con una determinada exposición a un factor de riesgo.
Así la exposición al tabaco ya sabíamos que produce cáncer
de.pulmón.por.los.estudios.de.casos.y.controles;.pero.los.otros.
efectos secundarios sólo aloraron con el estudio de cohortes.
. 2)..El.fenómeno.de.rebote.y.tendencia.a.la.selección.en.los.estu-
dios.de.casos.y.controles.no.se.pueden.evitar.y.ni.siquiera.se.
pueden.evaluar.
3) Para enfermedades o efectos tóxicos raros es superior el estu-
dio.de.cohortes,.ya.que.los.individuos.son.mejor.estudiados.
incluso.antes.de.que.aparezca.la.enfermedad,.mientras.en.un.
estudio. de. casos. y. controles. por. incidencia. de. pocos. casos.
sería.un.estudio.interminable.
. 4)..Se.pueden.obtener.estudios.biológicos.de.los.casos.antes.de.
caer.enfermos..En.los.estudios.de.casos.y.controles.se.pueden.
detectar.alteraciones.que.son.secundarias.a.la.presencia.de.la.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 87

enfermedad..La.información.del.individuo.antes.de.aparecer.
la.enfermedad.sólo.es.disponible.en.los.estudios.de.cohortes.
. 5)..La. información. obtenida. retrospectivamente. puede. no. ser.
exacta y es inútil muchas veces. La única forma de obtener
información iable de exposición a un factor de riesgo es por
observación.y.medida.directas.en.un.estudio.de.cohortes.
. 6)..Se.pueden.obtener.medidas.repetidas.del.factor.de.riesgo,.por.
ejemplo,.la.obesidad.y.su.tendencia.a.lo.largo.del.tiempo.
. 7)..Tiene.las.ventajas.siguientes:.puede.estudiar.varios.fenómenos.
simultáneamente,.y.éstos.pueden.aumentarse.con.el.tiempo;.
permite.calcular.de.un.modo.preciso.incidencia,.riesgo.relati-
vo y exceso de riesgo; establece la secuencia de las variables
predictoras.y.dependientes,.facilitando.la.inferencia.de.causa-
lidad,.y.evita.los.sesgos.de.medida.de.las.variables.predictoras.
y.los.de.supervivencia..
Desventajas y limitaciones:
. 1)..Requiere.muestras.muy.grandes;.no.es.factible.para.enferme-
dades. raras;. el. estudio. es. costoso. y. prolongado;. hay. menos.
control.sobre.la.medida.de.las.variables.y.sobre.la.selección.
de.la.muestra,.y.tiene.el.riesgo.de.un.sesgo.potencial.por.in-
cluir.dos.poblaciones.distintas..
. 2)..Los.estudios.de.cohortes.prospectivos.implican.muchos.años.
de.compromiso,.costes.elevados.y.una.incertidumbre.dema-
siado.prolongada.
. 3)..Los.estudios.de.cohortes.históricos.no.tienen.la.anterior.limi-
tación.
. 4)..Las.enfermedades.raras.en.la.población.general.no.son.ade-
cuadas.para.un.estudio.de.cohortes.
. 5)..Es.difícil.obtener.estimaciones.del.riesgo.atribuible.y.la.im-
portancia.de.tal.riesgo.en.la.población.general..
. 6)..El.estudio.de.casos.anidados.en.el.archivo.de.un.hospital.pue-
de.plantear.un.estudio.de.cohortes:.si.se.puede.reunir.una.co-
88 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

horte.fácilmente.con.poco.coste;.si.falla.un.estudio.previo.con.
casos.y.controles.o.si.se.deben.hacer.determinadas.medidas.
antes.de.que.ocurra.el.fenómeno.cuya.causa.se.estudia..
Diseño y ejecución de un estudio de cohortes
. Es. necesario. decidir. si. se. va. a. realizar. un. planteamiento. pros-
pectivo. o. retrospectivo.. El. estudio. retrospectivo. generalmente. se.
hace.sobre.una.serie.de.casos.anidados.en.el.archivo.de.un.hospital,.
llamándolos.a.revisiones.sucesivas..El.prospectivo.es. mucho.más.
costoso,.salvo.en.los.casos.en.que.el.seguimiento.puede.ser.corto..
. Breslow. y. Day. (1987). realizaron. un. organigrama. de. diseño. y.
ejecución.de.un.estudio.de.cohortes.que.reproducimos.aquí:
. a). ¿Quiénes.deben.ser.incluídos.en.la.cohorte?
. b)..¿Qué.fechas.serán.tenidas.en.cuenta.para.cada.individuo.como.
la.fecha.de.su.entrada.en.el.estudio.y.su.fecha.de.salida.del.
estudio?
. c). .¿Qué.mecanismos.de.seguimiento.o.sistemas.se.usarán.y.has-
ta que punto las exigencias de conidencialidad afectan la rea-
lización.de.todos.los.estudios.de.seguimiento?
d) ¿Qué puntos inales se usarán para valorar la ocurrencia de
enfermedad y cómo se codiicarán las distintas categorías
de.enfermedad?
e) ¿Qué información se obtendrá en la exposición y con qué fre-
cuencia.durante.el.seguimiento.puede.y.será.valorado?
f) ¿Qué información es disponible en otras exposiciones, las
cuales.son.de.interés.intrínseco.o.de.importancia.como.poten-
ciales.factores.de.confusión?
g) ¿Qué comparaciones se hacen para valorar el efecto de la ex-
posición?
h) ¿Qué poder tendrá el estudio para detectar los niveles de exce-
so.de.riesgo.que.podrían.esperarse.realísticamente?
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 89

. i). ¿. Puede.una.metodología.de.investigación.de.casos.y.controles.
ser.introducida.dentro.de.cualquier.componente.del.estudio,.
para. mejorar. la. factibilidad. o. reducir. costes,. sin. reducir. el.
contenido.de.información?
. . Se.adquiere.la.condición.de.miembro.(a y b).de.la.cohorte.el.
día que se le abre una icha como tal y desde ese momento co-
mienza.a.contarse.el.riesgo.investigado.y.deja.de.ser.un.elemento.
de. la. cohorte. el. día. que. el. interesado. solicita. ser. dado. de. baja.
o cuando se le comunica el inal del estudio y, en todo caso, la
última fecha en la cual su estatus vital es conocido. La fecha de
entrada.no.tiene.que.coincidir.necesariamente.con.el.inicio.de.la.
exposición al riesgo. Por ejemplo, los individuos expuestos a la
explosión atómica en Japón fueron censados a partir de los cinco
años de la exposición y se siguen incluso en el momento actual
para.ver.la.incidencia.de.las.típicas.complicaciones.tardías:.leu-
cemia,.tumores.diversos,.aplasia.medular,.etc.
. . El.seguimiento.(c) iel de todos los inviduos de la cohorte es
una parte esencial de este estudio. Para Breslow el éxito con el
cual.se.logra.el.seguimiento.es.una.medida.objetiva.de.la.cali-
dad.del.estudio..Si.se.pierde.una.parte.importante.de.la.cohorte.
no se pueden sacar conclusiones inales. Se pueden usar todos
los. datos. de. mortalidad. y. emigración. para. tener. información.
de.la.población.de.la.cohorte,.puede.ser.de.utilidad.un.buen.re-
gistro de cáncer, si existe y los certiicados de defunción u otra
información.médica.suplementaria.
. . Dado.que.estos.estudios.son.muy.prolongados.en.el.tiempo,.
hay que hacer una codiicación (d).lo.más.estable.posible.de.to-
dos.los.eventos.que.pueden.suceder.en.la.cohorte..La.CIE.de.la.
OMS,. actualmente. está. en. vigor. la. X;. pero. cambia. con. cierta.
frecuencia.y.con.cambios.demasiado.bruscos.
Hay que establecer por medios analíticos los niveles de expo-
sición.de.cada.miembro.de.la.cohorte.(e),.para.así.poder.determi-
nar los niveles de toxicidad y su relación con el efecto carcinóge-
no.o.de.otra.naturaleza.
90 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

La información sobre otras exposiciones (f) puede.ser.impor-


tante.para.obtener.datos.de.varibles.de.confusión..No.se.puede.
obtener.información.de.este.tipo.en.cohortes.históricas;.pero.sí.
en.las.cohortes.prospectivas.o.proyectadas.al.futuro..
. . En. deteminadas. investigaciones. puede. hacerse. necesario.
crear.grupos.de.comparación.(g).y.el.ejemplo.típico.es.el.efecto.
carcinógeno.del.tabaco.asociado.con.el.asbesto,.en.el.cual.es.ne-
cesario tener un grupo de exposición al asbesto en no fumadores
y otro en fumadores expuestos al asbesto para valorar el efecto
sumatorio.de.ambos.carcinógenos.
. . Es.necesario.prever.los.resultados.que.se.van.a.obtener.con.un.
estudio.de.cohortes.para.evitar.investigaciones.cuyos.resultados.
previsibles no justiican su realización (h).
. . La.posibilidad.de.realizar.un.estudio.de.casos.y.controles.den-
tro.de.un.estudio.de.cohortes.es.de.utilidad.para.abreviar.los.re-
sultados inales (i).
Interpretación de los resultados. El.objetivo.inicial.de.un.estudio.
epidemiológico. es. determinar,. dentro. de. lo. posible,. que. riesgo.
representa una exposición a un factor patógeno, por ejemplo, car-
cinógeno.
. . Hay.tres.aspectos.importantes:.a).relación.entre.la.dosis.del.
tóxico y la respuesta del individuo; b) relación entre el tiempo
de exposición y el inicio del efecto tóxico; c) problemas en la
interpretación.de.los.estudios.de.cohortes:.elección.de.grupos.de.
comparación,.pérdidas.de.casos.para.seguimiento,.sesgos.debi-
dos.a.errores.de.medida,.falta.de.información.sobre.factores.de.
confusión, comparaciones múltiples, identiicación de factores
externos de enfermedad, y conclusiones que se pueden obtener
de.resultados.negativos.
Comentarios..La.selección.de.los.sujetos.a.incluir.en.la.cohorte.
debe.seguir.el.criterio.de.incluir.individuos.apropiados.para.dar.
respuesta.a.la.pregunta.de.investigación;.por.ejemplo,.no.sería.
adecuado.seleccionar.a.jóvenes.de.20.años.para.estudiar.la.inci-
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 91

dencia.de.cáncer.de.pulmón,.por.cuanto.su.incidencia.comienza.
a.ser.importante.a.partir.de.los.40.años.de.edad,.o.a.mujeres.con.
histerectomía para estudiar la incidencia del cáncer de cérvix.
. . Para.minimizar.el.tamaño,.la.duración.del.estudio.y.el.coste.
del.estudio.de.una.cohorte,.es.importante.seleccionar.muestras.
con.una.alta.incidencia.de.la.enfermedad.que.se.intenta.estudiar..
Por. ejemplo,. para. estudiar. el. efecto. carcinógeno. del. tabaco. se.
deben.emplear.individuos.de.más.de.45.años.de.edad..
. . El.tamaño.y.estructura.de.la.muestra.dependen.de.si.el.estudio.
es.descriptivo,.en.cuyo.caso.la.muestra,.para.estimar.la.inciden-
cia.o.la.historia.natural.de.la.enfermedad,.debe.imitar.o.parecerse.
totalmente.a.la.población.objetivo;.si.el.estudio.es..analítico,.para.
estudiar.relaciones.causales.hay.que.seleccionar.una.muestra.con.
suiciente número de individuos con la variable predictora y la
probabilidad de que aparezcan suicientes casos de la enferme-
dad.en.un.tiempo.corto..
. . En.una.cohorte.ideal.debe.haber.una.muestra.probabilística.de.
la.población.objetivo,.para.la.cual.la.pregunta.de.investigación.es.
importante..La.calidad.de.los.resultados.del.estudio.dependerá.de.
la.calidad.de.la.medida.de.la.variable.predictora.principal.y.de.las.
variables.perturbadoras.potenciales,.así.como.de.la.medida.de.la.
presencia.de.la.variable.dependiente.o.enfermedad.en.estudio..
. . Dependiendo.de.la.variable.predictora.que.se.estudie,.es.nece-
sario.organizar.las.medidas.periódicas.de.la.misma.en.todos.los.
individuos;.por.ejemplo,.si.la.variable.es.la.obesidad,.ésta.puede.
cambiar.si.el.individuo.se.somete.a.una.dieta.de.adelgazamiento..
En los estudios de cohortes en los cuales se intenta identiicar
la.incidencia.de.una.enfermedad.letal,.poco.frecuente,.es.nece-
sario.realizar.un.seguimiento.completo.de.todos.los.individuos.
incluidos.en.el.estudio,.pues.la.pérdida.de.unos.pocos.casos.pue-
de ser debida a mortalidad por dicha enfermedad, y su exclusión
modiicaría los resultados de un modo serio.
92 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Se deben excluir del estudio los individuos que tengan pro-


yectado.cambiar.de.residencia.a.otra.ciudad.o.que.sean.de.segui-
miento.muy.difícil..En.todos.los.casos.incluidos.hay.que.disponer.
de.la.dirección.y.teléfono.de.familiares.o.amigos.para.localizar-
los.en.caso.de.cambio.de.domicilio.o.fallecimiento..
. . Los.controles.que.deben.ser.periódicos,.se.harán.de.un.modo.
ciego.sin.saber.si.el.individuo.tiene.o.no.el.factor.de.riesgo,.y.se.
debe poner el mismo entusiasmo en la identiicación de la en-
fermedad,.con.independencia.de.la.presencia.de.los.factores.de.
riesgo.

EVALUACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

. Su.objetivo.es.conocer.la.incidencia,.prevalencia,.riesgo.y.mor-
talidad. de. las. enfermedades.. Los. estudios. de. riesgo. relativo,. atri-
buible. y. añadido,. con. sus. errores. estándar. son. muy. simples. y. lo.
mismo.sucede.con.las.tasas.corregidas.de.incidencia.y.mortalidad,.
con sus errores estándar. Toda asociación con múltiples variables
predictoras.puede.evaluarse.con.el.análisis.de.varianza.(ANOvA).y.
con.técnicas.de.ajuste.de.variables.

Indicadores de morbilidad

La OMS deine como morbilidad «toda desviación subjetiva u


objetiva de un estado de bienestar isiológico», y como enfermedad
a.«un.estado.que.teórica.o.prácticamente.impide.al.individuo.des-
empeñar sus funciones sociales, profesionales o de otro tipo». La
morbilidad.puede.medirse.en.términos.de.personas.enfermas.o.de.
episodios.de.enfermedad,.y.en.ambos.casos.hay.que.medir.la.dura-
ción.del.proceso.y.sus.consecuencias.
a) Incidencia y prevalencia:.los.estudios.de.incidencia.sólo.se.pue-
den.realizar.a.partir.de.investigaciones.con.la.táctica.de.cohortes.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 93

o.con.registros.de.enfermedades..A.veces.se.emplea.la.denomi-
nada incidencia «administrativa» de nuevos casos vistos en todos
los centros oiciales durante un año; pero tiene el inconveniente
de. incluir. casos. recientes. y. casos. avanzados.. La. incidencia. de.
una.enfermedad.es.la.cantidad.de.nuevos.casos.de.la.misma.que.
aparecen.en.una.unidad.de.tiempo,.generalmente.un.año.natural,.
y en una cantidad determinada de población; referida esta últi-
ma con ines comparativos como una tasa por 100, por 1.000 o
por.100.000.habitantes..También.se.emplea.el.término.incidencia.
para.referirse.a.la.frecuencia.de.complicaciones.clínicas.de.una.
enfermedad.o.para.referirse.a.la.frecuencia.de.recidivas.de.una.
enfermedad en remisión clínica, por número total de casos y du-
rante.un.periodo.de.tiempo..Se.calcula.así:

Tasa de incidencia = N. casos x 100.000/Población

En España el único modo de conocer la incidencia de nuevos


casos de cáncer es por extrapolación de los datos del Registro de
Cáncer.de.Navarra,.a.partir.de.la.relación.incidencia/mortalidad.
observada. en. dicha. comunidad. y. de. la. mortalidad. en. cada. co-
munidad..Con.este.procedimiento.se.puede.calcular.de.un.modo.
aproximado la incidencia general de nuevos casos de cáncer y
también de tumores especíicos, multiplicando dicho índice por
la mortalidad. La prevalencia de una enfermedad es el número
total de casos de la misma existentes en un momento determina-
do.en.una.población.concreta;.por.ejemplo,.podemos.decir.que.la.
prevalencia.actual.del.cáncer.en.España.es.de.350.000.personas..
La. prevalencia. puede. referirse. a. un. momento. determinado,. en.
cuyo caso se denomina «prevalencia momentánea», obtenida por
encuesta.muestral.en.un.mismo.día.del.año..La.prevalencia.tam-
bién puede referirse al número total de casos de una enfermedad
durante un periodo especíico de tiempo (por ejemplo un año na-
tural),.tanto.que.los.casos.hayan.comenzado.antes.como.durante.
ese.período.de.tiempo,.y.en.ese.caso.se.le.denomina.«prevalencia.
de periodo». En ambas situaciones anteriores las tasas de preva-
lencia.se.calculan.así:
94 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Tasas de Prevalencia = N. de casos x 100.000/Población

. . En.general,.en.las.enfermedades.agudas,.por.su.corta.duración,.
las tasas de incidencia y prevalencia de periodo son muy próximas,
y.en.las.enfermedades.crónicas,.por.su.larga.duración,.las.tasas.de.
prevalencia.son.más.altas.que.las.tasas.de.incidencia.
b) Tasas de recidiva y letalidad: las.tasas.de.recidiva.o.tasa.de.ata-
que secundario se expresan en porcentaje de casos que presentan
una recidiva. La tasa de letalidad expresa el peligro para la vida
de. un. individuo. que. padece. una. enfermedad. y. se. calcula. divi-
diendo por el número de enfermos el número de casos fallecidos
multiplicado.por.cien.
c) Otros índices:.como.complemento.de.estas.tasas.se.emplean.el.
riesgo. atribuible. y. el. riesgo. relativo,. que. trataremos. más. ade-
lante..También.se.emplean.la.razón.de.morbilidad.y.la.razón.de.
mortalidad,.que.es.el.resultado.de.dividir.los.casos.observados.
por.los.esperados.en.un.grupo.con.unas.características.concretas,.
previa.la.corrección.para.la.edad.

Indicadores de mortalidad

La muerte, defunción o fallecimiento, según las Naciones Unidas


(1954),.«es.la.cesación.de.las.funciones.vitales.con.posterioridad.al.
nacimiento sin posibilidad de resucitar», por lo que esa deinición
no.incluye.las.defunciones.fetales.(nacidos.muertos)..La.mortalidad.
es uno de los parámetros más iables por la imposibilidad de ocultar
los datos de mortalidad; pero las tasas son mucho menos iables por
la diicultad de obtener unos datos censales de la población real-
mente iables, debido a permanentes migraciones interiores. Se ba-
san en los certiicados de defunción en los cuales se incluye la causa
básica de defunción, la cual se deine como la enfermedad o lesión
que.inició.la.cadena.de.acontecimientos.patológicos.que.condujeron.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 95

directamente.a.la.muerte.o.las.circunstancias.del.accidente.o.violen-
cia.que.produjo.la.lesión.fatal.(OMS,.1968).
a) Población epidemiológica:.la.población.que.se.emplea.para.cal-
cular.las.tasas.de.mortalidad.es.la.población.al.1.de.julio.del.año.
correspondiente,.y.lógicamente.no.se.dispone.de.la.misma.de.un.
modo.directo,.sino.que.se.debe.calcular.a.partir.de.las.poblacio-
nes censales del comienzo y inal del decenio, es decir, es una
cifra teórica, según las siguientes fórmulas de la OMS:
• Años intercensales
. . Método aritmético:
. . . Pt.=.P1.(1.+.at),.y
. . . a.=.(P2.-.P1)/P1T
. . Método geométrico:
Pt = P1 (F2/P1)’/T.
. . . P1.=.Población.al.inicio.del.intervalo.(por.ejemplo,.1970).
P2 = Población al inal del intervalo (por ejemplo, 1980).
. . . T.=.Duración.del.intervalo.(por.ejemplo,.10.años).
t = tiempo especíico del intervalo (por ejemplo, 1973
sería.2,5).
• Años postcensales
. . Método aritmético:
. . . Pt.=.P2(1.+.a(t.–.T))
. . Método geométrico:
. . . Pt.=.P2(1.+.r)(‘.T).y.r.=.((P2/P1)11/1.–.1

b) Tasa Bruta Global:. es. la. mortalidad. por. todas. las. causas. y. se.
expresa por 1.000 habitantes, así:

Tasa Bruta Global = Fallecidos x 1.000/Población


96 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. D
. e.un.modo.similar.se.calcula.la.mortalidad.infantil.y.la.morta-
lidad. materna,. empleando. como. denominador. en. ambos. casos.
el número de nacidos vivos en el año. Las tasas brutas de mor-
talidad.debidas.a.una.causa.especial,.por.ejemplo,.el.cáncer,.se.
calculan.para.100.000.habitantes.
c) Tasas edad-especíicas: las tasas edad-especíicas se calculan
para.intervalos.de.población.de.cinco.en.cinco.años.de.edad,.por.
ejemplo,.de.30.a.34.años.de.edad,.teniendo.en.cuenta.la.mortali-
dad.ocurrida.en.ese.grupo.de.edad.y.en.el.año.en.estudio..Pero,.
teniendo.en.cuenta.las.variaciones.normales.al.azar.de.las.peque-
ñas.cifras.obtenidas,.se.suele.hacer.la.media.de.un.quinquenio.
para que los resultados sean más iables. Este tipo de tasas se
calculan tanto para la mortalidad global (x1.000), como para la
mortalidad especíica de una causa (x100.000).
d) Tasas corregidas para la edad y el sexo: con ines comparativos
de.la.mortalidad.a.lo.largo.del.tiempo,.en.un.mismo.país.o.entre.
distintos.países,.se.emplean.las.denominadas.tasas.corregidas.o.
ajustadas,.y.también.se.denominan.tasas.estandarizadas,.por.ser.
calculadas.por.referencia.de.una.población.estándar..La.estructu-
ra.de.la.población.cambia.a.lo.largo.del.tiempo.en.un.mismo.país,.
se.hace.más.vieja,.y.además.es.diferente.de.unos.países.a.otros.y,.
si.tenemos.en.cuenta.que.la.mortalidad.por.ciertas.enfermedades.
como.el.cáncer.tienen.una.mortalidad.que.depende.de.la.edad,.
es. necesario. tener. presente. este. factor. para. no. atribuir,. por. un.
aumento.de.las.tasas.brutas,.un.incremento.de.la.mortalidad.a.un.
simple.aumento.de.la.población.en.riesgo..El.procedimiento.de.
cálculo es algo laborioso, pero actualmente se simpliica con el
uso.de.los.ordenadores.y.consiste.en.los.siguientes.pasos:
• Primero: se calculan las tasas edad-especíicas de cada grupo
de.edad.
• Segundo: se calcula a partir de las tasas edad-especíicas la
mortalidad.que.habría.en.cada.grupo.de.edad.de.la.población.
estándar.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 97

. •. T
. ercero:.se.calcula.la.mortalidad.total.que.habría.en.la.pobla-
ción.estándar.
. •. C
. uarto:.se.calcula.la.tasa.de.mortalidad.por.100.000.habitan-
tes.en.la.población.estándar.total,.y.ese.valor.es.la.tasa.corre-
gida inal.

Tabla 7.2..Poblaciones.estándar.europea.y.mundial.del.IARC.
Edades Población.europea Población.mundial
0 1.600 2.400
1-4 6.400 9.600
5-9 7.000 10.000
10-14 7.000 9.000
15-19 7.000 9.000
20-24 7.000 8.000
25-29 7.000 8.000
30-34 7.000 6.000
35-39 7.000 6.000
40-44 7.000 6.000
45-49 7.000 6.000
50-54 7.000 5.000
55-59 6.000 4.000
60-64 5.000 4.000
65-69 4.000 3.000
70-74 3.000 2.000
75.y.más 4.000 2.000
Total 100.000 100.000
98 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. . . La.población.estándar.puede.ser.la.de.un.año.intermedio.
del.grupo.de.años.investigados;.pero.todas.las.publicaciones.
internacionales. incluyen. como. población. estándar. al. patrón.
mundial o al patrón europeo de la I.A.R.C. de Lyon (Francia),
los.cuales.tienen.la.ventaja.de.su.homologación.internacional.
y.la.facilidad.de.usar.cifras.enteras.que.sumadas.dan.100.000,.
con lo que se simpliican los cálculos (Tabla 7.2).
e) Tasas truncadas: es un modelo matemático muy útil que consis-
te.en.calcular.las.tasas.corregidas.de.mortalidad.de.la.población.
comprendida.entre.35.y.64.años.de.edad,.empleando.el.mismo.
procedimiento.que.en.el.caso.anterior..Tiene.la.ventaja.de.que.se.
puede.comparar.la.evolución.a.lo.largo.del.tiempo.de.las.tasas.
corregidas.y.las.tasas.truncadas.para.ver.si.se.correlacionan.o.si.
las diferencias entre las mismas son signiicativas. Se asume que
los.grupos.sociales.de.34.a.65.años.son.los.que.reciben.la.mejor.
asistencia médica, y cuando no hay diferencias signiicativas en-
tre ambas tasas, al comienzo y al inal del estudio, el aumento de
la.mortalidad.no.se.debería.a.un.mejor.diagnóstico.

El riesgo de enfermedad

. Hay.tres.índices.que.permiten.medir.o.estimar.la.probabilidad.de:
. •. que.ocurra.una.enfermedad-riesgo.de.enfermedad,
. •. que.se.produzca.su.curación,
. •. que.se.produzca.la.invalidez.como.secuela.de.la.enfermedad,
. •. l.a.muerte.como.consecuencia.de.una.enfermedad,.entre.aque-
llos individuos que han estado expuestos y los que no han
estado expuestos a un factor de riesgo: riesgo absoluto, riesgo
relativo.y.riesgo.atribuible.
. . a). .El. riesgo. absoluto. es. sinónimo. de. incidencia. de. la. en-
fermedad.en.la.población.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 99

b) El riesgo relativo expresa la incidencia de la enfermedad


en un grupo expuesto al factor de riesgo respecto al grupo
no expuesto. Un factor de riesgo alto indica una relación
causal y es útil en el estudio de la etiología. Se calcula di-
vidiendo.la.incidencia.de.la.enfermedad.en.el.grupo.de.in-
dividuos expuestos por su incidencia en los individuos no
expuestos.
c) El riesgo atribuible expresa la cantidad de casos nuevos
atribuibles. a. un. factor.de. riesgo. y. se. calcula.restando. de.
la incidencia entre los expuestos la incidencia en los no
expuestos.
8
Diseño y evaluación de una
investigación de un test
diagnóstico, pronóstico o de
un factor de riesgo
DISEÑO DEL ESTUDIO

El.diagnóstico.es.un.proceso.de.conocer.la.realidad.del.enfermo.a.
través.de.la.información.que.nos.suministran.la.anamnesis,.la.explo-
ración.clínica,.los.tests.instrumentales.y.de.laboratorio..Estos.tests,.
algunas.veces,.pueden.darnos.resultados.diversos.y.hay.que.conocer.
bien.sus.posibilidades.reales..
El. objetivo. del. proceso. diagnóstico. es. reducir. nuestra. incerti-
dumbre.de.las.fases.iniciales.a.la.mínima.duda.razonable;.pero,.si.
usamos.sin.discriminación.tests.diagnósticos.no.evaluados.adecua-
damente,. cada. vez. que. nos. suministran. información. errónea,. au-
mentan.nuestra.incertidumbre.en.vez.de.reducirla..
Por esta razón, evaluar la eiciencia de un test diagnóstico es una
importante tarea cientíica que nos desafía continuamente. Los pa-
sos.en.el.estudio.de.un.test.diagnóstico.son:
. 1.. Determinar.si.hay.necesidad.de.un.nuevo.test.diagnóstico.
2. Deinir los rasgos de la muestra a estudiar.
. 3.. .Buscar.un.patrón.de.comparación.o.patrón.estándar,.por.ejem-
plo,.la.histopatologia.en.el.cáncer.
. 4.. .Posibilidad. de. aplicar. ambos. métodos. —patrón. estándar. y.
nuevo.test—.de.un.modo.ciego.en.todos.los.casos.
101
102 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. 5.. .Estimar.el.tamaño.de.la.muestra.para.un.95.por.100.de.con-
ianza.
. 6.. Completar.el.estudio.en.una.muestra.adecuada.
7. Publicar los resultados con la sensibilidad, especiicidad, va-
lor. predictivo. positivo. y. valor. predictivo. negativo,. y. en. el.
caso.de.tests.expresados.en.valores.numéricos.continuos,.con.
realización.de.curvas.ROC.y.cálculo.de.pesos.diagnósticos.
Un.test.diagnóstico.ha.de.tener.una.serie.de.características.que.le.
permitan.su.futura.aplicabilidad.clínica:.ser.de.realización.rápida.y.
si.es.posible.automatizable,.seguro.en.sus.predicciones,.simple.en.
la.técnica,.indoloro.y.no.peligroso.para.el.enfermo,.perfectamente.
factible. con. los. medios. disponibles,. o. en. caso. contrario. hay. que.
simpliicar la técnica, y poco costoso.
Un.test.puede.ser.un.predictor.estadístico.de.enfermedad.actual.
(test.diagnóstico),.futura.(factor.de.riesgo).o.de.evolución.futura.de.
una. enfermedad. (factor. pronóstico).. Cuando. hablamos. de. un. test.
diagnóstico.nos.referimos.en.un.sentido.amplio,.tanto.a.cuestiona-
rios. diagnósticos. —una. sola. pregunta. puede. tener. un. efecto. más.
discriminante que el test de laboratorio más soisticado—, como a
tests.instrumentales.o.de.laboratorio.de.cualquier.tipo.y,.en.general,.
en.este.apartado.nos.vamos.a.referir.a.los.tests.diagnósticos,.inclu-
yendo.también.a.los.factores.pronósticos.y.factores.de.riesgo.
El objetivo suele ser único y bien fácil de deinir: determinar la
eicacia de un test diagnóstico en su triple vertiente aplicativa y ex-
presada en términos de sensibilidad, especiicidad, valor predictivo
positivo, valor predictivo negativo, eicacia y peso diagnóstico.
Las variables que deben medirse son: variable predictora, que es
el.resultado.del.test,.positivo.o.negativo,.y.la.variable.dependiente,.
que.es.la.enfermedad.para.cuyo.diagnóstico.se.investiga.el.test..
Es.necesario.tener.un.estándar.áureo.de.referencia.para.el.diag-
nóstico. correcto. de. los. casos,. por. ejemplo,. el. diagnóstico. histo-
lógico. de. un. tumor. cuando. se. investiga. un. marcador. tumoral. o.
el. aislamiento. de. la. bacteria. causal. cuando. se. investiga. un. test.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 103

diagnóstico de una infección. Los resultados del test o variable


predictora.pueden.ser:
. 1.. Dicótomos:.positivo/negativo.
. 2.. Categóricos:.+,.++,.+++.
. 3.. .Numéricos.de.variación.continua..Esta.última.situación.es.la.
más.frecuente.y.exige.establecer.unos.valores.normales.con.
más de un criterio. La variable resultado o dependiente es:
. . a). .En.la.mayor.parte.de.las.ocasiones.dicótoma:.enfermedad/
no. enfermedad,. curación/no. curación,. complicaciones/no.
complicaciones,.cronicidad/no.cronicidad,.secuelas/no.se-
cuelas.
. . b).Puede.ser.categórica:.enfermedad.grave,.leve.o.mínima.
. . c). .Puede.ser.numérica:.por.ejemplo,.la.reacción.de.Mantoux.
e.infección.tuberculosa.o.la.relación.de.masa.tumoral;.sin.
embargo,.en.los.tumores.no.se.ha.alcanzado.este.objetivo,.
pero.sí.en.las.enfermedades.infecciosas.en.donde.el.título.
de.anticuerpos.se.relaciona.con.la.gravedad.de.la.infec-
ción.
En. el. diseño. se. suele. emplear. el. tipo. de. estudios. de. casos. y.
controles,. con. inclusión. de. casos. tomados. al. azar. en. un. mues-
treo. probabilístico,. o. en. una. enfermedad. rara. se. puede. emplear.
un. planteamiento. de. muestreo. no. probabilístico. consecutivo.. El.
estudio.se.debe.hacer.ciego:.no.se.puede.conocer.si.es.un.caso.o.un.
control.cuando.se.realiza.el.estudio.del.test..Cuando.se.conozca.el.
resultado deinitivo del estándar oro se contrasta con el resultado
del.test.
Se.deben.incluir,.en.alguna.fase.del.estudio,.como.dobles.con-
troles.a.casos.de.enfermedades.cuya.clínica.puede.confundirse.con.
aquella.para.la.cual.se.investiga.el.test,.y.en.la.evaluación.conside-
rarlas.como.casos.controles,.para.saber.si.discrimina.entre.la.enfer-
medad problema o variable dependiente y las enfermedades aines,
104 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

las.cuales,.en.el.caso.de.ser.positivas.se.convertirían.en.perturbado-
ras de la especiicidad.
Un.buen.test.debe.dar.resultados.positivos.en.un.alto.porcentaje.
de.casos.de.la.enfermedad,.y.negativos.en.los.casos.normales.o.en.
los.portadores.de.otras.enfermedades..
La especiicidad y la sensibilidad no son fenómenos cualitativos
inherentes al test, sino características cuantitativas deinidas mate-
máticamente.
Se.pueden.emplear.diseños.de.estudios.transversales.para.cono-
cer.la.capacidad.de.discriminación.de.un.test.en.la.población.gene-
ral; pero son muy costosos y tienen poca eicacia. Los casos serían
los.enfermos.y.los.controles.todos.los.sujetos.normales..Esta.moda-
lidad.de.planteamiento.tiene.una.aplicación.concreta.en.el.estudio.
de.un.test.que.se.quiere.utilizar.en.el.diagnóstico.precoz.de.enfer-
medades.entre.la.población.general.o.previamente.seleccionada.por.
otros criterios; por ejemplo, el estudio de la eicacia diagnóstica de
la.mamografía.en.la.población.femenina.mayor.de.50.años.
El.diseño.de.cohortes.tiene.una.aplicación.insustituible.en.el.es-
tudio.de.los.factores.de.riesgo,.factores.pronósticos,.complicacio-
nes,.etc..Todos.los.aspectos.del.diseño.de.cohortes.en.el.estudio.de.los.
factores.de.riesgo.se.analizaron.previamente.en.el.apartado.de.estu-
dios.epidemiológicos..De.un.modo.similar,.puede.ser.útil.el.diseño.de.
cohortes.en.el.estudio.de.medios.diagnósticos.de.screening;.pero.es.
muy.costoso.y.sólo.se.puede.aplicar.con.tests.de.bajo.coste..Su.prin-
cipal.aplicación.es.en.los.casos.de.tests.dudosos.o.con.positividades.
claras.en.ausencia.de.la.enfermedad,.la.cual.puede.manifestarse.pos-
teriormente.dejando.de.ser.un.falso.positivo.

EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE UN TEST


DIAGNÓSTICO O PRONÓSTICO

El.resultado.del.test.es.la.variable.independiente.o.predictora.y.
la.presencia.de.la.enfermedad.o.síndrome.diagnosticados.o.su.evo-
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 105

lución.son.la.variable.dependiente,.siendo.necesario.establecer.pre-
viamente unos criterios de diagnóstico deinitivo (estándar áureo).
A partir de los resultados del test, se clasiicarán los casos incluidos
en.el.estudio.del.siguiente.modo:
. a). .vP.(verdadero.positivo).o.caso.con.el.test.positivo.y.presencia.
de.la.enfermedad.
. b)..vN.(verdadero.negativo).o.caso.con.el.test.negativo.y.ausencia.
de.la.enfermedad.
. c). .FP.(falso.positivo).o.caso.con.el.test.positivo.en.ausencia.de.la.
enfermedad,.
. d)..FN.(falso.negativo).o.caso.con.el.test.negativo.en.presencia.de.
la.enfermedad.

Índices de eiciencia diagnóstica

Se efectuará el cálculo de los índices de eiciencia diagnóstica


del.siguiente.modo:
a) Sensibilidad (Se): Se = VP/(VP + FN). La sensibilidad es la
probabilidad.de.tener.el.test.positivo.teniendo.la.enfermedad.
b) Especiicidad (Sp): Sp = VN/(VN + FP). La especiicidad es la
probabilidad.de.tener.el.test.negativo.no.teniendo.la.enfermedad.
. c). .Más.importante.es.conocer.la.probabilidad.de.tener.o.no.tener.
la enfermedad teniendo positivo o negativo el test. Los índices
que.se.emplean.para.determinar.la.exactitud.de.la.predicción.
positiva.o.negativa.son:.valor.predictivo.positivo.y.valor.pre-
dictivo.negativo.

Para calcular el valor predictivo de un test hay dos


situaciones:

a) Cuando la probabilidad pretest de tener la enfermedad es


igual o superior al 50 por 100,.situación.que.se.produce.en.el.
106 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

proceso de conirmación diagnóstica de un tumor detectado


clínicamente,.entonces:
. . •. valor.Predictivo.Positivo.(vP+):.
. . •. . vP+.=.vP/(vP.+.FP).
. . •. valor.Predictivo.Negativo.(vP–)::.
. . •. . vP–.=.vN/(vN.+.FN)
b) Cuando la frecuencia pretest es muy baja,.situación.que.ocurre.
en.los.programas.de.diagnóstico.precoz.en.la.población.sana;.
entonces,. a. la. fórmula. para. calcular. los. valores. predictivos.
debe.incorporarse.esa.baja.frecuencia.previa.de.enfermedad:

((Prob.Prev.).x.Se)./.
vP+.=. .
((Prob.Prev.).x.Se..+.(1.–.Prob.Prev).x.(1.–.Sp))

. . E
. sta.fórmula.es.una.aplicación.directa.del.teorema.de.Bayes.
de.las.probabilidades.condicionadas:.probabilidad.de.tener.la.
enfermedad.teniendo.positivo.el.test.diagnóstico.

Índice de eicacia diagnóstica

. Se.calcula.así:.E.D..=.(vP.+.vN)/N,.es.de.uso.limitado.

Peso diagnóstico de un test

. Es. un. índice. diagnóstico. que. tiene. una. gran. importancia,. por.
cuanto.los.pesos.diagnósticos.de.varios.tests.realizados.en.serie.se.
pueden. sumar. y. obtener. un. índice. clinimétrico. de. gran. valor.. Se.
calcula.así:
. •. Peso.Diagnóstico.Positivo:.W+.=.ln.(Se/(1.–.Sp))
. •. Peso.Diagnóstico.Negativo:.W–.=.ln.((1.–.Se)/Sp)
(ln = logaritmo neperiano)
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 107

Valor critico de normalidad (cutoff value)

. Es.el.valor.que.separa.la.normalidad.de.la.anormalidad.en.el.re-
sultado.de.un.test.cuantitativo,.medido.con.una.variable.numérica.
continua;.si.éste.se.toma.en.un.punto.alto.se.pierden.sensibilidad,.
pero se gana en especiicidad. Se puede determinar de dos formas:
. a). .A.partir.de.la.media.de.la.distribución.de.los.casos.normales.
(controles),.a.la.que.se.le.suman.dos.desviaciones.estándar,.y.
con.lo.cual.se.incluyen.más.del.95%.de.los.casos.normales;.
pero.es.imprescindible.que.la.muestra.de.casos.normales.sea.
grande.(>.100-200.casos).
. b)..A.partir.de.la.curva.R.O.C.:.se.toma.el.punto.en.donde.la.curva.
cambia.bruscamente.de.pendiente.hacia.la.horizontalidad.
. Hay.unas.fórmulas.algo.complicadas.de.Strike.(1991).que.permi-
ten.calcular.el.valor.crítico.de.predicción.de.normalidad.y.enferme-
dad.con.un.test.

Construcción de la curva R.O.C. (Receiver Operating


Characteristics)

La curva R.O.C. nos permite airmar si un test diagnóstico cuanti-


tativo.es.bueno,.malo.o.regular..Se.construye.sobre.un.eje.de.coorde-
nadas.en.el.cual,.en.las.ordenadas.(y).se.representa.la.sensibilidad.y.
en.las.abscisas.(x).la.tasa.de.falsos.positivos.(1.–Sp).de.una.serie.de.
valores.hipotéticos.progresivos.de.normalidad.del.test;.uniendo.los.
puntos resultantes se obtiene una gráica que es la curva R.O.C.
. El. modo. práctico. de. realizarla. es. tomando. ocho. o. diez. puntos.
nodales.de.hipotética.normalidad.(X1,.X2,.X3.....X10).y.entonces.
se.analizan.los.siguientes.datos:
a) Deinidos así cuando el valor del test aumenta con la en-
fermedad,.es.decir,.al.hacerse.positivo:
108 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. . v
. P:.Enfermos.con.un.valor.mayor.de.X1..vN:.Normales.con.
un.valor.menor.de.X1..FP:.Normales.con.un.valor.mayor.de.
X1..FN:.Enfermos.con.un.valor.menor.de.X1.
b) Deinidos de este modo cuando el valor del test disminuye con
la.enfermedad,.es.decir,.al.hacerse.positivo:
. c)
Tabla 8.1..valores.empleados.en.la.construcción.de.la.curva.ROC.
valores.nodales.vP vN FP FN Se(y) 1.-.Sp(x)
X1.=.200 123 23 76 3 0,97 0,76
X2.=.250 119 34 65 7 0,94 0,65
X3.=.300 109 59 40 17 0,86 0,40
X4.=.350 101 63 36 25 0,80 0,36
X5.=.400 84 75 24 42 0,66 0,24
X6.=.450 68 85 14 58 0,53 0,14
X7.=.500 56 87 12 70 0,44 0,12
X8.=.550 45 92 7 81 0,35 0,07
X9.=.600 35 95 4 91 0,27 0,04
X10.=.650 20 98 1 106 0,15 0,01

. .
. . vP:.Enfermos.con.un.valor.del.test.menor.o.igual.que.X1.
. . vN:.Normales.(sanos),.con.un.valor.del.test.mayor.que.X1.
. . FP:.Normales.con.un.valor.del.test.menor.o.igual.que.X1..
. . FN:.Enfermos.con.un.valor.del.test.mayor.que.X1.
. . . Este.proceso.se.repite.con.los.diez.puntos.nodales.y,.en.
cada.uno.de.ellos,.con.el.recuento.de.casos,.se.calculan.la.
sensibilidad y la tasa de falsos negativos (1 - Sp). Los re-
sultados.de.cada.punto.(X1,.X2,....,.X10).se.representan.en.
el.sistema.de.coordenadas.del.modo.dicho.anteriormente:.y.
=.Se;.x.=.1.-.Sp.(Tabla.8.1)..Un.ejemplo.de.construcción.de.
curva.R.O.C.:.El.ejemplo.que.se.representa.en.la.Tabla.8.1,.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 109

para.evaluar.la.ceruloplasmina,.es.presuntamente.útil.para.
el.diagnóstico.de.la.enfermedad.B.y.en.el.cual.la.elevación.
de.la.ceruloplasmina,.desde.200.mg.hasta.más.de.650.mg,.
puede tener una signiicación diagnóstica positiva. Está ba-
sado.en.un.estudio.de.126.portadores.de.la.enfermedad.A.
y.99.individuos.controles.normales..Se.recuentan.los.casos.
vP,.vN,.FP.y.FN.para.cada.uno.de.los.diez.puntos.nodales:.
200,.250,.....,650.y.se.calculan.la.sensibilidad.(y).y.1.-.es-
peciicidad (x) de los mismos, representados en la Tabla
8.1.
La curva construida con esta tabla se puede superponer a los
patrones de calidad descritos por Weinstein y nos deinen la ca-
lidad.de.nuestro.test.diagnóstico.(véase.Figura.8.1..Pág..110)
. . . Un.test.ideal.o.perfecto,.inexistente.en.medicina,.sería.
el.que.está.representado.por.una.línea.horizontal,.paralela.a.
las.abscisas,.con.una.sensibilidad.del.100.%.y.una.tasa.de.
FP.=.0.
. .Curva.R.O.C..de.la.ceruloplasmina.serica.(véase.Figura.8.1).
Un test inútil es aquel que nos da una gráica R.O.C. que se inicia
en.el.punto.cero.de.las.coordenadas.y.tiene.un.ángulo.de.45.grados.
. Asumiendo.que.la.positividad.del.test.implica.un.aumento.de.
los.valores.normales,.un.test.adecuado.para.el.diagnóstico.positivo.
de. enfermedad. es. aquel. en. el. cual. la. curva. R.O.C.. se. encuentra.
en.un.punto.medio.entre.las.dos.anteriores.(entre.45.y.90.grados).
y.será.tanto.mejor.cuanto.mayor.sea.la.parte.horizontal.alta.de.la.
curva..
. Si.la.positividad.del.test.implica.un.descenso.de.los.valores.por.
debajo.del.valor.considerado.como.normal,.y.se.aplican.los.criterios.
anteriores para deinir los casos (VN, VP, FN, FP), la curva R.O.C.
tiene.una.distribución.idéntica.a.la.anterior.y,.si.se.emplea.el.mismo.
criterio.que.en.los.casos.de.aumento,.es.simétrica.respecto.a.la.ante-
rior.entre.0.y.45.grados.
110 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Figura 8.1..Curva.ROC.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 111

Ratio de probabilidad

. Se.aplica.a.tests.diagnósticos.cuyo.resultado.es.una.variable.con-
tinua.o.categórica..Tiene.la.ventaja.de.que.es.un.modo.conveniente.
de.expresar.las.características.del.test.diagnóstico.en.diferentes.pun-
tos.críticos.de.positividad,.de.un.modo.similar.a.las.curvas.R.O.C..
Además,.cuando.se.obtiene.la.ratio.de.probabilidad.de.varios.tests.
diagnósticos.independientes.utilizados.en.serie,.se.pueden.multipli-
car.éstas,.dándonos.una.ratio.de.probabilidad.global.del.conjunto.de.
los.resultados.de.los.tests..Una.ratio.de.probabilidad.es.simplemente.
la.probabilidad.de.que.una.persona.con.una.enfermedad.tenga.un.
resultado.particular.de.un.test.dividida.por.la.probabilidad.de.que.
esa.persona.sin.la.enfermedad.tenga.el.mismo.resultado..Por.ejem-
plo,. la. probabilidad. de. que. un. individuo. tenga. positivo. el. test. X,.
teniendo.la.enfermedad.Y,.es.75.por.100.y.la.probabilidad.de.que.
lo.tenga.también.positivo,.si.no.tiene.la.enfermedad,.es.10.por.100;.
entonces.la.ratio.de.probabilidad.es:.(3:4):(1:10),.es.decir,.30/.4(.=.
7,5). La probabilidad previa de enfermedad se puede multiplicar por
la.ratio.de.probabilidad.del.test.diagnóstico.y.nos.da.la.probabilidad.
posterior.de.tener.la.enfermedad.

Análisis discriminante y análisis factorial

. También. se. emplean. las. técnicas. del. análisis. discriminante,. el.


análisis.factorial.y.el.análisis.de.clusters.en.la.evaluación.de.algu-
nos.tests.diagnósticos,.especialmente.en.los.cuestionarios,.y.ambas.
técnicas.se.encuentran.incluídas.en.programas.estadísticos.como.el.
MINITAB.y.el.SPSS.
. En.1936,.Fisher.describió.la.función.discriminante.lineal.como.
una técnica estadística para clasiicar un objeto o un individuo en
uno. de. dos. posibles. grupos. (enfermo/sano),. sobre. la. base. de. un.
grupo.de.observaciones.o.medidas,.como.pueden.ser.la.edad,.peso,.
ceruloplasmina,.IGF.I,.insulina..Para.reducir.el.error.implícito.en.
112 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

esta técnica estadística se incluyen en la clasiicacón múltiples va-


riables..
. El.procedimiento.de.cálculo.matemático.de.este.test.estadístico.
es el cálculo matricial que encierra ciertas diicultades; por lo que
este.procedimiento.no.se.desarrolló.tanto.como.la.regresión.logísti-
ca..El.análisis.discriminante.es.una.forma.de.análisis.multivariante..
Muy.pocos.paquetes.estadísticos.tienen.un.buen.programa.de.análi-
sis.discriminante.
. l.análisis.de.clusters.(agrupamientos).y.el.análisis.factorial.son.dos.
E
técnicas.estadísticas.de.análisis.multivariante.que.ayudan.a.buscar.
puntos.de.similaridad.o.disimilaridad.entre.clases.de.individuos,.ani-
males.u.objetos..Son.técnicas.estadísticas.de.utilidad.taxonómica.
Los paquetes estadísticos grandes tienen versiones diferentes del
programa.para.el.cálculo.del.análisis.factorial.

Evaluación del uso conjunto de varios tests diagnósticos

. Cuando.se.realiza.la.evaluación.del.uso.conjunto.de.varios.tests.
diagnósticos.se.puede.emplear.una.técnica.estadística.de.la.regre-
sión.logística.de.gran.utilidad,.por.cuanto.nos.facilita.unos.resulta-
dos de la eicacia global de los mismos en el diagnóstico, como si se
tratara.de.un.solo.test.diagnóstico.
. Hay.dos.posibilidades.para.afrontar.este.problema:.a).determinar.
el.peso.diagnóstico.(W+/-).de.cada.uno.de.los.tests.investigados.y.
sumar. el.W+/-. del. conjunto. de. los. tests. diagnósticos;. b). crear. un.
modelo. o. ecuación. de. regresión. logística. considerando. cada. test.
dianóstico.una.variable.dentro.de.esa.ecuación.y.con.la.resultante.
dicótoma.de.y=1,.que.sería.enfermo.o.y=0,.individuo.sano.
. Un.ejemplo.de.modelo.diagnóstico.podría.ser.el.siguiente:
Y.=.a.+.bx.+.cv.+.dz.+.ew.
El programa estadístico nos permitiría calcular los coeicientes:
b,c,d,e.y.el.factor.constante.a..Sustituyendo.las.variables.x,.v,.z,.w,.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 113

por. los.valores.que. tenga. cada.test.en. un.individuo.concreto,. nos.


permitiría.calcular.el.valor.de.Y.para.cada.caso.problema,.siendo.
igual.a.uno.o.igual.a.cero,.o.más.próximo.a.cada.uno.de.ellos,.con.la.
signiicación antes mencionada.
. El.modelo.que.se.diseñe.puede.ser.clave.en.la.consecución.de.
unos.buenos.resultados,.incluso.se.considera.que.puede.mejorar.los.
resultados.usar.un.modelo.en.el.cual.se.multiplican.los.términos.en.
vez.de.sumarlos.
La regresión logística es uno de los tests estadísticos más especí-
icos de la medicina clínica. Dentro de los tests de una cierta com-
plejidad.es.el.más.importante.en.la.investigación.biomédica..A.partir.
de.varias.variables.predictoras.o.independientes,.los.signos.clínicos.
cuantitativos. o. cualitativos,. se. realiza. un. diagnóstico. (sano/enfer-
mo,.vivo/muerto,.etc.).de.una.variable.dicótoma.dependiente...Hay.
un libro excelente de Hosmer y Lemeshow sobre regresión logística
que se incluye la referencia en la bibliografía general al inal del
libro.
9
Diseño y evaluación de la
investigación de un fármaco

DISEÑO DE EVALUACION DE UN FÁRMACO

La. investigación. de. todo. nuevo. fármaco. sirve. para. convertir-


lo.en.medicamento,.y.su.investigación.nunca.termina,.por.cuanto.
pueden.aparecer.efectos.indeseables.del.mismo.después.de.varios.
años.de.su.uso.clínico..Los.efectos.indeseables.hay.que.procurar.
que.sean.mínimos,.razonables.e.intrascendentes:.pero.cuando.no.
existen.en.absoluto.hay.que.dudar.razonablemente.de.su.actividad.
terapéutica..Los.fármacos.inocuos,.que.carecen.de.toda.actividad.
biológica,.suelen.ser.inactivos.en.todos.los.sentidos.de.la.palabra,.
salvo.determinados.productos.biológicos.que.también.tienen.sus.
limitaciones.
En.este.apartado.nos.vamos.a.referir.a.la.investigación.de.un.fárma-
co.cualquiera;.pero.emplearemos.ejemplos.de.fármacos.antiblásticos,.
cuyo desarrollo metodológico no siempre paralelo a su eicacia es un
paradigma.en.medicina.clínica.que.se.emplea.como.modelo.en.el.desa-
rrollo.de.los.nuevos.fármacos.en.otros.campos.de.la.clínica.
En.la.investigación.de.un.nuevo.fármaco.hay.un.aspecto.nuevo.
respecto.a.los.diseños.precedentes:.se.trata.de.la.intervención.expe-
rimental sobre una situación patológica para tratar de modiicarla,
por.lo.cual.en.su.diseño.intervienen.más.factores..
Hay.una.variable.independiente,.que.es.el.fármaco;.una.variable.
dependiente,.que.es.el.resultado.terapéutico:.la.curación,.mejoría,.
115
116 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

alivio,.control.de.síntomas,.supervivencia,.etc.;.y.una.variable.inter-
viniente,.que.es.la.enfermedad..El.tipo.de.variable.enfermedad.con-
diciona.el.tipo.de.variable.dependiente.a.valorar,.que.es.diferente.en.
una.enfermedad.aguda.(síntomas.y.su.duración,.curación,.mortali-
dad),.enfermedad.crónica.estable.(síntomas,.complicaciones,.super-
vivencia).y.enfermedad.crónica.variable.(curación,.supervivencia,.
intervalo.libre.de.enfermedad)..
El.diseño.experimental.incluye.la.descripción.de.la.intervención.
propuesta,. la. administración. del. fármaco,. y. el. control. de. la. inter-
vención.
El.fármaco.nace.en.el.laboratorio.de.investigación.experimental.
por.múltiples.caminos:.observación.ocasional.en.la.clínica,.acciden-
te. de. guerra. (antiblásticos),. accidente. de. laboratorio. (penicilina),.
observación.de.la.medicina.popular,.diseño.de.una.molécula.similar.
a.otra.activa,.etc..
Una.vez.desarrollado.o.descubierto.un.fármaco.que.es.activo.en.
un.modelo.experimental,.se.determina.la.dosis.máxima.tolerada.en.
los. animales. de. laboratorio:. ratón,. rata,. hámster,. perro,. mono.. En.
estos.animales.se.investiga.la.toxicidad.funcional.y.la.estructural,.
biotransformación,.concentración.en.órganos.y.tejidos,.así.como.las.
vías.de.eliminación..Generalmente.se.ensaya.en.más.de.una.especie.
animal,.y.aún.así.puede.tener.tolerancia.y.toxicidad.no.extrapolables.
al.hombre..
En.Oncología.se.estableció.el.uso.de.la.dosis.expresada.en.me-
tros cuadrados de supericie corporal, por correlacionarse ésta muy
bien con el lujo sanguíneo visceral (hepatorrenal). La supericie
corporal.se.calcula.por.la.fórmula:
S.=.T0,725.x.p0,425.x.71,84.x.10-4

Habitualmente,. la. experimentación. en. humanos. se. realiza. con.


grandes.garantías.de.conocimiento.farmacológico.del.producto.y.se.
inicia.con.una.dosis.que.es.un.tercio.de.la.dosis.máxima.tolerada.en.
el.animal.de.laboratorio.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 117

Objetivos

Los.objetivos.de.la.investigación.de.un.fármaco.son.muy.impor-
tantes.y.en.su.desarrollo.se.elaboraron.las.distintas.fases.de.la.inves-
tigación.de.un.fármaco..El.MD.Anderson.de.Houston.fue.uno.de.los.
centros.que.más.contribuyeron.al.desarrollo.de.nuevas.estrategias.
en.la.experimentación.y.desarrollo.de.nuevos.fármacos.antiblásticos.
a.través.de.su.departamento.de.Develomental.Therapeutics,.dirigido.
por.Emil.Freireich.
Según.Spilker,.en.la.fase.de.diseño.de.los.objetivos.se.debe.in-
cluir.la.siguiente.información:
. a). .Describir.el.objetivo.con.una.expresión.como:.valorar,.com-
parar,.evaluar,.determinar.
. b). .Nombre.del.medicamento.a.evaluar.y.su.composición.química.
c) Especiicación de la dosis o límites de la dosis a investigar.
d) Identiicación del régimen de las dosis: diarias, varias veces al
día,.duración.en.días,.semanas,.etc.
. e). Enfermedades.en.las.que.se.ensaya.
. f). .Tipo.de.enfermos.en.los.cuales.se.va.a.ensayar:.ancianos,.ni-
ños, casos de insuiciencia renal, etc.
g) Propósito general de la investigación: seguridad, eicacia, far-
macocinética.
h) Propósitos especíicos: dosis-respuesta, superioridad a otro
fármaco.o.al.placebo.
. i). .Parámetros.que.se.tienen.que.medir.
. a.investigación.de.nuevos.fármacos.se.hace.en.una.serie.de.fa-
L
ses.secuenciales.cuya.diferencia.está.marcada.por.los.objetivos.
que.se.persiguen.en.cada.momento.
Fase O: es.la.fase.experimental.preclínica.
118 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Fase I:.el.objetivo.general.es.la.seguridad.del.uso.del.fármaco.
en.seres.humanos..Para.conseguir.ese.objetivo.general.hay.que.
determinar:
. . •. Dosis.máxima.tolerada.en.humanos.
. . •. Toxicidad.aceptable.o.no.
• Dosis máxima eicaz.
. E
. n.esta.fase.no.se.desprecian.los.resultados.terapéuticos,.pero.no.
es.el.objetivo.fundamental.ni.primario.
Fase II: el objetivo general es determinar eicacia y toxicidad,
contrastándolas.para.evaluar.si.los.resultados.terapéuticos.com-
pensan los negativos efectos tóxicos y si está justiicado conti-
nuar.con.el.ensayo.de.este.nuevo.fármaco..Para.alcanzar.este.ob-
jetivo general es necesario conocer la eicacia del fármaco para
producir.remisiones.de.la.enfermedad,.tipo.de.enfermedades,.tu-
mores especíicos, casos especiales, duración de la supervivencia
y efectos tóxicos generales y especíicos.
Fase III: el objetivo general de esta fase es conocer la eica-
cia.comparativa.y.la.seguridad.del.fármaco..Hay.que.saber.si.es.
mejor.o.inferior.a.otros.fármacos.ya.en.uso,.con.las.ventajas.e.
inconvenientes..Los.objetivos.a.alcanzar.son:
• Eicacia comparativa.
. . •. Superioridad.frente.a.otros.fármacos.
. . •. Elaborar.el.prospecto.del.futuro.medicamento.
Fase IV:.esta.fase.de.la.investigación.se.realiza.con.el.producto.
ya.comercializado:.por.eso.se.llama.fase.post-mercado,.y.los.ob-
jetivos.que.se.persiguen.son:
. . •. Interacción.con.otros.fármacos.
. . •. E
. fectos. en. grupos. especiales:ancianos,. niños,. cirróticos,.
cardiópatas,.etc.
. . •. Toxicidad.marginal.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 119

• Nuevas indicaciones (a conirmar en un estudio en Fase II)


. . •. vigilancia.permanente.postventa.
. . Todo.medicamento.debe.ser.sometido.a.una.vigilancia.perma-
nente.postventa.para.detectar.precozmente.la.aparición.de.efec-
tos.tóxicos.peligrosos.e.indeseables,.Gracias.a.esta.vigilancia.se.
retiran del mercado cada año varios medicamentos con eicacia
terapéutica. acreditada,. especialmente. después. del. desgraciado.
accidente.de.la.talidomida.

Variables a medir

Las.variables.a.medir.dependen.de.la.fase.de.investigación.del.
fármaco.
Fase I: la.toxicidad.es.la.variable.más.importante.a.medir;.pero,.
como.no.se.pueden.enumerar.todos.los.tipos.posibles.de.toxici-
dad,.se.pueden.señalar.unos.criterios.generales..Hay.que.centrar.
la.atención.en.las.funciones.vitales.del.individuo:.cardiaca,.res-
piratoria.y.cerebral,.así.como.en.aquellos.efectos.tóxicos.ya.de-
tectados.en.la.fase.experimental.y.en.las.funciones.orgánicas.im-
portantes.a.corto.plazo:.renal,.hepática,.médula.ósea..Los.efectos.
tóxicos.tienen.más.probabilidades.de.ocurrir.en.aquellos.órganos.
y.tejidos.en.los.cuales.alcanza.más.concentración.el.fármaco.o.en.
aquellos.en.los.cuales.se.metaboliza.o.por.los.que.es.eliminado.
Fase II:.las.variables.a.medir.en.los.estudios.en.Fase.II.concier-
nen.al.efecto.tóxico.al.cual.se.pueden.aplicar.los.mismos.criterios.
señalados para la Fase 1 y los referentes a la eicacia terapéutica.
La eicacia terapéutica de un fármaco se puede medir por:
. 1.. .Parámetros clínicos: síntomas,. signos. clínicos. e. instru-
mentales de imágenes (radiograia simple, TAC, RMN o PET)
o.de.laboratorio:.marcadores.tumorales,.aglutininas,.pruebas.
funcionales.
120 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. 2.. .Medida de la anomalía típica de la enfermedad:.tamaño.del.


tumor,.glucemia.basal,.fenilcetonuria..En.el.caso.del.cáncer.
se.mide.el.tamaño.del.tumor,.marcadores.tumorales,.tiempo.
de.supervivencia,.remisión.completa.y.duración.del.intervalo.
libre.de.enfermedad.
Fases III y IV:.las.variables.a.medir.son.las.mismas.que.en.la.
Fase II; en la Fase IV se añaden las especíicas de los grupos es-
peciales.y.la.toxicidad.marginal.

Plan de seguimiento

Se.debe.relatar.en.el.diseño.cuáles.son.los.estudios.basales.míni-
mos.para.evaluar.las.variables.y.los.controles.periódicos.a.realizar.
con.una.periodicidad.perfectamente.homologable.en.el.tiempo.y.en.
el.tipo.de.estudios.para.todos.y.cada.uno.de.los.enfermos...
Hay.que.homologar.los.modos.de.realizar.las.medidas,.especial-
mente. cuando. las. realizan. distintas. personas.. Hay. que. realizar. una.
monitorización.de.los.datos.y.un.control.permanente.de.calidad.

Cumplimiento del plan propuesto

No es suiciente, aunque es necesario realizar un control riguroso


de.la.administración.del.fármaco..Especialmente.en.los.estudios.en.
Fase.I.hay.que.realizar.una.monitorización.sanguínea.y.urinaria.de.
los.niveles.del.fármaco.diariamente,.para.comprobar.si.los.niveles.
sanguíneos. se. corresponden. con. la. dosis. administrada,. y. en. cual-
quier.fase.es.necesario.realizar.algún.tipo.de.monitorización.del.ni-
vel.endógeno.del.fármaco.

Muestras y muestreo

Las. muestras. y. el. muestreo. dependen. de. la. fase. de. la. inves-
tigación,. siendo. la. población. objetivo. enfermos. con. procesos. es-
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 121

pecíicos, claramente identiicados, y generalmente reclutados en el


marco.accesible.de.un.hospital.concreto.
Fase I:.los.estudios.en.Fase.I.se.realizan.en.la.mayor.parte.de.
los. fármacos. sin. toxicidad. conocida. en. voluntarios. normales. y.
sanos..Pero.determinados.fármacos.como.los.antiblásticos.se.ex-
perimentan. en. enfermos. cancerosos. avanzados. e. incurables. en.
los.cuales.se.han.agotado.por.lo.menos.dos.líneas.de.prioridad.
terapéutica,.excluyendo.a.los.individuos.de.edades.muy.jóvenes.
y.sobre.todo.muy.avanzadas,.con.una.esperanza.de.vida.inferior.a.
30.días.y.con.un.estatus.performance.bajo.(mal.estado.general)..
. . Siempre. cabe. la. posibilidad. de. obtener. una. respuesta. tera-
péutica que beneiciaría a un enfermo ya perdido; a cambio
de.esa.posibilidad.prestaría.un.servicio.a.la.comunidad.con.un.
riesgo.mínimo.o.nulo..
. . En.general,.para.los.ensayos.de.esta.fase.no.es.necesario.un.
sorteo.al.azar.de.los.casos.y.la.cifra.necesaria.para.el.estudio.es.
mínima.(10.a.20.casos).
Fase II:.en.esta.fase.hay.dos.posibilidades:
. . Estudios.en.enfermos.muy.raros.o.con.formas.clínicas.raras,.
en.cuyo.caso.no.hay.otro.camino.que.incluir.todos.los.casos.vis-
tos.de.un.modo.consecutivo,.sin.selección.alguna.
. . Enfermos.con.casuística.abundante,.en.cuyo.caso.la.mues-
tra.se.debe.seleccionar.al.azar.entre.los.casos.vistos..General-
mente. se. incluyen. entre. 60. y. 75. casos. en. un. estudio. de. este.
tipo,.pueden.compararse.los.resultados.con.controles.históricos.
o.con.controles.simultáneos.tratados.con.una.terapia.alternati-
va.convencional..Es.muy.importante.determinar.la.toxicidad,.y.
por.esa.razón.raramente.se.hacen.ensayos.ciegos.para.un.mejor.
seguimiento.de.los.enfermos..Un.medicamento.debe.someterse.
a.varios.estudios.en.Fase.II.en.distintos.hospitales.antes.de.so-
meterlo.a.experimentación.en.Fase.III..De.esta.fase.deben.sur-
gir indicaciones concretas y especíicas del medicamento, por
122 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ejemplo,.cáncer.de.mama,.cáncer.de.ovario,.cáncer.de.vejiga.o.
cáncer.de.pulmón.
Fase III: es. un. estudio. comparativo. al. azar. centrado. en. casos.
especíicos con una indicación concreta. El número de casos in-
cluidos. en. esta. fase. ha. de. ser. grande. y. debe. haber. más. de. un.
estudio..En.esta.fase.comparativa.se.debe.emplear.un.muestreo.al.
azar,.tanto.de.los.casos.como.de.los.controles,.los.cuales.reciben.
un.placebo.u.otra.medicación.acreditada,.con.una.técnica.de.cie-
go.o.doble.ciego:.médico.evaluador.de.los.resultados.y.enfermo.
sometido.al.ensayo.deben.ignorar.quién.recibe.la.medicación.a.
ensayar.y.quién.recibe.la.terapia.convencional..Una.vez.cerrado.
el.ensayo.y.conocido.el.resultado.de.cada.caso.se.procede.a.iden-
tiicar la medicación que ha recibido cada individuo para asignar-
lo.a.cada.grupo:.terapia.de.ensayo.o.terapia.convencional.

dimiento que en la Fase III en grupos de edad especíica, en di-


Fase IV:.en.los.estudios.en.esta.fase.se.sigue.el.mismo.proce-

ferentes.razas.y.en.grupos.raros.de.enfermos..Si.en.los.estudios.
en. esta. fase. se. descubre. una. nueva. indicación. del. fármaco. es.
necesario realizar nuevos ensayos en Fase II con la inalidad de
determinar.los.límites.de.la.nueva.indicación.

Consentimiento

En.los.estudios.experimentales.de.nuevos.fármacos.es.necesario.
tener.el.consentimiento.del.enfermo.y.de.las.correspondientes.co-
misiones cientíicas del hospital y de Sanidad. Y más importante
que.estas.autorizaciones,.es.necesario.atenerse.a.las.normas.éticas.
de.respeto.al.enfermo,.como.ser.humano.que.es..Sin.embargo,.no.
puedo.sustraerme.a.comentar.que.un.ensayo.terapéutico.controlado.
realizado.por.médicos.sensatos.y.responsables.suele.ser.menos.peli-
groso que el ejercicio rutinario de la medicina. Cuando se adminis-
tra.un.tratamiento.sintomático.con.una.inocente.aspirina.para.paliar.
una.cefalea.de.repetición,.sin.más.estudios,.puede.ser.mucho.más.
peligroso.para.la.vida.del.enfermo.que.un.ensayo.terapéutico,.pues.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 123

detrás.de.la.banal.cefalea.puede.haber.muchas.enfermedades.cura-
bles.que.no.se.diagnostican.ni.resuelven.con.una.inocente.aspirina.
Es. necesario. escribir. un. documento. de. información. de. los. po-
sibles.riesgos,.con.el.cual.se.incluye.el.consentimiento,.que.ha.de.
irmar libremente el propio enfermo.

Diseño del plan de intervención terapéutica

La. descripción. y. diseño. del. plan. de. intervención. son. los. ele-
mentos especíicos de la investigación experimental de un nuevo
fármaco. Este rasgo intervencionista es el que le coniere la con-
dición experimental a este tipo de estudios. Consta de una serie de
elementos que diieren según la fase del estudio.
Descripción.y.plan.terapéutico:.dosis,.vía,.frecuencia.y.modo.de.
administración..En.los.estudios.en.Fase.I.se.emplea.el.criterio.de.ini-
ciar.el.ensayo.con.un.tercio.de.la.dosis.máxima.tolerada.en.los.ani-
males.de.experimentación,.y.se.produce.un.escalamiento.ascendente.
de.la.misma.hasta.alcanzar.la.dosis.máxima.tolerada.en.el.hombre..
El.escalamiento.de.las.dosis.se.realiza.según.las.escalas.de.Fibonac-
ci.a.partir.de.1/10.o.1/30.de.la.DL10.equivalente.del.ratón.
Modo.de.realizar.el.estudio:.el.modo.como.realizar.la.intervención.
terapéutica.es.el.problema.más.importante.en.este.tipo.de.investi-
gación.
Estudio.abierto.con.los.individuos.seleccionados.o.no.al.azar,.y.
que.en.la.mayoría.de.los.casos.el.muestreo.es.consecutivo,.pero.en.
el.cual.tanto.el.médico.como.el.enfermo.saben.quién.recibe.cada.
medicación..Este.tipo.es.el.único.posible.en.los.estudios.en.Fase.I.y.
en.la.mayoría.de.los.estudios.en.Fase.II.e.incluso.en.algunos.estu-
dios.en.Fase.III.
Estudio.ciego.sencillo.en.el.cual.los.casos.se.sortean.al.azar.para.
recibir.la.medicación.a.experimentar.o.la.convencional.o.un.place-
bo,.y.el.médico.conoce.quién.recibe.cada.medicación..Este.procedi-
miento.tiene.el.inconveniente.del.componente.subjetivo.del.médico,.
124 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

el. cual,. interesado. en. el. éxito. de. la. nueva. medicación,. interpreta.
más.favorablemente.los.casos.tratados.con.ella..
Este.tipo.de.estudio.se.realiza.en.los.ensayos.en.Fase.II.(opcional).y.
es.el.mínimo.posible.en.los.ensayos.comparativos.en.Fases.III.y.Iv.
Estudio.doble.ciego.que.se.realiza.asignando.letras.o.números.a.
cada.envase.de.medicación.a.ensayar.y.medicación.control.(placebo.
o. convencional),. y. cuyo. contenido. real. debe. constar. en. un. docu-
mento.en.manos.de.una.tercera.persona.y.sorteando.el.envase.que.va.
a.recibir.cada.enfermo..Debe.haber.un.número.igual.de.envases.de.
ambos.fármacos.para.que.todos.los.individuos.incluidos.en.el.estu-
dio.tengan.la.misma.probabilidad.de.recibir.una.u.otra.medicación..
Una vez evaluada la respuesta terapéutica, se identiica el tipo de
medicación.recibida.por.cada.caso.y.éste.se.asigna.a.la.serie.corres-
pondiente.para.la.evaluación.global.de.los.resultados.de.cada.serie..
En.esta.situación,.ni.el.enfermo.ni.el.médico.conocen.la.medicación.
que. recibe. cada. caso,. y. la. evaluación. de. la. respuesta. terapéutica.
individual.es.más.objetiva..Este.procedimiento.tiene.cada.vez.más.
detractores.y.se.restringe.su.uso.a.fármacos.con.poca.o.nula.toxi-
cidad En los fármacos con gran eicacia terapéutica y poca o nula
toxicidad.no.tiene.demasiado.sentido.hacer.ensayos.ciego.o.doble.
ciego..Por.ejemplo,.los.ensayos.clínicos.iniciales.con.la.penicilina.
fueron.tan.contundentes.que.un.ensayo.abierto.disipaba.toda.duda..
El.estudio.doble.ciego.es.necesario.para.avances.mínimos.en.com-
paración.con.tratamientos.previos.y.que.sólo.se.puede.determinar.
por.el.doble.ciego.

Controles

En los estudios en Fase I no son necesarios los controles. Como


controles.en.los.ensayos.en.Fases.III.y.Iv,.se.deben.emplear.enfermos.
que.cumplan.los.mismos.requisitos.que.los.del.ensayo,.pudiendo.ser.
que.se.encuentren.en.el.mismo.estadio.evolutivo.de.la.enfermedad..
En.los.estudios.en.Fase.II.se.pueden.emplear.los.controles.históricos.
de.casos.similares..Se.emplean.en.circunstancias.especiales.place-
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 125

bos.en.Fases.II,.III.y.Iv;.pero.tienen.el.grave.inconveniente.ético.de.
privar.a.unos.enfermos.de.posibilidades.terapéuticas.que.el.médico.
no.puede.negarle,.y.para.evitar.esta.situación.se.han.ideado.varios.
procedimientos.

Clasiicación de los diseños de intervención

a). Se.emplea.un.grupo.único.de.enfermos.cuyos.resultados.se.com-
paran.con.controles.históricos.
b).Dos.grupos.de.enfermos,.que.es.la.forma.más.habitual,.con.dise-
ños.paralelos.para.enfermos.y.controles.o.en.la.modalidad.crossover:.
durante.un.periodo.de.tiempo.reciben.una.medicación.A,.y.durante.
un tiempo igual reciben una alternativa B. Con este procedimiento
cada.enfermo.es.el.control.de.sí.mismo;.pero.tiene.el.inconveniente.
de.su.difícil.evaluación.en.las.enfermedades.crónicas.
c). Diseño.por.pares.de.casos.y.controles.históricos..Es.una.moda-
lidad. defendida. por. el. famoso. hospital. americano,. MD.Anderson.
de.Houston..En.ese.hospital.reciben.un.promedio.de.250.casos.de.
cáncer.de.mama.y.los.quieren.aprovechar.al.máximo.para.comparar.
los.resultados.con.igual.número.vistos.el.año.anterior..Este.grupo.
logró.prestigiar.este.método,.que.se.aplica.en.otros.hospitales.
d).Diseños.de.administración.secuencial.de.dos.tratamientos.diferen-
tes:.por.ejemplo,.ciclos.alternativos.de.quimioterapia.MOPP.y.ABvD.
para. el. tratamiento. de. la. enfermedad. de. Hodgkin. que. tan. buenos.
resultados.ha.dado,.con.la.modalidad:.MOPP.—.ABvD.—.MOPP.
—.ABvD.—.MOPP.—.ABvD..Hay.otra.posibilidad.y.es.el.diseño:.
MOPP.x.6.y.después.ABvD.x.6,.que.no.ha.sido.tan.efectiva.
e). Otra. modalidad. es. el. empleo. de. grupos. múltiples. de. enfermos.
para.evaluar.por.separado.grupos.pronósticos.de.enfermos,.con.dos.
inconvenientes.importantes:
. 1.. Se.requieren.muchos.enfermos.
. 2.. Son.de.evaluación.mucho.más.difícil.
126 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Estudios intervencionistas de tipo epidemiológico

Se.suelen.ajustar.a.un.estudio.de.cohortes.con.casos.y.controles,.
o.con.dos.cohortes.independientes,.sobre.una.de.las.cuales.se.actúa.
con una intervención que se supone modiica la incidencia de una
enfermedad: por ejemplo, la luoración de las aguas para disminuir
la.caries,.o.la.sal.iodada.para.disminuir.la.incidencia.de.bocio,.o.para.
modiicar un factor de riesgo, como la administración de aceite de
oliva.para.aumentar.los.niveles.séricos.de.HDL..Tambien.se.pueden.
realizar.estudios.de.seguimiento.de.cohortes.de.individuos.expues-
tos.o.no.expuestos.a.una.intervención,.si.bien.este.tipo.de.estudios,.
si es de casos y controles, tiene mucho menos valor cientíico.

EVALUACIÓN DE UN FÁRMACO Y OTROS MEDIOS


TERAPÉUTICOS

La.variable.predictora.es.la.terapia.y.la.variable.dependiente.la.
respuesta.terapéutica.que.es.diferente.según.se.trate.de.una.enferme-
dad.aguda:.curación,.tiempo.de.curación,.desaparición.de.síntomas,.
prevención. de. complicaciones,.etc.. Enfermedad. crónica:. curación.
completa,.remisión.completa,.remisión.parcial,.no.cambios,.muerte,.
supervivencia.y.efectos.tóxicos.
La.evaluación.de.los.resultados.en.las.enfermedades.agudas.es.
simple..Se.comparan.las.tasas.de.curación,.de.desaparición.de.los.
síntomas,.de.aparición.de.complicaciones,.toxicidad,.etc.,.en.los.en-
fermos.tratados.con.el.nuevo.tratamiento.y.en.los.enfermos.no.tra-
tados.o.tratados.con.un.placebo.o.con.un.tratamiento.clásico..Para.
evaluar.los.cambios.en.el.tiempo.de.evolución.de.la.enfermedad.en.
los.enfermos.que.recibieron.el.tratamiento,.se.calculan.las.medias.
de.dichos.tiempos.y.se.comparan.con.las.correspondientes.a.los.en-
fermos.tratados.con.otros.procedimientos..También.se.pueden.em-
plear.técnicas.estadísticas.comunes.a.los.procesos.crónicos.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 127

. n.las.enfermedades.crónicas graves,.por.ejemplo,.el.cáncer,.hay.
E
que.evaluar.dos.parámetros.que.son.una.medida.indirecta.de.los.
resultados.terapéuticos:
. . a). El.tiempo.de.supervivencia.de.los.enfermos.
. . b)..El.intervalo.libre.de.enfermedad.o.tiempo.transcurrido.des-
de.una.remisión.completa.después.de.un.tratamiento.hasta.
la.recidiva.de.la.enfermedad.
La.mortalidad.es.un.fenómeno.objetivo.y.se.ha.empleado.como.una.
medida.indirecta.de.la.curación..Los.fallecimientos.es.probable.que.ocu-
rran.por.un.fallo.del.tratamiento,.pero.también.pudieran.haber.fallecido.
por otras causas a pesar de la eicacia del tratamiento. Sin embargo, el
número.de.muertes.que.ocurren.por.otras.causas.es.un.fenómeno.al.azar.
que.se.puede.predecir.por.su.ocurrencia.en.la.población.general.
Se han empleado varios índices para medir la signiicación es-
tadística.de.la.mortalidad.ocurrida.en.un.grupo.de.enfermos,.tales.
como.los.siguientes:

Duración media de la supervivencia

Se.comparan.las.medias.de.la.duración.de.la.supervivencia.de.los.
casos.tratados.y.de.los.no.tratados;.pero.tiene.la.limitación.impor-
tante.de.que.los.enfermos.de.ambos.grupos.pueden.seguir.vivos.y.la.
media.no.es.real..
No.es.un.buen.factor.pronóstico,.ya.que.el.promedio.de.la.super-
vivencia.depende.del.tiempo.de.observación.de.los.enfermos.y.no.
de.la.supervivencia.real.ni.del.pronóstico..Puede.ser.de.utilidad.en.
las.enfermedades.agudas,.las.cuales,.por.su.corta.duración,.se.pue-
den.observar.en.toda.su.duración.en.un.tiempo.corto.

Tasa de mortalidad

La. tasa. de. mortalidad. de. un. grupo. de. enfermos. es. una. inter-
pretación.más.cualitativa.y.útil.que.la.anterior;.pero.también.depen-
128 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

de de la duración de la observación, ya que, si se espera suiciente


tiempo,.la.mortalidad.va.a.ser.del.100.por.100.en.todos.los.estudios.
posibles..Se.expresa.la.mortalidad.en.tanto.por.ciento.de.los.casos.
incluidos.en.el.estudio.

Tasa de mortalidad por persona/año de observación

Éste.es.un.modo.de.tener.en.cuenta.el.factor.tiempo.en.los.estu-
dios.de.mortalidad/supervivencia..Se.calcula.dividiendo.el.número.
de. fallecimientos. por. el. número. total. de. años. de. observación. de.
los.enfermos.vivos.y.fallecidos.que.participan.en.el.estudio,.multi-
plicando.el.resultado.por.cien.para.expresarlo.en.porcentaje..Tiene.
varios.inconvenientes,.a.pesar.de.su.gran.utilidad:
a) No nos indica si las muertes ocurren al comienzo o al inal del
periodo.de.observación,.cuestión.que.es.importante,.así.como.
la tendencia al inal del estudio.
. b)..Tiene. un. serio. sesgo. estadístico,. por. cuanto. en. los. cálculos.
se. le. da. el. mismo. peso. a. los.casos. observados.sólo.durante.
un.año.y.los.observados.durante.cinco.años,.lo.cual.es.falaz..
Por.esta.razón.tiene.poco.valor.para.evaluar.el.pronóstico.en.
un estudio longitudinal, el cual se intenta modiicar con una
actuación.terapéutica.

Tasas de mortalidad a los cinco años

Es.una.tasa.que.se.ha.empleado.mucho.en.oncología,.llegando.a.
considerar.de.un.modo.arbitrario.el.concepto.de.curación.de.cáncer.
sólo.en.los.casos.que.sobreviven.más.allá.de.los.cinco.años..Esta.tasa.
nos.da.unos.resultados.falsos.por.cuanto.no.cuenta.como.mortalidad.
los.casos.que.fallecen.en.el.sexto.año.de.observación.y.excluye.del.
estudio.los.casos.que.han.sido.observados.sólo.cuatro.o.menos.años..
Todos.estos.problemas.sólo.se.pueden.tener.en.cuenta.con.las.tablas.
de.vida,.las.cuales.determinan.las.tasas.de.mortalidad.al.año.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 129

Tablas de vida

Hay.una.serie.de.requisitos.para.realizar.unas.tablas.de.vida,.que.
son.los.siguientes:
a) Deinir de un modo claro y preciso el punto de comienzo de
cada.caso,.que.suele.ser:
. . •. Fecha.del.primer.diagnóstico.
. . •. Fecha.de.comienzo.del.tratamiento.
• Fecha de admisión al hospital. Cualquiera de estas tres
fechas. debe. ser. uniforme. para. todos. los. casos. y. obje-
tivamente deinidas al comienzo del estudio. Se podría
emplear.la.fecha.de.comienzo.de.los.síntomas,.pero.tiene.
el inconveniente de la diicultad de determinarla objetiva-
mente.y.la.posibilidad.de.excluir.individuos.asintomáti-
cos.que.presentan.la.enfermedad.
b) Deinir de un modo claro el punto inal del estudio, que ha de
ser.necesariamente.una.variable.dicótoma:.vivos/.fallecidos,.
sintomáticos/asintomáticos,. etc.. Las. tablas. de. vida. no. per-
miten un inal con varias posibilidades; sin embargo, la ocu-
rrencia.del.primer.ataque,.episodio.o.recidiva.de.enfermedad,.
cumplen.los.requisitos.para.ser.analizados.con.las.tablas.de.
vida,.siempre.que.la.alternativa.sea.dicótoma.
. c). .Otro.aspecto.esencial.de.las.tablas.de.vida.es.que.los.enfermos.
entren. en. el. estudio. o. se. termine. el. estudio. en. fechas. dife-
rentes. y,. en. consecuencia,. sean. observados. por. periodos. de.
tiempo.diferentes.
d) Otro aspecto importante es que, al inal del estudio, puede ha-
ber.algunos.enfermos.que.se.han.perdido.para.el.estudio.o.no.
han alcanzado el punto inal ni por el tiempo de observación
ni. por. la. evolución. de. la. enfermedad.. Si. estos. casos. se. ex-
cluyen.del.estudio,.se.introduce.un.sesgo.importante;.pero.es.
preferible.contarlos.durante.el.tiempo.del.cual.se.tiene.cons-
tancia.que.estaban.vivos,.a.estos.casos.se.les.denomina.datos
130 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

censurados.. El. éxito. de. este. tipo. de. estudios. depende. de. la.
eicacia con la cual se haga el seguimiento de los enfermos.
El.intervalo,.en.las.enfermedades.crónicas,.se.suele.medir.en.
años;.pero.también.se.puede.medir.en.días,.semanas.o.meses.
Con los datos de una Tabla de Vida se puede construir una
curva.actuarial,.que.se.denomina.así.por.ser.la.empleada.por.
los.actuarios.de.seguros.de.vida.para.estimar.el.riesgo.de.mor-
talidad.de.un.individuo.determinado.
. e). .El.cálculo.de.las.Tablas.de.vida.se.realiza.con.un.programa.es-
tadístico.de.ordenador,.por.ejemplo,.el.SPSS,.y.nos.suministra.
los.siguientes.datos:
. . •. Probabilidad.de.morir.en.el.intervalo.
. . •. Probabilidad.de.sobrevivir.en.el.intervalo.
. . •. Probabilidad.acumulada.de.sobrevivir.
. . •. Error.estándar.de.la.curva.de.supervivencia.
• Estimación del intervalo de conianza.
. . . Se.pueden.comparar.los.resultados.de.dos.grupos.de.enfer-
mos.aplicando.el.test.estadístico.z,.uno.con.unos.valores.de.
Px.(probabilidad.acumulada.de.sobrevivir).y.otro.con.Px’.y.un.
error.estándar.(e).y.(e’).del.siguiente.modo:.z.=.(Px.–.Px’)/./(e.
Px)2.+.(e’.Px’)2.
La signiicación estadística de la diferencia se busca en las
tablas.del.test.estadístico.z..También.se.emplea.como.una.am-
pliación del anterior el cálculo de los intervalos de conianza
para.ambas.series.

Otras evaluaciones de las curvas actuariales

a). .Test de Kaplan-Meier: es.una.curva.estimada.de.supervivencia,.


también.llamada.curva.de.supervivencia.actuarial,.que.fue.creada.
como.un.modelo.descriptivo.más.que.como.un.método.para.com-
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 131

parar.supervivencias..Es.la.forma.típica.de.las.Tablas.de.vida..Se.
pueden.comparar.dos.curvas.de.supervivencia.por.el.estadístico.z.
y por los límites de conianza de las funciones de supervivencia.
b) Test Log-Rank de Mantel-Haenszel:.es.un.test.diseñado.para.
la.comparación.de.curvas.de.supervivencia.y.otros.fenómenos.
con inal dicótomo en dos grupos de individuos. Los grupos di-
ferirán.con.respecto.a.ciertos.factores.(tratamiento,.edad,.sexo,.
estadio.de.la.enfermedad,.etc.),.y.es.de.interés.conocer.el.efecto.
de.cada.uno.de.estos.factores.sobre.la.supervivencia..
. . Se.emplea.para.comparar.las.funciones.de.supervivencia.de.
dos o más poblaciones con ines inferenciales o de conclusión.
Este.test.está.particularmente.diseñado.para.detectar.diferen-
cias. entre. curvas. de. supervivencia,. en. cuyos. resultados. la.
mortalidad.en.una.de.ellas.es.continuamente.más.alta.que.en.
la.otra,.y.la.relación.o.proporción.entre.las.tasas.es.constante.
en.cada.momento.a.lo.largo.del.tiempo..Si.no.se.cumple.esta.
proporción.constante.en.las.tasas.de.mortalidad.a.lo.largo.del.
tiempo, el test de Mantel-Haenszel no tiene eicacia, si bien
en.algunos.casos.se.aplica.también.en.estas.condiciones.algo.
atípicas..
. . Los.datos.necesarios.para.realizar.este.test.son:.tiempo.(días,.
meses,.años),.el.número.de.individuos.en.observación.en.cada.
tiempo.t;.el.número.de.individuos.en.observación.de.los.dos.gru-
pos.(n1.y.n2),.que.vamos.a.denominar.A.y.B,.en.cada.momento.
t;. el. número. de. muertes. registradas. ®. en. cada. momento. t;. el.
número.de.valores.censados.en.cada.momento.t;.el.número.de.
muertes.observadas.en.cada.momento.t,.en.ambos.grupos.(01.y.
02).y.el.número.de.muertes.esperadas.(El.y.E2).en.cada.grupo,.
las.cuales.se.calculan.fácilmente.(El.=.r.nl/n.y.E2.=.r.n2/n)..El.
cálculo.se.realiza.del.siguiente.modo:.A.partir.de.las.muertes.
observadas.a.los.t.días.(meses.o.años).en.la.población.A.(01).y.
en.la.población.B.(02).y.del.cálculo.de.las.muertes.esperadas.
(El.y.E2),.se.suman.los.valores.observados.totales.a.lo.largo.de.
la.observación,.y.lo.mismo.se.hace.con.los.esperados.(calcula-
132 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

dos). Con los valores totales El y 01, por una parte, y los E2 y
02. por. otra,. se. calcula. un. test. X2 de signiicación estadística,
que en las tablas, para un grado de libertad, nos da la signiica-
ción.estadística.de.la.diferencia.entre.ambas.curvas.de.supervi-
vencia:
X2.=.(O1..-.E1)2/.E1.+.(O2.–.E2)2/.E2
. . Este.test.se.puede.calcular.de.un.modo.automático.con.los.pro-
gramas de estadística habituales: R-SIGMA, SPSS, MINITAB.
c). .Test de Kruskal-Wallis:. permite. comparar. incluso. más. de. dos.
curvas.de.supervivencia;.pero.su.descripción.no.corresponde.a.
este libro. Y, por otra parte, su cálculo se puede realizar con un
programa.normal.de.estadística.
d)..Test de Wilcoxon: es.un.test.no.paramétrico.que.se.calcula.por.la.
suma.de.los.rangos.de.los.valores.de.cada.serie..Es.la.aplicación.
del.test.de.la.U.de.Mann-Whitney.a.una.serie.de.valores,.y.sería.
el.equivalente.al.test.t.de.Student.a.valores.paramétricos..Es.muy.
útil.para.medir.las.diferencias.observadas.en.la.parte.inicial.de.un.
estudio..Hay.dos.modalidades:
1. Comparación de datos apareados que no tiene aplicación en
evaluación.de.series.terapéuticas.
2. Comparación de dos series independientes no apareadas,
que.es.la.indicada.en.la.evaluación.de.diferencias.entre.dos.
series.terapéuticas..La.forma.de.cálculo.de.esta.última.es.
muy.sencilla,.y.deben.seguirse.los.siguientes.pasos: Prime-
ro,.se.considera.la.hipótesis.nula.de.que.ambas.series.no.di-
ieren y, en consecuencia, se establece el número de orden
—rango—. de. cada. valor. de. ambas. series. conjuntamente,.
ordenando.los.valores.en.orden.ascendente,.de.modo.que.si.
hay.tres.o.más.valores.que.se.repiten.se.les.asigna.el.mismo.
rango,.suprimiendo.y.saltando.tantos.rangos.como.valores.
repetidos. (por. ejemplo,. 1,2,3,5,5,5,7),. si. hay. dos. valores.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 133

repetidos. se. les. asigna. a. ambos. un. rango. intermedio. (en.


vez.de.5.se.les.asigna.5,5)..
Segundo:.se.colocan.los.rangos.al.lado.de.cada.valor,.en.
ambas.series.por.separado,.formando.dos.columnas.
Tercero:.se.suman.los.rangos.de.cada.columna..
. Cuarto: los.datos.obtenidos,.junto.con.el.número.de.datos.
de cada serie, se llevan a las tablas especíicas de este test y
nos da el valor de p, es decir, la signiicación estadística de
la diferencia entre dos series terapéuticas. Como la mayor
utilidad.de.este.test.radica.en.las.fases.iniciales.del.estudio,.
las.tablas.suelen.incluir.valores.para.pocos.datos,.si.bien.los.
programas.de.estadística.suelen.calcular.el.valor.de.p.para.
cualquier.serie.de.valores,.especialmente.cuando.el.cálculo.
se.hace.empleando.el.test.de.la.U.de.Mann-Whitney,.que.es.
su.equivalente.matemático.
10
Realización del trabajo
de investigación

Hay.una.serie.de.aspectos.comunes.a.un.trabajo.de.investigación.
pura.y.a.un.trabajo.de.investigación.para.una.tesis.doctoral..A.ellos.
nos.vamos.a.referir.en.este.capítulo.de.un.modo.genérico..Los.as-
pectos.más.importantes.son:
. •. Técnicas.de.muestreo.
. •. Medida.de.las.variables.
. •. Realización.de.un.estudio.piloto.
. •. Control.de.calidad.
. •. Tratamiento.de.las.variables.

TÉCNICAS DE MUESTREO

Según. el. tipo. de. muestreo. que. se. decida. realizar,. teniendo. en.
cuenta la clasiicación previa, la técnica a seguir va a ser diferente,
y.vamos.a.dar.unas.normas.generales.sin.entrar.en.detalles..No.exis-
ten.en.lengua.española.buenos.tratados.de.técnicas.de.muestreo.y,.
en.la.práctica,.su.dominio.es.una.auténtica.especialidad.que.sólo.se.
adquiere.con.la.experiencia..
Cuando.se.hace.una.investigación.clínica.se.intenta.conocer.lo.
que.sucede.de.un.modo.general.en.una.población.de.enfermos.diabé-
135
136 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ticos,. obesos,. tuberculosos,. cancerosos,. etc.,. pero. nosotros. nunca.


podemos.tener.a.nuestro.alcance.a.todos.los.individuos.portadores.
de.esa.enfermedad.que.existen.en.el.mundo.o.incluso.en.España,.
que. sería. la. población. objetivo.. Sin. embargo,. sí. podemos. tener. a.
todos. los. enfermos. que. padecen. esa. enfermedad. problema. en. un.
hospital.concreto,.ese.grupo.es.la.población.marco.o.población.ac-
cesible;.pero.de.esa.población.marco.nosotros.queremos.extraer.un.
grupo.representativo,.una.muestra.al.azar.que.nos.permita.realizar.
conclusiones.válidas.para.todos.los.enfermos..La.unidad.última.de.
muestreo.en.investigación.clínica.es.el.caso.clínico..
Cuando.establecemos.unos.criterios.de.inclusión.y.exclusión.de-
inimos los límites de la población objetivo, que los aplicamos en la
población.marco.del.estudio.para.seleccionar.la.muestra,.lo.cual.ge-
neralmente.limita.el.número.de.casos.accesibles;.por.ejemplo,.si.de-
cidimos.estudiar.la.dieta.en.enfermos.diabéticos.tipo.II,.mayores.de.
65.años,.habremos.limitado.la.cantidad.de.individuos.accesibles.

Muestreo probabilístico

Hay.distintas.variedades.del.mismo.con.un.factor.común:.alea-
torización.o.sorteo.al.azar.de.los.individuos.que.han.de.constituir.la.
muestra.para.que.sea.representativa.de.toda.la.población.objetivo,.
con.igualdad.de.oportunidades.de.ser.elegidos.todos.los.individuos.
de.la.población.accesible.o.población.marco.del.estudio..
Es.necesario.realizar.un.análisis.crítico.de.la.población.marco.del.
estudio.para.saber.si.es.representativa.de.la.población.general,.por.lo.
menos.con.respecto.a.las.variables.que.nosotros.deseamos.investigar;.
si.esto.no.sucediera,.las.conclusiones.no.serían.válidas..
Un.estudio.piloto.puede.ayudarnos.a.dilucidar.esta.cuestión..Por.
ejemplo,.si.se.desea.saber.cuál.es.la.frecuencia.de.la.obesidad.en.la.
población.general,.no.serían.buenos.marcos.de.estudio.ni.los.indi-
viduos.que.asisten.a.una.clínica.de.obesidad.(exceso.de.casos).ni.
los enfermos que asisten a un hospital (déicit de casos); pero ya
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 137

pueden.resultar.aceptables.los.acompañantes.de.ambos,.si.los.conta-
mos.prescindiendo.de.los.obesos.y.enfermos.a.quienes.acompañan..
A.este.procedimiento.se.le.denomina.técnica del caso propositus o.
caso probando,.y.es.usada.en.epidemiología.y.en.genética.clínica..
Otro. ejemplo. nos. puede. servir. para. comprender. este. procedi-
miento:.si.estudiamos.la.frecuencia.de.los.sexos.empleando.como.
población.marco.a.todos.los.seminaristas.que.están.cursando.estu-
dios.eclesiásticos,.es.evidente.que.obtendremos.un.100%.de.hom-
bres;.pero.si.contamos.sólo.los.hermanos.y.hermanas.de.todos.los.
seminaristas,.excluyendo.a.los.seminaristas,.la.frecuencia.represen-
tará.con.mucha.precisión.a.la.frecuencia.nacional.de.los.individuos.
por.sexos..
Un. buen. trabajo. de. investigación. por. sus. objetivos. y. plantea-
miento.puede.ser.un.fracaso.sí.la.población.marco.de.la.cual.se.va.a.
extraer.la.muestra.no.representa.a.la.población.general,
En ciertas ocasiones surgen dudas de si una muestra poblacio-
nal es una respresentación real y homogénea de la población gene-
ral, y en este caso puede ser de utilidad la determinación del grupo
sanguíneo ABO en todos los individuos de la muestra y comprobar
si tiene la misma distribución que la observada en la población
general.
a) Muestreo al azar simple. Se les asigna un número de identiica-
ción.a.todos.los.individuos.de.la.población.marco.y.se.extraen.
de. un. bombo. tantos. números. como. elementos. muestrales. sean.
necesarios,. y. los. números. extraídos. representan. a. las. personas.
elegidas..
. Actualmente.también.se.emplea.el.sistema.de.sorteo.de.nú-
meros. aleatorios. por. ordenador,. y. otra. opción. es. el. empleo. de.
tablas.de.números.aleatorios..
. Si.se.trata.de.una.muestra.poblacional.muy.amplia,.para.un.
estudio.transversal.se.pueden.emplear.para.el.sorteo.los.números.
del censo de población. Es necesario tener una identiicación
138 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

completa.de.todos.los.individuos.seleccionados.con.sus.direccio-
nes.y.evitar.las.duplicaciones.de.casos.o.incluir.casos.erróneos.
Cuando el muestreo al azar se reiere a decidir en un ensayo
terapéutico.con.medicación.a.investigar.(grupo.A).y.medicación.
alternativa. como. control. (placebo. o. medicación. convencional).
(grupo.B),.se.puede.realizar.el.sorteo.en.cada.caso.concreto,.lan-
zando.una.moneda.al.aire.y.asignando.siempre.«caras.o.cruces».
al.mismo.tratamiento.(grupo.A.o.grupo.B).
b) Muestreo sistemático..En.el.muestreo.sistemático.se.intenta.usar.
el.número.del.censo.o.el.número.del.teléfono,.y.se.seleccionan.
todos.los.individuos.que.terminan,.por.ejemplo,.en.3.o.en.26.o.en.
cualquier.otro.número.elegido.al.azar..
. . En.este.caso,.si.el.marco.del.estudio.es.el.teléfono,.se.intro-
duce.un.sesgo.importante.al.excluir.del.estudio.a.los.individuos.
que.no.tienen.teléfono;.sin.embargo,.aun.así.puede.ser.útil.para.
determinados.estudios.transversales..En.el.caso.de.estudios.clí-
nicos.puede.tener.varias.aplicaciones:.por.ejemplo,.si.deseamos.
una.muestra.de.80.enfermos.de.cáncer.de.pulmón.y.disponemos.
en.el.archivo.de.320.casos,.se.divide.320/80.=.4.y.se.sortea.al.azar.
un.número.entre.1.y.4,.nos.sale.el.3..Si.sumamos.al.3.+.4.=.7,.ya.
tenemos.una.serie.sistemática.de.números.que.nos.permite.selec-
cionar.todos.los.casos:.3,.7,.11,.15,.etc.,.hasta.completar.los.80.
casos.que.necesitamos.para.nuestro.estudio..Es.casi.un.sorteo.al.
azar,.si.bien.en.este.ejemplo.un.sorteo.al.azar.puede.ser.tan.fácil.
de.realizar.
c) Muestreo estratiicado al azar.. Este. procedimiento. consiste. en.
dividir.la.población.marco.del.estudio.en.grupos.o.estratos.ho-
mogéneos,. en. cada. uno. de. los. cuales. se. hace. un. sorteo. de. los.
individuos. que. van. a. formar. la. muestra,. como. si. se. tratase. de.
una. muestra. independiente. en. cada. estrato.. El. conjunto. de. las.
submuestras.extraídas.constituye.la.muestra.total..Mejora.la.pre-
cisión.de.las.estimaciones.si.los.estratos.son.homogéneos..
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 139

. . Cuantos.más.estratos.se.tengan.más.homogéneos.podrán.ser;.
pero en la práctica no suele superar los diez. Se puede estratii-
car.la.población.por.grupos.de.riesgo.o.por.factores.pronósticos:.
sexos,. edades,. estadio. de. la. enfermedad,. tratamientos. previos,.
etcétera..
d) Muestreo polietápico. El. muestreo. polietápico. tiene. poca. apli-
cación.en.medicina.clínica.y.nos.remitimos.a.lo.dicho.en.el.Ca-
pítulo.2..En.las.encuestas.de.opinión,.el.muestreo.polietápico.es.
una técnica muy útil y eicaz, como lo demuestran las encuestas
realizadas.por.el.Centro.de.Investigaciones.Sociológicas.con.este.
procedimiento.
e) Muestreo de agrupamientos (clusters).. En. esencia. consiste. en.
sortear.los.agrupamientos.en.donde.se.pueden.localizar.los.en-
fermos.objetivo:.por.ejemplo,.si.se.desea.estudiar.algún.aspecto.
epidemiológico.del.cáncer.de.colon.en.España,.se.sortean.al.azar.
20.de.entre.todos.los.hospitales.españoles.y.se.estudian.todos.los.
casos vistos en los mismos durante un periodo de tiempo prei-
jado. Hay formas reinadas de este procedimiento, como son el
seleccionar.al.azar.los.individuos.dentro.del.hospital.con.un.nue-
vo sorteo. Con este reinamiento se sortea el marco de estudio y
también.la.muestra,.por.lo.que.su.potencia.es.incluso.mayor.que.
en.un.estudio.aleatorio.simple.

Muestreo no probabilístico

. En.este.procedimiento.el.único.elemento.de.azar.es.el.orden.de.
asistencia.de.los.enfermos.al.hospital.o.su.relación.con.el.entorno.
en.donde.se.realiza.el.estudio..En.este.último.caso,.los.sesgos.son.
múltiples.por.muchas.precauciones.que.se.tomen..
Son. procedimientos. más. prácticos. para. algunos. estudios. clíni-
cos.que.los.muestreos.probabilísticos,.y.el.tratamiento.estadístico.se.
140 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

hace.asumiendo.que.es.una.muestra.al.azar.para.las.variables.que.se.
intenta.investigar..
En.todo.caso..es.necesario.recordar.que.la.enfermedad.es.un.fe-
nómeno.al.azar.y.que.los.factores.pronósticos.son.más.importantes.
en.su.evolución.que.el.sistema.de.selección.
a) Muestreo consecutivo. La.calidad.de.una.muestra.de.este.tipo,.
en. la. cual. se. incluyen. todos. los. individuos. que,. cumpliendo.
los.criterios.de.inclusión,.llegan.a.la.consulta.hospitalaria.o.a.
la sala del hospital, depende del marco que se deina para la
selección.de.los.casos.y.de.las.variables.que.se.intenta.medir..
El. riesgo. más. grande. consiste. en. seleccionar. enfermos. leves.
en.las.consultas.externas.o.enfermos.graves.en.las.salas,.y.sólo.
enfermos.muy.graves.si.se.seleccionan.entre.los.enfermos.que.
entran.por.urgencias..
. En.este.tipo.de.muestreo.hay.que.prestar.toda.la.atención.al.
marco del muestreo y al tiempo que debe deinirse previamen-
te:.a.partir.del.día.xx,.del.mes.mm..del.año.vv..hasta.una.fecha.
concreta.o.hasta.alcanzar.todos.los.elementos.muestrales.nece-
sarios..
. . Dado.que.la.enfermedad.es.un.fenómeno.al.azar,.puede.tener.
casi.el.mismo.valor.de.representatividad.que.una.muestra.tomada.
al.azar;.pero.siempre.que.se.cuide.la.representatividad.del.mar-
co.o.población.accesible.y.que.el.tiempo.no.sea.corto.para.te-
ner.una.representación.de.todas.las.estaciones,.especialmente.en.
las.enfermedades.que.evolucionan.con.brotes.estacionales..Por.
ejemplo,.no.sería.un.buen.procedimiento.estudiar.la.frecuencia.
de.casos.de.úlcera.duodenal.asistentes.a.una.consulta.externa.en.
julio.y.agosto.o.la.incidencia.de.polinosis.en.septiembre.
b) Muestreo de conveniencia.. Es. el. uso. como. muestra. de. indivi-
duos.a.nuestro.alcance.y.puede.tener.unas.aplicaciones.limitadas;.
por. ejemplo,. si. se. intenta. estudiar. el. efecto. hipoglucemiante. o.
somnífero.de.un.fármaco.es.evidente.que.es.un.muestreo.tan.útil.
como.uno.realizado.al.azar.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 141

c) Muestreo discriminado..Implica.escoger.entre.la.población.acce-
sible.aquellos.individuos.más.apropiados.para.el.estudio..Tiene.
las.mismas.limitaciones.que.un.muestreo.de.conveniencia;.pero.
puede.ser.útil.en.algunos.estudios.de.cohortes.montados.con.la.
inalidad de una intervención medicamentosa o dietética. Es el
único.modo.de.tener.una.garantía.de.cumplimiento.de.un.plan.de.
intervención.

MEDIDA DE LAS VARIABLES

La. medida. de. las. variables. consiste. en. traducir. a. números. los.
fenómenos.observados.para.poder.someterlos.a.un.tratamiento.esta-
dístico..La.validez.externa.de.un.estudio.depende.en.una.buena.parte.
del.grado.en.que.las.variables.diseñadas.para.el.estudio.representan.
los.fenómenos.de.interés,.y.la.validez.interna.depende.de.cómo.las.
medidas.efectuadas.representan.a.estas.variables..
En.cualquiera.de.estos.aspectos.puede.haber.errores:.así,.puede.
haber.errores.de.muestreo.y.de.medida..El acto material de la in-
vestigación clínica es la medida de variables..Si.no.hay.una.obje-
tivación de los fenómenos clínicos para su medida o cuantiicación,
no.es.posible.la.investigación.clínica..Si.no.existe.un.procedimiento.
o instrumento objetivo de medida o cuantiicación debemos crearlo
y.validarlo.antes.de.iniciar.la.investigación.

Tipos de variables

a) Variables numéricas, cuantiicables en una escala aritmética: por


ejemplo,.la.talla,.el.peso..Se.las.denomina.variables.discretas.si.
tienen.un.número.entero.de.valores,.por.ejemplo,.el.número.de.
hijos,.el.número.de.plaquetas,.etc.
b)..variables.continuas.de.proporciones.o.razones,.tal.como.un.por-
centaje.
142 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

c) Variables categóricas: se reieren a fenómenos que no se pue-


den cuantiicar ni medir y pueden ser dicótomas, nominales u
ordinales.
. •. v
. ariables. dicótomas. cuando. tienen. sólo. dos. posibilidades:.
respuesta. terapéutica/no. respuesta,. sano/enfermo,. enfermo/
curado,.vivo/muerto,.sintomático/asintomático.
. •. v
. ariables.nominales:.cuando.no.se.pueden.ordenar;.por.ejem-
plo,.grupos.sanguíneos.A,.B,.AB,.O.,.nombre.de.la.provincia.
de.residencia,.etc.
. •. v
. ariables.ordinales:.como.el.dolor.grave,.moderado.o.leve,.el.
estadio.evolutivo.de.una.enfermedad,.etc.

Escalas y condiciones de las medidas

Los. datos. obtenidos. en. una. investigación. son. las. variables. de. la.
misma..Tanto.si.se.emplea.en.la.medida.de.las.variables.una.escala.
aritmética. normal,. como. si. se. hace. en. rangos. o. categorías,. éstas.
deben estar bien deinidas.
La.escala.de.medida.es.un.elemento.muy.importante.de.la.inves-
tigación y no puede improvisarse o deinirla a posteriori. Vamos a
revisar.cada.variable.y.sus.escalas.de.medida.
a) Variables numéricas. Las.variables.numéricas,.expresadas.en.es-
calas.continuas,.son.las.más.sencillas;.pero.es.necesario.estable-
cer.de.un.modo.claro.la.precisión.de.la.medida.antes.de.iniciar.el.
estudio.para.evitar.graves.problemas.en.el.momento.de.la.eva-
luación,.así.cómo.las.técnicas.de.medida,.y.cuántas.veces.se.va.a.
efectuar.la.medida.en.cada.caso.para.dar.por.válido.un.valor.de.
medida..
. Algunos.ejemplos.nos.van.a.servir.para.aclarar.este.proble-
ma..Por.ejemplo,.si.intentamos.estudiar.la.edad.de.la.menarquía.
en una población de un modo retrospectivo, debemos deinir si
vamos.a.tomar.sólo.cifras.enteras.de.años.o.fracciones.de.años.y.
qué.vamos.hacer.cuando.una.mujer.nos.conteste.«entre.los.11.y.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 143

12.años»..Concretamente.en.este.caso.la.solución.fue.considerar.
los.11,5.años..
. Otro.ejemplo:.si.medimos.la.tensión.arterial.en.un.grupo.de.
500 individuos, es necesario deinir si vamos emplear un instru-
mento.de.Hg.por.su.mayor.precisión.o.un.instrumento.aneroide.
o. un. instrumento. electrónico,. y. si. en. la. escala. vamos. a. tomar.
milímetros.o.sólo.los.centímetros,.cuántas.veces.se.va.a.medir.en.
cada.sujeto.y.cuál.o.cuáles.valores.se.van.a.considerar.válidos,.
si.se.va.a.tomar.con.el.individuo.de.pie,.sentado.o.acostado.o.de.
ambas.formas..
. En. las. determinaciones. de. laboratorio,. las. medidas. se. de-
ben.realizar.como.mínimo.por.duplicado,.y.si.la.variabilidad.es.
grande,. por. cuadruplicado.. También. es. necesario. revisar. si. las.
unidades.de.medida.se.adaptan.a.los.estándar.internacionales.y.
veriicar en qué unidades se han publicado trabajos de problemas
similares..
. . La. talla. y. el. peso. son. de. medida. bien. sencilla:. pero. puede.
plantear.problemas.el.uso.del.sistema.métrico.decimal.u.otro.sis-
tema,.y.si.se.expresan.los.resultados.en.milímetros.o.centímetros.
y.en.gramos.o.kilogramos.respectivamente,.despreciando.los.de-
cimales..Las.variables.numéricas.toman.los.valores.de.tres.tipos.
distintos.de.escalas.de.medida:
. •. .Escalas.de.intervalo.en.las.cuales.se.representan.por.números.
los.posibles.valores.de.la.variable.que.señalan.la.diferencia.
numérica de un valor a otro, pero diieren en las unidades de
medida.y.en.el.origen.de.la.medida:.por.ejemplo,.la.tempe-
ratura.en.grados.C.o.F.
. •. E
. scalas.de.relación.medibles.con.números.continuos.y.un.punto.
cero:.por.ejemplo,.el.peso.en.kilogramos,.la.talla.en.centímetros.
. •. E
. scalas.absolutas,.que.son.iguales.a.las.numéricas.de.relación,.
pero.que.se.expresan.con.números.enteros:.por.ejemplo,.nú-
mero.de.hijos,.número.de.hematíes,.etc.
144 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. Si.entre.los.valores.obtenidos.se.pueden.medir.valores.interme-
dios.como.el.peso.en.kilogramos,.que.se.pueden.incluir.gramos..
miligramos,.etc..En.ese.caso.se.denominan.«variables.continuas»,.y.
si.no.es.posible.obtener.valores.intermedios.se.habla.de.«variables.
discretas»:.por.ejemplo,.número.de.hijos,.número.de.cigarrillos,.
etc. Una situación especial es la cuantiicación de la enfermedad
cancerosa:.se.suele.considerar.enfermedad.evaluable.cuando.el.ta-
maño.del.tumor.o.tumores.se.puede.medir.en.dos.dimensiones,.y.la.
evaluación.de.la.respuesta.se.realiza.de.acuerdo.con.unos.criterios..
establecidos.por.la.OMS:.remisión.completa.o.desaparición.total.
del.tumor,.remisión.parcial.o.disminución.del.tamaño.del.tumor.a.
la.mitad,.no.progresión.de.la.enfermedad.y.progresión,.etc..
. . Concretando,.hay.que.precisar.la.unidad.de.medida.y.las.con-
diciones.en.que.se.hace,.así.como.el.instrumento.empleado.en.la.
medida.de.las.variables.
b) Variables continuas de razones o proporciones. Hay que deinir
el cero y el cien de la escala y son una excelente cuantiicación de
fenómenos.biológicos.y.clínicos..Se.puede.aplicar.todo.lo.dicho.
sobre.variables.continuas.
c) Variables categóricas..Se.caracterizan.por.tener.un.nombre.y.una.
serie. de. valores. no. medibles. con. una. escala. numérica. continua..
Simplemente son categorías en las cuales se clasiican las observa-
ciones.para.separar.los.diferentes.valores.de.la.variable..Se.inclu-
yen.dentro.del.apartado.genérico.de.variables.categóricas.a.todas.
las.variables.no.medibles:.nominales,.dicótomas.y.ordinales.
. •. v
. ariables.dicótomas:.son.las.variables.categóricas.en.las.cua-
les.hay.sólo.dos.posibles.valores.en.la.variable..Dentro.de.las.
variables categóricas son las más precisas si se deinen bien
los.límites.de.las.mismas..Es.un.tipo.de.variable.muy.habitual.
en.la.investigación.clínica;.por.ejemplo,.sexo.masculino.o.fe-
menino,.test.+/–,.curación/no.curación,.muerto/.vivo..Es.nece-
sario deinir con precisión los términos curación o no curación
de.acuerdo.con.criterios.internacionalmente.aceptables;.vivo.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 145

y.muerto;.cuándo.se.considera.positivo.un.test.y.cuándo.ne-
gativo.sin.ambigüedades..No.hay.ninguna.escala.de.medida.ni.
términos intermedios en los valores inales.
. •. v
. ariables.nominales:.son.variables.categóricas.que.tienen.una.
información.cualitativa.y.no.implican.un.orden.en.las.distintas.
categorías..Son.muy.diversos.los.ejemplos.que.tenemos.en.me-
dicina.clínica:.grupos.sanguíneos:.A,.B,.AB,.O;.cáncer.de.pul-
món,.laringe.y.cavum;.provincia.de.nacimiento:.Sevilla,.Toledo.
y.Teruel;.trabajadores:.manuales,.intelectuales,.etc.;.color.de.los.
ojos,.etc..Al.ser.variables.cualitativas,.no.existe.ninguna.escala.
de.medida.y.sólo.se.pueden.contar.los.fenómenos.observados.
. •. v
. ariables. ordinales:. son. variables. categóricas. en. las. cuales.
hay un orden en la clasiicación en la que no se puede medir
ni especiicar la diferencia que hay entre un rango y otro.
.•. S
. iendo.variables.cualitativas,.contienen.más.información.que.
una. variable. nominal,. aunque. limitada,. porque. requieren. un.
gran componente subjetivo en la clasiicación. Por ejemplo, la
clasiicación del dolor: grave, moderado y leve, es muy subje-
tiva; pero la clasiicación del cáncer en estadios a partir de las
categorías TNM es muy objetiva y iable con las limitaciones
de la propia clasiicación.
• Se puede realizar una clasiicación ordinal de cualquier enferme-
dad.según.la.aparición.de.determinados.síntomas.y.su.intensidad..
La cuestión es deinir bien las escalas del orden; por ejemplo, la
clasiicación de la evolución de un proceso alérgico en buena,
regular.y.mala,.según.los.criterios.de.necesidad.de.medicación.
sintomática:.nunca,.algunas.veces.(menos.que.antes).o.siempre.

Precisión de medida de una variable

Depende.de.la.variabilidad.del.observador,.del.individuo.observa-
do.y.del.instrumento.de.medida..Para.evaluar.la.precisión.nos.sirve.
la desviación estándar de la media de los resultados y el coeiciente
146 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

de.variación.(C.v..=.D.S/Media),.la.consistencia.en.los.resultados.
del.test.y.su.repetición,.la.consistencia.interna.y.la.consistencia.inter.
e.intraobservador..
Hay.que.realizar.comprobaciones.de.la.precisión.de.una.técnica.de.
medida.continuamente.y.de.un.modo.especial.en.el.estudio.piloto..És-
tas.se.pueden.realizar.repitiendo.la.misma.persona.la.medida.de.una.
misma muestra varias veces y comprobando el coeiciente de varia-
ción,.el.cual.nos.da.una.medida.de.las.variaciones.intraobservador..
Cuando.la.medida.de.una.misma.muestra.por.varios.investiga-
dores nos da valores diferentes, su coeiciente de variación es una
medida.de.la.variabilidad.interobservador..Es.necesario.realizar.cur-
vas.de.calibración.con.cada.instrumento.de.medida,.haciendo.dife-
rentes.determinaciones.a.distintas.diluciones;.con.este.proceder.se.
eliminan.las.variaciones.intraobservador,.y.se.pueden.determinar.las.
limitaciones.del.instrumento.o.la.técnica.misma.

Exactitud de medida

Depende.de.la.variabilidad.del.observador,.del.individuo.estudiado.
y.de.los.instrumentos.de.medida..Para.valorar.la.exactitud.hay.que.
recurrir.a.los.estándar.áureos:.por.ejemplo,.para.medir.la.exactitud.
de.un.marcador.diagnóstico.de.cáncer,.se.emplea.como.estándar.
áureo. el. diagnóstico. histopatológico.. Para. medir. la. exactitud. de.
una.técnica.de.medida.de.una.variable.numérica.se.deben.emplear.
sueros. estándar,. con. una. concentración. conocida. de. la. sustancia.
que intentamos cuantiicar.

ESTUDIO PILOTO

En.todo.trabajo.de.investigación.serio.se.debe.realizar.un.estudio.
piloto. previo. con. un. número. de. casos. que. es. variable. y. depende.
de.la.importancia.del.estudio.principal.a.realizar..El.estudio.piloto,.
si.se.incluye.un.número.amplio.de.casos.y.se.obtienen.resultados.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 147

relevantes, puede generar una publicación cientíica de resultados


preliminares,.sin.perjuicio.de.la.publicación,.o.presentación.ulterior.
como.tesis.doctoral,.de.los.resultados.del.estudio.principal..El.estu-
dio.piloto.es.un.estudio.previo,.corto.y.de.ensayo.general.de.todos.
los.medios.utilizados.en.la.investigación.principal.
1.. .En.el.estudio.piloto.se.deben.ensayar.los.sistemas.de.reclutamiento.
de.los.sujetos.muestrales.y.conocer.aproximadamente.los.indi-
viduos.disponibles,.su.deseo.de.participar.en.la.investigación.y.
veriicar la eiciencia de los sistemas de enrolamiento.
2.. .Hay.que.ensayar.los.modos.de.medir.las.variables.y.pensar.en.otras.
alternativas,.controlar.el.modo.cómo.se.registran.los.datos.en.las.
historias. clínicas,. experimentar. los. cuestionarios. que. se. vayan. a.
utilizar,.comprobar.qué.preguntas.difícilmente.son.inteligibles.para.
los.sujetos.del.estudio,.las.molestias.ocasionadas.por.las.técnicas.
usadas.para.medir.las.variables.y.modos.de.mejorar.el.estudio.
3.. .Si. la. muestra. es. algo. más. grande,. hay. que. ensayar. la. logística. a.
seguir en la realización de las medidas, reinar y validar los instru-
mentos,.y.observar.el.comportamiento.de.los.subgrupos.especiales.
4.. .Hay.que.comprobar.los.sistemas.de.manejo.de.los.datos:.tabula-
ción.de.los.datos.y.dispersión.de.las.respuestas;.esta.última.nos.
puede sugerir la necesidad de realizar estratiicaciones con nue-
vas.variables.no.incluidas.en.el.proyecto.inicial.
. La.realización.del.ensayo.general.con.todos.los.medios.debe.
poner.énfasis.tanto.en.la.comprobación.del.instrumental.como.en.
la.comprobación.de.las.respuestas.del.material.y.recursos.huma-
nos.implicados.en.la.investigación..
Hay que poner especial énfasis en los casos con diicultades
especiales:. ancianos,. individuos. con. barreras. culturales,. enfer-
mos.graves..En.esta.fase.de.la.investigación.es.muy.útil.que.el.
investigador.se.someta.a.las.mismas.pruebas.que.piensa.realizar.
en.los.demás.para.conocer.mejor.los.problemas.y.para.dar.testi-
monio.y.también.solicitar.la.opinión.crítica.de.personas.externas.
148 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

al.trabajo.para.conocer.si.éste.va.a.suscitar.serios.rechazos.de.la.
comunidad cientíica.

CONTROL DE CALIDAD

Sin.el.control.de.calidad.de.todos.los.aspectos.de.la.recogida.de.
datos. y. medida. de. las. variables. no. es. posible. realizar. un. trabajo.
de investigación serio, aunque la calidad inal de un trabajo de in-
vestigación.no.dependa.sólo.de.éste,.sino.de.la.originalidad.de.los.
objetivos.y.del.planteamiento.metodológico..
Hay.que.evitar.por.todos.los.medios.a.nuestro.alcance.que.nos.
falten.datos.de.un.caso.incluido.en.el.estudio..Cuando.la.variable.
que.queremos.medir.en.un.seguimiento.de.enfermos.es.la.mortali-
dad,.la.pérdida.del.control.de.un.caso.puede.deberse.precisamente.a.
su fallecimiento y, si se cuenta como caso perdido, modiica seria-
mente.los.resultados.del.estudio..La.interpolación,.la.extrapolación.
y la eliminación del caso con datos insuicientes son malas solucio-
nes que afectan al resultado inal, y la única solución aceptable es
diseñar.y.ejecutar.el.estudio.de.modo.que.se.eviten.las.pérdidas.de.
datos..Más.serio.es.el.problema.derivado.de.obtener.datos.inexactos.
o. imprecisos. por. fallos. en. las. técnicas. clínicas. y. de. laboratorio. o.
por.incorrecto.manejo.de.los.datos..Para.evitar.estas.situaciones.se.
recomiendan.los.siguientes.controles:
1. Control de calidad de los métodos clínicos
a). .Antes.de.iniciar.el.estudio..Hay.que.escribir.un.manual.de.ope-
raciones. en. el. cual. se. describe. de. un. modo. detallado. la. forma.
de.reclutar.los.sujetos.del.estudio,.cómo.se.realiza.la.medida.de.
las.variables.y.todas.las.técnicas.que.han.de.desarrollarse.en.el.
estudio..Este.manual.es.necesario,.incluso.cuando.el.investigador.
hace.por. sí.mismo. todo.el. trabajo,.y.es. imprescindible.cuando.
son varios investigadores, para uniicar criterios sobre deinicio-
nes.operacionales.del.reclutamiento.y.técnicas.de.medida,.estan-
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 149

darización. de. instrumentos. y. formularios,. modo. de. manejar. y.


analizar.los.datos.y.sistemas.de.control.de.calidad..
. . En.esta.fase.previa.hay.que.realizar.un.curso.o.seminario.for-
mativo de uniicación de técnicas y criterios.
b)..Durante. el. estudio.. Hay. que. mantener. un. control. y. dirección.
permanente.sobre.los.colaboradores.del.equipo.de.investigación,.
mantener.reuniones.periódicas.frecuentes,.repetir.las.reuniones.
formativas,.presenciar.con.regularidad.el.modo.de.ejecución.de.
las.técnicas.clínicas.y.tabular.los.resultados.por.las.personas.que.
los.obtienen.

2. Control de calidad de las técnicas de laboratorio


a). .Antes.de.iniciar.el.estudio..Se.puede.aplicar.aquí.todo.lo.dicho.
anteriormente.sobre.el.control.de.calidad.de.los.procedimientos.
clínicos; además, los siguientes controles son especíicos de la
calidad.de.los.procedimientos.de.laboratorio:
. Prestar.la.máxima.atención.al.etiquetado.de.las.muestras.de.
sangre,.esputos,.tejidos,.etc.
. Tomar.las.máximas.garantías.para.que.las.etiquetas.no.se.pier-
dan.con.la.conservación,.debido.al.calor.en.las.estufas.o.al.frío.en.
los.congeladores.
Identiicar las muestras con un número clave, desconocido
para.el.técnico.de.laboratorio,.de.modo.que.quien.mida.las.va-
riables.en.el.laboratorio.no.pueda.saber.si.se.trata.de.la.muestra.
recogida.de.un.enfermo.o.de.un.control.normal.
. Usar.muestras.duplicadas.que.sean.ciegas.para.el.técnico.en-
cargado de las medidas, es decir, no identiicables.
. . Estas.muestras.duplicadas.ciegas.nos.permiten.medir.la.pre-
cisión.de.las.técnicas.de.laboratorio.y.la.consistencia.intra.o.in-
terobservador. de. los. resultados. obtenidos. en. la. medida. de. las.
variables..Si.se.mezclan.varios.sueros.con.resultados.y.propor-
ción.conocidos.se.puede.obtener.un.suero.con.una.concentración.
150 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

conocida.que.puede.servirnos.como.estándar.y.que.en.diferentes.
diluciones. se. introduce. entre. las. muestras. a. estudiar. como. un.
control.de.calidad.
b)..Durante.el.estudio..Repetir.las.estrategias.de.las.pruebas.clíni-
cas,.controlar.periódicamente.el.equipo.instrumental,.ocultar.la.
identidad.del.analista.de.cada.caso.y.también.de.la.muestra,.y.
usar.permanentemente.duplicados.y.muestras.estándar.ciegas.

MANEJO DE LAS VARIABLES Y SU CONTROL


DE CALIDAD

Existe. una. tendencia. a. incluir. demasiados. datos. (variables). en.


cada estudio, con los consiguientes problemas de diluir la eicacia
de.los.verdaderamente.importantes,.perder.mucho.tiempo,.aburrir.al.
sujeto.del.estudio.y.crear.problemas.para.la.manejabilidad.de.una.
base.de.datos..
Hay.que.crear.un.documento.base.para.cada.enfermo.o.sujeto.de.
estudio en el cual se relejen todos los resultados obtenidos.
Este.formulario.debe.ser.sencillo.y.completo.con.el.nombre.del.
sujeto. del. estudio,. dirección,. teléfono. y. otras. direcciones. alterna-
tivas,. fecha. de. nacimiento. (edad),. fecha. de. entrada. en. el. estudio,.
datos.básicos.de.enfermedades.(pasadas.o.presentes).que.puedan.in-
luir en los resultados del estudio (previamente deinidas), situación
actual,.tratamientos.recibidos.previamente,.intervención,.variables.
a.medir.y.sus.resultados,.etc..Si.tiene.varias.páginas,.en.cada.una.de.
ellas debe constar el nombre, la fecha y el número de identiicación
del.caso..
Es.evidente.que.varía.con.el.tipo.de.investigación.que.se.va.
a desarrollar y no se puede olvidar que va a inluir en la calidad
de.los.datos..Hay.que.pensar.en.las.posibles.tablas.que.se.van.a.
construir.con.cada.variable.y.debe.ser.probado.y.validado.antes.
de.iniciar.el.trabajo.principal,.si.no.hay.un.estudio.piloto.serio..
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 151

El.documento.base.de.cada.caso.estudiado.debe.tener.las.explica-
ciones de cada casilla o campo de información, con una codiicación
clara.de.los.resultados.que.queremos.obtener..
Se. debe. hacer. un. manual. describiendo. los. objetivos,. las. técni-
cas.de.muestreo,.los.límites.de.cada.variable,.las.escalas.de.medi-
da,.los.criterios.de.medida.(recuento).de.las.variables.cualitativas,.
instrumentos.y.técnicas.de.medida,.necesidad.de.repetir.las.medi-
das,.etc..
El.control.de.calidad.del.manejo.de.los.datos.debe.centrarse.en.
controlar.si.falta.algún.dato.o.si.es.erróneo,.mientras.el.enfermo.está.
bajo.nuestro.control:.evitar.errores.de.transcripción.del.nombre,.nú-
mero de identiicación, fecha de la visita y estudio, si se rellenaron
todos.los.datos.en.el.documento.base,.si.todos.los.datos.son.legibles,.
si.los.valores.de.las.variables.clave.están.en.un.rango.admisible,.o.
en.caso.contrario.comprobarlos.y.repetir.la.medida,.coherencia.de.
los.valores.de.las.variables.clave.con.los.de.otras..
Puede.ser.conveniente.programar.la.base.de.datos.para.que.nos.
advierta.con.una.señal.luminosa.de.la.falta.de.algún.dato.o.de.la.pre-
sencia.de.un.valor.extravagante..Otra.solución.es.introducir.los.da-
tos.por.duplicado.y.pedir.una.comprobación.o.realizar.la.comproba-
ción.de.un.modo.manual.caso.por.caso.o.con.un.muestreo..Realizar.
periódicamente.distribuciones.de.frecuencias.para.descubrir.valores.
aberrantes.y.controlar.continuamente.la.presencia.de.posibles.erro-
res.que.van.a.ser.peculiares.de.cada.tipo.de.investigación.

APLICACIONES DEL ORDENADOR A LA


INVESTIGACIÓN CLÍNICA

El.paso.siguiente.es.escoger.un.ordenador.y.unos.programas.de.
ordenador.para.facilitar.el.trabajo.de.investigación.clínica,.en.el.cual.
es. imprescindible.. Las. posibles. aplicaciones. del. ordenador. en. un.
proyecto.de.investigación.son.las.siguientes:
152 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

a) Hojas de cálculo. Para clasiicar y ordenar datos numéricos son


de.utilidad.las.hojas.de.cálculo:..Excel,.Lotus.1.2.3,.etc..La.base.
de.datos.EXCEL.está.incluida.en.el.paquete.informático.de.Win-
dows con todo el conjunto de Power Ofice. Es de manejo muy
fácil.y.permite.hacer.los.cálculos.estadísticos.descriptivos.de.tipo.
rutinario..
b) Bases de datos. Para el manejo de datos con clasiicaciones más
complejas.hay.que.usar.una.base.de.datos.(archivo).en.la.cual.se.
crea.un.formato.de.cada.récord.(caso.clínico.y.otro.de.cada.con-
trol),.con.tantos.campos.como.casillas.existan.en.el.documento.
base.(variables.a.medir.en.la.investigación)..Las.bases.de.datos.
más.usadas.con.ordenadores.personales.son:.dBASE.Iv,.LOTUS.
1.2.3,.R-SIGMA,.EPIINFO,.etc.;.esta.última.tiene.las.ventajas.de.
ser fácil de manejar en Medicina por ser diseñada para este in.
. . Actualmente.se.emplea.la.hoja.de.cálculo.EXCEL.como.base.
de datos con una gran eiciencia: es una cuestión de diseño.
c) Estadística. Con ines de tratamiento estadístico y realización
de gráicos se emplean varios programas: SPSS-PC, MINITAB,
Epistat,.Sytat,.etc..Hace.unos.años.el.número.uno.de.los.paquetes.
estadísticos. era. el. Systat,. pero. desapareció. por. la. presión. eco-
nómica.y.por.su.absorción.por.otro.grupo.que.creció.a.su.costa...
Un. programa. que. adquirió. gran. prestigio. es. el. MINITAB,. que.
es.muy.completo..Todos..estos.programas.de.estadística.tienen.
acoplada.una.excelente.base.de.datos.que.ahorra.mucho.trabajo.
al realizar el tratamiento estadístico a partir de las clasiicaciones
obtenidas.con.la.base.de.datos.

bajo cientíico con posibilidad de introducir correcciones de esti-


d) Tratamiento de textos..Son.imprescindibles.para.redactar.un.tra-

lo sucesivas o incluso matizar airmaciones conceptuales: Word


Perfect,.Wordstar,.Word,.Homeword,.etc..El.programa.Word.(W).
de Microsoft, incluido en el paquete Power Ofice de Microsoft,
se.adueñó.de.los.mercados.mundiales.y,.en.el.momento.actual,.
prácticamente.monopoliza.los.tratamientos.de. textos..La. intro-
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 153

ducción.de.los.tratamientos.de.textos.ha.mejorado.mucho.la.ca-
lidad de los trabajos cientíicos y ha liberado al investigador del
trabajo mecánico de repetir el mecanograiado varias veces.
e) Gráicos. Para realizar representaciones gráicas con el ordena-
dor.sobre.los.datos.o.variables.del.estudio.se.emplean.diversos.
programas.informáticos:.MacDraw,.MacDraft,.PC-Paint,.Hard-
Ward,.etc.
f) Comunicaciones..Casi.todos.los.ordenadores.modernos.están.do-
tados.de.sistemas.SX.para.poder.conectar.a.Internet.y.para.ma-
nejar.el.correo.electrónico,.y.conectar.con.bases.de.datos.a.larga.
distancia para búsqueda bibliográica. También nos permiten co-
nectar.con.otros.investigadores.e.incluso.crear.foros.informativos.
y.participar.en.chats.de.diálogo.y.discusión.de.temas.médicos..El.
correo.electrónico.ha.alcanzado.tal.grado.de.madurez.y.desarro-
llo.que.se.ha.convertido.en.el.medio.más.rápido.de.comunicación.
con.otras.personas.o.instituciones.y.permite.transferir.informa-
ción cientíica, incluso de gran volumen.
. Actualmente.es.posible.disponer.de.una.o.dos.direcciones.de.co-
rreo.en.dos.servidores.diferentes,.las.cuales.son.gratuitas.a.cam-
bio.de.recibir.publicidad.abundante..También.se.recibe.abundan-
te.correo.no.deseado,.el.tristemente.célebre.spam;.algún.servidor.
tiene un servicio excelente de iltro y no tiene spam ni virus, por
ejemplo,.Yahoo.
g) Lector y gravadora de CD y DVD..Actualmente.todos.los.orde-
nadores.personales.están.dotados.de.un.lector.y.una.gravadora.
de.CD.y.DvD.que.permite.acceder.a.la.lectura.de.Compact.Dis-
ks,. como. el. Medline. u. Oncodisk,. los. cuales. permiten. acceder.
a una información bibliográica privilegiada. Concretamente, el
Medline.nos.permite.tener.información,.con.título.y.autores.de.
los.trabajos,.y.en.un.buen.número.de.casos.los.resúmenes.de.los.
mismos,.contenidos.en.3.700.revistas.médicas.de.todo.el.mundo,.
actualizados.mensualmente..El.DvD.tiene.la.ventaja.que.puede.
almacenar.diez.veces.más.información.que.el.CD,.y.este.aspecto.
154 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

es especialmente útil para guardar imágenes fotográicas o radio-


gráicas que ocupan mucho espacio.
. . Las.aplicaciones.del.ordenador.son.múltiples.en.el.desarrollo.
de.una.tesis.doctoral.o.de.cualquier.otro.trabajo.de.investigación..
Puede. ser. de. gran. importancia. la. creación. de. un. programa. de.
ordenador.original.para.la.ejecución.de.la.propia.tesis.doctoral;.
aunque. esto. no. siempre. es. posible.. El. empleo. de. una. base. de.
datos.con.ordenador.tiene.la.gran.ventaja.de.que,.si.se.programa.
adecuadamente, nos puede permitir realizar todas las clasiica-
ciones.de.los.datos.o.variables.a.medir:.sexos,.grupos.de.edad,.
enfermos/no.enfermos,.estadios.evolutivos,.resultados.de.la.in-
tervención.(+/–),.resultados.de.un.test.(+/–),.etc.,.sin.incurrir.en.
errores que son tan frecuentes en las clasiicaciones manuales.
h) Actualmente los pendrives.de.hasta.4.Gg.pueden.almacenar.toda.
la.información.necesaria.para.realizar.un.trabajo.de.investigación.
y.toda.la.bibliografía.que.se.pueda.manejar.en.el.mismo.
i) Los grandes tratados de Medicina tienen ediciones electrónicas
en un CD.que.ocupan.muho.menos.espacio.y.permiten.una.gran.
manejabilidad.en.un.espacio.reducido..Posiblemente.esta.forma.
de.edición.de.libros.tiene.un.gran.porvenir.
11
Evaluación estadística
de los resultados

ASPECTOS GENERALES

La.estadística.es.la.ciencia.matemática.de.las.probabilidades,.no.
nos.da.certezas.de.ningún.evento,.simplemente.nos.indica.la.proba-
bilidad.que.algo.pueda.suceder..Una.estadística.puede.convertirse.
en.una.forma.abreviada.de.expresar.unos.valores.descriptivos.de.un.
modo.comprensible.y.de.alcance.probabilístico.o.nos.puede.permi-
tir.expresar.probabilísticamente.si.dos.series.de.valores.correspon-
den a la misma población o si son signiicativamente diferentes, y
también.nos.puede.permitir.ver.si.existe.una.correlación.entre.dos.
variables.o.si.son.independientes.ambas.y.no.relacionadas..La.pro-
babilidad.de.la.diferencia.o.la.correlación.se.expresa.con.el.valor.de.
p..En.todo.estudio.estadístico.asumimos.la.hipótesis.nula:.no.hay.
más.diferencias.que.las.debidas.al.azar.y.el.valor.de.p.nos.indica.la.
probabilidad.de.que.las.diferencias.o.las.correlaciones.observadas.
sean signiicativas (p<0,05) o no lo sean(p>0,05).

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

Si.tenemos.un.listado.con.la.talla.de.todos.los.habitantes.de.la.
ciudad de.Toledo,. es. un. listado. casi. inútil. y,. en. todo. caso,. inma-
nejable;.pero.si.esos.datos.los.sometemos.a.un.análisis.estadístico.
155
156 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

descriptivo.obtenemos.unos.parámetros.informativos.de.gran.valor..
Pero.lo.más.importante.es.que.podemos.obtener.los.mismos.pará-
metros.con.el.estudio.de.una.muestra.representativa,.tomada.al.azar..
Y esos parámetros sabemos cuál es su límite de conianza, es decir,
si.repetimos.el.estudio.cien.veces.los.parámetros.van.a.ser.diferentes.
de.un.estudio.a.otro;.pero.la.diferencia.se.va.a.encontrar.dentro.de.
unos límites de conianza.
En.las.variables.de.fenómenos.cuantitativos.o.de.variación.conti-
nua.se.deben.dar.unas.medidas.de.la.distribución.por.cuartiles.y.per-
centiles, valor medio de la serie (mediana), tendencia central (me-
dia), dispersión de los resultados respecto a la media (desviación
estándar), que nos va a ser de utilidad a la hora de elegir los tests
estadísticos. a. emplear. en. la. estadística. analítica. o. inferencial,. así.
como los intervalos de conianza. La situación relativa de la media
y.la.mediana.en.la.distribución.nos.da.información.sobre.la.simetría.
de.la.distribución,.con.una.curva.de.Gaus.simétrica.o.la.presencia.de.
una.asimetría,.denominada.curtosis..
En.las.variables.nominales.o.cualitativas,.contabilizables,.hay.que.
conocer.las.proporciones.y.las.distribuciones.de.frecuencias.

ESTADÍSTICA ANALÍTICA O INFERENCIAL

Nos.permite.comprobar.la.hipótesis.nula.de.la.posible.asociación.
entre.dos.o.más.variables,.estimar.los.patrones.y.la.intensidad.de.
la.asociación.entre.las.mismas..El.concepto.de.hipótesis.nula.no.es.
bien.entendido.por.los.principiantes..y.voy.a.intentar.explicarlo.con.
un. ejemplo.. Cuando. se. investiga. una. variable. numérica. continua.
se. tienen. valores. diferentes. al. azar. en. cada. individuo. de. la. serie.
investigada,.y.cuando.investigamos,.por.ejemplo,.la.ceruloplasmina.
sérica.en.78.individuos.con.un.cáncer.de.pulmón.y.en.igual.número.
de. controles. normales,. observamos. en. cada. serie. unos. valores. al.
azar.y.para.determinar.si.las.diferencias.observadas.entre.enfermos.
y.controles.son.fruto.del.azar,.es.decir,.asumimos.que.no.hay.dife-
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 157

rencias.reales.entre.ambas.series,.sólo.hay.las.diferencias.debidas.al.
azar,.y.esta.asunción.de.que.no.hay.más.diferencias.que.las.debidas.
al.azar.es.la.hipótesis.nula.
La.inferencia.es.el.proceso.de.sacar.conclusiones.a.partir.de.una.
muestra.acerca.de.poblaciones.más.amplias.teniendo.en.cuenta.los.
efectos. de. la. probabilidad.. La. medida. de. la. probabilidad. de. ocu-
rrencia de un hecho aleatorio es la base de la inferencia cientíica.
La. inferencia. es. la. extrapolación. a. una. población. general. de. los.
resultados.obtenidos.en.una.muestra,.es.una.generalización.de.unos.
resultados.
La.probabilidad.de.ocurrencia.de.un.hecho.al.azar.es.el.resultado.de.
dividir.1.por.la.frecuencia..del.acontecimiento..Si.se.lanza.una.moneda.
al.aire.pueden.salir.caras.o.cruces,.la.probabilidad.de.que.salgan.caras.
es 0,5 y si lanzamos la moneda tres veces la probabilidad de que salgan
tres.caras.o.tres.cruces.seguidas.es.el.producto.de.las.probabilidades:.
0,5 x 0,5 x 0,5 =0,125, ya que cada lanzamiento es una probabilidad in-
dependiente..Sin.embargo,.la.probabilidad.de.obtener,.indistintamente,.
tres.caras.o.tres.cruces.seguidas.en.tres.lanzamientos.de.una.moneda.es:.
0,125 + 0,125 = 0,250.
Con.cualquier.test.estadístico.nosotros.calculamos.la.probabi-
lidad.de.desviación.de.la.hipótesis.nula..Esta.probabilidad.se.de-
nomina el valor de P o nivel de signiicación estadística se deine
como.la.probabilidad.de.obtener.un.resultado.igual.o.mayor.que.
el.observado.en.el.estudio.si.la.hipótesis.fuera.cierta..Si.el.valor.
de.P.es.bajo,.podemos.decidir.rechazar.la.hipótesis.nula.como.in-
correcta..
Los.tests.estadísticos.pueden.ser.paramétricos.y.no.paramétricos..
Cuando.se.aplican.a.una.distribución.normal.o.a.variables.con.más.
de 50 elementos se aplican los tests estadísticos paramétricos, y si
son variables con menos de 50 elementos y/o no tienen una distribu-
ción.normal.se.emplean.los.tests.no.paramétricos...
Para.cada.tests.estadístico.de.tipo.paramétrico.hay.una.serie.de.
condiciones.que.es.necesario.asumir.como.presentes.en.cada.pro-
blema.que.se.intenta.evaluar..Son.suposiciones.o.condiciones.pre-
158 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

vias que es necesario analizar para conirmarlas cuando se decida


emplear.un.test.determinado..Las.condiciones.que.se.requieren.para.
los.siguientes.tests.paramétricos.son:
1. Test de Pearson o de correlación entre dos variables: a) La dis-
tribución es bivariable normal. b) La relación entre las dos va-
riables es lineal. c) La escala de medida de las variables es de
intervalo.o.porcentual.
2. Test t de Student: a) Las variables tienen una distribución normal
que se ajusta a la curva de Gauss. b) Las dos muestras de casos
tienen las varianzas de las dos poblaciones iguales. c) Se han
seleccionado los casos al azar. d) Hay una medida de intervalo o
proporción.
3. Análisis de la varianza (ANOVA): a) Las observaciones son
muestras independientes de una población al azar. b) Se emplean
medidas de intervalo o proporción. c) Las muestras proceden de
poblaciones normalmente distribuidas. d) Las varianzas de las po-
blaciones.son.iguales.
4. Test de regresión: a) Los errores no son correlativos. b) Los erro-
res tienen una distribución normal. c) Hay una varianza constante
del término error, y el error tiene una media de cero. d) Hay una
relación.lineal.entre.las.variables.independiente.y.dependiente.
. Si. no. se. cumple. alguna. de. las. condiciones. hay. que. intentar.
comprobar. en. un. texto. de. estadística. si. es. primordial. esa. con-
dición.o.buscar.como.alternativa.un.test.no.paramétrico.que.per-
mita.evaluar.los.resultados.con.robustez.

TESTS PARAMÉTRICOS Y NO PARAMÉTRICOS

. Como.norma.general,.se.emplerán.los.tests.paramétricos.si.las.
variables:
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 159

a) se reieren a datos medibles con unidades de intervalo


regular,
b) tienen un número de datos elevados, (>50), y
c) los datos tienen una distribución normal.
. Se.emplearán.tests.no paramétricos.cuando.las.variables:
a) se reieren a valores no medibles con unidades de intervalo
regular,. como. las. variables. nominales,. categóricas. o. por.
rangos,.obtenidas.por.entrevistas.o.cuestionarios,
b) si el número de datos es bajo,
c) si no tienen una distribución normal.
Hay un uso creciente de los tests no paramétricos en investigación
clínica y McSweeney y Katz (1978) resumen las razones para su
uso:
. 1.. Los.tests.no.paramétricos.no.requieren.condiciones.previas.
2. Los datos pueden no estar dispuestos en forma métrica apro-
piada,.por.ejemplo,.variables.cualitativas.no.ordenadas.
. 3.. Los.datos.pueden.estar.ordenados.por.rangos.
. 4.. Los.datos.pueden.estar.constituidos.por.muestras.pequeñas.
5. Las variables pueden no tener una distribución normal.
. 6.. Puede.existir.heterogeneidad.entre.las.varianzas.de.los.grupos
. 7.. Puede.haber.datos.dispersos.

LÍMITES DE CONFIANZA

Hay dos razones para que en todo trabajo de investigación se


incluyan los límites de conianza de los parámetros estadísticos. To-
dos.los.parámetros.estadísticos.son.valores.al.azar.y.como.tales.so-
metidos.a.la.variabilidad.aleatoria;.pero.esa.variabilidad.tiene.unos.
límites de conianza que los podemos calcular para cada test estadís-
160 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

tico..Las.razones.por.las.que.es.conveniente.calcular.los.límites.de.
conianza son las siguientes:
a) Desde la reunión de Vancouver, de los Editores de Revistas Médi-
cas,.es.obligatorio.incluir.en.la.evaluación.estadística.de.los.resul-
tados los límites de conianza de la medias para una iabilidad del
95% o más. Si el valor de una media de una variable está dentro de
los límites de conianza de la media de otra serie es obvio que la
diferencia entre ambas medias puede ser estadísticamente signii-
cativa;.pero.se.trata.de.la.misma.población,.según.nos.demuestran.
los límites de conianza que engloban ambas muestras.
b) En una investigación clínica se emplean muestras representativas
de. la. población. general. de. enfermos. de. una. clase,. y. los. pará-
metros.estadísticos.se.obtienen.de.la.muestra;.pero.es.necesario.
saber.en.qué.grado.se.pueden.extrapolar.a.la.población.general.y.
son representativos de la misma. Los límites de conianzan nos
indican.los.valores.entre.los.cuales.se.encontraría.el.parámetro.
estadístico.en.la.población.general.

Límites de conianza de la media

. La.media.es.uno.de.los.parámetros.muestrales.más.importantes.y.
todos.los.programas.estadísticos.de.ordenador.la.calculan.de.un.modo.
automático, pero no siempre calculan los límites de conianza de la me-
dia..El.procedimiento.que.debe.seguirse.en.su.cálculo.es.el.siguiente:
Desviación estándar (DE) o dispersión de los datos en torno a la
media en la muestra nos permite calcular el error estándar (EE)
Calcular el error estándar (E.E.):
E.E. =DE/√n
a) Los límites de conianza para una iabilidad del 95 por 100, se
calculan.así:
— Límite superior: Media + E.E. x 1,96.
— Límite inferior: Media – E.E. x 1,96.
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 161

El valor 1,96 es el valor crítico correspondiente a una iabilidad


del 95%. Si deseamos una iabilidad del 99%, el valor crítico es
2,57. Ambos valores críticos (1,96 y 2,57) sólo son válidos si el
número de casos estudiados es muy elevado (>200 casos), y en
números. inferiores. de. casos. es. necesario. recurrir. a. las. tablas. de.
Gardner (1989) para buscar el valor crítico adecuado.

Límites de conianza de un porcentaje

Un. porcentaje. es. un. modo. de. expresar. los. resultados. de. una.
encuesta. descriptiva. y. tambien. de. valorar. la. sensibilidad,. es-
peciicidad y valores predictivos de un test diagnóstico cuyos
límites de conianza es muy importante conocer. Se calculan del
siguiente.modo:
a) La proporción de individuos r que tienen una característica di-
vidida.por.el.número.total.de.individuos.de.la.muestra.nos.da.la.
proporción.o.porcentaje:
p (%) = r/n, entonces q = 1 – p; la D.E. =P (1 -p) n

y el E.E.(P – p) = P (100 – p) /n1 + p (100 – P)/n2

b) Los límites de conianza, con la corrección de continuidad, se


calculan para una iabilidad del 95% del siguiente modo:
. •. Límite.superior:
Porcentaje (p) + 1/2n + 1,96 x pq
. •. Límite.inferior:
Porcentaje (p) – 1/2n – 1,96 x pq
. . Lo. dicho. en. el. apartado. anterior. sobre. los. valores. críticos..
(1,96 y 2,57) es de aplicación en los límites de conianza de los
pocentajes.
162 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

TESTS DE ESTADÍSTICA ANALÍTICA O


INFERENCIAL

Comparación de variables

La.mayor.parte.de.los.tests.estadísticos.se.calculan.de.un.modo.
automático.con.los.paquetes.estadísticos.disponibles;.pero.el.pro-
blema. que. resta. es. saber. en. cada. caso. qué. test. utilizar.. En. estas.
líneas.que.siguen.se.incluye.la.información.que.nos.puede.ayudar.en.
esa.difícil.tarea.de.elegir.el.test.estadístico.adecuado.para.cada.tipo.
de investigación. Cuando se desea evaluar si una variable diiere
signiicativamente en dos poblaciones, o en dos subpoblaciones de
una misma población, siguiendo los criterios de Wilson (1985), se
usarán.los.siguientes.tests.estadísticos:
1.. .Si.la.población.de.la.que.se.obtiene.la.muestra.tiene.una.distribu-
ción.normal:
a) Se emplea el test t de Student con las correspondientes varia-
ciones,.cuando.se.comparan.sólo.dos.variables.bien.sean.de.
dos.grupos.independientes.o.apareados.

. .
t.=.-µ.-.x¯ . /DE/ n
En.donde.t.es.el.test.de.Student,.µ.es.la.media.de.la.pobla-
ción, x es la media de la muestra, DE es la desviación estándar
y.n.es.el.número.de.elementos.de.la.variable.
. . . El.test.t.fue.inventado.por.un.estudiante.danés.de.matemá-
ticas,.WS.Gosset,.quien.controlaba.la.calidad.de.los.cuellos.
de.las.botellas.y.las.tapas.en.una.fábrica.de.cervezas.y.se.le.
ocurrió.que.había.que.crear.un.test.estadístico.para.poder.re-
chazar. las. botellas. y. tapas. que. se. salieran. de. la. norma.. Su.
alcoholismo. lo. incapacitaba,. pero. encontró. un. momento. de.
lucidez. para. presentarle. su. estudio. a. uno. de. sus. profesores,.
quien.le.felicitó.y.recomendó.publicarlo.inmediatamente,.ac-
cedió.a.publicarlo,.pero.pensó.que.su.nombre.no.era.digno.de.
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 163

aparecer en una revista y irmó como estudiante. Por eso de


llama test t de student (estudiante en inglés).
b) La diferencia entre porcentajes se hace con el test z.
z = |n1.–.n2.–.1./. (n1.+.n2). El valor de z se lleva a las tablas
correspondientes con n1 -1 +n2-1 grados de libertad; el valor
obtenido es el valor de p. Y la diferencia entre n1 y n2 (n1-n2 =
diferencia), esta diferencia con el valor del EE (+/-) permite
calcular los límites de conianza de esa diferencia. El EE se
calcula con la siguiente fórmula:
EE =1/N n1 + n2 – (n1 – n2)/N
c) Si hay más de una variable independiente, han de usarse las
técnicas de ANOVA.
2. Si la población de la que se extrae la muestra no tiene una distri-
bución normal, y se comparan sólo dos variables, hay dos solu-
ciones que son equivalentes incluso en valores numéricos, como
veremos más adelante:
a) Para la comparación entre grupos se emplea el test de la U
de Mann-Whitney que compara medianas. Todos los pa-
quetes estadísticos disponen de este test estadístico de fácil
realización.
b) Si se comparan individuos o grupos apareados se emplea el
test de los signos o test de Wilcoxon. Los valores numéricos
obtenidos con este test son los mismos que los obtenidos con
el test de la U de Mann-Whitney.
3. Si la población de la que se extrae la muestra no tiene una distri-
bución normal, y hay más de dos variables independientes se dan
dos situaciones:
a) Para comparar grupos independientes se emplea el test de
Kruskall-Wallis o análisis de la varianza de los rangos.
164 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

b) Si se comparan individuos o grupos apareados en mediciones re-


petidas,.se.empleará.el.test.de.Friedman.o.análisis.de.la.varianza.
de.los.rangos.para.dos.colas.

Asociación entre variables

Cuando. se. debe. elegir. el. tipo. de. test. estadístico,. para. evaluar.
la. asociación. entre. dos. variables. hay. que. distinguir. dos. tipos. de.
variables:.predictoras.o.independientes.y.variables.dependientes.o.
resultantes;. por. ejemplo,. variable. predictora. es. el. índice. de. masa.
corporal.y.variable.dependiente.es.el.nivel.de.colesterol..Los.tests.
estadísticos.recomendables.de.un.modo.muy.general.para.evaluar.la.
asociación entre dos variables, según los criterios de Riegelman y
Hirsch (1992), son los siguientes:
1.. .Cuando.la.variable.predictora.es.continua.con.una.distribución.
normal,.se.dan.cuatro.situaciones:
a) Si la variable dependiente es continua con distribución nor-
mal, se aplicarán los tests de correlación (Pearson), la regre-
sión.lineal.y.el.test.F.
b) Si la variable dependiente es continua, pero no tiene distribu-
ción.normal.o.es.una.variable.ordinal.con.más.de.dos.catego-
rías,.se.debe.aplicar.el.test.de.la.correlación.de.los.rangos.de.
Spearman.
c) Si la variable dependiente es nominal con más de dos catego-
rías, se empleará el análisis de la varianza (test F).
d) Si la variable dependiente es dicótoma, se empleará la regre-
sión logística (test de ratio de probabilidad).
2. Cuando la variable predictora es continua, pero no tiene distribu-
ción.normal.o.es.ordinal.con.más.de.dos.categorías,.se.dan.cuatro.
situaciones:
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 165

a) Si la variable dependiente es continua y con distribución nor-


mal,.se.debe.emplear.el.test.de.correlación.de.los.rangos.de.
Spearman.
b) Si la variable dependiente es continua, pero no tiene distribución
normal.o.es.ordinal.con.más.de.dos.categorías,.se.debe.emplear.
también.el.test.de.correlación.de.los.rangos.de.Spearman.
c) Si la variable dependiente es nominal con más de dos catego-
rías,.se.debe.emplear.el.test.de.Kruskall-Wallis.
d) Si la variable dependiente es dicótoma se debe emplear el test
de.la.suma.de.los.rangos.de.Wilcoxon.
3.. .Cuando.la.variable.predictora.es.nominal,.con.más.de.dos.cate-
gorías,.se.dan.las.cuatro.situaciones.siguientes:
a) Si la variable dependiente es continua y tiene una distribución
normal se debe efectuar el análisis de la varianza (test F).
b) Si la variable dependiente es continua, pero no tiene distribu-
ción.normal,.o.es.ordinal.con.más.de.dos.categorías,.se.debe.
emplear.el.test.de.Kruskall-Wallis.
c) Si la variable dependiente es nominal con más de dos cate-
gorías, se deben emplear las tablas de contingencia (test del
X2).
d) Si la variable dependiente es dicótoma se emplea tambien el
test.del.X2.
Cuando.hay.más.de.dos.variables.independietes.y.se.intenta.ver.su.
repercusión en una variable dependiente de tipo dicótomo: sano/enfer-
mo.tiene.su.gran.aplicación.el.test.estadístico.de.regresión.logística,.el.
test estadístico casi especíico de la investigación biomédica. A partir de
una.serie.de.variables.predictoras,.independientes,.se.calcula.cuál.es.la.
probabilidad de que ocurra la variable dependiente dicótoma: enfermo/
sano, enfermo/curado, vivo/muerto, secuelas/no secuelas. Los paquetes
estadísticos.de.calidad.tienen.el.programa.correspondiente.de.regresión.
logística.en.el.cual.hay.que.crear.un.modelo.de.ecuación.antes.de.co-
menzar.a.operar.
166 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Evidentemente,.estas.normas.son.demasiado.estrictas.por.su.limi-
tación.a.un.esquema.y.hacen.perder.información,.al.no.contemplar.
otras. alternativas. que. pueden. plantearse. en. casos. concretos.. Esta.
limitación.puede.subsanarse.con.el.asesoramiento.de.un.especialista.
en.estadística.
Cuando.se.estudian.problemas.concretos,.como.la.investigación.
de.un.nuevo.test.diagnóstico.o.pronóstico,.un.factor.de.riesgo.o.la.
eicacia de un método terapéutico, hay tests que son especíicos de
cada.problema.
12
Redacción de la
tesis doctoral

La.redacción.del.trabajo.de.tesis.debe.someterse.a.unas.normas.
prácticas..El.primer.aspecto.importante.es.la.estructura.formal.que.
a. la. hora. de. hacer. su. valoración. global. da. una. buena. o. una. mala.
imagen

Partes de que consta la tesis doctoral

. •. Título.de.la.tesis.
. •. Indice.de.contenidos.
. •. Introducción.
. •. Revisión.crítica.del.problema..
. •. Material.y.métodos.
. •. Resultados.
. •. Discusión.de.los.resultados.
. •. Conclusiones.
. •. Bibliografía.

167
168 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

EXTENSIÓN DE CADA PARTE DE LA TESIS

No.existen.unas.normas.generales.sobre.la.extensión.de.una.tesis.
y.cada.una.de.sus.partes,.salvo.lo.que.dicta.el.sentido.común.y.las.
costumbres..La.Facultad.de.Medicina.de.la.Universidad.Autónoma.
de.Madrid.ha.establecido.que.una.tesis.doctoral.no.debe.superar.las.
cien.páginas,.y.desconocemos.si.hay.otra.Facultad.que.haya.estable-
cido.límites.a.la.extensión.de.una.tesis...En.todo.caso,.el.doctorando.
debe.informarse.sobre.las.posibles.normas.de.extensión.de.la.tesis.
doctoral. en. su. universidad,. las. cuales. pueden. cambiar. de. un. mo-
mento.a.otro.
Nuestra. opinión. personal. es. que. una. tesis. doctoral. no. debiera.
superar.las.50.páginas;.tampoco.las.supera.un.excelente.artículo.de.
investigación, lo cual redundaría en beneicio de la calidad de las
tesis..Actualmente.hay.una.hipócrita.tendencia.a.igualar.o.superar.
el.tamaño.de.la.tesis.del.compañero,.y.se.está.ya.en.las.250.hojas.
de.un.modo.normal,.lo.cual.no.deja.de.ser.un.disparate.solemne.y.
caro,.imposible.de.leer.por.el.tribunal.y.de.controlar.su.calidad.por.
el.doctorando..
Robert.A.. Day. (1989). señala. que. el. concepto. de. que. una. tesis.
tiene.que.ser.un.grueso.volumen.de.200.páginas.es.un.error,.un.error.
mortal..Según.Day,.las.tesis.de.200.páginas.que.ha.visto.sólo.tienen.
50.páginas.aprovechables.
Hay. una. cuestión. importante. que. contribuye. a. aumentar. el. ta-
maño. de. las. tesis,. y. es. la. inclusión. indiscriminada. de. toda. la. bi-
bliografía.relacionada.con. el. tema,. lo. cual. carece.de. mérito. en. el.
momento.actual,.al.disponer.del.Medline,.y.sería.mucho.más.lógico.
y.práctico.incluir.sólo.una.bibliografía.verdaderamente.selecciona-
da.e.importante,.aunque.se.adjunte.en.un.cuaderno.aparte.toda.la.
bibliografía.disponible.
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 169

LA TESIS DOCTORAL POR APARTADOS

A) Título de la tesis

Este.aspecto.ya.fue.abordado.en.otro.apartado.y.aquí.resta.seña-
lar.que.debe.coincidir.literalmente.con.el.título.que.se.presentó.al.
solicitar.por.primera.vez.autorización.para.realizarla,.junto.con.el.
proyecto.de.la.tesis..Recordar.que.si.el.título.no.es.satisfactorio.se.
puede.cambiar.antes.de.su.presentación;.solicitándolo,.con.el.visto.
bueno.del.director,.a.la.Comisión.del.Doctorado.de.la.Universidad;.
pero el título deinitivo que aparezca debe de coincidir con el deini-
tivamente.aprobado.por.la.comisión.del.doctorado.

B) Índice de contenidos

El. índice. de. contenidos. debe. incluir. todos. los. grandes. aparta-
dos.y.subapartados.de.la.tesis,.con.su.página.correspondiente,.para.
poder.localizarlos.inmediatamente.dentro.del.texto..El.índice.suele.
ser.de.una.gran.orientación.para.los.miembros.de.la.comisión.que.
tienen.que.juzgarla..Los.componentes.más.importantes.de.la.tesis.
deben.resaltarse.en.letras.mayúsculas.

C) Introducción

Con.una.extensión.entre.tres.y.seis.folios.se.debe.relatar:.tipo.de.
trabajo:.experimental.o.clínico,.poblacional.u.hospitalario,.enfermos.
agudos.o.crónicos,.marco.del.estudio;.resumen.escueto.de.las.bases.
racionales.o.hipótesis.del.trabajo.y.objetivos.del.mismo,.expresados.
en.forma.de.propósito.general;.ya.que.el.lugar.de.los.objetivos.está.
en.el.planteamiento.metodológico..
Algunos.autores.proponen.incluir.en.este.breve.apartado.una.jus-
tiicación del trabajo; pero mi opinión es que debe ser muy discreta;
ya que un trabajo que requiere justiicación ofrece dudas sobre su
categoría.real..En.este.apartado.singular.no.se.deben.hacer.demasia-
170 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

das referencias bibliográicas: sólo las estrictamente necesarias. En


ningún.caso.se.pueden.incluir.resultados.o.conclusiones.obtenidos.
en.el.trabajo.
La.introducción.de.una.tesis.es.como.el.vestíbulo.de.una.casa,.da.
una idea de lo que nos vamos a encontrar en el interior del ediicio,
o.en.este.caso.en.el.libro.o.memoria.de.la.tesis.
Lamentablemente algunos directores, con ideas heterodoxas,.su-
primen.este.apartado.y.entran.directamente.en.la.revisión.crítica.del.
problema..Es.como.si.en.una.casa.se.entrase.directamente.al.salón.
sin.un.vestíbulo,.aunque.sea.modesto.
Aquí.podemos.citar.al.griego.Eurípides:.«Lo.que.mal.empieza,.
mal.acaba»..Una.buena.y.breve.introducción.es.un.espejo.del.con-
tenido.de.la.tesis.

D) Revisión crítica del problema

Puede.tener.una.extensión.muy.variable,.dependiendo.del.pro-
blema.a.estudiar..Es.casi.siempre.el.apartado.más.extenso,.aunque.
no.debiera.serlo..En.este.apartado.se.revisan.todos.los.trabajos.de.
investigación.realizados.sobre.este.problema,.tanto.en.los.aspectos.
teóricos.como.de.técnicas.disponibles.para.investigarlos..
El resultado inal de este apartado nos debe llevar a formular
unas. hipótesis. de. trabajo. que. nos. sirvan. para. formular. correcta-
mente. los. objetivos,. así. como. a. establecer. el. marco. teórico. del.
estudio.. Los. subapartados. en. los. que. debe. dividirse. la. revisión.
crítica. son. la. consecuencia. de. las. sugerencias. del. Director. de. la.
Tesis, la inspiración en monograias previas sobre temas iguales o
similares,.y.el.conjunto.de.la.bibliografía.existente.sobre.el.proble-
ma.a.estudiar..En.todo.caso,.los.subapartados.se.pueden.ampliar.si.
surge.abundante.bibliografía.sobre.un.aspecto.nuevo..
La. bibliografía. se. debe. . numerar. en. una. lista. que. incluya. el.
título..del.trabajo,.el.autor.principal,.año.y.revista,.todo.en.forma.
abreviada..Este.número.será.el.que.se.use.provisionalmente.para.
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 171

identiicar la cita bibliográica en el texto. Y posteriormente, cuan-


do se realice la numeración deinitiva, se debe hacer sobre esta
misma lista asignándole el número deinitivo con un rotulador de
color.visible.
Una.vez.decidido,.aunque.sea.de.un.modo.provisional,.en.el.ín-
dice. de. los. títulos. de. los. subapartados. se. distribuye. la. bibliogra-
fía. numerada. —colocando. los. números. de. cada. referencia. en. los.
subapartados.en.los.cuales.pueda.sernos.útil,.incluso.en.varios—.y.
se. hace. su. lectura. en. el. momento. de. realizar. la. redacción. de. ese.
subapartado..Si.al.leer.un.artículo.nos.parece.útil.en.un.apartado.en.
el.cual.no.estaba.registrado,.se.puede.incluir,.con.la.condición.de.
mantener el número sin cambios. Cada referencia bibliográica tiene
un número deinitivo que corresponde al orden de su aparición en
el texto. No se puede repetir una misma referencia bibliográica con
un.número.diferente..
Los. artículos. deben. citarse. en. el. texto. con. el. número. que. le.
hayamos. asignado. provisionalmente,. para. así. facilitar. la. asigna-
ción del número deinitivo. Todos los artículos recogidos deben
tener.cabida.en.algún.subapartado.de.la.revisión.crítica.y,.de.no.
ser.así,.si.abordan.un.problema.importante,.se.debe.crear.un.nuevo.
subapartado.
Finalmente,.los.autores.se.deben.de.numerar.por.orden.de.apa-
rición.en.el.texto,.colocando.en.nuestra.lista.primitiva.el.nuevo.nú-
mero.al.lado.del.antiguo,.para.poder.repetirlo.cada.vez.que.aparezca.
el.número.antiguo,.ya.que.ninguna.referencia.se.puede.repetir,.sin.
olvidar.que.la.numeración.por.orden.de.aparición.en.el.texto.se.ini-
cia.en.el.apartado.de.Introducción..
Puede.parecer.enojoso.el.procedimiento,.pero.es.el.más.práctico.
para.realizar.la.redacción.del.trabajo.sin.sobresaltos.ni.dudas..La.re-
dacción.de.este.apartado.es.muy.conveniente.realizarla.en.un.orde-
nador, con un procesador de textos, para poder hacer modiicaciones
en.el.estilo.y.poder.insertar.subapartados.nuevos..Es.muy.importan-
te.seguir.un.orden.en.la.numeración.de.los.subapartados,.que.puede.
ser.el.siguiente:
172 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

I.
...A…...
......1.
..........a.
..............1’.
...................a’.
......2’.
.........b.
....2.
...B….
II.
...A….

Este. sinaléptico. es. el. utilizado. por. G.. Marañón. en. su. libro. de.
Diagnóstico etiológico..Es.de.origen.francés.y.es.ampliamente.acep-
tado..En.este.apartado.los.autores.importantes.se.pueden.citar.por.
su nombre y el año, seguidos del texto de la cita, colocando al inal
de. la. misma. el. número. de. referencia. (al. principio,. la. numeración.
provisional y, luego, la deinitiva).
Las citas bibliográicas pueden ser neutras, que no merecen co-
mentario,.o.ser.importantes.y.discutibles,.que.se.deben.discutir.en.
su sentido y signiicado.
Las citas que sólo aportan datos se reieren los mismos con el
comentario.que.merezcan.y,.si.aportan.opiniones,.se.deben.señalar.
como.tales.y.con.los.datos.en.que.se.apoyan.y.comentar.si.esas.opi-
niones.son.lógicas.o.no.
En las referencias bibliográicas pueden hacer su aparición las
hipótesis,.y.se.deben.reseñar.como.tales,.indicando.los.fundamentos.
y.las.posibles.consecuencias.de.las.mismas..
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 173

E) Material y Métodos

En.el.apartado.de.material.y.métodos.se.debe.realizar.una.repeti-
ción.de.lo.dicho.en.el.mismo.apartado.del.proyecto,.indicando.si.se.
ha hecho alguna modiicación de las técnicas o matizando algunos
aspectos..
Se.debe.recordar.que.el.planteamiento.metodológico.tiene.como.
inalidad describir el camino que hemos seguido para alcanzar los
objetivos.propuestos.y.es.el.camino.que.otro.investigador.debe.se-
guir.para.repetir.los.resultados..
Todo.el.apartado.de.material.y.métodos.debe.expresarse.en.preté-
rito.y.con.el.lenguaje.más.preciso.y.objetivo..Los.aspectos.que.debe.
tratar.y.los.subapartados.a.incluir.son.los.siguientes:

1. Planteamiento metodológico

En.el.planteamiento.metodológico.se.deben.analizar.varios.as-
pectos.importantes:
. a). .Tipo.de.estudio.o.diseño.empleado.para.alcanzar.los.objetivos,.
que se releja en las respuestas a las cuatro preguntas siguientes:
. •. ¿. Cuál.es.el.grado.de.participación.del.investigador.en.el.fenó-
meno.clínico.investigado?.Observacional.o.intervencionista.
(experimental)..Para.concluir,.si.es.un.estudio.observacio-
nal.o.un.estudio.experimental
. •. ¿. Cuántas.veces.se.realiza.la.observación.o.medida.del.fe-
nómeno.clínico.en.el.mismo.individuo?.Una.sola.vez.(es-
tudio.transversal).o.se.repite.varias.veces.la.medida.en.la.
misma.persona.(seguimiento.o.estudio.longitudinal)..Es.un..
estudio.transversal.o.de.casos.y.controles.o.longitudinal.o.
estudio.de.cohortes.
. •. ¿. Cuál.es.la.posición.temporal.del.investigador.respecto.al.fe-
nómeno.clínico.estudiado?.Estudio.retrospectivo.de.un.fenó-
174 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

meno.que.ya.ha.sucedido.o.estudio.prospectivo.de.un.fenóme-
no.que.aún.va.a.suceder:.estudio.retrospectivo.o.prospectivo.
. . •. ¿. Es. un. estudio. simplemente. descriptivo. o. es. un. estudio.
comparativo?:.Estudio.observacional.simple.o.comparati-
vo.de.casos.y.controles.
b) Hipótesis:.Se.debe.enunciar.una.hipótesis.por.cada.objetivo.
en.forma.de.hipótesis.nula.con.su.alternativa.si.hay.diferen-
cias signiicativas. Si el trabajo es observacional o descriptivo
no.es.necesaria.una.hipótesis.
c) Objetivos:. El. objetivo. es. la. pregunta. de. investigación.. Debe.
enunciarse.de.un.modo.claro.y.conciso..Lo.ideal.es.que.sea.un.
objetivo.único.y.añadir.una.disección.del.mismo.en.objetivos.
secundarios..Se.deben.sintetizar.los.objetivos.para.no.divagar.

2. Población a estudiar

Nos. referimos. en. este. apartado. a. la. población. como. concepto.


estadístico, y se deine con los criterios de inclusión y exclusión.
Por. ejemplo:. HDL. en. la. diabetes. tipo. II:. hiperglucemia. reciente,.
adultos,.no.insulinodependiente.
a) Criterios de inclusión. Se deben detallar los criterios especíi-
cos.de.cada.problema.y.de.un.modo.especial.todos.los.rasgos.
que intervienen en la deinición del problema.
b) Criterios de exclusión..Son.el.no.cumplimiento.de.los.crite-
rios.de.inclusión,.la.imposibilidad.de.realizar.el.seguimiento.o.
la.falta.de.información.básica.de.un.caso.
c) Características. Las.características.de.la.muestra.no.son.im-
prescindibles,.salvo.para.aclarar.algún.aspecto.de.interés.

3. Muestra, muestreo y marco del estudio

a) Tamaño de la muestra:.el.tamaño.de.la.muestra.debe.calcu-
larse,.aunque.sea.de.un.modo.rudimentario,.según.los.proce-
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 175

dimientos descritos en apartados anteriores. Un tamaño sui-


ciente.es.la.garantía.de.calidad.de.las.conclusiones.
b) Características exigibles a la muestra:. características. de. la.
muestra. seleccionada. con. indicación. de. edad. o. grupos. de.
edad,. sexo,. estadio. evolutivo. de. la. enfermedad,. signos. pro-
nósticos,.síntomas.salientes.u.otro.rasgo.que.pueda.caracteri-
zar.a.la..muestra.
c) Tipos de muestreo:.se.incluyen.en.el.planteamiento.metodológico.
del.problema.para.dejar.bien.claro.que.el.sistema.elegido.nos.va.
a.dar.una.representación.de.la.realidad.lo.más.verosímil.posi-
ble.
d) Marco del estudio:. el. marco. del. estudio. suele. estar. con-
dicionado. por. la. población. accesible;. pero. es. muy. impor-
tante.describirlo.para.juzgar.la.calidad.de.las.conclusiones..
Son.marcos.del.estudio.clínico:.consultas.externas,.salas.de.
hospitalización,.Servicio.de.Urgencias,.estudio.poblacional:.
rural,. urbano.. El. marco. del. estudio. es. uno. de. los. factores.
más. importantes. en. el. condicionamiento. de. los. resultados,.
y.por.lo.tanto.debe.de.describirse.con.sumo.cuidado.en.este.
apartado.

4. Variables a medir

Las.variables.forman.parte.del.método.o.camino.para.resolver.el.
problema.si.responden.a.una.pregunta.bien.sencilla:.¿las.variables.
elegidas.representan.adecuadamente.el.fenómeno.que.se.intenta.es-
tudiar?
a) Tipos de variables y su signiicación..Las.variables.que.apa-
recen en la tesis deben de clasiicarse según los criterios de-
inidos en los apartados anteriores. El tratamiento estadístico
depende de la clasiicación de las variables: numéricas, cate-
góricas,.dicótomas,.nominales.
176 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

5. Técnicas de medida de las variables

a) Instrumentos utilizados en las medidas y técnicas de manejo.


Los. instrumentos. empleados. en. la. medida. de. las. variables.
deben. describirse. someramente,. indicando. marca. y. modelo..
Si.es.un.instrumento.infrecuente.en.el.momento.actual.deben.
describirse.los.rasgos.de.su.singularidad..
b) Técnicas o procedimientos de laboratorio empleados..Hay.que.
describir.las.técnicas.de.laboratorio.empleadas.en.la.medida.
de.las.variables.numéricas..Las.variables.categóricas.se.pue-
den.describir.con.facilidad.y.se.debe.de.hacer.
c) Precisión a emplear en las medidas..Por.ejemplo,.si.se.van.a.
recoger.los.valores.enteros.sólo.o.también.los.valores.decima-
les:.Peso.67.kg.o.peso.67,2.kg.

6. Evaluación estadística de los resultados

En.este.apartado.se.indica.el.tipo.de.estadística.que.se.va.a.em-
plear.a.lo.largo.de.la.tesis.y.qué.paquete.estadístico.vamos.a.utilizar..
Lógicamente.hay.que.tomar.la.precaución.de.que.los.tests.estadísti-
cos.elegidos.se.encuentren.en.ese.paquete.
. a) Tratamiento de la base de datos con todas las variables y aná-
lisis de los resultados.
b) Tratamiento estadístico de los resultados:.los.tests.estadísticos.
se deben describir con suiciente detalle para que puedan ser
veriicados por otro autor, salvo si son muy comunes, que bas-
ta con indicar la referencia bibliográica.
c) Niveles de signiicación estadística..Señalar.que.sólo.se.acep-
tan como signiicativos los valores de p<0,05, cualquier valor
de p>0,05 no es estadísticamente signiicativo. La estadísti-
ca.nos.suministra.probabilidades.y.concretamente.nos.indica.
cuál.es.la.probabilidad.de.que.las.diferencias.observadas.entre.
dos series de valores puedan ocurrir por azar, una p<0,05 indi-
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 177

ca.que.hay.una.probabilidad.muy.pequeña.que.esa.diferencia.
sea.fruto.del.azar.

7. Tratamiento de la bibliografía

Se reiere este apartado tanto a las fuentes bibliográicas (archi-


vos,. Medline,. Current. Contents,. Cochrane. Librery,. etc.),. como. al.
modo.de.tratar.la.bibliografía.en.el.texto.
. a) Fuentes bibliográicas. Actualmente.la.fuente.más.importante.de.
información bibliográica es el MEDLINE en su versión en Inter-
net.(PUBMED)..Habitualmente.los.directores.de.tesis.disponen.
de.bases.personales.de.datos.tan.importantes.como.el.PUBMED,.
especialmente en lo que se reiere a monografías y tratados cien-
tíicos de tipo general. Hay una serie de libros especializados de
consulta.que.los.puede.facilitar.el.director,.por.ejemplo,.la.clasi-
icación TNM, la clasiicación anatomoclínica de la OMS (CIE
10), la clasiicación histológica de la OMS, etc.

sobre trabajos cientíicos: citar los autores por orden de apari-


b) Convención de Vancouver..Aceptar.las.normas.de.vancouver.

ción.en.el.texto,.seguir.la.sintaxis.de.las..normas,.etc..Las.nor-
mas.de.vancouver.fueron.redactadas.por.un.grupo.de.editores.
de grandes revistas cientíicas y las facilitan gratuitamente;
revistas. como. el. Ann of Int Med. y. Brit Med J. Al inal de
este.capítulo.se.incluyen.los.aspectos.más.importantes.de.esas.
normas..Un.aspecto.importante.de.esas.normas.es.que.las.re-
vistas se deben citar con las abreviaturas oiciales, las mismas
abreviaturas que aparecen en las referencias bibliográicas del
MEDLINE.o.su.versión.en.Internet,.PUBMED.

F) Resultados

La.exposición.de.los.resultados.debe.expresarse.en.pretérito,.con.
la. mayor. objetividad. posible.. Atribuyen. a. Einstein. la. expresión:.
«Si.quiere.describir.la.verdad,.deje.la.elegancia.para.los.sastres»..
178 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

El.tratamiento.estadístico.de.los.resultados.y.su.análisis.crítico.los.
convierte en información cientíica. Como muy bien expresa John
Wesley.Powell,.geólogo:.«El.necio.colecciona.hechos,.el.sabio.los.
selecciona»..Nuestros.resultados.son.esa.selección,.basada.en.la.sig-
niicación estadística.
Los.resultados.se.deben.describir.sin.ningún.comentario.positivo.
ni.negativo,.junto.con.la.evaluación.estadística.de.los.mismos..El.
tratamiento.estadístico.da.sentido.a.los.datos..Cuando.hablamos.de.
resultados. nos. referimos. a. cifras. absolutas. de. recuentos. en. fenó-
menos.cualitativos.o.a.su.expresión.porcentual.y.a.las.medias.con.
sus intervalos de conianza en las variables continuas, así como a la
evaluación.estadística.de.la.comparación.entre.enfermos.y.controles.
normales,.etc..El.orden.que.debe.seguirse.en.el.análisis.de.los.resul-
tados.o.en.su.descripción.puede.ser.el.siguiente:
. •. v
. alores. obtenidos. globalmente. en. los. individuos. enfermos.
comparados.con.los.valores.homólogos.de.los.controles.nor-
males.
. •. D
. istribución.de.los.valores.obtenidos.por.sexos,.tanto.en.los.
sanos.como.en.los.enfermos;.comparando.ambos.sexos.entre.
sí,. en. sanos. y. en. enfermos.. Hombres. sanos. con. enfermos. y.
mujeres.sanas.con.enfermas.
. •. D
. istribución.de.los.valores.obtenidos.por.edades.en.enfermos.
y en sanos, estratiicados por tramos de edades, por ejemplo,
20-40,.41-60.y.>.60.años.
. •. D
. istribución. de. los. resultados. por. estadios. evolutivos. de. la.
enfermedad.
• Distribución por todas las estratiicaciones que nos aconsejen
las. variaciones. observadas. por. otros. autores. en. los. estudios.
previos.
. •. C
. orrelacionar.las.distintas.variables.de.todos.los.modos.posi-
bles.
. •. .Estudiar.los.tests.estadísticos.peculiares.de.cada.tipo.de.trabajo:
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 179

. •. N
. uevos.tests.diagnósticos:.Se,.Sp,.vP+,.vP–,.W.(Peso.diag-
nóstico).
. •. E
. pidemiología:. riesgo. relativo,. riesgo. atribuible,. incidencia,.
prevalencia,.tasas.corregidas.de.mortalidad,.etc.
. •. .Terapéutica:.curvas.de.supervivencia,.test.de.Mantel,.etc.
Los resultados se deben clasiicar en apartados y subapartados
con.números.y.letras,.tal.como.se.describe.en.el.apartado.B.de.este.
capítulo. Esta clasiicación debe ser muy cuidadosa, ya que releja el
conocimiento.que.se.tiene.del.problema.investigado.

G) Discusión de los resultados

La ilosofía subyacente a este apartado es el empleo de los resul-


tados.como.argumentos.o.razones.de.convicción.para.alcanzar.unas.
conclusiones deinitivas. Se debe tratar toda la información, tanto
la de nuestros resultados como la información bibliográica con la
intención.argumental.de.alcanzar.los.objetivos.que.nos.hemos.pro-
puesto.al.iniciar.el.trabajo.
La. discusión. de. los. resultados. debe. abordar. cada. uno. de. los.
subapartados.del.apartado.anterior.de.resultados,.si.bien.se.pueden.
agrupar.algunos.por.una.cuestión.de.orden.práctico,.sin.eludir.nin-
guno..
Se.deben.resaltar.los.resultados.que,.siendo.objetivos,.son.con-
tradictorios.o.discordantes.con.la.opinión.existente.sobre.el.proble-
ma. y. buscar. una. explicación. de. la. diferencia. observada,. bien. sea.
por.diferencia.en.las.técnicas.o.en.el.planteamiento.metodológico.y.
posibles.causas.de.error..
La.discusión.nos.debe.permitir.formular.una.conclusión.positiva.
o.negativa.y.hay.que.cuidar.el.detalle.que.cada.conclusión.debe.en-
cajar.plenamente.en.los.objetivos.del.trabajo.y.con.el.propio.título.
de.la.tesis.
180 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Robert.A..Day.señala.las.características.esenciales.de.una.buena.
discusión,.aplicables.tanto.al.trabajo.de.tesis.como.al.trabajo.de.in-
vestigación.publicable:
. 1.. .Presentar.los.principios,.relaciones.y.generalizaciones.que.los.
resultados.indican..Tener.en.cuenta.que.en.una.buena.discu-
sión,.los.resultados.se.exponen,.no.se.recapitulan.
. 2.. .Señalar.las.excepciones.o.las.faltas.de.correlación.y.delimitar.
los. aspectos. no. resueltos.. No. elegir. nunca. la. opción,. suma-
mente.arriesgada,.de.tratar.de.ocultar.o.alterar.los.datos.que.
no.encajen.bien.
. 3.. .Mostrar.cómo.concuerdan.o.cómo.son.discordantes.nuestros.
resultados.e.interpretaciones.con.los.trabajos.de.investigación.
previos.de.otros.autores.
. 4.. .Exponer.las.consecuencias.teóricas.del.trabajo.y.sus.posibles.
aplicaciones.prácticas.
. 5.. .Formular.las.conclusiones.de.la.forma.más.clara.posible.
. 6.. Resumir.las.pruebas.que.respaldan.cada.conclusión.
En. la. discusión,. los. tiempos. verbales. oscilarán. continuamente.
entre.el.presente.y.el.pasado:.los.trabajos.de.otros.autores,.conoci-
mientos. establecidos,. se. describirán. en. presente. y. resultados. pro-
pios.deberán.describirse.en.pretérito.

H) Conclusiones

Las.conclusiones.deben.ser.numeradas.y.seguir.el.mismo.orden.
que.la.discusión.de.los.resultados;.pero.no.deben.ser.una.repetición.
de.los.mismos..
Cada.conclusión.es.el.fruto.de.la.discusión.de.uno.o.varios.re-
sultados..
Las.conclusiones.deben.ser.claras.y.objetivas,.y.sólo.excepcio-
nalmente.deben.plasmarse.en.valores.numéricos..
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 181

Las. conclusiones. deben. responder. claramente. a. las. preguntas.


que.nos.hemos.formulado.en.los.objetivos.iniciales.del.trabajo,.tan-
to.con.una.respuesta.positiva.como.con.una.respuesta.negativa..
Las.conclusiones.que.no.tienen.nada.que.ver.con.los.objetivos.
planteados son unas malas conclusiones y descaliican todo el con-
tenido.y.calidad.de.la.tesis.doctoral.

I) Bibliografía

Este apartado se reiere a la bibliografía que se incluye al inal del


texto..Sería.ideal.presentar.una.bibliografía.actualizada;.pero.selec-
cionada,.como.la.que.aparece.en.un.trabajo.de.una.revista.médica.
de prestigio. Una tesis no debe diferir de otro trabajo cientíico. La
bibliografía.se.debe.ajustar.a.las.normas.de.la.Convención.de.van-
couver (1988) con mínimas modiicaciones posteriores, las cuales
señalan.los.siguientes.aspectos:
• Seguir en el texto la numeración de las citas bibliográicas
según.el.orden.de.su.aparición.
. •. E
. mplear.la.nomenclatura.de.abreviaturas.de.las.diferentes.re-
vistas,.según.indican.dichas.normas.
. •. U
. tilizar.la.sintaxis.señalada.por.la.Convención.en.artículos.de.
revistas,.capítulos.de.libros,.compendios,.monografías,.edito-
riales, autores colectivos o sociedades cientíicas u organis-
mos. internacionales,. artículos. de. periódicos,. etc.,. según. las.
siguientes.normas:

Revistas

1. Artículo de revista cientíica (si.son.seis.o.menos.autores.se.señalan.


todos;.pero.si.son.siete.o.más.sólo.se.señalarán.los.tres.primeros,.
añadiendo et al.): Ejemplo: Bailar JC, Mosteller F. Guidelines for
Statistical Reporting in Articles for Medical Journals. Ampliica-
tions.and.Explanations..Ann Int Med 1988;.108:.266-273.
182 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

2. Autor corporativo:.Ejemplo:.International.Committee.of.Medical.
Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submit-
ted to Biomedical Journals. Ann Intern Med.1988;.108:.258-265.
3. Artículo sin autor:.Ejemplo:.Anónimo..Coffe.drinking.and.can-
cer.of.the.Pancreas.(Editorial).Br Med J.1981;.283:.628.
4. Suplemento de una revista cientíica: Ejemplo:.Mastri.AR..Neu-
ropathy. of. diabetic. neurogenic. bladder..Ann. Intern. Med. 1980;.
92(2 Pt 2): 316-318. Otro ejemplo: Frumin AM Nussbaum J, Es-
posito.M..Functional.asplenia:.demonstration.of.splenic.activity.
by.bone.marrow.scan.(Abstract). Blood 1979;.54.(Suppl.1):.26ª.
5. Revista cientíica paginada por número:.Ejemplo:.Seaman.WB..
The. case. of. the. pancreatic. pseudocyst.. Hosp Pract 1981;. 16.
(sept):.24-25.

Libros

6. Autor personal:.Ejemplo:.Eisen.HN..Immunology: an introduction


to molecular and cellular principies of the immune response. 5th.
ed. Nueva York: Harper and Row, 1974: 406.
7. Editor (Director), Compilador, Presidente como autor: Ejemplo:.
Dausset J, Colombani J, eds. Histocompatibility testing.. 1972..
Copenhague:.Munksgaard,.1973:.12-18.
8. Capítulo de un libro:.Ejemplo:.Weinstein.L,.Swartz.MN..Patho-
genic.properties.of.invading.microorganisms..In:.Sodeman.WA.
Jr, Sodeman WA, eds, Pathologic physiology: mechanisms of
disease..Philadelphia:.WB.Saunders,.1974:.457-472.
9. Trabajo publicado como Proceedings (Actas) de un Congreso:
Ejemplo:. DuPont. B.. Bone. marrow. transplantation. in. severe.
combined immunodeiciency with an unrelated MLC compati-
ble. In: White HJ, Smith R, eds. Proceedings of the third annual
meeting of the International Society for Experimental Hemato-
logy..Houston:.International.Society.for.Experimental.Hemato-
logy,.1974:.4446.
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 183

10. Monograias de una serie:.Ejemplo:.Hunninghake.GW,.Gadek.


JE, Szapiel SV, et al..The.human.alveolar.macrophage..In:.Ha-
rris.CC,.ed..Cultured human cells and tissues in biomedical re-
search. New York: Academic Press, 1980: 54-56 (Stoner GD,
ed..Methods.and.Perspectivas.in.Cell.Biology;.vol.1).
11. Publicación de una agencia (Organismo oicial)..Ejemplo:.Ra-
nofsky.AL..Surgical operations in short-stay hospitals: United
States-1975..Hyattsville,.Mariland:.National.Center.for.Health.
Statistics,. 1978;. DHEW. Publication. no.. (PHS)78-1785. (vital.
and.Health.Statistics;.series.13:no.34).
12. Conferencia o tesis: Ejemplo:.Cairns.RB..Infrared spectroscopic
studies of solid oxigen (Conferencia)..Berkeley,.California:.Uni-
versity.of.California,.1965.

Otros artículos

13. Artículos de periódicos: Ejemplo:. Shaffer. RA.. Advances. in.


chemistry.are.starting.to.unlocke.mysteries.of.the.brain:.Discov-
eries.could.help.cure.alcoholism.and.insomnia,.explain.mental.
illness.. How. the. messengers. work.. Wall Street Journal. 1977.
Aug.12:1(col.1),.10(col.1).
14. Artículos de revistas no médicas..Ejemplos:.Roueche.B..Annals.
of.Medicine:.the.Santa.Claus.culture..The New Yorker.1971.sep.
4:2066-81.

Se.puede.poner.la.referencia.a.la.última.página.del.artículo.con.
los.dos.últimos.dígitos.cuando.se.trata.de.una.cifra.de.varios,.pero.
es.preferible.evitarlo.si.puede.crear.confusión.
13
Edición y presentación
de la tesis

MECANOGRAFIADO Y EDICIÓN DEL MANUSCRITO

1. Mecanograiado

Se.realiza.con.unos.criterios.establecidos.por.la.costumbre.y.bien.
diseñados.por.los.ingleses,.en.cuyas.universidades.tienen.editados.
unos.folletos.con.el.título.Notes on the Presentation and Binding of
Theses,.y.resumimos.lo.más.importante:
. a). .Una. tesis. puede. tener. una. extensión. de. 100. a. 300. páginas..
Pero.hay.que.hacer.más.énfasis.en.la.calidad.que.en.la.exten-
sión.
. b)..No.debe.tener.más.de.5.cm.de.espesor.y.debe.distribuirse.en.
dos.volúmenes.si.tiene.más.de.250.páginas.
. c). .Hojas.de.tamaño.estándar.tipo.DIN.A4.(297.x.210.mm).escri-
tas.por.un.solo.lado,.a.doble.espacio,.salvo.las.notas.al.pie.de.
página,.que.pueden.ser.a.espacio.sencillo.
. d)..El.margen.izquierdo.debe.ser.de.4.cm.para.permitir.la.encua-
dernación,.y.el.derecho.de.1,25.cm;.los.márgenes.superior.e.
inferior.deben.ser.de.2,5.cm.
e) Las copias inales que se necesitan son entre 10 y 15 y se pue-
den.obtener.por.fotocopia,.respetando.muy.bien.los.márgenes.
para.la.encuadernación.
185
186 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

f) Antes de iniciar la edición hay que comprar suiciente canti-


dad.de.papel.para.que.toda.la.tesis.esté.escrita.o.fotocopiada.
en.el.mismo.tipo.de.papel.
. g)..En.la.actualidad.se.escriben.con.un.ordenador.y.permite.rea-
lizar. todas. las. correcciones. que. sean. necesarias. para. evitar.
errores y faltas mecanográicas o de otro tipo.
. h)..Es. conveniente. que. la. lea. una. persona. ajena. al. trabajo. para.
que.pueda.opinar.de.su.estilo.e.inteligibilidad.
. i). T
. odas.las.páginas.deben.estar.numeradas.desde.la.primera.a.la.
última, incluso las que contienen iguras o tablas.

2. Edición

La.edición.del.trabajo.de.tesis.comienza.con.un.correcto.meca-
nograiado, numeración de las páginas del texto y de las tablas y
iguras.
Los.componentes.del.manuscrito.de.una.tesis.son.los.siguien-
tes,.que.deben.tenerse.preparados.para.el.fotocopiado.de.las.10.a.
15.copias.que.se.necesitan.del.texto.y.encuadernación.del.mismo

COMPONENTES DE LA TESIS
1.. La.portada
2.. La.carátula.de.la.contraportada
3.. Los.agradecimientos
4.. Las.dedicatorias
5. El certiicado del Director de la Tesis
6.. El.índice
7.. Introducción
8.. Revisión.crítica.del.problema
9.. Material.y.método
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 187

10.. Resultados
11.. Discusión.de.los.resultados
12.. Conclusiones
13.. Bibliografía.

vamos. a. analizar. cada. uno. de. los. seis. primeros. apartados,. co-
mentando su contenido y función; los restantes ya están suiciente-
mente.analizados.en.el.capítulo.anterior.

1. La portada, la va a imprimir el encuadernador con letras de


molde; pero el doctorando le debe dar el texto a incluir en la
misma, que está relejada en el siguiente ejemplo:

UNIVERSIDAD DE SANTANDER

Facultad de Medicina

Departamento de Fisiología

TÍTULO DE LA TESIS en letras mayúsculas

Doctorando: Nombre y apellidos

SANTANDER

2008
188 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

2. La carátula de la contraportada debe incluir los mismos apar-

te el nombre del Director o Directores de la Tesis, debajo del


tados que la portada y además debe incluir obligatoriamen-

Algún director desea que su nombre también igure en portada.


nombre del doctorando, con su rango académico, si lo tiene.

El doctorando debe consultarle este aspecto personalmente al


Director.
3. Los agradecimientos deben incluirse en una sola hoja a con-
tinuación de la carátula de la contraportada. Son personales
y no hay ninguna norma al respeto.
4. Las dedicatorias deben incluirse en una sola hoja colocada
a continuación de la hoja de agradecimientos. Si se desea
pueden separarse las dedicatorias oiciales y las familiares en
hojas diferentes. No hay ninguna norma.
5. El certiicado del Director de la Tesis. El director o di-
rectores de la tesis deben emitir y irmar un certiicado en
el cual conste que son directores del trabajo de investiga-
ción y que el trabajo reune los requisitos para su defensa

llevar encuadernado este certiicado irmado por el o los


pública como tesis doctoral. Cada copia de la tesis debe

del índice. En alguna Facultad este certiicado debe llevar


directores. Se colocará después de las dedicatorias y antes

el visto bueno con la irma del Decano o del Director del


Departamento.
6. El índice con los títulos más importantes y sus páginas co-
rrespondientes se hace en el último momento para evitar
los cambios de última hora. Los títulos se pueden hacer
una vez que se terminó de escribir la tesis; pero el número
de página se incluye en el último momento, cuando se es-
pera que no hay cambios previsibles a la vista. La numera-
ción de las páginas se inicia desde la primera página del
texto.
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 189

PRESENTACIÓN A LA COMISIÓN DEL DOCTORADO

Una.tesis.no.se.puede.presentar.hasta.que.han.transcurrido.seis.
meses.o.un.año.desde.que.el.título.de.la.misma.y.el.director.han.sido.
aceptados. por. el. departamento. y. la. comisión. del. doctorado. de. la.
universidad..La.admisión.a.trámite.de.la.lectura.de.la.tesis.doctoral.
está.regulada.por.decreto.ministerial.y.por.las.normas.de.la.propia.
universidad.
Terminada.la.elaboración.de.la.tesis.doctoral,.el.director.o.direc-
tores.autorizarán.su.presentación..Esta.autorización.deberá.adjun-
tarse.a.la.tesis.doctoral.para.su.posterior.tramitación.
Cuando.el.director.de.la.tesis.no.sea.profesor.del.departamento.
responsable.de.la.misma,.el.departamento.nombrará.un.tutor.que.ra-
tiicará, mediante escrito razonado, la autorización del director para
su.presentación.
La.tesis.doctoral,.previa.conformidad.del.departamento.respon-
sable,.se.presentará.a.la.comisión.de.doctorado,.y.ésta.a.su.vez.lo.
comunicará.a.todos.los.departamentos.o.institutos.universitarios.de.
su.universidad.
Al.presentar.la.tesis.doctoral,.el.doctorando.deberá.entregar.dos.
ejemplares. de. la. misma. en. la. secretaría. general,. que. quedarán. en.
depósito durante el tiempo que ije la universidad, uno en dicha se-
cretaría.general.y.otro.en.el.departamento.responsable.de.la.tesis..
Cualquier.doctor.podrá.examinarlos.y,.en.su.caso,.dirigir.por.escrito.
a.la.comisión.de.doctorado.las.consideraciones.que.estime.oportuno.
formular..Cuando.la.naturaleza.del.trabajo.de.tesis.doctoral.no.per-
mita.su.reproducción,.el.requisito.de.la.entrega.de.ejemplares.a.que.
se reiere el párrafo anterior quedará cumplido con el depósito del
original.en.la.secretaría.general.de.la.universidad.
Transcurrido.el.tiempo.de.depósito.al.que.hace.referencia.el.apar-
tado. anterior,. la. comisión. de. doctorado,. a. la. vista. de. los. escritos.
recibidos.y.previa.consulta.al.departamento.y.a.los.especialistas.que.
estime.oportunos,.decidirá.si.se.admite.la.tesis.a.trámite.o.si,.por.el.
contrario,.procede.retirarla.
190 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Admitida.a.trámite.la.tesis,.el.director.del.departamento.corres-
pondiente.solicitará.de.la.comisión.de.doctorado,.oído.el.director.de.
la.tesis,.la.designación.del.tribunal.que.ha.de.juzgarla.
La.presentación.del.trabajo.de.la.tesis,.una.vez.elaborada,.requiere.
una.serie.de.trámites.administrativos.que.varían.de.una.universidad.
a otra, y a este in se deben consultar los estatutos de la propia uni-
versidad;.pero.lo.esencial.es.que.deben.someterse.varios.ejemplares.
de la misma a la comisión del doctorado, con la irma del director
y un certiicado suyo reconociendo la idoneidad del trabajo de tesis
para.su.defensa.pública,.junto.con.una.propuesta.de.los.nombres.de.
posibles.miembros.de.la.comisión.que.ha.de.juzgarla.con.el.v.B..del.
director. del. departamento.. Una. vez. aprobada. por. la. comisión. del.
doctorado,. debe. permanecer. expuesta. al. público. durante. 15. días,.
transcurridos.los.cuales.y.nombrada.la.comisión.que.ha.de.juzgarla,.
el.presidente,.de.acuerdo.con.el.director.de.la.tesis,.el.doctorando.y.
los.restantes.miembros.de.la.comisión,.señala.el.día,.hora.y.lugar.de.
su.defensa.pública.

LA PROPUESTA DE TRIBUNAL

La.constitución.del.Tribunal.o.Comisión.que.ha.de.juzgar.la.tesis.
está.determinada.del.siguiente.modo:
. •. L
. as.comisiones.encargados.de.juzgar.las.tesis.doctorales.se-
rán.nombradas.por.el.rector.de.la.universidad.a.propuesta.de.
la.comisión.de.doctorado,.oído.el.departamento,.el.director.de.
la.tesis.y.los.especialistas.que.dicha.comisión.estime.oportuno.
consultar.
. •. L
. as. comisiones. estarán. constituidas. por. cinco. miembros,.
debiendo. respetarse. en. su. composición. los. siguientes. re-
quisitos:
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 191

. 1.. .Todos.los.miembros.habrán.de.estar.en.posesión.del.título.de.
doctor y ser especialistas en la materia a que se reiere la tesis
o en otra que guarde ainidad con la misma.
. 2.. .En.todo.caso,.deberán.formar.parte.de.la.comisión.al.menos.
tres.profesores..de.la.universidad.española,.de.los.cuales.nun-
ca.podrá.haber.más.de.dos.del.mismo.departamento.ni.más.de.
tres.de.la.misma.universidad.
. 3.. .En.ningún.caso.podrán.formar.parte.de.la.comisión.el.director.
de.la.tesis.ni.el.tutor.
. 4.. .Previa. aprobación. de. la. comisión. de. doctorado,. hasta. dos.
miembros.de.los.tribunales.de.tesis.podrán.ser.doctores,.na-
cionales.o.extranjeros,.vinculados.a.organismos.de.enseñanza.
superior.o.investigación.
. 5.. .El.presidente.y.el.secretario.de.los.tribunales.se.nombrarán.
conforme. establezcan. las. normas. estatutarias. de. cada. uni-
versidad.
. 6.. .Los.profesores.pertenecientes.a.los.cuerpos.docentes.universi-
tarios.podrán.formar.parte.de.los.tribunales.de.tesis.doctorales.
aunque.se.hallaren.en.situación.de.excedencia.o.jubilación.

INSCRIPCIÓN O MATRICULACIÓN DE LA TESIS

Antes.de.su.defensa.pública,.la.tesis.debe.matricularse.en.la.secre-
taría.de.la.facultad.en.donde.se.va.a.presentar,.previo.pago.de.las.tasas.
correspondientes..Es.necesario.realizar.la.matriculación.o.inscripción.
de. la. misma. como. si. se. tratase. de. otro. examen. cualquiera. y. pagar.
unas.tasas.a.la.universidad..Se.abre.un.expediente.que.se.le.entregará.
al secretario de la comisión nombrada para caliicar la tesis.
Previo.a.la.defensa.pública.de.la.tesis,.el.doctorando.debe.reali-
zar.un.resumen.del.contenido.de.la.misma.para.entregarlo.al.secre-
tario de la comisión caliicadora o incluso antes en la secretaría de la
facultad.en.el.momento.de.formalizar.la.matrícula.para.incluirlo.en.
192 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

el.expediente.académico.del.candidato.y.enviarlo.a.la.base.de.datos.
nacional.de.tesis.doctorales.
El.RESUMEN,.en.un.solo.folio,.consta.de.los.siguientes.ele-
mentos:
. Autor
. TÍTULO.DE.LA.TESIS
. OBJETIvO
. Metodología.
. •. Tipo.de.estudio
. •. Muestreo.y.tamaño.de.la.muestra.
. RESULTADOS.
. CONCLUSIONES

DEFENSA PÚBLICA DE LA TESIS

Previo.a.la.defensa.pública.de.la.tesis,.el.doctorando.debe.presen-
tar.un.resumen.del.contenido.de.la.misma.para.entregarlo.al.secreta-
rio de la comisión caliicadora o incluso antes, en la secretaría de la
facultad,.en.el.momento.de.formalizar.la.matrícula..
Para.poder.presentar.la.tesis.doctoral.es.necesario.realizar.la.ma-
triculación.o.inscripción.de.la.misma.como.si.se.tratase.de.otro.exa-
men.cualquiera.y.pagar.unas.tasas.a.la.universidad.
La.presentación.pública.de.la.tesis.doctoral.ante.la.comisión.está.
regulada.por.decreto:
. 1.. .Cada.miembro.del.tribunal.emitirá,.previamente.a.la.defensa.
de.la.tesis.doctoral,.un.informe.sobre.la.misma.del.que.se.dará.
traslado.a.la.comisión.del.doctorado,.para.que.autorice.la.lec-
tura.pública.de.la.misma.
. 2.. .La.comisión.se.reunirá.para.decidir.si.procede.la.defensa.de.
la.tesis.doctoral..En.caso.de.que.la.comisión.estime.que.no.
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 193

procede.la.defensa,.interrumpirá.la.tramitación.y.remitirá.al.
doctorando.las.observaciones.que.sobre.la.misma.estime.per-
tinentes..El.director.de.la.tesis.doctoral.podrá.ser.llamado.por.
el tribunal antes de decidir sobre el trámite a que se reiere el
párrafo anterior, a in de obtener la información que se con-
sidere.oportuna.para.fundamentar.la.decisión..En.todo.caso,.
deberá.ser.oído.antes.de.que.el.tribunal.acuerde,.si.lo.hace,.
que.no.procede.la.defensa.de.la.tesis.
. 3.. .Una.vez.denegada.la.realización.del.trámite.de.defensa.de.la.
tesis.doctoral.por.la.comisión,.o.después.de.su.defensa,.el.doc-
torando podrá solicitar certiicación literal de los informes a
que se reiere el apartado 1 de este artículo.
. 4.. .El.acto.de.mantenimiento.y.defensa.de.la.tesis.doctoral.tendrá.
lugar.en.sesión.pública.durante.el.periodo.lectivo.del.calenda-
rio.académico.y.se.anunciará.con.la.debida.antelación.
. 5.. .La.defensa.de.la.tesis.doctoral.consistirá.en.la.exposición.por.
el. doctorando. de. la. labor. preparatoria. realizada,. contenido.
de.la.tesis.y.conclusiones,.haciendo.especial.mención.de.sus.
aportaciones.originales.
. 6.. .Los.miembros.del.tribunal.deberán.expresar.su.opinión.sobre.
la.tesis.presentada.y.podrán.formular.cuantas.cuestiones.y.ob-
jeciones.consideren.oportunas,.a.las.que.el.doctorando.habrá.
de.contestar..Asimismo,.los.doctores.presentes.en.el.acto.pú-
blico.podrán.formular.cuestiones.y.objeciones,.y.el.doctoran-
do.responder,.todo.ello.en.el.momento.y.forma.que.señale.el.
presidente.de.la.comisión..
. 7.. .Terminada.la.defensa.de.la.tesis,.el.tribunal.otorgará.la.cali-
icación de «apto» o «no apto», previa votación en sesión se-
creta..A.juicio.del.tribunal,.y.habiendo.obtenido.un.mínimo.de.
cuatro.votos.de.sus.miembros,.podrá.otorgarse.a.la.tesis,.por.
su.excelencia,.la.mención.de.cum laude,.que.se.hará.constar.
en.el.correspondiente.título.de.doctor.
194 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. 8.. .La. universidad. podrá. establecer. normas. para. otorgar. otras.


menciones honoríicas o premios a las tesis doctorales que
lo.merezcan.
Los.consejos.referentes.al.acto.en.sí.de.la.presentación.y.defensa.
pública,.son.los.siguientes:

Exposición oral de la tesis

La.presentación.y.defensa.pública.tiene.una.duración.variable.de.
30.minutos.a.una.hora;.generalmente.se.le.comunica.al.doctorando.
con. cierta. antelación. el. tiempo. disponible. para. la. exposición.. La.
exposición.debe.centrarse.en.los.aspectos.fundamentales:.objetivos,.
material.y.métodos.(planteamiento.metodológico,.muestras,.varia-
bles a medir, técnicas), resultados y lectura inal de las conclusiones,
previa.autorización.del.presidente.del.tribunal..
Se.deben.emplear.diapositivas.para.la.presentación.con.un.orden.
lógico.y.secuencial.de.los.datos.más.interesantes.que.dan.respuesta.
a.los.objetivos.planteados..Sin.embargo,.los.datos.más.salientes.de-
ben.memorizarse..Las.diapositivas.presentadas.deben.leerse.entera-
mente.siguiendo.un.orden,.de.arriba.abajo.y.de.izquierda.a.derecha;.
si.no.tienen.información.relevante.debe.prescindirse.de.ellas..
El.doctorando.debe.recordar.que.una.presentación.pública.tiene.
algo.de.representación.teatral,.y.él.es.el.artista.principal;.por.tanto,.
debe.presentarse.como.tal.con.las.mejores.galas.y.con.seguridad.en.
su.discurso,.lo.cual.se.consigue.ensayando.previamente.la.actuación.
cuantas.veces.sea.necesario.hasta.que.todo.salga.bien..
Resulta.poco.estético.en.una.exposición.oral.leer.notas.o.pape-
les.de.guiones,.bajar.la.cabeza.o.volver.la.espalda.al.público.o.a.la.
comisión..
Hay. que. hablar. con. naturalidad. y. seguridad. en. lo. que. se. dice,.
mirando.al.público.y.a.los.miembros.de.la.comisión,.con.la.convic-
ción.de.que.muy.pocas.personas.saben.más.del.problema.presentado.
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 195

que.él.mismo.y,.además.de.la.convicción,.si.el.trabajo.realizado.fue.
serio,.debe.tener.la.certeza.de.ello..
Sólo las conclusiones pueden ser leídas al inal, y después de
solicitar.el.permiso.del.presidente..La.presentación.de.una.tesis.es.
oral,.lo.cual.excluye.la.lectura.de.alguna.parte.sin.contar.con.la.au-
torización.del.presidente.

Discusión

A.continuación.se.inicia.la.discusión.del.trabajo.con.preguntas,.
objeciones.y.observaciones.por.parte.de.los.doctores.presentes.en.
la.sala.y.por.los.miembros.de.la.comisión..Buena.parte.de.las.pre-
guntas son sobre la signiicación real y práctica de alguna conclu-
sión.o.sus.limitaciones;.pero.la.mayor.parte.de.las.observaciones.y.
objeciones se reieren a cuestiones metodológicas.
Las.sugerencias.y.objeciones.deben.aceptarse.o.refutarlas.con.
argumentos cientíicos y, de hecho, la discussion de los resultados
debe.elaborarse.pensando.en.todas.las.objeciones.previsibles..
Un. problema. embarazoso. ocurre. cuando. no. se. ha. tenido. la.
precaución.de.fundamentar.seriamente.cada.conclusión.o.cuando.
las.conclusiones.no.dan.ningún.tipo.de.respuesta.a.los.objetivos.
planteados..No.es.un.grave.problema.si.las.conclusiones.van.más.
allá.de.los.objetivos;.pero.sí.lo.es.cuando.no.los.satisfacen..
Con.un.buen.proyecto.de.investigación,.aunque.sea.sobre.un.pro-
blema.clásico,.se.puede.hacer.una.tesis.excelente,.y.una.presentación.
impecable.realza.su.categoría.

Caliicación

. Los.criterios.para.evaluar.una.tesis.doctoral.son.los.siguientes:
. 1)..Tener.una.estructura.formal.lógica:.introducción,.análisis.ac-
tualizado.del.problema.(marco.teórico.del.trabajo,.hipótesis),.
196 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

material. (muestras),. métodos. (objetivos,. planteamiento,. va-


riables.a.medir.y.técnicas.de.medida),.resultados,.discusión.de.
los.resultados,.conclusiones.y.bibliografía.
. 2).Calidad.de.los.objetivos.
. 3).Adecuación.del.planteamiento.para.alcanzarlos.
4) Identiicación de las variables del estudio.
. 5).Coherencia.de.los.resultados.
. 6)..Coherencia.de.las.conclusiones.con.los.objetivos.planteados.y.
con.los.resultados.obtenidos.
. 7)..Calidad.y.estilo.de.presentación.de.la.bibliografía,.y.nunca.el.
número total de referencias bibliográicas.
14
Publicación de los trabajos
derivados de la tesis

Toda. tesis. doctoral. de. una. cierta. calidad. da. lugar. a. la. publi-
cación de uno o más trabajos cientíicos en revistas médicas. Ló-
gicamente éste es un elemento del trabajo de la propia tesis. En un
pasado.muy.reciente.no.existían.normas.concretas.ni.información.
bibliográica que nos ayudase en este problema; pero en este mo-
mento existen abundantes publicaciones, entre las que recomiendo
la lectura de las normas del Grupo de Vancouver, que se trans-
formó en el International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), publicadas por el Brit Med J.y.por.el.Ann Int Med.(re-
cogidas en la bibliografía inal de este libro), así como el libro
de Huth EJ. Cómo escribir y publicar trabajos en Ciencias de la
Salud, traducido al castellano.
Por.otra.parte,.se.está.imponiendo.la.moda.importada.de.otros.
países, de hacer la tesis doctoral como una síntesis de varios traba-
jos de investigación realizados y publicados por el doctorando. No
hay una norma escrita sobre este problema; pero hace unos años
la publicación previa de algún trabajo sobre el tema de la tesis
era un motivo para acusarla de falta de originalidad. Creo que la
virtud está en el término medio y no en las variaciones sin mucho
fundamento.
La preparación de un artículo cientíico no es un proceso sim-
ple de elaboraciones perfectas inamovibles desde el principio:
más bien es un proceso en varias etapas, en las cuales a partir de
197
198 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

unos.resultados.se.articulan.una.serie.de.argumentos.para.llegar.
a una respuesta a la pregunta de investigación en forma de con-
clusiones.
Actualmente.se.suelen.escribir.con.la.inestimable.ayuda.de.un.
ordenador,.usando.un.procesador.de.textos,.tal.como.Word,.el.cual.
permite una gran versatilidad. Es necesario plasmar la línea argu-
mental o los razonamientos a desarrollar a partir de los resultados
en un primer borrador del artículo que va a servir como documento
de trabajo entre los coautores. En este primer borrador hay que
poner énfasis en la exactitud de los datos y de las citas bibliográ-
icas incluidas. Las conclusiones, las hipótesis y las airmaciones
incluidas en la discusión deben ser deinitivamente elaboradas so-
bre. este. borrador. para. terminar. en. el. segundo. borrador,. el. cual.
puede ser enriquecido con nuevas incorporaciones de conceptos o
referencias bibliográicas. El segundo borrador debe alcanzar toda
la perfección conceptual posible en el artículo. El tercero y último
borrador.es.el.resultado.de.la.depuración.del.estilo,.las.faltas.orto-
gráicas y las mecanográicas, así como el formateo deinitivo de
tipos de letras y presentación. Un artículo cientíico consta de los
siguientes elementos:
• Página con el título del trabajo, que incluye títulos y puestos de
trabajo de los autores.
• Resumen y palabras clave (key words).
• Texto del artículo, con las siguientes partes: Introducción, Mate-
rial y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones,
— Referencias bibliográicas.
• Reconocimientos o agradecimientos.
• Tablas: cada tabla y sus textos de pie de página y títulos en una
sola hoja.
• Leyendas de las fotografías (numeradas).
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS DERIVADOS DE LA TESIS 199

AUTORÍA DEL TRABAJO CIENTÍFICO

Es necesario clariicar varias cuestiones antes de iniciar la inves-


tigación para que no surjan equívocos a posteriori, en el momento
de publicar el trabajo resultante.
El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE),
también conocido como Grupo de Vancouver (1988), da unas normas
sobre la autoría de un trabajo cientíico que son las siguientes:
1. Todas las personas designadas como autores deben estar caliica-
das para serlo.
2. Cada autor debería haber participado suicientemente en el traba-
jo para asumir la responsabilidad pública del contenido.
3. El crédito de autor estará basado sólo en contribuciones sustan-
ciales sobre el trabajo en alguno de los siguientes aspectos:
a) Concepción y diseño, o análisis e interpretación de los datos.
b) Participar en la redacción del borrador del artículo o revisán-
dolo críticamente para importante contenido intelectual.
c) Aprobación inal de la versión que se va a publicar.
Las condiciones a), b) y c) deben cumplirse todas.
4. La participación única en la adquisición de fondos económicos
para inanciar el estudio o en la recogida de datos (medida de
variables) no justiican la autoría de un trabajo.
5. La supervisión general de un grupo de investigación no es sui-
ciente para ser considerado autor.
6. Cualquier parte de un artículo que es crítica con sus principales
conclusiones.debe.ser.la.responsabilidad.de,.al.menos,.uno.de.los.
autores.
7. Un artículo con autoría corporativa (colectiva) debe especiicar
las personas clave responsables del artículo; otros que contribuy
200 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

en.al.trabajo.se.les.reconoce.su.participación,.separadamente,.en.
reconocimientos.
8. Los editores de revistas pueden requerir que los autores justii-
quen la asignación de la condición de autor (con su irma).
Con estos criterios internacionales de la máxima solvencia queda
claro quién puede y debe igurar como autor de los trabajos deriva-
dos de una tesis doctoral.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

I. El resumen no debe superar las 150 palabras. Debe establecer los


objetivos del estudio o investigación, las técnicas utilizadas (selec-
ción de la muestra, técnicas analíticas y observacionales); princi-
pales resultados (datos especíicos y su signiicación estadística);
conclusiones principales. Resaltar los aspectos nuevos e impor-
tantes del estudio. Las grandes bases de datos informatizados han
magniicado la importancia del resumen de un trabajo de investi-
gación, por ser la única parte que difunden, y de su claridad y ei-
ciencia resulta el futuro éxito o fracaso del artículo publicado.
En abril de 1987, el Grupo de Trabajo ad hoc.sobre.valoración.
Crítica de la Literatura Médica propuso cambios en el formato
y contenido de los resúmenes para suministrar más información
en los artículos comunicando investigación original sobre temas
médicos. Se inició su uso de un modo experimental en varias re-
vistas y el Ann Int Med 1990; 113: 69-76 publicó los criterios de
elaboración de la información clave de un resumen estructurado.
Son los siguientes:
a) Artículo original
1) Título del artículo.
2) Objetivo: la pregunta exacta dirigida por el artículo.
3) Diseño: el diseño básico del estudio.
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS DERIVADOS DE LA TESIS 201

4) Marco del estudio: localización y nivel de cuidado clínico.


5) Enfermos o participantes: modo de selección y número de
enfermos o participantes que entraron en el estudio y que
lo completaron.
6) Intervenciones: el tratamiento o intervención exactos, si hay.
7) Medida del resultado: la medida primaria del estudio de la
variable resultado (dependiente), tal como se planeó antes
de iniciar el estudio (curación, supervivencia, etc.).
8) Resultados: los hallazgos signiicativos.
9) Discusión de los resultados.
10) Conclusiones: conclusiones clave, incluyendo las aplicacio-
nes clínicas directas.
b) Artículos de revisión:
11) Propósito: el objetivo primario del artículo de revisión.
12) Origen de los datos: resumen sucinto de las fuentes de in-
formación.
13) Selección de los estudios: número de estudios seleccio-
nados para revisión y cómo fueron seleccionados.
14) Extracción de los datos: reglas para extracción de los datos
y cómo fueron aplicados.
15) Resultados de la síntesis de datos: los métodos de síntesis
de datos y los resultados clave.
16) Conclusiones: conclusiones clave, incluyendo aplicaciones
potenciales y necesidades de investigación.

II. Las palabras clave deben ir a continuación del resumen. Se utili-


zarán 3 a 10 palabras clave (key words) o frases cortas que iden-
tiiquen el contenido del artículo. Hay que emplear como pala-
bras clave los términos incluidos en el Médical Subject Headings.
(MeSH) del Index Medicus.
202 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

TEXTO DEL ARTÍCULO

El texto de un artículo de investigación clínica debe constar de


las siguientes partes: Introducción, Material y métodos, Resultados,
Discusión y Bibliografía.
En el texto se debe utilizar la bibliografía según las normas del
Grupo de Vancouver (ICMJE), descritas en el Capítulo 8, incluyendo
en el texto sólo el número de la referencia y no los nombres de los
autores, tal como se hacía en el sistema Harvard. Sin embargo, se
emplea aún un sistema mixto en algunas publicaciones.
Actualmente casi todas las revistas médicas del mundo usan
el Sistema Internacional (SI) de Unidades de Medida. Young DS
(1987) publicó un importante artículo de referencia sobre la apli-
cación del SI de Unidades a los datos del laboratorio clínico. En el
Apéndice 1 se incluyen algunos datos sobre el SI de unidades de
aplicación en Medicina.
1. Introducción: Debe indicar claramente el propósito del artículo.
Resumir las bases racionales del estudio u observación. Descri-
bir críticamente las referencias básicas, sin hacer una revisión
exhaustiva del tema, no debe ser una historia del problema, debe
conformarse con señalar en donde estamos. No se deben incluir
en este apartado datos o conclusiones del trabajo que se introdu-
ce. Debe responder a dos preguntas clave: ¿Qué vacio del cono-
cimiento intenta llenar este trabajo?, y ¿qué controversia trata de
resolver?
2. Material y métodos: Describe el tipo de diseño usado en el es-
tudio, estableciendo la hipótesis, si la hay, y deiniendo el pro-
ceso patológico o isiológico que se va a investigar, así como el
material humano empleado en el diseño de los procedimientos
para.obtener.la.muestra.con.los.criterios.de.inclusión.y.exclu-
sión,.criterios.de.eligibilidad.y.las.características.de.la.muestra.
estudiada.
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS DERIVADOS DE LA TESIS 203

Es necesario describir mínimamente el marco del estudio


y señalar la inluencia que puede tener en los resultados y con-
clusiones.
Describe los criterios deinitorios de las variables resultan-
tes o dependientes y las técnicas empleadas en la medida de las
variables, indicando los instrumentos y su manejo con suicien-
tes detalles para que otro investigador pueda reproducir los ex-
perimentos.
Sobre las técnicas de medida ya consolidadas es suiciente
con dar la referencia que las describa, pero hay que describir en
detalle todas las técnicas que sean nuevas o con modiicaciones
sustanciales, dando las razones para usarlas y evaluar sus posi-
bles limitaciones.
Si se trata de un trabajo para evaluar un fármaco, hay que
describirlo, incluir el nombre genérico, dosis utilizadas y vía de
administración.
En la experimentación humana de nuevos fármacos hay que
señalar claramente si se han cumplido las normas éticas y legales
derivadas de la declaración de Helsinki (1975).
En la experimentación animal hay que someterse a las normas
establecidas sobre experimentación con animales.
Los datos estadísticos del estudio deben ajustarse a las normas
establecidas y bien descritas por Bailar et al. (1988), señalando
los procedimientos empleados con la referencia bibliográica
adecuada o la descripción del mismo si es un test poco común.
Se deben referir intervalos de conianza, valores exactos de P,
criterios de aleatoriedad empleados. Señalar si se ha empleado
algún programa de ordenador.
El estadístico Bradford Hill formula varias preguntas: ¿Qué
hizo usted? ¿Qué se hizo realmente? ¿Tipo de tratamiento esta-
dístico?.
Y inalmente, es muy importante mencionar en este apartado
si se ha obtenido la aprobación del Comité de Ética y si se dispo-
204 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ne del documento de consentimiento informado irmado por cada


sujeto del estudio.
3. Resultados:.Presentar.los.resultados.obtenidos.en.una.secuencia.
lógica y ordenada. No repetir en el texto los datos que se inclu-
yan en tablas o iguras. Sólo se deben incluir los datos relevan-
tes, tanto positivos como negativos. Al lado de cada resultado se
debe incluir el método estadístico empleado en su evaluación. Se
pueden emplear tablas y gráicos para ilustrar los resultados sin
duplicaciones.
4. Discusión de los resultados: Resaltar los aspectos nuevos y rele-
vantes del estudio y las conclusiones que se derivan del mismo.
No se deben repetir datos de los resultados ni referencias in-
cluidas en la introducción. Se deben señalar las consecuencias
del trabajo y sus limitaciones, con las consecuencias para inves-
tigaciones futuras.
Hay que contrastar los resultados con otras investigaciones
relevantes, señalando las coincidencias y discordancias, con las
posibles causas de las mismas.
Hay que relacionar las conclusiones con los objetivos plan-
teados, pero evitando airmaciones o conclusiones que no sean
completamente apoyadas por los datos.
Hay que hacer una distinción muy clara entre conclusiones e
hipótesis, para explicar algunos resultados.
Evitar el reclamar prioridad y aludir a trabajos que no han sido
completados o no forman parte de los objetivos planteados en el
presente trabajo.
Se pueden formular nuevas hipótesis cuando hay datos que las
avalen, pero identiicándolas claramente como tales.
Hay que incluir recomendaciones para investigaciones futuras.
Algunos editores de revistas cientíicas no aceptan la inclu-
sión de conclusiones al inal de la discusión de los resultados.
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS DERIVADOS DE LA TESIS 205

Robert A. Day señala las características esenciales de una


buena discusión:
1) Presentar los principios, relaciones y generalizaciones que
los resultados indican. Tener en cuenta que, en una buena
discusión, los resultados se exponen, no se recapitulan.
2) Señalar las excepciones o las faltas de correlación y deli-
mitar los aspectos no resueltos. No elegir nunca la opción,
sumamente.arriesgada,.de.tratar.de.ocultar.o.alterar.los.da-
tos que no encajen bien.
3) Mostrar cómo concuerdan o cómo son discordantes nues-
tros resultados e interpretaciones con los trabajos de inves-
tigación previos de otros autores.
4) Exponer las consecuencias teóricas del trabajo y sus posi-
bles aplicaciones prácticas.
5) Formular las conclusiones de la forma más clara posible.
6) Resumir las pruebas que respaldan cada conclusión.
En la discusión, los tiempos verbales oscilarán continuamente
entre el presente y el pasado: los trabajos de otros autores, cono-
cimientos. establecidos,. se. describirán. en. presente. y. resultados.
propios deberán describirse en pretérito.
5. Reconocimientos: Se deben incluir en la página del título o en
el lugar que recomiende cada revista en particular los reconoci-
mientos breves sobre:
a) Contribuciones al trabajo que requieren reconocimiento pero
no justiican autoría, tal como el apoyo de un director de de-
partamento.
b) Reconocimiento de ayuda técnica.
c) Reconocimiento de ayuda económica.
d) Soporte inanciero que puede ser conlictivo.
206 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

6. Bibliografía: Se deben seguir las mismas normas incluidas en el


capítulo de redacción de la tesis doctoral, que son las del Grupo
de Vancouver (ICMJE), y que no incluimos aquí para evitar re-
peticiones. Las referencias se numeran por orden de aparición
en el texto. En la bibliografía se deben usar las abreviaturas para
denominar aquellas revistas cientíicas que han adoptado las nor-
mas del Grupo de Vancouver. La relación de dichas revistas y sus
abreviaturas es publicada anualmente por el Index Medicus. y,.
además, en las referencias en MEDLINE (PUBMED) aparecen
con la notación recomendada por el Grupo de Vancouver.

ENVÍO A UNA REVISTA

Se recomienda leer las normas de aceptación de artículos antes


de terminar su redacción para adaptarse a las mismas. Generalmente
hay que enviar varias copias, variables según la publicación. Estas
copias.se.pueden.hacer.todas.originales,.si.se.ha.escrito.el.trabajo.
con ordenador o en fotocopias de calidad. Las páginas deben estar
numeradas desde la primera en que se inicia el texto.
En el momento de su recepción la revista contesta con una tar-
jeta señalando su recepción y el número que se le asigna, y una
vez aceptado el trabajo envían una nueva tarjeta en donde se señala
que el trabajo ha sido aceptado o rechazado; pero pueden sugerirse
cambios.para.mejorar.su.calidad.o.adaptar.su.presentación.y.deben.
aceptarse.
Finalmente, suelen enviar las pruebas para corregir, y sólo debe
realizarse la corrección de errores tipográicos u ortográicos, pero
no deben corregirse los contenidos del texto.
Una vez publicado el trabajo suelen enviar 25 separatas con ca-
rácter gratuito; si se desean más hay que pagarlas. Las editoriales
de algunas revistas de prestigio internacional, con un alto índice de
impacto, cobran todas las separatas; otras cobran el exceso de pági-
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS DERIVADOS DE LA TESIS 207

nas a partir de un máximo que tienen establecido; y algunas cobran


por todo el artículo.
Las separatas deben guardarse para complacer las solicitudes de
separatas que se reciben y recordando que se corre el riesgo de in-
fringir.normas.internacionales.de.copyright si se envían fotocopias
no autorizadas, las cuales están expresamente prohibidas por algu-
nas revistas.
Bibliografía general
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terpretation of epidemiological data..Oxford..Oxford.University.Press,.
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Anexo I
Sistema Internacional
de Unidades (SI)

La.10.a.Conferencia.General.de.Pesos.y.Medidas.(CGPM).cele-
brada.en.1954,.decidió.la.introducción.de.un.sistema.de.seis.unida-
des.básicas,.de.las.cuales.se.puedan.derivar.todas.las.restantes..En.
la.14.a.CGPM.de.1971.se.introdujo.la.séptima.unidad.básica,.el.mol,.
como.unidad.para.medir.la.sustancia..En.la.Tabla.A.l.se.incluyen.
las.siete.unidades.básicas.de.las.cuales.se.derivan.las.restantes..El.
SI.de.unidades.se.ha.introducido.en.Medicina.a.instancias.de.la.30.a.
Asamblea.General.de.la.OMS.celebrada.en.abril.de.1977;.sin.em-
bargo,.no.ha.penetrado.totalmente.en.los.países.de.cultura.inglesa.
que.no.usaban.de.un.modo.habitual.el.sistema.métrico.decimal..
El mol se deine como la cantidad de sustancia que corresponde
al.peso.molecular.de.la.misma.y,.como.es.lógico,.se.excluyen.de.
esta.unidad.de.medida.las.proteínas.biológicas.cuyo.peso.molecular.
o es desconocido o poco iable. Las proteínas se expresan en gra-
mos.por.litro.o.en.alguno.de.los.submúltiplos.del.gramo..Para.quien.
quiera.información.más.detallada.sobre.el.cálculo.de.las.conversio-
nes.de.valores.convencionales.en.unidades.molares.o.milimolares,.
de.acuerdo.con.el.SI,.se.les.recomienda.consultar.el.libro.Sistema
Internacional de Unidades en Medicina,.de.Lippert.H.y.Peter.Leh-
man,.H,.de.la.Editorial.JIMS,.Barcelona,.1980..
Hay.una.serie.de.unidades.derivadas.del.SI.que.son.el.resultado.
de.combinaciones.de.las.unidades.básicas,.por.ejemplo,.las.unida-
des de supericie, volumen, frecuencia (Hz),densidad del lujo mag-
217
218 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

nético.(tesla),.dosis.de.radiación.absorbida.(gray),.etc.;.pero.su.enu-
meración.se.escapa.del.propósito.de.este.Apéndice.

Tabla A.1..Magnitudes.y unidades.básicas.del.Sistema.Internacional.de.unidades..

Magnitudes Unidades básicas Símbolos


Longitud. Metro. m
Masa. Kilogramo. kg
Tiempo. Segundo. s
Corriente.eléctrica. Amperio A
Temperatura. Kelvin K
Intensidad.luminosa. Candela cd
Cantidad.de.sustancia. Mol. mol

Pero. hay. unas. unidades. derivadas. de. las. unidades. básicas. que.
tienen como inalidad resolver las diicultades que surgen como
consecuencia.de.la.medida.de.magnitudes.muy.grandes.o.muy.pe-
queñas,.y.para.ello.se.emplean.múltiplos.y.submúltiplos.de.las.uni-
dades básicas, denominándolas con un preijo colocado antes de la
correspondiente unidad básica. Los preijos hecto,.deca, deci y.centi
son de uso cada vez menos frecuente.

Tabla A.2. Preijos y simbolos correspondientes usados para designar los múltiplos y
submúltiplos.decimales.

Preijo Símbolo Factor


exa E 1018 =.1.000.000.000.000.000.000
peta P 1015 =.1.000.000.000.000.000.
tera T 1012. =.1.000.000.000.000.
giga G 109. =.1.000.000.000.
mega M 106. =.1.000.000.
kilo k 103. =.1.000.
hecto h 102. =.100
deca da 101. =.10
deci d 10–1. =.0,1
centi c 10–2. =.0,01
mili m 10–3. =.0,001
micro «mu» 10–6. =.0,000.001
nano n 10–9. =.0,000.000.001
pico p 10–12. =.0,000.000.000.001
femto f 10–15 =.0,000.000.000.000.001
ato a 10–18. =.0,000.000.000.000.000.001
ANEXO I 219

En la Tabla A.2 incluimos dichos preijos que son muy importan-


tes en Medicina, por su uso cada vez más extendido, dada la evolu-
ción tecnológica que permite medir magnitudes biológicas cada vez
más.pequeñas..
Hay.un.grupo.de.unidades.que.han.sido.aceptadas.conjuntamente.
con.el.Sistema.Internacional:.minuto.(min),.hora.(h),.día.(d);.grado.
(º),.minuto.(‘).y.segundo.(‘‘).angulares,.litro.(L),.tonelada.métrica.y.
hectárea para las supericies de terreno (ha).
Hay.algunas.reglas.generales.para.el.uso.de.los.simbolos.de.las.
unidades.del.SI:.
— Todos los simbolos de unidades deben escribirse sin punto i-
nal,.por.ejemplo,.min.(no.min.)..
. —..Los.símbolos.de.unidades.se.escriben.con.letras.minúsculas,.
salvo.aquellos.cuyos.nombres.se.derivan.de.personas.que.se.
escriben.con.letras.mayúsculas,.por.ejemplo,.W.para.el.vatio.
(y.no.w)..
. —..No.se.necesita.poner.en.plural.las.unidades.de.medida,.ya.que.
se.consideran.sin.género.ni.número.gramatical.todas.las.unida-
des.del.SI..
. —..El. mol. y. sus. fracciones. decimales. (nmol,. micromol,. nmol,.
pmol,.fmol).se.deben.usar.como.unidades.básicas.de.masa,.
especialmente.para.las.sustancias.de.peso.molecular.relativo.
conocido..
. —..Para.substancias.como.las.proteínas,.cuyos.pesos.moleculares.
relativos.no.son.conocidos.exactamente,.se.recomienda.que.sea.
empleada.la.unidad.de.masa,.así.como.en.valores.de.heterogé-
neos,.tal.como.lípidos.totales,.17-cetosteroides,.etc.,.también.se.
recomienda.la.unidad.de.masa..
. —..La.unidad.básica.de.volumen.en.medicina.clínica.debe.ser.el.
litro en vez de 100 m1 (dl), incluso para el recuento de células
en.hematología..
. —..El.tiempo,.siempre.que.sea.posible,.debe.referirse.a.segundos.o.
a.días..
220 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

. —..Las.unidades.de.presión,.milímetros.de.mercurio.(mmHg).y.el.
torr, usadas para los gases de la sangre, se deben reemplazar por
el.kilopascal.(kPa)..
. —..El.uso.de.las.unidades.angstrom.y.micra.deben.abandonarse..
Anexo II
Clasiicación de las ciencias
biomédicas según la Unesco

CAMPO CIENTÍFICO

El.término. campo cientíico se reiere a. cualquiera.de.los.aparta-


dos cientíicos codiicados con.dos.dígitos,.y.son.los.más.generales.
de la nomenclatura de la UNESCO. Cada campo cientíico com-
prende varias áreas de conocimiento. Los campos cientíicos que
pueden.tener.aplicación.para.los.investigadores.biomédicos.son.los.
siguientes:.

. Código Campo cientíico


11. Lógica..
. 12. Matemática..
. 21. Astronomía.y.Astrofísica..
. 22. Física..
. 23. Química..
. 24. Ciencias.de.la.vida..
. 31. Ciencias.agronómicas..
. 32. CIENCIAS.MÉDICAS..
. 51. Antropología..
. 52. Demografía..
. 53. Ciencias.económicas..
. 55. Historia..
. 58. Pedagogía..
. 61. Psicología..
. 63. Sociologia..
. 71. Ética.
. 72. Filosofía.

221
222 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

ÁREAS Y LÍNEAS DE CONOCIMIENTO

El término área se reiere a los apartados codiicados con cuatro


dígitos.en.la.nomenclatura.de.la.UNESCO..Los.dos.primeros.dígitos.
identiicadores de un área del conocimiento corresponden al campo
de.la.ciencia.en.que.está.incluida.el.área.del.conocimiento..Las.áreas.
comprendidas.en.el.mismo.campo.del.conocimiento.participan.de.
algunas.características.comunes;.sin.embargo,.se.supone.que.cada.
área.es.sustancialmente.diferente.de.las.restantes.áreas.del.mismo.
campo.del.conocimiento..
Las.líneas.de.conocimiento.son.subapartados.de.las.áreas.de.co-
nocimiento. y. se codiican con seis dígitos, de los cuales los cuatro
primeros corresponden a los cuatro dígitos identiicadores del área
de.conocimiento.y.los dos últimos son los especíicos de la línea del
conocimiento..
No.intentamos.incluir.todas.las.áreas.y.líneas.de.conocimiento.
que.puedan.tener.interés.para.los.investigadores.biomédicos;.pero.sí.
deseamos.incluir.los.más.importantes.en.el.momento.actual..

Código Campo Área Línea


32 CIENCIAS.MÉDICAS
3201 CIENCIAS.CLÍNICAS
3201.01. Oncología
3201.02. Genética.clínica
3201.03. Microbiología.clínica
3201.04. Patología.clínica
3201.05. Psicología.clínica
3201.06. Dermatología
3201.07. Geriatría
3201.08. Ginecología
3201.09. Oftalmología
3201.10. Pediatría
3201.11. Radiología
3201.12. Radioterapia
3201.13. Siilografía
3201.99 Otras (especiicar)
ANEXO II 223

Código Campo Área Línea

3202. EPIDEMIOLOGÍA
3203 MEDICINA.FORENSE
3204 MEDICINA.DEL.TRABAJO
3204.01. Medicina.nuclear
3204.02. Enfermedades.profesionales
3204.03. Salud.profesional
3204.04. Rehabilitación (médica)
3204.99 Otras (especiicar)
3205. MEDICINA.INTERNA.
3205.01. Cardiología.
3205.02. Endocrinología.
3205.03. Gastroenterología.
3205.04. Hematología.
3205.05. Enfermedades.infecciosas.
3205.06. Nefrología.
3205.07. Neurología.
3205.08. Enfermedades.pulmonares.
3205.09. Reumatología.
3205.99. Otras (especiicar)
3206. NUTRICIÓN.
3206.01. Digestión.
3206.02. Metabolismo.energético.
3206.03. Tóxicos.naturales.
3206.04. Deiciencias alimentarias
3206.05. Agentes.patógenos.de.los.alimentos.
3206.06. Necesidades.alimentarias.
3206.07. Elementos.minerales.en.la.alimentación.
3206.08. Nutrientes.
3206.09. valor.nutritivo.
3206.10. Enfermedad.de.la.nutrición.
3206.11. Toxicidad.de.los.alimentos.
3206.12. Oligoelementos.en.la.alimentación..
3206.13. vitaminas.
3206.99. Otras (especiicar)
3207. PATOLOGÍA.
3207.01. Alergias.
3207.02. Arterioesclerosis.
3207.03. Carcinogénesis.
3207.04. Patología.cardiovascular.
224 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Código Campo Área Línea


3207.05. Patología.comparativa.
3207.06. Endotoxinas.
3207.07. Patología.experimental.
3207.08. Hematología.
3207.09. Histopatología.
3207.10. Inmunopatología.
3207.11. Neuropatología.
3207.12. Parasitología.
3207.13. Oncología.
3207.14. Osteopatología.
3207.15. Patología.de.la.radiación.
3207.16. Estrés.
3207.17. Teratología (estudios de los monstruos)
3207.18 Trombosis
3207.99 Otras (especiicar)
3208 FARMACODINÁMICA
3208.01 Absorción.de.medicamentos
3208.02 Acción.de.los.medicamentos
3208.03 Activación,.procesos.múltiples
3208.04 Lugar.de.acción.activa,.receptores
3208.05 Catálisis,.autocatálisis,.inmunocatálisis
3208.06 Quimioterapia.
3208.07 Interacción.de.antígenos.
3208.08 Mecanismos.de.acción.de.los.medicamentos.
3208.09 Procesos.metabólicos.de.los.medicamentos.
3208.99 Otras (especiicar)
3209 FARMACOLOGÍA
3209.01 Análisis.de.medicamentos
3209.02 Composición.de.medicamentos
3209.03 Evaluación.de.medicamentos
3209.04 Medicamentos.naturales
3209.05 Farmacognosia
3209.06 Farmacopeas
3209.07 Fitofármacos
3209.08 Preparación.de.medicamentos
3209.09 Psicofarmacología
3209.10 Radiofármacos
3209.11 Normalización.de.los.medicamentos
3209.12 Medicamentos.sintéticos
3209.99 Otras (especiicar)
ANEXO II 225

Código Campo Área Línea

3210 MEDICINA.PREvENTIvA.
3211 PSIQUIATRÍA
3212 SALUD.PÚBLICA.
3213 CIRUGÍA
3213.01 Cirugía.abdominal
3213.02 Cirugía.estética
3213.03 Anestesiología
3213.04 Cirugía.de.huesos
3213.05 Cirugía.de.garganta,.nariz.y.oídos
3213.06 Cirugía.experimental
3213.07 Cirugía.del.corazón
3213.08 Neurocirugía.
3213.09 Cirugía.ocular
3213.10 Cirugía.ortopédica.
3213.11 Fisioterapia.
3213.12 Proctología
3213.13 Ortodoncia-Estomatología
3213.14 Cirugía.de.los.trasplantes
3213.15 Traumatología
3213.16 Urología
3213.17 Cirugía.vascular
3213.99 Otras (especiicar)
3214 TOXICOLOGÍA
3299 OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS (especiicar)

OTROS CAMPOS Y ÁREAS DE CONOCIMIENTO


APLICABLES EN MEDICINA

Código Campo Área Línea


23 QUÍMICA
2302 BIOQUÍMICA
2302.01 Alcaloides
2302.02 Aminoácidos.
2302.03 Antimetabolitos.
2302.04 Genética.bioquímica.
226 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Código Campo Área Línea


2302.05 Biosíntesis.
2302.06 Quimioterapia.
2302.07 Química.clínica.
2302.08 Coenzimas.
2302.09 Enzimología.
2302.10. Aceites.esenciales.
2302.11 Ácidos.grasos.
2302.12 Fermentación.
2302.13 Regulación.por.retroalimentación.
2302.14. Glúcidos.
2302.15 Hormonas.
2302.16 Inmunoquímica.
2302.17 Metabolismo.intermediario.
2302.18 Lípidos
2302.19 Procesos.metabólicos.
2302.20 Química.microbiológica
2302.21 Biología.molecular.
2302.22 Farmacología.molecular.
2302.23 Ácidos.nucleicos.
2302.24 Péptidos.
2302.25 Fotosíntesis.
2302.26 Bioquímica.física.
2302.27 Proteínas.
2302.28 Almidón.
2302.29 Esteroides.
2302.30 Terpenos.
2302.31 Oligoelementos.
2302.32 vitaminas.
2302.33 Ceras.
2302.99 Otros (especiicar)
2407 BIOLOGÍA.CELULAR.
2407.01 Cultivo.celular.
2407.02 Citogenética
2407.03 Morfología.celular
2407.04 Citología
2407.05 Cultivo.de.tejidos
2407.99 Otras (especiicar)
2409 GENÉTICA.
2409.01 Embriología.
2409.02 Ingeniería.genética.
2409.03 Genética.de.poblaciones.
ANEXO II 227

Código Campo Área Línea


2409.99 Otras (especiicar)
2410 BIOLOGÍA.HUMANA.
2410.01 Grupo.sanguíneo.
2410.02 Anatomía.humana.
2410.03 Citología.humana.
2410.04 Desarrollo.humano.
2410.05 Ecología.humana.
2410.06 Embriología.humana.
2410.07 Genética.humana.
2410.08 Histología.humana.
2410.09 Neuro-anatomía.humana.
2410.10 Fisiología.humana.
2410.11 Órganos.sensoriales.
2410.12 Anatomía.sistemática.
2410.13 Anatomía topográica
2410.99 Otras (especiicar]
2411 FISIOLOGÍA.HUMANA.
2411.01 Fisiología.del.equilibrio.
2411.02 Anestesiología.
2411.03 Fisiología.cardiovascular.
2411.04 Fisiología.endocrina.
2411.05 Fisiología.del.medio.interno.
2411.06 Fisiología.del.ejercicio.
2411.07 Fisiología.de.la.digestión.
2411.08 Metabolismo.humano.
2411.09 Regulación.de.la.temperatura.humana.
2411.10 Fisiología.del.músculo.
2411.11 Neuroisiología
2411.12 Fisiología.del.S.N.C..
2411.13 Fisiología.de.la.audición.
2411.14 Fisiología.del.lenguaje.
2411.15 Fisiología.de.la.visión.
2411.16 Fisiología.de.la.reproducción.
2411.17 Fisiología.de.la.respiración.
2411.18 Fisiología.del.movimiento.
2411.99 Otras (especiicar)
2412 INMUNOLOGÍA.
2412.01 Antígenos.
2412.02 Anticuerpos.
2412.03 Reacción.antígeno-anticuerpo.
228 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Código Campo Área Línea


2412.04 Formación.de.anticuerpos.
2412.05 Hipersensibilidad.
2412.06 Inmunización.
2412.07 Inmunoquímica.
2412.08 Trasplante.de.órganos.
2412.09 Anticuerpos.de.tejidos.
2412.10 vacunas.
2412.99 Otras (especiicar)
2414 MICROBIOLOGÍA
2414.01 Antibióticos
2414.02 Fisiología.bacteriana.
2414.03 Metabolismo.bacteriano.
2414.04 Bacteriología.
2414.05 Bacteriófagos.
2414.06 Hongos.
2414.07 Metabolismo.microbiano.
2414.08 Procesos.microbianos.
2414.09 Mohos.
2414.10 Mitología (levaduras)
2414.99 Otras (especiicar)
2415 BIOLOGÍA.MOLECULAR.
2418 RADIOBIOLOGÍA
2420 vIROLOGÍA
2420.01 Arbovirus.
2420.02 Bacteriófagos.
2420.03 virus.dermotrópicos.
2420.04 Enterovirus.
2420.05 virus.neurotrópicos
2420.06 virus.pantrópicos
2420.07 Poxvirus
2420.08 virus.respiratorios
2420.09 virus.viscerotrópicos
2420.99 Otras (especiicar)
52 DEMOGRAFÍA
5201 FERTILIDAD.
5201.01 Índice.de.natalidad
5201.02 Fertilidad.general.
5201.03 Ilegitimidad.
5201.04 Índice.de.matrimonios.
ANEXO II 229

Código Campo Área Línea


5201.05 Esterilidad.y.fecundidad.
5201.99 Otras (especiicar)
5205 MORTALIDAD.
5205.01 Causas.de.mortalidad.
5205.02 Mortalidad.general.
5205.03 Mortalidad.infantil.
5205.04 Mortalidad.prenatal.y.perinatal.
5205.05 Relación.de.variables.
5205.99 Otras [especiicar)
5206 CARACTERÍSTICAS.DE.LA.POBLACIÓN
5206.01 Población.activa
5206.02 Distribución.por.edad
5206.03 Envejecimiento.de.la.población
5206.04 Características.biológicas
5206.05 Características.epidemiológicas
5206.06 Estructuras demográicas generales
5206.07 Morbilidad
5206.08 Genética.de.la.población
5206.09 Sexo
5206.10 Características.socioeconómicas
5206.99 Otras (especiicar)
5207
TAMAÑO.DE.LA.POBLACIÓN.Y.EvOLUCIÓN.DEMO-
GRÁFICA
5207.01 Cálculo demográico
5207.02 Transición demográica
5207.03 Análisis demográico
5207.04 Censos.de.población.y.recogida.de.otros.datos
5207.05 Estimaciones.de.población.
5207.06 Previsiones.de.población.
5207.07 Crecimiento.de.la.población.
5207.08 Modelos.de.población.
5207.09 Proyecciones.de.población.
5207.10 Estadísticas.de.población.
5207.99 Otras (especiicar)
55 HISTORIA
5506 HISTORIAS.ESPECIALIZADAS.
5506.17 Historia.de.la.medicina.
230 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Código Campo Área Línea


61 PSICOLOGÍA.
6101 PATOLOGÍA.
6101.01 Desórdenes.del.comportamiento.
6101.02 Comportamiento.desviado.
6101.03 Deiciencia mental
6101.04 Psicopatología.
6101.99 Otras (especiicar)
6102 PSICOLOGÍA.DEL.NIÑO.Y.DEL.ADOLESCENTE.
6102.01 Psicología.evolutiva.
6102.02 Problemas.de.aprendizaje.
6102.03 Deiciencia mental
6102.04 Psicología.escolar.
6102.05 Patología.del.lenguaje.
6102.99 Otras (especiicar)
6103 ASESORAMIENTO.Y.ORIENTACIÓN.
6103.01 Terapia.del.comportamiento.
6103.02 Psicología.de.la.orientación.
6103.03 Asesoramiento.y.orientación.educacional.
6103.04 Terapia.de.grupo.
6103.05 Deiciencia mental
6103.06 Psicoanálisis.
6103.07 Psicoterapia.
6103.08 Rehabilitación.
6103.09 Orientación.profesional.
6103.99 Otras (especiicar)
6104 PSICOPEDAGOGÍA.
6104.01 Procesos.cognitivos.
6104.02 Métodos.educativos.
6104.03 Leyes.del.aprendizaje.
6104.04 Psicolingúística.
6104.99 Otras (especiicar)
6105 EvALUACION.Y.DIAGNÓSTICO.EN.PSICOLOGÍA.
6105.01 Psicologia.diferencial.
6105.02 Diseño.experimental.
6105.03 Teoría.de.la.medición.
6105.04 Estadística.
6105.05 Psicometría.
6105.06 Análisis.a.escala.
6105.07 Elaboración.de.test.
6105.08 Teoría.de.test.
6105.09 validez.de.test.
ANEXO II 231

Código Campo Área Línea


6105.99 Otras (especiicar)
6106 PSICOLOGÍA.EXPERIMENTAL.
6106.01 Actividad.cerebral.
6106.02 Psicología.comparada.
6106.03 Emoción.
6106.04 Análisis.experimental.de.la.conducta.
6106.05 Niveles.de.actividad.
6106.06 Procesos.de.la.memoria.
6106.07 Procesos.mentales.
6106.08 Motivación.
6106.09 Procesos.de.percepción.
6106.10 Psicologia isiológica
6106.11 Reacción, relejos
6106.12 Procesos.sensoriales.
6106.99 Otras (especiicar)
6107 PSICOLOGÍA.GENERAL
6107.01 Metodología.
6107.02 Teoría.y.sistemas
6107.99 Otras (especiicar)
6108 PSICOLOGÍA.DE.LA.vEJEZ
6108.01 Muerte
6108.02 Madurez.
6108.03 Senectud.
6108.99 Otras (especiicar)
6109 PSICOLOGÍA.INDUSTRIAL.
6109.01 Prevención.de.accidentes.
6109.02 Motivación.y.actitudes.
6109.03 Planiicación y evaluación de puestos de trabajo
6109.04 Relaciones.trabajadores-directivos.
6109.05 Comportamiento.en.la.organización.
6109.06 Selección.de.personal.
6109.07 Evaluación.del.rendimiento.
6109.99 Otras (especiicar)
6110 PARAPSICOLOGÍA.
6110.01 Percepción.extrasensorial.
6110.02 Hipnosis.
6110.99 Otras (especiicar)
6111 PERSONALIDAD.
6111.01 Creatividad.
6111.02 Cultura.y.personalidad
6111.03 Desarrollo.de.la.personalidad.
232 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Código Campo Área Línea


6111.04 Medida.de.la.personalidad.
6111.05 Estructura.y.dinámica.de.la.personalidad.
6111.06 Teoría.de.la.personalidad.
6111.99 Otras (especiicar)
6112 ESTUDIO.PSICOLÓGICO.DE.TEMAS.SOCIALES.
6112.01 Discriminación.
6112.02 Fenómenos.de.grupos.minoritarios.
6112.03 Política.gubernamental.
6112.99 Otras (especiicar)
6113 PSICOFARMACOLOGÍA.
6113.01 Alcoholismo.
6113.02 Reacciones.del.comportamiento.
6113.03 Abuso.de.drogas.
6113.04 Efecto.de.las.drogas.
6113.05 Tratamiento.de.la.drogadicción.
6113.99 Otras (especiicar)
6114 PSICOLOGÍA.SOCIAL.
6114.01 Publicidad.
6114.02 Actitudes.
6114.03 Comportamiento.colectivo.
6114.04 Psicología.comunitaria.
6114.05 Resolución de conlictos
6114.06 Comportamiento.del.consumidor.
6114.07 Cultura.y.personalidad.
6114.08 Procesos.y.teoría.de.la.decisión.
6114.09 Psicología.forense.
6114.10 Interacción.de.grupos.
6114.11 Procesos.de.grupos.
6114.12 Liderazgo.
6114.13 Marketing.
6114.14 Comportamiento.político.
6114.15 Opinión.pública.
6114.16 Teoría.de.los.roles.
6114.17 Percepciones.y.movimientos.sociales.
6114.18 Comunicación.simbólica.
6114.99 Otras (especiicar)
6199 OTRAS ESPECIALIDADES PSICOLÓGICAS (especiicar)

NOTA: Se puede encontrar la información completa sobre la clasiicación de las


ciencias en la monograia Clasiicaciones cientíicas, publicada por la Comisión Inter-
ministerial.de.Ciencia.y.Tecnología,.1990..
Anexo III
Real Decreto 56/2005

Se.incluye.la.parte.dispositiva.del.Real.Decreto.56/2005.que.re-
gula.los.estudios.de.postgrado.en.España,.con.una.fecha.de.cadu-
cidad.en.el.año.2010.en.el.cual.debe.entrar.en.vigor.el.doctorado.
europeo..El.Capítulo.III.de.este.decreto.es.el.que.regula.los.estudios.
del.doctorado.

los estudios universitarios oiciales de Posgrado


Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan

CAPÍTULO I.
DISPOSICIONES GENERALES.

Artículo 1. Objeto.
. Este.Real.Decreto.tiene.por.objeto.regular.los.aspectos.básicos.
de la ordenación de los estudios oiciales de Posgrado, compren-
sivo del segundo y tercer ciclos del sistema español de educación
universitaria, en consonancia con las líneas generales emanadas del
Espacio Europeo de Educación Superior y de conformidad con lo
previsto. en. el. artículo. 88.2. de. la. Ley. Orgánica. 6/2001,. de. 21. de.
diciembre, de Universidades.
233
234 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Artículo 2. Programas oiciales de Posgrado.


Los estudios oiciales de Posgrado tienen como inalidad la espe-
cialización del estudiante en su formación académica, profesional o
investigadora y se articulan en programas integrados por las enseñan-
zas.conducentes.a.la.obtención.de.los.títulos.de.Máster.o.Doctor.

Artículo 3. Acceso a los estudios oiciales de Posgrado.


1. Sin perjuicio de las condiciones especíicas contenidas en el ar-
tículo.10.3 respecto del doctorado, para el acceso a los estudios oicia-
les de Posgrado será necesario estar en posesión del título de Grado u
otro expresamente declarado equivalente. Excepcionalmente, y pre-
via.solicitud.individual.y.razonada.del.interesado,.las.universidades,.
mediante resolución rectoral, previo informe vinculante del Consejo
de Dirección, podrán admitir a aquellos estudiantes que, sin estar en
posesión del correspondiente título, acrediten haber superado al me-
nos 180 créditos correspondientes a las enseñanzas de primer ciclo,
siempre y cuando entre estos esté comprendida la totalidad de los
contenidos formativos comunes de un título de Grado.
2. Los estudiantes que estén en posesión de un título de educa-
ción.superior.extranjero.y.pretendan.cursar.en.España.estudios.de.
Posgrado podrán acceder a estos previa homologación de aquel al
título español que habilite para dicho acceso, de conformidad con el
procedimiento previsto en la normativa vigente al respecto.
No obstante lo anterior, las universidades podrán admitir a titula-
dos conforme a sistemas educativos extranjeros sin necesidad de la
homologación de sus títulos, previa comprobación de que aquellos
acreditan un nivel de formación equivalente a los correspondientes
títulos españoles de Grado y que facultan en el país expedidor del
título para el acceso a estudios de Posgrado. Esta admisión no impli-
cará, en ningún caso, la homologación del título extranjero de que
esté en posesión el interesado, ni su reconocimiento a otros efectos
que el de cursar los estudios de Posgrado. Una vez superadas las
enseñanzas de Posgrado correspondientes, los títulos de Máster o de
Doctor obtenidos tendrán plena validez oicial.
ANEXO III 235

3. Los estudiantes podrán acceder a cualquier programa oicial


de Posgrado relacionado o no cientíicamente con su currículo uni-
versitario, y en cualquier universidad, previa admisión efectuada
por el órgano responsable del indicado programa, conforme a los
requisitos de admisión especíicos y criterios de valoración de méri-
tos.que,.en.su.caso,.establezca.la.universidad.

Artículo 4. Elaboración de programas de Posgrado.


1. Los programas de Posgrado se elaborarán y organizarán en la
forma que establezca cada universidad, de acuerdo con los criterios
y requisitos académicos que se contienen en este Real Decreto.
2. A tal in, los citados programas serán propuestos, a iniciativa del
órgano responsable de su desarrollo, por una comisión de estudios de
Posgrado designada por la universidad. Dichos programas deberán
ser aprobados por el Consejo de Gobierno de la universidad.
3. En una misma universidad no podrán aprobarse dos o más
programas oiciales de Posgrado cuyos objetivos y contenidos coin-
cidan sustancialmente.

Artículo 5. Aprobación de programas de Posgrado.


1. La implantación de los programas oiciales de Posgrado re-
querirá los informes previos favorables de la comunidad autónoma
correspondiente y del Consejo de Coordinación Universitaria.
2. A in de evacuar el citado informe, antes del 15 de febrero de
cada. año,. las. universidades. enviarán. al. Consejo. de. Coordinación.
Universitaria la relación de los programas de Posgrado de nueva
implantación para el curso académico siguiente.
3. Una vez emitido el informe favorable del citado órgano con-
sultivo,.el.Ministro.de.Educación.y.Ciencia.aprobará.la.relación.de.
los programas de Posgrado de nueva implantación cuyas enseñan-
zas tengan carácter oicial y conduzcan a la obtención del título co-
rrespondiente.. Dicha. relación. será. publicada. en. el. Boletín Oicial
del Estado.
236 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Artículo 6. Evaluación de los programas de Posgrado.


1. Una vez implantados, los programas oiciales de Posgrado
conducentes.a.la.obtención.de.los.títulos.de.Máster.o.Doctor.serán.
evaluados.por.la.Agencia.Nacional.de.Evaluación.de.la.Calidad.y.
Acreditación, en colaboración con las comunidades autónomas y las
propias.universidades.
2. El Ministerio de Educación y Ciencia, previo informe del Con-
sejo de Coordinación Universitaria, publicará los criterios, indica-
dores.y.estándares.de.calidad.requeridos.para.la.acreditación.de.los.
respectivos.estudios.
3. El informe de evaluación sobre la calidad de dichas enseñan-
zas será remitido a la universidad, al órgano competente de la co-
rrespondiente comunidad autónoma, al Consejo de Coordinación
Universitaria y al Ministerio de Educación y Ciencia que actuará
según lo dispuesto en la normativa vigente.

Artículo 7. Programas interdepartamentales e interuniversitarios.


1. Los programas oiciales de Posgrado interdepartamentales se orga-
nizarán.de.acuerdo.con.los.requisitos.generales.que.establece.este.Real.
Decreto y con el procedimiento que establezcan las universidades.
2. Los programas oiciales de Posgrado conjuntos que, en su
caso,.establezcan.las.universidades,.deberán.ajustarse.a.los.requisi-
tos.y.criterios.contenidos.en.este.Real.Decreto.
3. El convenio que a tal efecto se suscriba especiicará cuál de
las universidades participantes en el programa de Posgrado será res-
ponsable de la tramitación de los expedientes de los estudiantes, así
como de la expedición y registro de un único título conjunto oicial
de Posgrado, o bien si cada universidad expedirá el título corres-
pondiente,.con.sujeción.a.los.requisitos.establecidos.en.la.orden.del.
Ministerio de Educación y Ciencia a que se reiere el artículo 3.1
del.Real.Decreto.55/2005,.de.21.de.enero,.por.el.que.se.establece.la.
estructura.de.las.enseñanzas.universitarias.y.se.regulan.los.estudios.
universitarios oiciales de Grado.
ANEXO III 237

4..Las.universidades.podrán.celebrar.convenios.con.universida-
des extranjeras para el desarrollo de programas oiciales de Posgra-
do conjuntos. La elaboración, requisitos y aprobación del programa
deberá.ajustarse.a.lo.establecido.en.este.Real.Decreto..El.Ministerio.
de.Educación.y.Ciencia.regulará.las.particularidades.que.resulten.de.
aplicación.al.presente.supuesto.

CAPÍTULO II.
REGULACIÓN DE LOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
DE SEGUNDO CICLO CONDUCENTES A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÁSTER.

Artículo 8..Estructura.
1..Los.estudios.universitarios.de.segundo.ciclo.conducentes.a.la.
obtención del título oicial de Máster tendrán una extensión mínima
de 60 créditos y máxima de 120, y estarán dedicados a la forma-
ción avanzada, de carácter especializado o multidisciplinar, dirigida
a una especialización académica o profesional o bien a promover la
iniciación.en.tareas.investigadoras.
2. Los estudios oiciales de Máster podrán incorporar especiali-
dades en la programación de sus enseñanzas que se correspondan
con su ámbito cientíico, humanístico, tecnológico o profesional.
3. El Gobierno podrá establecer directrices generales propias y
requisitos.especiales.de.acceso.en.los.estudios.conducentes.al.título.
oicial de Máster, en aquellos casos en que, según la normativa vi-
gente,.dicho.título.habilite.para.el.acceso.a.actividades.profesionales.
reguladas.

Artículo 9..Organización.
1..La.universidad,.a.propuesta.del.órgano.responsable.del.desarro-
llo de cada programa, asignará un número determinado de créditos a
cada una de las materias y actividades formativas del programa.
238 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

2. El órgano responsable del desarrollo del programa ijará el nú-


mero mínimo de créditos, así como las materias del programa que ha
de cursar cada estudiante, en función de la formación previa acredita-
da.por.este..En.todo.caso,.para.la.obtención.del.título.de.Máster.será.
preciso cursar, dentro del programa, un mínimo de 60 créditos.
3..La.universidad,.a.propuesta.del.órgano.responsable.del.desa-
rrollo del programa, podrá autorizar la colaboración de profesiona-
les.o.investigadores.que.no.sean.profesores.universitarios,.bajo.la.
supervisión de uno o varios de los profesores del programa. Asi-
mismo, podrá establecer acuerdos de colaboración con otras institu-
ciones u organismos públicos y privados, así como con empresas o
industrias..Todas.estas.colaboraciones.deberán.contar.con.la.autori-
zación.previa.de.la.universidad,.a.propuesta.del.órgano.responsable.
del desarrollo del programa.

CAPÍTULO III.
REGULACIÓN DE LOS ESTUDIOS OFICIALES DE
DOCTORADO.

Artículo 10. Organización y admisión.


1. El tercer ciclo de los estudios universitarios tendrá como i-
nalidad la formación avanzada del doctorando en las técnicas de
investigación. Tal formación podrá articularse mediante la organi-
zación de cursos, seminarios u otras actividades dirigidas a la for-
mación investigadora e incluirá la elaboración y presentación de la
correspondiente.tesis.doctoral,.consistente.en.un.trabajo.original.de.
investigación..La.superación.del.ciclo.dará.derecho.a.la.obtención.
del título de Doctor, que representa el nivel más elevado en la edu-
cación superior, acredita el más alto rango académico y faculta para
la.docencia.y.la.investigación,.de.acuerdo.con.la.legislación.vigen-
te.
2. Las universidades, en sus programas oiciales de Posgrado,
establecerán.las.líneas.de.investigación.de.cada.uno.de.ellos,.la.re-
ANEXO III 239

lación.de.profesores.e.investigadores.encargados.de.la.dirección.de.
tesis doctorales, el número máximo de estudiantes, los criterios de
admisión y selección y, en su caso, la programación y los requisitos
de formación metodológica o cientíica.
3. El estudiante, una vez obtenido un mínimo de 60 créditos en
programas oiciales de Posgrado o cuando se halle en posesión del
título oicial de Máster, podrá solicitar su admisión en el doctorado,
siempre que haya completado un mínimo de 300 créditos en el con-
junto de sus estudios universitarios de Grado y Posgrado.
4. La admisión de los estudiantes en el doctorado se llevará a
cabo de acuerdo con el procedimiento y los criterios de selección
establecidos.por.la.universidad.
5. Una vez admitido, el estudiante formalizará su matrícula como
estudiante.de. doctorado..Esta. inscripción. le. otorgará.el. derecho. a.
la tutela académica, a la utilización de los recursos necesarios para
el.desarrollo.de.su.trabajo.y.a.todos.los.derechos.de.participación.
correspondientes a los estudiantes de programas oiciales de Pos-
grado.

Artículo 11..Elaboración.y.autorización.de.defensa.de.la.tesis.doc-
toral.
1. Para la elaboración de la tesis doctoral, el órgano responsable
del programa de Posgrado asignará al doctorando un director de te-
sis,.que.será.un.doctor.con.experiencia.investigadora.acreditada..La.
tesis.podrá.ser.codirigida.por.otro.u.otros.doctores.
2..La.tesis.doctoral.deberá.consistir.en.un.trabajo.original.de.in-
vestigación relacionado con los campos cientíico, técnico, huma-
nístico o artístico del programa de Posgrado. La universidad esta-
blecerá los procedimientos para garantizar, con anterioridad a su
presentación formal, la calidad de las tesis doctorales.
3. Una vez inalizada la realización de la tesis doctoral, el docto-
rando, previo informe favorable del director de la tesis, efectuará su
depósito en las condiciones que determine la universidad.
240 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

4. Los doctores podrán remitir las observaciones que estimen


oportunas sobre el contenido de la tesis a la comisión que establez-
ca la universidad. Asimismo, el órgano responsable del programa de
Posgrado remitirá la tesis doctoral, junto con toda la documentación
que el proceso de evaluación de la tesis haya generado, a la comisión
para su tramitación. La documentación anterior irá acompañada de
una propuesta de expertos en la materia que puedan formar parte del
tribunal.encargado.de.juzgarla.
5. La comisión, a la vista de la documentación recibida, proce-
derá.a.la.autorización.o.no.de.la.defensa.de.la.tesis..En.los.supues-
tos de no autorización de la defensa de la tesis, la comisión deberá
comunicar por escrito al doctorando, al director de tesis y al órgano
responsable del programa de Posgrado las razones de su decisión.

Artículo 12..Tribunal.de.evaluación.de.la.tesis.
1. Autorizada la defensa de la tesis doctoral, la comisión nombra-
rá un tribunal compuesto por cinco miembros titulares y dos suplen-
tes,. todos. con. el. grado. de. doctor. y. con. experiencia. investigadora.
acreditada.
2. De dicho tribunal no podrán formar parte más de dos miem-
bros del mismo órgano responsable del programa oicial de Posgra-
do, ni más de tres miembros de la misma universidad. El director
de la tesis no podrá formar parte del tribunal, salvo casos de tesis
presentadas en el marco de acuerdos bilaterales de cotutela con uni-
versidades.extranjeras.que.así.lo.tengan.previsto.
3. La comisión designará, entre los miembros del tribunal, a un
presidente y un secretario. La universidad determinará los requisi-
tos.necesarios.para.poder.ser.designado.presidente.de.un.tribunal..
En caso de renuncia por causa justiicada de un miembro titular del
tribunal,.el.presidente.procederá.a.sustituirle.por.el.suplente.corres-
pondiente.
4. El órgano responsable del programa de Posgrado remitirá a los
miembros del tribunal un ejemplar de la tesis doctoral.
ANEXO III 241

Artículo 13..Defensa.y.evaluación.de.la.tesis.doctoral.
1..El.acto.de.defensa.de.la.tesis.será.convocado.por.el.presidente.
y comunicado por el secretario a la comisión con una antelación
mínima de 15 días naturales a su celebración. Tendrá lugar en sesión
pública.y.consistirá.en.la.exposición.por.el.doctorando.de.la.labor.
realizada, la metodología, el contenido y las conclusiones, con una
especial mención a sus aportaciones originales.
2. Los miembros del tribunal formularán al doctorando cuantas
cuestiones estimen oportunas. Los doctores presentes en el acto pú-
blico podrán formular cuestiones en el momento y forma que señale
el.presidente.del.tribunal.
3. Finalizada la defensa y discusión de la tesis, cada miembro del
tribunal formulará por escrito una valoración sobre ella.
4. El tribunal emitirá la caliicación global que inalmente con-
cede.a.la.tesis.de.acuerdo.a.la.siguiente.escala:.no apto,.aprobado,.
notable.y.sobresaliente.
El tribunal podrá otorgar la mención de cum laude si la calii-
cación global es de sobresaliente y se emite, en tal sentido, el voto
favorable de, al menos, cuatro de sus miembros.
5..El.Ministro.de.Educación.y.Ciencia.y.las.universidades.podrán.
establecer normas para otorgar menciones honoríicas o premios a
las tesis doctorales que lo merezcan por su alto nivel de calidad,
los cuales podrán ser relejados en el correspondiente certiicado
académico.
6. Una vez aprobada la tesis doctoral, la universidad se ocupará
de su archivo y remitirá al Ministerio de Educación y Ciencia y al
Consejo de Coordinación Universitaria la correspondiente icha de
tesis que se establezca reglamentariamente.

Artículo 14..Mención.europea.en.el.título.de.Doctor.
1. Se podrá incluir en el anverso del título de Doctor la mención
Doctor europeus, siempre que concurran las siguientes circunstan-
cias:
242 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

Que durante su etapa de formación en el programa oicial de Pos-


grado, el doctorando haya realizado una estancia mínima de tres
meses fuera de España en una institución de enseñanza superior de
otro.Estado.europeo.cursando.estudios.o.realizando.trabajos.de.in-
vestigación.que.le.hayan.sido.reconocidos.por.el.órgano.responsa-
ble del mencionado programa.
Que parte de la tesis doctoral, al menos el resumen y las conclusio-
nes, se haya redactado y presentado en una de las lenguas oiciales de la
Unión Europea distinta a alguna de las lenguas oiciales en España.
Que la tesis haya sido informada por un mínimo de dos expertos
pertenecientes.a.alguna.institución.de.educación.superior.o.instituto.
de investigación de un Estado miembro de la Unión Europea distin-
to.de.España.
Que, al menos, un experto perteneciente a alguna institución de
educación superior o instituto de investigación de un Estado miem-
bro de la Unión Europea distinto de España, con el grado de doctor,
y distinto de los mencionados en el párrafo anterior, haya formado
parte.del.tribunal.evaluador.de.la.tesis.
2..La.defensa.de.la.tesis.ha.de.ser.efectuada.en.la.propia.univer-
sidad.española.en.la.que.el.doctorando.estuviera.inscrito.

DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA.. Aplicación. del. Real.


Decreto.55/2005,.de.21.de.enero,.por.el.que.se.establece.la.estructu-
ra.de.las.enseñanzas.universitarias.y.se.regulan.los.estudios.univer-
sitarios oiciales de Grado.
Son de aplicación a los estudios universitarios oiciales de Pos-
grado.las.disposiciones.contenidas.en.los.capítulos.I.y.II.del.Real.
Decreto.55/2005,.de.21.de.enero,.por.el.que.se.establece.la.estructu-
ra.de.las.enseñanzas.universitarias.y.se.regulan.los.estudios.univer-
sitarios oiciales de Grado.

DISPOSICIÓN ADICIONAL SEGUNDA. Reconocimiento de


las.actividades.docentes.e.investigadoras.
ANEXO III 243

En.el.conjunto.de.las.actividades.docentes.e.investigadoras.in-
dividuales.de.los.profesores.universitarios,.la.docencia,.la.direc-
ción de programas oiciales de Posgrado y la dirección de tesis
doctorales tendrán el mismo tipo de reconocimiento académico
que.el.otorgado.a.las.actividades.desarrolladas.en.los.estudios.de.
Grado.

DISPOSICIÓN ADICIONAL TERCERA. Desarrollo temporal


de la implantación.
El desarrollo temporal de la implantación de los nuevos planes
de estudios se hará en función de las disponibilidades económicas de
las.instituciones.responsables.de.la.enseñanza.universitaria.

DISPOSICIÓN ADICIONAL CUARTA. Universidades privadas.


Este.Real.Decreto.es.de.aplicación.a.las.universidades.privadas.
sin.perjuicio.de.lo.dispuesto.en.los.artículos.6.y.12.de.la.Ley.Orgá-
nica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades, en relación con
sus normas de organización y funcionamiento.

DISPOSICIÓN ADICIONAL QUINTA. Universidades de la Igle-


sia.Católica.
Los estudios oiciales de Posgrado y la obtención y expedición
de los títulos oiciales de Máster y de Doctor previstos en este Real
Decreto.se.ajustarán.en.las.universidades.de.la.Iglesia.Católica.a.lo.
dispuesto.en.los.Acuerdos.entre.el.Estado.español.y.la.Santa.Sede,.
de conformidad con la disposición adicional cuarta de la Ley Orgá-
nica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades.
El pleno reconocimiento de efectos civiles previsto en los
mencionados acuerdos para los estudios y enseñanzas de Posgra-
do requerirá la aplicación de lo dispuesto en la normativa vigente
sobre.evaluación.de.la.calidad.y.acreditación.de.las.enseñanzas.
oiciales.
244 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

DISPOSICIÓN ADICIONAL SEXTA..Doctorado.honoris causa.


Las universidades podrán nombrar Doctor honoris causa.a.aque-
llas personas que, en atención a sus méritos académicos, cientíicos
o.personales,.sean.acreedoras.de.tal.consideración.

DISPOSICIÓN ADICIONAL SÉPTIMA. Universidad Interna-


cional Menéndez Pelayo.
La Universidad Internacional Menéndez Pelayo, de conformidad
con.lo.dispuesto.en.la.disposición.adicional.tercera.de.la.Ley.Or-
gánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades, así como en
su.Estatuto,.aprobado.por.el.Real.Decreto.331/2002,.de.5.de.abril,.
organizará y desarrollará programas oiciales de Posgrado que acre-
ditará con los correspondientes títulos de Máster y de Doctor, ambos
de carácter oicial y con validez en todo el territorio nacional, así
como otros títulos y diplomas de Posgrado que ella expida. A tal
in, podrá suscribir los convenios de colaboración que correspondan
con.otras.universidades.o.institutos.universitarios.de.investigación.
nacionales.o.extranjeros.

DISPOSICIÓN ADICIONAL OCTAVA. Regímenes especíicos.


1.. Los. títulos. extranjeros. de. Doctor. podrán. ser. equivalentes. a.
efectos.parciales.o.totales.al.correspondiente.español,.cuando.así.se.
establezca de modo expreso en acuerdos o convenios internaciona-
les de carácter bilateral o multilateral en los que el Estado español
sea.parte.
2. Los Ingenieros de Armamento y Construcción y los Ingenie-
ros de Armas Navales podrán obtener los títulos oiciales de Más-
ter y de Doctor conforme a lo dispuesto en el Decreto 3058/1964,
de 28 de septiembre, y normas concordantes. A estos efectos, de-
berán cumplir los requisitos generales sobre estudios de Posgrado
establecidos.en.este.Real.Decreto.que.resulten.de.aplicación,.y.las.
condiciones especíicas que, al respecto, establezca el Ministerio
de.Defensa.
ANEXO III 245

DISPOSICIÓN ADICIONAL NOVENA.. Títulos. profesionales.


en.Ciencias.de.la.Salud.
No podrán establecerse programas de posgrado que coincidan
con los contenidos formativos y efectos profesionales de los títulos
oiciales de especialista en Ciencias de la Salud a que se reiere la
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones
sanitarias.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA PRIMERA.. Estudiantes. que.


han.iniciado.los.estudios.de.tercer.ciclo.
1..A.los.estudiantes.que,.en.la.fecha.de.entrada.en.vigor.de.este.
Real. Decreto,. hubiesen. iniciado. los. estudios. de. doctorado,. se. les.
aplicarán.las.disposiciones.reguladoras.del.doctorado.y.de.expedi-
ción del título de Doctor por las que hubieran iniciado los men-
cionados estudios. En todo caso, el régimen relativo a elaboración,
tribunal,.defensa.y.evaluación.de.la.tesis.doctoral,.previsto.en.los.
artículos.11.a.13.de.este.Real.Decreto,.será.aplicable.a.dichos.estu-
diantes a partir de los seis meses de su entrada en vigor.
2..No.obstante,.los.estudiantes.que.hayan.cursado.estudios.par-
ciales de doctorado, en el marco de lo dispuesto por el Real Decreto
778/1998, de 30 de abril, o normas anteriores, podrán acceder a los
programas oiciales de Posgrado y obtener el título de Máster pre-
visto en este Real Decreto, siempre que sean admitidos en ellos, y
podrán.solicitar.a.la.correspondiente.universidad,.a.estos.efectos,.el.
reconocimiento de los créditos correspondientes a cursos y trabajos
de.iniciación.a.la.investigación.realizados.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA SEGUNDA. Implantación de


los programas de Posgrado.
Con la implantación progresiva de los programas de Posgrado
previstos.en.este.Real.Decreto.se.iniciará.la.extinción.de.los.progra-
mas de doctorado que estuvieran en vigor en la universidad de que
se trate dentro del mismo ámbito de conocimiento. En todo caso, los
246 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA

vigentes programas de doctorado deberán comenzar su proceso de


extinción.antes.del.1.de.octubre.de.2007.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA TERCERA..Acceso.a.los.pro-


gramas de Posgrado de los titulados conforme a anteriores sistemas
de.educación.universitaria.
Los poseedores de títulos universitarios oiciales obtenidos con-
forme a anteriores sistemas de educación universitaria podrán ser ad-
mitidos a los programas oiciales de Posgrado previstos por este Real
Decreto,.sin.perjuicio.de.lo.que.se.pudiera.disponer.al.efecto.en.los.
correspondientes.reales.decretos.por.los.que.se.establezcan.los.títulos.
universitarios de Posgrado a los que se reiere el artículo.8.3.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA CUARTA. Títulos oiciales de


Posgrado obtenidos conforme a anteriores sistemas de educación
universitaria.
Lo.establecido.en.este.Real.Decreto.no.afectará.a.los.efectos.aca-
démicos o profesionales de los títulos oiciales de Posgrado obteni-
dos.con.anterioridad.

DISPOSICIÓN TRANSITORIA QUINTA. Diploma de Estudios


Superiores en Administración Pública.
Continuará en vigor la Orden de 23 de febrero de 1984, por la
que se reconocen determinados efectos académicos de Posgrado al
Diploma de Estudios Superiores en Administración Pública, obte-
nido por funcionarios iberoamericanos en el Instituto Nacional de
Administración Pública, en tanto no se proceda a su modiicación
mediante orden del Ministro de Educación y Ciencia, previo infor-
me del Ministerio de Administraciones Públicas.

DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA. Derogación normativa.


Queda derogado el Real Decreto 778/1998, de 30 de abril, por el
que.se.regula.el.tercer.ciclo.de.estudios.universitarios,.la.obtención.
ANEXO III 247

y expedición del título de Doctor y otros estudios de Posgrado, sin


perjuicio de su aplicación a los programas de doctorado iniciados
con anterioridad hasta su deinitiva extinción, de acuerdo con lo pre-
visto.en.este.Real.Decreto.

DISPOSICIÓN FINAL PRIMERA. Título competencial.


Este Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artícu-
lo 149.1.30 de la Constitución Española y en uso de la autorización
otorgada al Gobierno por el artículo 88.2 y la disposición inal terce-
ra de la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades,
y.es.de.aplicación.en.todo.el.territorio.nacional.

DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA..Habilitación.para.el.desarro-


llo reglamentario.
Corresponde.al.Ministro.de.Educación.y.Ciencia.y.a.las.univer-
sidades dictar, en el ámbito de sus respectivas competencias, las
disposiciones.que.sean.necesarias.para.la.aplicación.de.lo.dispuesto.
en.este.Real.Decreto.

DISPOSICIÓN FINAL TERCERA..Entrada.en.vigor.


El.presente.Real.Decreto.entrará.en.vigor.el.día.siguiente.al.de.su.
publicación.en.el.Boletín Oicial del Estado.

Dado.en.Madrid,.el.21.de.enero.de.2005.
-Juan.Carlos.R.-

La.Ministra.de.Educación.y.Ciencia,.
María Jesús San Segundo Gómez de Cadiñanos.
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