Concejalía de Educación

Conservatorio Profesional de Música

Solicitud de Certificado de estudios en el Conservatorio

1 DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

1ER APELLIDO: 2º APELLIDO: NOMBRE: D.N.I.:

                       

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: SEXO: TELÉFONO:

      HOMBRE MUJER      

DOMICILIO: CÓD. POSTAL:

           
LOCALIDAD: PROVINCIA: CORREO ELECTRÓNICO:

                 

2 EXPONE

Que está matriculado/a en el presente curso, o ha estado matriculado/a en el curso

    /     , en el Conservatorio Profesional de Música “Maestro Gómez Villa”.

2 SOLICITA

Que le sea expedido certificado de estudios.

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL Cieza, a      

(Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos)
EL INTERESADO, O SU REPRESENTANTE LEGAL
Por la presente autorizo al Ayuntamiento de Cieza el acceso a los datos y
antecedentes que puedan constar en otras Administraciones públicas, y
sean precisos para la tramitación y resolución de la presente solicitud,
quedando informado/a de que todos estos datos serán sometidos a un
tratamiento automatizado, de carácter confidencial, en los ficheros creados
por el Ayuntamiento de Cieza, con el fin de poder tramitar esta solicitud o
recibir información oficial o de interés ciudadano, en el ejercicio de las
funciones propias del Ayuntamiento y de su ámbito competencial o de
cualquier otro supuesto previsto en la normativa vigente. Asimismo quedo
informado/a del derecho que me asiste de acceso, rectificación y
oposición, así como el de revocación al consentimiento otorgado.

DIRECCIÓN DEL CONSERVATORIO PROFESIONAL DE MÚSICA

438594366.doc Ayuntamiento de Cieza | C/ Cadenas, 6 (Casa de las Artes) Pag. 1/1

Email: conservatorio.música@cieza.es | Tlf. 968762977 | Fax: 868960038