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Enuresis .

Dr. Guillermo Blanc: Especialista en Urología General. 1990-1994.


Fellow en Urología Pediátrica y Cirugía Urológica Reconstructiva. Pontificia Universida de Católica de PoA.
RGS Brasil: 1994-1996.
Fellow in Pediatric Urology. Miami Children´s Hospital: 2012, 2013, 2015.
Director: Consultorios Urológicos Especializados. Ciudad de Santa Fe. Argentina.

¿Qué es enuresis?
La ausencia del control urinario nocturno en una etapa posterior a lo esperado se denomina
enuresis. No es una enfermedad, sino que corresponde a un signo o síntoma. El colchón no está
mojado porque lo desea (generalmente) sino que no es capaz de controlar una micción nocturna
utilizando los mecanismos que un ser humano dispone para que esto no suceda.

¿Cuál es la secuencia de esta maduración? En palabras cotidianas, primero nos dejamos de hacer
caca de noche, luego de día. Controlamos luego voluntariamente una micción diurna y por último
logramos desarrollar el control involuntario nocturno de la micción. No por casualidad este evento
sucede al final, porque es un paso madurativo muy complejo en donde intervienen varios factores:
cerebro, médula, velocidad de transporte de órdenes neurológicas, desarrollo completo del
sistema urinario, desarrollo hormonal, sistema de vigilia y sueño y la coordinación muy sofisticada
entre todos ellos.
En términos generales la duración estimada de los cuatro escalones madurativos se produce a los
tres años y medio.
La maduración vésico-esfinteriana conlleva una duración aproximada de 40 meses.
La primera etapa, refleja, la podemos observar con el cambio de pañales o temperaturas, sale un
chorro de orina.
La segunda o intermedia o de vejiga inestable, se manifiesta al colocarle la ropa interior y
mirándose ellos los genitales, producen una micción que no pueden controlar y limpiamos el piso
constantemente.
La tercera, madurez vésico-esfinteriana, controlan el deseo miccional hasta llegar a un espacio
físico determinado.
Debemos aguardar hasta los 5 años de edad para evaluar y tratar pues posee una tasa de
evolución favorable (colchones secos) del 15% por año.
Hasta hace un tiempo, la enuresis y sus incorrectos tratamientos estaban en el segundo puesto de
gastos farmacológicos luego del cáncer.
A los 6 años de edad 10 de cada 100 niños poseen enuresis
. A los 18 años, 1 de 200 adolescentes la poseen y si no son diagnosticados-tratados a tiempo los
signos y síntomas comienzan a reaparecer luego de los 35 a 40 años de vida fundamentalmente en
paciente de sexo femenino aparentemente asociado a cambios evolutivos hormonales.
¿Cuáles son las causas por la que se produce la enuresis?
Fundamentalmente porque la vejiga está llena (de noche). Si hay escapes diurnos ya no es una
enuresis simple o monosintomática sino que se le asocia incontinencia urinaria lo que la
transforma en enuresis compleja. Si la materia fecal es seca o gruesa, posee dolores para defecar,
tiene la ropa interior con olor a pis de día o está mojada, sale corriendo con urgencia para orinar,
se aprieta los genitales o cruza las piernas dando saltitos, tienen que parar varias veces en un viaje
para que orine, convierten a una enuresis primaria o secundaria simple en compleja.

¿Qué debemos hacer en la consulta?


El buen interrogatorio sobre los datos antes mencionados, son claves para orientar el diagnóstico.
A esto debe seguir el examen físico completo donde, siempre debemos revisar a los pacientes sus
regiones anteriores o posteriores. Ver genitales: uretras dobles, orinadoras vaginales (enseñen a
orinar con las rodillas separadas, secar labios menores con papel y dedos perpendiculares a la
vulva y que cuenten hasta seis así la orina sale de la vagina y mancha menos la ropa, además de
apoyar totalmente las plantas de los pies en una superficie horizontal).

Estudios complementarios: debemos solicitar análisis de sangre y orina incluyendo urocultivo.


En los pacientes con poliuria nocturna la densidad urinaria es frecuentemente baja.
La ecografía renal bilateral y fundamentalmente la vesical son importantes, primero para detectar
alteraciones visibles por este método. La capacidad vesical máxima, el espesor vesical en mm a
capacidad máxima y el residuo post micción (RPM) nos invitan a pensar, de ser el primero superior
a 2 mm y el segundo superior al 20% de la capacidad vesical fisiológica por edad, que podría existir
una obstrucción urinaria inferior. Sea funcional o anatómica.
Los profesionales nos debemos acostumbrar a no aceptar exámenes incompletos y a no solicitar
estudios complementarios que no sabemos interpretar completamente.
Otras de las valoraciones corresponden a: cartilla miccional de 24 h que ayuda a observar
frecuencia miccional diaria y volumen de cada micción, y acercará el dato si la vejiga posee
capacidad fisiológica funcional adecuada (edad en años x 30 + 30) informado en ml; así como la
frecuencia miccional diaria (3 a 6 u 8 episodios diarios según autores).
La flujometría computada con electromiografía perineal superficial simultánea, ha añadido
importantes datos sobre función vesical indirecta y coordinación de esfínteres.
Todo lo mencionado es importante para un correcto diagnóstico y adecuado tratamiento, en
muchas ocasiones multifarmacológico prolongado.

¿Como se trata un niño enurético?


La enuresis es un síntoma. Lo aliviaremos, no curaremos. El colchón seco, reclamado por los
padres, se puede obtener en el 70% al 80%.
Se comienza con medidas generales: tratar la constipación de manera alimentaria y si es necesario
farmacológicamente (puede ser polietilenglicol) en forma prologada, no menos de 9 a 18 meses,
que es el tiempo que tarda el colon para rescatar su diámetro fisiológico (Ley de Laplace).
Las medidas urinarias son las ya relatadas: enseñar a orinar. Para la enuresis monosintomática
(poliuria nocturna) una de los fármacos más utilizados es la desmopresina (DDAVP) que posee una
acción renal inhibidora en formación (no hormonal) de orina. Una actual formulación sublingual ha
facilitado su uso.
Una de las peores decisiones que podemos tomar como médicos es cambiar medicaciones sin
correctas reevaluaciones, esto resultará en resistencias farmacológicas difíciles de franquear.
Se observa: subdosificación farmacológica, incorrectos horarios, incorrectos tiempos de
administración
Dosis de desmopresina: 0,2 a 0,4 mg VO o 120 mcg a 240 mcg sublingual. También se presenta en
spray nasal.
El tratamiento en enuresis primaria con capacidad vesical reducida, más efectivo y duradero es el
condicionante (alarma), posee sensores que a la primera gota que los toque suena una alarma que
despierta al niño. No disponible en Argentina en forma directa. Sin embargo, en un número
considerable de pacientes, sucede que las alarmas despiertan a toda la familia y no al paciente
pues este posee alteraciones del sueño y vigilia con umbral muy alto del despertar.
La microelectro estimulación parasacra o presacra (sin punciones ni dolor, solo electrodos de
superficie y una microcomputadora), está siendo asociada a la oxibutinina con buenos resultados y
en algunos casos hasta reemplazado a dicho fármaco.

Observaciones recientes han demostrado una relación directa entre enuresis y bullyng. Los niños
hiperactivos, con alteraciones del comportamiento, TDA o desadaptación, poseen tres veces más
posibilidades de sufrir enuresis compleja.
Bibliografía:• Halms K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis. An international evidence based
management strategy. Journal of Urology 2004;171(6): 2545-61.
• Elsayed E. Predictors of Severity and treatment response in Childrens with MNE. J of Pediatric Urology
2012;8(1).
• Abrams, MD. Lower Urinary tract Function: From Target to Therapy. Urology 2002;59(5):1-2.
• Vande Walle J, Rittig S. Practical Consensus guidelines for management of Enuresis. Original Article. EUR J
Ped 2012;171:971-983.
Criptorquidia
Dr. Guillermo Blanc .

¿En qué deberíamos pensar cuándo no hallamos los testículos en las bolsas?
Deberíamos inmediatamente pensar en testículos retráctiles (aquellos que ascienden y descienden
según diferentes situaciones) y en testículos no descendidos. Las dos patologías son diferentes y
con diferentes tratamientos.
Ahora bien, existe una gama de testículos no descendidos que se debe tener en cuenta:
1. Criptorquídia vera. La criptorquidia, corresponde a la ausencia de descenso, completa e
incompleta a través de su normal trayecto anatómico de descenso
2. Testículos desaparecidos (vanishing testis). Los testículos desaparecidos o anorquia se refiere a
una gónada que en su camino de descenso, por diferentes causas, la principal, torsión del cordón
espermático prenatal, pierde totalmente su característica de gónada y se convierte en una
pequeña cicatriz de esfacelo.
3. Retracciones testiculares secundarias. Las retracciones (no testículos retráctiles) son procesos
de ascenso gonadal, generalmente a la región inguinal homolateral, permanente, debido a
procesos cicatrízales quirúrgicos hernioplastias o procesos de fibrosis inguinal evolutivas
relacionadas al crecimiento y desarrollo o incompleta elongación del cordón espermático
4. Ectopía testicular. testicular se reserva para designar a las gónadas que han descendido a través
de un trayecto anormal, pueden encontrarse a nivel suprapúbico, en la bolsa contralateral,
perianal, muslo superior interno.

. ¿Cómo deben estar los testículos en un recién nacido? Debemos revisar los genitales siempre al
nacimiento, y en forma completa. Los testículos deben estar ya descendidos completamente al
momento de nacer, el complejo mecanismo de descenso se completa al octavo mes de gestación.
Si no están: ¿pueden descender espontáneamente luego del nacimiento? Sí, podemos esperar un
descenso espontáneo hasta el cuarto mes postnatal, luego de esa edad, si encontramos un
testículo en su bolsa es que no era una criptorquidia vera. Generalmente, habría sido un testículo
retráctil.
En trabajos realizados en más de cinco mil pacientes criptorquídicos no se encontraron casos de
descenso testicular espontaneo luego del tercer mes postnatal. Podríamos afirmar que en la
mayoría de los casos es una situación endocrinológica. La urología pediátrica colabora a resolver la
patología cuando fuera necesario
Recordar que la ausencia de los 2 testiculos nos limita en diagnostico de asignación de sexo
genetico

. ¿Hay correlación entre criptorquidia, hidrocele y hernia inguino-escrotal?


Al formarse completamente un testículo retroperitonealmente, el peritoneo emite una digitación
hueca desde la región inguino-abdominal fetal hasta el fondo de la hemibolsa escrotal, esa
formación es parte de lo que conocemos como Gubernaculum Testis, la denominamos conducto
peritoneo-vaginal. Es como el interior de un dedo de guante. Al llegar la gónada al fondo del
escroto pasando por el trayecto inguinal en formación y por fuera de ese saco, la gónada es
envuelta por el conducto referido y luego el mismo se cierra superiormente en forma de embudo
quedando como remanente un ligamento, ligamento de Cloquet.
Al no descender el testículo el conducto peritoneal puro no se oblitera pudiendo introducirse en el
mismo, líquido peritoneal (hidrocele) o una víscera intrabdominal (hernias).
Si una criptorquidia se asocia a hernia inguinal se debe operar al momento del diagnóstico.

¿Un testículo criptoquídico posee más predisposición a formar tumores?


Si, esto se debe a que en desarrollo gonadal se han provocado interferencias celulares que pueden
generar anomalías de las mismas, favoreciendo en el transcurso de los años, la formación de
tumores malignos, tomando como origen a esas células que llamamos generalmente displásicas.
Cuanto más ascendido está el testículo, más probabilidad de tumores, llegando a una cifra del 7%
al 12%.
La mayoría de estos tumores en criptorquídias aparecen en la pubertad.

¿Qué estudios son útiles en casos de criptorquídias?


El diagnóstico es ejercido fundamentalmente por la correcta semiología, siempre aplicando jabón
líquido sobre las zonas a examinar para evitar el dolor de la compresión y deslizamiento de
nuestros dedos. En los casos de testículos no palpables o en pacientes con sobrepeso puede
pensarse en realizar estudios complementarios iniciando con la ecografía de partes blandas
inguinal.
Los especialistas recibimos al 87% de los pacientes derivados con la ecografía ya realizada.

Luego de los 3 meses de espera sin que descienda el testículo: ¿qué debemos hacer?
Con respecto a una criptorquídia simple, los consensos son difíciles de establecer entre las
diferentes especialidades. Teniendo en cuenta que luego de los tres meses de vida un testículo que
está fuera de lugar, comienza a tener pequeñas lesiones microcicatrizales germinales, se aconseja
en términos generales realizar la cirugía llamada orquidopexia entre los seis y doce meses de vida
en los nacidos a término.
Si el paciente es diagnosticado a mayores edades se impone el acto operatorio de la misma
manera. Las gónadas, con el tiempo y la elevada temperatura, van sufriendo un proceso de
hipotrofia evolutiva pudiendo finalizar en atrofia gonadal; eso lo debemos evitar.

¿Cuándo usamos tratamiento hormonal?


En general el tratamiento hormonal con gonadotrofina coriónica humana u otros fármacos, estaría
reservado para casos puntuales, como ser: evidenciar la presencia gonadal funcional en testículos
criptoquídicos no palpables bilaterales, mejorar el estado anatómico del cordón espermático y el
testículo en testis no palpables o criptorquídicos muy elevados facilitando en alguna medida el
proceso quirúrgico.
Otros usos son para descenso testicular en pacientes con criptorquidias bajas yuxta-peneanas.
Además, mejoramiento de la celularidad reproductiva cuando se utiliza en el primer trimestre
postnatal.
Si además de criptorquidia, el recién nacido tiene anormalidades peno-uretrales, ¿cómo
actuamos?
Ante estas observaciones la primera idea que debemos tener es que podemos estar en presencia
de un niño con trastorno de la diferenciación sexual. No se invoca solo la atención en el diagnóstico
sino la urgente necesidad de pensar que podríamos estar observando una hiperplasia suprarrenal
congénita perdedora de sales, lo que en ocasiones condiciona la sobrevida de un paciente. Se
considera siempre una urgencia médica.

¿Cuándo deberíamos derivar al paciente?


En criptorquídias unilaterales con testículo palpable, luego de los tres meses de vida.
En casos más complejos o a edades mayores, al momento del diagnóstico.

Bibliografía• Bay K, Baln K M, Skakkebaek N. Reviews. Testicular Descent: INSL 3, Testosterona, Genes and
the Intrauterine milleu. Nature Reviews/ Urology University Department of grow and reproduction.
Copenhagen. Denmark 2011;8:187.
• Husman D A. Cap 34 A. Cryptorquidism. Clinical Pediatric Urology Fourth Edition. Barry Belman. Lowell R.
King 7-9 Pratt Street, London. 2002
. • Campbell-Walsh. First Edition. Expert Consult. Elsevier. Wen Kavoussi and co. With Access Code. 2017.

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