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Informe especial Pan American Journal

of Public Health

Salud mental comunitaria, atención primaria


de salud y universidades promotoras de
salud en Ecuador
Victoriano Camas Baena1

Forma de citar Camas Baena V. Salud mental comunitaria, atención primaria de salud y universidades promotoras de
salud en Ecuador. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e162. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.162

RESUMEN El objetivo de este trabajo es describir la situación actual de la salud mental en Ecuador. En
Ecuador, aunque el modelo de salud mental comunitaria está integrado en los servicios de aten-
ción primaria de salud desde hace una década, su implementación no parece tener los resultados
esperados. Resulta pertinente indagar sobre las causas que determinan esta situación y propo-
ner posibles alternativas, tomando como referencia los aportes de la medicina social, la salud
colectiva y la investigación de acción participativa como modelos emblemáticos en América
Latina en el ámbito de la salud mental. Para la implementación eficaz de la salud mental comu-
nitaria en la atención primaria en Ecuador es trascendental el rol que poseen las universidades,
en particular en los proyectos de vinculación con la comunidad y en las prácticas preprofesio-
nales de las carreras de ciencias de la salud. Estos permiten incorporar prácticas de promoción
de salud mental comunitaria en el primer nivel de atención de salud desde una perspectiva
crítica, abierta a la complejidad y basada en el principio de que la comunidad es el principal
sujeto activo de transformación social.

Palabras clave Salud mental; atención primaria de salud; participación de la comunidad; universidades,
Ecuador.

El sistema de salud mental en Ecuador el rol central de los profesionales de la la recuperación de la salud individual,
ha evolucionado en la última década, ­salud, en especial los que integran los familiar y comunitaria como un derecho
siendo uno de sus principales logros servicios de atención primaria (1). humano (2).
el Modelo de Atención Integral de Sa- En este sentido, desde el año 2007 el Otro avance significativo en este pro-
lud Familiar, Colectivo e Intercultural ejecutivo, ha procurado llevar a la prác- ceso lo constituyen el Plan Estratégico
(MAIS-FCI), donde se estipula que la sa- tica los principios que los países miem- Nacional y el Modelo de Atención en Sa-
lud mental no sólo depende de factores bros de la Organización Mundial de la lud Mental 2015–2017, que plantean sus-
biológicos sino también de las condicio- Salud (OMS) acordaron en Alma-Ata tituir el modelo de atención en hospital
nes de vida. También reconoce el prota- hace ahora cuarenta años, a saber: prote- por el modelo de atención comunitaria.
gonismo de los usuarios, las familias ger y promover la salud de todas las Para ello se promueve el desarrollo de
y las organizaciones sociales, así como personas teniendo a la atención prima- los servicios de APS y la coordinación en-
ria de salud (APS) como principio ­rector tre estos centros y el segundo nivel de
de todo sistema de salud integral. Este atención, facilitando el proceso de de-
1
Facultad de Psicología, Universidad Laica Eloy modelo pretende sustituir el enfoque sinstitucionalización (3).
Alfaro de Manabí, Manta, Ecuador. Enviar corres-
pondencia a Victoriano Camas Baena, vcamas. médico-biologicista-asistencial por otro Pese a estos logros, el sistema de sa-
cri@gmail.com centrado en la promoción, el cuidado y lud mental ecuatoriano presenta varias
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limitaciones que dificultan la implemen- implica la resistencia para ejecutar lo y normativa legal que la regule, pero
tación de estas normativas, entre las que que señalan las normativas vigentes ­queda en un discurso vacío si no se dota
destacan: en el país (6). con recursos económicos y humanos para
llevar a la práctica lo que promulga. No
1. La insuficiente dotación presupues- En resumen, si bien la normativa ecua- es posible, tampoco, si no conlleva una
taria, que prioriza la financiación toriana relativa al modelo de salud ruptura epistemológica con el modelo
de los niveles secundario y terciario mental promueve el modelo de Salud
­ médico-biologicista-asistencialista tradi-
de atención. Así, en 2012 el monto Mental Comunitaria (SMC) integrada a la cional, si no va más allá de ser un mero
­total para salud fue de 1 881 061 107 APS, las limitaciones descritas anterior- remedio ambulatorio y zonal que acerca
millones de dólares, de los cuales
­ mente impiden su implementación efec- la estructura asistencial a los usuarios
sólo el 0,44% (8 308 210 millones de tiva. A esto hay que añadir otra falencia más alejados de los servicios hospitala-
dólares) se asignaron para las accio- de trascendental importancia: ni la for- rios. Esta versión “domesticada” de la
nes de salud mental; de esta canti- mación académica ni la capacitación pro- SMC, de corte paternalista-asistencialista
dad, el 98,57% se destinó a hospitales fesional permiten el cumplimiento de lo propuesta desde las agencias públicas,
psiquiátricos. Esta tendencia se man- dispuesto por la normativa respecto a la resulta, al final, sólo un simulacro. Desde
tuvo en 2014, donde sólo el 1.46% del SMC y su articulación con la APS. En este la perspectiva planteada aquí, la SMC
presupuesto en salud fue destinado a sentido, pese a que en los últimos años constituye una propuesta innovadora
la salud mental, siendo casi la mitad encontramos algunos avances en la ofer- dentro del panorama de las ciencias so-
de este monto invertido en hospitales ta de educación superior en este ámbito, ciales y de la salud. Contraria a los mode-
psiquiátricos (4). gran parte de profesionales de la salud los tradicionales imperantes de la
2. Los servicios de atención primaria de en Ecuador no tienen una formación es- psiquiatría y psicología clínica, los cuales
salud mental no cuentan con los sufi- pecífica de salud mental en pregrado y apuestan por el estudio y tratamiento de
cientes profesionales ni centros de posgrado; además de que las prácticas la enfermedad, la propuesta integral de
APS para cubrir las necesidades de los preprofesionales de las carreras de cien- SMC inicia su estudio a partir de la salud,
usuarios. Esto favorece que estos se cias de la salud están orientadas hacia el su promoción y protección, desde una
“auto-refieran” a los centros de aten- modelo hospitalario (7). Por último, po- metodología investigativa y de participa-
ción de segundo y tercer nivel (5). cas son las instituciones académicas y de ción comunitaria (9).
3. La gran mayoría de profesionales que salud que ofrecen la posibilidad de prac- El creciente aumento de psicopatolo-
trabajan en los centros de APS, no po- ticar en servicios de salud mental con gías y problemas psicosociales en nues-
seen los recursos, ni las competencias orientación comunitaria, ni tampoco la tro contexto es el motivo por el cual se
ni la experticia en salud mental, mucho planta docente universitaria tiene com- propone el empleo de un enfoque inte-
menos en salud mental comunitaria. petencias específicas en promoción de grador, que no se limita a trabajar con el
Por tanto, les resulta extremadamente salud. Existe el postgrado en Medicina individuo y su problemática/psicopato-
complicado cumplir con las demandas de Familia con formación y capacidad re- logía, sino que tiene alcances de aten-
de los usuarios y con la normativa del solutiva en problemas de salud mental, ción, evaluación y prevención a nivel
Modelo de Atención Integral de Salud manejo de psicofármacos y psicoterapia familiar y de comunidad; el modelo inte-
Familiar (MAIS), y tienden a derivar a sistémica, pero la profundidad del entre- gral de SMC trabaja con base en la pro-
los usuarios a los centros de segundo y namiento difiere entre universidades (8). blemática de la comunidad, por lo que es
tercer nivel. Con estos antecedentes, el objetivo es- activa la participación social e incorpora
4. Por otra parte, en el sistema de salud pecífico de este manuscrito es realizar el componente salud mental en la APS,
mental ecuatoriano, sigue siendo pre- una reflexión conceptual que permita priorizando la prevención de psicopato-
valente el uso del modelo biomédico abordar la integración SMC a la APS, su logías/problemas psicosociales y la pro-
para evaluar, diagnosticar e intervenir, complejidad, desde una visión crítica, re- moción de salud mental (10).
dejando de lado el componente fami- marcando el papel fundamental que las Con base en estos argumentos, toma-
liar y el comunitario. Debido a esta li- universidades pueden aportar a la mejo- mos las propuestas de la medicina social
mitación, la atención en salud mental ra de la atención en salud desde el ámbito y salud colectiva latinoamericana, y a sus
se suele enfocar en la disminución de de las prácticas preprofesionales y la vin- principales autores en Ecuador, como
los síntomas, por ende, en el indivi- culación con la colectividad. Para abordar uno de los referentes (teóricos, metodo-
duo, sin mirar la influencia que tiene desde esta perspectiva las prácticas so- lógicos, praxiológicos, y sobre todo ­éticos
el contexto familiar y el comunitario, cial-comunitarias en el campo de la sa- y políticos) básicos para repensar y refor-
siendo ésta una de las razones por las lud, nos apoyamos en la rica producción mular el actual modelo y las políticas de
cuales se incrementa el número de ca- teórica del movimiento de Medicina So- salud mental comunitaria vigentes en el
sos en los centros de salud y proble- cial/Salud Colectiva Latinoamericano. país, más en concreto en el ámbito de la
mas psicosociales en la comunidad. atención primaria de salud. Los autores
En este sentido, el escenario actual de Salud mental comunitaria y de la escuela de medicina social de Ecua-
la salud pública se muestra goberna- atención primaria de salud: dor manifiestan la importancia de am-
do por una concepción paternalista una mirada crítica pliar la visión con la cual se entiende
(­producto del modelo biomédico cen- actualmente la salud en el país andino; y
trado en la enfermedad), desde hace Tal como fue resaltado en el apartado señalan el deterioro de estos servicios
mucho tiempo adoptada y arraigada anterior, la SMC necesita de una detalla- en tanto se brindan bajo la lógica del
en los usuarios y profesionales, lo que da, sustantiva y bienintencionada política ­paradigma biomédico y unicausal que,

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en definitiva, no logra dar solución a los protectores y saludables, complementan- todo, exige incrementar su sensibilidad
crecientes problemas de salud (11). do además con acciones preventivas cen- para el trabajo en las dimensiones psico-
Para estos autores de la Escuela de Sa- tradas en contrarrestar los factores de lógica y social, así como sus competen-
lud Pública, se vuelve necesario contar riesgo precipitantes; teniendo en claro cias para la promoción la prevención,
con una nueva concepción que considere que las acciones son más eficaces, mien- el diagnóstico y tratamiento de los pro-
la salud como un proceso que interactúa tras más abarquen las tres dimensiones blemas prevalentes de salud mental. Así
con todos los espacios en los que se de- de la realidad de las personas (indivi- como su implicación comunitaria y pro-
senvuelve el individuo. Es así como plan- dual, familiar-grupal y comunitaria). mover la coordinación de los recursos
tean la construcción de una propuesta De igual forma, el modelo de salud sanitarios y no sanitarios involucrados
alternativa denominada Medicina social mental comunitaria está estrechamente en el proceso de atención. Y ello porque
y Salud Colectiva, la cual fundamental- ligado a la investigación-acción participa- la práctica integral de la SMC desde la
mente deberá: a) superar el encuadre bio- tiva (IAP), en tanto permite descentrar la APS desborda el campo específico de la
logicista de la salud pública tradicional, comprensión de las problemáticas en el psicopatología. Algunos estudios como
integrando los avances de la epidemiolo- campo de la salud mental desde la mira- los de Ciompi, demuestran que conocer
gía social, integrando al mismo tiempo, la da del modelo biomédico, bajo el control la historia del paciente y su participa-
historia en su real dimensión, la heterogé- y dominio de la institución y los profesio- ción en un proyecto vital compartido
nea realidad estructural como determi- nales “expertos”, para situarlo en una re- son más efectivos que los fármacos y el
nante fundamental y la dinámica social flexión participativa desde y junto a la internamiento (16).
como eje de interpretación; b) superar el comunidad, con la finalidad de construir Es así como este trabajo considera al
método empírico-positivista para dar conocimientos y acciones con base en el modelo de la Salud Mental Comunitaria
paso a un planteamiento dialéctico y par- reconocimiento de la salud mental como aplicada a la atención primaria de salud
ticipativo en la interpretación de la pro- un asunto relacionado al bienestar social como estrategia práctica para la promo-
blemática de salud (12). y vida colectiva, en una relación horizon- ción de la salud mental en el caso de
Este enfoque abre una perspectiva de tal entre profesionales y usuarios de sa- Ecuador, y como oportunidad para re-
cambio para la salud pública convencio- lud mental donde ambos producen y flexionar sobre su origen, fundamento,
nal, expandiendo su horizonte y estu- comparten saber (10). objetivos, implementación de políticas y
diando la potencialidad de construir una En este sentido, la IAP es uno de los prácticas. Y esto nos lleva a la importan-
salud pública fundamentada en un cam- recursos más importantes del modelo de cia que la universidad pública ecuato-
po de acción que apuesta por una pro- salud mental comunitaria, en tanto invo- riana tiene en garantizar la calidad y
puesta alternativa al modelo hegemónico lucra a todos los sujetos como protago- pertinencia de la formación y competen-
biomédico y que requiere una forma inte- nistas en la producción de conocimientos cias prácticas y teóricas en salud mental
gral de proceder, que permita mirar cómo apropiados para la transformación de su comunitaria que los profesionales que
los sujetos individuales y colectivos gene- realidad. La participación de todos los trabajan en los centros de APS deben po-
ran su salud con base en la cotidianidad actores resulta un elemento clave, pero seer. Si bien son todavía pocas las uni-
y, al mismo tiempo, construyen sus pro- en especial la de la comunidad. De este versidades que ofrecen formación de
pias propuestas para apoyar la promo- modo, la IAP constituye un enfoque in- grado y posgrado en SMC y APS, es pre-
ción de la salud, prevenir y atender vestigativo y toda una metodología de ciso destacar que no faltan iniciativas y
enfermedades (13). intervención social aplicada al estudio proyectos en marcha para implementar
Por otro lado, indican que los hechos de las realidades que se hallan en los di- lo que el espíritu de Alma-Ata nos dejó
que llevan a la gente a enfermar no afec- ferentes contextos de la vida humana. En en herencia.
tan sólo a una persona o algunas perso- esta intervención, la población conoce
nas, sino que operan potencialmente también los objetivos que se plantean y Universidades promotoras de salud
sobre toda una comunidad, así mismo, participa activamente con el investiga-
éstos no se generan, ni se expanden po- dor en el análisis situacional y en las Estas universidades ofrecen la posibi-
blacionalmente en un grupo, familia o ­acciones concretas para su modificación. lidad de realizar proyectos de vincula-
espacio individual, sino que se producen Al mismo tiempo, se convierte en un ción con la colectividad y prácticas
y se extienden en toda la colectividad y, ­instrumento que intenta promover la co- preprofesionales no orientadas hacia el
más aun, en toda una sociedad. De esta hesión activa de la comunidad para la modelo biomédico hospitalario y asis-
manera, al abordar la salud como un pro- participación, ayudando a sus miembros tencialista. Una academia pertinente,
blema colectivo, se comprende que es a descubrir problemas y a reflexionar en puesta al servicio de la sociedad (las ac-
necesario plantearse una noción inter- torno a la búsqueda de soluciones. Se tividades de vinculación y las prácticas
pretativa que permita trascender la vi- trata de un proceso que incluye la pro- preprofesionales), puede generar el cam-
sión lineal y reduccionista de la salud moción y democratización del conoci- bio del actual paradigma de las ciencias
como un efecto mórbido de causas aisla- miento en favor de transformar y de la salud como ciencias basadas en la
das, lo que deviene como resultado en la mejorar la ­realidad de una determinada enfermedad a otras ciencias basadas en
necesidad de comprender la salud en su comunidad (9, 15). la salud. Y existen ejemplos diversos en
complejidad (14). Todos estos elementos, junto con la la universidad ecuatoriana, entre los que
De este modo, el enfoque de la medici- significación sociológica, clínica y epide- cabe citar los de muchas instituciones
na social y salud colectiva tiene como miológica de los problemas de salud de educación superior integradas en la
premisa (aplicable a la SMC y la APS) in- mental, demandan cambios culturales Red Ecuatoriana de Universidades Pro-
tervenir promoviendo los estilos de vida de los profesionales de la APS. Sobre motoras de Salud y Bienestar (REUPSB),

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como las actividades y proyectos de vin- la población afectada se hizo lo mejor Finalmente, aparentemente el Ecuador
culación con la colectividad y prácticas que se podía y aprendiendo sobre el se encuentra en un momento favorable
preprofesionales realizadas en SMC proceso, se fue estructurando una rela- en lo político y con la fortaleza técnica
por la Facultad de Psicología de la Uni- ción de ayuda, centrada en la asistencia que se requiere para poder implementar
versidad Laica Eloy Alfaro de Manabí en emergencias. Con el proyecto consi- un modelo de SMC integrado a los cen-
(ULEAM) tras el terremoto acontecido el deramos que la ULEAM adquirió una tros de APS, aunque aún sean escasos los
16 de abril de 2016, de las que damos presencia más organizada desde la Fa- recursos financieros destinados en este
cuenta en las siguientes páginas. cultad de Psicología, en una ayuda me- ámbito y continúe prevaleciendo un mo-
Sin duda, es en situaciones de catástro- nos asistencial de la emergencia, lo cual delo biomédico asistencialista y de
fe donde se hace evidente que la princi- fue necesario en una fase inicial, pero hospitalización. Como creemos haber
pal función sustantiva de la universidad, tras esta primera etapa logró posicio- mostrado en este trabajo, pese a las
su razón de ser y su pertinencia social, narse como un actor con un trabajo or- ­dificultades y necesidades señaladas, el
consiste en atender las necesidades de ganizado, planificado, en función de las principal resultado es que una nueva
la colectividad y prestar ayuda en su so- necesidades de la población y con el uso perspectiva de SMC y APS es posible si
lución. Y esto es lo que procuramos hacer de recursos y métodos específicos su- se tienen como referentes teóricos, meto-
toda la comunidad universitaria de la pervisados en terreno, ya no dirigidos a dológicos y praxiológicos los postulados
Universidad Laica Eloy Alfaro de Mana- la asistencia y descarga emocional sino de la medicina social, la salud colectiva y
bí (ULEAM) apenas unos minutos des- también a la potenciación de las comu- la IAP, tal y como lo evidencian diversos
pués de las 18h y 58 m, del 16 de abril nidades con una visión social más inte- estudios realizados en otros países de la
de 20162. gral y no solo clínica, buscando la meta región (17, 18).
En este orden de ideas, el proyecto de de empoderarlas desde posiciones, acti- Como solución eficaz a estas limita-
vinculación con la colectividad “Fortaleci- tudes y prácticas resilientes. ciones de inversión en el sistema de sa-
miento comunitario de las zonas rurales Otro de los principales logros de esta lud mental ecuatoriano, se plantea una
afectadas por el terremoto en la provincia experiencia fue la decisión adoptada por nueva organización de los servicios y
de Manabí”, llevado a cabo por estudian- la Facultad de Psicología de rediseñar su de los recursos humanos que brindan
tes y docentes de la Facultad de Psicología oferta y estructura curricular, incorpo- las universidades promotoras de salud
de la ULEAM y por el equipo humano del rando a su malla de asignaturas las refe- y que estas poseen en la actualidad,
Comitato Internazionale per lo Sviluppo dei rentes al manejo de emergencias y acción en especial si se ven apoyadas desde
Popoli (CISP), fue uno más entre los mu- contra desastres desde la psicología clíni- instancias gubernamentales y desde
chos que se desarrollaron en la ULEAM ca, la psicología comunitaria y las cien- organismos internacionales como la
­
dentro del macro-proyecto “Reconstruc- cias sociales. Organización Mundial de la Salud y
­
ción de Manabí”, en coordinación con di- Asimismo, se constituyó el grupo de in- la Organización Panamericana de la
versas entidades cantonales, provinciales, vestigación en “Salud Mental Comunita- Salud (19).
nacionales e internacionales y, por su- ria” integrado por docentes, estudiantes y La experiencia de integración de SMC
puesto, con las personas afectadas por tan diversos actores sociales que, empleando a APS en el caso de la experiencia desa-
terrible suceso. el modelo de la investigación-acción par- rrollada por la Facultad de Psicología de
Gracias a este proyecto se prestó ayu- ticipativa, se marcó como uno de sus obje- la ULEAM demuestra que este proceso
da de atención psicológica individual, tivos principales identificar y caracterizar es posible en países latinoamericanos,
familiar y comunitaria a varias pobla- el perfil resiliente en la población para y que en un escenario de insuficientes
ciones de zonas rurales y periurbanas a promover formas saludables de afronta- recursos puede contribuir en forma im-
las que las ayudas no habían podido miento, organización y psicoeducación, portante a mejorar la disponibilidad y
llegar desde la catástrofe, brindando así no sólo en situaciones de emergencia sino accesibilidad (20). Entre los aprendiza-
la posibilidad de que la población tu- también para proponer enfoques, meto- jes que ha generado esta experiencia
viera la oportunidad de expresar sus dologías y prácticas que incorporen, des- para la región, se destacan el papel faci-
emociones, vivencias y obtener una es- de una perspectiva de promoción de la litador que puede jugar una política y/o
cucha activa y primeros auxilios psico- salud y de salud mental comunitaria, pro- plan nacional de salud mental, la necesi-
lógicos. En lo que aquí nos compete, la yectos de vinculación con la colectividad, dad de destinar recursos adicionales
SMC y la APS, hay que decir que la integrados y articulados con la investiga- que sustenten las prestaciones de sa-
ULEAM comenzó a trabajar en el terri- ción, la docencia y las prácticas preprofe- lud mental en APS y la generación de
torio en el marco del desastre mucho sionales, que se puedan llevar a cabo en para favorecer su implementación.
antes que el proyecto comenzara, sin los centros de APS de Ecuador.
embargo, al ser una situación para la En última instancia, hay que resaltar Conflicto de intereses. Ninguno decla-
cual no estaba preparada, la atención a que la intervención puso de manifiesto la rado por los autores.
necesidad de incluir a la SMC dentro de
las políticas de salud y en la formación Declaración. Las opiniones expresa-
2 El 16 de abril de 2016 ocurrió uno de los peores
eventos que ha sufrido el territorio ecuatoriano,
académica universitaria de los futuros das en este manuscrito son responsa­
un terremoto de 7,8 grados en la escala de Richter, profesionales de la APS. bilidad de los autores y no reflejan
que dejó un saldo de 663 fallecidos y 9 desapareci- De articulación y apoyo entre pro­ necesariamente los criterios ni la política
dos. Hasta mediados de mayo de 2017, 7.633 fa-
milias, con un total de 28.775 personas, permane- fesionales de atenciones secundaria y de la RPSP/PAJPH o de la Organización
cían en albergues temporales. primaria. Panamericana de la Salud.

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agosto de 2018. 2015. 2018.

ABSTRACT The objective of this paper is to describe the current situation of mental health in
Ecuador. In Ecuador, although the model of community mental health has been
integrated into primary health care services for a decade, its implementation does
Community mental health, not seem to have the expected results. It is pertinent to explore the causes of this
primary health care and situation and to propose alternatives, taking into account the contributions of social
health promoting medicine, collective health and participatory action research as emblematic models
in Latin America in the field of mental health. For an effective implementation of
universities in Ecuador community mental health in primary care in Ecuador, the role of universities is cent-
ral, specifically in projects linked to the community and in pre-professional practices
in health sciences careers. These projects allow the promotion of community mental
health in the first level of health care from a critical perspective, open to complexity
and based on the principle that the community is the main active subject of social
transformation.

Keywords Mental health; primary health care; community participation; universities; Ecuador. 

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RESUMO O objetivo deste artigo é descrever o estado atual de saúde mental no Equador, um
país onde embora o modelo de saúde mental comunitaria está integrado em atenção
primária à saúde por uma década, sua implementação parece não ter os resultados
Saúde mental comunitária, esperados. É pertinente indagar sobre as causas que determinam essa situação e
atenção primária à saúde e propor possíveis alternativas, tomando como referência as contribuições da medicina
universidades promotoras social, da saúde coletiva e da pesquisa-ação participativa como modelos emblemáticos
na América Latina no campo da saúde mental. Para a implementação efetiva da saúde
de saúde no Equador mental comunitária na atenção primária no Equador o papel das universidades é cru-
cial, particularmente em projetos ligados à comunidade e nas práticas pré-­profissionais
das carreiras das ciências da saúde. Estes permitem incorporar práticas comunitárias
de promoção da saúde mental no primeiro nível de atenção à saúde sob uma perspec-
tiva crítica, aberta à complexidade e baseada no princípio de que a comunidade é o
principal sujeito ativo da transformação social.

Palavras-chave Saúde mental; atenção primária à saúde; participação da comunidade; universidades;


Equador.

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