Tema 12, 13 y 14 Vasculitis Sistémicas

FC V Reumatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel
Rey, Alex Rodríguez, Ana Sanz, Paula Ibarrola
Temas 12, 13 y 14. Vasculitis sistémicas.

Tema muy importante: casi el 24 % de las preguntas del examen corresponden a estos 3 próximos temas.
Índice:
1. Definición y clasificación 3.1.5.4. Diagnóstico anatomopatológico
1.1. Clasificación de Chapel Hill 3.1.6. Criterios ACR para la clasificación de PAN
1.1.1. Vasculitis sistémicas primarias 3.1.7. Pronóstico
1.1.2. Vasculitis sistémicas secundarias 3.1.8. Tratamiento
1.2. Etiología 3.1.9. PAN cutánea
1.2.1. Hipersensibilidad tipo IV 3.2. Enfermedad de Kawasaki
1.2.2. Hipersensibilidad tipo III 3.2.1. Epidemiología
1.2.3. Vasculitis tipo ANCA 3.2.2. Etiopatogenia
2. Vasculitis de vaso grande 3.2.3. Anatomía patológica
2.1. Arteritis de células gigantes, temporal o de 3.2.4. Clínica
Horton 3.2.5. Diagnóstico y pruebas de laboratorio
2.1.1. Epidemiología 3.2.6. Criterios diagnósticos
2.1.2. Etiología 3.2.7. Tratamiento y pronóstico
2.1.3. Etiopatogenia 4. Vasculitis de vaso pequeño
2.1.4. Anatomía patológica 4.1. Mecanismos patogénicos
2.1.5. Manifestaciones clínicas 4.2. Vasculitis de vaso pequeño mediadas por
2.1.5.1. Síntomas ANCA
2.1.5.2. Signos 4.2.1. ANCA
2.1.5.3. Otras manifestaciones más raras 4.2.1.1. Patrones de ANCA
2.1.6. Diagnóstico 4.2.1.2. Asociaciones de ANCA
2.1.6.1. Laboratorio 4.2.1.3. Actividad de la enfermedad
2.1.6.2. Diagnóstico por imagen 4.2.2. Granulomatosis de Wegener
2.1.6.3. Histología 4.2.2.1. Historia
2.1.7. Tratamiento 4.2.2.2. Definición
2.1.7.1. Opciones 4.2.2.3. Etiopatogenia
2.2. Polimialgia reumática 4.2.2.4. Anatomía patológica
2.2.1. Epidemiología 4.2.2.5. Epidemiología
2.2.2. Etiología 4.2.2.6. Clínica
2.2.3. Patogénesis y anatomía patológica 4.2.2.6.1. Afectación de vías respiratorias altas
2.2.4. Clínica 4.2.2.6.2. Afectación de tracto respiratorio inferior
2.2.5. Diagnóstico 4.2.2.6.3. Afectación renal
2.2.5.1. Criterios de la ACR 4.2.2.6.4. Afectación oftalmológica
2.2.5.2. Pruebas de laboratorio 4.2.2.6.5. Otras afectaciones
2.2.6. Pronóstico 4.2.2.7. Diagnóstico
2.2.7. Tratamiento 4.2.2.7.1. Comparación entre las 3 vasculitis
2.3. A modo resumen asociadas a ANCA
3. Vasculitis de vaso mediano 4.2.2.8. Tratamiento
3.1. Poliarteritis nodosa (PAN) 4.2.2.8.1. Tratamiento de la enfermedad severa
3.1.1. Epidemiología 4.2.2.8.1.1. Inducción a la revisión
3.1.2. Etiopatogenia 4.2.2.8.1.2. Tratamiento de mantenimiento
3.1.3. Anatomía patológica 4.2.2.8.2. Tratamiento de la enfermedad localizada
3.1.4. Clínica 4.2.2.8.3. Esquema de tratamiento
3.1.4.1. Peculiaridades de la PAN 4.2.3. Síndrome de Churg-Strauss
3.1.5. Métodos diagnósticos 4.2.3.1. Etiopatogenia
3.1.5.1. Alteraciones de laboratorio 4.2.3.2. Anatomía patológica
3.1.5.2. EMG 4.2.3.3. Epidemiología
3.1.5.3. Pruebas de imagen 4.2.3.4. Clínica
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4.2.3.5. Diagnóstico 4.3.1.7. Criterios diagnósticos
4.2.3.5.1. Criterios diagnósticos 4.3.1.8. Pronóstico
4.2.3.6. Pronóstico 4.3.1.9. Tratamiento
4.2.3.7. Tratamiento 4.3.2. Angeítis cutánea leucocitoclástica
4.2.3.7.1. Tratamiento de la enfermedad severa 4.3.2.1. Etiopatogenia
4.2.3.7.1.1. Inducción a la remisión 4.3.2.2. Anatomía patológica
4.2.3.7.1.2. Mantenimiento 4.3.2.3. Clínica
4.2.4. Poliangeítis microscópica 4.3.2.4. Pruebas complementarias y diagnóstico
4.2.4.1. Historia 4.3.2.5. Pronóstico
4.2.4.2. Definición 4.3.2.6. Tratamiento
4.2.4.3. Etiopatogenia 4.3.3. Vasculitis urticariforme
4.2.4.4. Anatomía patológica 4.3.3.1. Etiopatogenia
4.2.4.5. Epidemiología 4.3.3.2. Clínica
4.2.4.6. Clínica 4.3.3.3. Pruebas complementarias
4.2.4.7. Diagnóstico 4.3.3.4. Tratamiento
4.2.4.8. Pronóstico 4.3.4. Crioglobulinemia esencial
4.2.4.9. Tratamiento 4.3.4.1. Clínica
4.2.4.9.1. Tratamiento de la enfermedad severa 4.3.4.2. Pruebas complementarias
4.2.4.9.1.1. Inducción a la remisión 4.3.4.3. Pronóstico
4.2.4.9.1.2. Mantenimiento 4.3.4.4. Tratamiento
4.2.4.9.2. Tratamiento de la enfermedad localizada 5. Vasculitis sistémicas secundarias
4.3. Vasculitis de vaso pequeño mediadas por 5.1. Conectivopatías
inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo III) 5.2. Infecciones graves
4.3.1. Púrpura de Schölein-Henoch 5.3. Neoplasia
4.3.1.1. Historia 6. Vasculitis vaso variables:
4.3.1.2. Etiopatogenia 6.1. Síndrome de Cogan
4.3.1.3. Anatomía patológica 6.1.1. Formas clínicas
4.3.1.4. Epidemiología 6.1.2. Tratamiento
4.3.1.5. Clínica 6.2. Enfermedad de Behçet
4.3.1.5.1. Afectación cutánea 6.2.1. Clínica
4.3.1.5.2. Afectación articular 6.2.2. Diagnóstico
4.3.1.5.3. Afectación GI 6.2.3. Tratamiento
4.3.1.5.4. Afectación renal 7. Vasculitis de órgano único
4.3.1.5.5. Afectación genitourinaria 7.1. Vasculitis primaria del SNC
4.3.1.5.6. Afectación SNC 7.1.1. Clínica
4.3.1.5.7. Afectación pulmonar 7.1.2. Diagnóstico
4.3.1.5.8. Afectación cardiaca 7.1.3. Tratamiento
4.3.1.6. Pruebas complementarias
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1. Definición y clasificación:
Se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por presencia de infiltrado inflamatorio de la pared de los vasos
sanguíneos. Cuando la pared de un vaso se inflama, automáticamente se pueden producir 3 cosas:
- Déficit del riego distal (fenómenos de isquemia y gangrena de los tejidos adyacentes a esos vasos)
- Debilitación del vaso provocando aneurismas
- Hemorragias por rotura.
Son fenómenos que caracterizan a todas las vasculitis.
A partir de aquí debemos de realizar dos grandes clasificaciones:
- Afectación de diferentes territorios: Vasculitis Sistémicas

- Si afectación localizada en un órgano: Vasculitis localizada
Además de:
- Vasculitis Primarias: Se caracterizan porque tienen una etiología desconocida (no existe causa obvia
desencadenante). Se suponen diferentes agentes implicados como son:
o Ambientales: Sílice y ANCA
o Farmacológicos: betalactámicos y AINEs
o Infecciosos: Estreptococo, la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) (IMP), CMV
o Tumorales: hematológicos y tumores sólidos
o Genéticos: etnias y asociación con diferentes vasculitis.
- Vasculitis Secundarias: Son aquellas en las que se ha podido establecer una clara relación causa-efecto entre
una enfermedad en concreto y la aparición de la vasculitis. Destacar:
o Conectivopatías: como la AR, LES, miopatías inflamatorias
o Neoplasias (+ hematológicas)
o Suelen ser Leucocitoclástica, aunque puede ser tipo PAN (Poliarteritis Nodosa).
1.1. Clasificación de Chapel Hill:

Clasificación principal: Clasificación Chapel Hill (1994). Se renovó completamente en el 2012. Es la forma de
clasificación comúnmente aceptada. El dibujo de la derecha sirve de ayuda, no venía en las diapositivas.
1.1.1. Vasculitis sistémicas primarias:

- Vaso Grande
o Arteritis de Células Gigantes.
o Arteritis de Takayasu.
- Vaso Mediano
o Poliarteritis Nodosa
o Enfermedad de Kawasaki
- Vaso Pequeño: Afectan a arteriolas, capilares y vénulas.
o Granulomatosis de Wegener: asociado a
ANCA
o Síndrome de Churg- Strauss: asociado a ANCA
o Poliangiitis microscópica: asociado a ANCA
o Púrpura de Schölein- Henoch
o Crioglobulinemia esencial
o Angiitis leucocitoclástica
**Hay algunas que se clasifican como afectación de vaso
variable como son: (IMP porque no están en las diapos y las ha
mencionado).
- Enfermedad de Behçet
- Síndrome de Cogan
** Hay vasculitis de órgano único como la angeítis del SNC que se comentará en otro tema.
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Importante: Debemos de tener en cuenta que por ejemplo la Enfermedad de Kawasaki tiene principal afectación de
las arterias de vaso mediano, aunque también puede afectar a las de vaso pequeño. Las asociadas a ANCA (Wegener,
Churg-Strauss y Poliangiitis microscópica) pueden afectar también a vasos medianos, aunque su principal rango de
acción sea en las de vaso pequeño. Además, el Wegener y el Churg Strauss afectan a vénulas o venas a diferencia de
las otras de vaso pequeño como son la Crioglobulinemia, angeítis leucocitoclástica y PSH.
1.1.2. Vasculitis Sistémicas Secundarias

- Vaso Grande
o Infecciones:
 Sífilis
o Aortitis asociada a AR
- Vaso Mediano
o Infecciones:
 Hepatitis B. Se considera que puede desencadenar la vasculitis de vaso mediano PAN
- Vaso Pequeño
o Asociadas a Conectivopatías. Aparecen como tipo PAN o como tipo leucocitoclásticas.
 AR
 LES
 S. Sjören
 Otras
o Droga: tanto farmacológica como ilegales. Suele afectar a vaso mediano y pequeño.
o Infecciones. Suele afectar a vaso mediano y pequeño.
1.2. Etiología:
Vasculitis primarias: Como bien dijimos, su etiología es desconocida. En general, se considera que diversos agentes
externos al actuar sobre un individuo genéticamente predispuesto condicionan el desarrollo de la vasculitis.
1.2.1. Hipersensibilidad tipo IV:

Características de vasculitis de vaso grande/granulomatosa (Arteritis de células gigantes (ACG) y Takayasu (ATY)).
- Inmunidad Celular
o Vasculitis Granulomatosas
o Dependiente de linfocitos T CD4+. Cuando se produce la inflamación de la pared del vaso, los
leucocitos se acercan al borde de la pared del vaso en donde la velocidad se acerca a cero, empiezan
a dar vueltas (rodamiento) sobre el endotelio, se activan y se adhieren. El fenómeno de rodamiento
y marginación viene dado gracias a unas moléculas que hay en la superficie del leucocito y en la
superficie del endotelio (selectinas L (de leucocito), P y E (de endotelio)). En los fenómenos de
adhesión intervienen las integrinas y en la activación intervienen unos receptores (receptores
transmembrana) en la pared del leucocito.
o Células dendríticas (células presentadoras de Ag)
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1.2.2. Hipersensibilidad tipo III: Típico de vasculitis de vaso pequeño/necrotizantes
Intervienen múltiples factores:
- Célula endotelial:
o Expresión de moléculas de adhesión
o Activación de la célula endotelial
o Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y factor von Willebrand
o Favorece la agregación plaquetaria y trombosis
- Inmunidad Humoral
o Formación y depósito de Inmunocomplejos
o Activación del complemento y fagocitosis por sistema monocítico-macrofágico.
1.2.3. Vasculitis tipo ANCA:

Aparecen en las vasculitis de vaso pequeño/Granulomatosas y necrotizantes como son Wegener, Churg Strauss y
Poliangitis microscópica. Intervienen también múltiples factores:
- Célula Endotelial: de alguna manera una infección produce que haya una activación de Citocinas
provocando que los leucocitos expresen en su superficie receptores tipo CD-11 B aumentando la cantidad
de receptores N-SubC. Pero sobretodo traslocan enzimas del interior de los lisosomas al exterior del
leucocito. Además, hacen que el endotelio exprese moléculas de adhesión con las que las integrinas se
pegan. Lo explicará mejor en el tema de las vasculitis por ANCAS.
o Expresión de moléculas de adhesión
o Activación de la célula endotelial
o Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y Factor Von Willebrand
o Favorece la agregación plaquetaria y trombosis
- ANCA: Ac Anticitoplasma de los Neutrófilos
- Vasculitis Pauciinmunes.
- Ac Anticélulas Endotelial
IMPORTANTE: Especial interés recalcar las diferencias principales que aparecen entre los 3 grupos.
- En la hipersensibilidad tipo IV son de vaso grande y GRANULOMATOSAS.
- En la hipersensibilidad tipo III, son de vaso pequeño y NECROTIZANTES.
- Y las que llevan a cabo por medio de ANCA son de vaso pequeño, pero también GRANULOMATOSAS.
De manera general, la vasculitis suele cursar de forma más abundante en mujeres como predomina mucho la AR,
debido al estradiol y la progesterona provocan un aumento de la adhesión de las células endoteliales en presencia
de TNF. Pero la testosterona no lo hace.
Tienen una incidencia muy diferente según edad y según raza. De tal manera que la ATY en EEUU aparece escasamente
mientras que en la India es muy prevalente. Behçet tiene una incidencia relacionada con ATY en EEUU mientras que
en Turquía es extremadamente abundante esta enfermedad. Etc.
- La PAN es la única en donde predomina ligeramente en el varón.

- Wegener prácticamente no existe en gente de raza negra, sino que predominantemente en raza blanca.
2. Vasculitis de vaso grande:

2.1. Arteritis de células gigantes o temporal o arteritis de Horton:
Vasculitis Sistémica que afecta a vasos de mediano tamaño y sobretodo, de gran tamaño.
- Preferencia por arterias craneales del arco aórtico que irrigan territorios extracraneales: ramas de carótida
externa (facial, lingual, maxilar, temporal).
- También puede afectar a ramas de la carótida interna (oftálmica, cerebrales), vertebral, e incluso aorta,
axilares, iliacas.
- IMPORTANTE: NO hay afectación de arterias pulmonares.
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2.1.1. Epidemiología:
- Rara en personas < 50 años. Pico máximo entre los 70-80 años.
- 55% en mujeres.
- Frecuente en raza blanca sobretodo de origen escandinavo: prevalencia 20/100.000 hab.
- España: aprox. 12/100.000 hab.
2.1.2. Etiología:
Desconocida.
- Diversos datos clínicos y epidemiológicos sugieren proceso infeccioso.

- El predominio en la raza blanca, sobre todo en países de ascendencia escandinava, así como la descripción
de casos de agregación familiar, sugieren una clara predisposición genética.
2.1.3. Etiopatogenia:
Se asocia con antígenos HLA de clase II, especialmente el HLA-DRB1*04. (No existe esta relación en la Polimialgia,
sólo en la ACG).
El mecanismo patogénico es el prototipo de vasculitis mediada por Linfocitos T, especialmente CD4+ (hipersensibilidad
tipo IV). Estos constituyen, junto con los macrófagos, la población celular más importante en el infiltrado inflamatorio.
Estas células T están activadas (producen local de IL-2 e INF-gamma) provocando oclusión a nivel vascular.
En un principio las células dendríticas que hay en la adventicia hace que se activen linfocitos T, expresen receptores
TLR-4 y se diferencien en células productoras de Citocinas como IFN gamma. Este IFN hace que los macrófagos
provoquen más Citocinas como IL 1,6 y metaloproteínas. Esas enzimas segregadas por los macrófagos van a atacar a
las células de músculo liso (de la arteria) y van a actuar sobre las células del endotelio provocando muerte celular
debido a la sustancia generada que es nitrado de proteínas. Además, esto provoca neoangiogénesis capilar.
2.1.4. Anatomía Patológica:

La biopsia de la arteria temporal es la prueba que permite la confirmación histopatológica de la enfermedad. Esta se
caracteriza por 3:
1. Infiltrado inflamatorio crónico: linfocitos T CD4+ y macrófagos

2. Rotura de la elástica interna
3. Presencia de células gigantes o multinucleadas (por unión de
macrófagos): solo presente en el 50% de los casos. Provocan
estenosis y oclusión de la arteria por engrosamiento de la íntima.
Además, estas lesiones aparecen de forma segmentaria (fragmentos afectados intercalados entre fragmentos
afectados): por ello, biopsia amplia de 2 cm.
2.1.5. Manifestaciones clínicas:

2.1.5.1. Síntomas:
Los síntomas más frecuentes son:
- Cefalea: 85% (continua o pulsátil)

- Síndrome Constitucional (60%): fiebre, astenia y pérdida de peso. (- fenómenos isquémicos). Sin embargo,
es la forma de presentación más habitual según el profesor. Siempre obliga a realizar DD con la Fiebre de
origen desconocido (FOD).
- Síntomas visuales: 22% (neuropatía óptica anterior arterítica)
o Amaurosis fugaz
o Diplopia
o Ceguera permanente
– Claudicación mandibular: 40%
– Polimialgia Reumática: 40%
– Hipersensibilidad de cuero cabelludo.
Todo esto es producido porque se suele afectar la arteria carótida externa y no solo la temporal.
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2.1.5.2. Signos:
Los signos más frecuentes son:
- Exploración anómala de la arteria temporal (71%):

o Ausencia de pulsos
o Arterias engrosadas y dolorosas a la palpación.
- Si Hay PMR (Polimialgia reumática: encontramos patrón capsular en hombros,
por lo que hacer siempre DD)
- En las manos nos podemos encontrar un edema distal más que artritis.
2.1.5.3. Otras manifestaciones + raras:
- Necrosis de la lengua.
- Hipersensibilidad y Necrosis del cuero cabelludo
- Accidentes cerebrovasculares (3%) aparecen en territorios tanto carotideo como cerebro-basilar con la
misma frecuencia IMP.
- Claudicación isquémica en MMSS y/o MMII
2.1.6. Diagnóstico
2.1.6.1. Laboratorio:
- VSG +++ elevada (95% > 50 mm/1ah). Anormal en el 100% pero puede ser POCO anormal. No es muy
frecuente, pero puede aparecer. En estos pacientes en donde aparece una VSG elevada pero no muy
marcada suelen ser mujeres jóvenes.
- PCR +++ elevada
- Anemia Normocrómica Normocítica (ANN): típica de procesos inflamatorios
- Elevación de enzimas hepáticas.
2.1.6.2. Diagnósticos por imagen:
- Ecografía de la arteria temporal: estenosis y signo del halo. Es especial debido a que en las mujeres
jóvenes que presentan menos clínica ocular, claudicación mandibular, cefaleas… por lo que son pacientes
que pueden despistar. De esta manera podemos hacer una Eco de la arteria temporal intentando buscar
la estenosis o el signo del halo.
- PET: para valorar la extensión de la afectación
- AngioRM: nos permite ver la afectación vascular extracraneal y sus ramas detectando precozmente la
lesión con engrosamiento y edema de la pared y que nos permite también identificar complicaciones
tardías como presencia de estenosis o la formación de aneurismas. La combinación de AngioRM y RM de
alta resolución permite valorar tanto intra como extracraneal de forma óptima.
2.1.6.3. Histología:
Diagnóstico definitivo: Biopsia de la arteria temporal.
- Se realizará siempre que se sospeche una ACG.

- Al menos 2 cm del lado que presente más sintomatología
- Si la biopsia resulta normal y la sospecha es alta: biopsiar la contralateral
- IMPORTANTE: Biopsia negativa no excluye totalmente el diagnóstico.
2.1.7. Pronóstico:
El pronóstico a corto plazo lo da:
- Clínica ocular
- Presencia de ACVA.
- Rapidez en la instauración del tratamiento: recomendación biopsiar e iniciar tratamiento.
El pronóstico a largo plazo:
- Rotura de aneurismas aórticos torácicos y/o abdominales.

- Si no ocurre aneurismas, la supervivencia de los pacientes ACG es igual que la de la población general.
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2.1.8. Tratamiento:
La ACG responde al tratamiento con corticoides. El tratamiento clásico es:
- Prednisona 40-60 mg/día VO.

- Si hay síntomas oculares
o Bolos de metil-Prednisolona: 1g en 500 cc de glucosado 5%, a pasar en 1 hora, durante 3 días. (1/día)
- Una vez el paciente está asintomático y se han normalizado VSG y PCR (es decir, 2-3 semanas), se inicia
reducción de dosis:
o 10 mg/semana hasta llegar a 40mg/dia
o 5 mg/ 2 semanas hasta llegar a 25 mg/día
RECORDATORIO: Recordar que siempre que iniciamos tratamiento con GC a dosis altas debemos de realizar
tratamiento profiláctico de osteoporosis (calcio + vit D o incluso bifosfonatos), TA; DM, lesión gástrica o incluso realizar
Mantoux y tratamiento si procede.
2.1.8.1. Opciones:
– 1 dosis inicial de Metilprednisona 15 mg/kg IV: permitiría reducir más rápidamente la Prednisona.
– Uso de Metotrexato (10-25 mg/semana) ó Leflunomida como ahorrador de esteroides. El profesor es muy
partidario de este tto.
– Aspirina 100 mg/día: parece reducir el número de eventos isquémicos.
– Los AntiTNF no son útiles.
– Si tienen efecto el Tocilizumab (o Atlizumab) que es un AntiIL-6 y el Abatacep (bloquea la co-estimulación
entre las células dendríticas y el linfocito T.
2.2. Polimialgia reumática:

La Polimialgia reumática o PMR es un síndrome relativamente frecuente que afecta a personas > 50 años y se
caracteriza por dolor incapacitante y rigidez de cintura escapular y pélvica.
Polimialgia no es igual que ACG, pero sí que hasta un 40% de las ACG se presentan con Polimialgia.
En cuanto a sus caracteres demográficos, existe un gran paralelismo con la ACG.
- 2-3 veces + frecuente que la ACG.

- Rara en personas < 50 años.
- Pico máximo entre los 70-80 años.
- M/H:2/1.
- Más frecuente en raza blanca sobretodo de origen escandinavo: prevalencia 40-68/100.000 hab
- España: aprox. 18,7/100.000 hab.
- La Polimialgia aislada NO se asocia con Haplotipo HLA-DRAB1*04 sino el HLA-DRB113-14 y quizás el HLA-
DRB1*01. (Esto es lo que ha dicho el profesor… Sin embargo en las diapositivas del año pasado pone lo
siguiente: PMR también se asocia al mismo Haplotipo que la ACG: HLA- DRB1*04 ¿?¿?¿???)
2.2.2. Etiología:
Etiología desconocida. Superponible a lo comentado en ACG:
– Diversos datos clínicos y epidemiológicos sugieren proceso infeccioso.

– El predominio en la raza blanca, sobre todo en países de ascendencia escandinava, así como la descripción de
casos de agregación familiar, sugieren una clara predisposición genética.
IMPORTANTE: Destacar que aproximadamente la mitad de las Polimialgia SÍ tienen una enfermedad de base. En
algunos casos AR en el anciano, en otros una espondiloartropatía de inicio tardío, en otros casos Sdme RS3P. Puede
aparecer como forma de inicio de otras vasculitis, LES… también como inicio de procesos virales como endocarditis…
Puede ser la manifestación de tumores tanto solidos como hematológicos. Hay que evitar conducir el comienzo de un
Parkinson, fibromialgias, necrosis osteoarticulares… con una Polimialgia.
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2.2.3. Anatomía patológica
El estudio AP es inespecífico. El substrato anatomopatológico responsable de este síndrome álgico se ha demostrado
también por diferentes técnicas de imagen, como la gammagrafía, PET-CT, US o la resonancia magnética (RM), y
consiste en una sinovitis, tendinitis y bursitis de hombros y caderas (sobretodo inflamación periarticular)
2.2.4. Clínica:
- Dolor de ritmo inflamatorio y rigidez matutina en cintura escapular y/o pélvica. El dolor más que articular es
periarticular con mialgias. Recordar que el dolor inflamatorio empeora con el reposo y mejora con el
movimiento a diferencia del mecánico. Cede con los antiinflamatorios, pero no con los analgésicos.
- La afectación suele ser simétrica.
- Inicio brusco o insidioso.
2.2.4.1. Exploración física:

– Disminución de la movilización activa de los hombros, cuello y caderas debido al dolor.
– Los músculos de estas zonas pueden estar dolorosos a la palpación.
– La movilidad pasiva y la fuerza muscular son normales. Aunque movilidad activa pueda estar limitada por el
dolor.
– La presencia de artritis periférica en la PMR es rara.
– La existencia de fiebre y adelgazamiento es algo menos frecuente que en la ACG.
2.2.5. Diagnóstico:
El diagnóstico habitualmente es clínico: clínica compatible + VSG/PCR elevada es suficiente para el diagnóstico.
Algunos datos a tener en cuenta en el dx:
– Edad > 50 años.
– Duración de los síntomas al menos 1 mes.
– Se deben de excluir otros cuadros que pueden simularlo.
Aprox 1% de los pacientes con PMR “pura” se puede encontrar una biopsia con cambios de ACG.
2.2.5.1. Datos de laboratorio:
Igual que en la ACG. No son tan elevados como en la ACG.
- VSG +++ elevada (95% > 50 mm/1ah)
- PCR +++ elevada
- Anemia normocrómica Normocítica
Un 20% de los pacientes pueden tener una VSG < 40 mm/l h. (PMR con VSG normal). Este tipo de pacientes suelen
ser más jóvenes y predominantes en hombres (a diferencia de la VSG poco elevada en la ACG que solían ser mujeres
jóvenes).
2.2.5.2. Biopsia de la arteria temporal:

“No hay que hacer biopsia de la arteria temporal de forma rutinaria en estos pacientes, solo sí:
- Existen datos clínicos que lo sugieran (cefalea, hipersensibilidad de cuero cabelludo, claudicación
mandibular, alteraciones visuales)
- Hay una mala respuesta a dosis bajas de corticoides”.
Aproximadamente en el 1% de los pacientes con PMR “pura” se puede encontrar una biopsia con cambios de ACG.
2.2.6. Pronóstico:
El pronóstico es bueno.
- Son frecuentes las recaídas.

- La supervivencia de los pacientes ACG es igual que la de la población general.
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2.2.7. Tratamiento:
- AINES: Los AINEs controlan los síntomas solo en 10-20% de los pacientes.
- Tratamiento clásico: GC a dosis más bajitas.
o 10-15 mg/día durante 3-4 semanas.
o Reducción lenta a lo largo de los siguientes 8-11 meses.
o Tratamiento habitualmente entre 9-12 meses.
o La respuesta es espectacular y rápida, en 72h. (es un criterio diagnóstico)
- Se puede plantear el uso de MTX. Según profesor siempre usar este o Leflunomida.
- Como siempre la profilaxis para GC.
- Para el seguimiento: clínica, VSG y PCR
2.3. Arteritis de Takayasu o enfermedad sin pulso:

Consiste en una vasculitis Primaria Granulomatosa de Vaso Grande y mediano, que afecta a Aorta y sus principales
ramas y a arteria pulmonar. Es típico en mujeres jóvenes, de origen asiático o africano.
Es muy frecuente en
- Mujeres jóvenes (30-40 años),

- Asiáticas (Japón, India, etc.), África y México (Rara en Europa occidental y Norteamérica).
- Cuando aparecen en Europa o Norteamérica suelen ser de mujeres más mayores.
- La diferencia entre sexos se encuentra muy marcada: M/H: 9/1
2.3.2. Etiología:
Se ha relacionado con las hormonas, con algunos haplotipos y con el VHC. Agregación familiar.
2.3.3. Patogénesis y anatomía patológica.

Afecta a aorta y sus ramas principales (tronco braquiocefálico dcho., carótida común izq., subclavia izq., renales,
iliacas, etc.).
- También puede afectar a arteria pulmonar (recordar que en la ACG NO se afectan las arterias
pulmonares).
- La afectación de más frecuente a menos frecuente: subclavia - arco aórtico - aorta ascendente- carótidas
- femorales.
En lo que a la Anatomía patológica se refiere encontramos una igual que la ACG (hipersensibilidad tipo IV). Tres
características:
1 Infiltrado inflamatorio crónico: linfocitos T CD4+ y macrófagos

2 Rotura de la elástica interna
3 Presencia de células gigantes o multinucleadas: solo presente en el 50% de los casos.
Además, las lesiones aparecen de forma segmentaria (fragmentos afectados intercalados entre fragmentos
afectados): por ello, biopsia amplia (2 cm).
La única diferencia AP que existe con la ACG es que no son tan accesibles en esta los vasos y se suele recurrir menos a
ella.
2.3.4. Clínica:
Encontramos 3 fases:
1 Fase inicial o prodrómica: (meses antes de la ausencia de pulsos): Síntomas generales inespecíficos:
astenia, fiebre, sudoración nocturna, artralgias, anorexia y pérdida de peso.
2 Fase o inflamatoria (es característica de esta fase): inflamación de los vasos. Dolor y sensibilidad sobre
los vasos afectados. HTA: TA diferente en brazo derecho e izquierdo.
10
3 Fase final o fibrótica: (fase muy avanzada por gran afectación de las arterias).
a. Ausencia de pulsos
b. Claudicación de miembros superiores o inferiores.
c. Soplos sobre las arterias afectadas.
d. HTA.
e. Insuficiencia aórtica (afectación de la raíz de aorta; 25%)
En la primera fase solo 1/3 de los pacientes lo tienen. Los síntomas constitucionales de la segunda fase tendremos un
10% que en la primera fase. Los pacientes en formas tardías pueden desarrollar nuevas afectaciones o incluso
encontrar inflamación activa por lo que sería inexistente la fase 3.
Compromiso de:
- Arteria pulmonar: hipertensión pulmonar.

- Carótidas: manifestaciones neurológicas, ACV. En el 60% de los casos hay manifestaciones oculares.
- Coronarias: 10% No se dan en la ACG.
Se sospechará AT en una mujer joven:
– Que desarrolla una disminución o ausencia de pulsos periféricos.

– Asimetría con diferencia de la presión arterial entre un brazo y otro.
La confirmación diagnóstica debe realizarse por la presencia de anomalías en la TAC vascular / Angio-RM:
– Paredes irregulares
– Estenosis arteriales (“en cola de rata”)
– Dilataciones postestenóticas
– Formación de aneurismas
2.3.5.1. Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para la “clasificación” de la Arteritis de Takayasu
1. Edad de debut de la enfermedad < 40 años
2. Claudicación de las extremidades
3. Descenso del pulso braquial
4. Diferencia de TA > 10 mmHg
5. Soplo sobre arteria subclavia o aorta
6. Arteriografía anormal
La clasificación de Takayasu requiere que al menos reúna tres de los seis criterios señalados
2.3.5.2. Pruebas de laboratorio:

No hay pruebas específicas para su diagnóstico.
- Anemia de proceso inflamatorio.

- Puede haber leucocitosis, Trombocitosis.
- Elevación de reactantes de fase aguda: VSG / PCR (hasta en 1/3 de los pacientes pueden no estar
elevados). No están tan elevadas como en la ACG.
2.3.6. Pronóstico:
El pronóstico es variable. Algunos casos entran en remisión mientras que en otros puede producir la muerte.
La muerte de estos pacientes se produce por:
- ICC
- IAM
- ACV
- Rotura de un aneurisma
- Fracaso renal.
11
2.3.7. Tratamiento:
El Manejo clásico de la AT incluye:
- Tratamiento esteroideo 40-60 mg/día de Prednisona VO y posterior reducción (pauta similar a ACG)
- Cirugía (bypass) / angioplastia de los vasos afectados.
En pacientes resistentes a tratamiento esteroideo se puede utilizar inmunosupresores:
- Ciclofosfamida 2mg/kg/día
- MTX 0,3 mg/kg /semana VO
- Azatioprina 1-2 mg/kg/día
- Anti-TNF: etanercept / Infliximab.
- Se han visto que tiene efectos, como anteriormente dijimos, tanto el Tocilizumab y el Abartacep.
2.4. A modo de resumen tenemos que mencionar que:

Tanto la ATY como la ACG tienen diferencias y similitudes.
- La ratio mujer varón es de 3:2 en la ACG mientras que en la ATY es de 7:1.

- La edad mayor de 50 años en la ACG mientras que en la ATY es menor de 40.
- Los ancestros también cambian entre europeos en la ACG con los asiáticos o africanos con la ATY.
- Comparten manifestaciones comunes tanto extravasculares como vasculares. Ejemplo de ello son: MEG,
Sdme constitucional con fiebre, anorexia, astenia.
- Hay manifestaciones diferenciales como son la PMR en la ACG que NO existe en la ATY. ICC, HTA eritema
nodoso, que aparece en la de ATY. Manifestaciones de cefaleas, hipersensibilidad de cuero cabelludo…
que es típica de la ACG.
- La respuesta al tratamiento con GC es buena en las dos.
- La necesidad de cx es atípica en la ACG, pero frecuente en la ATY como es la angioplastia y el bypass.
- Usualmente Takayasu tiende a cronificarse mientras que la ACG suele conseguir una remisión.
3. Vasculitis de vaso mediano: Poliarteritis nodosa y Enfermedad de Kawasaki.

Como ya dijimos, las vasculitis (todo el grupo) se caracterizan por la presencia de infiltrado inflamatorio en la pared
de los vasos sanguíneos. Consecuencia de este infiltrado se va a producir:
- Isquemia y/o necrosis de los territorios dependientes del vaso inflamado, con úlceras y/o necrosis.
- Lesión y debilitamiento de la pared vascular con formación de aneurismas/pseudoaneurismas.
- Rotura del vaso con hemorragia y púrpura.
Dentro de las vasculitis que afectan a vasos de mediano
calibre encontramos la PAN (poliarteritis nodosa), y la
enfermedad de Kawasaki.
Además de las vasculitis que aparecen en la imagen existen:
 Vasculitis multivaso como la Enfermedad de Behcet y

el Sdr. De Cogan
 Vasculitis de órgano único como la arteritis cutánea,
vasculitis retiniana, aortitis asilada y angeítis del SNC.
La ACG y ATY (explicadas en el anterior tema) van a afectar a
vasos de gran calibre, y ambas son vasculitis granulomatosas.
Las vasculitis de vaso grande son un ejemplo de inmunidad celular tipo IV, con formación de granulomas e interacción
de células dendríticas con linfocitos T; las de vaso mediano en cambio, son ejemplo de inmunidad por hipersensibilidad
tipo III, con reacción antígeno-anticuerpo y formación de inmunocomplejos.
12
Hipersensibilidad tipo III.
 Expresión de moléculas de adhesión
 Activación de la célula endotelial 
 Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y factor von Willebrand  Favorece la agregación plaquetaria y
trombosis
- Inmunidad Humoral
 Formación y depósito de Inmunocomplejos
 Activación del complemento y fagocitosis por sistema monocítico-macrofágico.
3.1. Poliarteritis nodosa (PAN)

La PAN fue una de las primeras vasculitis descritas. Es el prototipo de vasculitis necrotizante sistémica, con afectación
de vasos de mediano calibre. Importante de la PAN saber que:
- No hay afectación de vasos pequeños ni de vasos pulmonares.

- No hay depósitos inmunes  depósitos inmunes mínimos o ausentes
- ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) son negativos
- Es una enfermedad rara: 2-9 casos por millón de habitantes/año.
- Aparece relacionada con el virus de la hepatitis B, de hecho, la incidencia se multiplica a 76 casos por millón
de habitantes en zonas donde la hepatitis B es endémica. Esta relación se apoya además por el hecho de que
desde que se dispone de vacuna para la hepatitis B y se aplica de forma amplia en la población, se ha reducido
notablemente la incidencia de PAN.
- Es una de las pocas vasculitis en las que hay un ligero predominio de varones, con una relación hombre: mujer
de 2:1.
- Y, además, va a aparecer en todas las razas, no es como la enfermedad de takayasu o la enfermedad de Behcet
que tienen un claro predominio racial.
- Puede aparecer a cualquier edad, con un pico máximo de inicio a los 50-60 años.
3.1.2. Etiopatogenia
Aunque su etiología es desconocida, aproximadamente el 10% de los casos están claramente relacionados con la
hepatitis B. Además, se ha asociado a múltiples agentes como:
- Infecciones estreptocócicas (PAN infantil)

- Vacunación
- Otitis serosa
- Uso de Fcos como anfetaminas, minociclina o interferón.
Aunque parece que su aparición se ha relacionado con el uso de algunos fármacos y agentes infecciosos, no hay
evidencia de que estos factores sean realmente una causa, si no que parece más bien que la asociación es una mera
coincidencia. “no hay evidencia de que sean realmente causa o coincidencia”
3.1.3. Anatomía patológica.

Se produce una vasculitis que se caracteriza por afectar las arterias de mediano calibre y ser necrotizante. Hay un
infiltrado inflamatorio segmentario y que se caracteriza por ser de predominio linfo-monocitario
- Al igual que ocurría en la ACG, la afectación va a ser segmentaria, es decir que vamos a encontrarnos zonas
afectas y zonas sanas  nos encontramos con un infiltrado inflamatorio sectorial (prominente/escaso)
- Se trata de una vasculitis que cursa con necrosis fibrinoide. Esta necrosis fibrinoide puede afectar solamente
una parte de la circunferencia del vaso (necrosis fibrinoide sectorial) o afectar a todas las capas y toda el área
del vaso (necrosis fibrinoide transmural)
- Aparecen lesiones en todos los estadios evolutivos  inflamación aguda, necrosis y fibrosis posterior.
13
- Vamos a encontrar también rotura de la lámina elástica interna (en muestras de AP se va a ver la lámina
elástica interna claramente rota y desaparecida), con formación de micro-aneurismas, y fibrosis cicatricial
posterior que va a ocluir la luz del vaso; pero no hay granulomas.
3.1.4. Clínica.
Aunque puede ser de inicio brusco y catastrófico, típicamente suele ser de inicio subagudo e insidioso, (durante
semanas o meses), empezando como un sdr. constitucional con fiebre, pérdida de peso, astenia, artralgias mialgias,
dolor abdominal…
Posteriormente ese inicio generalmente lento y en forma de síndrome constitucional, se sigue de la aparición de:
- Artralgias, en el 50%, y mialgias. No suele verse sinovitis, aunque las artralgias son fercuentes.
- Afectación cutánea (prácticamente universal)  es muy variada. Aparece especialmente en la zona de los
maléolos y pretibial, en forma de lívedo reticularis y nódulos (ulcerados o no), o a nivel digital en forma de
gangrena (gangrena digital)
- Afectación de los nervios periféricos. Suele cursar en forma mononeuritis múltiple (en el 60%). Con afectación
de nervios surales, peroneales, cubitales, radiales y neuropatía vasculítica.
- Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal postprandial, infarto mesentérico y/o ruptura de la
pared aneurismática de arterias abdominales.
* Las manifestaciones gastrointestinales por isquemia con dolor abdominal (generalmente postpandrial) son
de las cosas que suelen aparecer primero.
- Inflamación renal intraparenquimatosa (se da en el 40%). Afecta a arterias arcuatas e interlobares,
respetándose siempre el glomérulo (pues es una vasculitis de vasos de mediano calibre)  IMP: no hay
afectación glomerular, NO hay GLOMERULONEFRITIS.
o Como se ve en la tabla lo más frecuente es el sdr.

constitucional con debilidad, mialgias y pérdida de
peso (67%).
o Es también típico de la PAN el dolor testicular – esto
se debe fundamentalmente a que es más frecuente
en varones.
o Aparece también con frecuencia, mononeuritis
múltiple y polineuropatía, así como HTA y azoemia.
o Bastante frecuente también la afectación cutánea
en forma de úlceras e infartos cutáneos, así como
lívedo reticularis
Posteriormente pueden aparecer ciertas manifestaciones que nos harían pensar en PAN:
- Púrpura hasta gangrena digital.

- Úlceras cutáneas isquémicas.
- Isquemia intestinal.
- Infarto renal.
- Pérdida súbita de multiples nervios (mononeuritis múltiple)
- Otras.
La isquemia intestinal y renal tiene relación con la existencia de pequeños microaneurismas en la arteria mesentérica
y en las arterias renales (arcuatas e interlobares).
3.1.4.1. Peculiaridades de la PAN:
1. Respeta la arteria pulmonar y sus ramas (pregunta MIR)
2. Respeta el glomérulo  NO hay afectación glomerular (no glomerulonefritis); pero si va a haber afectación
renal en forma de HTA, infartos renales, proteinuria y hematuria (pregunta MIR)
3. Es frecuente el dolor testicular por infartos.
4. Hay afectación hepática frecuente pero clínicamente silente (es decir, podemos encontrar elevación de
transaminasas, pero no van a ir asociadas a ictericia)
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3.1.5. Métodos diagnósticos:
3.1.5.1. Alteraciones de laboratorio:
Las alteraciones de laboratorio son inespecíficas:
- Elevación de RFA: VSG y PCR elevada (no se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad).
- FR suele ser negativo.
- ANA negativo
- ANCA negativo. En un 5% pueden aparecer positivos en IFI (inmunofluorescencia indirecta), pero el ELISA para
PR-3 y MPO será negativos.
- Si hipocomplementemia, sospechar asociación a infección por VHB.
3.1.5.2. EMG:
La mononeuritis/polineuritis, da lugar a un patrón axonal típico en el EMG, pero no suficiente para el dx.
3.1.5.3. Pruebas de imagen:

La angiografía muestra datos muy característicos: microaneurismas que pueden aparecer en el territorio hepático,
renal, mesentérico… Se observa como el vaso forma una saculación muy clara.
- La angiografía es muy sensible y específica, pero aun así no es suficiente para el diagnóstico, y se recomienda
la biopsia de órganos afectos.
3.1.5.4. Diagnóstico anatomopatológico:

Se recomienda llegar al diagnóstico anatomopatológico, para ello si es posible se va a hacer:
- Biopsia de órganos afectados accesibles, como piel, riñón, testículo, etc…

- Si no fuera posible tomar la muestra de órganos accesibles, habría que recurrir a la biopsia de nervio sural
(junto con muestra de músculo gastrocnemio); otros nervios biopsiables son las ramas cutáneas del nervio
peroneo superficial
3.1.6. Criterios ACR para la clasificación de PAN.

- Pérdida de peso > 4 kg
- Livedo reticularis
- Dolor testicular
- Mialgias, debilidad o dolor al tacto en extremidades inferiores
- Mononeuropatía o polineuropatía
- Tensión arterial diastólica > 90 mm Hg
- Nitrógeno ureico > 40 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl
- Presencia del virus de la hepatitis B
- Arteriografía con aneurismas u oclusiones de arterias viscerales
- Biopsia de arterias de pequeño o mediano calibre con infiltrado leucocitario
La presencia de 3 o más criterios tiene una especifidad del 86,6% y una sensibilidad del 82%.
Muy IMPORTANTE para el diagnóstico:

1. Arteriografía con aneurismas u oclusiones de arterias viscerales
2. Biopsia de arterias de pequeño o mediano calibre con infiltrado leucocitario.
3.1.7. Pronóstico.
- Sin tratamiento tiene un curso fatal en el 100%
- Mortalidad del 100% en 1-2 años.
- Con tratamiento un 80% sobreviven al menos 5 años.
- Los primeros 6 meses de tratamiento son críticos y requieren un seguimiento muy cuidadoso.
3.1.8. Tratamiento.
Para el tratamiento se va a recurrir a Prednisona y fármacos de acción lenta.
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3.1.8.1. Prednisona
- Si la enfermedad es uno de esos raros casos que tienen un comienzo agudo, fulminante (no insidioso) se
recurre a bolos de metil-prednisona :1 g/día durante 3-5 días.
- Si es la forma típica, con inicio insidioso, la pauta de tratamiento con prednisona es igual a la empleada en la
ACG  1mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 4-6 semanas, para luego reducir la dosis lentamente
y de forma progresiva a lo largo de 4-6 meses.
3.1.8.2. Fármacos de acción lenta.

Como parte del tto se va a recurrir también a fcos. citotóxicos de acción lenta (durante 1-2 años).
- El más usado es la ciclofosfamida, preferiblemente IV a dosis de 10-15mg/kg/mes. Es una excelente alternativa

a la vía oral, pues te aseguras de que el paciente lo toma y cuanto, y además, es bastante menos toxica la
forma IV que oral.
- AZA y MTX son útiles, y menos tóxicos, pero menos efectivos que la CFM. Se usan una vez el paciente ha
entrado en remisión para mantenerla. (AZA y MTX como tto de mantenimiento).
- Cuando existe vasculitis e hipocomplementemia  es obligado descartar la presencia de infección por VHB;
si se confirma que hay asociación con VHB, hay que dar Lamivudina, porque de esta manera se inactiva el virus
de la VHB.
Fármaco Dosis Comentario

Ciclofosfamida 2-4 mgrs/kg/Día oral Usar si afectación orgánica mayor ó imposibilidad
reducir esteroides
Ciclofosfamida 10-15 mgrs/kg/Mes IV Alternativa a terapia oral, menos tóxica
600-700 mgrs/mt2 y <500 en IRCr
Clorambucil 0.1 mgr/kg/Día Alternative a Ciclofosfamida
Azatioprina 2-4 mgr/kg/Día Menos tóxico pero menos efectivo que
Ciclofosfamida MANTENIM
Metotrexato 15-25 mgrs Oral Semanal Menos efectivo, suele usarse después 1-2 años de
tto con agentes más potentes
Plasmaféresis No beneficio probado
Inmunoglobulina IV Beneficio comprobado en vasculitis causadas por
Parvovirus B19; podría beneficiar otras
Anticuerpo monoclonal Experiencia Limitada
Interferón L 100 mgrs/día Usado en vasculitis secundaria a hepatitis B
Alfa+Lamivudina
3.1.8.3. Consideraciones importantes:
- En el momento que se sospecha una PAN, se debe pedir serología para VHB, VHC y VIH – pues se va a tratar
al paciente con fármacos inmunosupresores como CTC y ciclofosfamida, por lo que es importante conocer los
problemas de fondo que tiene el paciente, pues el uso de estos fármacos en pacientes con hepatitis activa
supone un riesgo importante.
- Como siempre que se usa GC a dosis altas, habrá que administrar también profilaxis de la osteoporosis por
corticoides con calcio + vitamina D + bifosfonatos. Además, se debe vigilar la aparición de HTA, DM, lesión
gástrica y eventualmente quimioprofilaxis de TBC si Mantoux +.
3.1.9. PAN cutánea:

Es una variante de la PAN clásica en la que sólo aparece afectación cutánea. No hay afectación neurológica con
mononeuritis o polineuritis, ni afectación renal o gastrointestinal.
- Enfermedad limitada a la piel, sin afectación visceral.

- Afecta a personas de todas las edades, con pico en la treintena.
- Responde generalmente a Prednisona.
- Suele ser recidivante (mayoría de los casos van a presentar varios brotes).
- En general buen pronóstico.
En estos casos de PAN exclusivamente cutánea para el tratamiento NO vamos a recurrir a ciclofosfamida, se emplea
exclusivamente prednisona a dosis más bajas, que además se puede asociar a MTX.
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3.2. Enfermedad de Kawasaki.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis descrita mucho más recientemente que la PAN. Descrita por el Dr.
Tomasaku Kawasaki en 1967.
- También llamada síndrome mucocutáneo linfonodular, se caracteriza por presentar afectación cutánea,
mucosa y de ganglios linfáticos
- Es una enfermedad febril aguda de la infancia, causa principal de patología cardiaca en niños en USA.
- Es una vasculitis de vaso mediano, aunque también puede afectar a vasos de pequeño calibre, con especial
predilección (tropismo) por las arterias coronarias.
3.2.1. Epidemiología
- El 80% de los que sufren la enfermedad son niños <5 años. Con un pico de incidencia alrededor de los 2 años
- Como ocurre en la PAN presenta ligero predominio en niños, con una ratio niño: niña de 1.5:1.
- Predomina en la raza asiática – aparece con mucha más incidencia en niños japoneses, incluso en los
descendientes japoneses de inmigrantes  esto hace sospechar la existencia de algún factor genético
predisponente.
 Incidencia en japoneses entre 5-200/100.000 niños menores de 5 años.
3.2.2. Etiopatogenia.
De etiología desconocida.
- Se piensa que existe un posible factor genético, debido a su elevada incidencia en japoneses y japoneses
americanos.
- Así como en un posible factor infeccioso: VEB, Coxiella Burnetti, estreptococos, Parvovirus B19... han sido
implicados.
Es decir, se piensa que sobre una base genética predisponente va a actuar algún facto infeccioso como
desencadenante de la vasculitis.
3.2.3. Anatomía patológica.

Vamos a ver una histología muy parecida a la de la PAN. Veremos una vasculitis en vasos medianos (aunque también
pequeños), necrotizante.
- La principal diferencia es que hay más edema y mucha menos necrosis fibrinoide (aunque también la hay).
El resto es igual, hay inflamación y oclusión arterial por fibrosis.
- En la enf. de Kawasaki vamos a ver que, en la inflamación, en las fases iniciales/agudas vamos a encontrar un
infiltrado polimorfonuclear, que posteriormente evoluciona a infiltrado mononuclear (infiltrado por
macrófagos-monocitos)
3.2.4. Clínica.
- La fiebre se da en 100% de los pacientes y permanece al menos varias semanas (1-2 semanas)
- Afectación de mucosas en forma de conjuntivitis bilateral no exudativa (inyección conjuntival), así como
aparición de fisuras y eritema en los labios. Típico de los pacientes con enf. de Kawasaki la lengua de
frambuesa.
- Afectación cutánea en forma de rash cutáneo macular o morbiliforme en tronco y extremidades, así como
descamación periungueal en manos y pies (que no es exclusiva de Kawasaki, se ve también en infecciones
virales)
Otras manifestaciones:
- Con bastante frecuencia vamos a ver adenopatías cervicales dolorosas, suelen ser unilaterales y no
supurativas.
- Más raramente aparece afectación del SNC, pero si aparece es un índice de mal pronóstico. Puede verse en
forma de:
 Irritabilidad extrema en niños.
 Meningitis aséptica.
 Parálisis facial.
 Convulsiones.
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- Artritis y artralgias son frecuentes.
- Afectación renal con piuria aséptica/IRA por nefritis intersticial.
- Hepatomegalia e ictericia.
- Uveítis.
Como ya hemos comentado, hay afectación de vasos medianos y pequeños, con especial tropismo por las arterias
coronarias  es este especial tropismo el principal responsable de la morbi-mortalidad por enfermedad de Kawasaki.
La principal causa de morbi-mortalidad de esta entidad es por la afectación cardiaca.

En la fase inicial se afecta el endocardio valvular, miocardio, pericardio y sobretodo el endotelio de las coronarias.
Por esto podemos encontrar:
- Derrame pericárdico por afectación del pericardio.
- Miocarditis.
- Infartos agudos de miocardio por vasculitis coronaria secundaria a la afectación del endotelio.
En una coronariografía se vería como la coronaria va a estar completamente dilatada, es decir se forman grandes
aneurismas (dilatación proximal) acompañados multiples dilataciones (pequeños aneurismas) en el resto del
trayecto.
El infiltrado que inicialmente está formado por PMN luego se hace mononuclear. Este infiltrado inflamatorio puede
provocar la rotura de la lámina elástica interna de las coronarias con formación de aneurismas que se pueden
complicar con estenosis progresiva y trombosis.
3.2.5. Diagnóstico y pruebas de laboratorio.

No hay una prueba diagnóstica concreta que permita el diagnóstico, las alteraciones que encontramos van a ser
inespecíficas como:
- Leucocitosis con desviación izquierda.

- Anemia normocrómica normocítica.
- Hepatomegalia e ictericia. Puede haber además elevación de transaminasas (también ocurre elevación de las
transaminasas, aunque silente = sin ictericia, en PAN)
- Si hay afectación del SNC con irritabilidad, en el examen del LCR vamos a encontrar pleocitosis mononuclear
y cultivos negativos
- Si aparece artritis, el líquido sinovial será inflamatorio con predominio de neutrófilos
- En algunos casos puede haber ANCA  podemos encontrar ANCA + por inmunofluorescencia, pero no se
corresponden con MPO o PR3 por ELISA
Lo más importante de cara al diagnóstico va a ser el ecocardiograma y/o la coronariografía.
3.2.6. Criterios diagnósticos: ¡IMPORTANTE!

Presencia de al menos 5 de las siguientes 6 condiciones:
1. Fiebre prolongada durante 5 días o más

2. Afectación mucosa con inyección conjuntival (conjuntivitis) bilateral sin exudado
3. Afectación cutánea con: Exantema polimorfo
4. Cambios en labios y orofaríngeos:
 Enrojecimiento, sequedad, o fisuración labial
 Lengua en “frambuesa”
 Eritema difuso de la mucosa oral o faríngea
5. Cambios en las extremidades:
 Después del exantema encontramos enrojecimiento de palmas de manos y plantas de pies y descamación de
la piel de manos, pies, e ingle (en la convalecencia)
 En la fase inicial, junto con el enrojecimiento palmo-plantar podemos encontrar edema indurado de manos y
pies (mucho más llamativo en otras entidades)
6. Linfadenopatía cervical: mayor> 15 mm de diámetro, usualmente unilateral, única, no purulenta, y dolorosa
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3.2.7. Tratamiento y pronóstico.
- El tratamiento va dirigido a controlar la inflamación sobre todo a nivel cardiaco (principal causa de mortalidad),
con el fin de evitar que se produzca miocarditis y afectación coronaria con infartos.
- Más tarde el tratamiento va dirigido a prevenir la trombosis coronaria mediante antiagregación plaquetaria.
- Por tanto, el tratamiento estándar consiste en:
 Inmunoglobulina IV 2 gr/kg en infusión, dos infusiones separadas por 2-3 días.
 Aspirina a dosis anti-inflamatorias 80-100 mg/kg durante los primeros 10 días.
- Posteriormente, una vez el paciente se encuentre afebril se reduce la aspirina a dosis antiagregantes 3-5
mg/kg/día, manteniéndola durante 6-9 semanas.
- En niños con aneurismas coronarios de gran tamaño se puede plantear el tratamiento con warfarina (sintrom).
- Los corticoides, en general, no se recomiendan, aunque se puede recurrir a ellos en casos refractarios, tanto
por vía oral como en pulsos IV.
- Se han usado además como coadyuvantes la ciclofosfamida, ciclosporina e infliximab (anti-TNF).
4. Vasculitis de vaso pequeño:

Vasculitis de vaso pequeño
- Enfermedad de Wegener
- Síndrome Churg-Strauss,
- PAM
- Crioglobulinemia
- Púrpura de Schölein Henoch
- Angeitis Leucocitoclástica
Se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por la
presencia de infiltrado inflamatorio en la pared de los vasos
sanguíneos, en este caso en la pared de los vasos de pequeño
calibre.
Este infiltrado inflamatorio va a tener las consecuencias que

hemos mencionado en temas anteriores: isquemia y necrosis
distal con ulceras y áreas necróticas, debilitamiento de la pared
con aparición de aneurismas y perforación y hemorragia de los
vasos (púrpura).
Las vasculitis sistémicas pueden ser primarias o secundarias

(aquella en la que podemos establecer una clara relación causa
efecto entre una patología y la aparición de la vasculitis.)
Las vasculitis de pequeño vaso van a

afectar a arteriolas, capilares y vénulas.
Como se ve en la imagen, algunas

vasculitis de pequeño vaso, como la
granulomatosis de Wegener, el sdr. de
churg-strauss, la PAM y la asociada a
conectivopatias pueden afectar también a
vasos de mediano calibre; y algunas como
el Wegener o el churg-strauss, aunque
predominantemente afectan a arterias
pequeñas, pueden afectar también venas.
19
4.1. Mecanismos patogénicos:
Dentro de los mecanismos patogénicos implicados en las vasculitis de
pequeño vaso vamos a encontrar dos tipos:
1. Inmunidad humoral (hipersensibilidad tipo III): vasculitis asociadas

a depósito de inmunocomplejos.
2. ANCA  vasculitis de vaso pequeño, necrotizantes y
granulomatosas: PAM (necrotizante, igual que la PAN), y E. De
Wegener y Enf. de Churg-Strauss (necrotizantes y granulomatosas)
Hipersensibilidad tipo III.

Expresión de moléculas de adhesión

Activación de la célula endotelial

Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y factor von Willebrand  Favorece la agregación plaquetaria y trombosis
- Inmunidad Humoral
 Formación y depósito de Inmunocomplejos
 Activación del complemento y fagocitosis por sistema monocítico-macrofágico.
4.2. Vasculitis de vaso pequeño mediadas por ANCA:

4.2.1. ANCA:
ANCA = Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. Son AC que se dirigen frente a Ag (proteinasa 3 y mieloperoxidasa)
localizados en gránulos primarios de neutrófilos y monocitos.
Existen tres entidades relacionadas con ellos:
- Granulomatosis de Wegener [C-ANCA] (granulomatosa y necrotizante)

- Síndrome de Chürg-Strauss [P-ANCA] (granulomatosa y necrotizante)
- Poliangeitis Microscópica (PAM) [P-ANCA] (necrotizante)
Los ANCA han supuesto una ayuda para el diagnóstico de estas enfermedades y una forma de entender la patogenia
de las mismas. Como características comunes vamos a ver que:
1. Afectan preferentemente a vasos pequeños: arteriolas, capilares y vénulas.
2. Preferencia por afectación a nivel pulmonar y renal.
3. Afectación renal en forma de glomerulonefritis (en las de vaso pequeño a diferencia de las de vaso mediano
SI va a haber glomerulonefritis) con formación de semilunas y pauci-inmune.
En las vasculitis por ANCA van a intervenir las células endoteliales, que expresan moléculas de adhesión. La sobre-
expresión de las moléculas de adhesión que se produce al activarse la célula endotelial, permite la adherencia de los
leucocitos al endotelio, esto va a favorecer además la agregación de plaquetas y trombosis.
Los ANCA son AC contra estructuras que suelen estar en el interior del citoplasma de los neutrófilos. Dentro de los
neutrófilos tenemos lisosomas, gránulos que contienen distintas enzimas como la MPO (mieloperoxidasa) y la PR3
(proteinasa P3), Ag frente a los que se van a dirigir los ANCA.
Los ANCA fueron descritos en 1982, y hasta 1985 no se describe su asociación con la enf. de Wegener (Van der Woude).
Posteriormente se asociaron con la enfermedad de Churg-Strauss y con la PAM.
4.2.1.1. Patrones de ANCA:

Fueron descritos inicialmente por el patrón de IFI, distinguiéndose dos patrones:
- Patrón citoplasmático: C-ANCA

- Patrón perinuclear: P-ANCA
20
Posteriormente se identificaron los Antígenos de estos AC (mediante ELISA)
- c-ANCA: proteinasa 3 (PR3)

- p-ANCA: Mieloperoxidasa (MPO)
Inicialmente, la inmunofluorescencia era el gold standard para el diagnóstico de la presencia de ANCA, pero en la
actualidad para efectuar el diagnóstico de la presencia de ANCA es necesario la confirmación mediante test antigénicos
específicos de la presencia de AC frente a PR3 y MPO.
Por tanto, a modo de resumen: los ANCA van a producir

un patrón citoplasmático (c-ANCA) y un patrón
perinuclear (p-ANCA). Usualmente c-ANCA se dirigen
contra PR3 en el 90%, y p-ANCA, se relaciona con AC
contra la MPO en el 90%.
4.2.1.2. Asociaciones de ANCA:

Como ya hemos mencionado, los ANCA se relacionan con:
 Granulomatosis de Wegener
 Síndrome de Churg-Strauss
 Poliangeitis microscópica (PAM)
 Glomerulonefritis necrotizante rápidamente progresiva (GNRP).
En general, la existencia de ANCAs es muy sensible (tienen una elevada sensibilidad del 90%), pero no del 100%: Por
lo tanto, la negatividad no excluye el diagnóstico.
Tienen también elevada especificidad, 99%.
- En la granulomatosis de Wegener usualmente se encuentra un patrón C-ANCA y en un pequeño porcentaje
P-ANCA
- En PAM, usualmente encontramos patrón P-ANCA
- En GNRP idiopática se ve un patrón C-ANCA
- En enf. de churg-Strauss patrón P-ANCA
Regla nemotecnia
- C-ANCA  usualmente asociada a PR3  3 tiene 3 picos, como la W de Wegener.
- P-ANCA asociada con MPO  MPO no tiene picos, por lo que se relaciona con PAM y Churg-Strauss
Los ANCA también van a aparecer en otras entidades, aunque usualmente sólo se ven mediante IFI (siendo negativos
con ELISA) - lo vamos a ver en:
- Conectivopatías como AR y LES.

- En el trascurso de infecciones, particularmente endocarditis y sobretodo en VIH.
- En EII, sobretodo en CU y en Enf. de Crohn, aunque también van a aparecer en colangitis esclerosante y en la
hepatitis autoinmune.
También se han visto fármacos relacionados con la aparición de ANCA en IFI, pero son fcos prácticamente en desuso
en la actualidad como la hidralazina, d-penicilamina, o el Propiltiouracilo
En las vasculitis mediadas por ANCA se estimula la aparición de PR3 y MPO en la superficie de los neutrófilos
(habitualmente en el interior).
Por otro lado, se sensibiliza al endotelio que va a aumentar la expresión de moléculas de adhesión como las selectinas
E y P (que se unen a la Selectina L del leucocito), con lo que se favorece la adhesión y rodamiento, así como VGA e
ICAM (también moléculas de adhesión)
La sobreexpresión en el endotelio y el neutrófilo de elementos que normalmente están en el interior hace que los
ANCA se unan a ellos a través de los R Fc de la superficie del neutrófilo. La unión de los ANCA favorece que estos
neutrófilos se unan al endotelio, lo que va a permitir la adhesión, migración y paso de los neutrófilos a los tejidos.
21
4.2.1.3. Actividad de la enfermedad:
Es indiscutible el valor diagnóstico de los ANCA  ayudan a hacer el diagnóstico de estas entidades, y además son
una forma de entender su patogenia, pero su valor para predecir en brote de la enfermedad es controvertido. Sólo la
mitad de los brotes conllevan la elevación de ANCA, e igualmente, solo la mitad de la elevación de los títulos de ANCA
se sigue de brote de la enfermedad (pregunta MIR).
4.2.2. Granulomatosis de Wegener:

Granulomatosis con poliangitis de Wegener (o poliangitis granulomatosa).
4.2.2.1. Historia:
Es una enfermedad “maldita”. Fue descrita por primera vez en 1931 por Klinger (estudiante alemán), posteriormente
en 1936 Friedrich Wegener, joven patólogo, estableció esta enfermedad como cuadro clínico.
Debido a que sus descubridores fueron alemanes, en la actualidad existe cierta presión para no utilizar el nombre de
Wegener por su pasado político; por ello actualmente nos referimos a ella como granulomatosis poliangítica.
4.2.2.2. Definición:
La enfermedad de Wegener se caracteriza por ser una vasculitis de vasos pequeños y medianos (predominantemente
afecta a los de pequeño calibre). Hay necrosis tisular y formación de granulomas, con afectación mutisistémica.
Enfermedad mutisistémica de origen desconocido, caracterizada por inflamación granulomatosa, necrosis tisular y
vasculitis en vasos pequeños y medianos.
Aunque la afectación es mutisistémica se afecta sobre todo el tracto respiratorio superior e inferior y el riñón (con
glomerulonefritis).
4.2.2.3. Etiopatogenia
Aunque es de etiología desconocida, se piensa que puede haber cierta predisposición genética. La asociación con
ANCA antiPR3 sugiere la existencia de 1 o varios agentes infecciosos desencadenantes y un origen autoinmune.
1. Una infección u otro factor desencadenante produciría liberación de citocinas (TNF, IL-1)
2. Esto produciría aumento de expresión de moléculas de adhesión en el endotelio.
3. También se activaría el neutrófilo que expresaría en su superficie la PR-3 y/o MPO
4. Los ANCA se originarían en base a mimetismo molecular, a partir de Ag procedentes de bacterias.
5. El neutrófilo libera sus enzimas que producen el daño vascular.
Existen evidencias en modelos animales de que los ANCA tienen un papel patogénico.
Hay varias hipótesis respecto a la etiopatogenia:
- Se cree que hay un mimetismo molecular de proteínas bacterianas similares a PR-3, que es lo que
desencadenaría la producción de ANCA. ANCA se producen contra secuencias peptídicas bacterianas
complementarias a la PR3.
- Otra hipótesis habla de “complementariedad auto-antigénica” (no lo explica)
En los casos ANCA negativo se cree que lo que hay son auto-AC que no se han sabido identificar.
Se ha encontrado un tipo, los LAMP2, que son AC dirigidos frente a proteínas de la membrana del lisosoma (AC
antiMPO y PR3 son contra enzimas que se encuentran en el interior de los lisosomas). AC que tienen también
capacidad de activar neutrófilos y producir daño endotelial, y pueden tener papel sinérgico con los ANCA que ya
conocemos, o puede que sean alguno de los ANCA que aún no se han podido identificar.
4.2.2.4. Anatomía patológica:

La granulomatosis de Wegener presenta necrosis, pero va a ser una necrosis distinta a la que encontramos en la PAN
o en la enfermedad de Kawasaki – no es necrosis fibrinoide (En la enfermedad de Kawasaki también hay necrosis,
aunque en mucho menor grado que en PAN), vemos granulomas necrotizantes.
Es una necrosis no caseificante de bordes geográficos por coalescencia de zonas de necrosis (necrosis geográfica) +
granulomas necrotizantes.
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Las zonas de necrosis están habitualmente rodeadas por histiocitos en empalizada.
A veces encontramos también células gigantes multinucleadas (en la ACG y en ATY también se pueden encontrar
granulomas y celulas gigantes multinucleadas, pero no vamos a encontrar esta necrosis geográfica con histiocitos
propia de la vasculitis de Wegener).
En las muestras vamos a ver vasculitis, necrotizante o no de vaso pequeño.
En el riñón se ve afectación pura del GLOMÉRULO, en forma de GN con necrosis focal, pauci-inmune (no se ven
depósitos de Ig) con formación de se forman semilunas  glomerulonefritis rápidamente progresiva.
4.2.2.5. Epidemiología
- Tiene una incidencia relativamente baja: 3/100.000 habitantes en USA
- Prácticamente todos de raza blanca (90% caucásicos)
- Con una edad media de 55 años al diagnóstico (no edad tan elevada como en la ACG, pero mayor que en la
que encontramos pe. en la arteritis de Takayasu)
4.2.2.6. Clínica:
Es mutisistémica, pero se afecta sobre todo tracto respiratorio superior e inferior, así como el riñón con GN
rápidamente progresiva.
Comienza habitualmente de forma lenta e indolente con síntomas generales inespecíficos (síndrome constitucional
con fiebre, astenia, anorexia); en raras ocasiones podemos encontrar afectación aguda. Es decir, que, aunque
generalmente el inicio es lento e indolente, puede tener inicio agudo.
4.2.2.6.1. Afectación de vías respiratorias altas:

La afectación de vías respiratorias altas aparece en algún momento de la enfermedad en prácticamente todos los
pacientes (>90%), y es la forma de inicio en el 70% (aparte del sdr. constitucional). Dentro de la afectación del TRS
vamos a encontrar afectación:
- Nasal: con rinitis crónica, perforación de tabique, nariz en silla de montar, úlceras nasales y orales con encías
en goma de mascar.
- Senos paranasales (85%) con sinusitis crónica e incluso perforación hacia la órbita.
- Otológica: otitis media serosa, hipoacusia neurosensorial, parálisis facial.
- Afectación laringotraqueal: desde ronquera hasta obstrucción vía aérea severa, pudiendo llegar a producir
estenosis subglótica (16%) con disnea y estridor.
4.2.2.6.2. Afectación de tracto respiratorio inferior:
El tracto respiratorio inferior se va a ver afectado también (no tanto como el TRS). El 87% de los pacientes presentarán
afectación del TRI en algún momento de la enfermedad.
- Infiltrados pulmonares fugaces en la mayoría de los pacientes (70%).

- Nódulos, únicos o multiples, que en el 60% de los casos se cavitan
- Derrame pleural
- De forma infrecuente podemos encontrar hemorragia pulmonar difusa (en menos del 1%), es rara pero tiene
una mortalidad elevada de casi el 50%.
Esta afectación del TRI puede ser desde asintomática hasta dar tos disnea seria, hemoptisis etc…
4.2.2.6.3. Afectación renal:

En cuanto a la afectación renal se produce en forma de GN rápidamente progresiva pauci-inmune (escasos depósitos
de inmunoglobulinas y complemento) con formación de semilunas.
- Es rara al inicio, solamente alrededor del 20% de los casos presentan afectación renal de inicio (como ya hemos
dicho la forma de inicio más común es con un sdr. constitucional de inicio lento + afectación del TRS), pero va
a aparecer en el 80% de todos los pacientes en algún momento de la enfermedad.
- Es una afectación muy frecuente, solamente superada en frecuencia por la afectación del tracto respiratorio
superior e inferior.
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- Clínicamente cursa con hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria (usualmente no nefrótica) o IR con
elevación de creatinina.
4.2.2.6.4. Afectación oftalmológica:

Puede haber también afectación oftalmológica, presente en >50% de los pacientes en algún momento de la
enfermedad. Igual que en la PAN podía haber uveítis, en la granulomatosis de Wegener podemos encontrar:
- Uveítis
- Pseudotumor retro-orbitario (causando exoftalmos unilateral)
- Escleritis. Como consecuencia de la escleritis se puede producir un adelgazamiento importante de la cubierta
del ojo haciendo que se trasparenten las capas más internas del ojo.
- Queratitis
- Epiescleritis
- Conjuntivitis.
- Obstrucción del conducto lacrimal
- Neuritis óptica vasculítica.
4.2.2.6.5. Otras afectaciones:
También hay:
- Afectación cutánea con aparición de púrpura palpable, úlceras cutáneas, nódulos subcutáneos y granulomas
de churg-strauss (comunes a la granulomatosis de Wegener y al Churg-strauss).
- Afectación articular en forma de artralgias, rara vez como mono-oligoartritis y muy raramente poliartritis.
- Afectación del SN central /periférico: con mononeuritis múltiple (se pueden ver pacientes con el pie caído o
con atrofia de las manos por atrofia de los musculos interóseos) e incluso puede haber meningitis crónica (con
espesamiento de la duramadre)
4.2.2.7. Diagnóstico.
- Aún con el importante avance que ha supuesto la detección de ANCA, la piedra angular para el diagnóstico de
la enfermedad continúa siendo clínica compatible + histología compatible.
- Cuando el diagnóstico es incierto, se deben realizar todos los intentos por obtener biopsia que lo confirme.
- De todas formas, los C-ANCA (PR3-ANCA) son prácticamente patognomónicos.
- En un 10% los ANCA son negativos.
4.2.2.7.1. Comparación entre las 3 vasculitis asociadas a ANCA
Granulomatosis de Wegener Poliangeítis microscópica Síndrome de Churg-Strauss
ANCA + (%) 80-90% 75% 50%
Resultados c-ANCA/Proteinasa 3 p-ANCA/MPO p-ANCA/MPO
Tracto Perforación tabique Nasal Ausente o moderada Pólipos Nasales
respiratorio Deformidad en silla de montar Rinitis Alérgica
Superior Estenosis Subglótica
Pulmón Nódulos, Infiltrados, o Hemorragia Alveolar Infiltrados Asma
Lesiones cavitadas
Riñón NCGN, ocasional granulomas NCGN NCGN
Características Destrucción vías aéreas No inflamación Asma, alergia, eosinofilia,
superiores, inflamación granulomatosa infiltrados granulomatosos-con
granulomatosa abundantes eosinófilos
- En la granulomatosis poliangítica de Wegener vamos a ver ANCA en el 90% de los casos, 75% en PAM, y 50%
de los casos en el churg-strauss.
- En la enfermedad de Wegener suelen ser tipo C-ANCA (PR3) y en PAM y churg-strauss tipo P-ANCA (MPO)
- Hay afectación de TRS en la enf de Wegener con perforación del tabique nasal, nariz en silla de montar,
estenosis subglótica; mientras que en Churg-Strauss aparecen sólo pólipos nasales o rinitis alérgica. En cuanto
a la PAM, es muy poco frecuente la afectación del TRS.
- En la E. De Wegener encontramos nódulos multiples, infiltrados fugaces y con frecuencia lesiones cavitadas.
En el churg-strauss en cambio son raros los nódulos o lesiones cavitadas, pero si vamos a encontrar asma e
infiltrados no tan fugaces. La PAM tiene más tendencia a producir hemorragia alveolar, aunque se ve también
en el Wegener, pero no hay ni asma ni infiltrados.
- Todos tiene afectación renal con GNRP.
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- Hay granulomas en vías áreas superiores en la granulomatosis de Wegener, y en el Churg-Strauss donde
encontramos granulomas e infiltrado eosinofílico tanto en granulomas como en tejidos. En el PAM no hay
granulomas.
4.2.2.8. Tratamiento.
Enfermedad severa Enfermedad limitada
- Si hay afectación renal - Sin afectación renal
- Afectación que compromete la vida del - No compromiso de la vida del paciente.
paciente - Ejemplos: hipoacusia conductiva, sinusitis,
- Ejemplos: glomerulonefritis rápidamente lesiones cutáneas, artritis/artralgias, y nódulos ó
progresiva, hemorragia alveolar, isquemia infiltrados pulmonares que no comprometan
intestinal, escleritis necrotizante, y neuropatía significativamente la función pulmonar
vasculítica
Existen varias formas de clasificar la enfermedad severa (Índice global de actividad de vasculitis)
- Entre ellos está el índice BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) = para valoración de la actividad en
vasculitis ANCA; existe de hecho una forma específica para la GW  BVAS/WG (BVAS for Wegener
Granulomatosis)
- Otros como: DEI (Disease Extent Index) o el Indice de daño VDI (Vasculitis Damage Index),
- La forma más específica y extendida para determinar la gravedad es la escala de gravedad de EULAR.
- También podemos recurrir al five factor score FFS. El FFS presenta una serie de parámetros: >65 años (1punto),
síntomas cardiacos (1punto), I renal (1punto), afectación GI (1punto), Ausencia de afectación oral (1 punto).
Existe proporcionalidad entre el aumento de puntuación en la escala y un aumento de la mortalidad a 5 años:
9% para 0, 21% para 1, y 40% para una puntuación de 2.
4.2.2.8.1. Tratamiento de la enfermedad severa.

El tratamiento va a tener dos fases, una de inducción a la remisión y otro de manteniemiento.
4.2.2.8.1.1. Inducción a la remisión:

El tratamiento de la enfermedad severa requiere prednisona a dosis altas: 1mgr/kg/día en dosis única o fraccionada
durante 1-2 meses, con disminución lenta a lo largo 4-6 meses.
En enfermedad fulminante recurrimos a bolos

de metil-prednisona IV: 1gr/día durante 3-5
días.
Además, vamos a recurrir a fcos inductores de

remisión (durante 1-2 años)
Hasta hace poco la reina del tto era la

ciclofosfamida:
- Vía oral o intravenosa: oral 2 mg /kg

- En pulsos IV de 0.6 g/m2 3 veces cada
15 días o 1 vez/mes; 15 mg/kg 3 veces
cada 15 días o 1 cada 3 semanas
(durante 4-10 meses)
* mejor no usar la ciclofosfamida por vía oral – perfil de seguridad mucho mejor en la forma IV.
Pero con la aparición del Rituximab, AC monoclonal que actua frente a los linfocitos B la CFM se usa cada vez menos
(ha sustituido a la ciclofosfamida).
- El rituximab se administra en dosis semanales: 375 mg/m2 x 4 semanas.

- A dosis similares a las usadas en el tto de la AR.
Se usa también atabacept y micofenolato de mofetilo.
Los anti-TNF NO son útiles – se aprobó el etanercept pero fue un fracaso.
25
Fármacos inductores de remisión (durante 1-2 años)

Ciclofosfamida 2-3 mgr/kg/día oral El principal fármaco utilizado desde los 70, hasta la llegada de
Rituximab.
Rituximab 4 dosis semanales de 0,5 gr Resultados similares a Ciclofosfamida con mejor perfil de
seguridad.
Etanercept No eficaz
Se puede recurrir a plasmaféresis en casos de hemorragia alveolar, así como al tto con Ig IV.
4.2.2.8.1.2. Tratamiento de mantenimiento:

Una vez se ha conseguido la remisión, como tratamiento de mantenimiento vamos a recurrir a GC a dosis bajas, puede
emplearse también rituximab a dosis más bajas y espaciadas, o MTX o AZA.
4.2.2.8.2. Tratamiento de la enfermedad localizada:

Cuando tenemos enfermedad localizada inducimos la remisión con prednisona (1mg/kg/día) con reducción lenta
progresiva + MTX (20-25mg/semana). Una vez hemos conseguido inducir la remisión recurrimos como tto de
mantenimiento a MTX y AZA.
Inducción de la remisión Mantenimiento

- Prednisona 1 mg/kg/dia y reducción lenta. - MTX
+ - Azatioprina
- MTX 20-25 mg/semana
4.2.2.8.3. Esquema de tratamiento.
- Si tenemos enfermedad activa con afectación leve, sin órganos afectados que pongan en peligro la vida del
paciente (enfermedad menos severa): tto con MTX y prednisona.
- Si hay afectación de órganos importantes recurrimos a CTC y CFM o rituximab y CTC.
- Si no entra en remisión se probarán otros tto.
- Como fórmula de mantenimiento: MTX o AZA + dosis bajas de prednisona.
4.2.3. Síndrome de Churg-Strauss:

En 1951 la enfermedad fue descrita por primera vez por el Dr. Churg y la Dra. Lotte Strauss. (Mount Sinai). Enfermedad
multisistémica de origen desconocido, que se produce en individuos con asma y caracterizada por:
- Inflamación granulomatosa, necrosis tisular.

- Vasculitis necrotizante en vasos pequeños y medianos.
- Eosinofilia e infiltración tisular por eosinófilos.
- Etiología desconocida.
- La asociación con ANCA Anti MPO sugiere:
– Uno ó varios agentes infecciosos desencadenantes.
– Origen autoinmune.
- Evidencias (modelos animales) de que los ANCA tienen papel patogénico.
- Se han implicado ciertos fármacos como posible inductor de la enfermedad: antagonistas de receptores de
leucotrienos (Moteleukast), Salmeterol, Cromoglicato disódico.
- Probablemente existen antígenos que hacen que los leucocitos expresen en su superficie mieloperoxidasa y
que las células endoteliales expresen una mayor cantidad de selectinas y de moléculas de adhesión. De manera
que se produce la adherencia de los leucocitos dando lugar a dicha enfermedad.
4.2.3.2. Anatomía patológica
Los rasgos característicos son:
- Vasculitis necrotizante de pequeños vasos:
 Arterias y venas pulmonares
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 Arterias sistémicas
- Infiltración tisular por eosinófilos.
- Granulomas extravasculares.
- Poco frecuente.
- Incidencia: 0,5-6,8 casos por millón habitantes.
- Prevalencia: 10 a 13 casos por millón habitantes.
- Más frecuente en varones.
- Comienzo entre 30-40 años.
4.2.3.4. Clínica
Tres fases (exactamente igual que la enfermedad de Takayasu):
1. 1ª Fase o Prodrómica:
– Síntomas alérgicos: rinitis alérgica y asma.
– Pueden preceder hasta 10 años antes el desarrollo de la fase sistémica.
2. 2ª Fase:
– Infiltración tisular por eosinófilos: especialmente pulmón, miocardio y tracto gastrointestinal.
3. 3ª Fase o Sistémica:
– Vasculitis Necrotizante con afectación fundamentalmente piel, nervios y riñones (glomérulo renal).
– Puede haber en esta fase infiltrados pulmonares, derrame pleural y hemorragia alveolar.
– La afectación de nervios periféricos es muy frecuente: mononeuritis múltiple (al igual que en la
Granulomatosis de Wegener).
– La afectación renal es menos frecuente que en GPW: GN necrotizante pauciinmune.
El comienzo de la fase sistémica suele ser indolente y con síntomas generales inespecíficos (fiebre, astenia anorexia)
de forma más frecuente. Sin embargo, el comienzo puede ser agudo, aunque es muy raro.
- En pacientes con ANCA+ (AntiMPO), es más frecuente:
 Afectación renal
 Más frecuente, hallazgos de vasculitis en la biopsia
- En pacientes ANCA -, es más frecuente:
 Afectación cardíaca
 Afectación pulmonar
En general la afectación ORL (afectación de senos paranasales) y renal es menos frecuente que en GW.
Afectación cutánea frecuente (hasta en el 70%): “granulomas extravasculares de Churg-Strauss”. También, pueden
aparecer los mismos granulomas que aparecen en la GW.
4.2.3.5. Diagnóstico:
El diagnóstico se basa:
– Historia de asma previa de larga duración.

– Biopsia con vasculitis necrotizante con eosinófilos + presencia de granulomas extravasculares (no necesario).
– ANCA positivos (AntiMPO): 70% de los pacientes.
4.2.3.5.1. Criterios diagnósticos de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR 1990) para el síndrome
de Churg-Strauss:
 Asma
 Eosinofilia superior al 10%
 Neuropatía periférica (polineuropatía o mononeuritis múltiple)
 Infiltrados pulmonares cambiantes
 Afectación de senos paranasales
 Biopsia de vasos con eosinófilos extravasculares
La presencia de 4 o más criterios tiene una especificidad del 99,7% y una sensibilidad del 85%.
4.2.3.6. Pronóstico
- Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad.
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- Con tratamiento se estima 7,5% de mortalidad en el primer año.
- Con tratamiento la tasa de supervivencia a los 5 años del 80%.
- Causas de muerte: Cardiomiopatía, afectación gastrointestinal y complicaciones infecciosas de los
tratamientos.
- Factores predictores de mortalidad (escala French Vasculitis Study Group, válida para todas las vasculitis):
 Proteinuria > 1gr/día
 Insuficiencia Renal: Creatinina > 1,56
 Cardiomiopatía
 Afectación gastrointestinal
 Afectación sistema nervioso central
(Cada 1 de estos factores, acarrea un aumento de mortalidad del 10%).
IMPORTANTE: Recordar que el Sd Churg-Strauss es el que tiene los ANCA en porcentaje más bajo, a diferencia de la
GW.
4.2.3.7. Tratamiento
- Enfermedad severa: Si hay algún dato de la escala FVSG. Tenemos que planteárnoslo exactamente igual que
en la GW.
- Enfermedad no severa: Sin factores de la escala FVSG.
FFS (Five Factor Score):
 Edad > 65 años 1p

 Síntomas Cardíacos 1p
 Insuficiencia Renal 1p
 Afectación Gastrointestinal 1p
 Ausencia de afectación ORL 1p
Proporcionalidad entre aumento escala y aumento mortalidad a 5 años: 9% para 0, 21% para 1, 40% para 2.
4.2.3.7.1. Tratamiento de enfermedad severa:

4.2.3.7.1.1. Inducción de la remisión:
- PREDNISONA 1 mgr/kg/día y reducción lenta.
+
- CICLOFOSFAMIDA VO: 2mgr/kg/día Pulsos: 0.6 gr/mt2 3/15d + n1/mes ó 15mgrs/Kg 3/15d + n1/3semanas
(4-10 meses)
- RITUXIMAB (375 mgrs/mt2/s x 4s)
- ABATACEPT
- MICOFENOLATO MOFETIL (más recaídas)
- PLASMAFÉRESIS (hemorragia alveolar)
- Ig IV
4.2.3.7.1.1.1. Pauta de prednisona:
- Mantenimiento1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses
- Disminución lenta a lo largo 4-6 meses.
- En enfermedad fulminante:
- Bolos de metilprednisona IV 1g/dia durante 3-5 dias.
4.2.3.7.1.1.2. Fármacos inductores de remisión:
Rituximab.
Rituximab 4 dosis semanales de 0,5gr Resultados similares a ciclofosfamida con mejor perfil de
seguridad.
IgIV + plasmaféresis Particularmente en embarazo
Interferón En casos refractarios.
4.2.3.7.1.2. Mantenimiento:
- METOTREXATE
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- AZATIOPRINA
- GC a dosis bajas
4.2.4. Poliangeitis microscópica (PAM)

4.2.4.1. Historia
- En 1948 fue descrita como una entidad diferente a PAN (poliarteritis nodosa) por Davson y col.
- Describieron unos casos de PAN que presentaban GNRP y afectación pulmonar (que son raras en la PAN).
RECORDATORIO: Recordar que en la PAN no se lesiona el glomérulo, se lesionan las arterias arcuatas e interlobares
renales pudiendo producir hematuria. Pero en ningún caso produce glomerulonefritis.
4.2.4.2. Definición
Enfermedad multisistémica de origen desconocido, caracterizada por:
- Vasculitis necrotizante de pequeño vaso: Capilares, Vénulas y Arteriolas.
- Multisistémica, pero tendencia a afectar Pulmón (capilaritis) y Riñón (GNRP: GN rápidamente progresiva).
- Asociada a P-ANCA (MPO-ANCA) (85%).
Etiología desconocida. La asociación con ANCA Anti MPO sugiere:
- Uno ó varios agentes infecciosos desencadenantes.
- Origen autoinmune.
- Evidencias (modelos animales) de que los ANCA tienen papel patogénico.
Los rasgos característicos son: Vasculitis necrotizante de pequeños vasos:
- Arteriolas, capilares y vénulas en el pulmón.
- También puede haber vaso pequeño sistémico.
- GNRP.
- Poco frecuente.
- Incidencia: 5,2 casos por millón habitantes.
- Más frecuente en varones (1,8 / 1).
- Comienzo entre 40-50 años (antes que la PAN clásica).
4.2.4.6. Clínica
Muy similar a GW. Generalmente, el comienzo puede ser indolente y con síntomas generales inespecíficos: fiebre,
astenia anorexia… Otras veces puede ser de comienzo agudo: Síndrome pulmón-riñón, planteándose el diagnóstico
diferencial con LES, GW o enfermedad de Goodpasture (Ac Anti-membrana basal)
- En general la afectación ORL es menos frecuente.
- Hemorragia alveolar es la forma más grave de presentación.
- AFECTACIÓN CUTÁNEA frecuente (hasta en 70%) e igual que la GW:
 Púrpura palpable
 Nódulos
 Livedo Reticularis
- AFECTACIÓN RENAL frecuente (80%):
 IR
 Cilindros hemáticos en el sedimento
 Proteinuria
4.2.4.7. Diagnóstico
Puede ser problemático. Básicamente:
- Clínica similar a GW (sin la afectación ORL).
- Histología vasculitis necrotizante (sin granulomas).
- P-ANCA positivos (AntiMPO): 70% de los pacientes.
Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad, es una de las vasculitis con mayor mortalidad.
29
Factores predictores de mortalidad (escala French Vascilitis Study Group, válida para todas las vasculitis):
- Proteinuria > 1g/día
- Insuficiencia renal: creatinina > 1,56
- Cardiomiopatía
- Afectación gastrointestinal
- Afectación Sistema Nervioso Central.
(Cada 1 de estos ítems acarrea un aumento de mortalidad del 10%)
4.2.4.9. Tratamiento:
Enfermedad severa: Enfermedad limitada:
- Si hay afectación renal. o Sin afectación renal.
- Afectación que compromete la vida del o No compromiso de la vida del paciente.
paciente. o Ejemplos: hipoacusia conductiva, sinusitis,
- Ejemplos: glomerulonefritis rápidamente lesiones cutáneas, artritis/artralgias, y nódulos ó
progresiva, hemorragia alveolar, isquemia infiltrados pulmonares que no comprometan
intestinal, escleritis necrotizante, y neuropatía significativamente la función pulmonar
vasculítica -
FFS (Five Factor Score):
- Edad >65 años  1

- Síntomas cardiacos  1p
- Insuficiencia renal  1p
- Afectación gastrointestinal  1p
- Ausencia de afectación ORL  1p
Proporcionalidad entre aumento escala y aumento mortalidad a 5 años  9% para 0, 21% para º, 40% para 2.
4.2.4.9.1. Tratamiento de enfermedad severa:

4.2.4.9.1.1. Inducción de la remisión:
- PREDNISONA 1 mgr/kg/día y reducción lenta.
+
- CICLOFOSFAMIDA VO: 2mgr/kg/día Pulsos: 0.6 gr/mt2 3/15d + n1/mes ó 15mgrs/Kg 3/15d + n1/3semanas
(4-10 meses)
- RITUXIMAB (375 mgrs/mt2/s x 4s)
- ABATACEPT
- MICOFENOLATO MOFETIL (más recaídas)
- PLASMAFÉRESIS (hemorragia alveolar)
- IGIV
4.2.4.9.1.1.1. Pauta de prednisona:
- 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses
- Disminución lenta a lo largo 4-6 meses.
- En enfermedad fulminante:
- Bolos de metilprednisona IV 1g/dia durante 3-5 dias.
4.2.4.9.1.1.2. Fármacos inductores de remisión (durante 1-2 años):
Rituximab.
Rituximab 4 dosis semanales de 0,5gr Resultados similares a Ciclofosfamida con mejor perfil de seguridad.
4.2.4.9.1.2. Mantenimiento:
- METOTREXATE
30
- AZATIOPRINA
- GC a dosis bajas
4.2.4.9.2. Tratamiento de enfermedad localizada:
Inducción a la remisión Mantenimiento
- PREDNISONA 1 mgr/kg/día y reducción lenta - METOTREXATE
+ - AZATIOPRINA
- METOTREXATE 20-25 mg/semana
Tabla: Útil para diferenciar las distintas vasculitis (comparar similitudes y diferencias).
31
Imagen: Hay muchas

enfermedades que pueden
cursar con la presencia de
anticuerpos. Generalmente éstas
se diagnostican más con
Inmunofluorescencia y no tanto
con ELISA.
4.3. Vasculitis de vaso pequeño mediadas por inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo III):
Ahora nos vamos a centrar en las vasculitis de vaso pequeño por hipersensibilidad tipo III mediadas por
inmunocomplejos. Cuatro son las entidades relacionadas con ellos:
1. Púrpura de Schönlein-Henoch
2. Angeítis Cutánea Leucocitoclástica
3. Vasculitis Urticariforme
4. Criogrobulinemia esencial
Tienen preferencia por afectación cutánea (púrpura).
4.3.1. Púrpura Schölein-Henoch:

Vasculitis, con depósitos predominantemente de IgA, que afecta a pequeños vasos (arteriolas, vénulas y capilares),
que lesiona típicamente piel, intestino y riñón.
4.3.1.1. Historia:
La primera descripción clínica la hace Heberden en 1801. El mismo que dió nombre a los nódulos de los dedos que
aparecen en la artrosis, nódulos de Heberden. La describió en un niño de 5 años con lesiones de púrpura palpable,
dolor abdominal y sangre en la orina y heces.
Posteriormente se hicieron descripciones clínicas que corresponden a Scholein y Henoch (discípulo de Schölein).
- 1801: William Heberden describe el primer caso.

- 1837: Schölein describe un niño con púrpura y artritis.
- 1874: Henoch añade la descripción de la afectación renal e intestinal.
- Es la vasculitis más frecuente en edad pediátrica, salvo en el caso de los niños japoneses que es la enfermedad
de Kawasaki.
Etiología desconocida.
1. Un patógeno (virus, bacteria, otro) ingresa en el organismo (vía aérea o digestiva)
2. Los Ag son procesados por células presentadoras de Ag (células dendríticas).
3. Los Ag son presentados linfocitos T CD4+.
4. Los Linfocitos T activan a linfocitos B, que se diferencian a células plasmáticas, que producen Ac (IgA). En vez
se producirse granulomas se produce IgA en grandes cantidades.
5. La unión de Ac y Ag forma ICC, que se depositan sobre el endotelio.
6. Bien por la acción del complemento o por quimiotaxis de neutrófilos se produce el daño de la pared vascular.
* La parte donde el Ag se une a las células presentadores de Ag y la activación de los lf TCD4+, es igual que la que se
da en las arteritis de células gigantes.
Diferentes factores han sido descritos como desencadenantes:

- Bacterias (sobre todo): Estreptococo grupo A, Micoplasma Pn, Yersinia, Legionella, Helicobacter Pylori.
- Virus: VEB, Hepatitis A y B, Parvovirus B19, CMV, adenovirus. Es la vasculitis más frecuente en la infancia.
- Vacunas: Tifoidea, paratifoidea, rubeola, colera, fiebre amarilla.
- Fármacos: Penicilina y derivados (beta-lactámicos), Eritromicina, Quinina, etc.
32
- Alimentos
- Picaduras de insectos
Como ya hemos dicho hay lesión cutánea, renal y GI.
- En la piel y otros órganos: Vasculitis Leucocitoclástica:

o Infiltrado inflamatorio de la pared del vaso.
o Necrosis fibrinoide.
o Inmunofluorescencia: depósitos de IgA.
- En el riñón: Glomerulonefritis variable: desde GN cambios mínimos hasta una GN rápidamente progresiva.
o La más típica glomerulonefritis mesangial proliferativa.
o Depósitos de IgA.
- Es la vasculitis más frecuente en la infancia. Aunque también se produce en adultos.
- Incidencia: 10-20 casos por 100.000 niños.
- Más frecuente en varones (1.4 / 2).
- Es una enfermedad con patrón estacional (más frecuente en invierno).
- En el 50% de los casos hay antecedente de infección de vías respiratorias altas (apoya a la idea de que la
enfermedad se produzca tras la aparición de alguno de los desencadenantes anteriormente mencionados).
4.3.1.5. Clínica
La TRÍADA CLÁSICA la forman:
- Púrpura en MMII con plaquetas normales o púrpura no trombocitopénica (100%)
- Dolor abdominal cólico (85%)
- Artritis (70%)
Más afectaciones:
- En un 30-50% puede haber afectación renal.
- Puede haber afectación a otros niveles: hemorragia pulmonar, testículo, etc.
- El comienzo suele ser abrupto. A diferencia de las demás vasculitis que se caracterizan por presentar un
comienzo insidioso.
- En el 50% hay antecedente de infección respiratoria previa.
4.3.1.5.1. Afectación cutánea:
- Púrpura palpable no trombocitopénica (requisito obligado para el diagnóstico)
o Al inicio está en 50-70%. Aunque siempre va a aparecer en algún momento en todos los pacientes, en
la minoría de los casos (1/3) puede aparecer más tarde que otra clínica.
o Típicamente en regiones declives: MMI, nalgas.
o Algunas veces lesiones bullosas hemorrágicas.
- Edema en manos, pies, cuero cabelludo (20-50%).
4.3.1.5.2. Afectación articular:
- Variable desde artralgias a mono, oligo o poliartritis. Lo más frecuente es que haya periartritis.
- Más frecuente: rodillas y tobillos.
- 25% la artritis precede a la púrpura (exactamente igual que lo que ocurre con la afectación GI).
4.3.1.5.3. Afectación GI:
- 85% de los pacientes.
- Síntomas: dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos y sangrado gastrointestinal (HDA o HDB). La
sintomatología GI puede ir desde leve hasta muy grave.
- 20% precede a la afectación cutánea (cuidado con esto, saber que en el 70% de los ptes la forma de
presentación es la púrpura, pero esto no siempre es así).
- Endoscopia: Duodenitis erosiva y hemorragia. La mucosa del colon se suele ver eritematosa con punteado
hemorrágico.
- Biopsias intestinales: Inflamación inespecífica con depósitos IgA.
- Complicaciones:
o Perforaciones (generalmente por las náuseas y vómitos)
33
o Invaginación intestinal
4.3.1.5.4. Afectación renal:
- 10-50 % de los pacientes (aparece hasta en la mitad de los ptes).
- Raro en niños < 2 años; más frecuente cuantos más mayores.
- Afectación GI aumenta el riesgo de afectación renal (x7,5).
- El pronóstico general es bueno:
o 95% resuelven sin secuelas.
o 1-5% afectación persistente.
o 1-2% terminan con IR.
- Síntomas: desde microhematuria hasta IR rápidamente progresiva.
- Lo más frecuente hematuria.
- Poco frecuente: IR, Síndrome Nefrítico, S. Nefrótico.
- Histología: Muy variable, desde GN de cambios mínimos hasta GNRP. Lo más frecuente GN mesangial
proliferativa siempre depósito de IgA.
4.3.1.5.5. Afectación genitourinaria:
- Edema escrotal (al igual que el edema de las manos mencionado antes)
- Afectación pene
- Estenosis uretral
4.3.1.5.6. Afectación SNC (como en la enfermedad de Kawasaki, aunque siendo muy raro):
- Cefalea
- Crisis convulsivas
- Hematomas subdurales, hemorragias cerebrales
4.3.1.5.7. Afectación pulmonar (muy raro):
- La afectación subclínica es frecuente (95%): alteración en DlCO.
- Hemorragia alveolar difusa (poco frecuente pero grave).
4.3.1.5.8. Afectación cardiaca (muy raro):
- Bloqueo cardiaco y otras arritmias.
- Infarto Miocardio.
Tabla: Hay una influencia de la edad en la forma de presentación clínica de la púrpura Schölein-Henoch.
Aunque la púrpura aparece con las plaquetas normales,

ésta es la forma de aparición más frecuente (50%).
También puede debutar con artritis o con afectación GI.
Cabe destacar que en menores de 2 años la afectación

renal es frecuente, pero es mucho más frecuente cuando
la edad supera los 2 años. En cambio, con los niños
pequeños la existencia de edema en el cuero cabelludo
o en las manos o en los pies, es muy frecuente. A
diferencia de los niños mayores de 2 años que tienen
mayor afectación GI (ya hemos dicho antes que a mayor
edad mayor afectación GI), renal y articular.
4.3.1.6. Pruebas complementarias:

Son inespecíficas:
- Aumento de reactantes de fase aguda.
- Elevación de niveles séricos de IgA (no es específico y tampoco sensible).
- Microhematuia / hematuria.
El diagnóstico se basa en una clínica compatible (púrpura, dolor abdominal y artritis) + biopsia cutánea con vasculitis
leucocitoclástica (con y sin depósitos de IgA).
4.3.1.7. Criterios diagnósticos
Presencia de púrpura palpable, más 1 de los siguientes:
34
- Dolor abdominal difuso.
- Cualquier biopsia mostrando predominio de depósito de IgA.
- Artritis (aguda en cualquier articulación) / artralgia.
- Afectación renal (hematuria y/o proteinuria).
- En general es una enfermedad con buen pronóstico.
 95% se recuperan sin secuelas.
 20% se comporta con múltiples brotes.
- La afectación renal y GI confieren un peor pronóstico.
- Factores pronósticos para el desarrollo de Nefropatía:
 Afectación GI.
 Lesiones cutáneas persistentes (> 2 o 3 meses).
- Factores de mal pronóstico de la afectación renal:
 Sd nefrótico, Sd nefrítico, HTA, IR.
 Presencia de rápidamente progresiva en la biopsia.
En general, y puesto que presenta un buen pronóstico, en una gran mayoría no requieren tratamiento alguno.
- Afectación cutánea y articular: AINEs / PREDNISONA (dosis bajas).
- Afectación GI (dieta absoluta) y renal: Permanece controvertido (no hay ECA).
 GI: Los CORTICOIDES (Prednisona 0.5-2 mgrs/kg/día VO si grave MetilPrednisolona 125-1000 mgrs IV)
pueden acelerar la recuperación y prevenir complicaciones como la invaginación y la hemorragia.
 Nefropatía: Más controvertido. Debe ser individualizado.
 Desde CORTICOIDES solos a Corticoides + Citotóxicos (Ciclofosfamida, Azatioprina,
Micofenolato, etc). Hoy en día, siempre se tratan de evitar los citotóxicos.
 Una alternativa Ig IV graves e Ig IM leves.
 PLASMAFÉRESIS resulta beneficiosa.
4.3.2. Angeítis cutánea leucocitoclástica

Son las vasculitis más frecuentes en la práctica clínica. También denominada como vasculitis por hipersensibilidad. Es
una vasculitis de vaso pequeño, cutánea, leucocitoclástica, sin afectación sistémica ni glomerulonefritis.
Diferentes factores han sido descritos como desencadenantes:
- Infecciones de vías respiratorias altas (al igual que en la púrpura de Schölein-Henoch).
- Fármacos: Penicilina y derivados, Eritromicina, AINEs, Quinina… (sobre todo AINEs y beta-lactámicos).
En la piel (exclusivamente): Vasculitis leucocitoclástica:
• Infiltrado inflamatorio de la pared del vaso.
• Necrosis fibrinoide.
4.3.2.3. Clínica
• Púrpura palpable es la lesión característica.
• Raras veces:
– Urticaria
– Eritema
– Úlceras nódulos
– Vesículas
– Bullas.
– Pústulas
 Localización típica: MMII (zonas declives al igual que en la púrpura de Schölein-Henoch).
• Generalmente 1 brote único que dura 1 a 4 semanas. Sin embargo, con bastante frecuencia los brotes son
repetitivos.
• Aunque no halla afectación sistémica o de otros órganos, puede acompañarse de artralgias o artritis
(mono/oligoarticular de grandes articulaciones). También puede haber fiebre, astenia y anorexia.
35
4.3.2.4. Pruebas complementarias y diagnóstico
• Las pruebas complementarias son inespecíficas:
– Aumento de reactantes de fase aguda
– ANA, ENA, FR y crioglobulinas negativos.
– ANCA negativos.
 El diagnóstico se basa en la biopsia cutánea y ausencia de datos de afectación sistémica.
En general es una enfermedad con buen pronóstico.
- 100% se recuperan sin secuelas.
- 20% se comporta con múltiples brotes (él dice que hasta en ¼ de los casos).
• En caso de sospecharse un agente desencadenante hay que retirarlo.
 Afectación cutánea y articular: AINEs + PREDNISONA (dosis bajas). Se utiliza más la prednisona ya que entre
los agentes desencadenantes destacábamos los AINEs.
 Afectación extensa o múltiples brotes: PREDNISONA 0,25-1 mg/kg/día + AZATIORPRINA +
ANTIHISTAMÍNICOS + COLCHICINA + PENTOXICILINA.
4.3.3. Vasculitis urticariforme

Es una variante descrita a partir de la vasculitis leucocitoclástica. En 1973, McDuffie y cols. describieron un síndrome
caracterizado histológicamente por vasculitis de vasos pequeños en el que las lesiones cutáneas eran urticariformes
en vez de purpúricas y que duraban más de 24 horas a diferencia de la urticaria común.
- Etiología desconocida.
- Mecanismo de hipersensibilidad tipo III.
- En algunos casos aislada.
- En otros, asociada a:
 LES, cuadros lupus-like
 Síndrome Sjögren
 Infecciones (VHB, mononucleosis, coxackie)
 Gammapatía Monoclonal IgM (denominado síndrome de Schnitzler)
 Neoplasias
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Guillain-Barrè
 Exposición solar, al frío y a fármacos
4.3.3.2. Clínica
- En vez de púrpura palpable se observa lesiones urticariformes (que duran más de 24 horas).
- Puede haber desde afectación exclusivamente cutánea hasta enfermedad sistémica.
- A veces se produce angioedema en cara o manos.
- Artralgias o artritis, dolor abdominal, nefropatía, etc. Es decir, aquí si puede haber afectación sistémica.
- La VUH (30%) es más grave debido a la mayor afectación sistémica.
- La VUH se clasifica según los niveles de complemento:
 Hipocomplementémica (más grave) (30%) que coincide con la afectación sistémica.
 Normocomplementémica (70%)
Son inespecíficas:
- Aumento de reactantes de fase aguda (VSG/PCR).
- ANA, ENA y Crioglobulinas negativos.
- El FR puede ser positivo.
- ANCA -.
- Complemento bajo en 30% (CH50, C3, C4).
36
- VUH hipocomplementémica (30%) es más grave debido a la mayor afectación sistémica. En la analítica puede
haber RFA; FR + y descenso del CH50, C3 y/o C4.
- En algunos casos los ANA son positivos. En tales casos se debe que descartar un LES o Sd Sjögren.
Los Esteroides suelen ser los fármacos más eficaces, pero en general se requieren dosis altas y son frecuentes las
recidivas al descenderlos.
Se ha propuesto el siguiente esquema terapéutico:
- ANTIHISTAMÍNICOS Y/O INDOMETACINA
- COLCHICINA, Sulfona o ANTIPALÚDICOS, sólos ó asociados a los anteriores
- ESTEROIDES sólos o asociados a los anteriores (frecuentes recidivas al suspenderlos)
- Añadir citotóxicos como la AZATIOPRINA
La combinación más común son los esteroides junto a azatioprina o antihistamínicos.
4.3.4. Crioglobulinemia esencial

Vasculitis de vaso pequeño que se caracteriza por la presencia de crioglobulinas. Las crioglobulinas son
Inmunoglobulinas (Igs) que precipitan con el frío y se redistribuyen con el calor. Según la Ig del crioprecipitado, hay
TRES GRUPOS DE CRIOGLOBULINEMIAS:
- Crioglobulinemia tipo I:
o Sólo hay una Ig (IgG o IgM) que además es monoclonal.
o Se asocia con frecuencia a mieloma o a otras neoplasias hemáticas.
o Cuando no se asocia a neoplasia, es decir, aparece la hiperglobulinemia aislada, se denomina
macroglobulinemia de Waldestrom.
o Suele ser asintomática, aunque ocasionalmente produzca síntomas derivados de la hiperviscosidad
cuando haya elevada producción de Igs.
- Crioglobulinemia tipo II: Hay al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM). La IgG es policlonal, mientras
que la IgM es monoclonal. Es pues mixta.
- Crioglobulinemia tipo III: Hay también al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM) y son policlonales.
Es mixta.
Las crioglobulinas tipos II o III (mixtas) pueden ser:
• Un hallazgo sin traducción clínica.
• Deberse a una enfermedad subyacente (conectivopatías, infecciones).
• Constituir un síndrome independiente llamado crioglobulinemia mixta esencial (CME). La CME se asocia al
virus de la hepatitis C (VHC) hasta en el 95% de los casos.
4.3.4.1. Clínica
• Las manifestaciones más frecuentes son las cutáneas (100%): Superponibles a VLC, aunque los brotes son
habituales, produciendo hiperpigmentación residual.
• Un 70% presenta artralgias y, menos frecuentemente, artritis. Al igual que en la VLC (+ frecuente aquí).
• AFECTACIÓN RENAL:
– Lo más frecuente es la GN membranoproleferativa.
– Clínica: Proteinuria, microhematuria, síndrome nefrítico o nefrótico y a veces insuficiencia renal.
• Los síntomas neurológicos más frecuentes son periféricos:
– Neuropatía periférica sensitivo-motora
– Mononeuritis múltiple.
Más raros son centrales: ACVA, convulsiones o coma.
• Otras manifestaciones más raras son:
– Pulmonares
– Raynaud
– Urticaria
– Hepatoesplenomegalia
– Sd seco sin Síndrome de Sjögren subyacente
– Linfadenopatías
• El dato analítico característico es la presencia de crioglobulinas.
• En general, para el diagnóstico de crioglobulinemia se exige que el criocrito sea superior al 1%.
37
• Es típico el FR positivo y el descenso selectivo del C4.
• Es importante realizar una biopsia renal para valorar la presencia de GN. La biopsia renal más frecuente es la
GN Membranoproliferativa con depósitos intraluminales de trombos PAS + y por IF depósito de IgM, IgG y C3.
 El pronóstico depende sobre todo de la afectación renal.
 Requieren seguimiento porque hay por porcentaje significativo de pacientes con CME que desarrolla
trastornos linfoproliferativos.
El tratamiento de elección de la CME por VHC es:
• El interferón-alfa, sólo o combinado con rivabirina. Actualmente el uso de interferón-alfa está obsoleto. Se
utilizan RIVABIRINA sola o combinada con ESTEROIDES.
• La terapia con ESTEROIDES y CITOTÓXICOS, asociados o no a PLASMAFÉRESIS, se utiliza transitoria e
inicialmente en las complicaciones vasculíticas graves, como la nefropatía grave, alteración neurológica
progresiva, vasculitis sistémica y afectación cutánea extensa.
5. Vasculitis sistémicas secundarias

El cuadro anatomo-patológico y en ocasiones el clínico es
indistinguible de las vasculitis primarias.
Se consideran secundarias a:
1. Conectivopatías
2. Infecciones graves
3. Neoplasias
5.1. Conectivopatías:
• AR: varios tipos
– Tipo PAN (vasculitis de vaso medio):
vasculitis reumatoide.
– Angeitis Leucocitoclástica: > frecuente
– Aortitis (vasculitis de vaso grande).
• LES:
– Tipo PAN
– Angeitis Leucocitoclástica
– Vasculitis urticariforme (sobre todo)
• S. Sjögren:
– Tipo PAN
– Angeitis Leucocitoclástica: > frecuente
– Vasculitis urticariforme
• Esclerodermia-CREST
• Polimiositis-Dermatomiositis:
– Más frecuente en Dermatomiositis.
– Típicamente afecta tracto gastrointestinal.
• Otras enfermedades autoinmunes:
– Sarcoidosis
– Espondiloartropatía seronegativas
– Psoriasis
– Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica.
La vasculitis urticariforme se puede dar en el contexto de LES y de Sd Sjögren, pero no en presencia de AR.
5.2. Infecciones graves:

• Infección VIH
• Endocarditis infecciosa
• Infecciones por parásitos: achantamoeba, microfiliarae, Strongyloides stercolaris.
• Infecciones virales: CMV
• Rickettsias: fiebre botonosa, fiebre montañas rocosas.
• Bacterias: gonococo, meningococo (las neisserias tienen especial capacidad para producir lesiones
vasculíticas).
38
5.3. Neoplasia:
o Más frecuente en tumores hematológicos.
o Leucemia de células peludas (tricoleucemia) se asocia a vasculitis tipo PAN, superponible en su clínica y en su
histología.
o Se debe descartar neoplasia hematológica en pacientes con vasculitis y citopenias.
o También pueden aparecer en el contexto de tumores sólidos: especialmente de pulmón y de mama, y también
de próstata, colon y riñón.
o Lo más frecuente como angeítis leucocitoclástica. Pero se han descrito síndromes clínicos como: arteritis de
células gigantes, Churg-Strauss, y Schölein-Henoch.
6. Vasculitis vaso variables:

Por último, nos centramos en aquellas vasculitis que pueden afectar a
todos los tipos de vasos.
1. Síndrome de Cogan
2. Enfermedad de Beçhet
6.1. Síndrome de Cogan:
La definición original era: Una queratitis intersticial (afectación ocular), sin antecedentes sifilíticos, acompañada de
alteración cocleovestibular que provocaba vértigo periférico e hipoacusia neurosensorial.
- Es una enfermedad de baja incidencia que suele aparecer en pacientes varones entre los 20 y 30 años de
edad.
- La vasculitis es enormemente variable. Puede haber vasculitis sistémica de gran vaso con histología aguda
(pseudoTakayasu) ó de pequeño vaso con histología crónica (pseudopoliangitis).
6.1.1. Formas clínicas
• Forma típica: Donde las manifestaciones oculares y otológicas se suceden en un tiempo < 6 meses.
• Forma atípica: Es la que nos interesa. En la cual las manifestaciones oftalmológicas son más variadas y
recurrentes precediendo las manifestaciones acústicas > 6 meses a las oculares.
– La vasculitis se produce en la enfermedad de Cogan atípica. Puede ser de gran vaso (simulando a la
enfermedad de Takayasu cuando afecta la aorta) o de pequeño vaso (afectando fundamentalmente
a los nervios periféricos). Hasta un 25% pacientes pueden presentar manifestaciones digestivas como
diarrea y dolor abdominal.
6.1.2. Tratamiento
La vasculitis localizada se trata con METOTREXATE o CICLOFOSFAMIDA. Mientras que la sistémica se trata con
CORTICOIDES, AZATIOPRINA, TACROLIMUS o LEFLUNOMIDA.
6.2. Enfermedad de Beçhet:

 Es una vasculitis sistémica que puede afectar a todos los tamaños de vasos sanguíneos.
 Es una perivasculitis leucocitoclástica necrosante. También hay afectación venosa produciendo trombosis.
 Se caracteriza por la presencia de aftas orales y genitales recidivantes asociadas a manifestaciones oculares,
vasculares y cutáneas.
6.2.1. Clínica
• AFTOSIS ORAL: 100%. Formadas por un fondo blanquecino y rodeadas de un halo eritematoso, suelen ser
múltiples y dolorosas.
• AFTOSIS GENITAL: 80% de los casos. En la mujer suelen aparecer en la vulva y en el hombre en el escroto.
• Otras lesiones dérmicas son el eritema nodoso, lesiones acneiformes y nódulos.
• La prueba de patergia es una respuesta pustulosa que aparece 24 horas después de una punción en la piel.
En los pacientes europeos suele ser negativa.
• La AFECTACIÓN OCULAR puede producirse hasta en un 50% de los casos. El patrón más frecuente es la
panuveítis con vasculitis retiniana. Si no se tata de forma precoz puede llevar a la ceguera.
39
• La ENFERMEDAD ARTERIOVENOSA PERIFÉRICA (40%) es más frecuente en varones; suele asociarse a
síntomas constitucionales.
 Arteritis (1.5-7.5%) con seudoaneurismas y/o oclusiones de aorta abdominal; infrecuentes
microaneurismas tipo PAN.
 La Trombosis Venosa (Superficial y Profunda) es frecuente. Puede afectar a los grandes vasos
ocasionando síndromes como el Budd-Chiari.
• La AFECTACIÓN DE LOS VASOS PULMONARES se asocia a TVP de cava y extremidades; pueden formarse
aneurismas pulmonares, oclusión art pulm, pleuritis...
• Las MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS (5%) son infrecuentes; pueden ser parenquimatosas (80%) (focales,
meningitis aséptica, mielitis, síndrome agudo del tronco cerebral) y vasculares (trombosis del seno venoso).
• La AFECTACIÓN CARDÍACA es rara; predomina en varones con enfermedad vascular periférica arterial ó
venosa, ó asociada a aneurismas pulmonares con trombosis cavidades dchas. Puede haber pericarditis,
lesiones valvulares y lesión coronaria.
• Las MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES (30%) son más frecuentes en pacientes del Lejano Oriente:
úlceras orales, úlceras intestinales (dolor abdominal).
• La AFECTACIÓN ARTICULAR suele presentarse como oligoartritis no erosiva de grandes articulaciones.
• La AFECTACIÓN RENAL es infrecuente (Nefropatía IgA). Puede haber Amiloidosis asociada.
6.2.2. Diagnóstico
Es puramente clínico. Los criterios más utilizados son los que se enumeran en la siguiente:
• Aftas orales recidivantes: Aftas observadas por un médico tres veces en un tiempo de 12 meses.
• Más dos de los siguientes:
– Úlceras genitales recidivantes: Úlceras aftosas observadas por un médico.
– Lesiones oculares: Uveitis anterior, posterior o panuveitis con vasculitis.
– Lesiones cutáneas: Eritema nodoso, pseudofoliculitis o nódulos acneiforme.
– Test de patergia positivo: Leído a las 48 horas por un médico.
6.2.3. Tratamiento
- Algunos estudios, la mayoría no controlados, han mostrado la eficacia de la COLCHICINA, la DAPSONA, la
TALIDOMIDA, la AZATIOPRINA y ETANERCEPT en el tratamiento de las manifestaciones mucocutáneas.
- En los procesos neurológicos se utiliza una combinación de dosis altas de ESTEROIDES, con CICLOFOSFAMIDA,
CICLOSPORINA, MTX Ó AZATIOPRINA. Hay casos aislados con resultados relativamente buenos con
INFLIXIMAB.
- La artritis suele controlarse en la mayoría de los pacientes con AINEs.
- En el caso de la panuveitis asociada a vasculitis el tratamiento de primera elección es la AZATIOPRINA (dosis
de 2mgrs/kg). Se puede utilizar además METOTREXATO y/o CICLOSPORINA (dosis entre 5-10 mgrs/kg de peso).
El INFLIXIMAB es una opción óptima si persiste la actividad y en de forma general se ha mostrado muy eficaz.
7. Vasculitis de órgano único:

7.1. Vasculitis primaria del SNC:
Se caracteriza por arteritis de pequeño calibre del cerebro y médula espinal sin implicación de otros órganos. Es una
enfermedad rara, más frecuente en la quinta década de la vida.
7.1.1. Clínica:
- La clínica inicial es inespecífica, lo más frecuente es un síndrome cerebral orgánico y en ocasiones
manifestaciones focales.
- La Analítica suele ser inespecífica, encontrándose RFA.
- El líquido cefalorraquídeo se caracteriza por un aumento de proteínas y células.
- La angiografía cerebral muestra aneurismas, irregularidades y oclusiones, que afectan a varios territorios
arteriales.
- La RM y la TC pueden mostrar áreas de hemorragia o de infarto.
- En la biopsia se observa una vasculitis granulomatosa de arterias pequeñas y arteriolas del parénquima
cerebral y leptomeninges.
40
- Es preferible la confirmación histológica, preferentemente de córtex cerebral y leptomeninges afectados en
la angiografía o con captación de contraste en la RM.
- Esto permite excluir síndromes con clínica y hallazgos radiológicos similares como las vasculitis necrotizantes,
otras vasculitis primarias del sistema nervioso central (síndrome de Cogan, enfermedad de Eales o arteritis de
la médula espinal), conectivopatías e infecciones del SNC.
7.1.3. Tratamiento:
Es similar al de las vasculitis necrotizantes sistémicas.
41

Tema 12, 13 y 14 Vasculitis Sistémicas

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FC V Reumatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel

Rey, Alex Rodríguez, Ana Sanz, Paula Ibarrola

Temas 12, 13 y 14. Vasculitis sistémicas.

A partir de aquí debemos de realizar dos grandes clasificaciones:

- Afectación de diferentes territorios: Vasculitis Sistémicas

1.1. Clasificación de Chapel Hill:

1.1.1. Vasculitis sistémicas primarias:

1.1.2. Vasculitis Sistémicas Secundarias

1.2.1. Hipersensibilidad tipo IV:

1.2.3. Vasculitis tipo ANCA:

- La PAN es la única en donde predomina ligeramente en el varón.

2. Vasculitis de vaso grande:

- Diversos datos clínicos y epidemiológicos sugieren proceso infeccioso.

2.1.4. Anatomía Patológica:

1. Infiltrado inflamatorio crónico: linfocitos T CD4+ y macrófagos

2.1.5. Manifestaciones clínicas:

- Cefalea: 85% (continua o pulsátil)

- Exploración anómala de la arteria temporal (71%):

- Se realizará siempre que se sospeche una ACG.

- Rotura de aneurismas aórticos torácicos y/o abdominales.

- Prednisona 40-60 mg/día VO.

2.2. Polimialgia reumática:

- 2-3 veces + frecuente que la ACG.

– Diversos datos clínicos y epidemiológicos sugieren proceso infeccioso.

2.2.4.1. Exploración física:

2.2.5.2. Biopsia de la arteria temporal:

- Son frecuentes las recaídas.

2.3. Arteritis de Takayasu o enfermedad sin pulso:

- Mujeres jóvenes (30-40 años),

2.3.3. Patogénesis y anatomía patológica.

1 Infiltrado inflamatorio crónico: linfocitos T CD4+ y macrófagos

- Arteria pulmonar: hipertensión pulmonar.

– Que desarrolla una disminución o ausencia de pulsos periféricos.

2.3.5.2. Pruebas de laboratorio:

- Anemia de proceso inflamatorio.

La muerte de estos pacientes se produce por:

2.4. A modo de resumen tenemos que mencionar que:

- La ratio mujer varón es de 3:2 en la ACG mientras que en la ATY es de 7:1.

3. Vasculitis de vaso mediano: Poliarteritis nodosa y Enfermedad de Kawasaki.

Además de las vasculitis que aparecen en la imagen existen:

 Vasculitis multivaso como la Enfermedad de Behcet y

3.1. Poliarteritis nodosa (PAN)

- No hay afectación de vasos pequeños ni de vasos pulmonares.

- Infecciones estreptocócicas (PAN infantil)

3.1.3. Anatomía patológica.

o Como se ve en la tabla lo más frecuente es el sdr.

- Púrpura hasta gangrena digital.

3.1.5.3. Pruebas de imagen:

3.1.5.4. Diagnóstico anatomopatológico:

- Biopsia de órganos afectados accesibles, como piel, riñón, testículo, etc…

3.1.6. Criterios ACR para la clasificación de PAN.

Muy IMPORTANTE para el diagnóstico:

3.1.8.2. Fármacos de acción lenta.

- El más usado es la ciclofosfamida, preferiblemente IV a dosis de 10-15mg/kg/mes. Es una excelente alternativa

Fármaco Dosis Comentario

3.1.9. PAN cutánea:

- Enfermedad limitada a la piel, sin afectación visceral.

3.2.3. Anatomía patológica.

La principal causa de morbi-mortalidad de esta entidad es por la afectación cardiaca.

3.2.5. Diagnóstico y pruebas de laboratorio.

- Leucocitosis con desviación izquierda.

3.2.6. Criterios diagnósticos: ¡IMPORTANTE!

1. Fiebre prolongada durante 5 días o más

4. Vasculitis de vaso pequeño: