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PLAN DE TRABAJO INSTITUCIONES/ PROFESIONALES

Lugar y fecha de emisión: …………………………………...

Datos del afiliado:

Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………………………....
Fecha de nacimiento:…………………………. N° DNI…………… ………..N°Afiliado: …………………………

Datos de la prestación:

Prestación: …………………………………………………………….... Periodo: …………………………………..

Objetivos propuestos.

1: ………………………………………………………………………………………………………………………

2: ………………………………………………………………………………………………………………………

3: ………………………………………………………………………………………………………………………

4: ………………………………………………………………………………………………………………………

5: ………………………………………………………………………………………………………………………

6: ………………………………………………………………………………………………………………………

7: ………………………………………………………………………………………………………………………

8: ………………………………………………………………………………………………………………………

9: ………………………………………………………………………………………………………………………

10:
…………………………………………………………………………………………………………………………

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Firma del profesional/ Institución actuante: Sello del profesional/ Institución actuante:

CONSENTIMIENTO

Por medio de la presente dejo constancia de mi consentimiento para el plan de trabajo de prestaciones descripto
para el afiliado de referencia.

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Firma de padre/ madre/ tutor Aclaración de padre/ madre/ tutor

DNI: _______________________ Vínculo: _______________________