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Hospital Unidad
Educativa

AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMAGENES

PERSONAL, APODERADOS/AS U OTROS ADULTOS DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA
2018

Yo, ____________________________________________, RUT: _______________-_____, en mi

rol de ________________________________________________________________ con domicilio

en__________________________________________________, ciudad de _________________,

teléfono de celular número: _______________________ Autorizo el uso de fotografías impresas y

digitales en las cuales yo aparezca individualmente o en grupo para la difusión y publicación de las

Experiencias Pedagógicas desarrolladas en (Nombre de la Unidad Educativa) o fuera de la misma

en actividades extraescolares y ser incorporadas en boletines, paneles y otros medios de

comunicación del Servicio de Salud Araucanía Sur. Esta actividad busca recoger, potenciar y difundir

las buenas prácticas e iniciativas que desarrollan los equipos docentes en los Jardines Infantiles y

Salas Cuna, por lo cual, la dirección de esta Unidad Educativa pide vuestro consentimiento.

SI doy mi consentimiento

NO doy mi consentimiento

____________________________
Nombre y firma

(Comuna), a ______ días del mes de __________ del 2018