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Trauma

Evaluación inicial y manejo

• Preparación

Fase prehospitalaria

- Mantenimiento de vía aérea


- Control de sangrado-shock
- Inmovilización
- Transporte inmediato
- Obtener información necesaria para triage
- Tiempo, mecanismos de trauma
- Eventos relacionados
- Historia del paciente
Fase hospitalaria

- Área adecuada de resucitación, especifica para trauma


- Contar con equipo (líquidos, vía aérea, monitorización) y personal adecuado que siga con precauciones
necesarias (enfermedades transmisibles)

• Triage

- Clasificación de pacientes basado en sus necesidades de tratamiento y disponibilidad de recursos.


- Prioridades: teniendo en cuenta—> ABC, signos vitales, severidad de trauma y mecanismo de
lesiones, posibilidad de supervivencia.

- Las situaciones de triage pueden ser categorizadas como:


- Causalidades múltiples: el número y severidad de pacientes no excede la capacidad del servicio para
atender. En estos casos, se tratan primero a pacientes con problemas que ponen en peligro la vida o
politraumatizados.

- Causalidades en masa (masivos): el número de pacientes y la severidad de sus lesiones supera la


capacidad del servicio y de su personal. Se tratan primero a los pacientes con mayor posibilidad de
supervivencia.

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• Revisión primaria y resucitación

EVALUACIÓN RÁPIDA (A,B,C,D)

Hablar con el paciente y estimular la respuesta verbal

Preguntarle al paciente su nombre y qué ocurrió:

- Si la respuesta es adecuada: se trata de paciente sin compromiso


importante de vía area ni respiración y sin alteración mayor en el
estado de conciencia.

- Respuesta inadecuada: sugiere anormalidades en A,B,C—> requiere


evaluación y manejo urgente.

Es necesario seguir una secuencia ordenada para identificar y manejar condiciones que ponen en peligro la
vida:

A - Vía aérea + protección cervical


SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA

I. Evaluar permeabilidad (identificar presencia de cuerpo


extraño), reconocer signos de obstrucción de via aérea y - Agitación —> sugestivo de hipoxia
- Estupor—> hipercapnia
lesiones traumáticas a nivel maxilofacial, cuello y laringe. - Cianosis
- Uso de musculatura accesoria
- Si paciente presenta comunicación verbal—> poco probable - Sonidos respiratorios anormales:
que vía aérea este en riesgo al momento de la valoración. ronquidos, estridor, disfonía (obstrucción
laringea)
• Fracturas/trauma: - Determinar si hay desviación traqueal

- Trauma maxilofacial
- Fracturas faciales asociadas con hemorragia, aumento de secreciones, caída de dientes.
- Fracturas mandíbula: pérdida de soporte estructural de vía aérea.
- Obstrucción de via aérea puede resultar cuando paciente se encuentra en posición supina.
- Trauma cervical
- Lesiones vasculares—> hematoma + desplazamiento y obstrucción de via aérea
- Ruptura de laringe o traquea—> obstrucción + hemorragia via aérea (requiere de vía aérea definitiva)
- Trauma laringeo
- Fractura de laringe—> triada: disfonia, enfisema subcutáneo, fractura palpable
- Vía aérea quirúrgica + corrección inmediata de lesion

II. Manejo de vía aérea incluye: despejar via aérea, succión, oxígeno y asegurar vía.

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-Oxigenación y ventilación deben mantenerse siempre antes, durante e inmediatamente después de la
inserción de vía aérea definitiva.

(i) Técnicas para mantener vía aérea: elevación del mentón, levantamiento mandibular, cánula oro/
nasofaringea (Siempre con inmovilización cervical)

(ii) Despejar vía aérea de cuerpo extraño

(iii) Insertar vía aérea orofaríngea o nasofaríngea

(iv) Establecer vía aérea definitiva: colocación de tubo traqueal con balón inflado debajo de cuerdas
vocales el cual está conectado a dispositivo de ventilación asistida rica en oxígeno + vía aérea
asegurada con cinta.

TIPOS:

- Intubación endotraqueal, orotraqueal


- Vía aérea quirúrgica: Cuando tubo endotraqueal no puede ser INDICACIONES PARA VÍA
AÉREA DEFINITVA

colocado a través de cuerdas vocales (por edema, hemorragia,


fractura de laringe). Para protección de vía aérea:

- Fracturas maxilofaciales

- Traqueostomía - Lesion laringea o traqueal

- Hematoma cervical

- Cricotiroidotomía (preferida) - Estridor

- Riesgo de aspiración: sangrado,


vomito

- Con aguja: insertar aguja en membrana cricotiroidea + catéter + - Alteración severa estado de
tubo de O2 (permite oxigenación adecuada por 30-45 minutos) conciencia—> Glasgow <8

- Quirúrgica: incisión de membrana cricotiroidea + cánula de Para ventilación/oxigenación:

- Apnea

traqueostomía - Taquipnea, hipoxia, hipercapnia,


cianosis

III. Mantener espina cervical en posición neutral - inmovilización de - Pérdida sanguínea masiva
medula espinal con fijación de dispositivos adecuados.

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Iniciar medidas para establecer vía aérea permeable + protección de espina cervical (indispensable para
garantizar adecuada via aérea) —> hasta que se excluya lesion en espina cervical por evaluación clínica o
estudios radiográficos.

- Inicialmente, se debe inmovilizar el cuello y mantenerlo de esta manera para luego de estabilización—>
evaluación y diagnóstico de posible lesion a nivel cervical (incluyendo imágenes-radiografía de columna
cervical)

Criterios de Nexus para valorar columna cervical

Evaluación continua para identificar


pacientes en riesgo.

B - Respiración y ventilación

Permeabilidad de vía aérea no garantiza una adecuada ventilación—> requiere función pulmonar, de pared
torácica y diafragma.

I. Evaluación

(i) Exposición de cuello y tórax de paciente

(ii) Determinar FR

(iii) Inspección y palpación de cuello y tórax: distensión yugular, posición de traquea, expansibilidad de
pared torácica, auscultación pulmonar, uso de músculos accesorios, inspección de lesiones.

(iv) Percusión: matidez o hiperresonancia

(v) Auscultación bilateral

LESIONES QUE IMPIDEN Estas lesiones deben ser identificadas durante la revision primaria —>
ADECUADA VENTILACIÓN
requiere manejo inmediato
- Neumotorax a tensión
-Neumo/hemotorax simple, fractura de costillas—> comprometen
- Contusión pulmonar

- Hemotorax masivo
ventilación en menor medida por lo que suelen identificarse durante la
- Neumotorax abierto revisión secundaria.

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II. Manejo

(A) Administración de O2

(B) Ventilación

(C) Aliviar tensión (neumotórax)

(D) Sellar neumotórax abierto

(E) Monitorización - pulsioximetro

C - Circulación y control de hemorragias

Considerar volumen sanguíneo, GC, hemorragias. Hipotensión post-trauma debe ser considerada
hipovolémica.

I. Evaluación rápida y adecuada de estado hemodinámico de paciente con trauma es esencial:

- Estado conciencia
- Color piel
- Pulso (calidad, regularidad, frecuencia)—> ausencia de pulsos centrales—> resucitación inmediata para
restaurar volumen sanguíneo y GC.

- TA
Identificar fuente de sangrado:

- Interna—> las áreas más comunes de sangrado interno son: tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y
huesos largos. La fuente de sangrado es usualmente identificada por examen físico e imágenes ( radiografía,
FAST- focused assessment sonography in trauma).

- Vistas de FAST: pericardica, HCD (diafragma-hígado), HCI (diafrgama- bazo), suprapubica.

✴ FAST negativo no descrata por completo lesión intrabdominal.


- Externa —> identificada y manejada durante la revisión primaria con presión directa manual de la herida o
torniquetes (riesgo de isquemia de extremidad- solo usarlo cuando presión directa es inefectiva)

II. Manejo

(A) Manejo hemorragias—> presión directa o considerar cirugia en casos de hemorragia interna.

(B) Inserción de 2 catéteres IV

(C) Obtener muestra sanguínea—> CH, bioquímica, embarazo

(D) Iniciar LEV + reposición sanguínea

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D - Estado neurológico (disability)

PREVENCIÓN de daño cerebral secundario (principal objetivo de manejo inicial) —> mantener perfusión y
oxigenación adecuada.

Se realiza al finalizar revisión primaria.

Evalúa: estado de conciencia, reactividad pupilar, signos de lateralización, nivel daño espinal.

Disminución en estado de conciencia indicativo de hipoperfusión cerebral/daño a nivel cerebral y amerita re


evaluación de oxigenación, ventilación, estado de perfusión.

Se debe tener en cuenta que hipoglicemia, alcohol y medicamentos puede alterar el estado de conciencia del
paciente. —> si estas causas se excluyen, se considera que la alteración de conciencia se debe a trauma en
CNS hasta que se compruebe lo contrario.

E - Exposición (environment) - prevención de hipotermia

Paciente debe ser desvestido por completo para facilitar examinación y evaluación.

-Luego de evaluación completa, paciente debe ser cubierto con fin de evitar hipotermia en la zona
de trauma.

Los LEV deben ser calentados antes de infusión y se debe mantener un ambiente cálido.

Medidas adicionales a la revision primaria y resucitación

- Gases arteriales y FR
- ECG: cambios pueden indicar trauma cardíaco, taponamiento, neumotórax a tensión, hipovolemia, hipoxia,
hipotermia.

- Colocación de SNG —> disminuir distensión abdominal, evaluar sangrado de TGI, disminuir riesgo de
aspiración. Colocación de sonda vesical (si no hay contraindicaciones: lesion ureteral, —> monitorización de
gasto urinario (indicador de estado volémico y perfusión renal)

- Considerar placa de tórax y abdominopélvica (no debe retrasar resucitación del paciente-tomar con RX
portátil) —> pueden mostrar lesiones que ponen en riesgo la vida.

- Considerar realizar FAST —> detección rápida de sangrado oculto

• Revisión secundaria

Se realiza después que ABCDE se haya completado, comienzo de resucitación y normalización de funciones
vitales.

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- Consiste en evaluación completa cefalo-caudal:
I. Historia clínica

- HC completa del paciente—> AMPLE (Alergias, medicamentos, patologías, últimos alimentos, eventos
y ambiente relacionado con trauma)

- Historia de evento causante del trauma + identificación de mecanismos de lesión


II. Examen físico completo

- Inspección de lesiones, hematomas, contusiones, laceraciones, hemorragias

- Palpación—> enfisema subcutáneo, pulsos, signos de irritación peritoneal, deformidades.

- Percusión (tórax y abdomen)

- Auscultación —> cardiorespiratoria y abdominal (presencia de ruidos intestinales)

(i) Cabeza y cuello + medula espinal cervical

(ii) Tórax

(iii) Abdomen

(iv) Perine y recto

(v) Musculoesquelético + médula espinal torácica y lumbar

III. Revaluación de signos vitales

IV. Examen neurológico completo

Medidas adicionales: RX medula espinal y extremidades, TAC cabeza, tórax, abdomen, medula espinal,
angiografía, eco TE, broncoscopia, esofagoscopia.

Trauma de tórax

Revision primaria
Vía aérea

• Obstrucción vía aérea

Puede ser causada por luxación esternoclavicular

Lesiones laringeas usualmente acompañan trauma torácico.

- Clinica: estridor, signos de trauma cervical


- Tratamiento: establecer vía aérea- intubación orotraqueal y corrección de lesión.

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Respiración

• Neumotórax a tensión
- Salida de aire en una lesión que se comporta una como válvula de
una sola vía en el pulmón o pared torácica. (entra aire pero no sale)

-El aire sale hacia cavidad pleural sin lograr escaparse—> resulta en
colapso del pulmón afectado.

- Mediastino es desplazado hacia el lado contrario—> disminución


de retorno venoso (lleva a disminución GC y puede desarrollar
shock) y compresión del pulmón contrario.

- Causa más común: ventilación mecánica con presión positiva. (barotrauma)


- También puede ser complicación de un neumotórax simple luego de trauma a tórax o inadecuada
inserción de catéter.

- Diagnostico debe ser CLINICO!!!! —> tratamiento no puede ser retrasado por confirmación radiológica.
- Dolor toracico
- Taquicardia
- Hipotension
- Desviación traqueal contralateral
- Abolición de ruidos respiratorios unilateral + hiperresonancia
- Ingurgitación yugular
- Cianosis (manifestación tardía)
*(Diferenciar entre neumotorax a tensión y taponamiento cardíaco)

- Tratamiento consiste en descompresión inmediata —>descompresión con aguja + revaluación rápida


- Si descompresión exitosa—> se vuelve neumotorax simple

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• Neumotórax abierto o tórax soplante

Defectos en pared torácica que miden >2/3 diámetro de traquea—>


equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica.
(sucking chest wound).

- Con cada respiración—> aire atraviesa preferentemente a través de


el defecto de la pared torácica.

- Alteración en la ventilación—> hipoxia e hipercapnia


- Manejo inicial: cierre de defecto con vendaje estéril en 3 lados
(durante exhalación el lado abierto permite escape de aire del espacio
pleural)

- Colocación de tubo de tórax.

• Tórax inestable

Ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la reja costal
torácica. —> Frecuentemente resultado de múltiples fracturas de costillas: ≥2 costillas adyacentes en ≥2
lugares.

- Resulta en movimiento paradójico durante inspiración y expiración.


- Principal causa de hipoxia: contusión pulmonar (gravedad proporcional a severidad de lesión pulmonar) +
restricción del movimiento de pared torácica.

- Tratamiento inicial: ventilación adecuada, O2,


resucitación hídrica (si hay hipotensión), analgesia
(anestésicos locales con fin de evitar mayor
compromiso respiratorio).

-Evaluación y monitorización cuidadosa de FR,


PaO2, dificultad respiratoria—> considerar
intubación y ventilación apropiada.

Circulación

• Shock hemorrágico

Causa más importante de muerte secundaria a trauma. OTRAS CAUSAS DE SHOCK

-Cardiogenico

Definición: perdida aguda de sangre circulante. - Taponamiento cardiaco

- Neumotorax a tension

- Shock neurogenico

Valoración rápida de volumen sanguíneo: - Shock séptico


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- Estado de conciencia
- Color piel
- Pulsos (femoral o carotídeo)
Clasificación

Manejo inicial

- O2 >95%
- Acceso venoso—> 2 cateteres perifericos
- Soluciones isotónicas LR—> regla 3:1 (por 1ml de sangre se reponen 3ml de cristaloide) —> solo 1/3 de la
solución entra a la circulación sanguínea efectiva.

- Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis, perfusión periférica

• Hemotórax masivo

- Resulta de acumulación rápida de sangre (≥ 1500ml/h o 200ml/h x2-4 horas o 1/3 de volumen sanguíneo
total del paciente) en cavidad torácica.

- Causa más común: herida penetrante que afecta vasculatura


sistemica o hiliar.

- Sospechar cuando paciente en shock asociado con ausencia de


ruidos respiratorios o matidez a percusión unilateral.

- Manejo inicial: descompresión de cavidad torácica + restauración


de volumen sanguíneo

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- Cuantificación de sangre drenada
- Toracotomía: cuando pérdida masiva o continuo de sangre y estado hemodinámico.

• Taponamiento cardiaco

Llenado del pericardio con sangre del corazón, grandes vasos y vasos pericárdicos.

Usualmente ocurre por lesiones penetrantes.

-Taponamiento puede ocurrir lentamente—> permite mayor


Triada diagnostica (Beck) - 30- 40% cantidad de liquido pero se requiere de un evaluación menos
urgente.
1. Presión venosa elevada
-Cuando taponamiento ocurre rápida—> necesario rápido
2. Ruidos cardiacos velados
diagnostico y tratamiento
3. Hipotensión
Neumotórax a tensión—> confundirse con taponamiento cardiaco
(especialmente si es de lado izquierdo)

Otros métodos diagnósticos:

- Ecocardiograma (50-100cc signos de taponamiento)


- FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)—> identificar
hemorragia

- Ventana pericárdica

Tratamiento

- LEV (para mejorar GC) + monitorización —> elevación


onda T

- Cirugía (toracotomia)
- Pericardiocentesis (diagnostica y terapéutica)—> punción
en union xifocondral izquierda.

- Ventana pericárdica
- Subxifoidea
- Toracotomía
- Toracoscopia

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Revisión secundaria

TRAUMA TÓRAX - REVISIÓN SECUNDARIA

Signos que sugieren lesiones de grandes vasos

1. Ensanchamiento del mediastino (>7cm)

2. Obliteración de botón aórtico

3. Desviación de traquea a la derecha

4. Obliteración ventana aortopulmonar

5. Depresión bronquio fuente izquierdo

6. Ensanchamiuento franja paratraqueal

7. Gorra apical

8. Hemotórax izquierdo

9. Fractura de 1-2 costillas o del omoplato

• Neumotórax simple

Aire dentro de espacio pleural—> alteración de fuerza cohesiva entre las dos hojas pleurales—>colapso
pulmón—> V/Q alterada (sangre que perfunde aérea no-ventilada no será oxigenada)

Causa más común: laceración pulmonar.

Clínica: ruidos respiratorios disminuidos del lado del pulmón


afectado, timpanismo a la percusión. Se puede corrobar con
RX tórax.

Tratamiento: toracostomía—> 4-5to espacio intercostal con


linea axilar media

- Triángulo de seguridad: Pectoral mayor, dorsal ancho y


costilla.

- Inserción del tubo conectado a un aparto sellado con o sin


succión.

- Diametro tubo: aire-30, sangre-34 o 36


- RX tórax necesario para confirmar la re expansión del pulmón.

• Hemotorax

- <1500 cc

- Principal causa: laceración pulmonar o de vaso intercostal o arteria mamaria interna por trauma penetrante.
Fracturas vertebrales toracicas también asociadas con hemotórax.

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- Tratamiento: toracostomía —> evacuación, disminución riesgo de coagulación, permite monitorización
continua de cantidad de sangre drenada.

Si drena >1500cc inmediato o 200ml/h por 2-4 horas o requiere


de transfusión—> se considera exploración quirúrgica.

• Contusión pulmonar

Puede ocurrir por fractura de costillas o tórax inestable.

Es la lesión de tórax potencialmente letal más común—> Resulta en falla respiratoria que puede ser sutil
desarrollándose progresivamente.

- Monitorización, gases arteriales, ECG.


- Pacientes con hipoxia significativa—> incubación + ventilación
- No se debe underestimate la severidad de lesión pulmonar no
penetrante.

• Lesion árbol traqueobronquial

• Lesion cardiaca no penetrante

• Lesion traumatica aórtica

• Lesion traumatica diafragmática

• Ruptura esofágica

Toractomía para resucitación

Pacientes con lesión torácica penetrante quienes llegan sin pulso pero con actividad eléctrica miocardica.

-No candidatos: pacientes con lesiones por trauma cerrado + AESP

Ademas se debe restaurar volumen intravascular + intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Maniobras terapéuticas:

- Evacuación de sangre pericardica causante de taponamiento


- Control directo de hemorragia intratoracica
- Masaje abierto cardiaco
- Clampeo de aorta descendente —> disminuir perdida sanguínea debajo del diafragma.

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• Trauma torácico penetrante

Área precordial (danger zone)

2do espacio intercostal


MECANISMO

- Alta entrada—> Arma de fuego


- Linea medio clavicular derecha
- Baja entrada —> Arma blanca

Ventrículo derecho—> más frecuentemente - Linea axilar anterior izquierda


afectado por posición anterior.
Reborde costal

Clasificación

- Grado I: estable —> se estudia: FAST o ventana pericardica (laparatomía subxifoidea preperitoneal - abren
diafragma para inspeccionar o por toracoscopia)

- Grado II: inestable (TAS <90mmHg)—> toracotomia o esternotomía


- Grado III
- a. Paro presenciado —> resucitación
- b. con signos de vida durante ambulancia —> toracatomía
- c. Muerte al arribo

Área toracoabdominal

Pared anterior—> Linea imaginaria mamilar anterior (4to espacio intercostal hasta lineas medio claviculares)
hasta reborde costal.

Pared posterior—> Linea infraespacular (8 espacio intercostal) hasta reborde costal.

Incluye: diafragma, hígado, bazo, estómago.

*NO explorar lesiones en región toracoabdominal

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• Trauma abdominal

• Mecanismos de lesión

‣ Trauma cerrado

Deformación de órganos sólidos y huecos—> causan ruptura con hemorragia secundaria +


contaminación por contenido abdominal lo cual resulta en peritonitis.

- Bazo, hígado, intestino delgado (organos más afectados).

- Incidencia del 15% de desarrollar hematoma retroperitoneal en pacientes que son llevados a
laparatomía exploratoria.

‣ Trauma penetrante

- Organos frecuentemente afectados: hígado, intestino delgado, diafragma, colon.

• Evaluación

‣ Examen físico

Inspección: abdomen anterior, posterior, flancos, periné—> laceraciones, lesiones penetrantes, cuerpo extraño
impactado, evisceración.

Auscultación: confirmar presencia de ruidos intestinales—> si no, pensar en ileo (causado por sangre o
contenido GI libre en cavidad peritoneal)

Percusión y palpación: irritación peritoneal.

Examen rectal y valorar estabilidad pélvica

‣ Estudios adicionales

- Trauma cerrado

✴ Lavado peritoneal diagnostico—> indicado en paciente hemodinámicamente estable con:

- Cambios en sensorio

- Cambios en sensibilidad

- Lesión estructuras adyacentes

- Examen físico dudoso

✴ FAST

✴ TAC

-Trauma penetrante—> si atraviesa fascia transversalis

RX tórax, TAC, laparatomía o laparoscopia diagnostica

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Indicaciones de laparatomía

- Trauma cerrado + hipotension con FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal
- Trauma cerrado o penetrante + DPL positivo
- Hipotensión + lesión penetrante abdominal
- Heridas de bala que atraviesan cavidad peritoneal
- Evisceración
- Sangrado GI por trauma penetrante
- Peritonitis
- Aire libre o retroperitoneal o ruptura de hemidiafragma
- TAC demuestra ruptura GI, lesión vejiga o renal

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