Seguro k E Sal id SOLICITUD PARA DERECHO " Ss u DE COBERTURA POR DESEMPLEO DECLARACION JURADA Mos Mo bes = No. Formulario DISTRIBUCION GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA| 4()22 Pa ee ERNE DECLARO QUE LOS DATOS MENCIONADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS, SWETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR Y ALAS SANCIONES & QUE HUBIERE LUGAR [APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL OPERADOR FIRWA DEL SOLICITANTE —FiRWAY SELLO DE ESSALUD www.essalud.gob.peSeguro SOLICITUD PARA DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO DECLARACION JURADA Mo es Mg bes 2 Formulario DISTRIBUCION GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA| 4022 EMELINE DECLARO QUE LOS DATOS MENCIONADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR Y ALAS SANCIONES & QUE HUBIERE LUGAR [APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL OPERADOR —rirwa bet sourcrTawre | FIRNASELLO DE ESSALUD www.essalud.gob.peNa enan As CASILAS SOMBREADRS GeO Ele oat Eee h let a one) ) . PW Toon BTL YAN . eee on eng eet eer PaCS eae) 1.- DATOS DEL SOLICITANTE Casila 03 CConsigne la fecha de presentacién de este documento, Casila 04 CConsigne la fecha de cese en su ultimo Centro Laboral. Casila 05 CConsigne el cédigo de acuerdo @ la siguiente tabla y el N° de documento respectivo. ea fr DANI Carné de Extranjeria Pasaporte Casila 06 Consigne su numero autogenerado. Casila 07 Consigne algin numero telefénico de referencia, Casila 08 Consigne su domicilio actual. Casila 09 CConsigne el Departamento, provincia y distrito de su domiclio actual, 1. DATOS DE LOS EMPLEADORES Casilla 10, 16, 22, _Afioy mes en que empez6 a laboral en la entidad empleadora y que sustenta con el documento de la 28, 34, y 40, casilla subsiguiente, En caso se tenga documentos por mas de (6) periodas, se debe(n) presentar atro(s) formato(s) adicional(es) Casila 11, 17,23, _Aflo'y mes en que dejé de laboral en la entidad empleadora que sustenta con el documento de la casilla 29, 35, y.41 siguiente, Casila 12, 18, 24, De acuerdo a Iso siguientes cédigos: 30, 36, y 42) Pere Certificado de trabajo Boletas de Pago (Indlcar cantidad por periodo continuo) Liguidacién de CTS No presenta documento algun Otros: Se debe especificar Casilla 13, 19,25, _Consignar la Razén Social actual, si ha cambado de nombre o se encuentra liquidado especificar en la 31, 37, ¥ 43, casilla 15 la Razén Social anterior o si esté liquidado. Casila 14, 20, 26, és ee Indicar provincia y departemento si es lugar diferente al de presentacién de esta solicitud. eee cas” —_Consignar el Cédigo de la entidad empleadora o RUC. 33, 39, y 45 Casita 46 ‘luna informacién adicional concerniante a los datos y documentos presentados. Casita 47 Cantidad de documentos que acompafian a esta solctud Casilla 48 Cantidad de formatos presentados. \ Nota: Se debe registrar los datos de Ias casillas 10, 11, 12, 13, 14 y 15 por cada entidad empleadora.