Está en la página 1de 126

Index

Module 9 EASA Part 66

1. Generalidades
2. Performance Humana y Limitaciones
3. Psicología Social
4. Factores que afectan la performance
5. Medioambiente Físico
6. Tareas
7. Comunicación
8. Error humano
9. Peligros en el lugar de trabajo
GENERALIDADES
Module 9 EASA Part 66

Porqué las condiciones


humanas tales como fatiga,
complacencia y stress son
tan importantes en
aviación?
Porqué tomar en cuenta los FFHH?
Module 9 EASA Part 66

Los errores de un AMT pueden ser difíciles de detectar. A menudo están presentes pero
no visibles, se encuentran latentes, afectando la operación segura por un largo periodo
de tiempo.
Porqué tomar en cuenta los FFHH?
Module 9 EASA Part 66

Los errores de un AMT pueden ser difíciles de detectar. A menudo están presentes pero
no visibles (latentes), afectando la operación segura por un largo periodo de tiempo.

The
Dirty
Dozen
El Modelo PERA
Module 9 EASA Part 66
El Modelo PERA.- PEOPLE
Module 9 EASA Part 66

Physical Psychological
• Size • Experience
• Gender • Knowledge
• Age • Training
• Strength • Attitude
• The five senses • Emotional state
The Five Senses
Physiological Psychosocial
• Health • Interpersonal relations
• Nutrition • Ability to communicate
• Lifestyle • Empathy
• Alertness/fatigue • Leadership
• Chemical dependency
El Modelo PERA.- ENVIRONMENT
Module 9 EASA Part 66

Physical Organizational

• Weather extremes • Personnel

• Location (in/out) • Supervision

• Workspace • Labor - management

• Lighting • Size of company

• Sound levels • Profitability

• Housekeeping • Job security

• Safety issues • Morale


• Corporate culture
• Safety culture
El Modelo PERA.- RESOURCES
Module 9 EASA Part 66

• Technical documentation systems


• Test equipment
• Enough time
• Enough people
• Lifts, ladders, stands, seats
• Materials
• Portable lighting, heating, cooling
• Training
El Modelo PERA.- ACTIONS
Module 9 EASA Part 66

• What do you need to know?


• What skills are necessary?
• Steps to perform a task
• Sequence of actions
• Communication requirements
• Information requirements
• Inspection requirements
• Certification requirements
Incidentes relacionados a Factores Humanos
Module 9 EASA Part 66

CASO 1: ALOHA AIRLINES FLIGHT 243


Incidentes relacionados a Factores Humanos
Module 9 EASA Part 66

CASO 2: BRITISH AIRWAYS BAC-111 WINDSCREEN BLOWOUT


Incidentes relacionados a Factores Humanos
Module 9 EASA Part 66

CASO 3: GHOST PLANE.- FLIGHT 522 HELIOS AIRWAYS


La Ley de Murphy
Module 9 EASA Part 66

“Si algo malo puede pasar, pasará”

Los nuevos diseños son del tipo “fail safe”


(a prueba de tontos).

Buena herramienta para evitar caer en


errores.
VISION
Module 9 EASA Part 66

La luz ingresa al ojo a través


de la cornea, luego pasa a
través del iris y la lente y
finalmente cae en la retina, de
aquí se pasan pequeños
impulsos eléctricos vía el
nervio óptico a la corteza
visual en el cerebro.

Aquí son interpretados y una


imagen es recibida.
Factores que afectan la claridad de visión
Module 9 EASA Part 66

AGUDEZA VISUAL.- Es la
habilidad del ojo para
discriminar el detalle de la
forma a varias distancias. Una
persona normal tiene 20/20.

Esta agudeza puede ser


afectado por imperfecciones
físicas, edad, drogas, alcohol,
cigarros, etc.
Punto ciego (blind spot)
Module 9 EASA Part 66
Errores refractivos
Module 9 EASA Part 66

HIPERMETROPÍA.- Afecta
la capacidad de ver objetos
cercanos.

MIOPÍA.- Anomalía o
defecto del ojo que produce
una visión borrosa o poco
clara de los objetos lejanos.
Otros problemas visuales
Module 9 EASA Part 66

ASTIGMATISMO.- Curvatura
irregular de la córnea, lo que
provoca que se vean algo
deformadas las imágenes y poco
claro el contorno de las cosas.

CATARATA.- Opacidad de la lente GLAUCOMA.- Aumento patológico


natural. de la presión intraocular
Color de la Visión
Module 9 EASA Part 66

DALTONISMO.- Defecto de la
vista que consiste en no
distinguir ciertos colores o
confundirlos con otros. Con
frecuencia no distinguen los
verdes de los rojos y a veces, los
azules.

Distinguir el color es necesario


para reconocer componentes,
distinguir entre cables eléctricos
y habilidad para reconocer luces
en la pista.
Envejecimiento de los ojos
Module 9 EASA Part 66

PRESBICIA.- Pérdida gradual y


vinculada al envejecimiento de la
capacidad de los ojos de
enfocarse en los objetos
cercanos.
AUDICIÓN
Module 9 EASA Part 66

“No puedo pensar correctamente porque hay


demasiado ruido”

FUNCIONES

1) Detectar sonidos recibiendo vibraciones en el aire.


2) Es responsable de balance y sensación de aceleración.
Performance y Limitaciones de la Audición
Module 9 EASA Part 66

20dB susurro
Impacto del ruido en la performance
Module 9 EASA Part 66

1. Causa molestia.
2. Interfiere con la comunicación verbal en el lugar de trabajo.
3. Causa accidentes ocultando señales de advertencia o mensajes.
4. Fatiga, afectando la concentración y toma de decisiones.
5. Daño de audición de los trabajadores, parcial o temporal.
Procesamiento de la Información
Module 9 EASA Part 66

Es el proceso de recibir información a través de los sentidos, analizar y darle significado.


Esto servirá para tomar decisiones a diario.
Etapas del Procesamiento de la Información
Module 9 EASA Part 66

ETAPA 1.- Reuniendo


información

Recibimos estímulos, se
transforman en información
en los sentidos y
reaccionamos con una
respuesta .

ETAPA 2.- Percepción o


Valoración

Existe un modelo patrón


influenciado de dos
maneras: 1) Información en
crudo que recibimos y 2)
Experiencia previa.
Etapas del Procesamiento de la Información
Module 9 EASA Part 66

ETAPA 3.- Evaluación y


Toma de Decisiones

Se evalúa la complejidad de lo
analizado y se decide de
manera rápida o pausada.

ETAPA 4.- Acción/Respuesta

Se responde conscientemente o
subconscientemente (autopilot).
Solo realizamos una cosa a la vez.
Etapas del Procesamiento de la Información
Module 9 EASA Part 66

ETAPA 5.- Retroalimentación

Proporciona oportunidad para:


a) Clarificar detalles de la
información.
b) Si es necesario se busca
información adicional.
c) Se hacen correcciones en
nuestras respuestas.
d) Identificación de peligros
emergentes.
Atención y Percepción
Module 9 EASA Part 66

ATENCIÓN

1. Atención Selectiva
2. Distracción
3. Atención Dividida.- “Time sharing”
4. Atención Enfocada
5. Atención Sostenida

PERCEPCIÓN

Involucra la organización e interpretación de


datos para hacerlo significativo, descartando
datos no relevantes. Es un mecanismo
altamente sofisticado y requiere conocimiento
existente y experiencia para conocer que datos
mantener y cuales descartar.
Memoria
Module 9 EASA Part 66

La Memoria es crítica para que nuestra habilidad actúe consistentemente y aprenda


nuevas cosas.

Ingreso de La retención de la Recuperación de la


información en la información información
memoria almacenada
Formas de Memoria
Module 9 EASA Part 66

Pueden ser divididos en:


1. Memoria ultracorta
2. Memoria corta (ecoica e icónica)
3. Memoria larga (semántica y episódica)
Claustrofobia
Module 9 EASA Part 66

Temor obsesivo ante los recintos o espacios limitados que puede constituir una
enfermedad.
Miedo a las alturas
Module 9 EASA Part 66

Sensación de caída cuando se realizan trabajos a gran altura, puede ser encima del
fuselaje del avión. El Supervisor debe asegurar el uso correcto de correas de seguridad.
Responsabilidad
Module 9 EASA Part 66

Desde que un AMT trabaja para una compañía. Es importante comprender como esta
compañía influencia en las personas. Esto es llamado CULTURA ORGANIZACIONAL. Cada
compañía tiene sus propia filosofía, políticas, procedimientos, criterios de
entrenamiento y métodos de aseguramiento de la calidad.
Responsabilidad Individual
Module 9 EASA Part 66

Desde que un AMT trabaja para una compañía. Es importante comprender como esta
compañía influencia en las personas. Esto es llamado CULTURA ORGANIZACIONAL. Cada
compañía tiene sus propia filosofía, políticas, procedimientos, criterios de
entrenamiento y métodos de aseguramiento de la calidad.
Motivación
Module 9 EASA Part 66

- No hay conducta humana que no ocurra sin


alguna clase de motivación.
- Los AMT´s son entrenados para llevar a cabo
las tareas dentro de su experiencia. Esta
motivación refleja la diferencia entre lo que
alguien pueda hacer y lo que ellos puedan
hacer.
- Es considerada generalmente positiva.

Motivación interna: Hacerlo por uno mismo


Motivación Externa: Sistema de Recompensa y castigo

Que desea el empleado de su trabajo:


- Sentirse valorado y competente
- Sentirse en control
Recompensa y Castigo
Module 9 EASA Part 66

- La RECOMPENSA es el medio más poderoso de cambiar la conducta.

- El CASTIGO tiene efecto negativo, no contribuye a mejorar el comportamiento, solo


genera personas resentidas.
Pirámide de Necesidades de Maslow
Module 9 EASA Part 66

El ser humano es movido por dos grupos diferentes de fuerzas:


- Las que aseguran
la supervivencia
satisfaciendo las
necesidades
básicas.
- Las que ayudan a
realizar nuestro
potencial.
Efecto Hawthorne (Efecto del Observador)
Module 9 EASA Part 66

Es un tipo de reactividad en el que los individuos modifican o mejoran un aspecto de su


comportamiento en respuesta a su conciencia de ser observados.
Desmotivación
Module 9 EASA Part 66

- Apatía e indiferencia al trabajo, incluyendo reducido respeto por la seguridad.


- Impuntualidad y alto ausentismo.
- Exageración de efecto/dificultades encontrados en problemas, disputas y quejas.
- Falta de cooperación.
- Resistencia injustificada al cambio.

La actitud de "contratar y despedir"


de algunas empresas pueden
potencialmente ser una gran
influencia en la seguridad con
presión real o percibida sobre
individuos, afectando su
desempeño y acciones.
Presión Social (Peer pressure)
Module 9 EASA Part 66

La presión de los compañeros (o presión social) es la influencia directa en las personas


por parte de los compañeros, o el efecto en un individuo que se anima a seguir a sus
compañeros al cambiar sus actitudes, valores o comportamientos para adaptarse a los
del grupo o individuo que influye.
Cultura de Seguridad
Module 9 EASA Part 66

Implica básicamente las actitudes de los compañeros de trabajo acerca del enfoque de
seguridad de la compañía, sus percepciones de la magnitud de los riesgos, y su creencia
en la necesidad, practicidad y efectividad de medidas para controlar el riesgo.
Trabajo en Equipo
Module 9 EASA Part 66

El trabajo en equipo exitoso se logra cuando el


resultado del equipo es mayor de lo que el
resultado sería por los esfuerzos combinados
de los miembros individuales en aislamiento.
Condiciones para un efectivo Teamwork
Module 9 EASA Part 66

• Un objetivo común compartido y comprendido.


• Efectivo liderazgo y seguimiento.
TEAM • Un modelo mental compartido.
• Comunicación clara y efectiva.
- Together …. Juntos
• Clara delegación y definición de roles.
- Everyone …. Cada uno • Claros procedimientos de operación.
- Achieves …. Logrará • Asignación apropiada de la carga de trabajo.
- More ………. Más • Gradiente de autoridad apropiado.
• Resolución de conflictos efectivo.
Team leader
Module 9 EASA Part 66

- Administra la carga de trabajo.


- Mantiene motivado al equipo.
- Provee dirección apropiada
cuando se requiere.
- Coordina actividades que ayudan a
lograr el objetivo del equipo.
Gerencia, Supervisión y Liderazgo
Module 9 EASA Part 66

Los gerentes y supervisores tienen un rol importante haciendo que el trabajo sea
llevado de manera segura. No es bueno creer que los ingenieros y técnicos trabajan con
buenos conceptos de prácticas de seguridad, si éstos no son soportados por sus
supervisores y gerentes.
Liderazgo
Module 9 EASA Part 66

Un líder en
una situación
determinada,
es aquella
persona cuyas
ideas y
acciones
influencian el
pensamiento y
conducta de
otras personas.
Qué hace un líder?
Module 9 EASA Part 66

- Motiva al equipo.
- Refuerza buenas actitudes y conducta.
- Demuestra con ejemplo.
- Mantiene al grupo.
- Cumple un rol de gestión.
Un líder no es ……..
Module 9 EASA Part 66

- Liderazgo no es poder.
- Liderazgo no es status.
- La posición es asignada desde arriba ….. el liderazgo es conferido desde abajo.
- El liderazgo no es autoridad. Los jefes naturalmente tienen subordinados, pero si los
jefes no son líderes, ellos no tendrán seguidores.
- El liderazgo no es administración. La administración es una actividad planeada; el
liderazgo es más espontáneo.
- Los gerentes hacen las cosas bien. Los líderes hacen las cosas correctas.
Estado Físico y Salud
Module 9 EASA Part 66

Hay dos aspectos para el estado físico y salud: 1) Antes de ser empleado y 2) Cuando ya
eres empleado.

EASA Part 66.50.- “El personal certificado no debe ejercer los privilegios de su
certificación o autorización si saben o sospechan que su físico o condición mental los
hace inaptos”.
El Stress
Module 9 EASA Part 66

El estrés es la excitación emocional de alto nivel, típicamente asociado con una


sobrecarga mental y/o actividad física.

Es a menudo asociado con ansiedad, miedo, fatiga, y hostilidad. También puede surgir
como resultado de los sentimientos de insuficiencia, donde nos puede sentir que no
tenemos la experiencia apropiada, el conocimiento o la capacidad para completar
nuestras tareas asignadas.

Todos estos sentimientos pueden tener un impacto directo y negativo en el rendimiento.


Stress: Doméstico y relacionado al trabajo
Module 9 EASA Part 66
Presión del tiempo y fecha de cierre
Module 9 EASA Part 66

Hay dos tipos de presión:


1) Presión real y
2) Presión autoimpuesta.

El primero es la presión real, aplicada


directa o indirectamente, para que la tarea
se complete en una fecha límite.

Por otro lado, individuos o equipos pueden


sentir la presión autoimpuesta para
completar una tarea dentro un tiempo
dado, incluso cuando el tiempo disponible
puede ser poco realista o la tarea puede no
ser alcanzable con el recursos asignados y
calendario.
Workload.- Overload and Underload
Module 9 EASA Part 66

Tanto la excitación como el estado de alerta son necesarios para que podamos lograr
nuestro rendimiento óptimo, sin embargo, demasiado o muy poca excitación puede
afectar negativamente nuestra capacidad de funcionar con eficacia.

La curva de Yerkes
Dodson demuestra
que nuestro desempeño
está directamente
relacionado con el nivel
de excitación.
Work Overload
Module 9 EASA Part 66

Ocurre cuando hay mucho trabajo por ser realizado y la


carga de trabajo de la persona o equipo excede su
capacidad de hacer frente.
Fatiga
Module 9 EASA Part 66

- Cansancio después de arduo trabajo físico o mental.


- Fatiga emocional.
- Efectos cortos de concentración intensa en una tarea.
- Una abrumadora necesidad de dormir.
Efectos de la fatiga
Module 9 EASA Part 66
Shift Work
Module 9 EASA Part 66

Trabajo por turnos es una modalidad laboral en las que el trabajador puede realizar su
tarea en a lo largo de las 24 horas del día. El día queda pues dividido en turnos, o
intervalos de tiempo durante los cuales diferentes grupos de trabajadores realizan su
tarea. Con este término, y sus repercusiones negativas para la salud, se engloba tanto a
los trabajadores que siempre tienen horario nocturno, como aquellos cuyos horarios
alternan, y unas veces son en horas de noche, y otras no.
Alcohol
Module 9 EASA Part 66

El término alcohol describe una serie de productos químicos orgánicos, pero sólo un
tipo, alcohol etílico o etanol, se encuentra en bebidas destinadas al consumo humano. El
alcohol es un depresor del sistema nervioso central.
En cuánto tiempo se elimina el alcohol del cuerpo?
Module 9 EASA Part 66

BAC.- Blood Alcohol Concentration


Drogas
Module 9 EASA Part 66

Sustancia
(sólida, líquida o
gaseosa) que
aporta sobre los
cambios físicos
y/o psicológicos.

ALUCINÓGENO
Ruido
Module 9 EASA Part 66
Monóxido de Carbono
Module 9 EASA Part 66
Kerosene de aviación
Module 9 EASA Part 66

ALGUNOS SINTOMAS INCLUYEN: EVITAR CONTACTO CON KEROSENE


• Déficit de memoria transitoria Piel
(dificultad para recordar incluso • Use guantes impermeables.
su número de teléfono) • Limpie las manos de combustible
• Alteraciones en la conciencia • Lave con un jabón no abrasivo.
(pensamiento lento, sensación de • No te laves la piel con otro solvente.
borrachera, mareo, palabras Pulmones / respiración
arrastradas) • Ventilar la habitación
• Irritación en los ojos y la nariz • Use un respirador con suministro de aire.
(estornudos, secreción nasal) Ropa
• Náuseas y vómitos • Cambiarse de ropa lo antes posible
• Dolor de cabeza • Separe la ropa sucia de la ropa del hogar.
• Lave la ropa sucia lo antes posible.
Metales Tóxicos
Module 9 EASA Part 66

• Cuando es respirado por los humanos,


• Diarreas, dolor de estómago y vómitos porque puede dañar los pulmones y
severos causar neumonía.
• Fractura de huesos • BERILIOSIS, una peligrosa y persistente
• Fallos en la reproducción y posibilidad enfermedad de los pulmones que
incluso de infertilidad puede incluso dañar otros órganos,
• Daño al sistema nervioso central como el corazón.
• Daño al sistema inmune • Anorexia y las manos y pies se les
• Desordenes psicológicos ponen azules. En algunas personas
• Posible daño en el ADN o desarrollo de puede causar la muerte.
cáncer. • El berilio puede también incrementar
las posibilidades de desarrollar cáncer y
daños en el ADN.
Pinturas y Primers
Module 9 EASA Part 66

Respirar la pintura pulverizada cuando NO se protege puede causar en el tiempo el


Asma ocupacional, siendo irreversible el problema, acumulándose restos de pintura en
los pulmones.
Fluidos Hidráulicos
Module 9 EASA Part 66

Puede hacer daño a la


piel y ojos en caso de
una fuga de alguna línea
que aún se encuentra
bajo presión.
Solventes
Module 9 EASA Part 66

Se utilizan para disolver grasa, aceite, y pintura; adelgazar o mezclar pigmentos, pintura,
pegamento y resina epóxica; para limpiar productos electrónicos, piezas de aviones,
herramientas, y motores y para fabricar otros productos químicos. Irritan la piel, ojos y
sistema respiratorio. Puede causar neuropatía. Si atraviesan a través de la piel entran al
torrente sanguíneo y dañan órganos internos.
Iluminación
Module 9 EASA Part 66

Es muy importante la iluminación en talleres, oficinas, inspecciones. Esto permitirá una


buena apreciación por parte del ojo humano para visualizar detalles más finos.

1 foot-candle = 10.76 lumen/m2


Clima y temperatura
Module 9 EASA Part 66

El ser humano puede trabajar en un amplio rango de temperaturas y condiciones


climáticas, pero la performance es afectada adversamente en los extremos.
Movimiento y Vibración
Module 9 EASA Part 66

El uso de plataformas móviles dificulta la adecuada manera de trabajar en altura, así como
el uso de taladros o herramientas neumáticas, causando vibración y disminuyendo la
precisión durante el trabajo. Trabajos en plataformas como portaviones, lugares de prueba
de motores requieren el uso de fajas antivibratorias para evitar daños en columna
vertebral.

cherry picker
Working Environment
Module 9 EASA Part 66

POSITIVE SAFETY CULTURE


Introducción
Module 9 EASA Part 66

Los AMT’s se especializan en alguna área específica de trabajo, ya sea en airframe,


powerplant o aviónica. Recibiendo cursos y training que aseguran que sus habilidades y
conocimientos sirvan para cumplir con las tareas asignadas.
Planeamiento
Module 9 EASA Part 66

EL PLANEAMIENTO ES CRÍTICO PARA LA BUENA TOMA DE DECISIONES. Asegura que haya


personal calificado, herramientas, equipamiento, material, data de mantenimiento e
instalaciones en el lugar correcto y en el momento preciso para las tareas programas y no
programadas.
Trabajo Físico
Module 9 EASA Part 66

Desde una perspectiva biomecánica, el cuerpo humano es una serie de enlaces físicos
(huesos) conectados en ciertos puntos (articulaciones) que permiten varios
movimientos. Los músculos proporcionan la fuerza motriz para todos los movimientos,
fino y grueso. La fuerza que se puede aplicar en cualquier postura dada depende de la
fuerza disponible de los músculos y la ventaja mecánica proporcionada por las
posiciones relativas de la carga.
Tareas Repetitivas
Module 9 EASA Part 66

Las tareas repetitivas pueden ser tediosas y aburridas. La mayoría de la investigación de


factores humanos asociada con tareas repetitivas se ha llevado a cabo en entornos de
fabricación donde los trabajadores realizan la misma acción muchas veces por minuto.

“El Éxito genera complacencia. La complacencia genera fracaso”


Inspección Visual
Module 9 EASA Part 66

Es uno de los métodos principales de NDT empleado


durante el mantenimiento para asegurar la
aeronavegabilidad. El accidente de Aloha destaca lo que
puede suceder cuando la inspección visual es pobre.
Sistemas Complejos
Module 9 EASA Part 66

Los sistemas de las aeronaves modernas


son más complejas hoy en día, incluyen
partes mecánicas enlazadas con
computadoras, lo cual requiere gran
entrenamiento.

Existen muchos modelos de aeronaves


que pueden causar errores en el
mantenimiento.
Qué es Comunicación??
Module 9 EASA Part 66

La comunicación se puede definir como lograr compartir un significado, y para ser


efectivo requiere cuatro elementos trabajando juntos.
Elementos de la Comunicación
Module 9 EASA Part 66
Canales de Comunicación en Mantenimiento
Module 9 EASA Part 66

SPEAKING

WRITTING

VISUAL
IMAGES

BODY
LANGUAGE
Shift Handover (Cambio de turno)
Module 9 EASA Part 66

En el cambio de turno, la necesidad de una comunicación efectiva entre el personal de


mantenimiento saliente y entrante es extremadamente importante. La ausencia de una
comunicación tan efectiva ha sido evidente en muchos informes de accidentes de
aviación.
Shift Handover meeting
Module 9 EASA Part 66

El objetivo primario del cambio de turno es asegurar y precisar comunicación confiable


de información de las tareas relevantes a través de los cambios.

Tópicos a ser cubiertos durante una reunión de cambio de turno.


Tipos de Shift Handover
Module 9 EASA Part 66

IDEAL. Las tareas proceden antes y


después del cambio de manera normal.

ERROR RECUPERADO. Un error hecho por


el 1er. Turno es detectado y corregido por
el 2do. Turno.

PROBLEMAS INICIAN EN EL CAMBIO. 1er.


Turno removió un componente, el 2do.
Turno instaló el componente fallado.

PROBLEMAS COMIENZAN ANTES DEL


CAMBIO. Un error fue cometido en el 1er.
Turno y el 2do. Turno continuó el error.
04 maneras de mejorar el Shift Handover
Module 9 EASA Part 66

1. Usar el cambio de turno como una


oportunidad para encontrar
errores.
2. Mejorar la documentación en el
cambio de turno.
3. Tener briefings verbales entre el
entrante y saliente, face to face.
4. Comunicar los “siguientes pasos”,
no sólo los “trabajos cumplidos”
Registro de Trabajos
Module 9 EASA Part 66

Este es uno de los aspectos mas críticos de la comunicación dentro del mantenimiento
de aviación, ya que un inadecuado registro de los trabajos realizados puede contribuir al
desencadenamiento de un accidente.
Keeping up-to-date (Actualizarse)
Module 9 EASA Part 66

La industria de la aviación es dinámica: operadores cambian sus aeronaves, nuevos tipos


de aeronaves y variantes son introducidos, nuevas practicas de mantenimiento; como
consecuencia el AMT necesita estar actualizado (curso de refresco).
Diseminación de información
Module 9 EASA Part 66

La diseminación de información clara dentro de una organización forma parte de su


cultura de seguridad. Típicamente, la organización de mantenimiento será el emisor y el
AMT será el receptor.
Error humano
Module 9 EASA Part 66

El error es una parte


inevitable del ser humano.

La mayoría de los errores


pueden tener consecuencias
menores y son reversibles.

Sin embargo, los errores de


mantenimiento pueden tener
consecuencias más graves, y
no siempre son identificados
y corregidos fácilmente.
Manejo del error humano
Module 9 EASA Part 66

Puede ser visto como una amenaza natural que


debe ser manejada.

Es una amenaza en constante evolución, pues se


deriva de la infinita adaptabilidad de los seres
humanos y sus capacidades.

Pueden estar ocultos en el interior de los sistemas


de la aeronave.

Pueden permanecer latentes durante meses o


incluso años antes de causar un problema.
Keeping up-to-date (Actualizarse)
Module 9 EASA Part 66

Se encuentran y corrigen muchos errores de mantenimiento sin ser reportados o


documentado. Como resultado, se desconoce el alcance total del error de
mantenimiento y las lecciones que podrían haberse aprendido de cada error NO siempre
se comparten dentro del taller.

AMT reportando una discrepancia (error).


Registra lo sucedido para no volver a ocurrir.
The Dirty Dozen (La docena sucia)
Module 9 EASA Part 66

Falta de Comunicación Falta de Recursos

Complacencia Presión

Falta de Conocimiento Falta de Asertividad

Distracción Stress

Falta de Equipo de Trabajo Falta de Conciencia o Percepción

Fatiga Normas
La Docena Sucia.- Falta de Comunicación
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Complacencia
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Conocimiento
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Distracción
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Trabajo en Equipo
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Fatiga
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Recursos
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Presión
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Asertividad
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Estrés
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Conciencia
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Normas
Module 9 EASA Part 66
Teorías/Modelos adicionales
Module 9 EASA Part 66

Modelo SHELL
Teorías/Modelos adicionales
Module 9 EASA Part 66

Modelo Human Factors Analysis and Classification System


(HFACS)
Tipos de Errores en Tareas de Mantenimiento
Module 9 EASA Part 66

El modelo “TUERCA Y PERNO” del Prof. James Reason, considera que la mayoría de los
errores ocurren durante el armado en vez del desarmado.

Un perno equipado con ocho tuercas se


puede desmontar de una manera, pero
hay más de 40,000 formas en que se
puede volver a ensamblar
incorrectamente.
Modelo de Error del Prof. Reason
Module 9 EASA Part 66
El Modelo del “Queso Suizo”
Module 9 EASA Part 66
Evitando y administrando los Errores
Module 9 EASA Part 66

- Minimizar la responsabilidad por error


del individuo o equipo;
- Reduzca la vulnerabilidad de error de
tareas particulares o elementos de
tarea;
- Descubrir, evaluar la eliminación de
errores que producen (y factores que
producen violación).
- Diagnosticar factores organizacionales
que crean errores. factores
productores dentro del individuo, el
equipo, la tarea o el lugar de trabajo;
- Aumentar la tolerancia al error de un
lugar de trabajo o sistema;
- Hacer que las condiciones latentes
sean más visibles para quienes operan
y administran el sistema;
Maintenance Error Decision Aid (MEDA)
Module 9 EASA Part 66

El MEDA se basa en tres


principios:
1. Los mecánicos no tienen
la intención de cometer
errores.
2. Los errores resultan de
una variedad de factores
como el lugar de trabajo,
manuales poco claros,
comunicación pobre
entre trabajadores o
partes etiquetadas
incorrectamente.
3. La gerencia puede
arreglar los factores que
contribuir a los errores.
Introducción
Module 9 EASA Part 66
Tratando con Emergencias
Module 9 EASA Part 66

QUÉ ES UNA EMERGENCIA?

Una lesión a uno mismo o a un colega; una situación que es inherentemente peligrosa,
que tiene el potencial para causar lesiones (como el escape de una sustancia nociva o un
incendio).

Preparación para PLANIFICACIÓN


Emergencias
ACTITUD

SUMINISTROS

COMUNICACIONES
Suministros adecuados
Module 9 EASA Part 66

Tener un adecuado kit de primeros auxilios listo para cualquier emergencia, asimismo
debe haber un personal entrenado para hacer la Resucitación Cardiopulmonar (RCP)
Comunicaciones y contactos de emergencia
Module 9 EASA Part 66

Se deberá tener buenas comunicaciones y contactos actualizados de los servicios más


importantes quienes puedan ayudar en situaciones de emergencia.

También podría gustarte