DECLARACION JURADA

Por medio de la presente declaración, y de conformidad con el artículo 34° del D.S.024-2002-
MTC ( Texto Único Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros
Obligatorios por Accidentes de Tránsito) YO, GEISEN RAMIREZ PINEDO,(PADRE) ,
identificado con D.N.I. N° 01128066; con domicilio en el Jr. Las palmeras N° 622 de del
distrito de la banda de shilcayo, Departamento de San Martin; declaro que soy el único y
universal heredero de quien en vida fue mi HIJO: DEAN PATRICK RAMIREZ
VARGAS, fallecido a consecuencia de un accidente de tránsito ocurrido a la altura del Jr.,
Cabo A. Leveau y José Olaya de la ciudad de Tarapoto, el día 18 de Febrero del 2016
vehículo menor con placa N° 3914-5S, declaro bajo juramento que por ser PADRE, tengo el
derecho al cobro de la presente indemnización que hace efectiva la Aseguradora AFOCAT
SAN MARTIN, SEGUROS Y REASEGUROS (SOAT), sometiéndome a las consecuencias
penales que la presente declaración jurada expresa en caso de ser falso lo señalado.

Tarapoto 23 de Enero del 2017

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Geisen Ramírez Pinedo
D.N.I. N° 01128066