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La epidemiología del VIH/SIDA en el mundo

Linda Morison
Grupo de Epidemiología Tropical del Consejo de Investigaciones Médicas, Unidad de Epidemiología y
Enfermedades Infecciosas, Departamento de Epidemiología de Enfermedades Infecciosas, Escuela de Higiene
y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido

En este trabajo, se describen las vías de transmisión del VIH y los factores que facilitan su
contagio si bien aún no comprendemos por qué la epidemia se ha propagado en forma tan
heterogénea en todo el mundo. Las estimaciones de la prevalencia del VIH varían en calidad
pero arrojan una idea de ciertas tendencias en diferentes países y regiones. De todas las
regiones del mundo, el África subsahariana ha sido la más castigada ya que un 70% de
personas que habitan esta región padecen del VIH/SIDA. Sin embargo, hubo recientemente

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señales esperanzadoras en África debido a una pequeña reducción en el año 2000 en los casos
nuevos de VIH. La mayoría de los países de Asia no registraron hasta el momento un aumento
explosivo de la epidemia en la población general, pero los patrones en el uso de drogas
inyectables y el trabajo sexual propician la propagación del VIH por lo que no debemos bajar
la guardia. Una epidemia impredecible entre los consumidores de drogas inyectables en la ex
Unión Soviética puede provocar que la epidemia se propague a la población común. Algunos
países de América Central y el Caribe padecen un avance considerable de la epidemia de VIH
con una prevalencia en adultos que la ubica en segundo lugar después del África sub-
Sahariana. La reducción en los índices de morbilidad y mortalidad a través del uso de
tratamientos antirretrovirales de gran actividad se ve limitada sólo a las clases sociales de alto
poder adquisitivo y a algunos países de Latinoamérica. Tanto el costo de este tipo de
tratamientos como la baja calidad de los sistemas sanitarios en muchos de los países afectados
son problemas que se deben abordar antes de que los tratamientos antirretrovirales puedan
beneficiar a la mayoría de las personas que viven con VIH/SIDA.

En 1981, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades registraron la


aparición inusual de diversos grupos de homosexuales que padecían
neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi en algunos
lugares de EE. UU.1 Estos fueron los primeros casos informados de
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) . Veinte años
Enviar
después, la epidemia mundial de VIH/SIDA se ha cobrado la vida de
correspondencia a: Dr aproximadamente 21,8 millones de personas mientras que otros 36,1 millones
Linda Morison, MRC viven con VIH2. Casi el 95% de estas personas vive en países no
Tropical Epidemiology
industrializados con escasos recursos financieros para afrontar la epidemia de
Group, Infectious Disease
Epidemiology Unit, VIH/SIDA donde el desarrollo social y económico que tanto cuesta conseguir
Department of Infectious se ve amenazado por la pesada carga que representa el VIH/SIDA. Casi el
and Tropical Diseases, 90% de las personas que viven con VIH/SIDA no sabe que está infectado y
London School of
Hygiene and Tropical
aun si lo supieran los tratamientos antirretrovirales no estarían por el
Medicine, Keppel Street, momento a su alcance. La mayoría de las personas que vive con VIH/SIDA
London WC1E 7HT, UK pertenecen al grupo etario económicamente productivo que mantiene a sus
hijos y a familiares de avanzada edad, por lo que llegado el momento de
desarrollar alguna enfermedad relacionada con el VIH/SIDA, recibirán
cuidados mínimos. Desde donde se lo mire, la epidemia de VIH/SIDA
representa una enorme tragedia para la humanidad.

British Medical Bulletin 2001;58: 7–18  The British Council 2001


La cambiante fisonomía del VIH/SIDA

Transmisión del VIH


Se estima que los 57,9 millones de personas que se infectaron con el VIH
desde que comenzó la epidemia contrajeron el virus, con algunas
excepciones, por una de las tres formas de transmisión: por relaciones
sexuales sin protección, por vía parenteral o por transmisión de madre a hijo.
El VIH-1 es el virus responsable de la epidemia a nivel mundial. El VIH-2 no
se transmite con tanta facilidad como el VIH-1 y está circunscripto
principalmente a África Occidental 3. Hasta el momento no existen pruebas
convincentes de que los subtipos de VIH-1 tengan probabilidades diferentes
de transmisión4.

Transmisión sexual del VIH

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La transmisión sexual de la enfermedad es lejos la forma más común de
transmisión a nivel mundial. Por supuesto que la probabilidad de que una
persona se infecte debido a una relación sexual depende exclusivamente de que
esta se lleve a cabo sin protección y con una pareja infectada. Por lo tanto, los
patrones de conducta sexual y los antecedentes de prevalencia del VIH son de
suma importancia. Es por ello que toda acción tendiente a cambiar la conducta
sexual (en especial en cuanto a reducir la cantidad de parejas) y a promover el
uso de preservativos es un componente vital de todo programa de control de VIH
ya que se ha probado su efectividad en estudios individuales y también en
estudios masivos5,6.
La posibilidad de que una persona se contagie de VIH a través de un único
contacto sexual varía considerablemente y depende de muchos factores 7. La
transmisión de la enfermedad del hombre a la mujer en un contacto del pene
con la vagina es de dos a tres veces más probable que de la mujer al
hombre8,9 y existe alguna evidencia de que la primera relación sexual para las
mujeres puede estar asociada a probabilidades de transmisión en particular
altas10,11. El sexo anal receptivo puede presentar mucho más riesgo que el
sexo vaginal receptivo y que, obviamente, acarrea implicancias en lo
relativo al contagio entre hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres (HSH) 12. Se han registrado casos de infección vía sexo oral pero se
cree que esta forma de transmisión presenta muchos menos riesgos que el
sexo con penetración pene-vagina o la penetración pene-ano 7.
La transmisión sexual del VIH también depende en gran medida del grado
de infecciosidad de la pareja infectada. Las cargas virales altas en los últimos
estadios de la enfermedad están asociadas con una alta probabilidad de
transmisión. Sin embargo, también se ha detectado que el grado de
infecciosidad es mayor cuando se da alrededor de la época de la
seroconversión13,14. Por lo tanto, los tratamientos antirretrovirales, que
reducen la infecciosidad, tienen ciertas consecuencias en la transmisión de
VIH y también afectan la morbilidad y mortalidad de aquellos que viven
con VIH/SIDA15,16.

8 British Medical Bulletin 2001;58


La epidemia del VIH/SIDA en el mundo

Las probabilidades de transmisión sexual del VIH aumentan cuando hay


presencia de otra enfermedad de transmisión sexual (ETS), en especial una
ulceración como el chancroide, la sífilis o el virus del herpes simple 2 (VHS-
2)17,18. Los programas de control de ETS son, por ende, un componente
fundamental de los programas de prevención del VIH ya que han demostrado
ser muy efectivos para reducir la incidencia del VIH en las primeras fases de
una epidemia cuando un número importante de ETS tiene tratamiento 19. Sin
embargo, existen dudas respecto de su efectividad en el control del VIH en
regiones donde la epidemia ya está instalada y las probabilidades de
transmisión están determinadas por la carga viral y por enfermedades, como
el VHS-2 y la vaginosis bacteriana 20,21, cuyo tratamiento es complicado en
países no industrializados.
Existen pruebas contundentes22,23 de que la circuncisión tiene un efecto de
protección parcial contra el VIH y se están llevando a cabo investigaciones
sobre la aceptabilidad y la viabilidad de promover la circuncisión masculina

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para prevenir el VIH24. Otros factores que pueden aumentar las probabilidades
de transmisión del VIH incluyen la inserción en la vagina de las mujeres del
África subsahariana de hierbas u otras substancias para garantizar el sexo en
seco y ceñido25 y el uso de algunos tipos de anticonceptivos7. Estudios
recientes26,27 sugieren que existe una relación cercana entre las relaciones
sexuales forzadas o bajo coerción y el aumento de probabilidades de
transmisión en las mujeres.

Transmisión parenteral del VIH

La transmisión parenteral del VIH comúnmente ocurre entre los usuarios


de drogas inyectables (UDI) cuando se comparten las agujas. Se puede
lograr prevenir la transmisión del VIH entre los UDI a través de los
programas de divulgación comunitaria y de cambio de jeringas 5 si bien
existe una reticencia política que es difícil de superar para trabajar con
los UDI. La transmisión parenteral también se puede dar por la
transfusión de sangre infectada; por ello realizar exámenes de sangre y
reducir la necesidad de transfusiones ayuda a minimizar la transmisión
por esta vía. Las agujas contaminadas que se utilizan para realizar
aplicaciones y las heridas por pinchazos de agujas entre los
profesionales sanitarios son otra fuente de contagio. También se ha
demostrado que los hemoderivados contaminados, como el Factor VIII,
y los órganos y semen infectados también pueden ser vías de contagio.

Transmisión de madre a hijo del VIH

Desde el comienzo de la epidemia, se estima que aproximadamente 5,1


millones de niños se contagiaron de VIH. Se cree que más del 90% de estas
infecciones se deben a la transmisión de madre a hijo (TMH) 28. Casi 2/3 de
los casos de este tipo de transmisión ocurren en el útero y al momento del
nacimiento mientras que un tercio ocurre durante el amamantamiento.

British Medical Bulletin 2001;58 9


La cambiante fisonomía del VIH/SIDA

Los tratamientos antirretrovirales a largo plazo han demostrado ser altamente


efectivos en la prevención de la TMH pero también los tratamientos a corto
plazo y de menos complejidad y menos costosos reducen la TMH en un 50%
en niños que no son amamantados 29. La implementación de este tipo de
intervención a gran escala en los países no industrializados se complica
por la falta de alternativas seguras que reemplacen el amamantamiento,
el problema de las pruebas de VIH y los costos de los medicamentos, su
entrega y los exámenes de VIH.

Grupos de
riesgo En los distintos países existen subpoblaciones que son en especial vulnerables a
la infección del VIH, como las/los trabajadoras/es sexuales y sus clientes, los
HSH y los UDI. Con frecuencia se puede encontrar el virus del VIH en estas
subpoblaciones (denominadas grupos víricos) cuando comienza la epidemia,
al momento en que la prevalencia es extremadamente baja en la población
común30,31. Se ha demostrado que las actividades de prevención del
VIH son llamativamente efectivas cuando se centran en estos grupos
vulnerables en los primeros estadios de la epidemia 5,31,32. Si no se lo
controla cuando predomina en estos grupos, el VIH se puede propagar a la
población general a través, por ejemplo, de las esposas o novias de los hombres
que frecuentan a trabajadoras/es sexuales o a parejas sexuales de los UDI. Las
subpoblaciones que están expuestas a un alto riesgo de contraer VIH
habitualmente se encuentran en las zonas urbanas. Por ello, cuando la
epidemia de VIH comienza a propagarse en la población común, las
zonas urbanas generalmente se ven afectadas antes que las zonas
rurales.
Contexto social, cultural, económico y político

El hecho de que el VIH saca a la luz temas culturalmente delicados como la


sexualidad, la desigualdad de géneros, el sexo comercial, los HSH y los UDI
generalmente lleva a negar el problema y, por ende, a la consecuente
reticencia a enfocarse en él, lo que en definitiva sólo agrava el problema. La
desigualdad de género significa que las mujeres habitualmente no están en
condiciones de negociar el sexo seguro y se ven expuestas al riesgo de ser
infectadas por sus maridos o novios. Por ello, es urgente desarrollar métodos
controlados por las mujeres, como el preservativo femenino y los
microbicidas. La migración, que separa a las personas de sus familias, puede
provocar un alto grado de sexo casual o comercial. El bajo nivel de recursos
económicos disponibles para muchos de los países afectados dificulta poder
tomar medidas en cuanto a la prioridad del control del VIH y restringe el
nivel general de los servicios sanitarios de que se dispone. Estos son solo
algunos ejemplos de cómo el contexto social, cultural, económico y político
repercute sobre la epidemia de VIH.

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La importancia relativa de los factores que provocan la epidemia de VIH

Además de los factores mencionados anteriormente, la predisposición de un


individuo para contraer VIH puede depender de factores genéticos, si bien, en
la actualidad, no se cree que sea el factor más importante en la transmisión de
los diferentes tipos de VIH. Según estudios sobre el comportamiento sexual y
los factores que condicionan las probabilidades de transmisión realizados en
cuatro ciudades del África subsahariana 33, la circuncisión masculina, la
prevalencia del VHS2 y los altos índices de debut sexual prematuro de las
mujeres son factores importantes de la propagación del VIH en esa región. Un
análisis de los factores sociales y económicos a nivel más macro que se cree
inciden en el VIH en 72 países no industrializados reveló que los indicadores
de pobreza, desigualdad en los ingresos, desigualdad de géneros, bajo
crecimiento económico, altos niveles de inmigración y altos niveles de
militarización dan cuenta de entre la mitad o un tercio de la variación de las
prevalencias de VIH en estos países 34. Sin embargo, lejos estamos de
realmente entender cómo y por qué se han desarrollado las distintas variaciones
del VIH en el mundo.

Estimaciones de la magnitud de la epidemia


En los lugares donde se ha propagado el VIH a la población general, se pueden
observar indicios sobre las tendencias en la población mediante los sistemas de
vigilancia del VIH que se está aplicando a las mujeres que asisten a los centros
de atención prenatal. Asimismo, los controles comunitarios arrojan estimaciones
de prevalencia, y en algunos casos de incidencia, en la población general y
ayudan a interpretar los datos del control prenatal. A menudo, se incluye a las
personas con ETS que consultan los centros médicos en los programas de
vigilancia del VIH para poder tener una idea de la prevalencia en los grupos de
alto riesgo. Sin embargo, es complicado acceder a muchos de estos grupos para
realizar la vigilancia por lo que, en países donde aún se restringe el VIH
principalmente a estos grupos, las estimaciones son generalmente menos
confiables. Existen amplias diferencias entre los países al momento de
recolectar datos sobre VIH. Algunos países han llevado a cabo un sistema de
control generalizado desde los años 80, mientras que en otros la cobertura es
deficiente o incluso inexistente. El ONUSIDA recaba las estimaciones
disponibles de los estudios publicados y las combina con la información no
publicada que se recolecta como parte de los programas de control de SIDA
en varios países para elaborar estimaciones de prevalencia y mortalidad a
nivel nacional. Sin duda, estas estimaciones son tan confiables como
los datos de los que se toman pero son las más completas que se conocen.
Los informes del ONUSIDA del año 20002,35 serán mencionados
repetidamente en las próximas secciones para describir las tendencias regionales
en el mundo.

Tendencias globales de la epidemia del HIV

África sub-Sahariana

El África sub-Sahariana ha sido devastada por la epidemia de HIV/SIDA. Si


bien sólo el 10% de la población mundial vive en esta región, se estima

British Medical Bulletin 2001;58 11


La cambiante fisonomía del VIH/SIDA

Cuadro 1 Estadísticas y características regionales del VIH/SIDA hacia fines del año 2000

Región Comienzo Adultos y Tasa de % de Principal vía de


de la niños que prevalencia mujeres transmisiónb en
epidemia viven con en adultosa adultas adultos que
VIH/SIDA seropisiti- viven con
vas VIH/SIDA
África sub-Sahariana Fines de los
70 25,3 millones 8,8% 55% Hetero
Comienzo de
los 80

Norte de África y Fines de los 80 400.000 0,2% 40% Hetero, UDI


Medio Oriente
Sur y Sureste de Fines de los 80 5,8 millones 0,56% 35% Hetero, UDI
Asia
Sureste de Asia, Este Fines de los 80 640.000 0,07% 13% UDI, Hetero,
de Asia y Región del HSH
Pacífico

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América Latina Fines de los 70, 1,4 millones 0,5% 25% HSH, UDI,
comienzo de Hetero
los 80

El Caribe Fines de los 390.000 2,3% 35% Hetero, HSH


70, comienzo
de los 80 IDU
Europa del Este y Comienzo de los 700.000 0,35% 25% UDI
Asia Central 90
Europa Occidental Fines de los 70 540.000 0,24% 25% HSH, UDI

América del Norte Fines de los 70 920.000 0,6% 20% HSH, UDI
Comienzo de los Hetero
80

Australia y Fines de los 15.000 0,13% 10% HSH


Nueva 70,
Zelanda comienzo de
los 80

Total 36,1 millones 1,1% 47%

a
La proporción de adultos (15–49 años de edad) que viven con VIH/SIDA en el año 2000.
b
Hetero, transmisión heterosexual; UDI, transmisión por el uso de drogas inyectables; HSH, transmisión
sexual entre hombres que tienen sexo con hombres. Fuente ONUSIDA2.

que el 70% del total de adultos y niños infectados del mundo se encuentra
allí (Tabla 1). La transmisión heterosexual predomina, siendo el África
sub-Sahariana la única región en cual hay más mujeres que hombres
infectados con la enfermedad. Los patrones de conducta sexual que
permiten que los hombres mayores tengan relaciones sexuales con mujeres
jóvenes, combinados con una alta susceptibilidad a la enfermedad en mujeres
muy jóvenes, ha dado como resultado tasas extremadamente altas de
transmisión en las mujeres jóvenes en algunos lugares de África 11. La falta de
accesibilidad a los tratamientos antirretrovirales en esta región se traduce
en el hecho de que la gran mayoría de las personas infectadas con el virus
del VIH mueran entre 8 y 10 años después de haber contraído la
enfermedad, en general de tuberculosis, que es la enfermedad más común
relacionada con el SIDA. En el año 2000, se calcula que 2,4 millones de
adultos y niños murieron de enfermedades relacionadas con el SIDA en el
África sub-Sahariana.
La primera región que experimentó altos niveles de prevalencia del VIH
fue el este de África en el que hay actualmente países con tasas de

12 British Medical Bulletin 2001;58


La epidemiología del VIH/SIDA en el mundo

prevalencia de alrededor de 8 y 10%. Los guarismos en dos de estos países,


Kenia y Somalia, parecen seguir en aumento. Por otro lado, África
Occidental se ha visto menos afectada por el VIH con tasas de prevalencia
que no superan el 3% en la mayoría de los países de la región. Sin embargo,
preocupa el hecho de que dos de los países más grandes de esta región tengan
prevalencias de 11% (Costa de Marfil) y 5% (Nigeria). Las estadísticas más
abrumadoras provienen del sur de África donde las prevalencias del VIH en
adultos han aumentado rápidamente en los últimos años a 20% con una
prevalencia alarmante de 35% en Bostwana. Sudáfrica es actualmente el
país con los más altos índices de personas infectadas con el VIH/SIDA a
nivel mundial. A pesar de esto, hay señales de esperanza. Luego de una
campaña agresiva de prevención del VIH llevada a cabo en Uganda, las tasas
de prevalencia en adultos disminuyeron de 14% en los primeros años de la

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década del 90 a casi el 8% e n el año 2000. Así también, y a pesar de que
la cantidad de niños y adultos que viven con VIH/SIDA en el África sub-
sahariana aumentó en 2000, este incremento (3,8 millones) fue algo menor
que en 1999 (4,0 millones). Sin embargo, si las tasas comienzan a
aumentar rápidamente en algunos de los países más poblados, como
Nigeria, esta tendencia podría revertirse fácilmente.

Epidemia del VIH/SIDA en el norte de África y en el Medio Oriente

La información sobre VIH que proviene de esta región es muy escasa. Las
estimaciones más confiables dicen que aproximadamente 400.000 adultos y
niños vivían con el VIH en esta región hacia fines del año 2000 (Tabla 1). Si
bien la prevalencia del VIH es actualmente baja (un estimado del 0,2%), los
últimos datos provenientes de Algeria y Sudán alertan sobre la posibilidad de
una propagación del VIH a la población general.

Sur y Sudeste de Asia

A pesar de una tasa general de prevalencia estimada en adultos de solo 0,56%


(Cuadro 1), esta región alberga alrededor del 16 % de la cantidad total
de personas en el mundo que viven con VIH/SIDA. Existen variaciones
enormes en la forma de transmisión de la epidemia en esta región. Según
las estimaciones nacionales, la prevalencia es de alrededor de 0,7% o
menos para todos los países excepto Camboya (4%), Myanmar (2%), y
Tailandia (2%). Tailandia tiene bien documentada la epidemia, que mostró
aumentos rápidos de la prevalencia del VIH hacia fines de los 80. Estos
aumentos fueron revertidos por una campaña agresiva que promovía el uso
del preservativo, en especial para la interacción con trabajadoras/es
sexuales6,32. Son esperanzadores los indicios de que un enfoque similar en
Camboya pueda frenar la propagación del VIH a la población general.
India es uno de los países más poblados del mundo, por lo que, a pesar de
que tiene una prevalencia general de VIH en adultos relativamente baja
(0,7%), la posiciona segunda respecto de la mayor cantidad de personas que
viven con VIH/SIDA.

British Medical Bulletin 2001;58 13


La cambiante fisonomía del VIH/SIDA

Existe una amplia variación dentro del país. Hacia 1998, los estados de
Maharashtra y Andhra Pradesh tenían prevalencias prenatales del 2% o
más, mientras que en otros estados las prevalencias estaban cerca del 0% 36.
Tanto el gobierno nacional como los gobiernos estatales implementaron
programas de prevención para tratar de frenar la infección por VIH de los
UDI y de trabajadoras/es sexuales. También lanzaron campañas masivas de
publicidad para reducir el comportamiento sexual arriesgado, en especial
entre los hombres jóvenes, en un esfuerzo por evitar una infección a gran
escala en la población general. Aún queda por verse el éxito de estas
campañas como así también el patrón de prevalencia del VIH en otros países
del sur y sudeste Asiático que poseen patrones similares de factores de riesgo
pero actualmente con una muy baja prevalencia del VIH en la población
general.

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Este de Asia y Región del Pacífico

La prevalencia del VIH en adultos de esta región es extremadamente baja


(< 0,07%) excepto en Papúa, Nueva Guinea, donde aún es relativamente baja
(0,22%). Sin embargo, no corresponde bajar la guardia dado que los patrones
de UDI y trabajo sexual en esta región evidencian la posibilidad de la
propagación del VIH al existir una alta movilidad de la población entre y dentro
de los países. El país más poblado del mundo, China, ha mostrado
recientemente niveles preocupantes de VIH entre los UDI y también en
trabajadoras/es sexuales cerca de las fronteras con Myanmar, Tailandia y Laos 37.
El notable aumento en las tasas de las ETS en China luego de casi haberlas
erradicado en los ‘60 también demuestra la posibilidad preocupante de una
epidemia de VIH38.

América Latina y el Caribe

En América Latina, las tasas más altas de prevalencia del VIH se encuentran
en los países de América Central como Belice (2%), Guatemala (1,4%),
Honduras (1,9%) y Panamá (1,54%) y en Guayana (3%) y Surinam
(1,3%) en la costa caribeña. La transmisión que más se da entre estos países
es principalmente a través de las relaciones heterosexuales y en varios de estos
países el VIH se está propagando con rapidez. En otros países latinoamericanos,
la transmisión del VIH se produce entre HSH y UDI y las tasas de prevalencia en
la población general han permanecido relativamente bajas. En Brasil, la
epidemia se caracteriza por la transmisión heterosexual y por la transmisión entre
HSH y UDI. Brasil (junto a Argentina y México) está tratando de proveer
tratamientos antirretrovirales y altos estándares para el cuidado de personas que
viven con el VIH/SIDA. La reducción en las tasas de mortalidad dado el impacto
de estos tratamientos se traduce en una mayor cantidad de personas que viven
con VIH/SIDA en estos países, pero a la vez opaca el éxito de las enérgicas
campañas de prevención de nuevos casos.

14 British Medical Bulletin 2001;58


La epidemiología del VIH/SIDA en el mundo

El Caribe se ha visto gravemente afectado por la epidemia de VIH/SIDA


con una tasa de prevalencia general en adultos del 2,1% hacia fines del 2000
(Cuadro 1), la segunda más alta del mundo detrás del África Subsahariana.
Los países más afectados son Haití con una tasa de prevalencia en adultos de
5,2%, las Bahamas (4,1%) y República Dominicana (2,8%). En estos
países, la transmisión es predominantemente heterosexual y las tasas son
llamativamente altas entre mujeres jóvenes (igual que en África
Subsahariana). También se han registrado en esta región tasas altas de VIH
entre UDI y HSH.

Europa del Este y Asia Central

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El VIH/SIDA no era una enfermedad común en esta región hasta mediados de
los '90 y desde entonces la prevalencia del VIH ha aumentado en forma
exponencial, aunque está mayormente restringida a los UDI. A fines de 1999,
Ucrania, Bielorrusia, Moldavia y la Federación Rusa eran los países más
afectados. La epidemia que afectó a diferentes poblaciones de UDI en esta
región hizo que la epidemia general sea altamente inestable y existen indicios
preocupantes de una posible propagación de la enfermedad. La inestabilidad
económica podría estar contribuyendo al aumento del uso de drogas y del
trabajo sexual y existen indicios de que el VIH se ha propagado a la
población general en Ucrania. El rápido aumento de la sífilis en muchas
partes de esta región durante los '90 indicó que existía una posibilidad de
contagio sexual de VIH, si bien existen algunos indicios de que pudo haber
alcanzado su punto máximo en 1997 39,40. Desde una perspectiva optimista,
muchos países de esta región están mejorando sus programas de vigilancia
centinela y están implementando reformas políticas y legales que facilitarán
los esfuerzos para la prevención del VIH.

Europa del Este, América del Norte y Australasia

La infección del VIH en estas regiones está circunscripta principalmente a los


UDI y los HSH. Las altas prevalencias de VIH entre los UDI reflejan una
reticencia a implementar programas comunitarios de divulgación y de cambio
de agujas en muchos países de estas regiones. Los HSH se vieron
severamente afectados por la epidemia a comienzos de los ’80 pero se
movilizaron contra la enfermedad tan efectivamente que las tasas de nuevas
infecciones bajaron luego de mediados de los '80. Sin embargo, existe el
temor de cierta complacencia en la última generación de HSH que no han
visto morir de SIDA a sus pares y que tienen acceso a los tratamientos
antirretrovirales de gran actividad (TARGA) 41.
Ha habido aumentos lentos pero constantes en la transmisión heterosexual
del VIH en estas regiones que se ha convertido en la forma predominante de
transmisión en algunos países de Europa Occidental 42,43, aunque las
prevalencias son aún muy bajas.

British Medical Bulletin 2001;58 15


La cambiante fisonomía del VIH/SIDA

El examen de las infecciones de VIH por grupo étnico en EE. UU. y


Reino Unido muestra que muchos grupos étnicos minoritarios están
desproporcionadamente expuestos a la infección y que no se han visto
tan beneficiados por los TARGA como el resto de la población.

La característica más llamativa de la epidemia de VIH/SIDA en estas


regiones es la reducción marcada de enfermedades relacionadas con el SIDA
y de muertes que se debe a la introducción de los TARGA hacia mediados de
los ’90. Sin embargo, las tasas se han estabilizado, posiblemente debido a la
intolerancia al tratamiento, a la baja adherencia, a la resistencia a los
fármacos y al diagnóstico tardío del VIH/SIDA. Los TARGA han reducido
sustancialmente la transmisión materno infantil del VIH y la mayoría de las
infecciones perinatales en estas regiones se producen cuando las mujeres no

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buscan atención prenatal y/o no se les ha detectado el VIH positivo.

Conclusiones
Si bien ahora podemos comprender mucho mejor los factores que afectan el
contagio del VIH, aún no entendemos con claridad por qué diferentes partes
del mundo han experimentado epidemias de VIH tan diferentes. Los datos de
la prevalencia del VIH en los distintos países son compilados por el
ONUSIDA, que, aunque varíen significativamente en cuanto a calidad, nos
dan alguna idea sobre la magnitud del problema y sus tendencias. El África
sub-Sahariana ha sido la más castigada por la pandemia de VIH con
prevalencias extremadamente altas en el sur de África. Sin embargo, existen
signos esperanzadores debido a la pequeña reducción en la cantidad de casos
en el año 2000. Muchos de los países asiáticos no han experimentado
epidemias explosivas hasta el momento pero los patrones de UDI y del
trabajo sexual pueden conducir a una propagación del VIH, por lo que no
debemos bajar la guardia. Las epidemias impredecibles entre los UDI en la ex
Unión Soviética pueden propagarse a la población general. En algunos países
de Centroamérica y el Caribe, se están desarrollando epidemias con
prevalencias tan altas que son superadas únicamente por las de África sub-
Sahariana. Los TARGA han reducido las tasas de morbilidad y mortalidad
debido al SIDA en países de alto poder adquisitivo y en algunos países de
Ámerica Latina pero todavía son inaccesibles para la gran mayoría de
personas infectadas en el mundo. Se están llevando a cabo negociaciones
para ofrecer tratamientos económicamente más accesibles a los países no
industrializados, especialmente en el caso de la TMH. Pero también se debe
abordar el tema de la capacidad que tienen los sistemas de salud de entregar
los TARGA en forma eficaz en muchos de estos países.

Agradecimiento
Linda Morison cuenta con el apoyo financiero del Consejo
de Investigaciones Médicas del Reino Unido.

16 British Medical Bulletin 2001;58


La epidemiología del VIH/SIDA en el mundo

Referencias

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York and California. Morb Mortal Wkly Rep 1981; 30: 305–8
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5 Merson MH, Dayton JM, O’Reilly K. Effectiveness of HIV prevention interventions
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