Está en la página 1de 16

Carcinoma Urotelial en

Radiodiagnóstico.

ÍNDICE

1. Introducción.
1.1. Anatomía.
1.2. Incidencia.
1.3. Relevancia.
2. Tipos de carcinoma urotelial.
3. Técnicas de elección.
3.1. Radiología Convencional.
3.2. Tomografía Computarizada.
4. Técnicas de apoyo.
4.1. Resonancia Magnética.
4.2. Medicina Nuclear.
5. Conclusión.
6. Bibliografía.
RESUMEN

El Carcinoma Urotelial o Carcinoma de Células Transicionales (CCT) se considera el


cuarto tumor más frecuente en el mundo y desarrolla en Carcinoma Vesical en el 90-
95% de los casos y tan sólo el 5-10% en Carcinoma de Vías Urinarias Superiores (CU-
VUS). Este último se considera poco frecuente pero es importante conocerlo dado que
los tumores invasivos tienen gran malignidad y el diagnóstico precoz no es fácil de
efectuar, es aquí donde las técnicas de radiodiagnóstico toman gran relevancia. Por ello,
el objetivo de este documento es principalmente el de estudiar las técnicas radiológicas
que se usan hoy en día con fines diagnósticos y de estadificación en este ámbito, en
especial del CU-VUS ya que es diagnosticado principalmente por radiología. Es
importante tener en cuenta que este estudio se va a centrar en técnicas empleadas por
técnicos en diagnóstico por la imagen, de este modo aquellas importantes para la
patología citada pero que no sean realizadas por el técnico sólo serán descritas
brevemente.

Palabras clave: Carcinoma Urotelial; Carcinoma de Células Transicionales; Carcinoma


Urotelial de Vías Urinarias Superiores; diagnóstico; estadificación; técnicas
radiológicas.

ABSTRACT

Urothelial Carcinoma or Transitional Cell Carcinoma (CCT) is considered the fourth


most frequent tumor in the world and develops in Vesical Carcinoma in 90-95% of
cases and only 5-10% in Upper Urinary Tract Carcinoma ( CU-VUS). The latter is
considered rare but it is important to know it because invasive tumors have great
malignancy and early diagnosis is not easy to perform, this is where the radiodiagnosis
techniques take great relevance. Therefore, the purpose of this document is mainly to
study the radiological techniques that are used today for diagnostic and staging purposes
in this area, especially CU-VUS since it is diagnosed mainly by radiology. It is
important to bear in mind that this study will focus on techniques used by technicians in
diagnostic imaging, so that those important for the pathology cited but not performed by
the technician will only be briefly described.
Keywords: Urothelial carcinoma; Transitional Cell Carcinoma; Urothelial Carcinoma
of the Upper Urinary Tract; diagnosis; staging; radiological techniques.

Comentario [E1]: [E1]: Preguntar a


Pilar si
INTRODUCCIÓN puedo añadir la numeración de cada
apartado.

El carcinoma urotelial es una neoplasia que aparece en el tejido urotelial o tejido


transicional presente en el aparato genitourinario, lo encontramos en el sistema
pielocalicial y uréteres, es decir, vías urinarias superiores (VUS) y también en las vías
urinarias inferiores que comprenden vejiga y uretra recubriendo su capa más interior (en
contacto con la orina). El objetivo de este documento es el de estudiar las técnicas
radiológicas implicadas en el diagnóstico del CU y en especial del CU-VUS donde tanto
la Urografía intravenosa en radiología covencional como la Urografía intravenosa por
Tomografía Computarizada, son técnicas de elección para adquirir un diagnóstico
temprano y eficaz. Esta limitación del estudio se debe a que los diagnósticos por imagen
en las vías urinarias inferiores no precisan de la labor del técnico en imagen si no que se
realiza con técnicas ecográficas, anatomopatológicas y cistoscopia. Aún así, se podrían
visualizar tumoraciones avanzadas en la vejiga debidas a este carcinoma en los
protocolos usados para VUS pero no son los protocolos más eficaces para su detección.

ANATOMÍA

El sistema urinario está conformado por 4 elementos principales que son dos riñones, en
cuyo seno se encuentra el sistema pielocalicial formado por pelvis renal y cálices
renales, a continuación dos uréteres se extienden desde la pelvis renal como túbulos
colectores encargados de dirigir la orina hacia la vejiga, estructura que funciona como
depósito y, por último, la uretra cuya función es la de conectar la vejiga con el exterior
de modo que expulsa la orina por contracción muscular. La localización espacial de los
riñones y uréteres es el espacio retroperitoneal, mientras que la vejiga y la uretra se
sitúan en el espacio pélvico.

El tejido urotelial se extiende desde el sistema pielocalicial a la vejiga, constan de tres


capas siendo estas de dentro hacia fuera la capa mucosa (donde se encuentran las células
transicionales), la capa muscular y la capa adventicia. Estas son las encargadas de
realizar las contracciones correspondientes para llevar la orina desde los cálices renales
hasta la vejiga y de ahí al exterior, y además son las que van a experimentar el
carcinoma urotelial ya que se produce en las células de transición que encontramos en la
capa más interna. (GUIA CLINICA)

INCIDENCIA

El carcinoma urotelial se presenta con una incidencia alta, 357.000 casos nuevos cada
año según la AECC, a nivel mundial y sólo en España 12.200 aproximadamente lo que
sitúa al CU en la cuarta posición de tumores más frecuentes en España para el género
masculino. Comentario [E2]: Creo que no lo puedo
poner porque ellos se refieren a la vejiga,
no encuentro otros datos sólo referidos a
La incidencia de este tipo de neoplasia es diferente entre hombres y mujeres ya sea por urotelial

factores genéticos, por predisposición del organismo o bien por hábitos de vida no
saludables siendo mucho mayor en hombres que en mujeres, sobre tres veces más.

Como factores desencadenantes o causantes encontramos factores ambientales y


relacionados con los hábitos de vida, el principal factor es el tabaco, con importantes
agentes cancerígenos, la exposición a sustancias potenciadoras del cáncer en el lugar de
trabajo sobre todo por productos compuestos por aminas aromáticas, alimentos y
medicamentos que puedan contener pioglitazona o ácido aristolóquico, fenacetina,
principalmente. En otros casos como es el de Egipto, la mayor parte de los casos son
provocados por la presencia de un parásito, el “Schistosoma haematobium” (atlas del
cáncer, aecc y american cáncer society)

Los intervalos de edad en los que es más frecuente esta patología son los estados de
edad avanzada, todos los documentos revisados coinciden en eso, pero es cierto que no
existe un intervalo concreto, por ejemplo, los estudios de la Asociación Europea de
Urología detallan que el rango de edad con mayor incidencia es entre los 80 y 90 años y
afirman que un paciente menor de 60 años, probablemente sufra una patología
hereditaria. Estos datos están claros para mayor incidencia pero no significa que no se
desarrolle fuera de ellas, de hecho en los estudios de American Cancer Society,
concluyen que el paciente medio tiene aproximadamente 73 años, y los estudios
llevados a cabo en Adelaide and Meath Hospital de Irlanda indican que las lo más
habitual es entre los 60 y 70 años.

RELEVANCIA
Las células de transición están en todo el sistema genitourinario, de ahí que el cáncer de
vejiga y el carcinoma urotelial de vías urinarias superiores se encuentren algo
relacionados, es decir, será común ver que si existe cáncer en una de estas estructuras
aparezca también en la otra, de hecho es alto el porcentaje de casos de carcinoma en
VUS que tienen recidiva en la vejiga e incluso en muchos casos se dan las dos
neoplasias al mismo tiempo.

Para ver con claridad la relevancia de esta patología, resulta interesante el estudio
realizado por la Universidad de Barcelona en 2010 para 114 pacientes. (incluir cita) En
este estudio conocemos que de los 114 pacientes, al menos 35 desarrollaron metástasis a
partir de este carcinoma y al menos 15 de ellos fueron detectables con Tomografía
Computarizada puesto que se hallaron ganglios patológicos positivos con dicha técnica.
Según este estudio y otras fuentes como la Asociación Europea de Urología, se puede
decir que son factores determinantes de la lucha contra el CU de VUS tanto el grado
histológico del tumor como el estadio clínico que afectan de tal modo que cuanto más
“altos” sean estos factores más malignidad se traduce del carcinoma, como muestra de
ello todos los pacientes de dicho estudio con un carcinoma clasificado como de grado I
tenían un porcentaje de supervivencia del 100%, el problema reside en que este tipo de
cáncer es difícil de detectar con prontitud, la mayoría de ellos se conocen cuando se
encuentran en un estado avanzado de malignidad como es un tumor invasivo.

Por todas estas razones, resulta de vital importancia el diagnóstico temprano y efectivo
de este carcinoma ya que, como hemos visto en el estudio de la Universidad de
Barcelona, la amenaza de metástasis o progresión tumoral es real tanto más tiempo pase
desapercibida dicha patología y para ello será un factor determinante el buen uso de las
técnicas radiológicas como veremos en apartados posteriores. Comentario [E3]: Deberíamos poner
afectación al sistema de este tumor?

TIPOS DE CARCINOMA UROTELIAL EN VUS

Como se ha dicho con anterioridad, la gran mayoría de los carcinomas que afectan a las
vías urinarias altas son de origen urotelial y tienen origen en las CT, el resto de
carcinomas (<10%) pueden ser el carcinoma de células escamosas o epidermoide, luego
estarían los adenocarcinomas, sarcomas, indiferenciados, neuroendocrinos, entre otros
mucho menos frecuentes.
Dentro del carcinoma urotelial podemos diferenciar varios tipos que luego se catalogan
por la Clasificación TNM de 2009 para CU-VUS de la Asociación Europea de
Urología. Siguiendo esta clasificación podemos diferenciar:

- Carcinomas Papilares No Invasores (de bajo potencial maligno, de bajo o alto


grado): en este caso el bajo grado indica crecimiento lento.
- Carcinomas In Situ o Lesiones Planas.
- Carcinomas Invasores.

Para más detalle, la clasificación “oficial” sería (Tabla 1):

T - TUMOR PRIMARIO
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 Ausencia de datos de tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasor
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
T2 El tumor invade el músculo
T3 (Pelvis renal) El tumor invade más allá de la muscular hasta la grasa
peripélvica o el parénquima renal
(Uréter) El tumor invade más allá de la muscular hasta la grasa
periureteral
T4 El tumor invade órganos adyacentes o atraviesa el riñón y llega a la grasa
perirrenal
NX - NO SE PUEDEN EVALUAR LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
REGIONALES
N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático de 2 cm o menos en su eje mayor
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2 cm, pero sin superar los
5 cm, en su eje mayor, o varios ganglios, ninguno de ellos mayor de 5 cm
en su eje mayor
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 5 cm en su eje mayor
M - METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Tabla 1. clasificación CU-VUS

Cabe decir que los tumores invasivos son infiltrantes de las capas de la estructura
afectada siendo más difíciles de erradicar, pueden alcanzar incluso la capa muscular.
Los no invasivos van a ser ubicados en la capa más interna de la estructura y no infiltran
al resto, pero pueden crecer hacia el interior de la luz, sin embargo, las lesiones planas
son invasivas únicamente de la capa interna.

Con este resumen ya conocemos los grados histológicos y estadios patológicos


(clasificación por etapas) que competen a este tumor, ahora debemos conocer cómo
hacer uso de la radiología en el diagnóstico y estadificación del mismo.

Otros autores consideran como “estadio 0” a aquel caso en que se evidencia la


existencia de células anormales que no se han diseminado a estructuras adyacentes,
consideran “estadio I” a los tumores limitados a la capa mucosa, “estadio II” a aquellos
que afectan al tejido conjuntivo, “estadio III” a los que se infiltran en la capa muscular
y, por último, “estadio IV” a los que provocan afectación
ganglionar y de órganos adyacentes. Esto no ocurre con todos los tumores ya que con la
clasificación TNM suele ser suficiente.

Cabe decir que el valor histológico no es evidenciable con técnicas radiológicas dado
que se trata de un estudio a nivel tisular, es necesario un examen anatomopatológico por
biopsia. Comentario [E4]: confirmar

AFECTACIONES AL SISTEMA

Valorar e identificar un CU no es sencillo, por ello es de vital importancia conocer los


efectos visuales que puede provocar en el sistema y así poder realizar o proponer
estudios adicionales. Si comenzamos el estudio en el sistema pielocalicial, suponiendo
que el paciente tenga una tumoración localizada en esta zona aparecerá como una lesión
o masa infiltrante en el parénquima renal que no deforma el contorno renal aunque sí
deforma el seno y puede diseccionar los cálices o incluso hacerlos desaparecer.
También podemos encontrar deformidades del urotelio como dilataciones de los calices
o masas no infiltrantes, además de efectos de repleción por estenosis de la vía u
ocupación del espacio provocando hidronefrosis. Comentario [E5]: revisar
TÉCNICAS DE ELECCIÓN

Dentro de la radiología distinguimos importantes técnicas usadas en el diagnóstico y


clasificación de esta patología tales como la Ecografía, Cistoscopía, Citología Urinaria,
Ureteroscopia Diagnóstica, Urografía Intravenosa y Tomografía Computarizada o
Scanner. Como hemos explicado anteriormente, las técnicas que no competen la labor
del técnico si no del médico en la mayoría de instituciones, serán explicadas brevemente
de modo que este apartado lo dedicaremos a aquellas usadas por los Técnicos en
Radiodiagnóstico.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: UROGRAFÍA INTRAVENOSA

Se trata de una técnica radiológica que usa rayos X y contraste yodado intravenoso para
el estudio por imagen del sistema urinario. Consiste en la introducción intravenosa de
un contraste radiopaco con el fin de que cuando este va a ser eliminado por el
organismo mediante el sistema urinario, podamos obtener imágenes en tiempo real del
mismo con el equipo de telemando.

Técnica:

 ¿Qué va a valorar?: Estas imágenes serán realizadas de todo el aparato urinario


desde el momento de la llegada de contraste, esto permite observar si hay
alteraciones en la estructura normal de dichos órganos que sean sensibles con este
tipo de técnica e incluso alteraciones en el funcionamiento del sistema.

 Pasos y técnica: es importante que el paciente se encuentre en ayunas ya que


necesitamos imágenes libres de gas y contenidos sólidos en el abdomen que puedan
interferir en el análisis del sistema. El ayuno debe ser al menos de 8 horas o incluso
dieta de 1 o 2 días y laxante el día anterior (según prescripción médica).
Previo estudio, el paciente debe vaciar la vejiga y acto seguido realizaremos una
imagen “basal” de todo el abdomen de modo que incluya el sistema urinario con el
fin de conocer la situación de inicio, por ejemplo, si hubiera litiasis reconocible en la
imagen se deberá realizar una imagen oblicua de la lesión o bien, podemos
comprobar que la preparación gastrointestinal ha sido propicia. La técnica usada en
el equipo en cuanto a kilovoltaje y miliamperaje segundo (kV y mAs) será la
adecuada para conseguir un contraste y densidad tales que podamos visualizar
estructuras de tejido blando (siluetas anatómicas de los órganos) de modo que
dependerá de la constitución del paciente, pero habitualmente es más baja a la usada
en radiografía de abdomen siendo el mA <5 en todos los casos. Comentario [E6]: Revisar la técnica (kV
y mAs)
La canalización del contraste intravenoso podría considerarse el segundo paso para
la prueba. Este va a ser administrado por perfusión y la cantidad a usar variará según
el estudio o el paciente entre 50 y 100 ml. Comentario [E7]: Revisar cantidad y
concentración en telemando.
Tras la administración del contraste completo, se irán realizando imágenes estáticas
seriadas hasta que comience a aparecer la sustancia radiopaca coloreando el sistema
urinario, de ese modo se hace evidente que el contraste está llegando al sistema con
normalidad. Es recomendable que cada imagen lleve un título con la posición,
minutos de exposición y fase respiratoria (si es diferente de la espiración completa)
en todo el estudio. El siguiente paso sería estudiar la perfusión en el parénquima
renal, la llamada “fase nefrográfica” que se da entre los 3 primeros minutos de haber Comentario [E8]: Insertar imagen?¿?¿

comenzado la introducción de contraste. Si la adquisición de la imagen se realiza un


poco “tardía”, casi empezando la fase excretora, podremos observar parte de los
cálices renales pero, generalmente, no es una fase muy esclarecedora para nuestra
patología en estudio. A continuación, tras haber transcurrido 5 minutos o algo más
de la administración de contraste, obtenemos imágenes con el sistema pielocalicial
en repleción, momento en que su utilidad para estudio de CU es muy positiva. Tras
15 minutos, aproximadamente, se adquieren imágenes nuevamente para ver los
uréteres opacificados. Se trata de la “fase excretora”, momento en el que será Comentario [E9]: imagen

posible visualizar cualquier anormalidad morfológica o funcional de la vías urinarias


superiores, siendo de vital importancia una técnica adecuada de imagen. En este
caso, sería conveniente poner en práctica la compresión distal de los uréteres que
consiste en disponer una banda de compresión 5 cm por encima de sínfisis púbica Comentario [E10]: Revisar la
localización de la compresión pues en los
con la presión máxima que el paciente pueda soportar, el fin es el de rellenar todo el apuntes dice por encima de sacro.

sistema pielocalicial y esclarecer dudas sobre la repleción del sistema urinario


superior pudiendo reconocer estructuras anómalas (como el CU) por asimetría o
diferencia de densidad en el sistema, por ejemplo, un carcinoma papilar que entra
hacia la luz del uréter. Si no fuera suficiente, se pueden hacer proyecciones en Comentario [E11]: Verificar con tutor

decúbito prono de modo que los cálices medios, inferiores y la pelvis renal se
opacifiquen mejor, además los uréteres son también más fáciles de rellenar en prono
y si no se viera su parte más distal, podría realizar la proyección de Trendelemburg
en la que el paciente será llevado en decúbito supino 20º craneal y podrían incluso
observarse los orificios uréterovesicales. Tras la serie radiográfica por compresión,
se procede a liberar los uréteres y aproximadamente 30 minutos después de haber
iniciado el estudio, se centra la pelvis para visualizar la “vejiga en repleción
completa” con el paciente en bipedestación. En este caso estamos estudiando vías
urinarias superiores pero se podrían visualizar anomalías causadas por este tumor en
vejiga, bien por una extensión del mismo o por aparición de metástasis. También se
puede realizar una proyección postmicción para visualización de contraste residual
en alguna estructura anómala/tumoral.

 Utilidad en CU de VUS: “En la UIV, entre el 50–75% de los TU se presenta como


defectos de repleción”, es decir, aquellas tumoraciones que tengan un efecto en el Comentario [E12]: Cita de “La
urografía
comportamiento o estructura del sistema urinario van a poder ser evidentes con esta intravenosa ha muerto, ¡viva la tomografía
computarizada!” PONER NÚMERO DE
técnica pero no el 100% de ellos, y aquellas tumoraciones que sean lesiones planas o BIBLIOGRAFÍA

lesiones muy pequeñas que no entren a la luz de la estructura, pueden no


visualizarse con esta técnica. Así mismo, seremos capaces de diferenciar en el
sistema pielocalicial defectos de repleción, disección calicial, dilatación calicial,
hidronefrosis y mala excreción del constraste por mal funcionamiento del sistema. Comentario [E13]: Añadir algo?

A pesar a de la validez de la técnica, es un protocolo en desuso ya que los protocolos


por tomografía son mucho más eficientes, de hecho la técnica de compresión en la
mayoría de entidades no se usa actualmente.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Esta técnica engloba una sensibilidad tal que las diferentes densidades de las que se
compone el cuerpo humano van a ser bien diferenciadas según su atenuación. Dicho de
otro modo, se trata de un equipo de rayos que consigue imágenes de estructuras
diferenciadas según la atenuación del haz de rayos X, factor en que interfiere la
densidad de la estructura en estudio. El detector de imagen recibe la señal de atenuación
y la transforma en imágenes transversas que pueden ser reconstruidas en cada plano
ortogonal. Su escala de densidades ha sido clasificada según unidades de medida
llamadas Unidades Hounsfield (UH), de tal modo que cada estructura tendrá unas
densidades con unidades características (Tabla 2) y seremos capaces de diferenciar
aquellas que no pertenezcan a la escala de estructuras habituales.
Densidad UH Comentario [E14]: Fuente BUSHONG

Aire -1000
Pulmón -500
Grasa -100/-50
Agua 0
Líquido Cefaloraquídeo 15
Riñón 30
Sangre 30/45
Músculo 10/40
Sustancia Gris 37/45
Sustancia Blanca 20/30
Hígado 40/60
Hueso/Contraste 1000
Tabla 2. Unidades Hounsfield

Técnica:

 ¿Qué vamos a valorar?: La TC helicoidal es una técnica que permite la obtención de


imágenes por “cortes” muy finos, por ejemplo de 0’5 mm, de modo que estructuras
muy delgadas o pequeñas van a poder ser estudiadas de una forma no invasiva. El
CU de VUS va a ser estudiado en tomografía computerizada por “Urografía
Intravenosa” (UROTAC) implicando el estudio de los uréteres y cálices renales que
son estructuras las cuales deben replegarse para poder ser estudiadas en su totalidad.
Para su repleción y mejor contraste tisular, la urografía por TC va a necesitar de
contraste yodado intravenoso razón por la que se deberá comprobar la función renal
del paciente conociendo el nivel de creatinina mediante un análisis. Este paso se
debe a que su eliminación del sistema es vía renal y es importante que el paciente lo
pueda llevar a cabo, así mismo los pacientes hidratados van a dar mejores resultados
en la imagen ya que la dilución del contraste será mayor y el sistema excretor va a
ser distendido de forma más completa. En cuanto al diagnóstico y la estadificación
de este tumor, la TC tiene una sensibilidad del 96% y especificidad del 99% en
lesiones de 5-10mm, un 89% de sensibilidad para <5mm y un 40% para las <3mm,
pero es cierto que todas las fuentes revisadas declaran que las lesiones planas siguen
siendo difíciles de detectar antes de que sean agresivas/invasivas, quizás sea el
mayor defecto de esta técnica y un problema que hay que abordar.
 Pasos y técnica: en general los tumores uroteliales en TC tienen baja atenuación y se
ven hipodensos (partes blandas, aproximadamente 40 UH), de modo que el relleno
de contraste del sistema es imprescindible para su diferenciación pues tras la
inyección de CIV, la lesión tomará ese carácter. Esta técnica además de poder
conocer si la lesión tiene calcificaciones, también podemos conocer si existe
necrosis y gracias a la definición de la técnica es posible caracterizar la lesión como
de bordes homogéneos o heterogéneos. El UROTAC está pensado para estudiar y
valorar las características estructurales, morfológicas y funcionales del sistema
urinario y en sus distintas fases.

El protocolo de urografía en TC comprende 2-3 fases cada una de las cuales tiene
características de programación y fines concretos, en este apartado vamos a explicar
cada una de ellas en profundidad y añadiremos imágenes del protocolo facilitadas
por el Hospital Puerta de Hierro, pero antes de eso vamos a exponer algunos datos
importantes para el estudio:

- Necesidad de contraste intravenoso yodado (CIV) para mejor contraste tisular.


Es por que puede reducirse la dosis de radiación aplicada pero no es
recomendable en este caso ya que bajar la dosis implica más ruido en la imagen
y como necesitamos cortes muy finos no nos va a beneficiar, aunque sí es
recomendable bajar el mA al menos en fase basal y tardía.
- Reconstrucción MIP, MPR y VR.
- Preparación del paciente: al menos 6 horas de ayuno; hidratación del paciente
previo estudio aproximadamente 1 litro de agua y si fuera necesario se puede
administrar furosemida con el fin de acelerar la excreción, “licuar” el CIV y
distender las vías como hemos señalado anteriormente; importante conocer
alergias del paciente por si tuviera alergia al contraste yodado; suspender
metformina en aquellos pacientes diábeticos 48 horas antes y retomarla a las 40
horas ya que se elimina vía renal.

El protocolo que seguimos para estudio de vías urinarias actualmente difiere en algunos
casos del clásico, en este apartado vamos a detallar el protocolo “clásico” y el que
seguimos para la adquisición de las imágenes en este hospital.
Protocolo:

- Fase “sin contraste”: estudio basal de todo el abdomen que nos permite conocer
la existencia de lesiones visibles sin CIV de modo que cuando se inicie la fase
con contraste yodado, conozcamos la situación de alguna de ellas visibles en
fase basal y otras que puedan quedar opacificadas por el mismo, un ejemplo
sería la presencia de litiasis (hiperdensa), también se podrá valorar la existencia
de hemorragias visibles como hipodensas en TC.
- Fase “corticomedular”: esta etapa del estudio es opcional, el actual no suele
programarlo. Consiste en la administración de un bolo de CIV de 80 ml tras la
que se programa un primer barrido a los 20 segundos después de su
administración si queremos adquirir imágenes de la fase arterial renal, si por el
contrario queremos la fase venosa deberemos retrasar el estudio a los 30
segundos. En esta fase la corteza renal y la arteria renal se encuentran muy
realzadas por el contraste, además de que cualquier tumoración vascular que
afecte al sistema va a ser visualizada ya que sería la fase de mayor contraste
vascular. Sin embargo, no es una fase abolutamente necesaria para nuestra
patología principal ya que el hilio renal podría suponer un problema visual en el
seno además de que no es una fase que realce la estructura de estudio, de modo
que a fin de evitar radiación para el paciente se podría prescindir de ella.
- Fase “nefrográfica”: el retraso de la adquisición será de 80 a 180 segundos, a
criterio médico. Es la mejor fase para detectar lesiones en el parénquima renal
donde tanto la corteza como la médula presentan un realce similar, la fase
terminará cuando se haya completado la opacificación. Cabe decir que este
estudio se realizará con cortes gruesos de entre 2 y 5 mm de espesor y que ayuda
a identificar tumores epiteliales en los cálices renales.
- Fase “excretora”: para obtener imágenes que nos muestren la función de
excreción del sistema urinario, se deberá realizar una hélice a los 7-10 minutos
de modo que los uréteres y el seno renal se encuentren opacificados por la
excreción de contraste en la orina, puede valorarse también la vejiga aunque es
posible que para que se complete se deba esperar 15 minutos aproximadamente,
por eso es posible que se realicen varias hélices hasta finalizar la fase excretora
pero se puede comprobar el momento de la fase mediante un barrido de menor
radiación para el paciente llamado “scout” o “topograma”. Comentario [E15]: PITCH????????????
??
Protocolo “combinado”: Comentario [E16]: redactar

- Fase basal, inyección de bolo de CIV de 60 ml


- Fase 6-7 minutos: sin barrido, incluimos otros 80-90 ml de CIV.
- Fase mixta: al minutos o 1’5 minutos, adquirimos fase nefrográfica y excretora.

Parámetros:

- Técnica en el topograma: aparte de que es en dirección craneocaudal y en apnea,


los cortes serán de 0.6 mm para conformar una imagen en ventana “scout” y la
técnica de 120 kV y 35 mA.
- El paciente deberá mantener respiración en apnea durante el estudio, su
colocación será con los brazos sobre la cabeza de modo que la dosis de radiación
aplicada sea menor si aplicamos el parámetro “CareDose”.
- La dosis y el flujo de CIV ronda los 100-120 ml con un flujo de 3-4 ml/s aunque
es un valor que va a depender del peso y edad de paciente. Tras la
administración de contraste será necesario suero salino para limpiar la vía y
ayudar a la dilución del contraste, la cantidad será aproximadamente 2-3 ml/s.
- El miliamperaje necesario para esta prueba será de entre 200 a 300 mAs.
- El kilovoltaje depende también del paciente, en pacientes delgados podemos
apurar una dosis de 80-100 kV para una buena imagen, pero lo ideal ronda los
120 kV y en pacientes obesos 140 kV.
- La fase vascular, si fuera necesaria, se realizaría con cortes finos desde 0’5 a 1’5
mm con el fin de realizar un posprocesado, esta es una de la ventajas del TC
multidetector ya que tenemos la posibilidad de reconstruir estructuras finas
como los uréteres.
- Cabe decir que los cortes serán de un grosor 5 mm en cada etapa siendo una
reconstrucción axial en ventana de partes blandas con filtro de reconstrucción
B30f.
- Se incluye reconstrucción axial en cada fase también en ventana de partes
blandas con filtro B20f y el grosor de corte será de 2 mm cada 1 mm.
- En todas las fases el FoV es 500 y el pitch de 1.4 mm. Comentario [E17]: repasar

 Carcinoma Urotelial en TAC:


El CCT se puede encontrar como una lesión infiltrante en el parénquima renal, de
ahí la importancia de la fase nefrográfica sobre todo teniendo en cuenta que el 85%
de estos tumores aparecen siendo infiltrativos. Estos tumores también se ven
típicamente como problemas de llenado en la fase excretora.

TÉCNICAS DE APOYO

RESONANCIA MAGNÉTICA

Se considera que es una técnica óptima para el estudio de este tipo de tumor, pero su
uso es menos recomendable que la TC ya que su sensibilidad máxima es del 75% para
tumores menores de 2cm tras inyectar contraste de Gadolinio. Por ello es más
recomendable la TC en pacientes sin intolerancia al contraste yodado, igualmente estos
contrastes en los últimos años han sufrido cambios importantes pues han conseguido
estructuras moleculares que provocan cada vez menos reacciones en los pacientes, de
modo que una reacción adversa es cada vez más improbable y es por ello que la
resonancia para esta patología no es muy usada.

MEDICINA NUCLEAR

La Medicina Nuclear es una técnica de estudio que implica el uso de un isótopo


radiactivo introducido dentro del paciente para estudiar la fisiología que comprende su
organismo. Este isótopo va a ir ligado a una sustancia determinada que será recibida por
el órgano de interés para el estudio de modo que, no sólo obtenemos funcionamiento
normal si no también deficiencias y anomalías en el mismo u organismos fuera de lo
normal como las estructuras neoplásicas. La obtención de estos estudios se da mediante
equipos que captan la radiación que irradia el paciente llamados “gammacámaras”. Comentario [E18]: explicar breve

El uso de la medicina nuclear para el diagnóstico del CU no es muy factible dado que
cualquier defecto en el sistema de tipo visual va a ser de difícil localización, no sólo
porque las imágenes en dichas técnicas no tienen resolución suficiente para todas las
formas de esta patología si no porque el isótopo radiactivo utilizado puede dar falsos
negativos debido a que su excreción es vía urinaria y se superponen ambas captaciones,
pues la captación de la neoplasia y la captación del sistema excretor será prácticamente
la misma. Por ello, habitualmente se usa para conocer posible metástasis del carcinoma
en el resto del organismo pero se trata de una técnica muy habitual para esta tarea en el
resto de tipologías neoplásicas, es por ello que vamos a abordar un factor muy
importante dentro de la problemática de este cáncer como es la posible resección
ureteral y la factibilidad de la función excretora tras un tratamiento dado o cirugía. Para
ello vamos a hacer uso del protocolo de “Renograma Isotópico” de modo que podamos Comentario [E19]: CONFIRMAR
ESTUDIO Y PACIENTE
conocer la función excretora de los riñones y así su grado de afectación, y también
podríamos hacer uso de la “Cistogammagrafía” para así estudiar la función vesical. Comentario [E20]: CONFIRMAR