FORMATO ÚNICO DE PLANILLA DE

VIAJE OCASIONAL

Fecha de expedición de la solicitud: 21 DE ENERO DE 2019

Planilla No. 20190000009263 NÚMERO DE PASAJEROS: 4

FECHA DE IMPRESIÓN: Jan 21, 2019 1:09:36 PM

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE

RAZÓN SOCIAL: TRANSPERLA LTDA
IDENTIFICACIÓN: NIT840000704

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO

PLACA: SCY840 CLASE: AUTOMOVIL MARCA: HYUNDAI

MODELO: 2018 TARJETA DE OPERACIÓN No.: 4631
PÓLIZA SOAT No.: 19117851
COMPAÑÍA DE SEGUROS: COMPANIA MUNDIAL DE SEGUR

DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE: JOSE STIVEN GOMEZ IDENTIFICACIÓN: C.C.1087203245

No. LICENCIA DE CONDUCCIÓN: 1087203245 CATEGORIA: C1

DATOS DEL VIAJE OCASIONAL

ORIGEN: TUMACO-NARINO
FECHA INICIO: 21 DE ENERO DE 2019 HORA INICIO: 1:10 PM
DESTINO: PASTO-NARINO
FECHA FIN: 21 DE ENERO DE 2019
¿REGRESA CON EL MISMO CONTRATANTE? SI

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE (PERSONA O EMPRESA): IVAN GUSTAVO AGUIRRE MONTAÑO
IDENTIFICACIÓN: C.C. 1087115464
DIRECCIÓN: BARRIO PANTANO DE VARGAS TUMACO-NARINO
TELEFONO: 3174377211