BRONQUIOLITIS

Es una infección de TRI que suele afectar la vía aérea pequeña. Se define como un síndrome
clínico que ocurre en menores de 2 años, caracterizada por síntomas de tracto respiratorio
superior (rinorrea), seguidos de infección respiratoria inferior con inflamación, que resulta en
sibilancias y/o crépitos. Suele ocurrir con la infección primaria o reinfección con un patógeno
viral. Se puede confundir con sibilancias recurrentes inducidas por virus o asma inducida por
virus.

De manera práctica, se define como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a

24 meses, que tiene signos de infección viral de TRS, sin otra explicación para las sibilancias.

Ocurre cuando los virus infectan las células epiteliales de los bronquiolos terminales, causando
daño directo e inflamación en los pequeños bronquios y bronquiolos. Se produce edema,
secreción excesiva de moco, y células epiteliales dañadas, que obstruyen la vía aérea pequeña y
generan atelectasias.

Etiología
Suele ser secundaria a infecciones virales, principalmente el VRS y rinovirus. Puede deberse a
parainfluenza, metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus, entre otros. En raros casos
puede deberse a M. pneumoniae y B. pertussi.

Factores de riesgo para enfermedad grave

Incluye: Prematurez (edad gestacional<37 semanas), bajo peso al nacer, edad < 12 semanas,
enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar), defectos anatómicos de la vía aérea,
cardiopatía congénita con alteraciones hemodinámicas significativas, inmunodeficiencia y
desorden neurológico. Otros incluyen tabaquismo pasivo, hacinamiento y atender a la guardería.

Manifestaciones Clínica
Suele presentarse con fiebre, tos y dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones, sibilancias y
crépitos). Suele ser precedida de 2 a 3 días de síntomas de tracto respiratorio superior
(congestión nasal y/o descarga), y el pico de los síntomas suele darse a los 3 a 5 días. La dificultad
respiratoria puede aumentar con el llanto, tos y agitación.

La duración depende de la edad, gravedad, condiciones asociadas, y agente causal. Suele ser
autolimitada, la mayoría de los niños que no requieren hospitalización suelen recuperarse antes
de 28 días. El tiempo promedio para eliminación de la tos fue de 8 a 15 días. Se puede prolongar
en menores de 6 meses y con condiciones comórbidas.

Las complicaciones posibles son: Deshidratación (aumenta requerimientos por fiebre y

taquipnea, disminuye la ingesta, y puede haber vómito; considerar administrar de líquidos IV o
por sonda nasogástrica), neumonía aspirativa, apnea, falla ventilatoria (hipercápnica) e infección
bacteriana secundara (OMA principal).
Las manifestaciones radiográficas incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial. Se
pueden presentar atelectasias en parche por estrechamiento de la vía aérea y obstrucción por
moco. No es necesaria para el diagnóstico, ni patognomónica, debe usarse en conjunto con otras
manifestaciones para tomar decisiones terapéuticas. Puede ser útil en pacientes con dificultad
respiratoria grave, hallazgos focales al examen físico, soplo cardiaco, o si se requiere excluir otro
diagnóstico.

Evaluación
Los pacientes se suelen presentar 3 a 6 días luego del inicio de los síntomas. Los aspectos que
ayudan a definir la gravedad y necesidad de hospitalización incluyen: Evaluación del estado de
hidratación (consumo de líquidos y gasto urinario), síntomas de dificultad respiratoria
(taquipnea, aleteo nasal, retracciones, quejido), cianosis, episodios de agitación o letargia
(hipoxemia y/o falla respiratoria inminente), e historia de apena, sea con o sin cianosis o
bradicardia.

Los hallazgos al examen físico incluyen taquipnea, retracciones intercostales y tiraje subcostal,
sibilancia espiratoria y tos. A la auscultación puede haber además una prolongación de la fase
espiratoria y crépitos finos. El tórax puede parecer hiperexpandido con aumento del diámetro
AP, y puede estar hiperresonante. Es común tener una SaO2<95%. Otros posibles hallazgos
incluyen conjuntivitis, OMA y faringitis.

Si los pacientes están muy comprometidos, puede verse un aumento en el esfuerzo respiratorio
(retracciones, tirajes, aleteo nasal y quejido espiratorio), puede estar cianóticos y mal
perfundidos.

No suelen requerir paraclínicos en su mayoría. Si tienen riesgo o síntomas que sugieran alguna
infección bacteriana invasiva, se pueden beneficiar de un hemograma, hemocultivo, radiografía
de tórax, uroanálisis y urocultivo. Un hemograma y radiografía de tórax se debe considerar en
pacientes con curso grave o prolongado (descarta infección secundaria) como falla en mejorar
luego de 2-5 días, sibilancias que persisten más de 1 semana. Si hay evidencia de falla respiratoria,
unos gases arteriales son necesarios para descartar hipoxemia.

Diagnóstico
Es clínico. No se recomienda realizar panel viral de rutina, a menos que cambie el manejo del
paciente y sus contactos (aislamiento, profilaxis con palivizumab, entre otros).

Los factores asociados a gravedad incluyen taquipnea, aleteo nasal, tirajes y/o retracciones, uso
de músculos accesorios, quejido, apariencia tóxica, SaO2<90% a FiO2: 0.21, frecuencia
respiratoria>69, y atelectasias en la radiografía.

Diagnósticos diferenciales
 Sibilancias recurrentes: Se debe considerar en lactantes mayores y preescolares. Se considera
cuando hay episodios recurrentes de sibilancias. Considerar un diagnóstico de asma cuando
hay historia familiar de asma y personal de atopia.
 Neumonía bacteriana: Estos pacientes suelen aparecer más tóxicos, con fiebres más altas.
Muchas veces es difícil de distinguir entre ambas.
 Neumopatía crónica: Sospechar en síntomas prolongados, poco aumento de peso, aspiración
recurrente, estridor o infecciones respiratorias recurrentes. Pueden tener un episodio
agregado de bronquiolitis, indistinguible del cuadro de base.
 Aspiración de cuerpo extraño: Sibilancia focal monofónica, disminución en la entrada de aire,
o variación regional en aireación.
 Neumonía aspirativa: Puede darse por ERGE y/o disfunción en la deglución, o como una
complicación de bronquiolitis por aumento en el trabajo respiratorio. Las manifestaciones
incluyen tos con expectoración, reflejo de succión débil, cianosis con la alimentación, estridor
crónico o recurrente.
 Cardiopatía congénita: Se manifiesta con baja ganancia de peso, mala perfusión periférica y
alteraciones en la examinación cardiaca.
 Falla cardiaca: Se manifiesta con fatiga fácil y/o diaforesis con la alimentación, mala ganancia
de peso, soplo cardiaco o galope, y hepatomegalia.
 Anillos vasculares: Es más común tener estridor, pero puede presentarse con sibilancias.

Tratamiento
Se considera que la bronquiolitis es severa en caso de tener alguna de las siguientes: Aumento
del esfuerzo respiratorio persistente (taquipnea, aleteo nasal, tirajes o retracciones, uso de
músculos accesorios, quejido), determinado durante dos evaluaciones separadas por al menos
15 minutos hipoxemia (SaO2<95%), apnea, o falla respiratoria aguda. El resto de los casos son no
severos

Las indicaciones de hospitalización son: Apariencia tóxica, mala alimentación, letargia,

deshidratación, dificultad respiratoria moderada a severa (uno de los siguientes: aleteo nasal,
retracciones o tirajes subcostales, intercostales o supraesternales, FR>70, disneo o cianosis),
apnea, hipoxemia con o sin hipercapnia, dificultades para cuidado en casa.

En los casos no severos se puede dar manejo de soporte con hidratación adecuada, aliviar la
congestión nasal u obstrucción, y monitorizar la progresión de la enfermedad. No se suele
recomendar el manejo farmacológico, pues no ha demostrado beneficio, y puede tener efectos
adversos. Los signos de alarma para volver a consultar incluyen apnea, cianosis, mala
alimentación, fiebre nueva, aumento del esfuerzo respiratorio y/o de la frecuencia, cansancio.

En los casos severos, se suele requerir manejo en urgencias y/o hospitalización en el lugar
adecuado según el caso. Se puede hacer lo siguiente:
 Prueba con broncodilatadores: Se puede hacer con Salbutamol a dosis 0.15mg/kg (mínimo
2.5mg, máximo 5mg) en 2.5-3mL de solución salina normal, administrar con 6-10L/min de O2
de 5-15 minutos, se puede repetir cada 20 minutos. Si se tiene inhalador, se puede dar el
equivalente de 4-6 puffs con cámara (0.4-0.6mg), se puede llevar hasta 10-20, según el peso y
la severidad del broncoespasmo. La presentación es de 0.5mg/mL.
 No se recomienda usar nebulizaciones con solución salina hipertónica, ni glucocorticoides.
 O2 suplementario: Se suele dar en niños para mantener saturación por encima de 90-92%, se
puede hacer con cánula, máscara facial o cámara cefálica. Si hay riesgo de falla respiratoria a
pesar de una oxigenoterapia adecuada (esfuerzo respiratorio aumentado, hipoxemia
persistente), se puede hacer un ensayo con cánula nasa de alto flujo con aire humidificado
(flujo alto a 4-8L/min, con o sin aumento de la FiO2) o CPAP antes de considerar IOT, pues
reduce el esfuerzo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.
 Las complicaciones de la cánula de alto flujo incluyen distensión abdominal, aspiración,
barotrauma y neumotórax (raro, menos que con IOT).
 Indicaciones de IOT: Empeora o no mejora la dificultad respiratoria severa a pesar la cánula
nasal y/o CPAP, hipoxemia a pesar de suplemento de O2, apena. Signos de falla ventilatoria
aguda como retracciones marcadas, disminución o ausencia de ruidos respiratorios, fatiga,
mala respuesta a estimulación, hipercapnia (>55mmHg en gases arteriales o >60mmHg en
gases venosos).
 Succión nasal: Se recomienda la aspiración de las narinas para aliviar la obstrucción nasal.
 No se recomienda: Fisioterapia de pared torácica, broncodilatadores inhalados, inhibidores
de leucotrienos. La fisioterapia se puede usar en pacientes con comorbilidades que dificulten
la eliminación de secreciones respiratorias, como desordenes neuromusculares o fibrosis
quística.

Monitorización
Se debe hacer observación constante del sistema respiratorio (frecuencia, aleteo nasal,
retracciones, quejido), para definir el estado. Si no hay mejoría en el tiempo esperado, se puede
realizar una radiografía de tórax.

También se debe monitorizar el estado de hidratación, y si es necesario cuantificar el gasto

urinario.

Los criterios de alta incluyen: FR<60rpm para <6 meses, <55rpm para 6-11 meses, y <45rpm en
>12 meses; cuidador tiene habilidad de despejar congestión nasal; paciente estable a aire
ambiente; estable 12 horas antes del alta; paciente con tolerancia de vía oral; educación y
capacidad de los cuidadores de atender al niño en casa.