Historia Clínica

Número De Historia

1. Información General.
Fecha de elaboración Día: Mes: Año:

2. Información General del paciente.

Primer apellido: Segundo Apellido: Nombres: Cedula/Pasaporte/etc.

Dirección:

Sexo: Edad Fecha de Nacimiento: Tipo de Sangre: Estado Civil:

F_: M__ D / M /A Solt__ Cas.___ Div.__ Viu.__
Con quien vive: Trabaja: N° Telefónico:
SI:____ No:____

3. Antecedentes médicos. (Marque con (X) la Casilla correspondiente y describe cual)

Tipo de Antecedente SI NO Tipo de Antecedente SI NO
1. Tratamiento médico actual. 11. Fiebre Reumática.

2. Toma Medicamentos. 12. Enfermedades Renales.

3. Alergias. 13. Inmunosupresión.

4. Cardiopatías. 14. Trastornos Emocionales.

5. Alteración de Presión Arterial. 15. Trastorno Respiratorio.

6. Diabetes. 16. Trastorno Gástrico.

7. Hepatitis. 17. Epilepsia.

8. Irradiaciones. 18. Cirugías.

9. Discrasias Sanguíneas. 19. Enfermedades Orales.

10. Fiebre Reumática. 20. Otras Alteraciones.

OBSERVACIONES ( según número)

4. Necesidades:

Medicamentos: Ropa: Alimentos: Estudio Bíblico:

Si___ No___ Si___ No___ Si___ No___ Si___ No___
OBSERVACIONES