El sistema de salud del Perú

Estructura del sistema de salud del Perú

El sistema de salud del Perú comprende proveedores de servicios públicos y privados, cada
uno de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y suministro de
servicios integrados verticalmente

PRINCIPALES PROBLEMAS EXISTENTES EN EL SISTEMA DE SALUD

ACTUAL

A continuación, se resumen los principales problemas del sistema de salud que se han
presentado en el diagnóstico.

 El sistema de salud de Perú es segmentado en el aseguramiento, con múltiples

subsistemas de salud coexistiendo. La prestación de servicios de salud
está fragmentada. Esto implica un sistema ineficiente e inequitativo en el
aseguramiento y en la provisión de servicios de salud.
 A pesar de que ha habido reformas que han buscado mejorar el desempeño del
sistema a través de la separación de funciones, la existencia de subsistemas de
salud paralelos y sin una provisión articulada en redes no ha permitido ni el
aseguramiento universal ni la mejora en la calidad de la atención. Uno de los
principales problemas es que persisten grupos de la población sin acceso al
aseguramiento (27.1% de personas no cuenta con un seguro de salud).
 El sistema no cuenta con un liderazgo claro y efectivo. El MINSA tiene
una rectoría debilitada por la fragmentación en su función para cada subsistema.
Esto implica una gobernanza débil que afecta a todo el sector salud. Asimismo,
las funciones que los GOREs y el MINSA no están adecuadamente articuladas
en las regiones y no se ha generado un sistema de rendición de cuentas efectivo.
Este debilitamiento también proviene de que no existe una adecuada separación
de funciones. Tanto el MINSA como EsSalud mantienen las funciones de
prestación y de financiamiento.
 La supervisión de los diferentes ámbitos del sector también es fragmentada. Las
IAFAS e IPRESS son supervisadas por diferentes instituciones para temas
específicos. Así, SUSALUD pierde autoridad y no ha sido capaz de impulsar
buenas prácticas en la atención a las personas, ni supervisar adecuadamente a las
IPRESS y IAFAS.
 En términos de financiamiento, el sector salud se encuentra desfinanciado, tanto
en comparación con otros países como en relación a los servicios que deberían
estar cubiertos por cada subsistema. Asimismo, existe una gran fragmentación
en el financiamiento: algunos de los subsistemas cuentan con fondos para su
población objetivo, y otros se financian con presupuestos que se asignan a los
 grupos de población según condición laboral y nivel de ingreso. Los fondos no
se manejan de forma mancomunada, lo cual genera diferencias en el riesgo
promedio entre fondos y en los costos asociados.
 El flujo de financiamiento de los subsectores genera más ineficiencias y gastos
administrativosinnecesarios. En el sector público, convive el sistema PP y
presupuestos históricos. Por un lado, la aplicación de PP en el sector salud ha
sido ineficientes porque genera una sobrecarga a los prestadores para reportar y
responder a los requerimientos del MEF. Este sistema además plantea objetivos
en la producción que generalmente son medidos por indicadores de alcance y no
de impacto, que no son acordes con una lógica sanitaria. Por otro lado, el
financiamiento separado entre “costos fijos” a través de los GOREs y “costos
variables” a través del SIS limitan la capacidad de planificar de los prestadores.
 En relación a la infraestructura y los recursos humanos, existe una deficiencia en
el uso de los recursos disponibles y una mala asignación territorial. Los recursos
no se optimizan, existe una duplicación de esfuerzos por la fragmentación que
existe en la prestación. Por un lado, en el subsistema público, el más grande del
país, existen altas restricciones de oferta. El 40% de hospitales del MINSA
tienen una antigüedad entre 26 y 50 años y no han tenido un adecuado
mantenimiento adecuado. Por otro lado, existen limitaciones en cuanto a
recursos humanos, donde falta la disponibilidad de médicos especialistas y
profesionales de la salud, pero además persisten grandes diferencias en su
disponibilidad entre regiones, lo cual perjudica la calidad de la atención.
 Finalmente, no se ha logrado establecer un sistema de referencia y
contrarreferencia, de tal manera que las atenciones no se concentran en el primer
nivel de atención por las restricciones existentes en cuanto a insumos y recursos
humanos.

CONCLUSIONES

 Como se vio en la Sección E.2, son múltiples los factores existentes en el

sistema de salud peruano que impiden la conformación actual de un sistema de
cobertura universal, a pesar de estar establecido en la Ley AUS desde el 2009.
 En respuesta a estos problemas, la propuesta que la CPS plantea como visión de
largo plazo es un sistema de salud que brinde acceso universal y equitativo a
servicios de salud de calidad, que gestione el riesgo y los recursos con
eficiencia, que provea mayor protección financiera a los hogares y que mantenga
la sostenibilidad fiscal.
 Para esto se propone la creación de un asegurador único –el Fondo Único– que
financie el plan de beneficios (PEAS) con recursos públicos en un esquema que
mancomune los fondos. El Fondo Único gozará de independencia en el
desarrollo de su gestión para garantizar su legitimidad y confianza en la
población.
 La tasa de aporte de EsSalud disminuirá en un monto equivalente al gasto en el
financiamiento del PEAS en EsSalud, solo cuando el Estado garantice el mismo
monto desde fuentes fiscales. Existirán planes adicionales de modo que sean
equiparables a las coberturas actuales de EsSalud y el SIS, también
administrados por el Fondo Único pero en cuentas separadas. La contribución
que se continuará haciendo a EsSalud servirá para financiar su plan adicional. Se
propone que a largo plazo el PEAS se amplíe y este aporte restante disminuya.
 Se plantea la cobertura de prestaciones catastróficas en un Fondo de Alto Costo
universal, en el cual se prioricen las condiciones cubiertas por alto costo y baja
frecuencia. Este también funcionaría como una cuenta independiente dentro del
Fondo Único.
 El Fondo Único deberá gestionar el riesgo de la población y realizar compras
estratégicas a los proveedores mediante mecanismos de pago que incentiven una
gestión eficiente de los servicios de salud cubiertos. Esto conllevará a mejorar el
impacto de las actividades promocionales y aumentar la cobertura de los
servicios preventivos de manera que se disminuyan los riesgos de salud de la
población. Los aseguradores privados también participarán en el sistema, a
través de ofrecer planes de cobertura financiera complementaria (para cubrir
costos diferenciales en caso existan) y planes de cobertura suplementaria (como
mejores servicios de hotelería en hospitalizaciones).
 Por el lado de la prestación, se propone impulsar el establecimiento de redes
integradas territorialmente, que combinen establecimientos de salud,
independientemente de su titularidad. Con ello, se espera la reducción en la
fragmentación de la prestación y la ampliación del acceso a servicios de salud.
Se fortalecerá el nivel de atención primario y el sistema de referencia y
contrarreferencia. Esto llevaría a un uso más eficiente de los recursos existentes
(infraestructura y recursos humanos para la salud), al control de calidad de los
servicios y a una reducción de los requerimientos de inversión a futuro.
 Entre las implicancias de la propuesta está la mayor eficiencia en el
financiamiento, pues se disminuirá la fragmentación y se maximizará la
mancomunación de los riesgos. Parte de la mayor eficiencia proviene de un flujo
de financiamiento acorde con una lógica sanitaria, es decir, que tenga como
objetivo la eficiencia asignativa de un mejor uso de los recursos para maximizar
los resultados sanitarios. Asimismo, se incurrirá en menores gastos
administrativos. Los esquemas de multiseguro gastan aproximadamente 2.3
veces más como porcentaje del PBI en la administración del sistema de salud en
comparación a los países que tienen un seguro único. Así, la ganancia de
eficiencia se estima en por lo menos S/ 1631.32 millones.
 También existirá mayor eficiencia en el sistema por la prestación organizada
en redes prestacionales integradas, ya que se evita la duplicación de esfuerzos, la
competencia por el escaso recurso humano y se optimiza la oferta existente. Las
redes integradas de servicios de salud serán impulsadas por los mecanismos de
pago que diseñe el Fondo Único. Asimismo, estas fomentan el desarrollo y
fortalecimiento de la atención primaria en salud, a la vez que reducen la
fragmentación existente en los sistemas de salud. Se incrementará el acceso y la
calidad en la atención.
 Más allá de financiamiento y el aseguramiento, la CPS considera
esencial fortalecer al MINSA en su rol rector de todo el sistema de salud. Esto
implicaría eliminar de sus funciones el rol prestador. Para tales efectos también
se propone la creación de un centro de excelencia independiente que se dedique
a la investigación y la evaluación de tecnologías sanitarias para apoyar al
MINSA en la toma de decisiones basadas en evidencia. Finalmente, se propone
desfragmentar la regulación del sistema a través de una reestructuración de las
funciones reguladoras de SUSALUD. En definitiva, la institucionalidad de
varios agentes debe ser replanteado con objetivos claros que estén articulados
alrededor de los objetivos sanitarios nacionales.
  La propuesta de la CPS en salud considera que la reforma del financiamiento y
aseguramiento debe ir acompañada no solo de un compromiso de un mayor y
mejor financiamiento, sino también de una reorganización de las otras funciones
del sector salud (rectoría, regulación, prestación, etc.).
 La visión de largo plazo del sistema de salud implicaría un sistema universal,
integrado y en varios sentidos simplificado. La simplificación es uno de los
mecanismos para mejorar la supervisión y monitoreo del sistema a través de la
participación ciudadana y la rendición de cuenta de sus agentes clave como el
MINSA, SUSALUD, el Fondo Único, y los prestadores.

En el Perú, como en muchos otros países, existen dos subsistemas de

salud: el público y el privado. El primero expresa la lógica del derecho
ciudadano a la salud y el segundo se funda en la lógica de mercado.
El Ministerio de Salud (Minsa) es la autoridad sanitaria nacional y como tal gobierna el
sistema. Existe también la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), entidad que
supervisa el conjunto de organizaciones del sistema, que comparte con el Minsa diversas
responsabilidades en la gestión de la política de salud.
La segmentación del sistema de salud se evidencia en los regímenes de financiamiento:
El régimen contributivo indirecto (subsidiado): se financia con recursos del Estado, el
aporte de hogares y donaciones de la cooperación intergubernamental.
El régimen contributivo directo: se financia mediante contribuciones directas y
obligatorias de los empleadores. Comprende dos modalidades, que juntas conforman el
Sistema de Seguridad Social en Salud: el Seguro Social de Salud (EsSalud) y el seguro
social privado, constituido por organizaciones de intermediación financiera, las entidades
prestadoras de salud (EPS) y las dependencias de salud de los ministerios de Defensa y
del Interior, financiadas por el Estado y el aporte complementario de sus miembros.
El régimen privado: es financiado por las familias a través del pago directo de honorarios
profesionales o mediante la adquisición de planes de atención a seguros privados
(empresas aseguradoras, autoseguros y prepagas).
El proceso de descentralización implicó que los 25 gobiernos regionales recibieran en
transferencia una serie de competencias y funciones, pasando a administrar los servicios
estatales de salud en sus respectivos ámbitos, pero siempre bajo las orientaciones
políticas y la normatividad emanadas del Minsa. Así, cada gobierno regional organizó su
Dirección Regional de Salud (Diresa). La excepción fue Lima Metropolitana, para la cual se
creó el Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) como órgano desconcentrado del
Minsa. En noviembre de 2016, el Congreso de la República aprobó por unanimidad la
desactivación del IGSS.
De este modo los derechohabientes del seguro social pueden optar por recibir los servicios
de EsSalud (modalidad tradicional), a través de su propia red de servicios distribuida a
nivel nacional, o incorporarse a una EPS (modalidad privada), que les provee la atención
de menor complejidad (capa simple) a través de servicios privados contratados y deriva
hacia EsSalud la atención de mayor complejidad. En tanto, las tres instituciones militares y
la Policía Nacional disponen de sus propias redes de servicios.
También opera una red de prestación de servicios de carácter mixto, que si bien es estatal
opera como privada. Se trata de una modalidad de alianza público privada implementada
por la Municipalidad Metropolitana de Lima, que se ha extendido a diferentes ciudades del
país, mediante la red de hospitales de la solidaridad.
Igualmente existen diversos servicios de salud pequeños promovidos por organizaciones
filantrópicas e iglesias que reciben financiamiento de sus promotores y de la cooperación
no gubernamental.
El modelo de reforma de la salud generó las instituciones administradoras de fondos para
el aseguramiento en salud (Iafas), un conjunto de entidades aseguradoras que fueron
introducidas para favorecer el proceso de aseguramiento de las personas. Con este
modelo se busca alcanzar el aseguramiento universal a través de la organización de
múltiples seguros que ofrecen servicios.
En teoría, las Iafas podrían contratar los servicios de aquellas las instituciones prestadoras
de servicios de salud (Ipress) que ofrezcan mejor atención a sus afiliados. Pero esto ocurre
excepcionalmente, pese a la suscripción de múltiples convenios para su operatividad. Lo
usual es que cada segmento social reciba atención exclusivamente en los servicios de
salud vinculados a la Iafas que lo afilió.