Está en la página 1de 1

FICHA MÉDICA

Fecha: Indique la fecha del ingreso de la Ficha

Nombre Escriba aquí su nombre

Apellidos Escriba aquí sus apellidos


Edad Edad Sexo Seleccione una opción
Teléfono de contacto Teléfono Celular Celular
Correo Correo

Grupo sanguíneo

Marca con una x los problemas de salud que padeces o has padecido alguna vez

¿Padeces alguna alergia?


Indique todas sus alergias

Observaciones:
Agregar observaciones.

También podría gustarte