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  • Salud Pública Perspectivas

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    Miguel Antonio Bastidas Castellanos
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    Perspectivas sobre Salud Publica. Trata sobre la problemática de la Salud Publica en la región.

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    Responsabilidad y cobertura de la salud publica @ Introduccion Al dar una mirada retrospectiva al pano rama mundial de la salud y apreciar cudnto ha sucedido a la luz de las realidades de todo orden, se encuentra, por un lado, el innega: ble esfuerzo realizado por Ia mayoria de los gobiernos en el campo de la promocién y la prevencién, y la voluntad con la que empren: dieron las acciones para atender lo relacionado con la recuperacién de la salud, Por fortuna ceada vez se abre paso la integracién entre la sa Id de los individuos y Ia atencién de los grupos y poblaciones; entre la promacién, la prevencion y Ja recuperacién de la salud individual. Por otra parte, es evidente la impotencia para contener los fendmenos mundiales de aumento ddesbordante de la poblaci6n, a ineapacidad para atender las exigencias crecientes impuestas por las costumbres modernas, la falta de previsién para afrontar los retos incontenibles de los avan: de precauciones organizadas ante los frecuentes ces cientificos y tecnolégicos, o la ause fenémenos fisicos de la naturaleza, 0 los oca: sionados por iniciativa del hombre. Se aprecia, al mismo tiempo, la incapacidad para contener Ia desbordante cascada de proble: Capitulo Gustavo Malagan-Londono mas que se derivan de Ia situacién econémica, politica y social en que estén sumidas la comu- nidad y las familias, asi como las insuficientes acciones frente al aumento considerable de los riesgos de enfermar y morir, propiciados por Ia ccontaminacién del ambiente y los irrazonables datos del ecosistema; en una palabra, es notable la desproporcidn que existe entre las acciones de los Estados y las personas, frente a las erecientes sremetidas contra el bienesta isi ‘0 y social de la poblacién, @™ Significado de la salud pablica ende que la salud piiblica representa Ja organizacién racional de todas las acciones y condiciones dirigidas a proteger a la colectividad de los factores de Fi cia y calidad de vida; que, a su vez, representa el conjunto de condiciones que garanticen el estado de bienestarfisico, psicol6gico y social, basico para la vida de la persona desde el momento de icepeiGn hasta la muerte, Es un proceso ico en el que intervienen la satisfaccién Salud pablica, Perspectvas de las necesidades fundamentales del hombre, Jas condiciones de su entorno ecolézico, su participacién en el desarrollo social, cultural, productivo, cientfco y teenol6gico. Al hablar de salud piblica no solamente se seiala al ser hhumano ausente de enfermedad, sino como activo factor de produccién y convivencia, para el mejoramiento de las condiciones personales Y Tas de Ia sociedad a la que pertenece. Esto significa no solamente el compromiso de la propia persona y de Ia comunidad, obliga- «das a acciones permanentes de proteccién, sino una tarea deeidida de los gobiernos, que deben proveer los programas, normas, planes y medios, ‘con el concurso activo de la sociedad. CCONCEPTO CLAVE: La salut pica es un proceso dni, (en el que intevenen la satisfaccin de las necesita ‘unamentaes ce hombre, las condiciones de suentono ectgc y su patpacn en e desarollo cut, pro- uci, enon y terol. EL Instituto de Medicina (IOM) de los Es- tados Unidos, sobre salud publica, propuso una definicién que hace énfasis en la obligacién cooperativa y mutuamente compartida: “La salud piblica es lo que nosotros, como socie- dad, hacemos conjuntamente para asegurar las condiciones para que las personas sean saluda- bles” Estas condiciones suponen una variedad de condiciones educativas, econdmicas, sociales yy ambientales indispensables para una buena Salud. Es notable el hecho de que, en general, los eesfuerzos para reformar el sector salud se han centrado fundamentalmente en los cambios esstructurales, financieros y de organizacién de los sistemas de salud, y en la parte curativa del individuo, mientras que la salud péblica como tal ha sido descuidada en momentos en que Is se necesita el apoyo de los gobiernos para ‘garantizar su cumplimiento, Esto seguramente es el resultado de falta de un consenso sobre las funciones esenciales que idealmente debe ‘cumplir la salud publica, En 1998, la Divisi6n de Desarrollo de Sis- temas y Servicios de Salud, de la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS), publied los “Lineamientos metodolégicos para la prepara- cin de los periiles de los sistemas de servicios de salud” de los paises de la regién panameri- cana, con una descripeién somera de la forma a. ‘como se prestan los servicios. Allse destacaron algunos aspectos comunes, como el afin por Mundo oe china te Amiri Latina 2500 2000+ a PPO P OO MES “Mundo = china ate Amba Latina EEG 6:0 seta prez: personas que vive con menos de USS2 ais (ilar) a Salud piblica. Perspocivas La Organizaci6n Mundial del Comercio (OMC) también esté dominada por los intereses comerciales de los paises mis ricos, quienes imponen sus agendas econdmicas Tos dems (éase el capitulo 33) El pago de la deuda externa de Ios paises en desarrollo es una causa importante del em pobrecimiento de éstos a favor de las institu- ones financieras internacionales. El traspaso rneto de divisas desde los patses en desarrollo 2 los centros prestamistas internacionales ha aumentado, de manera notable entre 1995 y 2006, tal como se aprecia en la Figura 2.7. El total de traspasos alean76 la suma de 700.000 nillones de délaes en 2006. Es bien conocido elhecho de que para hacer efectivos estos pagos, Jos programas sociales son los que se tecortan, E1 Banco Mundial calcula que en 2008, en 52 paises en desarrollo el monto de los pagos de Jos intereses dela deuda externa superaban los fondos gubernamentales destinados a salud y en doce paises superaban el total de los fondos destinados a educacisn «. La Comision Econémica para América La- tina (CEPAL) (7 calcula el coeficiemte de Gini para algunos paises de la regisn y su comporta- miento entre 1990 y 2006 aparece en la Figura 2.8. El coeficiente de Gini es una medida de la ‘desigualdad en la distribucién del ingreso que va 4dea 1, donde Ose corresponde com la perfecta jgualdad (todos tienen los mismos ingresos) y 1 se orresponde com la perfecta desigualdad (ana persona tiene todos los ingresos y los demis, ninguno). A mayor valor del coefiiente de Gini, mayor desigualdad La Figura 2.9 muestra que en cinco de los seis pases de América Latina, el cocticiemte de Ginies mayorde 0,5, lo que indica una tendencia ala desigualdad en la distribucién del ingreso, La excepcidn es Venezuela, donde los valores cestin por debajo de 0,5. Si bien en todos estos paises ha habido un creciniiento econémico importante ladistribucién de la riqueza ha sido inequitativa en el periodo analizado. El porcentaje de personas en situacién de pobreza, calculado como el ingreso inferior al costo de una canasta basica de alimentos, en los ppafses mostrados en la Figura 28, es éticamente inaceptable. En todos ellos, excepto en Chile, ims del 30% de las personas estin en situacién de pobreza. La evolucién de los valores del coeficiente «de Gini en el periodo analizado es coherente con la concentracién de la riqueza y, por lo tanto, con el alto porcentaje de pobres que se observa en el mismo petiodo como consecuencia de la incquitativa distribucién del ingreso, segiin se ‘muestra en la Figura 2.9, El reciente informe de la ‘Comisién sobre los determinantes sociales de la salud’, de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), analiza, con base en evidencias, el dafio que han ccausado a la salud las decisiones politicas de los gobiernos en los campos de industrializacién, agricultura, etc. «). Estas politicas han sido ‘mplementadas como resultado de las presiones ejercidas por organizaciones internacionales que promueven un enfoque neoliberal en el manejo de la economfa, como el Banco Mundial (BM), el Fondo Monetario Internacional (FMD y la Or- 100 200 300 400 ; i : 500 oles sndesaroldos x a Economiasen wasn 600 y 100 395 15587 2000 TON TH P00 (EBRD ps ov eo pes desalado aston anes madnae 195.2006 6) ‘Nuevas dimensiones de fa salud pbica geting fra Colombia México Venenela cnie om Baal —= hile + Calonbia o> Meiko a Venesuela IER Perce potion ensituain de pobreza en pies sleccorados 19992057. ‘esizaciGn Mundial del Comercio (OMC),que rodeos: la inequidad en salud en el mundo es “el ‘Sotienen en cuenta suimpacto sobre la saludde resultado de una combinacién toxic de politicas poblaciones. Estas tres organizaciones tienen _socialmente deficientes, medidas econémicas ssescstructurade poder que noes democrtica ni injustas y malas politics pablicas ‘ss Grzanos directivos son responsables por las _ aessiones que les imponen a los gobiernos Los paises desarrllados que cuentan con Log determinantes sociales ; “2.155% de la poblacién mundial controlan el SESS de los votos en las decisiones del Fondo, de la salud y de la equidad en salud “smiensras que los paises de bajos y medianas ingre “ses. que representan mas del 80% dela poblacién “pendial, apenas tienen un 20% de los votos (10). La Organizacién Mundial de la Salud publi- ‘Biaforme mencionado de la OMS lo dice sin ¢6, en 2008, el Informe de la ‘Comisién sobre Jos determinantes sociales del sald, en el ue se aborda el tem de la inequidad econémica y su impacto en la salud. Las condiciones soci- les estn distribuidas inequitativamente en las sociedades y su consecuenci es el impacto en Ja distribucin tambign inequitaiva de la salud La injustici derivadn de lo anterior es Ia que busca analizar la Comision Los determinants sociales de asad se def ‘encom las condiciones estructural dl sistema econémicoimperante y dela vida dara, que son Tosresponsables de ls inequidaces en salud tanto entre pases como dentro de sos. Elconcepto de “determinantes sociales incuyelsfatoresscia- les policos,econdmicos,ambientals yculturles aque afctan el estado de salud de ls personas y de las poblaciones. Estos factores determinan fa distribucién det poder, et nivel de ingreso, el acceso a Tos servicios y Tas eitcunstanctas de fa ‘ida dari, coma el acceso la atencin medica, a laeducaci6n, al trabajo y al descanso. El Informe de la Comision sobre “determi- nantes sociales de la salud” fue publicado por Ja Orgaizacién Mundial de la Salod (OMS), en agosto de 2008. Esta Comision fue nombrada por J OMS en 2005 y cont6 entre sus miembros a destacados economistas, como el premio nobel “Amartya Sen, cl expresidente de Chile Ricardo Lagos, el primer ministro de Mozambigue Pas- coal Mocumbi ya representantes delacomunidad académica de los cinco continents La Comisién se reuni diez veces en Brasil, Canad, Chile, China, Esipt, Indi, lin, Japén, Kenia y Suiza, Ademis, la Comisin hizo con- sultas regionalesen las sedes de as eis regiones en que est dvidida la OMS en el mundo. Los siguientes son fos principales hallazgos: La inequidades en salud estan aumentando tanto entre los paises como dentro de ellos. Se observa un brecha de mais de 40 aos en la esperanza de vida ente los pases mis Ficos (OCDE: 79 aios) y los mas pobres (Africa subsahariana: 46 aos), En 1970- 1075, ln esperanza de vida en los pases de In OCDE era de 72 aitos y en 2000-2005, de 79 aios; es decir, hubo un aumento de Siete ails, mientras gue en los paises del Africa subsahariana, en el mismo periodo,e aumento de la esperanza de vida pasé de 45 246 aio, o sea que este indicador aumenté tnicamente un ao. » Las grandes inequidades en salud estin pre- sentesen diferentes grupos dentro de todos los pafses. En los paises de altos ingresos se ‘observa una diferencia de mas de diez altos cen la esperanza de vida entre diferentes gru- pos segiin su nivel econ6mico, grupo racial, género y area geogratica, En los paises de bajos ingresos, en todas las regiones, se cobservan marcadas diferencias en Ia morta- lidad infantil, segiin el nivel econémico de los hogares. = Las inequidades en salud no son inevitables. ‘Al contrario, son consecuencia de la inequi- dad en las condiciones de la vida cotidiana yen el acceso al poder, a los recursos y a la participacién en la sociedad, + Los determinantes sociales de estas inequi- dades deben superarse para alcanzar las ‘metas de desarrollo del milenio (MDM) en lo relative a salud «11 y para controlar las enfermedades epidémicas que ponen en peligro a las poblaciones pobres. + La mayoria de las condiciones prioritarias de salud pablica comparten determinantes sociales, como la exposicidn a riesgos y el acceso a la atencién médica + Existen muchas oportunidades para la solucién colectiva de dichos determinantes sociales, dentro y fuera de los sistemas de salud, y'en particular de los basados en la atencién primaria de salud, para aleanzar las metas de desarrollo del milenio y reducir las inequidades en salud. + La Comisién realiz6 tres recomendaciones principales: a, Mejoramiento de las condiciones de la vida cotidiana, 'b, Mejoramiento de la distribucién inequita- tiva del poder, del dinero y de los recur- sos. Medicién y comprensién del problema de Ja inequidad y evaluacién del impacto de Jas medidas correct La siguiente conclusidn del Informe de la ‘Comision resume el impacto del modelo econs- rico neoliberal sobre la salud de Tas personas de las comunidades: Las reformas del sector salud se han hecho ‘con una concepeién estrecha de la efiiencia ‘nica que privilegia las intervenciones méd ‘eas “costo-efectivas” y con una idea central de ‘comercializacin de ls servicios a pesat de la ‘reciente evidencia de la “costo-ineticacia” de ‘esa conceptualizacin. Laevidencia disponible ‘edica que fa comercializacin de ls servicios Se salud, incluido el aseguramiento en salud, rea inequidades en el acceso a los mismos bien sea que dicha comercializacién la hagan ‘entdades nacionales 0 extranjeras. (8) Un ejemplo del impacto negativo que tuvo li paivatizacion de los servicios de salud y su ‘consecuente comercializaciGn sobre el aumento de ls mortalidad se dio en los paises de Europa ‘Oriental y de la antigua Uni6n Soviética durante fa década de los noventa, cuando se reemplaza- son os servicios que eran estatales por privados, -Senaro del contexto de las reformas econdmicas 3 Ia transicién del comunismo al capitalismo. [Los programas de privatizacién acelerada se ‘ssociaron con un incremento del 12,8% en las ‘tasas de mortalidad estandarizadas por edad, en ‘bombres trabajadores entre 15 y 59 afios que no ‘podian pagar los servicios médicos privados por 1 aumento del desempleo, Laesperanza de vida en los paises que apli- ‘caron la privatizacién masiva de las entidades dde salud estatales en comparacién con los que ‘20 implementaron esta politica en la década de 1990 cay6 de manera significativa, como se muestra en la Figura 2.10. Igualmente, las, ‘esas de desempleo aumentaron marcadamente a los paises que privatizaron répidamente (entre 1992 y 1994), en comparacién con los {que lo hicieron més gradualmente (entre 1992 1998) 12. [Nuevas dimensiones de la salud pblico 5 EI Fondo Monetario Internacional (FMI) es ‘una institucién que prove préstamos a paises en dificultades financieras. Como la mayoria de las entidades financieras internacionales, el Fondo se asegura de recuperar la devolucién de Jos préstamos, para lo cual requiere una serie de estrictas “condiciones”-que los patses prestata- ros deben comprometerse a cumplir Las reformas econémicas del FMI en [os paises de Buropa Oriental y de la antigua Unién Sovistica se han asociado Con un empeoramiento Significativo de las tasas de incidencia, prevalencia ¥y mortalidad de Ta tuberculosis, independiente ‘mente de otros factores politicos, demogrticos y de cambios en los sistemas sanitarios, Nose puede eliminar Ia inequidad en Ia dis- tribucién de la salud en la sociedad, ya que éste es el efecto, sino que se debe modificar su causa la inequidad de la distribucién de la riqueza, Corresponde a los gobiernos ejecutar politicas ‘econémicas que corrijan esta inequidad social y sanitaria, El disfrute del derecho a la salud obliga a los gohiernos a actuar para aumentar Jas probabilidades de que todo individuo tenga tuna buena salud, como un bien en sf mismo. Para ello, deben actuar en la eliminacién de la inequidad de los determinantes sociales y eco- ngmicos de la salud « EI nuevo presidente de los Estados Unidos lo dijo muy claramente el dia de su posesién: La cuestin no es si el mercado es una fuer 2a para el bien o para el mal. Su poder para 6 + eo == No prvatiacion| am Prvatacion 66 | —_____,________,, 1991 1994 a0 198, EETTERRDD etcin cove esperanza de vida y pevatzacion de los servis de atencin medica estates en los pases pescomnisas (1), F Salud paiblica, Perspectives —_ generar riqueza y expandir la libertad es imigualable. Pero esta crisis n0s ha recor dado que sin una mirada atenta, el mercado puede saliese de contro. La nacisin no puede Prosperar cuando favorece Unicamente a los prOsperos. El éxito de nuestro economia siempre ha dependido no solamente del ta- mafio de nuestro producto interno bruto sino del alcance de nuestra prosperidad, de su ‘capacidad para extender las oportunidades a todos los corazones deseosos, no por caridad, sino porque es el camino mis seguro hacia nuestro bien comin. (13) Noes necesario demostrar que los pobres en los paises en desarrollo y en los desarrollados ssufren de altas tasas de enfermedad y desmutri- cin, porque sus bajos ingresos no les permiten tener acceso a una dieta balanceada y suficiente, ‘a agua potable a disposici6n de excretas, a vi- vienda digna ni a servicios de atencién médica La mortalidad infantil también se correlaciona estrechamente con el nivel econémico, en paises seleccionadas de hajos y de medianos ingresos. Del mismo modo, la Frecuencia de las enfermedades no transmisibles se correlaciona estrechamente con el nivel socioeconémico de los individuos, tanto en pafses de ingreso medio como en los de altos ingresos. Lacorrelacién entre ingresos y frecuencia de ‘enfermedades no transmisibles se puede ver en Ia Figura 2.13, donde se muestra que las tasas de mortalidad por cirrosis hepatica son mas altas en los trabajadores de menores ingresos ‘cuando se comparan con los de mayor ingreso, segin la ocupaci6n (4). También hay una clara asociacién entre la mortalidad por cancer de pulmén y el nivel educativo, como se muestra cen la Figura 2.11 «sy Por ultimo, los paises que mayor cantidad de CO; emiten, y en consecuencia son los mayores responsables del cambio climitico, son los pas ricos, como puede apreciarse en la Tabla 2.1.Cer- ‘cadel 70% de las emisiones de CO; las producen los pafses industrializados, que incluyen a los Estados Unidos, la Unién Europea y China. La ‘Tabla 2.2 muestra que entre 1990 y 2004 ha au- ‘mentado Ia emisi6n per cdpita de CO, en Estados Unidos, China, Brasil e India, como consecuencia dela répida industrializacién en los tres itimos, Ha disminuido, aunque en menor cantidad, en Rusia, Reino Unido y Francia, La pregunta que surge es la siguiente: por ‘qué ocurre esta correlacién? La respuesta que ‘emerge es: porque los determinantes sociales y econdmicos-de la salud y de la equidad en Salud estén distribuidos de manera inequitativa y se asocian con la riqueza o la pobreza de los a0 7 19521998 19951997 19982000 20012003, e Sin eeacion Incomplete me Pris Se Secantaia sm Univestia Marla por cncer de pul en habs gin nel edo. sas aud por eb x 100000 habitants, Barcelona, 1982 2003 (1) Tabla 2.1 Emisiones de CO, segin ona georificas 2 gigatoneladas e CO (1.000 mons 6 lonelada), 2007 16) SS 7 ieee 60 282 om 50 25 Uni po 40 180 “Fea 15 10 sera at 65 sal 60 = a 60 “feca ean ar a Avene te 05 23 na m0 ‘Tabla 2.2 Ensioes de CO per cia ene 1890 2004, sain pies (1) as | 1000 | 2004 | Dierencia celnass 103) 08 6 ea 14108, on ferolno = 1009808 cee oom Oia 38 ia ae cau oe 12 1 ‘szupos de poblacién. El factor comiin que debe orregirse para lograr superar los tres retos de Ja humanidad en el siglo XXI es la inequitativa tener condiciones favorables -llamadas ADPIC- plu-, en detrimento del acceso a medicamentos patentados por parte de las poblaciones pobres de los pafges subdesarrollados (3, EI mercado mundial esté concentrado en Estados Unidos, Europa y Japén, que represen- tan un 75% de las ventas «io. Los paises desa~ rrollados exportan medicamentos patentados ¥ los paises subdesarrollados importan estos medicamentos y producen genéricos de bajo costo, con la consecuente generaci6n de un alto dsficit en el sector salud, Enconclusién,laliberalizacin del comerci que es una caracteristica de Ia globalizacién, afecta, y o seguiré haciendo en el futuro, a salud de las poblaciones y los sistemas de salud. Los diferentes actores de esta realidad econémica,in- cluyendo a los gobiernos nacionales, las organi zaciones no gubernamentales, las fundaciones y lasagencias internacionales de Naciones Unidas como la OMS, la OMC y ef Banco Mundial-, tienen un compromiso histsrico con la sociedad, segiin el cual tienen que concertar esfuerzos para _armonizar sus poiticas evitar que la liberaliza- ciién del comercio afecte negativamente la salud de las poblaciones pobres del mundo, Las consecuencias de la globalizacién que crean divisiones inequitativas en la distribucién de los recursos y que, por lo tanto, afectan la salud y los sistemas de salud de los paises son insostenibles y éticamente inadmisibles, Las politicas comerciales de los gobiernos tienen que implementarse sin desconoeer su impacto en Ia vida y en la salud de las personas 4), @ Financiacién de la Organizacién Mundial de la Salud y de los programa: mundiales de salud La Organizacién Mundial de a Salud (OMS), fundada en 1948, es la agencia técnica del siste- sma de Naciones Unidas que tiene como misign Tograr el mas alto grado de salud posible para la poblacién mundial. Esta consttuida por 193 pat- ses, que contribuyen a su financiacién para que pueda funcionar adecuadamente y obtener su objetivo. Los presupuestos bienales de la OMS ‘estin compuestos por los uportes estatutarios provenientes de fondos de los gobiernos miem- bros. La distribucién de estos fondos publicos cen los diferentes programas de la Organizacién Jos propone el consejo directivo y los aprueba Ja Asamblea Mundial de la Salud. Desde hace varios afios se observa una fen-

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