SOLICITO: REEMBOLSO POR

GASTOS DE SEPELIO POLIZA

MAPFRE – FINISTERRE

SEÑORES:
SEGUROS Y REASEGUROS – MAPFRE PERU

YO, ESTHER ROSALINA CONDE HUAMAN con DNI Nº 20031010 domiciliado en el Psje: Inca
Pachacútec N.º 178 Distrito de Huancayo-Provincia de Huancayo, Departamento de Junín ante
Ud., con el debido respeto me presento y expongo:

Que, siendo declarado beneficiario de nuestro familiar Q.E.P.D ROBERTO BASURTO VIVAS
Integrante de la póliza MAPFRE FINISTERRE Nº 8053000344918 quien falleció el 26 de junio 2018
de 67 años en la ciudad de Huancayo que por desconocimiento de mis familiares de la existencia
de esta póliza no efectuamos el servicio de sepelio de Mapfre Finisterre por encontrarme de
viaje fuera de la ciudad.

Por tanto, adjuntamos los documentos requeridos para tal fin:

 Acta de defunción (original)

 Copia Certificado de Defunción
 Copia legalizada DNI del fallecido
 Copia legalizada DNI del beneficiario
 Boleta de venta original de la funeraria

Huancayo, Julio 2018

ESTHER ROSALINA CONDE HUAMAN

DNI Nº 20031010