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Lesiones traumáticas de

tobillo y pie
Mg© Klgo Francisco Soto Rodríguez
Conceptos anatómicos
Conceptos anatómicos
Conceptos anatómicos
Amplitud de movimiento

30º 25º
Artrokinemática inv-ev
Biomecánica de la flexoextensión

 Musc plantiflexores:  Musc Dorsiflexores:


 T. Posterior  T. Anterior
 Triceps sural  Extensor largo de los
dedos
 Flexor largo de los dedos
 Fibular tercero
 Fibulares largo y corto
(cuando existe)
 Flexor largo del Hallux
Definición de Esguince
 El esguince es la lesión ligamentosa resultante de un traumatismo. La lesión se produce por un
mecanismo de tracción o de torsión sobre las fibras que forman el ligamento. La gravedad de
la lesión dependerá de la energía del traumatismo y la resistencia biomecánica de la
estructura ligamentosa.
Esguince de Tobillo
 Principal mecanismo de lesión  Inversión forzada con plantiflexión (85% de los casos)
 Lesión ligamentosa más frecuente corresponde a la distensión del lig. Fibulotalar anterior,
seguido de la lesión conjunta con lig. Fibulocalcaneo.

Grado 1 Grado 2 Grado 3


Estiramiento del Desgarro parcial del Desgarro completo de los • Representan un 15% de
ligamento, con ausencia ligamento, tumefacción y ligamentos (LFtA y LFC), las lesiones deportivas.
de desgarro dolor a la palpación con tumefacción intensa,
• Un 20 a 40% desarrollan
macroscópico, moderados, cierta equimosis, dolor a la
tumefacción y dolor a la pérdida de la función palpación, extremidad intestabilidad y dolor
palpación escasos, articular e inestabilidad incapaz de crónico
trastorno funcional articular leve aguantar el peso e • Alto porcentaje de
mínimo o nulo, y inestabilidad articular recidiva.
ausencia de mecánica
inestabilidad articular
Mecanismo de lesión:

La principal causa es el resultado de una caída, una torsión


repentina, o un golpe que fuerza la articulación del tobillo
sacándola de su posición normal, o cualquier fuerza que incida
en el tobillo que tense al ligamento en la posición en que se
encuentre, ya sea en eversión o con inversión forzada de tobillo
Diagnóstico
 Historia clínica y exploración
 En los casos leves, no será necesario realizar pruebas complementarias,
siendo suficiente un control evolutivo posterior.
 En los casos graves (grado II o III) hay que considerar la posibilidad de la
existencia de lesiones óseas, por lo que el estudio de estos pacientes debe
completarse con un estudio radiológico.

Palpación (Elementos duros y blandos) • Pctes relatan sensación de chasquido o


Aplicación de pruebas especiales desgarro en zona lateral del pie
• Dolor agudo aociado a tumefacción inmediata
en GII y GIII
Exploración física • Dolor sostenido durante 6 a 12hrs post lesión.
Cajón anterior Tensión Vara Tensión Valga

Pruebas especiales
Exploración radiológica
 Permite el diagnóstico diferencial de la patología
 Descarte de Fx de Maléolo externo (más prevalente), Maléolo interno, talo,
base 5to metatarsiano, fíbula, luxación o luxofractura de tobillo. Fx de pilón
tibial (mayor gravedad).
 Deben incluir proyecciones AP,LAT y mortaja en tobillo y AP, LAT y Oblicua
para el píe.
Tratamiento
Rehabilitación funcional v/s Inmovilización con bota de yeso

Reanudación precoz a actividades


Inestabilidad del tobillo, dolor,
funcionales, con menor incidencia
rigidez o debilidad muscular
de sintomatología tardía

Fase aguda Fase subaguda Fase de rehabilitación


• G1: 1-3 días • G1: 2-4 días • G1: 2-4 días
• G2: 2-4 días • G2: 3-5 días • G2: 3-5 días
• G3: 3-7 días • G3: 4-8 días • G3: 4-8 días

• Post lesiónPRICE • Objetivos: • Objetivos:


- Disminuir inflamación - Disminuir inflamación
• Objetivos: - Aumentar movilidad indolora (sop - Aumentar movilidad indolora (sop
- Disminuir inflamación cargas.) cargas.)
- Disminución de dolor - Mantener y/o aumetar f. muscular - Mantener y/o aumetar f. muscular
- Protección de re-lesión (mantención del trofismo) en musc de (mantención del trofismo) en musc de
soporte. soporte.
• Inmovilización c/férula GI-GII (x/días) - Mejorar el control neuromuscular - Mejorar el control neuromuscular
• Inmovilización rigida GIII (hasta 3 (Entrenamiento propioceptivo) (Entrenamiento propioceptivo)
semanas. Mejor carga de peso - Lograr marcha no compensada e ind.
• Protección c/férula durante marcha - Favorecer retorno a AVD y A.dep
Luxofractura de tobillo

 Luxación es la lesión traumática de una


articulación, en la cual hay una descoaptación
total y estable de las superficies articulares.
 Fractura es la perdida de continuidad parcial o
total de un hueso.
 La luxofractura ocurre cuando la luxación se
asocia a una fractura; y son producidos por
movimientos forzados del Talo en la mortaja,
(eversión, inversión, rotaciones, etc.)
Antecedentes

 Mecanismos de lesión: Son el resultado de una caída, torsión repentina, o


un golpe de alta energía en la articulación del tobillo sacándola de su
posición normal. Donde existe daño de partes blandas y elementos óseos.

 Clasificación de las fracturas:


 Willenguer y Weber: Se basa en las características de la fractura del maléolo
fibular: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura.
 Laugen – Hansen: Basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo el
tipo de lesión y magnitud. Fractura por abducción; por aducción; fractura por
rotación externa con diastasis tibiofibular, en que hay pronación del pie (la más
frecuente); Fractura por rotación interna, con supinación del pie
Clasificación de Weber
 Tipo A: Infrasindesmal; debajo de la sindesmosis, puede ir a acompañada de fractura de maléolo
interno. No hay lesión ligamentosa importante.
 Tipo B: Transindesmal; a nivel de la sindesmosis, puede ir acompañada de fractura por arrancamiento
del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del
ligamento tibiofibular inferior, con la correspondiente subluxación del talo e inestabilidad de la
articulación.
 Tipo C: Suprasindesmal; sobre la sindesmosis. Puede encontrarse en el tercio inferior, en el tercio
medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello de la fíbula (fractura de maison-neuve).
Tratamiento Médico
Puede ser conservador (ortopédico) o quirúrgico, el objetivo de ambos es lograr una reducción
anatómica, estable y que permita recuperar la función previa que tenía el paciente.

Tratamiento conservador:
Indicado esencialmente para fracturas no desplazadas y estables, este puede hacerse extensivo a
fracturas inicialmente desplazadas cuya manipulación logró una reducción anatómica.
Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopédicamente.
Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tratamiento quirúrgico:
Reservado para fracturas con desplazamiento articular mayor a 2 mm o inestables. El objetivo
siempre constituye lograr una reducción anatómica y estable, para lo cual se realiza una
osteosíntesis
Ruptura del tendón calcáneo (Aquiles)

 Desgarramiento en fibras longitudinales irregulares de la unión musculotendinosa o


cerca de la inserción del calcáneo.
 Representa el tercer lugar en la ruptura de los tendones mayores, después de las
lesiones del manguito rotador y el cuadríceps.
 Tiene como desencadenante la contracción excéntrica del tríceps sural.
 Se observa más frecuentemente en la zona que va a 2 o 6 centímetros de su
inserción a nivel del calcáneo.
 De acuerdo a su ubicación se pueden clasificar en proximales o miotendíneas, en
zona crítica o intratendinosa y en distales o insercionales.
 Lo más habitual es la ruptura a nivel de la zona crítica donde la irrigación del
tendón es bastante escasa y, por lo tanto, los fenómenos de reparación es mínima.
Mecanismo de lesión:

- Trauma directo al tendón, como un puntapié en lesiones deportivas como el fútbol.


- Por estiramiento brusco del tendón.
- Por dorsiflexión forzada del tobillo o cuando el tobillo se encuentra relajado y no
está preparado para la tensión.
- Por el desplazamiento del cuerpo hacia adelante con el talón fijo.
Diagnóstico:

El diagnóstico temprano de la ruptura del tendón de Aquiles debe hacerse


sobre las bases de la historia clínica y exploración física.
Otros métodos auxiliares en el diagnóstico de la ruptura del
tendón de Aquiles son:
- Radiografía contrastada.
- Ultrasonido.
- Imagen de resonancia magnética.
- Electromiografía del tríceps sural.
Valoración clínica
 Los factores de error en la etapa aguda pueden deberse a la tumefacción y al dolor en
el sitio de la lesión, que dificulten la palpación del defecto en la integridad del tendón.
El paciente afirma “haber recibido un golpe, patada o pelotazo”.
 No hay traumatismo directo.
 Dolor, aumento de volumen en zona del talón hacia la pierna.
 Separación de los fragmentos del tendón al explorarlo (deslizar con la palma de la mano el
tríceps sural en dirección proximal hacia la rodilla).
 La flexión plantar no es posible si el tendón está roto
 Signo del “hachazo” o defecto visible o palpable en el trayecto del tendón,
 Prueba de Thompson.
 Signo de hiperdorsiflexión del tobillo, principalmente en los casos crónicos, en los cuales la
prueba de Thompson puede confundirnos con una lesión parcial del tendón de Aquiles por la
acción flexora de los tendones posteriores que permanecen íntegros.
Tratamiento Médico
 Conservador:
 Inmovilización del tobillo mediante una bota corta de yeso durante unas 3 semanas
con el pie en equino (plantiflexión) sin apoyo, seguido de 3 semanas en posición
neutra del tobillo sin apoyo y, finalmente, 3 semanas de inmovilización en
dorsiflexión/neutra con carga.
 El tratamiento conservador manifiesta el índice de mayor reruptura alcanzando a un
13% de los casos por los que se recomienda sólo para pacientes de edades avanzadas
con alta morbilidad asociada.

 Quirúrgico:
 Las técnicas más comúnmente utilizadas son el punto tipo Kessler modificado o Bunnel con un
material no reabsorbible. Si no existe un buen lecho para hacer la reparación se puede utilizar el
tendón plantar delgado, flexor largo del hállux o el flexor largo de los dedos para reforzarlo.
 Los índices de reruptura del tendón con este tipo de tratamiento son los más bajos y, en general,
son inferiores al 3%.
 En el postoperatorio se debe inmovilizar el tobillo en equino leve por 2 semanas sin carga, neutro
por 2 semanas sin carga y, finalmente, en neutro con carga progresiva por 2 semanas para,
posteriormente, recibir terapia kinésica.