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CURSO DE FORMACIÓN

CONTINUADA A DISTANCIA

TALLER DEL LABORATORIO


CLÍNICO

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA:
ESTUDIO EN EL LABORATORIO

CURSO 2008 - 2009


Nº 3
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: Enero 2009
Enfermedad tromboembólica: estudio
en el laboratorio.
Dra. Ana Carrillo Redondo. QIR 3º Año, H.U. La Princesa.
Dra. Natividad Gómez Gómez. FEA. Servicio de Hematología, H.U. La
Princesa.

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................174
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ETV .......................................................................................174
DÍMERO-D .........................................................................................................................176
ESTUDIO DE TROMBOFILIAS.............................................................................................177
TROMBOFILIAS PRIMARIAS ...........................................................................................178
ANTITROMBINA III......................................................................................................179
PROTEÍNA C..................................................................................................................180
PROTEÍNA S ..................................................................................................................181
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA Y FACTOR V LEIDEN......................182
MUTACIÓN DEL GEN DE LA PROTROMBINA ...........................................................184
HIPERHOMOCISTEINEMIA .........................................................................................185
TROMBOFILIA ADQUIRIDA ................................................................................................185
SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDO .....................................................................................186
PAPEL DEL LABORATORIO EN ETV Y TROMBOFILIAS ..................................................186
CASO CLÍNICO......................................................................................................................187

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INTRODUCCIÓN

La formación de un trombo ocurre como consecuencia de la activación

del mecanismo hemostático que, debido a su tamaño y posición puede llegar a

provocar la oclusión de la luz vascular. En 1856 Virchow describió la triada

implicada en la patogenia de la trombosis, formada por las estructuras

vasculares, el flujo sanguíneo y los factores circulantes. Estos criterios aún

siguen vigentes y son los que condicionan la aparición del trombo (1).

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la tercera causa de

muerte entre las enfermedades vasculares (después del infarto de miocardio y

la trombosis cerebral). Las manifestaciones más comunes de ETV son la

trombosis venosa profunda de miembros inferiores (TVP) y el tromboembolismo

pulmonar (TEP). Se trata de una enfermedad grave, frecuente y en aumento,

con elevados costes humanos y sanitarios. Además, estos pacientes tienen

elevado riesgo de sufrir episodios trombóticos recurrentes (2).

En un 80% de las personas con ETV se pueden identificar factores de

riesgo que pueden ser congénitos o adquiridos. Las manifestaciones clínicas de

la ETV suelen ser inespecíficas y comunes a otras enfermedades, por lo que un

diagnóstico diferencial es importante para el correcto manejo del paciente y

evitar tratamiento anticoagulante en personas que no lo necesiten. Una vez

diagnosticado, se realiza el estudio de trombofilias hereditarias para intentar

establecer la etiología de la enfermedad (3).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ETV

El diagnóstico debe basarse inicialmente en una alta sospecha tras la

historia clínica y una cuidadosa exploración física, confirmándose con métodos

174
objetivos (estudios de imagen y laboratorio). Para estratificar la probabilidad de

sufrir ETV en alta, moderada o baja, los clínicos aplican modelos (Wells o

Constans) basados en factores de riesgo, signos clínicos y posibilidad de

diagnóstico alternativo (tabla 1). La utilización de estos modelos junto con los

resultados de pruebas no invasivas permiten excluir o diagnosticar la

enfermedad sin necesidad de realizar una flebografía o una arteriografía

pulmonar para el diagnóstico de TVP y TEP respectivamente (4,5,6).

Tabla 1. Escala de puntuación de Wells para TVP (4)


• Cáncer activo (paciente que recibe tratamiento quimioterápico en los 6 meses previos o en tratamiento 1
paliativo)
• Parálisis, paresia o inmovilización con yeso de una extremidad 1
• Reciente encamamiento durante 3 días o más, o cirugía mayor en las 12 semanas previas con anestesia 1
general o regional
• Dolor a la presión localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo 1
• Tumefacción de toda la extremidad 1
• Aumento del perímetro mayor de 3 cm respecto a la extremidad asintomática, medido 10 cm por debajo de 1
la tuberosidad tibial
• Edema de la extremidad sintomática 1
• Presencia de venas superficiales colaterales no varicosas 1
• Antecedente de trombosis venosa profunda 1
• Diagnóstico alternativo al menos tan probable como la trombosis venosa profunda –2
Valores < 1: probabilidad baja; 1-2: probabilidad moderada; ≥ 3: probabilidad alta.

Desde el punto de vista del laboratorio, la evaluación inicial de pacientes

con sospecha de ETV debe incluir un dímero-D, un hemograma, estudios de

coagulación y pruebas bioquímicas que contengan evaluación renal y hepática

(5,6).

La SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) sugiere unos

algoritmos diagnósticos para TVP y TEP que cada hospital debe adaptar según

sus posibilidades (figura 1) (4).

175
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de TVP propuesto por la SEMI (4)

DÍMERO-D

El dímero-D es un producto de degradación de la fibrina que se forma

por acción de la plasmina. Su utilidad diagnóstica tiene un elevado valor

predictivo negativo con una sensibilidad de aproximadamente el 99% para

excluir ETV. Pacientes con ETV presentan siempre valores de dímero-D mayores

de 500 ng/ml. Sin embargo, valores superiores a esta cantidad no implican la

presencia de la enfermedad ya que se trata de una prueba inespecífica que

aumenta en otras enfermedades como sepsis, neoplasia, cirugía reciente,

politraumatismo, insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo, cirrosis

hepática, insuficiencia renal, gestación, ictus cerebral isquémico, isquemia

arterial periférica, edad avanzada y crisis drepanocíticas. Por tanto, es una

176
prueba altamente sensible para excluir la enfermedad pero poco específica para

su diagnóstico (4).

Existe una amplia variedad de métodos para determinar el dímero-D en

el laboratorio. Pueden ser métodos cuantitativos (ELISA o técnicas

turbidimétricas) o semicuantitativos (aglutinación por partículas de látex,

aglutinación de hematíes o inmunofiltración) (4).

La determinación del dímero-D simplifica la estratificación diagnóstica de

ETV y puede evitar la realización de pruebas complementarias. La principal

ventaja resulta en pacientes con baja probabilidad clínica, ya que un valor

normal para el dímero-D (<500 ng/ml) excluye directamente la ETV sin

necesidad de realizar otras pruebas adicionales (figura 1). Sin embargo, en

pacientes con una probabilidad moderada o alta, valores normales para el

dímero-D no evitan la realización de pruebas complementarias.

ESTUDIO DE TROMBOFILIAS

El estado de hipercoagulabilidad, sinónimo del término trombofilia, indica

riesgo aumentado de padecer trombosis. Se trata de un conjunto de

alteraciones heterogéneas que según su etiología se pueden clasificar en

trombofilias primarias o hereditarias y trombofilias secundarias o adquiridas,

asociadas a circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo

trombótico (7,8).

Es frecuente la asociación de varios factores en pacientes con ETV.

Además, el riesgo trombótico aumenta cuando estos pacientes se exponen a

situaciones tales como cirugía, traumatismos, inmovilización prolongada,

tratamientos hormonales, embarazo y puerperio u obesidad (3).

177
Para el estudio de trombofilias, resulta imprescindible la adecuada

selección de pacientes, qué pruebas deben determinarse, y el tiempo en el que

estas pruebas se deben realizar. Los pacientes que han sufrido ETV<50 años,

trombosis idiopáticas, ETV recurrente, historia familiar documentada o

trombosis de localización atípica (mesentéricas, cerebral, etc) deben ser

estudiados (4).

La identificación de una trombofilia ayuda a conocer la patogenia de la

enfermedad, permitiendo establecer una serie de medidas como prolongar el

tratamiento anticoagulante, realizar profilaxis en situaciones de riesgo y

modificar el estilo de vida en estos pacientes.

El estado de hipercoagulabilidad viene producido por aquellas situaciones

en las que o bien aumenta la coagulación o bien disminuye el mecanismo de

anticoagulación (7,8).

TROMBOFILIAS PRIMARIAS

El término de trombofilia hereditaria ha sido definido por la OMS y la

ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) como una

tendencia genéticamente determinada al tromboembolismo venoso. Como

consecuencia, estos trastornos se pueden manifestar en edades tempranas,

tener recidivas frecuentes o historia familiar de trombosis.

Hasta el año 1965 no se sabía que la trombosis venosa pudiera ser un

rasgo hereditario. Fue entonces cuando se describieron las primeras

trombofilias hereditarias debidas a disfibrinogenemia y al déficit de antitrombina

III. A inicios de los 80 se describieron las deficiencias congénitas de proteína C

(1982) y S (1983). Posteriormente se conoció el fenotipo de resistencia a la

178
proteína C activada (1993) y un año más tarde se describe su base genética en

la mutación del factor V (FV Leiden), siendo su prevalencia la mayor de todos

los estados trombofílicos. En 1994 también se relaciona la

hiperhomocisteinemia con trombosis. En 1995 se describe una relación entre

valores elevados del factor VIII y un aumento del riesgo trombótico.

La deficiencia de estas proteínas también puede ser adquirida en

aquellas condiciones fisiopatológicas que a) reduzcan su síntesis: enfermedad

hepática; b) aumenten su consumo: durante el proceso agudo de la trombosis,

en coagulación intravascular diseminada, sepsis; c) aumenten su excreción:

síndrome nefrótico; y d) por consumo de drogas: anticonceptivos orales,

estrógenos con otros propósitos, L-asparraginasa, agente quimioterápico

utilizado en la leucemia linfática.

ANTITROMBINA III

La antitrombina III (ATIII) es el principal inhibidor de la trombina y de

los factores X y IX activados (Xa y IXa). Se trata de una α-2-globulina de

síntesis hepática.

La AT tiene dos dominios funcionales, el centro activo o sitio de unión a

la trombina (Arg393-Arg394) y el sitio de unión a la heparina en el extremo N-

terminal. El complejo formado por la trombina y la AT es rápidamente eliminado

del torrente circulatorio. En presencia de heparina se produce un cambio

conformacional en la AT que acelera este proceso unas 4000 veces, de ahí que

también se le conozca como cofactor I de la heparina.

Se conocen más de 127 mutaciones de la AT y el tipo de herencia es

esencialmente autosómico dominante. Existen dos tipos de déficit de AT:

179
- Déficit tipo 1: disminución en la síntesis de la proteína

- Déficit tipo 2: se produce una AT defectuosa cuya actividad funcional

disminuye mientras que la cantidad de la proteína es normal

Existen dos tipos de métodos para medir las concentraciones de AT. Por

un lado, los métodos antigénicos o inmunoensayos que miden cantidad total de

proteína, y por otro lado los ensayos funcionales basados en la capacidad de la

AT de neutralizar la trombina o el FXa en presencia de heparina.

Se han descrito personas resistentes a la heparina con déficit de AT.

Además, la administración de heparina disminuye los niveles plasmáticos de la

AT. Por tanto, es importante que las determinaciones de AT no se realicen en

pacientes con este tratamiento anticoagulante para evitar un resultado erróneo

(9).

PROTEÍNA C

La proteína C (PC) es una glicoproteína vitamina K dependiente y de

síntesis hepática. Circula por el torrente sanguíneo como un precursor inactivo,

que es activado por la trombina sola o más eficientemente unida a la

trombomodulina. Una vez activada (PCa), ejerce propiedades anticoagulantes a

través de la inactivación de los factores Va y VIIIa, necesarios para la formación

de trombina y factor Xa. Esta acción se ve incrementada cuando la PCa se une

a la proteína S. Además, otro efecto anticoagulante de la PCa es su capacidad

de activar la fibrinolisis.

El déficit de PC se hereda de forma autosómica dominante. Como sucede

con la AT, existen dos tipos de déficit de PC:

- Déficit tipo I: disminuye la síntesis de PC. Se da en la mayoría de casos.

180
- Déficit tipo II: los individuos con este tipo de déficit presentan valores

antigénicos normales de PC pero una actividad funcional disminuida.

Los portadores de un déficit de PC tienen un fenotipo similar a aquellos

con déficit de AT y proteína S.

Se han desarrollado numerosos ensayos para medir la PC. Los métodos

antigénicos son principalmente ELISAs, electroinmunoensayos o

radioinmunoensayos. Los estudios funcionales se basan en la capacidad de la

trombina o trombina/trombomodulina de activar la PC o también en la

capacidad del veneno de serpiente Agkistrodon contortrix de activar la PC. Los

ensayos funcionales son capaces de detectar los dos tipos de déficit de PC, pero

no de diferenciarlos (10).

PROTEÍNA S

La proteína S (PS) es una glicoproteína vitamina K dependiente que se

sintetiza en los hepatocitos. Circula en el plasma de dos formas, su forma activa

libre, que corresponde a un 40-50% del total de PS, y el resto unida a un

componente del complemento, la proteína C4b-BP. Sólo la forma libre actúa

como cofactor del complejo PCa para inactivar los factores Va y VIIIa.

El déficit de PS se hereda esencialmente de forma autosómica

dominante. Existen tres fenotipos de defecto de PS:

- Tipo I: es la forma clásica de deficiencia de PS. La PS total disminuye

alrededor de un 50%, pero hay una reducción más marcada de PS libre.

- Tipo II: presenta niveles normales de PS total y libre, pero existe una

actividad funcional reducida.

181
- Tipo III: presenta niveles normales de PS total pero tanto la PS libre

como la actividad funcional se encuentran por debajo de los niveles

normales.

Las concentraciones de PS total y PS libre se miden por métodos

antigénicos sencillos que utilizan anticuerpos monoclonales específicos

de las dos fracciones sin necesidad de la separación previa.

Los ensayos funcionales o coagulantes se basan en la capacidad de la PS

de servir como cofactor de la PCa. Estos métodos no son específicos, ya que

son sensibles a la resistencia a la PCa por el factor V Leiden, por lo que para

evitar este problema primero tendríamos que descartar esta alteración.

El tratamiento con anticoagulantes orales disminuye los niveles de PS y

PC. Para una correcta medida hay que realizarla al menos dos semanas tras la

interrupción del tratamiento. Si por la gravedad de la enfermedad trombótica

no se puede retirar la anticoagulación, se puede sustituir el anticoagulante oral

por heparina (11).

RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA Y FACTOR V LEIDEN

El factor V Leiden (FV Leiden) es la causa más común de trombofilia

hereditaria, representando el 40-50% de los casos.

El FV circula en el plasma como un cofactor inactivo. Se activa por la

trombina y sirve a su vez como cofactor de la conversión de protrombina a

trombina. Una vez que ejerce su acción, el FVa se inactiva a través de la rotura

de su cadena pesada por el complejo de la PCa en un mecanismo

perfectamente ordenado. Primero sufre la rotura en el aminoácido arginina 506

182
(Arg506) que produce un cambio conformacional facilitando una segunda y

tercera roturas en Arg306 y Arg679.

En 1993, se identificó la mutación en una familia con ETV sin causas

aparentes y con resistencia a la PCa (RPCa). Se trata de una transición de una

guanina por una adenina en el nucleótido 1691 que da lugar al cambio de

aminoácido Arg506 por una glutamina. El producto génico es lo que se conoce

como FV Leiden, que es resistente a la acción de la PCa.

El FV Leiden aparece en heterocigosis en un 95% de los casos. La

prevalencia de la mutación es entre un 5 y un 8% en la raza caucásica

(europeos, judíos, israelíes, árabes canadienses e indios). Aparentemente no se

detecta en la raza negra, chinos y japoneses, lo que sugiere un origen genético

único de hace unos 30000 años, que surgió después de la divergencia evolutiva

de las poblaciones caucásica, africana y oriental. Este hecho también ocurre con

la mutación 20210 de la protrombina.

Sólo un 1% de los pacientes presentan la mutación FV Leiden en

homocigosis. Sin embargo este porcentaje no se correlaciona con la

presentación clínica de estos pacientes ya que el riesgo trombótico es mucho

mayor. Ocasionalmente, se han descrito pacientes con FV Leiden y un déficit de

FV tipo I, lo que se traduce en una RPCa severa. Se puede considerar a estos

pacientes como pseudohomocigotos.

El riesgo trombótico aumenta cuando el FV Leiden aparece junto a otras

coagulopatías como el déficit de PS, PC, AT, la mutación de la protrombina o

niveles elevados de FVIII. También aumenta el riesgo cuando se asocia con

183
hiperhomocisteinemia y con otras situaciones de riesgo trombótico venoso

como embarazo, anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutoria.

Para medir la RPCa se utilizan ensayos con la tromboplastina parcial

activada (TPPa). La coagulación se desencadena por la adición de cloruro

cálcico en ausencia y presencia de una cantidad estándar de PCa, registrándose

el tiempo de formación del coágulo. Este método requiere una estandarización

cuidadosa en el laboratorio. La dilución de la muestra con un exceso de plasma

deficiente en FV aumenta la sensibilidad y especificidad del test a casi un 100%

y permite realizar esta determinación en pacientes con terapia anticoagulante o

con deficiencias de factores de coagulación.

Por otro lado, la mutación del FV Leiden se puede detectar por análisis

genómico del DNA del paciente a partir de sangre total periférica por la

reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores específicos (12).

MUTACIÓN DEL GEN DE LA PROTROMBINA

La protrombina (factor II) es el precursor de la trombina, el producto

final de la cascada de la coagulación. Es vitamina K dependiente y de síntesis

hepática.

En 1996 se identificó una mutación del gen que incrementa el riesgo de

trombosis. Se trata de una transición de una guanosina por una adenina en el

nucleótido 20210 en la región 3’ del gen que no se traduce.

La mutación se detecta mediante PCR a partir de DNA genómico de

sangre total. Además, se han diseñado sistemas para poder detectar la

mutación del FV Leiden y de la protrombina en la misma reacción (13).

184
HIPERHOMOCISTEINEMIA

La homocisteína es un aminoácido procedente de la dieta y del

catabolismo de las proteínas. Se asocia la hiperhomocisteinemia con mayor

riesgo trombótico. Ésta puede ser debida a defectos genéticos de enzimas

involucradas en su metabolismo, a deficiencias nutricionales por déficit de

vitamina B6, vitamina B12 o folatos, o por otras circunstancias como daño renal

crónico, tabaco, y factores farmacológicos.

El defecto genético más común en la hiperhomocisteinemia es la

producción de la variante termolábil de la metilentetrahidrofolato reductasa

(MTHFR) en el que hay una sustitución de una alanina por una valina en el

aminoácido 677 (C677T).

Existen numerosos ensayos que cuantifican la concentración plasmática

de homocisteína. La hiperhomocisteinemia se clasifica en moderada (15-30

µmol/l), intermedia (30-100 µmol/l) y severa (>100 µmol/l). La mutación de la

MTHFR se detecta mediante PCR a partir de DNA genómico de sangre total

(14).

TROMBOFILIA ADQUIRIDA

La trombofilia adquirida es un estado de hipercoagulabilidad asociado a

riesgo trombótico. Existen numerosas causas de trombofilia secundaria o

adquirida, siendo la más frecuente el síndrome antifosfolípido. Otras causas son

la hiperhomocisteinemia adquirida, los síndromes mieloproliferativos, las

neoplasias, etc (7,8).

185
SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

El síndrome antifosfolípido se caracteriza por presencia de

autoanticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípido-proteína. Estos

anticuerpos se asocian con un riesgo aumentado de trombosis,

trombocitopenias y abortos de repetición. Se encuentran en un 3-5% de la

población general. Los anticuerpos antifosfolípidos de mayor relevancia clínica

son el anticoagulante lúpico, las anticardiolipinas y las anti β-2-glicoproteínas.

El diagnóstico de síndrome antifosfolípido requiere de una prueba

positiva (anticoagulante lúpico, anticardolipinas y/o anti-β-2-glicoproteínas) en

dos ocasiones separadas al menos un período de 12 semanas.

PAPEL DEL LABORATORIO EN ETV Y TROMBOFILIAS

Las pruebas a realizar desde el laboratorio consistirán en:

1. Pruebas generales: hemograma completo con frotis, bioquímica sérica

con función renal, hepática y LDH, y orina con sedimento.

2. Pruebas de escrutinio: tiempo de protrombina, tiempo de cefalina

(TPPa), tiempo de trombina y fibrinógeno.

3. Pruebas de estado de hipercoagulabilidad: dímero-D.

4. Pruebas específicas: una vez establecido el diagnóstico de ETV se debe

realizar el estudio de trombofilias a los pacientes que cumplen criterios

(ver apartado estudio de trombofilias), para buscar las posibles causas

que han provocado el estado de hipercoagulabilidad. Las pruebas a

determinar serían:

4.1. AT, PC, PS, test de RPCa-V, protrombina 20210, factor VIII

4.2. Si test de RPCa-V es patológico, se estudia FV Leiden

186
4.3. Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico,

anticardiolipinas y/o anti-β-2-glicoproteínas)

4.4. Otras determinaciones: Niveles de homocisteína, MTHFR C677T,

etc

Para evitar un diagnóstico erróneo, el estudio de trombofilias se debe

llevar a cabo trascurridos un mínimo de tres meses del episodio agudo de

trombosis y al menos dos semanas después de suspender el tratamiento

anticoagulante. Si por la severidad de la trombosis no se puede retirar la

anticoagulación, se realizará:

• Con heparina: PC y PS

• Con sintrom: AT, RPCa-V

• Ambos tratamientos interfieren en la identificación de anticoagulante

lúpico

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 28 años que acude a urgencias por inflamación de


miembros inferiores. No refiere traumatismo, ni cirugías ni viaje prolongado
recientemente. No presenta alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Como
antecedentes familiares, su padre ha sufrido tromboflebitis de repetición desde
joven.
Exploración física: presenta cordón veno-superficial en pierna izquierda y
cordón venoso en trayecto de safena derecha.
Datos de Laboratorio:
• Hemograma (5.39 mill/mm3 hematíes, Hb 16 g/dl, VCM 82 µm3, leuc
7.83/mm3: N69.8%, L23.5%, M3.8%, E2.8%, B0.1%)
• Bioquímica glu 89 mg/dl, urea 51 mg/dl, cr 1.2 mg/dl, Na 142 mEq/l, K
4.1 mEq/l, GOT 21 U/l, GPT 18 U/l, GGT 15 U/l, PAL 38 U/l
• D-dímero 4.63 µg/dl

187
• Coagulación: TP 90.2%, INR 1.1, Tcef 25.6”;
Pruebas complementarias
• EKG: no taquicardia 63 lpm. No bloqueos de rama ni alteraciones
• Rx tórax: sin alteraciones
• Eco-doppler: signos positivos de TVP en vena femoral común y
superficial izquierda y derecha
Juicio clínico: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA bilateral
Estudio de trombofilia:
ƒ Actividad de protrombina: 97%
ƒ Tiempo de cefalina: 28”/30”
ƒ Plaquetas: 156000/mm3
ƒ Fibrinógeno funcional: 223 mg/dl
ƒ Tiempo de trombina: 15”/15”
ƒ Proteína C (cromogénica): 97%
ƒ Proteína S libre antigénica: 15%
ƒ Test de resistencia a APC-V (ratio): 2.3
ƒ Antitrombina III (cromogénica): 107%
ƒ Fc VIII: 103%
ƒ Homocisteína: 14 µmol/l
ƒ Mutación gen protrombina 20210: normal
ƒ Ac. Anticardiolipinas: IgG negativos, IgM positivos (85
U/ml)
ƒ Ac. Anti-β-2 glicoproteína (IgG e IgM): negativos
ƒ Anticoagulante lúpico: dudoso
En una segunda extracción:
ƒ Proteína S libre antigénica: 20%
ƒ Ac Anticardiolipinas: positivos (IgG 13 U/ml; IgM 27 U/ml)
ƒ Ac. Anti-β-2 glicoproteínas: negativo
ƒ Anticoagulante lúpico: dudoso
Conclusión: se detectan anticuerpos antifosfolípido anticardiolipinas IgM
positivos y déficit marcado de PS.

188
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