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CURSO DE FORMACIÓN

CONTINUADA A DISTANCIA

TALLER DEL LABORATORIO


CLÍNICO

ACTUALIZACIÓN EN TRASPLANTE RENAL

CURSO 2008 - 2009


Nº 1
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: Noviembre 2008
Actualización en trasplante renal

María Remedios Asensio Nieto, Sobeicy Díaz Santaella,


Guadalupe Ruiz Martín, Ernesto Fernández Rodríguez.
Complejo Hospitalario de Toledo. Hospital Virgen de la Salud.
Toledo.

INTRODUCCIÓN

Se define el trasplante como el reemplazo con fines terapéuticos de un órgano


o componente anatómico de un individuo por otro igual o asimilable, proveniente del
mismo individuo (autólogo o autoinjerto), de un donante vivo o de cadáver
(alogénico o aloinjerto), o de un individuo de otra especie (xenoinjerto) (1).

El inicio clínico del Trasplante Renal (TR) en humanos se remonta a los años
50 del siglo pasado. Anteriores a esta época se describen experiencias en animales,
sobre todo entre perros (Emerich Ullmann y Decastello, Viena 1902). A su vez, en
Lyón (1906), Mathieu Jaboulay y Alexis Carrel realizaban xenotrasplantes entre
diferentes especies de animales. En 1933 Serge Voronoy realizó el primer
alotrasplante renal en seres humanos colocando el riñón de un cadáver en la ingle de
un paciente. Durante esta época se siguieron realizando alotrasplantes, colocando los
riñones en la pelvis pero sin éxito clínico alguno.

No es hasta 1947 cuando Jean Hamburger realiza el primer TR entre humanos


con resultado de supervivencia. En 1952, Hamburger y Michon realizan el primer
trasplante de madre a hijo, que funcionó durante 22 días y demostró cómo el
parentesco genético podía favorecer la tolerancia al injerto. Al mismo tiempo, la
hipótesis de la teoría de la inmunidad, según la cual el receptor pone en marcha
“mecanismos de defensa” que llevan a la destrucción del órgano trasplantado
(aloinjerto), iba afianzándose en el colectivo científico. En 1954 se realizó el primer
TR con éxito total al trasplantar un riñón de un donante vivo con identidad antigénica
completa en gemelos univitelinos (trasplante isógeno o autoinjerto). El desarrollo de
esta teoría corre en paralelo al nacimiento de una nueva ciencia, la Inmunología, la

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cual comienza a aportar luces con respecto a la posible utilización de sustancias
inmunosupresoras que contengan la acción del sistema inmunitario (HLA), resultando
claves en el progreso de los trasplantes de tipo aloinjerto.

En el afán de frenar la respuesta inmunológica Schwartz y Damasherk en 1959


descubrieron el efecto de la 6-mercaptopurina como inmunosupresor,
reemplazándose posteriormente por la azatioprina, análoga de ésta. Después se
introdujeron los corticoides como complemento a esta terapia, mejorando la
supresión inmunológica. En la actualidad existen otras alternativas
inmunosupresoras.

En España, se realizó el primer TR con éxito en 1965 en el Hospital Clinic i


Provincial de Barcelona y un año después en la Clínica de la Concepción de Madrid
(Fundación Jiménez Díaz). A partir de ese momento, los progresos tanto en el ámbito
técnico-quirúrgico, como en el de la inmunosupresión, junto con el establecimiento
de un sistema de obtención de órganos de cadáver, llevaron al inicio de programas
de TR y consecutivamente de otros órganos (2).

INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE

El riñón es uno de los órganos más vascularizados, esta característica lo hace


sensible a los anticuerpos preformados que reaccionan con los antígenos que se
encuentran a nivel del endotelio y del glomérulo, generando rechazo al injerto. De
ahí, la importancia de definir cada uno de los posibles sistemas que intervienen en la
respuesta inmunológica al trasplante (3).

1. Grupos sanguíneos

• Sistema ABO: para realización del TR es de vital importancia la compatibilidad


de este sistema, pues su incompatibilidad constituye una de las causas de
rechazo hiperagudo del trasplante. El comportamiento de los grupos ABO es
igual tanto para las transfusiones sanguíneas como para el TR, es decir, los
individuos O son donantes universales, y los AB receptores universales.

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• Factor Rh: a diferencia del sistema ABO, el factor Rh tiene escasos efectos en
la respuesta inmunológica, por lo que no constituye una contraindicación
absoluta; sin embargo se ha observado que la supervivencia después del
trasplante disminuye en un 13% en receptores Rh negativo.

• Grupos Lewis a y b: se ha observado que su incompatibilidad no contraindica


el trasplante, pero hay un 8% menos de supervivencia del injerto cuando el
receptor es Lewis negativo (1).

2. Sistema Mayor de Histocompatibilidad HLA

Se ha identificado como el principal causante del rechazo de trasplantes


alogénicos.

Los genes de los antígenos del sistema HLA se localizan en el brazo corto del
cromosoma 6 y están codificadas en 6 loci diferentes, de los que cada individuo
posee 2 alelos (uno del padre y otro de la madre). Existen 3 clases: los HLA clase I
(locus A, B y C) se expresan en la membrana de todas las células y su función
fisiológica es presentar antígenos (o péptidos) intracelulares a los linfocitos T CD8+
citotóxicos. Los HLA clase II (locus DR, DP y DQ) se expresan en monocitos,
endotelio, células B y células dendríticas y su función fisiológica consiste en presentar
antígenos extracelulares a los linfocitos T CD4+ colaboradores. La región HLA clase
III contiene 21 genes, que codifican los componentes del complemento C2, C4 y
Properdina (Factor B), la 21 hidroxilasa y los factores de necrosis tumoral alfa y
beta. Se ha visto que los HLA que tienen mayor implicación en la respuesta al injerto
son los de las clases I y II, encontrándose la mayor supervivencia en pacientes que
comparten HLA A y B (4).

El trasplante de órganos o de tejido alogénico implica el paso al receptor de


células del donante, que expresan HLA del donante y son capaces de presentar
antígenos directamente reconocidos por los linfocitos T del receptor; a esta vía de
reconocimiento antigénico se le denomina “vía directa” y es propia de la alo-
respuesta. Por su parte, los linfocitos B activados por el antígeno dan lugar a la
producción de anticuerpos; sólo en uno de cada cuatro individuos se desarrollan

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anticuerpos detectables contra los antígenos del sistema HLA. En el rechazo del
órgano trasplantado los mecanismos celulares se presentan casi siempre y son
relativamente sensibles a los inmunosupresores clásicos. En cambio, los mecanismos
humorales sólo aparecen en algunos pacientes. Debido a la falta de sensibilidad a los
inmunosupresores de este tipo de respuesta inmunológica, en la actualidad se
previene, utilizando pruebas de laboratorio que cruzan linfocitos del posible donante
con el suero del posible receptor (4).

Prueba Cruzada o Cross Match: permite detectar la presencia en el suero del


receptor de anticuerpos dirigidos contra las células del donante. Puede realizarse
mediante técnicas de microlinfocitotoxicidad, o citotoxicidad dependiente de
complemento, o por citometría de flujo. En las técnicas de microlinfocitotoxicidad, si
el receptor tiene anticuerpos preformados contra antígenos del donante, se produce
una reacción antígeno-anticuerpo con activación del complemento y una lesión de la
membrana celular que permite la entrada a la célula de colorantes vitales, en cuyo
caso se dice que el cross-match es positivo y se contraindica la realización del TR. El
control de la actividad de la fuente de complemento utilizada es fundamental para la
realización de esta técnica. La diferenciación entre anticuerpos IgG e IgM puede
realizarse destruyendo los anticuerpos IgM por tratamiento con ditiotreitol. La técnica
de citometría de flujo permite detectar también anticuerpos no fijadores del
complemento y diferenciar si el anticuerpo es IgG o IgM. En la citometría de flujo se
hace una primera incubación de las células del donante con el suero del receptor y
una segunda con un anticuerpo anti-IgG o anti-IgM marcado con una sustancia
fluorescente. Es importante efectuar un doble marcaje con CD3 para diferenciar los
linfocitos T de los B, dado que los B tienen per se inmunoglobulinas de superficie que
pueden distorsionar los resultados. Los anticuerpos que sólo son detectables por
citometría de flujo, no por citotoxicidad, no siempre van asociados a la pérdida del
injerto (4).

Tipificación HLA: se basa principalmente en técnicas de biología molecular.


Las técnicas más utilizadas actualmente son: 1) la PCR-SSO-reversa (Polimerase
Chain Reaction-Sequence Specific Oligonucleotides) se basa en la amplificación
específica de un locus HLA en presencia de un cebador marcado por un cromógeno;
el producto de esta amplificación se hibrida con una tira que tiene numerosas sondas

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con secuencias complementarias a secuencias específicas de alelos; a una
temperatura fija, cada alelo se une a su sonda y sólo a ésta, permitiendo así la
identificación del alelo presente en el DNA problema; 2) la PCR-SSP (Sequence
Specific Primer) se basa en la utilización de cebadores complementarios a secuencias
específicas de un determinado alelo; si la muestra posee esta secuencia se producirá
una reacción de PCR evidenciable por electroforesis en un gel de agarosa; 3) la SBT
(Sequence Based Typing) implica una secuenciación de los exones que contienen los
polimorfismos; la detección de un doble pico en una posición de nucleótido indica
que alguno de los dos alelos problema posee un polimorfismo en esa posición; un
sofisticado programa identifica las diferentes combinaciones de alelos que podrían
corresponder a los posibles nucleótidos identificados en cada una de las posiciones
(4).

EL PROCESO DE DONACIÓN

Ante el incremento del número de trasplantes y la complejidad del proceso de


donación se planteó la necesidad de una evaluación continua y exhaustiva de todas y
cada una de las fases del proceso que permita detectar las posibles deficiencias y
subsanarlas. La ONT (Organización Nacional de Trasplantes) promovió en 1996 el
desarrollo de un programa de Garantía de Calidad en el proceso de donación (5)
basándose en la experiencia del País Vasco. Después se puso en marcha en el
INSALUD y otras comunidades como Andalucía. Hoy se utiliza en toda España.

Los objetivos del programa son:

a) Definir la capacidad teórica de donación de órganos según el tipo de hospital.

b) Detectar los escapes durante el proceso de donación y analizar las causas de


pérdidas potenciales de donantes para identificar y solucionar el problema.

c) Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de


donación.

El programa se fue modificando según las necesidades, con el fin de


simplificar y minimizar el trabajo que supone para los coordinadores de trasplantes
hospitalarios.

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CLASIFICACIÓN DE POSIBLES DONANTES

El primer paso en la donación es la detección de donantes potenciales. Todo


el personal sanitario que desempeña funciones en servicios de guardia, en UCI o en
salas de emergencia, debe implicarse con esta problemática por ser el primer
eslabón de la “cadena de procuración”.

Podemos clasificar los donantes en tres tipos:

I.- Donante cadáver

En los años cincuenta, los neurofisiólogos franceses definieron la muerte


encefálica (ME) ─o muerte cerebral─ como “coma irreversible”, y los primeros que
utilizaron este tipo de donantes fueron los equipos trasplantadores belgas y
franceses. Esto causó un importante debate social, siendo algunos cirujanos
acusados de asesinato. Para establecer una base legal se reunió un grupo de
expertos en el Harvard Medical School en Agosto de 1968, cuyas resoluciones
conocidas como “criterios de Harvard de muerte cerebral” fueron aceptados en la
mayoría de los países y sustituyeron el término “coma irreversible” por “cese de las
funciones vitales” (6).

España cuenta con una legislación específica en materia de trasplantes de


órganos, constituida por la ley de Octubre de 1979 y el Real Decreto de 22 de
Febrero de 1980 que desarrolla la ley y que dice: “Los órganos para cuyo trasplante
se precisa la viabilidad de los mismos sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona
fallecida previa comprobación de la muerte cerebral, basada en la constatación y
concurrencia, durante treinta minutos al menos, y la persistencia seis horas después
del comienzo del coma, de los siguientes signos: 1) ausencia de respuesta cerebral,
con pérdida absoluta de conciencia; 2) ausencia de respiración espontánea; 3)
ausencia de reflejos cefálicos, con hipotonía muscular y midriasis; 4)
electroencefalograma (EEG) “plano”, demostrativo de inactividad bioeléctrica
cerebral.

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En España el 14% de los pacientes que fallecen en las UCI lo hacen en ME,
30% si la UCI es centro de referencia para Neurocirugía. Su etiología es amplia, pero
en nuestro medio es la hemorragia cerebral intraparenquimatosa, seguida del
traumatismo craneoencefálico (TCE), la causa más frecuente.

En el año 2003 hubo 2132 TR, más del 95% procedían de cadáver en
situación de ME (7), de los cuales el 55,3% fueron debidos a accidentes
cerebrovasculares (8).

Mantenimiento del donante cadáver:

El éxito del trasplante va a depender en buena medida del buen control del
donante cadáver. Son los medios de soporte de la UCI y la tecnología los que
permiten mantener durante cierto tiempo a los “cadáveres latientes”.

La ME se asocia con hipotensión, disfunción cardiopulmonar, diabetes insípida


o síndrome poliúrico e hipotermia.

Se ha de mantener la TAS por encima de 100 mm Hg mediante coloides,


cristaloides o derivados sanguíneos y usando drogas inotrópicas como dopamina o
noradrenalina, monitorizando la presión venosa central y manteniéndola en torno a
10 cm H2O. Con el fin de evitar una disfunción cardiorrespiratoria debemos controlar
la aparición de atelectasias midiendo la presión positiva al final de la espiración,
realizándole aspiraciones frecuentes y corrigiendo las anomalías electrolíticas; si
existe diabetes insípida (diuresis hipotónica), se deben reemplazar las pérdidas
urinarias con líquidos bajos en sodio y con dextrosa al 5%, así como infusiones de
potasio e incluso vasopresina si la diuresis es masiva (>500 ml/h). Para mantener la
temperatura por encima de 34 ºC se pueden emplear distintas estrategias: mantas
de aire caliente, controlando la Tª ambiente y administrando soluciones calentadas a
38ºC (4).

En el manejo por parte del anestesista se debe limitar el uso de agonistas


adrenérgicos, ya que producen vasoconstricción periférica y disminución de la
perfusión renal y hepática. Suele ser beneficioso el uso de relajantes musculares
para optimizar y facilitar la cirugía.

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II-Donación de órganos en Asistolia o Parada Cardiorrespiratoria

La ley determina el fallecimiento tras 5 minutos de ausencia de latido cardiaco


demostrada por falta de pulso central o mediante electrocardiograma (ECG), y la
ausencia de respiración espontánea durante al menos 30 minutos de intentar
resucitación cardiopulmonar avanzada y a una temperatura corporal superior a 32ºC.

Los donantes a corazón parado son una alternativa válida y eficaz para
incrementar el número de órganos y tejidos disponibles para trasplante (7). No
obstante, se consideran donantes marginales por los efectos deletéreos en la
viabilidad de los órganos debido a la isquemia caliente.

En España, de los 40 donantes por millón de personas, 15 ó 16 son debidos a


muerte por parada cardiorespiratoria.

III. Donante vivo

El primero que se realizó con éxito fue embre de 1954 en el Peter Ben
Brigham Hospital de Boston. Fue entre gemelos idénticos después de que la
identidad fuera verificada por injertos cruzados de piel y comprobación del grupo
sanguíneo.

El TR es aconsejable hacerlo antes de que el riñón del paciente falle


completamente. Lo ideal es un donante sano que garantice seguridad en su
nefrectomía y a la vez una mayor supervivencia del receptor y del injerto.

En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectomía laparoscópica del


donante, que disminuye el dolor postoperatorio y reduce la estancia hospitalaria y el
tiempo de recuperación, así como las secuelas físicas a corto plazo.

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Tabla 1. Criterios de evaluación del donante
OBLIGATORIOS OPCIONALES
Donante -Historia clínica y exploración física -Pruebas isotópicas en casos límite de función
cadáver completa renal
-Tensión arterial -Pruebas de estrés en casos seleccionados
-Bioquímica completa, PCR y -Pruebas de función respiratoria en fumadores
proteinograma y con antecedentes de patología respiratoria
-Hemograma y pruebas de (EPOC, asma, etc)
coagulación -Exclusión de enfermedad tumoral (donantes
-Sistemático de orina, sedimento, mayores de 50 años): PSA, examen
aclaramiento de creatinina, iones y urológico/ginecológico, sangre oculta en
urocultivo heces
-Serología : Virus hepatitis B y C, -Test de embarazo
HIV, HTLV, CMV, Toxoplasma, Sífilis, -Serología: VHD (en HbsAg positivo); rubeola;
VEB PPD; HTLV I/II (Virus de la leucemia de
-Inmunológicas: ABO; Tipaje HLA A, células peludas) en donantes de zonas
B y DR; pruebas cruzadas endémicas o con factores de riesgo;
-Radiología de tórax y abdomen Trypanosoma cruzi en donantes procedentes
-ECG, ecocardiograma, ecografía de de zonas endémicas.
abdomen, urografía IV y angio-TAC o -Antecedentes psiquiátrica
angio-RM -Arteriografía renal selectiva o Angio-TAC.
-Recoger y congelar suero del -Mamografía: mujeres entre 35 y 40 años.
donante para estudios posteriores -Interconsulta ORL y oftalmología

Donante Igual que en el cadáver más: Igual que en donante cadáver


vivo Si hiperglucemia basal: Test de
tolerancia oral a glucosa

Donante en Igual que en donante cadáver Igual que en donante cadáver


asistolia

Tabla 2. Contraindicaciones para ser donante


ABSOLUTAS RELATIVAS
- Enfermedad renal, - Infección tratada
- Tumor potencialmente metastatizante, - Enfermedad sistémica tipo LES, DM con afectación
- Sepsis bacteriana renal importante
- Adicción a drogas por vía IV - Prolongada isquemia fría,
- Hbs Ag+, HIV+ - HCV+
- Perforación intestinal - Tumores de piel de bajo grado (basocelular y
- Isquemia caliente prolongada escamoso),
- HTA en dos ocasiones (>140/90), o necesidad - Carcinoma in situ de cervix,
de medicación - Tumores cerebrales primarios no tratados con RT o
- DM QT
- Proteinuria (>300mg/día) no ortostática; - Shunts ventriculoperitoneales o ventriculoatriales.
- Insuficiencia renal (CCr<80ml/min) en dos - Obesidad(>30% del peso corporal ideal)
ocasiones; - Anomalías de la vía urinaria
- Microhematuria; - Historia de litiasis renal (estudio metabólico y
- Historia de trombosis o Tromboembolismo; urografía);
- Enfermedad médica importante (EPOC, - edad <18 y >65
Cardiopatía); - Historia familiar de HTA o DM .
- Embarazo;
- Psicosis no controlada.

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Tabla 3. Donante cadáver vs donante vivo

VENTAJAS DESVENTAJAS
Donante - Mejor en familiar haploidéntico - Menor supervivencia del paciente e
cadáver injerto
- Mayor riesgo de infección en UVI
- Disponemos de horas para tratar la
infección
Donante vivo - Permite efectuarlo de forma - Stress psicológico
protocolizada - Inconvenientes y riesgos de los
- Mayor supervivencia del injerto estudios prequirúrgicos.
- Mejor función renal - Morbimortalidad perioperatoria
- Mayor supervivencia del paciente (9) - Mayor morbilidad a largo plazo (HTA,
- Escaso riesgo para el donante proteinuria)
- Mejor en gemelos idénticos (10)
- Reduce el tiempo en lista de espera
- Evita pasar por diálisis, menor
morbimortalidad asociada a diálisis (9)
- Reduce costes
- Mejora aspectos escolares, laborales, etc
- Supone una ganancia emocional para el
donante (11)
- Permite tratar la infección y posponer el
trasplante

EL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL

Un candidato a TR es el paciente que padece cierto tipo de enfermedades (ver


tabla nº 4) que evolucionan a insuficiencia renal crónica terminal. Dos de los factores
más importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar a los pacientes para
inclusión en lista de espera de TR son las enfermedades asociadas y con criterios
más flexibles la edad.

La evaluación de receptores para trasplantes tiene como finalidad lograr la


selección de pacientes con un riesgo controlable para la cirugía y con alta
probabilidad de supervivencia a largo plazo. Consiste en una historia clínica completa
y psicosocial acompañada de una exhaustiva exploración física junto con un amplio
espectro de pruebas analíticas, radiodiagnósticas y funcionales.

Nunca se insistirá suficientemente en la importancia de la fase del proceso de


evaluación y en la necesidad que tiene el nefrólogo de transmitir información
científicamente rigurosa con un lenguaje comprensible para cada paciente, hasta
conseguir de él su consentimiento informado y autónomo para trasplantarse. Es
conveniente realizar un estudio inicial obligatorio (ver tabla nº 5) para todos los

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pacientes y completar mediante estudios opcionales a aquellos que lo precisen,
según los criterios de cada centro y las características de cada paciente (historia y
antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropatía, hallazgos exploratorios, presencia o
sospecha de patología urológica o extrarrenal) (ver tabla 6).

Tabla 4. Indicaciones del Transplante renal


- Glomerulonefritis postinfecciosa, membranosa y membranosa proliferativa, neuropatía IgA,
segmentaria y focal, síndrome de Goodpasture, púrpura de Schönlein-Henoch.
- Pielonefritis
- Enfermedades hereditarias: poliquistosis renal, síndrome de Alport, enfermedad quística
medular.
- Metabolopatías: diabetes mellitus, hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry, amiloidosis,
gota, etc…
- Uropatía obstructiva
- Neuropatía tóxica: por analgésicos o por opiáceos
- Enfermedad sistémica: LES
- Síndrome hemolítico urémico
- Tumores
- Congénitas
- Nefropatía aguda irreversible
- Trauma

No existe un límite formal de edad para excluir a un paciente como


candidato para trasplante. Algunos grupos consideran a los pacientes ancianos (>70
años) como candidatos preferentes a recibir los riñones procedentes de donantes
cadáver con “criterios ampliados” (de edad avanzada, obtenidos en asistolia, etc).
Los niños con edad inferior a cinco años tienen una tasa mayor de complicaciones en
el trasplante que los de mayor edad. Además, la incidencia de trombosis renal es
superior entre los que pesan menos de 10 Kg. Por esos motivos, algunos grupos
pediátricos son partidarios de posponer el trasplante un tiempo hasta que las
probabilidades de éxito sean mayores.

Tabla 5. Evaluación de paciente candidato a transplante renal


INICIAL OBLIGATORIA OPCIONAL
-Historia clínica y exploración física completa. - Ginecológica (mamografía, ecografía y citología en
Antecedentes infecciosos y tumorales. Vacunaciones. >40 años)
- Analítica completa (hemograma, coagulación, - Urológica (PSA >45 años, CUMS, cistoscopia, etc)
bioquímica general, urocultivo, PTHi, etc…)
- Radiografía de tórax y abdomen - Prueba de esfuerzo, gammagrafía con talio-
dobutamina o eco-dobutamina, coronariografía
- Ecografía abdominal - Doppler cartídeo o aorto-iliaco
- Electrocardiograma y ecocardiograma - Antio-TAC o Angio-RMN aorto-iliaco
- Grupo ABO y Tiraje HLA A, B y DR. Anticuerpos - Digestiva: gastroscopia, colonoscopia (>50 años)
citotóxicos anti-HLA
- Serologías VHB, VHC, VHA, VIH, CMV, VEB, VHS, - Serología: toxoplasma, rubéola, etc.
VHZ
- Evaluación psiquiátrica
- Prueba PPD

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Tabla 6 . Evaluación del receptor con enfermedades extrarrenales. Pruebas y
condiciones para inclusión en lista de espera
PATOLOGIA PRUEBAS y CONDICIONES
Cardiopatía isquémica: - Incluido en lista de espera. Tratamiento de factores de
- Asintomático con bajo riesgo riesgo modificables.
- Asintomático con perfil de riesgo elevado (infarto previo, - Prueba de tolerancia al estrés.
diabetes, edad avanzada) - Exploraciones no invasivas: ECG de esfuerzo, ecografía
con dobutamina, gammagrafía con talio, con dipiridamol
- Con pruebas no invasivas positivas y sintomáticos o tras esfuerzo, RM y TAC.
ENFERMEDAD - Coronariografía: para evaluar extensión y gravedad de
la enfermedad. Angioplastia si procede. Deberá realizarse
CARDIOVASCULAR
- Con enfermedad coronaria difusa y grave no susceptible antes del trasplante cuando la estenosis coronaria es
de revascularización o con insuficiencia cardiaca grave mayor del 70%.
Candidatos a doble trasplante (cardiaco y renal).
Las infecciones activas Se tratan adecuadamente antes de seleccionar a un
- HIV: por el elevado riesgo de padecer infecciones paciente como eventual receptor.
oportunistas. La eficacia de los tratamientos antivirales - Carga viral: debe ser indetectable.
actuales permite considerarlos como candidatos. - Recuento de células T normal y buena tolerancia a anti-
- Citomegalovirus retrovirales
INFECCIONES
- Varicela/zóster - Antic- IgM contra CMV. Profilaxis.
- Virus de Hepatitis C - Anticuerpos/varicela. Inmunoglobulinas de ser
- Virus de Hepatitis B necesario.
- Tuberculosis - Anti- VHC, replicación viral mediante ARN VHC
indetectable y biopsia hepática lesiones leves a
moderadas.
- Antígeno HBs, biopsia hepática, lesiones leves a
moderada.
- Prueba de tuberculina, Rx de tórax.
Los pacientes con IRCT tienen un alto riesgo de neoplasia Los pacientes candidatos a trasplantes deben ser
maligna cuidadosamente evaluados para descartar la presencia
Los canceres más frecuentes son: carcinoma renal, de de una neoplasia oculta.
NEOPLASIAS vejiga y de tiroides, el carcinoma hepatocelular asociado Los pacientes con una neoplasia previa deben esperar un
con VHB y VHC, el de lengua, de genitales asociados al tiempo libre de enfermedad que es variable y depende
virus de Epstein-Barr. del tipo de tumor.
La inmunosupresión prolongada incrementa la
probabilidad de recurrencia y la incidencia de nuevas
neoplasias.
ANOMALIAS DEL - Sin historia urológica. - Ecografía: para descartar adenocarcinoma
- Con historia urológica: disfunción vesical, pielonefritis - Cistoureterografía miccional.
TRACTO URINARIO
por reflujo. - Estudio urodinámico.
- Neoplasia, fibrosis vesical - Cistoscopia vesical.
- Patología vesical - Citología vesical.
ENFERMEDAD En todo receptor se requiere valorar la función pulmonar.
Se indica deshabituación tabáquica. - Espirometría
PULMONAR
Con bronquiectasias e infecciones de repetición son - Rx de tórax
excluidos del trasplante. - TAC
ENFERMEDAD - Diverticulitis, colelitiasis, colecistitis. Destinadas a una evaluación cuidadosa por si es
- Historia de pancreatitis: control de factores de riesgo necesaria alguna acción médica o quirúrgica antes del
GASTROINTESTINAL
- Ulcera péptica activa y otros síntomas gastrointestinales trasplante.
Endoscopia, colonoscopia, despistaje de H.pylori,etc.
TRASTORNOS DE - Historia de trombosis. Estados de hipercoagulabilidad - Factor V
- Mutaciones de la protrombina
COAGULACION
- Proteinas C y S
- Anticuerpos anticardiolipinas y antifosfolípidos
- Anticoagulante lúdico
- Antitrombina III
- Niveles de homocisteína.

La coexistencia de otras enfermedades en los potenciales receptores exige una


evaluación más exhaustiva. En principio no le priva, pero sí contraindica
relativamente el trasplante. Otras contraindicaciones absolutas y relativas se recogen
en la tabla 7 (12).

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Tabla 7. Circunstancias en el receptor que contraindican el Transplante renal

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS


- Cáncer reciente o metastático - Edad > 75 años
- Infección activa aguda o crónica - Cáncer previo no controlado
- Alto riesgo de no sobrevivir a la cirugía - Malformación grave del tracto urinario
- Expectativa de vida <2 años - Drogadicción o alcoholismo
- Enfermedad psiquiátrica grave, crónica y no controlable - Incumplimiento terapéutico reiterado
- Neuropatía activa clínica o sexológica
- Riesgo de recurrencia grave
- Hepatitis B con replicación viral

INMUNOSUPRESIÓN

El tratamiento inmunosupresor puede ser de inducción y posteriormente el de


mantenimiento. Es necesario mientras dure la función del injerto y su objetivo es
prevenir o controlar la repuesta inmune del receptor contra el órgano trasplantado
para incrementar la supervivencia del injerto y mejorar la calidad de vida del
paciente.

El tratamiento debe ser individualizado, adaptable a las características clínicas


y serológicas de cada paciente y a cada momento del curso evolutivo del TR.

Los inmunosupresores de los que disponemos en la actualidad en el trasplante


de órganos se pueden clasificar en seis grupos: 1) esteroides; 2) los inhibidores de la
calcineurina como son la ciclosporina y el tacrolimus; 3) los antiproliferativos,
azatioprina, micofenalato mofetil y el micofenalato sódico; 4) inhibidores de la m-
TOR: sirólimus y everólimus; 5) anticuerpos policlonales, inmunoglobulinas
antitimocíticas y antilinfocíticas, y 6) anticuerpos monoclonales anti-receptor de IL2,
basiliximab y daclizumab (7).

La administración de altas dosis de Ig IV o plasmaféresis permite la realización


de trasplantes de donantes vivos en receptores con incompatibilidad ABO o pruebas
cruzadas positivas (13).

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

El TR requiere un seguimiento cuidadoso inicialmente en UCI o Unidad de


Trasplante y posteriormente en planta o consulta externa. Durante el seguimiento

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pueden surgir diversas complicaciones quirúrgicas o médicas, algunas precoces y
otras tardías (Tabla 8).

Tabla 8. Complicaciones del Transplante renal


PRECOCES TARDÍAS
- Generales (dehiscencia herida, infección, rotura injerto renal …) - Estenosis de la arteria renal
- Necrosis tubular aguda - Infecciones
- Vascular: sangrado, trombosis arteria o de vena renal - Enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial,
coronariopatía, …)
- Linfática: linfocele - Neuropatía crónica del injerto
- Urológica: obstrucción, fístula urinaria - Recurrencia de la neuropatía
- Rechazo: hiperagudo, acelerado, agudo - Tumores
- Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos - Enfermedad ósea
- Gastrointestinales, pancreáticas y hepáticas
- Cutáneas
- Hematológicas
- Oculares
- Neurológicas
- Metabólicas (diabetes mellitas, aumento ácido úrico, etc)

La ausencia de función del TR en las primeras horas tras la cirugía, a pesar de


una adecuada hidratación del receptor, es usualmente diagnóstica de necrosis
tubular aguda si se han descartado causas obstructivas o vasculares. Habitualmente
se resuelve en días, pero si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante
se debe realizar una biopsia para descartar rechazo agudo o nefrotoxicidad por
anticalcineurínicos.

El rechazo es la principal complicación tras el TR. Se puede clasificar en:

Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras la vascularización del injerto y obliga a su


extirpación. Se caracteriza por trombosis intravascular iniciada por los anticuerpos
citotóxicos preformados dirigidos contra antígenos endoteliales del donante. Con la
prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la incidencia ha disminuido
hasta ser de 0,1-1%.

El rechazo agudo acelerado: es muy parecido al hiperagudo, pero aparece en


la primera semana postrasplante, obligando igualmente a realizar la
trasplantectomía.

Rechazo agudo (RA): causa frecuente de pérdida del injerto en el primer año
postrasplante con una incidencia de 15-25%. Es además el principal factor predictivo
del desarrollo de rechazo crónico. Se define como un deterioro agudo de la función

150
renal con cambios patológicos específicos en el injerto. Ocurre generalmente en los
tres primeros meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (RA tardío).Todo
esto a pesar de las nuevas terapias inmunosupresoras. La biopsia es esencial para un
diagnóstico correcto (clasificación de Banff).

La nefropatía crónica del injerto (NCI) o rechazo crónico o glomerulopatía del


trasplante: es una entidad caracterizada clínicamente por hipertensión arterial,
proteinuria y deterioro progresivo de la función renal, e histológicamente por daño
túbulo-intersticial, vascular y glomerular. Entre los factores etiológicos de la NCI los
hay inmunológicos como el RA, el rechazo subagudo, el tratamiento inmunosupresor
con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrólimus), el tiempo de isquemia
fría (riesgo aumentado del TR de donante cadáver respecto al de donante vivo), la
función retardada del injerto con necesidad de diálisis en el postoperatorio inmediato
y la recidiva de la enfermedad de base en el injerto, y no inmunológicos como la
edad del donante, la hiperlipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus, el virus
de la hepatitis C y la hiperfiltración glomerular (12).

PERSPECTIVAS FUTURAS

Xenotransplante

La sustitución de un órgano que presenta una disfunción irreversible por otro


procedente de un cadáver, y menos frecuentemente de un donante vivo, es uno de
los avances más importantes de la medicina. Sin embargo, a la par del éxito
terapéutico del trasplante se ha generado un nuevo problema: la demanda de
órganos para trasplantes supera en demasía a las disponibilidades actualmente
existentes. De allí, que se plantee el xenotrasplante, o trasplante de órganos de otras
especies animales, como una posible solución a este problema. Esta idea no es
nueva, y ha estado ligada a la historia del TR desde sus inicios, aunque se realizaban
con animales muy alejados del hombre en la escala filogenética, lo que implica un
rechazo acelerado y una destrucción precoz del órgano.

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Estudios actuales han permitido conocer que el trasplante entre primates
humanos y no humanos (mismo orden zoológico) no comporta el rechazo hiperagudo
de los mismos, lo que hace que los primates no humanos sean la fuente de órganos
más lógica para los humanos, pero su reproducción lenta en cautividad, el peligro de
extinción, graves infecciones (SIDA) y su proximidad a los humanos hace que para
muchos individuos sea éticamente inaceptable su utilización como fuente de órganos
para trasplantes. Por ello se ha planteado que la especie animal ideal para ser
utilizada en estos casos es el cerdo (orden filogenético menor, uso habitual en la
alimentación, domesticado, reproducción numerosa, fácil de alimentar, crecimiento
rápido, similitudes anatómicas y fisiológicas con los humanos). La respuesta inmune
es mucho más intensa pero puede prevenirse con diversas estrategias que incluyen
la depleción sostenida de los anticuerpos naturales del receptor o la manipulación
genética de los animales utilizados como fuente de órganos. Los estudios en este
respecto avanzan pero los xenoinjertos de cerdo deben realizarse primero en
modelos experimentales en primates no humanos (14)

Uso de células madre en medicina regenerativa

Las investigaciones recientes con células madre somáticas o de tejidos adultos


no solo de médula ósea sino también procedentes de lipoaspirado, cordón umbilical o
sangre periférica, así como con células madre embrionarias, han abierto unas
prometedoras expectativas en lo que se ha denominado “Medicina Regenerativa”
debido a su posible utilización en terapia celular en diferentes patologías. Evidencias
recientes sugieren que las células madre adultas no solo están circunscritas a tejidos,
sino que pueden pasar a la sangre y cumplir una función regeneradora y reparadora
en ciertos tejidos (páncreas, hígado, riñón y corazón). La plasticidad de las células
madre permite abordar la posible generación de órganos bioartificiales en soportes
tridimensionales específicos, además de su uso en inmunoterapia o terapia génica.
Los resultados iniciales utilizando las técnicas de transferencia nuclear hacen suponer
que los conocimientos sobre los procesos de diferenciación dirigida con ESC puedan
culminar en la generación, mediante clonación terapéutica, de células y tejidos
inmunocompatibles en un futuro cercano (14).

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Inmunotolerancia

Algunos experimentos publicados hasta ahora confirman que es posible


reeducar el sistema inmunitario para que tolere aloantígenos, y esta reeducación
pasa por eliminar o inactivar los linfocitos maduros dejando que los nuevos maduren
en un entorno de señales que favorezcan la inducción de tolerancia. Esta
reeducación en un “entorno” tolerogénico parece hoy alcanzable, incluso en
humanos (14).

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BIBLIOGRAFÍA

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Pediatría. Sociedad Colombiana de pediatría. 1999; 34:2-3.

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(14) Mañez R. Perspectivas futuras. Trasplante Renal. Fundación Renal Iñigo Álvarez
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