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CAPÍTULO 19

GÉNERO MYCOBACTERIUM
Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae

MYCOBACTERIUM

La Familia Mycobacteriaceae está formada por bacilos delgados, que tienen la


característica en común de conservar los colorantes, a pesar de la acción combinada de alcohol
y ácidos fuertes como decolorantes, por lo que se les denomina “ácido alcohol resistentes”.
Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, pero sólo el género Mycobacterium tiene
interés médico, y comprende:

a) Especies patógenas para el hombre: M. tuberculosis y M leprae.


b) Especies patógenas para los animales y a veces para el hombre: M. bovis, M. avium.
c) Especies saprofitas, pero ocasionalmente patógenas para el hombre: M. atípicos.

Mycobacterium tuberculosis

Las lesiones tuberculosas (granulomas) fueron individualizadas por Laennec, pero Robert
Koch, en 1882, descubre el bacilo y lo cultiva. Investigadores como Calmette y Guerin
elaboraron la vacuna (BCG), utilizada hasta la actualidad como una medida preventiva. M.
tuberculosis es un parásito estricto del hombre y es la causa más frecuente de muertes en el
mundo.

A.ESTUDIO BACTERIOLÓGICO

1. Morfología y estructura: son bacilos rectos y curvados que miden 0,2-0,6 x 2-10 µm,
no forman cápsula ni flagelos y se encuentran aislados o formando agregados. Colorean mal con
los colorantes habituales, por la propiedad hidrófoba de su pared; en cambio, retienen la fucsina
fenicada con acción del calor (coloración de Ziehl-Neelsen) y no se decoloran con alcohol ni
ácidos. En muestras clínicas se puede apreciar la presencia de granulaciones metacromáticas o
de volutina en los extremos del bacilo, que son acúmulos de fosfatos. La pared celular es rica en
ácido micólico (ácido graso con 70 a 90 átomos de Carbono), responsable de las propiedades
biológicas de la bacteria; y en proteínas con ácido glutámico, que son los antígenos que
condicionan la respuesta inmune celular.

2. Fisiología: son bacterias aerobias estrictas que desarrollan lentamente en medios


enriquecidos, ya que el tiempo de generación es de 15 a 18 horas; producen las enzimas catalasa
(que es destruida a 70°C), y la nitrato reductasa; así mismo es capaz de sintetizar ácido
nicotínico. M.tuberculosis es sensible a temperatura de pasteurización (62°C), a las radiaciones
ultravioletas y al alcohol. En cambio, es muy resistente a la desecación (soporta hasta 10 días en
áreas contaminadas y seis meses en el esputo protegido del sol), incluso puede permanecer
inactivo por años en los tejidos. Resiste la acción de los desinfectantes, de los ácidos y de las
bases fuertes.

El medio de cultivo clásico es el de Lowenstein Jensen, compuesto a base de huevos,


fécula de papa y glicerina, en el cual tarda de 2 a 4 semanas para formar colonias,
caracterizadas por ser secas, rugosas y de color cremoso. El medio sintético de Middlebrook se
usa como referencia para estudios fisiológicos de la bacteria; y el medio de Ogawa, que tiene
alto contenido en ácido glutámico (ají no moto), es el de mayor uso en la actualidad porque se
observa desarrollo a partir de los 7 días de incubación.
3. Clasificación: Los Mycobacterium que mayormente afectan al humano son: M.
tuberculosis, M. leprae, M. bovis, M. kansasii y M. africanum. Hay varias especies de
Mycobacterium saprofitas ambientales, que no se propagan entre las personas, pero pueden
producir infecciones en el ser humano, denominadas Mycobacterium no tuberculosas o atípicos,
y se describen más 50 en la actualidad. Rouyon, utilizando las diversas características de
desarrollo en los cultivos las clasificó en:

a) Fotocromógenos, que producen pigmento al exponerse a la luz solar: M. kansasii, M. simiae,


M. marinum.

b) Escotocromógenos, que producen pigmento en la oscuridad, no necesitan estimulo solar: M.


scrofulaceum, M. gordonae

c) No cromógenos: M. avium, M. intracellulare, M. terrae y M. xenopi

d) De crecimiento rápido, desarrolla antes de los siete días: M. fortuitum, M. phlei, M.


smegmatis..

La diferenciación entre las especies más importantes, se aprecia en el cuadro siguiente:

M. tuberculosis M. bovis M. avium M. atípico


Catalasa a 22°C ++ ++ ++ ++
Catalasa a 70°C -- -- ++ ++
Acido nicotínico ++ -- -- --
Nitrato reductasa ++ -- -- --
Antibióticos sensible sensible resistente resistente
Animal cobayo cobayo pollo --
experimental
conejo conejo --

Tabla: 19-1: Diferencias fenotípicas de las micobacterias

Para la identificación actual de los Mycobacterium no tuberculosos (atípicos) se emplean


métodos de cromatografía líquida, basada en la composición del ácido micólico, y métodos
moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa o sondas genéticas para ARN.

B. PODER PATÓGENO

M. tuberculosis no produce toxinas, pero todos sus constituyentes son antigénicos. El


poder patógeno más importante es la capacidad de multiplicarse dentro de los macrófagos, para
lo cual impide la unión del fagosoma con el lisosoma; produce sulfátides (sulfoglicolípidos) y
óxido nítrico que promueven la supervivencia intracelular y el factor cord (micolato de
threalosa), que facilita el agregado en cordones de los bacilos.

La transmisión se realiza por contacto inter personal, por inhalación de aerosol con
bacilos; los que alcanzan los espacios aéreos terminales, donde se multiplican, ocasionando
alveolitis. Las bacterias son ingeridas por los macrófagos alveolares, que secretan interleucina y
factor de necrosis tumoral, los que incrementan la inflamación. La multiplicación bacteriana
destruye a los macrófagos, luego, linfocitos y monocitos sanguíneos se acercan al foco
inflamatorio, se diferencian en macrófagos e ingieren a los bacilos, que luego son transportados
por los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos regionales causando adenitis. Ambas lesiones,
pulmonar y ganglionar (alveolitis + adenitis), constituyen el complejo de Gohn. En esta etapa las
bacterias tienen una tasa de crecimiento muy intensa y pueden diseminarse vía hemática a todo
el cuerpo (zona apical del pulmón, áreas meníngeas, óseas, etc.).

Luego de 3 a 8 semanas se desarrolla la inmunidad celular e hipersensibilidad. En la


mayoría de los casos la infección se controla y sólo queda como huella la hipersensibilidad
tardía, demostrable con la reacción intradérmica de la tuberculina. En pocos casos, el foco
inflamatorio inicial pulmonar se agranda, la concentración bacteriana se incrementa y la
respuesta inmune celular, a base de macrófagos y linfocitos T, secretan interferón gamma; todo
ello conduce a la necrosis tisular, constituyendo una estructura histológica denominada
granuloma. Los granulomas se encapsulan y protegen a las bacterias de la acción de los
macrófagos, pudiendo permanecer éstos en fase latente, o reactivarse luego de años, cuando la
respuesta inmune disminuye.

Inmunología: la tuberculosis es la enfermedad infecciosa prototipo que requiere respuesta


inmune celular para su control, los anticuerpos formados no desempeñan ningún papel en los
mecanismos de defensa. En las primeras semanas de la infección las bacterias se replican
intensamente hasta que se desarrolla la hipersensibilidad e inmunidad celular.

Los linfocitos CD4 reconocen a los antígenos del M. tuberculosis y los presentan a los
macrófagos; luego linfocitos y macrófagos se activan (transforman), proliferan y secretan
enzimas y metabolitos con acción lítica y de necrosis, que forman el granuloma tuberculoso,
constituido por una área central necrótica y numerosos bacilos, rodeados de células epitelioides
y células de Langhans.

Tuberculina: (reacción de Mantoux) el primer preparado de tuberculina fue el extracto de un


cultivo hervido de bacilos tuberculosos. Siebert, en 1934, preparó un precipitado proteico
(derivado proteico purificado: PPD), en el que una dosis de 5 unidades de tuberculina PPD es
equivalente a 0,0001 mg de proteína contenida en 0,1 ml de solución. El preparado se incoula
vía intradérmica en el antebrazo y la lectura de la reacción se realiza a las 48 horas. La
interpretación es la siguiente: el 90% de las personas que están infectados con M. tuberculosis
reaccionan formando una pápula de 10 mm o más de diámetro. Reacciones con pápulas de 5 a 10
mm de diámetro, sugiere sospecha de infección tuberculosa, en áreas endémicas, o es efecto de
la vacunación con BCG. Reacciones falsas positivas se dan en procesos infecciosos producidos por
micobacterias no tuberculosas. Reacciones falsas negativas se presenta en un 20% de personas
con tuberculosis activa.

PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS

1.Contacto: Los bacilos de Koch son fagocitados por los macrófagos alveolares

SALUD
Destrucción de las
bacterias

Las bacterias se multiplican y producen


Öxido nítrico, factor Cord, impiden unión
INFECTADO del fagosoma con el lisosoma
2.Respuesta celular hacia el foco infeccioso

Monocitos sanguíneos … fagocitan bacterias

Linfocitos T … … … sensibilizado: LTh … activa macrófagos, madura


fagososmas, produce óxido nítrico sintetasa,factor de necrosis tumoral (FNT) α, Interferón
(INF) γ

Linfocitos natural killer: LTk … … producen lisis celular

3.Formación de granuloma:

Estructura histológica formada por células epitelioides, células de Langhans, linfocitos,


Macrófagos alveolares con bacterias, linfocitos LTh y linofocitos LTk

4.Regulación de la diseminación bacteriana: mediadores químicos

Pro-inflamatorios Anti-inflamatorios
Interferón (INF) γ factor de necrosis tumoral (FNT) β
factor de necrosis tumoral (FNT) α Interleucina 10
Interleucina 1, 6, 8, β defecto de receptores
producción escasa de mediadores pro
inflamatorios

Destrucción del bacilo no se controla la


multiplicación bacteriana

Granuloma pequeño Granuloma grande, caseoso

INFECCIÓN LATENTE O INFECCIÓN ACTIVA


INACTIVA

SALUD ENFERMEDAD

C. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

1. Microscopía: en muestras clínicas (esputo, LCR, orina, etc.) los frotices coloreados con
Ziehl-Neelsen, son adecuados para observar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes. El
uso de colorantes fluorescentes (auramina o rodamina) mejora la calidad del estudio
microscópico, ya que se observa al microscopio con objetivos de 40X ó 60X, evaluando asi todo
el preparado.

2. Cultivo: se recomienda el uso de muestras voluminosas con el objeto de obtener


mayor posibilidad de éxito, lo que obliga a concentrar las muestras por centrifugación. Debido a
la proliferación lenta de las micobacterias, se debe destruir las bacterias de desarrollo rápido
contenidas en la muestra, para lo cual se añaden “decontaminantes” como el hidróxido de sodio
al 2%, o fosfato trisódico, durante 30 minutos. Luego se centrifuga y el sedimento es
neutralizado con ácido clorhídrico 1N, hasta obtener pH 7.0. Seguidamente se siembra en
medios de Lowenstein Jensen, Middlebrook u Ogawa.

Otros procedimientos son utilizados con la finalidad de disminuir el tiempo de


diagnóstico, como: la observación microscópica de la sensibilidad al fármaco (MODS), que
emplea medio de cultivo líquido con antibióticos, y la observación microscópica del desarrollo
bacteriano por la formación de cordones. Este método permite obtener resultados en 7 a 10
días, con la sensibilidad antibiótica incluida. Así mismo el uso de medios de cultivo que incluye
carbono radioactivo, es de gran utilidad, puesto que no se espera la formación de colonias sino
la presencia de CO2 con carbono marcado, detectable en la primera semana de siembra, como
expresión de metabolismo bacteriano.

Para la identificación se utilizan las pruebas bioquímicas clásicas o las de amplificación


mediante la reacción en cadena de la polimerasa y el uso de sondas de ADN específicos de
especie.

3. Técnicas moleculares: El uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para


detectar secuencias del ácido nucleico presentes en la muestra, son útiles, pero un tanto
costosas, aunque ahorran mucho tiempo en relación a los cultivos y son de alta especificidad.

4. Inmunológicas: Hay dos procedimientos: a) Intradermo reacción de la tuberculina que


detecta personas infectadas. El inconveniente es que la positividad dura toda la vida.
b) Determinación en el suero de Interferón gamma producido por los linfocitos T sensibilizados,
que se libera cuando son expuestos al antígeno (bacilo de koch), y detecta actividad de la
infección.

5. Inoculación: el animal susceptible al bacilo tuberculoso es el cobayo. La inoculación


experimental para el aislamiento del M. tuberculosis está reservada para muestras clínicas con
escasas bacterias (LCR, biopsias), y se debe realizar en Instituciones especializadas que cuenten
con crematorios para eliminar el animal en estudio. La vía de inoculación es la subcutánea, en el
arco crural; para observar, luego de unos días, la presencia de adenopatía inguinal. El
diagnóstico se realiza con la biopsia del ganglio y la demostración de la presencia del bacilo de
Koch.

D. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

La vacuna contra la tuberculosis es viva atenuada, llamada de Calmette-Guerin (BCG),


que proviene del Mycobacterium bovis. Su uso es recomendado en países donde la enfermedad
es endémica. El efecto más importante de la vacuna es que evita totalmente la presentación de
formas graves de tuberculosis como el compromiso meníngeo y la diseminación sistémica o
miliar.

El tratamiento es prolongado (6 a 9 meses) y se emplean combinaciones de varias drogas,


de acuerdo a los esquemas establecidos por las autoridades de Salud, empleando isoniazida,
etambutol, pirazinamida, rifampicina, kanamicina, amikacina o fluoroquinolonas. Se conoce con
el nombre de cepas multi drogo resistentes (MDR) cuando son resistentes al menos a isoniazida y
rifampicina. Las nuevas cepas resistentes de forma amplia o extremadamente drogo resistentes
(XDR), cuando son resistentes a las fluoroquinolonas y a una droga de la segunda línea.

Micobacterium no tuberculosos

Son micobacterias habitantes del medio ambiente, denominadas atípicas y no son


transferibles de una persona a otra.

1. Complejo avium, formado por las especies M. avium y M. intracelulare (MAC): desarrollan
bien a temperatura de 41°C, y son las especies que más afectan a los pacientes
inmunodeprimidos.
2. M. kansasii y M bovis producen enfermedad pulmonar muy similar a la del M tuberculosis

3. M. escrofuláceum: escotocromógeno que ocasiona compromiso linfático a nivel cervical

4. M. ulcerans y M. marinum: habitan en medio acuático, desarrollan mejor a 31°C y ocasionan


lesiones dérmicas.

5. M. smegmatis: habitante de la secreción sebácea en el glande del hombre. Otras


micobacterias de desarrollo rápido como M. fortuitum, M.absessus y M chelonae se asocian a
infecciones de tejido subcutáneo como consecuencia de yatrogenia por endovenosos.

Mycobacterium leprae

Es el agente etiológico de la lepra, enfermedad muy antigua, que por presentar lesiones
dérmicas y deformaciones ha conducido a estigmas sociales en muchas culturas, fue descubierto
por Hansen en 1873. A pesar de la incidencia mundial de lepra, el conocimiento del M. leprae ha
demorado, debido a la incapacidad de la bacteria de desarrollar in vitro. Los progresos se
apreciaron luego de la inoculación en la almohadilla plantar del ratón y de tomar conocimiento
de que es una enfermedad endémica en el armadillo.

A.ESTUDIO BACTERIOLÓGICO

1. Morfología y estructura: es un bacilo ácido alcohol resistente que no se puede


distinguir de otras micobacterias, se presenta formando agregados o masas. El bacilo está
rodeado de una densa capa de lípidos y un glucolípido fenólico (PGL-1), útil como antígeno en la
prueba serológica.

2. Fisiología: el M. leprae no desarrolla en medios de cultivo sintéticos. El bacilo tiene


vida intracelular y se multiplica bien en la almohadilla plantar del ratón, con un tiempo de
generación de 15 días.

B. PODER PATÓGENO

Los seres humanos y el armadillo de nueve bandas son los únicos huéspedes. La
transmisión de la lepra se realiza por vía aérea; el período de incubación es largo, se estima en
promedio cinco años. La mucosa nasal es el sitio primario de infección, luego se disemina por vía
sanguínea al tejido subcutáneo y a los nervios periféricos, ocasionando pérdida de la sensibilidad
termo algésica. El armadillo, por inoculación experimental, desarrolla la forma clínica
lepromatosa

La enfermedad evoluciona en forma muy lenta, y las manifestaciones clínicas son


determinadas por el estado inmunitario del huésped. Cuando no hay respuesta celular (anergia),
se presenta la forma lepromatosa, que es maligna, muy contagiosa, con bacteriemias continuas,
lesiones dérmicas papulosas infiltradas que se ulceran, donde se encuentran abundantes bacilos
dentro de los macrófagos; la cara adquiere el aspecto de león, con pérdida de las cejas; la
neuropatía periférica condiciona cambios tróficos en las extremidades. La prueba cutánea a la
lepromina es negativa. En cambio, los pacientes que reaccionan en forma hipersensible al
bacilo, presentan la forma clínica denominada tuberculoide, que es benigna, con lesiones
dérmicas en placa, hiperpigmentadas, con bordes nítidos y deterioro neuronal periférico; en
estas lesiones la presencia de los bacilos es escasa y la prueba cutánea a la lepromina es
positiva.
C. DIAGNÓSTICO

El examen clínico nos muestra alteraciones características de lesiones en nervio


periférico con hipertrofia e hipoestesia, y la evidencia de bacilos ácido alcohol resistentes en el
tejido afectado. Se debe investigar la presencia de bacilos ácido-resistentes en mucosa del
tabique nasal.

D. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El uso de la vacuna BCG (bacilos de Calmet y Guerin) tiene moderada eficacia. No está
recomendado el tratamiento con antibióticos a los contactos domésticos,

El tratamiento clásico es el uso de Dapsona (antimetabolito), Clofazimina (bloquea


síntesis de ADN) y Rifampicina (inhibe síntesis de ac. nucleico), administrados por períodos
prolongados.