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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA INFINITY GREEN

SLIP DE COTIZACION

CONTRATO NO. :
PÓLIZA NO. :
CERTIFICADO NO. :
LUGAR Y FECHA : La Paz, 15 de septiembre de 2019

DATOS DEL TOMADOR , ASEGURADO

Tomador :
Asegurado : ADRIANA HERNANDEZ
NIT/CI :

DATOS DE LA PÓLIZA

Ámbito Geográfico : Nacional e Internacional. Sistema de Atencion : Abierto y Cerrado

VIGENCIA

Vigencia 365 DIAS

DESDE las Hrs: 12:01 a.m. 11/10/2017

HASTA las Hrs. 12:00 p.m. 11/10/2018

RIESGOS CUBIERTOS
La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, posterior a los siguientes deducibles:

DEDUCIBLES PRIMA MENSUAL

COBERTURA DENTRO DE BOLIVIA ($US) FUERA DE BOLIVIA ($US)

CONSULTA MEDICA 10.00 150.00


ATENCION AMBULATORIA * 10.00 150.00
ATENCION HOSPITALARIA 100.00 150.00

* Se aclara que el deducible ambulatorio es por cada prestación médica requerida.

La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, de acuerdo al siguiente detalle:

SUBLIMITE DEDUCIBLES ($US)


COBERTURA FRECUENCIA CARENCIA (DIAS) OBSERVACIONES
($US) AMB. HOSP. INT.
ATENCIONES MEDICAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00
MEDICAMENTOS 250,000.00 10.00 100.00 150.00
MATERNIDAD 5,000.00 10.00 100.00 150.00 180
CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL 10.00 150.00 9 180
CONSULTAS DE CONTROL POST NATAL 10.00 150.00 9 180
PARTO NORMAL 100.00 150.00 180
PARTO MÚLTIPLE 100.00 150.00 180
CESÁREA 100.00 150.00 180
ABORTO NO PROVOCADO 800.00 10.00 100.00 150.00 180
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO 1,000.00 10.00 100.00 150.00 180
NEONATOLOGÍA 100.00 150.00 180
COBERTURA AUTOMÁTICA DEL RECIÉN
10.00 100.00 150.00 180 Durante 30 días después de la fecha de nacimiento del recién nacido
NACIDO
CLASES DE PREPARACION PARA EL PARTO 50.00 10.00 3 180
ECOGRAFÍA 10.00 150.00 9 180
ECOGRAFÍA 3D O 4D 10.00 150.00 1 180 Una ecografía 3D o una ecografía 4D
CONSULTAS DE CONTROL DEL NIÑO SANO 10.00 150.00 12 180 Durante los 12 meses posteriores al nacimiento
ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN 1,500.00 10.00 100.00 150.00 Durante los 12 meses posteriores al nacimiento
NACIDO
ADENOMA DE PRÓSTATA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365
ALERGIAS AGUDAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00
ALERGIAS CRÓNICAS 200.00 10.00 100.00 150.00 730 Se excluyen los test alérgicos.

ALQUILER DE EQUIPO LAPAROSCÓPICO 300.00 10.00 100.00 150.00

AMBULANCIA 250,000.00 10.00 100.00 150.00


ARTROSCOPÍA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 Incluye el alquiler del equipo hasta USD 300 por evento.
ASISTENCIA EN VIAJES 50,000.00

CEFALEA, MIGRAÑA O JAQUECA 250,000.00 10.00 150.00 Solo consultas


CHEQUEO MÉDICO 250,000.00 10.00 100.00 150.00 1 365 Sistema cerrado, según endoso.

CIRCUNCISIÓN POR REQUERIMIENTO MÉDICO 250,000.00 10.00 100.00 150.00

CIRUGÍA CARDIACA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365

CIRUGÍA MENOR EN CONSULTORIO 250,000.00 10.00 150.00

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 250,000.00 10.00 100.00 150.00


CLIMATERIO O MENOPAUSIA 300.00 10.00 100.00 150.00 365
CONSULTAS PSICOLÓGICAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00 15 90
CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00 15 90
DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO 10,000.00 Solo si la muerte se produce en un accidente.
DIABETTES MELLITUS TIPO 2 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 200.00 10.00 100.00 150.00 365

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y/O


2,000.00 10.00 100.00 150.00
ENDÉMICAS

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 200.00 10.00 100.00 150.00 Excluye SIDA, Virus del Papiloma Humano y Hepatitis B y sus consecuencias.

FISIOTERAPIA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 15


FONOAUDIOLOGIA 250,000.00 10.00 150.00 15 90
HERNIAS ACCIDENTALES 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365 Solo inguinal, femoral, disco e hiato.
HISTERECTOMÍA 2,000.00 10.00 100.00 150.00 365 Mujeres mayores a 45 años, solo en casos curativos.
LENTES CERRADO TITULARES 80.00 10.00 1 90
MEDICINA NUCLEAR 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS 100.00 10.00
MIOPIA Y ASTIGMATISMO 250,000.00 10.00 100.00 150.00 Se excluyen las cirugías de refracción ocular.

MUERTE ACCIDENTAL O INVALIDEZ PARCIAL O


TOTAL PERMANENTE 10,000.00 Solo Titulares

NUTRICIONISTA 250,000.00 10.00 150.00 6 Con cobertura solo para las consultas.
ODONTOLOGÍA CERRADA 250,000.00 Según Endoso
ONCOLOGÍA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365

ONCOLOGÍA A PRIMER REQUERIMIENTO


5,000.00 365 Según Cobertura Adicional
(INDEMNIZACIÓN)

OPTOMETRÍA 250,000.00 10.00 150.00 1

PRÓTESIS INTERNAS Y/O EXTERNAS 500.00 10.00 100.00 150.00

RESONANCIA MAGNÉTICA 300.00 10.00 100.00 150.00 365 En sistema cerrado.


SEGUNDA Y TERCERA OPINION DE
200.00 10.00 100.00 150.00
DIAGNÓSTICO
Con cobertura los gastos relacionados con la transfusión y por la transfusión de
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 sangre y/o plasma; no así la compra de la misma.
Con cobertura todos los gastos en los que incurra el asegurado en el trasplante,
TRASPLANTE DE ORGANOS Y/O MÉDULA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 no así la compra de órganos y/o médula, ni los gastos realizados por el
donador.
TRANSPORTE POR EMERGENCIA 250,000.00 10.00 100.00 150.00
VACUNAS CURATIVAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00 Solo antitetánica y antirrábica.

• Sin perjuicio de lo anterior se aclara que las atenciones médicas cualquiera sea su naturaleza en la Clínica Ángel Foianini la cobertura es al 70%

SERVICIOS ADICIONALES
• Salud Web:
Reembolsos y Órdenes de Atención Médica vía Web.
La Paz: saludlpz@bisaseguros.com
Cochabamba: saludcbb@bisaseguros.com
Santa Cruz: saludscz@bisaseguros.com
• Servicio de Call Center: 800-10– 6060 y/o 901-10-5050.
Apoyo Médico las 24 Horas del día.
Orientación en casos de urgencias médicas.
Órdenes de atención las 24 horas.
Manual de procedimientos en caso de consultas, emergencias y hospitalizaciones.
Guía de la red médica, laboratorios clínicas, hospitales y centros de diagnóstico.
Reservas de citas con el médico.
• Ordenes de Atención.- Las órdenes de exámenes complementarios las realizaremos de la siguiente manera:
Vía Fax: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria.
Oficina: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria
800-10– 6060 y/o 901-10-5050 Emergencias.
• Reembolso Inmediato.- Para importes menores o iguales Bs. 1,500.00 en las oficinas de la compañía de Lunes a Viernes de 08:30 a 12:30 y de 14:30 a 18:30

ACLARACIONES
• Se establece como límite de edad para el ingreso hasta 64 años para titulares y cónyuges y hasta los 25 años para hijos dependientes.
• Se aclara que la cobertura de Maternidad es únicamente para Titulares y/o Cónyuges, siempre y cuando la misma hubiese sido contratada.
• Se aclara que la cobertura internacional solo aplica a los siguientes Países: Argentina, Chile y Perú.

ARANCELES
• Los Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad en Bolivia, se reembolsarán de acuerdo con las NPV (Nomina de Prestaciones Valorizadas) del plan elegido y/o los aranceles de los Colegios Médicos de Santa Cruz
(año 2008), de Cochabamba (año 2009) y de La Paz (año 2007- 2009).
• Atenciones por Accidentes Personales y/o Emergencias en el exterior bajo la cobertura de Asistencia al Viajero (Anexo Adjunto) no están limitados al arancel Boliviano y se indemnizan sobre la base del arancel del
país que corresponda.

CLÁUSULAS ADICIONALES
• Clausula de Altas y Bajas.
• Clausula de Ampliación de Aviso de Siniestro a 30 días.
• Clausula de Conciliación y Arbitraje
• Clausula de Rehabilitación de la Suma Asegurada.
• Clausula de Rescisión de Contrato a Prorrata.
• Clausula para Cubrir Conductores y/o Pasajeros de Motocicletas y otros Vehículos Similares
• Clausula para Cubrir riesgos como Pasajeros en Vuelos no regulares

BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.

FIRMAS AUTORIZADAS
A+A172GENTE: EDWIN GUZMAN - 76532272
15-9-19 5:18 PM