Anestesia Regional Ecografia

cubierta anestesia 22/2/07 10:42 Página 1
anestesia regional
con ecografía
Manuel J. Muñoz Martínez - Gabino Mozo Herrera
Alejandro Ortega Romero - Pablo Alonso Hernández
anestesia regional con ecografía

PERF0207LOCR
Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 01
anestesia regional
con ecografía
Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,
conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo
Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos
farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades
sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Con la colaboración de:
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por
ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier
almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.
© 2007 ERGON
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-553-3
Depósito Legal: M-10356-2007
Autores
A mis padres, ambos me enseñaron la importancia del trabajo bien hecho.

A mi Jefe, el Dr. Cortés, siempre me permitió llevarlo a cabo
M.J.Muñoz Martínez
EDITORES
Manuel José Muñoz Martínez (coordinador) Gabino Mozo Herrera
Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología y Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Pablo Alonso Hernández Alejandro Ortega Romero

Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología y Anestesiólogo. Hospital Monográfico de
Reanimación. Hospital Universitario de Traumatología de ASEPEYO. Coslada (Madrid).
Salamanca. Salamanca.
COLABORADORES
Juan Foncuberta García Luis Díaz Jara. Anestesiólogo

Cirujano Vascular. Servicio Cirugía Vascular. Unidad del Dolor Crónico. Servicio de
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen de
la Salud. Toledo.
Ángel Flores Herrero
Cirujano Vascular. Servicio Cirugía Vascular. Javier de Andrés Ares
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Anestesiólogo. Unidad del Dolor Crónico. Servicio
de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen
Antonio Orgaz Pérez Grueso de la Salud. Toledo.
Cirujano Vascular. Servicio Cirugía Vascular.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Clemente Muriel Villoria
Anestesiólogo. Jefe del Servicio de
Manuel Doblas Domínguez Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor.
Jefe del Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Hospital Universitario de Salamanca.
Virgen de la Salud. Toledo.
Mar Parra Pérez Pilar Adán Valero

Anestesióloga. Servicio de Anestesiología y Residente de Anestesiología y Reanimación.
Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Toledo.
Raúl Álvarez Aguilera
Beatriz Romerosa Martínez Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología y
Residente de Anestesiología y Reanimación. Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Amparo Paniagua Montes
Paloma Herrador Iradier Residente de Anestesiología y Reanimación.
Anestesióloga. Servicio de Anestesiología y Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
María López Gómez
Sara Resuela Jiménez Residente de Anestesiología y Reanimación.
Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Alberto Cortés Uribe
Nagore Echeverría Rodríguez Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación
Residente de Anestesiología y Reanimación. y Unidad del Dolor Crónico. Hospital Virgen de la
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Salud. Toledo.
Laura Moreno Ortega Alejandro Ortega Romero

Anestesióloga. Servicio de Anestesiología y Anestesiólogo. Hospital Monográfico de
Reanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Traumatología de ASEPEYO. Coslada (Madrid).
Lorena Calvo Frutos Pilar de Diego Isasa

Residente de Anestesiología y Reanimación. Anestesióloga. Hospital Monográfico de
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Traumatología de ASEPEYO. Coslada (Madrid).
Indice
1 Introducción. Cómo leer este libro

M.J. Muñoz Martínez
Capítulo 1
5 Principios físicos de la ecografía
M.J. Muñoz Martínez, Á. Flores Herrero, J. Foncuberta García
Capítulo 2
21 Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas
G. Mozo Herrera, A. Orgaz Pérez Grueso, M. Doblas Domínguez
Capítulo 3
29 Farmacología aplicada de los anestésicos locales
P. Alonso Hernández, L. Díaz Jara, C. Muriel Villoria
Capítulo 4
35 Plexo braquial
M.J. Muñoz Martínez, M. Parra Pérez, B. Romerosa Martínez
Capítulo 5
45 Bloqueo interescalénico
G. Mozo Herrera, P. Herrador Iradier, S. Resuela Jiménez
Capítulo 6
55 Bloqueo supraclavicular
P. Alonso Hernández, J. De Andrés Ares, N. Echeverría Rodríguez
Capítulo 7
61 Bloqueo infraclavicular
M.J. Muñoz Martínez, L. Moreno Ortega, L. Calvo Frutos
Capítulo 8
67 Bloqueo axilar
P. Alonso Hernández, C. Muriel Villoria, P. Adán Valero
Capítulo 9
71 Bloqueo individualizado de nervios mediano, cubital y radial
G. Mozo Herrera, R. Álvarez Aguilera, A. Paniagua Montes
Capítulo 10
79 Plexo lumbar
M.J. Muñoz Martínez, G. Mozo Herrera, M. López Gómez
Capítulo 11
85 Bloqueo del compartimento del psoas
P. Alonso Hernández, M. Parra Pérez, B. Romerosa Martínez
Capítulo 12
89 Bloqueo femoral
G. Mozo Herrera, P. Herrador Iradier, S. Resuela Jiménez
Capítulo 13
95 Bloqueo del nervio safeno interno
M.J. Muñoz Martínez, L. Díaz Jara, N. Echeverría Rodríguez
Capítulo 14
99 Plexo sacro
P. Alonso Hernández, C. Muriel Villoria, L. Calvo Frutos
Capítulo 15
105 Bloqueo ciático
G. Mozo Herrera, J. De Andrés Ares, B. Romerosa Martínez
Capítulo 16
113 Bloqueo ciático a nivel poplíteo (nervios tibial y peroneo)
G. Mozo Herrera, L. Moreno Ortega, A. Cortés Uribe
Capítulo 17
117 Bloqueos para el tratamiento del dolor
A. Ortega Romero, P. De Diego Isasa
Capítulo 18
123 Accesos vasculares bajo control ecográfico
P. De Diego Isasa, A. Ortega Romero
Introducción. Cómo leer este libro

Manuel José Muñoz Martínez
La historia de la anestesia regional tal y como punciones vasculares o neumotórax y,

como la conocemos hoy en día es tan antigua lo que es más importante, puede observarse
como la propia historia de la anestesia. En en tiempo real la distribución del anestésico
1884, Halsted realiza la primera anestesia tron- local alrededor de estas estructuras nervio-
cular descrita inyectando una solución de sas y modificar dicha distribución con reposi-
cocaína al 4%. cionamientos de la aguja para conseguir un
Sin embargo, la popularización de su uso mejor bloqueo.
ha sido limitada, debido a varios factores tales Debido a la juventud de la anestesia regio-
como el índice de fracasos, la presión sobre nal guiada con ultrasonidos, existen pocos estu-
los tiempos de quirófano o los conocimientos dios controlados que comparen los abordajes
requeridos para su práctica. La realización de tradicionales con neuroestimulación con los
estas técnicas permanece aún en nuestros días abordajes guiados por ultrasonidos; sin embar-
más como un recurso alternativo que como go, estos estudios comienzan a encontrar gran-
una opción anestésica de primera línea. Corro- des ventajas con respecto a la estimulación,
borando este hecho, en algunas series publi- tales como mayor incidencia de éxito en el blo-
cadas, los resultados satisfactorios de las téc- queo, menor cantidad de anestésico local pre-
nicas regionales muestran resultados tan dis- cisada para su realización o menor tiempo de
pares como éxitos del 50-95%. latencia del bloqueo.
Hasta hace 20 años, las técnicas regio- La verdadera revolución en la anestesia
nales se basaban en métodos “ciegos” para la regional guiada por ultrasonidos ha llegado de
localización de las estructuras nerviosas, apo- la mano del desarrollo tecnológico, la aparición
yándose en la aparición de clicks, parestesias, de sistemas más portables y sobre todo con
respuestas motoras, etc. El uso de los ultraso- una gran capacidad de resolución en la ima-
nidos para la realización de bloqueos regiona- gen, ha dado lugar a una creciente populariza-
les ha cambiado drásticamente esta situación. ción en este tipo de técnicas. Como contra-
Ahora no sólo es posible visualizar bajo visión partida, al anestesiólogo se le plantean una
directa la estructura nerviosa a bloquear, sino nueva serie de retos, entre ellos la familiariza-
que también es posible localizar las estructu- ción con los sistemas de ultrasonidos y la nece-
ras adyacentes para evitar complicaciones tales sidad de un conocimiento más exhaustivo de
2 Anestesia Regional con Ecografía
la anatomía profunda de las regiones en las que

se va a intervenir.
Este libro intenta dar respuesta a estos dos
retos, el conocimiento de las bases físicas en
la formación de ultrasonidos y en la represen-
tación de las imágenes que de ellos se derivan
pueden ser muy útiles en determinadas oca-
siones en las que es necesario un ajuste “fino”
del ecógrafo para obtener una buena imagen
o incluso a la hora de interpretar los posibles
artefactos que aparecen en la imagen, que en Figura 1. Sistematización en zonas utilizada en este
no pocas ocasiones nos serán de gran ayuda. texto.
Por otra parte, el conocimiento de la anatomía
profunda va a permitir no sólo una mejor rea-
lización del bloqueo, sino que, sobre todo, va bloquear, para posteriormente describir la téc-
a ayudar a evitar complicaciones derivadas de nica y exponer sus indicaciones, contraindi-
dicho bloqueo. caciones y complicaciones. Para facilitar el
Con estos dos objetivos en mente y tras aprendizaje se ha añadido un apartado de
años de experiencia en estas técnicas, los auto- respuesta a la neuroestimulación y, por últi-
res decidimos plasmar esta experiencia en el mo, al final de cada capítulo, encontrará una
libro que usted tiene ahora entre sus manos. pequeña información bibliográfica sobre los
Para conseguir un objetivo didáctico, el libro artículos más importantes que se refieren al
se ha dividido en varias secciones con una bloqueo expuesto.
estructura similar. A una primera sección en De la misma forma, la descripción de las
la que se exponen los principios físicos y aspec- imágenes ecográficas dentro de cada capítu-
tos prácticos aplicables a estas técnicas, le lo se ha intentado sistematizar dividiendo cada
siguen las secciones miembro superior y miem- imagen en tres zonas delimitadas con distin-
bro inferior. Cada una de estas secciones tos colores. Dichas zonas, superior (o super-
comienza con un capítulo que muestra la ana- ficial), media e inferior (o profunda) se descri-
tomía nerviosa de dicho miembro, para poste- ben en su totalidad, no ciñéndose únicamen-
riormente describir en los siguientes capítulos te al plexo “objetivo”.
cada uno de los bloqueos. El libro que está leyendo ha sido el produc-
Tras estas secciones, el lector podrá encon- to de años de trabajo, en ocasiones algo frus-
trar una dedicada a bloqueos guiados por ultra- trante, en la mayor parte de ellas apasionante.
sonidos en el tratamiento del dolor y un capí- Sin embargo, creemos que ha merecido la
tulo más con las aplicaciones de la ecografía pena. Los autores deseamos que usted sien-
en la canalización vascular. ta la misma sensación que cualquiera de nos-
Se ha intentado, siempre que ha sido otros experimentó al realizar su primer bloqueo
posible, seguir el mismo esquema expositi- guiado con ecografía y que, tras comprobar las
vo en cada capítulo: cada uno de ellos bondades de la técnica, contribuya a la expan-
comienza con un breve recuerdo anatómico, sión en nuestro quehacer diario de las técni-
siguiendo con la sonoanatomía de la zona a cas de anestesia regional.
Introducción. Cómo leer este libro 3
BIBLIOGRAFÍA - Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, et al.

Ultrasonographic guidance improves sensory
- Bartussek E, Fatehi S, Motsch J, Grau T. Sum-
block and onset time of three-in-one blocks.
mary on practice of regional anesthesia in Ger-
Anesth Analg 1997; 85: 854-7.
many, Austria, and Switzerland. Part I. Quality
assurance and training concepts. Anaesthe- - Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, et al.
sist 2004; 53(9): 836-846. Ultrasonographic guidance reduces the amount
of local anesthetic for three-in-one blocks. Reg
- Bartussek E, Fatehi S, Motsch J, Grau T. Sum-
Anesth Pain Med 1998; 23: 584-8.
mary on practice of regional anesthesia in Ger-
many, Austria, and Switzerland. Part II. Use, suc- - Williams SR, Chouinard P. Arcand G, et al. Ultra-
cess rates and techniques. Anaesthesist 2004; sound guidance speeds execution and impro-
53(9): 847-855. ves the quality of supraclavicular block. Anesth
Analg 2003; 97: 1518-23.
Capítulo 1
Principios físicos de la ecografía
Manuel José Muñoz Martínez, Ángel Flores Herrero, Juan Foncuberta García
INTRODUCCIÓN Tabla I. Distintos valores de densidad y velocidad

La ecografía se basa en la generación y for- de propagación del sonido en los tejidos
mación de imágenes del interior del cuerpo Tejido Velocidad Densidad
humano con la utilización de ultrasonidos. Un (m/s) (g/cm2)
ultrasonido no es más que un tipo especial de Grasa 1.470 0,97
sonido, concretamente es un sonido cuya fre- Músculo 1.568 1,04
cuencia está por encima del rango de frecuen- Hígado 1.540 1,055
cias audibles para el ser humano. Cerebro 1.530 1,02
Huesos 3.600 1,7
Para comprender estos términos es nece-
Agua (20°C) 1.492 0,9982
sario avanzar un poco más dentro del fenóme- Aire 331 0,0013
no ondulatorio. Los sonidos, y por lo tanto los
ultrasonidos, son fenómenos ondulatorios.
Estos fenómenos ondulatorios se producen unas con otras. La proximidad de unas molé-
cuando se induce una vibración a una molé- culas a otras en un determinado medio es lo
cula. La molécula, al vibrar, se desplaza de su que se denomina densidad de ese medio; por
posición de reposo, bien en sentido longitudi- lo tanto, cuanto más denso sea un medio, más
nal (vibración longitudinal) o bien en sentido rápido se propaga el fenómeno ondulatorio, en
transversal (vibración transversal). Cuando una nuestro caso el sonido. (Tabla I).
molécula en su movimiento se encuentra con Como ya se ha visto, el sonido no es más
otra molécula adyacente, le transfiere a esta que un fenómeno ondulatorio, y como tal pue-
última parte de su energía cinética; esta trans- de definirse como cualquier onda. Una onda
ferencia de energía hace que la segunda molé- se caracteriza por los siguientes parámetros
cula comience a vibrar, de esta forma el fenó- (Fig. 1):
meno vibratorio va propagándose por el medio, • Amplitud (A). Hace referencia a la inten-
generando lo que se denomina un fenómeno sidad del sonido; es la altura máxima que
ondulatorio. Parece fácil, por lo tanto, pensar alcanza una onda. La amplitud de una onda
que cuanto más próximas se encuentren las sonora se mide en decibelios (dB).
moléculas de un medio, más fácil y más rápi- • Longitud de onda (λ). Es la distancia entre
damente interactuarán en su desplazamiento dos fases consecutivas del ciclo de una
entre longitud de onda y frecuencia; así, para

Longitud de onda
ondas con alta frecuencia, la longitud de onda
es pequeña, y viceversa. Se acepta que la velo-
Amplitud
cidad de propagación del sonido en los tejidos
orgánicos se sitúa en 1.540 metros\seg.
Además de la velocidad de propagación
1 segundo del sonido en los distintos medios hay otra serie
Frecuencia = 2 ciclos/seg = 2 Hz de efectos físicos importantes que nos ayudan
a comprender las bases de la ecografía; el pri-
Figura 1. Frecuencia, longitud de onda y amplitud
caracterizan a cualquier tipo de onda. mero de ellos es la absorción. Como se ha vis-
to previamente, las moléculas, cuando oscilan
al vibrar, contactan con moléculas adyacentes;
onda (por ejemplo, entre dos picos). Se en este contacto se transfiere una parte de la
mide con las mismas unidades de la longi- energía cinética de la molécula que está vibran-
tud. En el caso de la ecografía, las longitu- do a la que está en reposo, provocando en esta
des de onda son tan pequeñas que se sue- última el inicio de la vibración. Sin embargo,
len medir en milímetros. esta transferencia de energía no es completa;
• Frecuencia (f). Es el número de longitudes parte de esta energía cinética se transforma en
de onda por unidad de tiempo. General- calor, de forma que el recorrido oscilatorio de
mente se expresa en hercios (Hz) y sus múl- la segunda molécula va a ser menor que el de
tiplos (kilohercio, megahercio), que son el la primera. Este hecho se refleja en el movi-
número de longitudes de onda que acon- miento ondulatorio como una pérdida de ampli-
tecen en un segundo. tud de la onda sonora; la onda se “atenúa”
debido a la absorción de la energía. El pará-
INTERACCIÓN DE ULTRASONIDOS CON metro físico que más influencia tiene en la
TEJIDOS absorción de una onda sonora es la propia fre-
La velocidad de propagación de una cuencia de la onda, siendo mayor la absorción
onda en un medio (c) es la relación entre el en ondas de mayor frecuencia, y viceversa.
espacio recorrido por la onda por unidad de Además de la frecuencia de la onda, la absor-
tiempo. En el caso de las ondas, el espacio ción depende de las características del medio
recorrido viene dado por la longitud de onda. por el que viaja la onda, siendo distinta para
Como hemos definido la frecuencia como el cada tipo de tejido, aunque en general se acep-
número de longitudes de onda por unidad de ta que la absorción del sonido en los tejidos
tiempo, el producto de la frecuencia por la lon- orgánicos se sitúa en torno a 1 dB\Mhz cm.
gitud de onda nos dará la velocidad de propa- Como se puede apreciar en la tabla II, la
gación de una onda en un determinado medio. absorción de las ondas sonoras es distinta para
cada tipo de tejido. Supongamos el caso de
C=λxf una onda de 10 MHz viajando por el cerebro;
la absorción en este caso sería de 10 dB por
Dado que la velocidad de propagación del cada cm, es decir por cada centímetro en su
sonido en un medio permanece constante, viaje por el cerebro, la onda sonora perderá en
existe una relación inversamente proporcional su amplitud 10 dB.
Principios físicos de la ecografía 7
Tabla II. Absorción de ultrasonidos por distintos

medios.
Tejido Absorción
(dB/MHz cm)
Grasa 0,5
Músculo 2
Hígado 0,7
Cerebro 1
Huesos 4-10
Agua (20°C) 0,002 Figura 2. Reflexión y refracción.
Aun siendo importante el fenómeno de la del ultrasonido incidente es inferior a las dimen-
absorción en ecografía (ya se verá más ade- siones del objeto reflectante, podemos encon-
lante cómo es el principal determinante de la trar dos escenarios distintos:
profundidad de exploración), sin duda los efec- 1. La superficie del reflectante es suave y
tos físicos que permiten que los ultrasonidos homogénea. En este escenario se produ-
puedan ser utilizados como medio diagnósti- ce una reflexión parcial del ultrasonido hacia
co son la reflexión y la refracción (Fig. 2). el transductor junto con una refracción par-
Como se ha visto anteriormente, a medida cial del ultrasonido, que cambia de direc-
que una onda viaja por un determinado medio ción y viaja al interior del paciente. La suma
su amplitud disminuye y la onda se atenúa en de la intensidad de ambas porciones (refle-
virtud de la absorción. Pero ¿qué ocurre si una jada y refractada) es prácticamente igual a
onda sonora pasa de un medio a otro de dis- la intensidad del ultrasonido incidente. Es
tinta densidad? Cuando esto ocurre, se pro- lo que se denomina “reflexión especular”.
duce un cambio en la impedancia a la trans- Cuando la incidencia de la onda es perpen-
misión de la onda; esta impedancia (Z) se defi- dicular al plano donde se produce el cam-
ne como el producto de la velocidad de la onda bio de impedancia puede calcularse el coe-
por la densidad del tejido y representa la “resis- ficiente de reflexión (R), este nos expre-
tencia” al paso de la onda. Justo en el límite sa el porcentaje de la onda que va a sufrir
donde se produce este cambio de impedan- la reflexión y se calcula como:
cia, parte de la onda va a reflejarse (fenómeno
de reflexión), mientras que otra parte de la onda R = [(Z1-Z2)\(Z1+Z2)]2
sigue su transmisión por el nuevo tejido don-
de sufrirá dos nuevos fenómenos: una parte Para aclarar algo más este punto será
se absorbe y otra se refracta (cambia su ángu- mejor ilustrarlo con un ejemplo. Ayudán-
lo de dirección). donos de la tabla I vamos a calcular el índi-
ce de reflexión entre distintos tejidos.
a) Reflexión Supongamos que la onda sonora que emi-
En los fenómenos de reflexión podemos timos pasa del tejido graso al aire; Z2 es
observar varias situaciones completamente dis- la impedancia en el aire que, como se ha
tintas. En primer lugar, si la longitud de onda visto, es el producto de la velocidad por la
densidad; sería por lo tanto 33.100 (velo-

cidad expresada en cm) por 0,0013, Z2=
43. Aplicando el mismo cálculo se halla
la impedancia en el tejido graso Z1, Z1=
142.000. Por tanto, aplicando la fórmula
para calcular el índice de reflexión, nos da
que R= 0,9987; es decir, el 99% de la onda
se refleja. Es por este motivo por el que
órganos con aire en su interior (intestino,
Figura 3. Distintos modelos de reflexión. a) Espe-
pulmones) no pueden ser bien estudiados cular, b) Difusa, c) Scattering.
con ecografía; también éste es el motivo
por el que el transductor ha de cubrirse
con gel, para evitar la reflexión total de las dimensiones del objeto reflectante. Pero ¿qué
ondas ultrasónicas, lo que nos impediría ocurre si la longitud de onda incidente es supe-
realizar el estudio ecográfico. rior a las dimensiones del reflectante? En este
Sin embargo, cuando el ángulo de inciden- caso se da un nuevo fenómeno, el denomi-
cia del ultrasonido sobre la superficie espe- nado scattering (Fig. 3c). En esta situación los
cular es distinto de 90º (no perpendicu- ecos resultantes van a reflejarse en multitud de
lar), la onda reflejada no vuelve hacia el tras- ángulos distintos y, como en el caso de la refle-
ductor (y, como consecuencia, no es detec- xión difusa, la intensidad del eco detectado por
tada por él), sino que se refleja en un ángu- el transductor va a ser inferior a la del ultraso-
lo igual al ángulo incidente (Fig. 2. α=α’). nido emitido.
2. Si, por el contrario, la superficie del obje- El scattering tiene una gran importancia en
to reflectante es rugosa y heterogénea, en las aplicaciones de los ultrasonidos a la visua-
lugar de sufrir una reflexión especular, el lización de tejidos. La mayor parte de la señal
ultrasonido incidente se refleja en una gran visible en las imágenes formadas por ultraso-
variedad de ángulos, es lo que se denomi- nidos es resultante de la interacción de los dis-
na reflexión difusa (Fig. 3b). En este caso tintos fenómenos de scattering que ocurren a
la intensidad del ultrasonido incidente es medida que el pulso de ultrasonidos viaja den-
igual a la suma de todos los ecos refleja- tro del organismo, actuando los tejidos del orga-
dos más el ultrasonido refractado; como nismo como auténticas agrupaciones de
no todos los ultrasonidos reflejados llegan estructuras productoras de scattering.
al transductor, éste detectará una pérdida
de intensidad en la onda reflejada con res- b) Refracción
pecto a la emitida. Como contrapartida, Siempre que un pulso de ultrasonidos cam-
existe una mayor probabilidad de que algu- bia de un medio a otro con distinta impedan-
no de los ecos reflejados llegue al trans- cia acústica se produce, no sólo la reflexión del
ductor y pueda contribuir a la formación ultrasonido, sino que también una parte de la
de la imagen. onda se refracta, cambia de dirección y sigue
Estos dos tipos de reflexión (especular y viajando dentro del organismo hasta que se
difusa) tienen lugar siempre que la longitud de encuentra con un nuevo cambio de impedan-
onda del ultrasonido incidente sea inferior a las cia acústica y se repite el proceso. Este proce-
so se repite hasta que la intensidad de la onda composición, los más frecuentemente emplea-
se hace cero. La refracción de la onda en el dos son los cristales de titanato de circonita
nuevo medio sigue la Ley de Snell: encajados en una matriz epóxica o de un
material similar.
sen (qt) = (Z2/Z1) x sen (qi) Cuando una onda eléctrica llega a un cris-
tal piezoeléctrico, induce un movimiento de
Donde: sen (qt) es el ángulo de la onda vibración en éste, siendo capaz de generar una
refractada; sen (qi) es el ángulo de la onda inci- onda de presión (ultrasonido). Si esta onda eléc-
dente; y Z2/Z1 es la relación de impedancia trica se emite en forma de pulsos, se genera-
entre los dos medios. rán pulsos de ultrasonidos. Cada uno de los
¿Por qué son tan importantes lo fenóme- cristales piezoeléctricos así estimulados emiti-
nos de la reflexión y refracción? La ecografía rá un pulso de iguales características en ampli-
se basa en el estudio de las ondas refleja- tud, dirección y frecuencia. El pulso resultan-
das (“ecos”). En la ecografía nosotros emiti- te final que se transmite al interior del cuerpo
mos pulsos de ultrasonidos dirigidos al inte- del paciente es el resultante del patrón de inter-
rior del cuerpo humano; en su camino estos ferencia de los distintos pulsos aislados de la
ultrasonidos pasan por distintos medios con matriz piezoeléctrica. Para comprender este
distintas impedancias (piel, grasa, hígado, concepto es mejor verlo con un ejemplo más
vasos sanguíneos, etc.) y en cada cambio de cotidiano:
medio se produce un cambio de impedan- Imagine una piedra cayendo en un estan-
cia que da lugar a ecos. Sin embargo, estos que; al chocar con el agua se forma un tren de
ecos no tienen la mismas características que ondas concéntricas que se propagarán a lo lar-
la onda original, al reflejarse cambian su ampli- go de todo el estanque; estas ondas están for-
tud, frecuencia y velocidad. En el estudio de madas por una sucesión de crestas y valles.
estos cambios con respecto a la onda inicial Imagine ahora que lanza dos piedras simultá-
se basa la ecografía. neamente a puntos separados del estanque;
cada una de las piedras va a producir un tren
FORMACIÓN DEL HAZ DE PULSOS de ondas con sus picos y valles; ¿qué ocurre
Las secuencias de pulsos utilizadas en cuando ambas ondas se encuentran? Cuan-
ecografía son producidas por dispositivos do dos ondas iguales interfieren, forman una
denominados transductores. Un transductor resultante que es la suma de las dos (patrón
es cualquier dispositivo capaz de convertir de interferencia). La suma puede variar entre
una forma de energía en otra de otro tipo. Una los siguientes valores:
bombilla, por ejemplo, es un tipo de transduc- - Si las ondas que interfieren están en fase
tor comúnmente empleado, es capaz de (picos y valles sincronizados), la onda resul-
transformar energía eléctrica en energía lumi- tante tendrá la misma dirección, la misma
nosa y calor. En el caso de los ultrasonidos, frecuencia y su amplitud será del doble.
los transductores están compuestos por una - Si su desfase es de 180º (los picos coin-
matriz de cristales piezoeléctricos; estos cris- ciden con los valles y los valles con los
tales cuentan con la capacidad de transfor- picos), se anulan.
mar energía eléctrica en mecánica (ultrasoni- - Si su desfase se encuentra entre los dos
dos = ondas de presión), y viceversa. En su valores anteriores, la onda resultante ten-
Figura 4. Distribución espacial del haz de ultraso-

nidos. Figura 5a. Transductor mecánico.
drá la suma/resta de las amplitudes en cada ma λ/D, de forma que transductores más
instante de las dos ondas que interfieren. pequeños o longitudes de onda grandes
El pulso resultante de la activación de varios producirán una gran dispersión en esta
cristales piezoeléctricos será, pues, la suma de zona, y viceversa.
los distintos pulsos generados por cada cris- - Una zona cercana o zona de Fresnel. Es
tal individualmente de la forma explicada en una zona cilíndrica donde encontramos
el ejemplo. El pulso resultante tendrá la misma grandes variaciones de amplitud. La longi-
frecuencia que el pulso emitido, la misma direc- tud de esta onda también está en relación
ción de propagación, pero distinta amplitud con la longitud de onda del pulso genera-
dependiendo de la suma de los pulsos indivi- do y el diámetro del transductor en la for-
duales. Ésta es la base física de lo que consti- ma (D2-λ2)/λ4.
tuye el principio de Huygens, según el cual Las implicaciones en la práctica clínica de
cada una de los cristales piezoeléctricos gene- los conceptos anteriormente expuestos son
ra una onda esférica, la sumación y anulación importantes, puesto que son responsables de
de las ondas generadas da lugar al haz de ultra- gran parte de los artefactos que se pueden
sonidos que sigue una distribución espacial observar en la práctica clínica y de la resolu-
típica (Fig. 4). ción final de la imagen obtenida (véase más
Cada haz de ultrasonidos generado se adelante).
compone de varias zonas diferenciadas: Para la formación de una imagen ecográ-
- Una zona lejana o zona de Fraunhofer. Es fica son necesarios múltiples haces de ultraso-
una zona expansiva compuesta, a su vez, nidos, dichos haces se sitúan coplanarmente
por un lóbulo principal central y lóbulos late- unos juntos a otros, dando como resultado la
rales; estos últimos son un efecto inde- exploración de un sector bidimensional. Depen-
seado de la expansión radial y contracción diendo de la forma en que los transductores
de los elementos piezoeléctricos y dan lugar realizan esta operación, tenemos distintos tipos
a artefactos en la imagen. El ángulo de dis- de transductores:
persión de la zona lejana es directamente - Transductores mecánicos con escaneo sec-
proporcional a la relación entre la longitud torial (Fig. 5a). En estos transductores el
de onda del pulso generado y las dimen- conjunto de cristales piezoeléctricos que
siones del transductor (diámetro) en la for- forman el haz de ultrasonidos es rotado a
Figura 5b. Transductor electrónico “Linear Array”. Figura 5c. Transductor electrónico vectorial “Pha-
sed Array”.
lo largo de un arco, dando lugar posterior-

mente a una imagen sectorial de la zona FORMACIÓN DE LA IMAGEN
explorada. El proceso se completa en apro- Como se ha visto, la ecografía utiliza los
ximadamente una décima de segundo. ultrasonidos, y concretamente sus ecos, para
- Transductores con escaneo electrónico. el estudio de los tejidos del organismo. Un ultra-
Representan un avance tecnológico frente sonido es sólo un tipo especial de onda sono-
a los anteriores, no sólo permiten una mayor ra. Su principal característica es que posee una
rapidez en completar el escaneo comple- alta frecuencia, tan alta que no es audible para
to del sector, sino que aportan ventajas el ser humano. El límite superior de audición
como la posibilidad de enfocar el haz de del ser humano se sitúa en torno a los 20.000
ultrasonidos y generar imágenes compues- Hz (20 KHz), mientras que los ultrasonidos se
tas (ver más adelante). Pueden ser de dos caracterizan por presentar frecuencias miles
tipos: de veces superiores a éstas. En el caso de la
. Transductores de matriz lineal (Fig. 5b). ecografía, las frecuencias empleadas varían
En ellos, los cristales piezoeléctricos se entre 2,5 y 10 MHz, pero ¿por qué son nece-
estimulan en subgrupos de una forma sarias estas frecuencias tan altas?. La respues-
secuencial y todos los cristales del mis- ta a esta pregunta está en la resolución de la
mo subgrupo se estimulan al mismo imagen. La resolución de una imagen se defi-
tiempo. Constan de 256 a 512 elemen- ne como la capacidad para discriminar dos
tos piezoeléctricos. puntos muy próximos como independientes.
. Transductores vectoriales (“phased array”) Al ser tridimensional el haz de pulsos emi-
(Fig. 5c). En estos transductores los sub- tido, se pueden describir resoluciones en los
grupos de cristales piezoeléctricos no se tres planos ortogonales (Fig. 6):
estimulan al mismo tiempo, sino que exis- - Resolución axial. Es la capacidad de dis-
te un retardo entre un cristal y otro del tinguir dos objetos como independientes
mismo subgrupo que hace que el haz de en el eje axial, está determinado por la lon-
ultrasonidos adopte una angulación con gitud espacial del pulso (SPL). Ésta, a su
respecto al eje axial del transductor. Están vez, puede expresarse como la longitud de
compuestos generalmente por 64, 128 onda (λ) de cada uno de los ciclos del pul-
ó 256 elementos piezoeléctricos. so multiplicada por el número de ciclos de
Figura 6. Resolución del haz de ultrasonidos.

Figura 7. a) Resolución axial. b) Resolución late-
ral. c) Resolución elevacional.
que se compone cada pulso. A mayor SPL,
menor resolución axial, y viceversa. Dos
objetos separados por una distancia D se les piezoeléctricos) o de forma electrónica,
percibirán como separados si D>SPL/2 (Fig. introduciendo un retardo temporal en la esti-
7a). Las frecuencias altas mejoran la reso- mulación de los distintos cristales piezoe-
lución axial y ésta permanece constante a léctricos de cada subgrupo estimulado (Fig.
lo largo del eje axial de todo el haz de ultra- 7b). Al contrario que en la resolución axial,
sonidos. Resoluciones axiales típicas se la resolución lateral varía con la profundi-
sitúan en el rango de 0,5 mm. dad de exploración (a medida que varía la
- Resolución lateral. Es la capacidad para divergencia del haz de ultrasonidos). Reso-
distinguir dos objetos como independien- luciones laterales típicas en transductores
tes en el plano perpendicular al eje axial del no enfocados se sitúan en torno a 2-5 mm.
haz de ultrasonidos. La resolución axial es - Resolución elevacional (Fig. 7c). Es la capa-
mayor en la zona más estrecha del haz de cidad para distinguir dos objetos como
ultrasonidos. Con los equipos actuales es independientes en el plano elevacional.
posible enfocar el haz de ultrasonidos den- Depende fundamentalmente del diseño del
tro de la zona de Fresnel. Esto se consigue transductor (altura). El uso de transducto-
con lentes acústicas (curvatura de la super- res con curvatura fija en el plano elevacio-
ficie en la que están dispuestos los crista- nal mejora este tipo de resolución; sin
Tabla III. Resolución y penetración de ultrasonidos con distintas longitudes de onda
Frecuencia del Longitud de Profundidad de Resolución Resolución

ultrasonido (MHz) onda (mm) penetración (cm) lateral (mm) axial
2 0,78 25 3 0,8
3,5 0,44 14 1,7 0,5
5 0,31 10 1,2 0,35
7,5 0,21 6,7 0,8 0,25
10 0,16 5 0,6 0,2
15 0,1 3,3 0,4 0,15
embargo, se producen artefactos llamados se que en el caso de la ecografía las ondas emi-
“efecto del volumen parcial” antes y des- tidas atraviesan distintos medios: piel, tejido
pués de la zona focal. subcutáneo, pared costal pericardio, miocar-
Por lo tanto, los principales determinan- dio, vasos, etc. Cada uno de estos cambios
tes de la resolución del haz de ultrasonidos son da lugar a un eco, y el análisis de estos ecos
la frecuencia y la distancia focal. Sin embargo, es el que nos va a permitir construir nuestra
existe un problema: cuanto mayor es la fre- imagen ecográfica, pero vayamos por partes…
cuencia del ultrasonido ( y por tanto menor lon- En párrafos anteriores se ha insinuado que
gitud de onda), menor es la capacidad de pene- la velocidad de propagación del sonido en un
tración en los tejidos. Esto se debe, como ya medio es constante y que en el caso de los
hemos visto, al fenómeno de absorción: cuan- tejidos se sitúa en torno a 1.540 m/seg. Ima-
to mayor es la frecuencia del ultrasonido mayor ginemos que al enviar nuestra onda ultrasóni-
es la absorción. De modo que si tomamos ca ponemos en marcha un cronómetro y que
como valor medio una absorción de 1 dB\MHz vamos tomando tiempos a medida que nos
cm, para ultrasonidos de 2 MHz la absorción llegan los ecos generados cuando la onda emi-
sería de 2 dB por cada cm; si tenemos en tida pasa por medios de distinta impedancia,
cuenta que la amplitud de las ondas emplea- un tiempo para cada eco, obteniendo una serie
das en ecografía se sitúa en torno a los 100 con los siguientes tiempos 0,00012 seg para
dB, la máxima distancia que puede viajar nues- el primer eco, 0,00019 seg para el segundo y
tro haz de ultrasonidos dentro de un determi- 0,00020 seg para el tercero. Sabemos de físi-
nado tejido es de 50 cm. Ahora bien, el que un ca básica que velocidad = espacio/tiempo, por
ultrasonido pueda viajar 50 cm dentro de un lo que despejando el espacio tendremos que
tejido no quiere decir que podamos estudiar espacio= velocidad x tiempo. Sabemos la velo-
con ultrasonidos estructuras situadas a 50 cm. cidad (1.540 metros/seg), sabemos el tiempo
Para estudiar una estructura con ultrasonidos (0,00012 seg, 0,00019 seg y 0,00020 seg),
lo que se utiliza es el reflejo de las ondas emi- por lo tanto podemos calcular la distancia a la
tidas (los ecos), por lo que la profundidad máxi- que se encuentran las estructuras que han
ma a la que podremos estudiar una estructu- reflejado nuestra onda, aplicando los datos
ra con la ecografía será la mitad, en el caso que hemos obtenido a la fórmula obtendre-
anterior 25 cm. mos 0,2 metros, 0,3 metros y 0,4 metros. Fíje-
En el caso de la ecografía, las frecuencias se, sin embargo, que ésta no es la distancia a
más comúnmente empleadas se sitúan entre la que se encuentra del emisor el objeto que
2 y 10 MHz, lo que nos permitiría estudiar refleja la onda. Al medir el tiempo pusimos
estructuras que se sitúen hasta 2-25 cm de en marcha el cronómetro al emitir la onda,
profundidad en el cuerpo del paciente. parándolo por cada eco recibido, por lo tanto
Avancemos un poco más en la formación el tiempo que hemos medido es el que la onda
de la imagen. En la ecografía nosotros emiti- ha tardado en llegar al objeto más el que ha
mos ultrasonidos en forma de pulsos con unas tardado en regresar, es decir la profundidad a
características que conocemos (frecuencia, la que están los objetos que han reflejado nues-
amplitud y longitud de onda), y analizamos las tra onda es la mitad de la que hemos calcula-
ondas reflejadas (ecos) que se producen al do, en este caso 0,1 metros, 0,15 metros y
cambiar de medio la onda que emitimos; pien- 0,2 metros (Fig. 8).
Figura 8. El tiempo que medimos desde que emi-

timos la onda hasta que recibimos una onda refle- Figura 9. En el modo A representamos la ampli-
jada es el tiempo que tarda la onda en ir hasta el tud de cada onda reflejada a la profundidad deter-
objeto que la refleja y volver, por lo tanto, la distan- minada por la mitad del tiempo que tarda en reci-
cia que se recorre en ese tiempo es el doble de la birse la onda reflejada desde que se emitió.
distancia a la que se encuentra el objeto que refle-
ja nuestra onda.
Además de la distancia a la que se

encuentran las estructuras que reflejan nues-
tra onda, podemos saber más de estas
estructuras analizando las características de
los ecos que producen. En efecto, la onda
reflejada no es exactamente igual a la onda
emitida, sino que se producen cambios en su
frecuencia y amplitud, los cambios en la fre- Figura 10. Al sustituir la amplitud por el brillo obte-
cuencia están relacionados con la dirección y nemos el modo B, al prolongar la exploración a lo
velocidad del objeto que refleja la onda y los largo del tiempo obtenemos resolución temporal, es
cambios en la amplitud con las característi- el modo M.
cas ecoacústicas de dicho objeto, los obje-
tos o estructuras más ecodensos darán ondas
reflejadas de mayor amplitud que los menos sónica que hemos emitido). Como represen-
ecodensos. tamos las amplitudes de las ondas reflejadas,
Con estos datos vamos a construir nues- este modo de exploración se denomina modo
tro primer análisis ecográfico. Para ello repre- A (“Amplitude”).
sentaremos en una línea vertical la distancia de Sin embargo, este modo no parece muy
la onda reflejada al receptor, y en esta línea práctico. El siguiente paso es representar cada
representaremos la amplitud de la onda refle- onda reflejada no como una amplitud a lo lar-
jada, de forma que nos quedará un gráfico go de la línea, sino como un punto con una
como el de la figura 9. Éste es el modo más intensidad de brillo proporcional a la amplitud,
sencillo de ecografía, lo que hemos hecho es como en la figura 10. Esto es lo que se cono-
tomar una instantánea en un lugar determi- ce como ecografía modo B (“Brightness”); el
nado del cuerpo humano, en este caso el cora- modo B es la base de la representación de la
zón (el lugar por el que atraviesa la onda ultra- ecografía en modo M y ecografía 2D.
Tanto el modo A como el modo B nos dan

todavía poca información, ambos nos reflejan
lo que ocurre en un lugar de un tejido (en este
caso, el corazón) en un instante en el tiempo,
a lo sumo podríamos conocer con estos modos
las características ecodensas de las distintas
estructuras cardiacas y calcular dimensiones
de cavidades, septo, pared ventricular, etc. Sin
embargo, lo que tenemos en ambos casos es
una imagen estática, una instantánea de un
lugar del corazón. Figura 11. En el modo M observamos los cambios
Imaginemos ahora que en lugar de una a lo largo del tiempo que ocurren en una zona deter-
onda emitimos 100 ondas ultrasónicas por minada del corazón.
segundo durante 10 segundos, que por cada
una de las ondas emitidas analizamos y repre-
sentamos las ondas reflejadas en una línea ver- transductor, son amplificados inmediatamen-
tical en modo B, y que cada línea resultante (100 te. Después se amplifica de nuevo la señal reci-
líneas en un segundo) la vamos colocando una bida en función de la profundidad de proce-
junto a otra. Lo que obtenemos al final es un dencia de dicha señal, amplificando más las
registro de lo que pasa en una misma zona de señales de procedencia profunda (son las que
la zona explorada, en este caso el corazón (emi- más amplitud han perdido en su viaje de vuel-
timos nuestras ondas ultrasónicas siempre al ta al transductor), el objetivo es tener una ima-
mismo sitio) a lo largo del tiempo (en este caso gen uniforme en brillo.
10 segundos); éste es el denominado modo M El siguiente de los pasos es la denomina-
o modo TM (“Time Motion”), figura 11. da compresión de rango dinámico. El rango
El ejercicio inverso consiste en representar dinámico es la proporción existente entre la
en el mismo instante de tiempo localizacio- señal de mayor intensidad y la de menor inten-
nes contiguas. Para ello, en lugar de dirigir el sidad registradas. Tras la compensación de
haz de ultrasonidos a la misma localización, el ganancia pueden encontrarse rangos de en
trasductor enviará haces de ultrasonidos a loca- torno a los 50-60 dB, esto constituye un ran-
lizaciones contiguas y analizará los ecos refle- go demasiado amplio para ser representado
jados de cada línea de exploración (cada línea por lo que se aplica una escala de transforma-
B). Al juntar las distintas líneas de exploración ción logarítmica que amplía las señales de
en un registro (pantalla o papel) se formará la menor intensidad y disminuye las de mayor
imagen bidimensional de la zona explorada. intensidad, reduciendo así el rango.
Antes de que los ecos detectados lleguen El siguiente de los pasos es la demodula-
a representar la imagen en pantalla sufren varias ción de la señal, el objetivo de este proceso
modificaciones en pasos sucesivos. El prime- es el rechazo de señales muy poco intensas
ro de estos pasos es la compensación de que podrían representar ruido.
ganancia, también llamada “Time-Gain-Com- Otros procesos que se pueden llevar a cabo
pensation (TGC)”, “Swept Gain” o “Depth-Gain- antes de le representación son la optimización
Compensation” (DGC). Al llegar los ecos al del contraste, el aumento de la definición, etc.
Como se ha visto en el modo M, lo que

obtenemos es resolución temporal. En nues-
tro ejemplo vemos lo que ocurre en una línea
de exploración del corazón durante 10 segun-
dos, mientras que en el modo 2D obtenemos
resolución espacial, es como si obtuviésemos
una fotografía de ese área explorada. ¿Hay
alguna forma de tener resolución espacial y
temporal al mismo tiempo?
Imagine que la exploración anterior (varias
líneas B contiguas) que formaba una “fotogra-
fía” estática de la zona explorada, es sustitui- Figura 12. a) Cada onda del pulso genera zonas de
da continuamente por nuevas “fotografías”. Si compresión y expansión. b) La onda sufre fenóme-
la sustitución es lo suficientemente rápida, dará nos de aceleración en las zonas de compresión y
deceleración en las de expansión, cambiando su fre-
la sensación de movimiento, de esta forma
cuencia. c) En el balance neto producción/absorción
podremos localizar por su pulsatilidad estruc- de armónicos en las zonas medias del haz de ultra-
turas vasculares, identificar la pleura por sus sonidos es donde se encuentran la mayor parte de
movimientos, etc. A la velocidad de sustitución armónicos. d) La onda que llega al transductor se
de estas “fotografías” es a lo que en los siste- descompone en onda principal + 2º armónico.
mas ecográficos se denomina “framerate”.
Típicamente el framerate se sitúa en torno a
15-40 imágenes/segundo. Para el mismo sec- do al transductor, ha perdido gran parte de su
tor de exploración pueden conseguirse frame- amplitud y se ha dispersado debido a la refrac-
rates más altos, disminuyendo la densidad de ción en múltiples direcciones, generando en
líneas (nº de líneas de exploración por ángulo cada una de estas dispersiones nuevas ondas
de exploración), o disminuyendo la profundi- reflejadas y refractadas, dando lugar a lo que
dad de exploración. se denomina “clutter” o imagen “sucia” con
pérdida de contraste. Imagine ahora que los
INNOVACIONES EN ECOGRAFÍA 2D pulsos de ultrasonidos se originasen en el pro-
Formación de la imagen a partir de pio organismo y que con el transductor fuése-
armónicos tisulares mos capaces de detectarlos; todas estas
A lo largo de este capítulo se ha visto cómo modificaciones solo ocurrirían en el camino de
en la formación de imágenes por ultrasonidos vuelta al transductor, mejorando la imagen al
el transductor emite pulsos de ondas con una reducirse el clutter. Esto es lo que intenta la
determinada frecuencia; estas ondas al lle- formación de imágenes con el 2º armónico
gar a zonas donde existe un cambio de impe- tisular.
dancia sufren los fenómenos de reflexión, Cuando el pulso de ultrasonidos viaja den-
refracción y absorción; el eco generado de esta tro de los tejidos del paciente, induce cam-
forma vuelve hacia el transductor y en su cami- bios dentro de dichos tejidos; al ser una onda
no de vuelta sufre de nuevo los mismos pro- de presión, el ultrasonido induce compresio-
cesos anteriormente descritos. El resultado nes y expansiones en el tejido a medida que
neto es que cuando la onda reflejada ha llega- incide sobre él (Fig. 12a). Estas modificacio-
nes en los tejidos influyen a su vez en la pro-

pia onda de ultrasonidos, de forma que cuan-
do el tejido sufre una compresión la onda ace-
lera su velocidad (viaja por un medio más den-
so) y cuando se expande, se decelera (medio
menos denso). El resultado final es que la
onda original con forma sinusoidal ha sido
modificada en otra con bordes más agudos
(Fig. 12b), cuya frecuencia es en realidad la Figura 13. “Spacial Compound Imaging”
suma de distintas frecuencias. Esta onda dis-
torsionada contiene componentes de frecuen-
cia que son múltiplos enteros de la frecuen-
cia original (la frecuencia emitida por el trans- Formación de la imagen a partir de la
ductor); a estos múltiplos de frecuencia es composición espacial
a lo que se conoce como frecuencias armó- En este tipo de formación de imagen 2D,
nicas. la imagen final es el resultado del procesamien-
Como se ha visto, las frecuencias armó- to informático de distintas imágenes tomadas
nicas generadas son múltiplos enteros de la de la misma región anatómica con diferentes
frecuencia original; sin embargo, la ampli- angulaciones (Fig. 13), esto se realiza median-
tud de estas ondas decrece exponencialmen- te la angulación electrónica de los haces de
te con el número de armónico. De esta for- ultrasonidos. Como contrapartida, al requerir
ma, sólo es útil para la formación de la ima- tiempo para el procesamiento informático de
gen el segundo armónico, ya que el tercero imágenes el framerate se ve reducido.
y sucesivos, al tener una amplitud muy baja, Este modo de representar imágenes tiene
desaparecen rápidamente en su viaje al trans- grandes ventajas con respecto al modo clási-
ductor debido al fenómeno de absorción. Esta co: las imágenes así obtenidas muestran menos
es también la razón de que los armónicos granulado (speckle), ruido y sombras, se mejo-
detectados se correspondan fundamental- ra el contraste y la definición de bordes; el resul-
mente con las zonas medias del haz de ultra- tado es una imagen más “limpia”.
sonidos (Fig. 12c); en el haz las zonas más
próximas aún no son capaces de generar Formación de la imagen a partir de la
armónicos; en las zonas medias se producen excitación del pulso codificada
la mayor parte de los armónicos que forma- El principal inconveniente de la formación
rán la imagen, mientras que en las zonas leja- de imágenes por ultrasonidos lo constituye el
nas la producción permanece constante, pero hecho de que para obtener una buena resolu-
debido a la absorción no llegan al transduc- ción sea necesario una alta frecuencia en los
tor. pulsos emitidos, pero que simultáneamente no
Una vez la onda llega al transductor es des- sea posible una gran profundidad de explora-
compuesta como una suma de dos ondas, una ción debido a la gran atenuación que sufren
con la frecuencia de emisión del ultrasonido y estas altas frecuencias. La formación de la ima-
la otra con el doble de frecuencia (2º armóni- gen por excitación de pulso intenta paliar este
co), representándose esta última (Fig. 2d). problema.
En la formación de imágenes por utilización Tiempo, por lo tanto, profundidad = distancia/2.

de pulsos codificados, los pulsos empleados Además se asume que la velocidad del pulso
son pulsos de alta frecuencia pero de mayor en los tejidos es constante y de 1.540 m/seg.
longitud (SPL alto) que los empleados en el Todos los ecos que llegan al transductor se
método clásico; esto implicaría una disminu- suponen que proceden del centro del haz de
ción en la resolución axial. Para evitar este fenó- ultrasonidos.
meno se codifican las ondas en cada pulso, La intensidad del eco representado depen-
generándose ondas con perfiles distintos al de de las propiedades acústicas del tejido que
sinusoidal. Los ecos generados a partir de estas lo ha reflejado y de su tamaño, modificado sola-
ondas mantienen la misma forma que la onda mente por el proceso de “compensación de
original y una vez llegados al transductor sufren ganancia por el tiempo (TGC)”.
un proceso denominado “compresión del pul- Si hay alguna desviación de estas presun-
so”, mediante el cual es posible determinar con ciones, el ecógrafo no tiene modo de “saber-
precisión la profundidad del objeto que ha gene- lo” y por lo tanto representará una imagen que
rado el eco, formando de esta forma la ima- no se corresponde en posición o intensidad
gen. con la estructura que la ha provocado.
De acuerdo con la clasificación de Krem-
ARTEFACTOS kau et al, los artefactos más comúnmente
A pesar de los avances tecnológicos en los generados por ultrasonidos pueden clasificar-
equipos de ultrasonidos, los artefactos siguen se en los siguientes grupos:
siendo un reto para el ecografista. Los artefac- • Artefactos de resolución:
tos se definen como ecos que aparecen en la - Resolución axial.
imagen pero que no se corresponden, bien en - Resolución lateral.
localización, bien en intensidad, con las estruc- • Artefactos de atenuación:
turas exploradas del paciente. Algunos de los - Sombra acústica:
artefactos que se estudiarán ayudan a la inter- . Sombra por refracción (sombra por
pretación de la imagen; sin embargo, en la límite).
mayor parte de los casos pueden dar lugar a - Realce acústico.
interpretaciones erróneas de la imagen. • Artefactos de propagación:
Cuando el ecógrafo construye una imagen - Reverberación:
basándose en los ultrasonidos recibidos lo hace . Cola de cometa (comet tail).
basándose en una serie de presunciones: - Refracción:
Un pulso de ultrasonidos viaja a través del . Imagen en espejo.
cuerpo en una línea recta y el eco reflejado por
cada una de las estructuras que atraviesa vuel- Artefactos de resolución
ve al transductor en la misma dirección pero Resolución axial
contrario sentido. La resolución axial se refiere a la mínima
El tiempo total empleado por el pulso des- distancia a la que dos objetos, situados en el
de que sale del transductor hasta que regresa plano axial, han de encontrarse para ser iden-
se usa como base para calcular la profundidad tificados como independientes.
de la estructura que ha reflejado el pulso según Los actuales equipos de ultrasonidos traba-
la siguiente ecuación: Distancia = Velocidad x jan en el rango de resoluciones axiales de 0,5-
2 mm, esto indica que si dos objetos se sitúan de ecos distal a dicha superficie; esta zona
en el plano axial a una distancia inferior a ésta, se aprecia en la pantalla como un área negra
van a ser representados en la pantalla como un distal a una superficie de alta ecodensidad (muy
objeto único. De la misma forma, un objeto con brillante). A este fenómeno se le denomina som-
dimensiones inferiores a esta resolución mínima bra acústica y es típicamente producido por
será representado con un tamaño igual a dicha superficies altamente reflectantes, como el hue-
resolución, produciéndose un error en la inter- so, aire, objetos extraños, tales como clips o
pretación del tamaño del objeto. prótesis y superficies calcificadas.
La resolución axial depende fundamental- En la práctica clínica puede ser interesan-
mente de la longitud del pulso emitido, dicha te distinguir el origen de este artefacto, o dife-
longitud disminuye con frecuencias de repeti- renciar cuándo es producido por aire o cuán-
ción de pulso altas y por lo tanto mejora la reso- do por superficies óseas. En el primer caso,
lución axial. Para distinguir dos objetos como prácticamente el 99% de los ultrasonidos son
independientes en el plano axial es necesario reflejados; sin embargo, a este efecto se le aña-
que la distancia que los separa a ambos sea de el de la reverberación producida por el aire,
como mínimo la mitad de la longitud del pulso de forma que la sombra acústica aparece con
un aspecto “sucio”. Por el contrario, en el caso
Resolución lateral de superficies óseas sólo se refleja un 30% de
La resolución lateral se define como la capa- los ultrasonidos, pero el resto sufre una rápida
cidad para identificar dos objetos adyacentes atenuación; es por esto por lo que en este caso
como independientes cuando están situados la sombra acústica aparece como un área total-
perpendicularmente al haz de pulsos. Depen- mente negra.
de fundamentalmente de la anchura del haz de No sólo el fenómeno de reflexión puede
ultrasonidos, siendo mayor la resolución a menor causar una sombra acústica. Si se producen
anchura del haz. Puede mejorarse la resolución fenómenos de refracción en el borde de una
lateral con haces de ultrasonidos focalizados, superficie oblicua y los haces refractados lo
esto se consigue con lentes acústicas o varian- hacen a un ángulo tal que no penetren a tra-
do el tiempo de estimulación de los cristales vés de dicha superficie, se produce también
piezoeléctricos del transductor en aquellos con una sombra acústica.
capacidad para enfoque electrónico. Por último, es posible encontrar superficies
De manera análoga a la resolución axial, si altamente reflectantes que no provocan som-
la resolución lateral es pobre, dos objetos adya- bra acústica. Esto ocurre cuando el objeto
centes se presentarán en la imagen como uno reflectante tiene unas dimensiones inferiores al
solo, produciendo un error de interpretación. haz de ultrasonidos; en este caso y debido a
la expansión distal al punto focal del haz, pue-
Artefactos de atenuación den encontrarse ecos bajo dichas superficies.
Sombra acústica
Se produce cuando el haz de ultrasonidos Realce acústico
se encuentra una superficie altamente reflec- A medida que un haz de ultrasonidos atra-
tante, tanto que prácticamente todo el haz de viesa distintos tejidos sufre el proceso de ate-
ultrasonidos es reflejado hacia el transductor. nuación. Como se ha visto anteriormente, esta
En esta situación, se produce una zona libre atenuación depende fundamentalmente de la
frecuencia y de las características del tejido. En el ecógrafo representa las imágenes en función
ocasiones el haz de ultrasonidos atraviesa en del tiempo transcurrido en el viaje de los ultra-
su recorrido estructuras con baja o práctica- sonidos a través de los tejidos la reflexión ini-
mente nula atenuación, en el límite situado entre cial estará situada en la imagen a una profun-
esta estructura de baja atenuación y otra bajo didad correcta. Sin embargo, las reflexiones
ella con mayor atenuación se produce una ban- siguientes lo harán a distancias que son múl-
da que en la imagen aparece más brillante y tiplos enteros de la reflexión inicial (reverbera-
que se conoce como realce acústico. ciones).
La explicación a este fenómeno viene dada
por la compensación en ganancia que el ecó- Artefacto de cola de cometa
grafo aplica a los ecos recibidos, dependien- El artefacto de cola de cometa es un tipo
do del tiempo transcurrido desde que éstos se de reverberación en la cual la reflexión múltiple
emitieron, el ecógrafo aplica esta compensa- se produce dentro de los tejidos por dos super-
ción de ganancia por igual a todos los ecos ficies altamente reflectantes y muy próximas.
procedentes de una misma profundidad. Por El caso típico es el de una aguja introducida en
lo tanto, al existir ecos que han sufrido una el tejido, las superficies de la aguja crean rever-
menor atenuación, al ser procesados por el beraciones muy próximas que se prolongan
ecógrafo se está produciendo una sobrega- hacia la zona inferior de la imagen, originándo-
nancia y se muestran en pantalla como más se en la propia aguja.
brillantes.
Este fenómeno aparece típicamente cuan- Artefacto de espejo
do el ultrasonido atraviesa quistes llenos de flui- El artefacto de espejo ocurre cuando el haz
do o incluso estructuras vasculares, producién- de ultrasonidos se encuentra con una superfi-
dose el realce en la superficie situada inmedia- cie altamente refractante, esto hace que una
tamente distal a la colección de fluido. porción del ultrasonido desvíe su dirección,
mientras que otra parte sigue su curso en línea
Artefactos de reverberación recta. La parte del haz de ultrasonidos no
Los artefactos de reverberación compren- refractada formará imágenes reales; sin embar-
den un grupo de artefactos que comparten un go, la parte refractada, al incidir con distinto
mismo principio, la reflexión múltiple. Cuando ángulo, dará lugar a ecos que se transmiten al
el haz de ultrasonidos en el viaje por el inte- transductor en un ángulo distinto, dando lugar
rior de los tejidos se encuentra con una super- así a una imagen virtual en distinta localización
ficie que provoca un gran cambio de impedan- de la real.
cia acústica, la onda reflejada por esta super-
ficie contiene una elevada energía, tanta que BIBLIOGRAFÍA
dicha onda no sólo es captada por el trans- - Szabo TL. Diagnostic Ultrasound Imaging insi-
ductor sino que es de nuevo reflejada por éste de out. Elsevier Academic Press; 2004.
al interior del tejido, sufriendo así múltiples refle- - Hangiandreou NJ. AAPM/RSNA Physics Tuto-
xiones entre el transductor y la superficie que rial for Residents: Topics in US B-mode US:
la refleja en el organismo. Este ciclo ocurre has- Basic Concepts and New Technology. Radio-
ta que se agota la energía de la onda. Como Graphics 2003; 23: 1019-1033.
Capítulo 2
Bloqueos nerviosos con control ecográfico.
Consideraciones prácticas
Gabino Mozo Herrera, Antonio Orgaz Pérez Grueso, Manuel Doblas Domínguez
EQUIPO DE ULTRASONIDOS. zarlo en bloqueos regionales está en el rango

CONFIGURACIÓN de frecuencias que puede emplear la sonda.
En 1978, Grange et al describen por prime- Como ya se ha visto, existe un compromiso
ra vez el uso de los ultrasonidos para facilitar el entre resolución y capacidad de penetración.
bloqueo del plexo supraclavicular. Para ello se Para lograr la visualización de estructuras tan
ayudaron de la localización Doppler de la arte- pequeñas como los troncos nerviosos es nece-
ria subclavia. Sin embargo, hay que esperar sario emplear frecuencias de exploración altas.
hasta 1994 para encontrar el primer estudio Sin embargo, estas frecuencias son las que
sobre anestesia regional utilizando visualización sufren una mayor atenuación, y por lo tanto
directa con ecografía 2D. En esta publicación menor penetración. En general suele ser sufi-
Kapral et al se ayudan de la ecografía para la ciente con sondas que trabajen en rangos de
realización de un bloqueo supraclavicular. frecuencias de 5-10 Mhz o 8-14 MHz, utilizan-
El desarrollo tecnológico, con la aparición do las frecuencias altas para el miembro supe-
de equipos con mayor resolución de imagen y rior donde prima una mayor resolución y fre-
sobre todo más portátiles, ha hecho que la rea- cuencias bajas en miembro inferior donde lo
lización de la anestesia regional bajo control que prima es la profundidad.
ecográfico haya experimentado un gran auge En cuanto al tipo de sonda, las más utiliza-
en estos últimos años. La realización de estas das son las sondas con configuración de los
técnicas requiere del anestesiólogo no sólo un cristales en Linear array. En estas sondas la
conocimiento anatómico profundo, sino que formación del pulso de ultrasonidos se realiza
también le obliga a una comprensión tanto de activando todos los cristales al mismo tiempo,
los principios físicos que rigen la formación de dando lugar a un barrido lineal de la región a
imágenes con ultrasonidos, como de la confi- explorar. Las sondas Phased array, por el con-
guración y mantenimiento del material emplea- trario, forman el pulso de ultrasonidos con el
do para obtener los mejores resultados. “disparo” en una secuencia temporal determi-
nada de sus cristales. La principal ventaja de
Sonda este sistema es la capacidad para definir zonas
La principal característica que debe cum- focales donde aumenta la resolución lateral, y
plir un equipo de ultrasonidos para poder utili- su inconveniente es que el barrido que pro-
Figura 2. Ajustes de ganancia global, campo cer-

Figura 1. Equipo portátil de ultrasonidos. cano, lejano y profundidad de exploración.
vocan es sectorial, dando lugar a una imagen posible modificar tanto la ganancia global,
más difícil de interpretar. como la ganancia en zonas independien-
tes de la pantalla, (generalmente zona supe-
Parámetros ajustables del equipo de rior e inferior). Cuando la estructura nervio-
ultrasonidos sa a explorar se encuentra rodeada de teji-
a) Profundidad de la imagen. Generalmen- do muscular, una buena práctica suele con-
te, los sistemas portátiles utilizados en anes- sistir en bajar la ganancia global para obte-
tesia regional no permiten la selección de ner una imagen algo “oscura”, puesto que
la frecuencia de trabajo, sino que se reali- el perineuro será, de esta forma, más fácil-
za un ajuste en función de la profundidad mente visualizable. Por el contrario, cuan-
de imagen que queramos explorar. Una do se encuentra rodeada de tejido adipo-
mayor profundidad de imagen dará lugar a so, es mejor aumentar la ganancia para
una visión más “panorámica” de la región obtener una imagen más “brillante”.
a bloquear, permitiendo la visualización de
estructuras adyacentes. Por el contrario, SONDAS. CUIDADOS Y
una profundidad menor obtendrá una mejor MANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD
resolución de la estructura nerviosa a blo- Como en cualquier otro procedimiento inva-
quear a expensas de perder la imagen de sivo, es necesario mantener unas condiciones
conjunto. Se aconseja comenzar con una de esterilidad adecuadas. Para la realización
profundidad que intente armonizar estos del bloqueo, en general es suficiente con intro-
dos aspectos (visión panorámica-visión de ducir la sonda en una funda o guante estéril.
detalle), para luego reducir la profundidad Previamente es necesario depositar una can-
de exploración y obtener una mejor reso- tidad suficiente de gel dentro de la funda y evi-
lución sobre la estructura nerviosa. tar la formación de burbujas entre la cabeza de
b) Ganancia. El control ajustable de ganan- la sonda y la funda. Tras desinfectar y prepa-
cia nos permite modificar el balance de gri- rar un campo estéril en la zona a intervenir los
ses de la pantalla, permitiendo una imagen mejores resultados se obtienen aplicando gel
más clara o más oscura. Por lo general es estéril sobre dicha zona, aunque hay trabajos
Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas 23
que muestran una aceptable visualización apli-

cando directamente la sonda recubierta sobre
la superficie desinfectada.
Un aspecto importante y frecuentemente
olvidado es la limpieza de la sonda. Existen
varios estudios que muestran cómo la cabeza
de la sonda es capaz de servir como un autén-
tico vector de microorganismos, siendo nece-
sario una correcta limpieza de ésta. La técni- Figura 3. Sección transversal de un tronco nervioso.
ca ideal para su limpieza sera aquella que reú-
na las siguientes condiciones:
- Adecuada capacidad bactericida, viricida Otros productos, como el ácido peracéti-
y fungicida. co, ácido acético, peróxido de hidrógeno y orto-
- Tiempo requerido corto. ptalataldehido, son adecuados para la esteri-
- No existencia de contaminación ambiental. lización de la mayor parte de las sondas; sin
- No dañina para la sonda ecográfica. embargo, no existen datos sobre los efectos
Con respecto a la capacidad microbicida, de su exposición al personal sanitario.
las soluciones alcohólicas, tales como el alco- Recientemente se ha estudiado el uso del
hol y el isopropil, cumplen varias de las carac- dióxido de clorina, que parece cumplir todas
terísticas: son necesarios 10 min para lograr la las condiciones expuestas; sin embargo, su
esterilidad de la sonda; la exposición a las can- comercialización y uso no está extendido.
tidades y concentraciones utilizadas no supo- Como recomendación final, ante la imposi-
ne un riesgo para la salud del personal; y tiene bilidad de disponer de un método que cumpla
una buena capacidad microbicida. Sin embar- todas las condiciones, parece sensato utilizar
go, el uso de dichas soluciones es desa-con- cualquier medio que, no dañando la sonda,
sejado por producir degradación en la cubier- posea una adecuada capacidad microbicida
ta de goma de la sonda. frente a los agentes esperados, reservando el
Los derivados del amonio cuaternario (p. uso de alcohol para pacientes en alto riesgo
ej. T-spray) no tienen poder viricida y el tiempo (inmunosuprimidos, trasplantados, neonatos,
requerido para la esterilización con dichos pro- enfermos ingresados en cuidados críticos, etc.).
ductos llega a los 30 min; sin embargo, los ries-
gos de la exposición ambiental son escasos VISUALIZACIÓN DE NERVIOS CON
y no son dañinos para la mayoría de las son- ECOGRAFÍA
das. Cuando se analiza un corte transversal de
Aquellas soluciones que contienen glutaral- un tronco nervioso puede apreciarse cómo las
dehido son adecuadas para la esterilización de fibras nerviosas se agrupan en fascículos; cada
sondas ecográficas, no dañando sus compo- fascículo está rodeado por el perineuro, mien-
nentes, el tiempo requerido se sitúa en torno a tras que el tejido conectivo que se sitúa entre
los 20 minutos y presentan una adecuada capa- los axones es lo que se denomina endoneuro.
cidad microbicida; sin embargo, la exposición a Todos los fascículos se encuentran rodeados
estos productos se ha asociado con riesgos por el epineuro, y éste a su vez separa a unos
para el personal sanitario que los maneja. fascículos de otros (Fig. 3).
Figura 4. Aspecto ovalado con límite hiperecoico Figura 5. Corte longitudinal del nervio ciático, ima-
del nervio ciático en un corte transversal. gen “fascicular”.
aspecto “fibrilar” de los tendones; estos últi-

mos muestran líneas discontinuas hiperecoi-
cas en su interior.
Otra de las características interesantes de
la visualización de nervios con ecografía hace
referencia al anisotropismo. Éste, básicamen-
te, consiste en que el ángulo e intensidad del
ultrasonido reflejado por un nervio dependerá
del ángulo relativo entre el ultrasonido emitido
y el eje largo del nervio explorado. Por esta
razón los trasductores idóneos para la realiza-
Figura 6. Trasductor lineal (izquierda), las líneas
de exploración parten paralelas. Trasductor secto- ción de bloqueos nerviosos son aquellos en los
rial (derecha), las líneas de exploración conforman que la emisión de ultrasonidos es lineal (varias
un ángulo con la zona a explorar. líneas de exploración paralelas), siendo, por el
contrario, poco adecuados los trasductores
sectoriales (exploración angular de un sector),
Al estudiar una sección transversal de un tal y como puede apreciarse en la figura 6.
nervio con ultrasonidos éste aparece como una
estructura redondeada u ovalada de carácter PERLAS CLÍNICAS
hipoecoico, rodeada de un límite hiperecoico
y en ocasiones pueden apreciarse pequeños • Los nervios, por lo general, se sitúan entre
ecos en su interior (Fig. 4). Las zonas hipere- músculos adyacentes. Observe bien los
coicas se corresponden con los fascículos ner- límites entre grupos musculares.
viosos, mientras que las hipoecoicas corres- • Realice pequeñas angulaciones del trans-
ponden al tejido conectivo del nervio. En un ductor (“cabeceo”), dependiendo del ángu-
examen longitudinal (Fig. 5) adquieren un aspec- lo de incidencia del haz de ultrasonidos
to “fascicular”, caracterizado por múltiples líne- sobre el nervio, la calidad de la imagen es
as continuas hiperecoicas en contraposición al distinta (“anisotropismo”).
Figura 7. Distintos tipos de abordaje. Izquierda: abordaje longitudinal o en plano. Derecha: abordaje
transversal o fuera de plano.
• Cuando tenga dificultad a la hora de dife- gen sospechosa desaparece, con mucha
renciar un nervio de otras estructuras seme- probabilidad será un ganglio linfático
jantes, siga los siguientes pasos: (estructura esférica) y no un nervio
- Comprima con el transductor la zona (estructura cilíndrica).
explorada, las venas se colapsarán.
- Recuerde que por lo general tendones y VISUALIZACIÓN DE LAS AGUJAS
ligamentos suelen encontrarse por deba- El primer aspecto a considerar antes de
jo de los nervios, más próximos a la hacer un bloqueo nervioso guiado con ecogra-
superficie ósea. fía consiste en decidir cuál va a ser el método
- Mover la extremidad donde estamos rea- de abordaje. Bajo control ecográfico cabe la
lizando el bloqueo puede ayudar a iden- posibilidad de realizar un abordaje en el “eje
tificar los tendones y diferenciarlos de largo” o en el “eje corto” del trasductor (Fig. 7).
estructuras nerviosas. Ningún estudio ha demostrado la superio-
- En ocasiones los ganglios linfáticos pue- ridad de un abordaje frente al otro, y cada uno
den confundirse también con nervios a de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes.
los que estamos explorando transversal- La principal ventaja del abordaje en el eje lar-
mente; si desplaza el trasductor y la ima- go es la visualización del trayecto de toda la
empleado distintas técnicas para mejorar la

visualización de la aguja, tales como “rayar”
la punta de la aguja, cubrir la aguja con teflón
o introducir guías dentro de la aguja. Recien-
temente han aparecido en el mercado agujas
recubiertas de polímeros ecogénicos; estos
polímeros sirven de matriz donde se intro-
ducen pequeñas esferas de cristal o incluso
burbujas, con el objetivo de crear una gran
diferencia entre la impedancia de la aguja y la
Figura 8. La imagen obtenida corresponderá a una de los tejidos circundantes. Aunque los estu-
sección transversal de la aguja y no a la punta de la dios realizados sobre la visibilidad de los dis-
misma. tintos de agujas no han podido encontrar dife-
rencias estadísticamente significativas, sí pare-
ce que existe una mejor visibilidad de este últi-
mo tipo de agujas, seguidas por las recubier-
aguja; sin embargo, el recorrido de la aguja tas con teflón y, en último lugar, las no trata-
para realizar el bloqueo es tres veces mayor al das.
realizado cuando se utiliza el eje corto. Por otra Independientemente del tratamiento apli-
parte, el eje corto es similar al abordaje utiliza- cado a las agujas, existen algunos puntos cla-
do en el bloqueo con estimulación, siendo su ve que ayudan a mejorar la visibilidad de éstas:
principal inconveniente la dificultad para obser- - Las agujas de una mayor sección transver-
var la aguja. Ésta generalmente aparece como sal se visualizan mejor que las de pequeña
una sombra acústica y puede verse por la sección.
deformación que provoca su paso por los teji- - Cuanto más perpendicular se encuentre el
dos. Al usar el abordaje con el eje corto, uno trayecto de la aguja al del haz de ultraso-
de los principales errores que conducen al fra- nidos, mejor es la visualización. Por ejem-
caso del bloqueo es la excesiva angulación de plo, en el caso del bloqueo supraclavicular
la aguja con respecto al plano de exploración en el que la aguja sigue un trayecto cerca-
sonográfica. Si la aguja se encuentra muy incli- no a los 90º con respecto al haz, la visua-
nada con respecto a este plano, es posible que lización es mejor que en abordajes de ner-
la imagen de la punta de la aguja que se obser- vios localizados más profundamente, tal es
va en la pantalla en realidad corresponda con el caso del nervio ciático, cuyo abordaje por
una sección transversal de la aguja, resultan- vía anterior nos obliga a utilizar ángulos infe-
do en la inyección del anestésico local en un riores.
punto alejado del objetivo (Fig. 8). Por ello, en - La porción más fácilmente visualizable de
el abordaje con el eje corto es fundamental el la aguja es el bisel de la punta, esto es debi-
mantener una orientación de la aguja práctica- do a que en su creación se forman peque-
mente paralela al plano de exploración ecográ- ñas muescas irregulares por el corte de la
fica. máquina. Estas irregularidades dan lugar a
El siguiente punto a considerar es el tipo artefactos de reverberación que indirecta-
de aguja a emplear. Algunos autores han mente nos indican la punta de la aguja.
- Este mismo efecto, la capacidad de gene- imposibilitar la visualización correcta de la

rar artefactos que nos ayuden en la locali- estructura a bloquear por lo que actualmen-
zación de la aguja, puede ser utilizado para te esta práctica no se recomienda.
mejorar la visibilidad del cuerpo de la agu-
ja. Esto se consigue creando una superfi- BIBLIOGRAFÍA
cie irregular en la aguja (p.ej., rayar el cuer- - La Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Applica-
po de la aguja) o introduciendo guías metá- tion of the Doppler ultrasound bloodflow detec-
tor in supraclavicular brachial plexus block. Br
licas en el interior de la misma.
J Anaesth 1978; 50: 965-967.
- La aplicación de pequeños movimientos de
- Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, et al. Ultra-
entrada-salida o movimientos laterales en sound guided supraclavicular approach for regio-
la aguja al tiempo que la avanzamos hace nal anesthesia of the brachial plexus. Anesth
que los tejidos circundantes se deformen Analg 1994; 78: 507-513.
indicándonos la posición de la aguja. - Backhouse S. Establishing a protocol for the cle-
- La aparición de un artefacto de sombra aning and sterilisation/disinfection of ultrasound
acústica ayuda a la localización del cuerpo transducers. BMUS Bulletin 2003; 11(1): 37-39.
de la aguja. - Fowler Ch, McCracken D. US probes: Risk of
cross infection and ways to reduce it-compari-
- La inyección de pequeñas cantidades de
son of cleaning methods. Radiology 1999; 213:
aire o incluso anestésico local agitado con 299-300.
microburbujas ayuda a la localización de la - Chapman G, Johnson D, Bodenham A. Visua-
punta de la aguja; sin embargo, los arte- lization of needle position using ultrasonography.
factos creados por estas burbujas pueden Anaesthesia 2006; 61: 148-158.
Capítulo 3
Farmacología aplicada de los
anestésicos locales
Pablo Alonso Hernández, Luis Díaz Jara, Clemente Muriel Villoria
CONSIDERACIONES GENERALES duce con la estimulación facilita el acce-

- Los anestésicos locales producen pérdida so del anestésico local.
transitoria de la función sensorial, motora - Teniendo en cuenta los distintos tipos de
y autonómica. fibras nerviosas, los anestésicos locales
- Actúan bloqueando la generación y la pro- producen bloqueo sensorial diferencial:
pagación del potencial de acción, median- primero se bloquearán las fibras orto y para-
te la fijación a canales de Na+. simpáticas (vasodilatación) y las de con-
- Son bases débiles y se dividen en ésteres ducción térmica y nociceptiva (analgesia
y amidas. y pérdida de sensibilidad térmica), luego las
- Se denomina concentración mínima inhi- propioceptivas, las de sensibilidad táctil y
bitoria (Cm) a la concentración mínima de de presión (anestesia) y por último las fibras
anestésico que es necesaria para bloquear motoras (bloqueo motor).
un impulso nervioso. - Se denomina PKa al pH al cual la con-
- La Cm depende de: centración de anestésico local en forma
. El tipo de anestésico local. no ionizada (liposoluble) y la concentra-
. El tamaño de las fibras a bloquear: a mayor ción ionizada (hidrosoluble) son iguales.
grosor de la fibra nerviosa, mayor concen- La forma liposoluble es la que atraviesa las
tración se necesitará para bloquearla. estructuras perineuronales y la membra-
. El pH: a mayor pH (alcalosis) en la zona na axonal y, una vez dentro, es la forma ioni-
a bloquear, menor Cm. El pH ácido anta- zada la que se une a los receptores. Cuan-
goniza el bloqueo. to mayor sea la proporción de forma no ioni-
. El Ca++: a mayor concentración de Ca++, zada, el inicio de acción será más rápido
mayor es la Cm. La hipercalcemia, por (difunde mejor en los tejidos).
tanto, antagoniza el bloqueo. . Los anestésicos locales son bases débi-
. El K+: a menor K+ mayor Cm. La hipopo- les, tienen un PKa > 7,4. Cuando el anes-
tasemia antagoniza el bloqueo. tésico se inyecta en un tejido, con un deter-
. La frecuencia de estimulación del nervio: minado pH existirá una proporción de
a mayor frecuencia, menor Cm. La aper- anestésico local en forma ionizada y otra
tura repetida del canal de Na+ que se pro- en forma no ionizada. El pH corporal es
menor que el PKa, es decir, es más ácido, bolismo del fármaco. También de la adición
lo que implica que existen más hidroge- de adrenalina y del lugar de inyección.
niones libres. Cuando el anestésico local
entra en contacto con el tejido, que es más FARMACOCINÉTICA
ácido, hace que aumente la proporción en Absorción
forma ionizada y, por tanto, tendrá menor Depende de:
capacidad para atravesar el perineuro. - La dosis: la concentración plasmática es
Cuanto más próximo sea el PKa del anes- dosis dependiente.
tésico al pH tisular (es decir, cuanto menor - La vascularización del sitio de inyección:
sea el PKa) implicará que, al contacto con a mayor vascularización, mayor absorción.
el tejido, habrá mayor proporción de la for- IV > traqueal > intercostal > caudal > para-
ma liposoluble, y por tanto el inicio de cervical > epidural > plexo braquial > ciáti-
acción será más rápido. Por otro lado, la co > subcutáneo.
disminución del pH tisular (medio más áci- - La adicción de vasoconstrictores disminu-
do) alarga el inicio de acción al impedir la ye la absorción y prolongan la acción de los
formación de anestésico liposoluble no ioni- anestésicos locales.
zado. Esto explica que zonas isquémicas - Las características físico-químicas del anes-
o infectadas (con pH ácido) no respondan tésico.
a anestésicos locales.
. Las soluciones anestésicas comerciales Distribución
están en medio ácido (pH 6 a 7) lo que Depende de:
hace que el inicio de acción sea más tar- - La perfusión tisular: en insuficiencia cardia-
dío. Esto es más importante con las solu- ca se puede potenciar el efecto de los anes-
ciones que contienen epinefrina, que pre- tésicos así como el riesgo de toxicidad.
cisan de medios más ácidos (pH 4 a 5) - El coeficiente de partición sangre/gas.
para ser estables. La adicción a estas - La masa de tejido.
soluciones de bicarbonato facilita un ini-
cio de acción más rápido y una mayor Metabolismo
duración del bloqueo (p.ej.: a 10 ml de - Ésteres: se metabolizan por la seudocoli-
mepivacaína o lidocaína se les puede nesterasa (colinesterasa plasmática). La
añadir 1 mes de bicarbonato y a 10 ml duración de acción estará prolongada en
de bupivacaína, 0,1 mEq). lactantes, mujeres embarazadas y perso-
. Con la utilización repetida de anesté- nas con colinesterasa atípica.
sico local se produce taquifilaxia, que - Amidas: metabolismo hepático. En cirrosis
se podría explicar por una acidificación se altera su eliminación.
progresiva del lugar de inyección que impi-
de la formación de forma no ionizada. TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEABLES
- El inicio de acción de un anestésico local: - Las mezclas de anestésicos locales tienen
depende, como se ha dicho, del PKa pero efectos aditivos.
también de la dosis y de la concentración. - Reacciones alérgicas: excepcionales con
- La duración de acción depende de la lipo- las amidas y raras pero más frecuentes con
solubilidad, la fijación a proteínas y el meta- los ésteres (por su metabolito ácido para-
Fisiología aplicada de los anestésicos locales 31
aminobenzoico). Los ésteres presentan sen- xia, la circulación hiperdinámica y la baja

sibilidad cruzada con betún, tintes de pelo fijación a proteínas del anestésico. La inci-
y algunas tintas. Algunas soluciones de ami- dencia estimada es de 3/10.000 epidura-
das tienen metilparabeno como aditivo anti- les y 11/10.000 bloqueos periféricos.
bacteriano que puede dar alergia. . Signos y síntomas por orden de aparición:
- Las intoxicaciones sistémicas suelen ocu- 1º Acorchamiento lingual y peribucal, sabor
rrir bien por inyección intravascular inad- metálico, tinnitus, mareo, confusión.
vertida (realizar siempre test de aspiración), 2º Fasciculaciones o espasmos. Convul-
o por sobredosificación (no sobrepasar siones.
dosis máxima). 3º Inconsciencia, coma y paro respirato-
rio.
Cardiovascular . Tratamiento: al primer síntoma, iniciar oxi-
Por efecto directo producen vasodilatación genoterapia e indicar al paciente que
y bradicardia y por bloqueo de los canales de hiperventile para disminuir el umbral con-
Na+ disminuyen la contractilidad, alargan el vulsivo. Si convulsiona, emplear benzo-
periodo refractario y aumentan el umbral de diacepinas (midazolam 2-3 mg IV o dia-
excitación ventricular, el tiempo de conducción cepam 5-10 mg IV, repetir dosis si preci-
intracardiaco y la amplitud del QRS. sa), tiopental (50-200 mg IV) o propofol.
- Los síntomas iniciales son hipertensión y En intoxicaciones graves, soporte ven-
taquicardia por excitación del SNCn pasan- tilatorio y cardiovascular si precisa.
do posteriormente a hipotensión y depre- - Nervios periféricos: síntomas neurológicos
sión miocárdica y, finalmente, hipotensión transitorios tras anestesia raquídea (más
profunda con bradicardia o alteraciones en frecuentes con lidocaína a diferentes con-
la conducción y colapso cardiovascular. centraciones, fundamentalmente 5%). Sín-
- Tratamiento: suspender infusión de anes- drome de cauda equina en anestesia raquí-
tésico. Oxigenoterapia, apoyo circulatorio dea (descrito con lidocaína y tetracaína uti-
con volumen y vasopresores tipo efedrina lizando pequeños catéteres). Posibilidad de
e inotropos si es necesario. neurotoxicidad periférica rara.
- Las arritmias pueden ser difíciles de tratar
pero mejoran si el paciente está hemodi- Interacciones
námicamente estable. En algunos textos El bloqueo del relajante muscular no des-
se sugiere el bretilio como mejor antiarrít- polarizante es potenciado por anestésicos loca-
mico que la lidocaína. les. La administración concomitante de succi-
- El tratamiento de la parada cardiorrespi- nilcolina y anestésicos tipo éster potencian
ratoria por anestésicos locales es similar ambos (mismo metabolismo por seudocolines-
a cualquier otra pero puede ser prolonga- terasa). Propanolol y cimetidina reducen el
da y requerir dosis elevadas de adrenalina. metabolismo hepático y pueden aumentar con-
centraciones de anestésico local.
Neurológico
- SNC: los AL cruzan con facilidad la barre- CONTRAINDICACIONES
ra hematoencefálica. Se facilita la intoxica- Fundamentalmente, cuando exista alergia
ción por la acidosis, la hipercapnia, la hipo- al anestésico o a estructuras químicas relacio-
nadas. No se añadirá adrenalina cuando se rea- viosos periféricos como para anestesia y anal-
licen bloqueos periféricos en zonas sin flujo gesia intradural y epidural. Es mucho menos
sanguíneo colateral como dedos o pene. Tam- cardiotóxica que la bupivacaína y también pro-
poco en la anestesia regional intravenosa ni en duce bloqueo motor diferencial.
arritmias o cardiopatía isquémica u otras car-
diopatías donde la adicción de adrenalina sea Dosis
potencialmente peligrosa. Igual que bupivacaína, aunque por su
menor toxicidad podrían emplearse dosis
AMIDAS mayores (3 mg/kg sin adrenalina y 4 mg/kg con
Bupivacaína adrenalina).
Presentación
Braun® 0,25%, 0,5%, 0,75%. Hiperbárica Lidocaína
Braun® 0,5%. Svedocaín con vasoconstrictor® Presentación
(0,25% y 0,5% con 5 µg de epinefrina). Lidocaína Braun® (1%, 2%, 5%), lidocaína
epinefrina Normon® (2%, en 1 ml 20 mg de lido-
Consideraciones clínicas caína y 12,5 µg de epinefrina).
PKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10
min o hasta 20-30 min por vía epidural y dura- Consideraciones clínicas
ción 90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos PKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min.
nerviosos periféricos, como para anestesia y Duración: 65-100 minutos según el lugar de
analgesia intradural y epidural. Produce blo- inyección. Se utiliza tanto para bloqueos ner-
queo motor diferencial. Es cardiotóxica con un viosos periféricos, como para anestesia y anal-
índice terapéutico pequeño. Al contrario que gesia intradural y epidural. También en aneste-
ocurre con la lidocaína, la diferencia de con- sia regional intravenosa. Su uso en anestesia
centraciones neurotóxicas y cardiotóxicas es intradural es controvertido por posibilidad de
escasa por lo que puede aparecer un evento lesión neurológica que puede ocurrir sobre todo
cardiaco sin afectación neurológica previa. Evi- con concentraciones del 5%.Débil toxicidad
tar en lo posible la concentración del 0,75% sistémica con índice terapéutico elevado. Tam-
(contraindicado en cesáreas). bién indicada para prevenir reacción hemodi-
námica o respiratoria en la intubación o extu-
Dosis bación (1,5 mg/kg IV). Puede producir vasodi-
Máxima única 2 mg/kg sin adrenalina y 2,5 latación.
mg/kg con adrenalina.
Dosis
Levobupivacaína Máxima única 4 mg/kg sin adrenalina y 7
Presentación mg/kg con adrenalina.
Chirocane® 0,25%, 0,5%, 0,75%.
Mepivacaína
Consideraciones clínicas Presentación
PKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10 Mepivacaína Braun® (1%, 2%). Scandinib-
min, 20-30 minutos por vía epidural y duración sa C/ epinefrina® (1% con 10 µg/ml de epine-
90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos ner- frina y 2% con 5 ó 10 µg/ml de epinefrina).
Fisiología aplicada de los anestésicos locales 33
Consideraciones clínicas féricos, analgesia y anestesia intradural y epi-

PKa: 7,6. Comienzo de acción en 2-5 min. dural fundamentalmente. Posee también blo-
Duración: 90-180. Perfil similar a lidocaína con queo diferencial. Tiene acción vasoconstricto-
menor efecto vasodilatador que ésta. Utilizada ra intrínseca por lo que no es utilizada con
fundamentalmente en bloqueos periféricos y adrenalina.
para cirugía local. No se debe utilizar en obs-
tetricia por su metabolismo lento en feto y recién Dosis
nacido. Máxima única 2,3 mg/kg.
Dosis ÉSTERES
Máxima única 5 mg/kg sin adrenalina y 7 Los anestésicos locales tipo éster están en
mg/kg con adrenalina. desuso. Su indicación en la actualidad podría
estar limitada a infiltraciones y ocasionalmen-
Prilocaína te a bloqueos nerviosos periféricos. Se podrí-
an utilizar en caso de alergia conocida a ami-
Presentación das.
Citanest® (0,5%, 1%, 2%, 4%)
Procaína
Consideraciones clínicas Presentación
PKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min. Presentaciones al1% y 2%.
Duración: 65-120 minutos según el lugar de
inyección. Similar a lidocaína pero 40 veces Consideraciones clínicas
menos tóxica, lo cual la hace de elección en PKa 8,9. Comienzo de acción en 2-5
anestesia regional intravenosa. Riesgo de meta- minutos y duración 30-90 min.
hemoglobinemia (atribuida a su metabolito la
ortotoluidina) que contraindica su utilización en Dosis
lactantes y en obstetricia. Máximo de 7 mg/kg en dosis única.
Dosis Tetracaína
Máxima única 6 mg/kg sin adrenalina y 8 Presentación
mg/kg con adrenalina. Anestesia Topi Braun S/A® (1%), C/A® (1ml
con 0,1 mg de adrenalina y 10 mg de tetracaí-
Ropivacaína na). Lubricante urol Organón®.
Presentación
Naropín® (0,2%, 0,75%, 1%) Polybag® Consideraciones clínicas
(0,2% 100 y 200 ml). PKa: 8,2. Comienzo de acción en 3-8
minutos y duración 60-90 min. Utilización fun-
Consideraciones clínicas damentalmente tópica en procesos ORL, para
PKa: 8,1. Comienzo de acción en 3-10 sondaje vesical, broncoscopios… Se absorbe
min. Duración: 90-400 minutos. Poco cardio- rápidamente por esta vía, sobre todo en muco-
tóxica. Empleada al igual que bupivacaína y sas. En EEUU ha sido referencia en anestesia
levobupivacaína en bloqueos nerviosos peri- raquídea utilizándose al 1%.
Dosis Tabla I. Volúmenes sugeridos para distintos blo-

Máxima tópica de 1-1,5 mg/kg. En anes- queos.
tesia raquídea, dosis de 3-20 mg según loca- Volumen
lización y procedimiento. Tipo de bloqueo recomendado
Interescalénico 20-40 ml
Nota: la duración del efecto de los anes- Supraclavicular 20-40 ml
tésicos es orientativa. El efecto analgésico Infraclavicular 30-40 ml
de algunos bloqueos puede durar hasta más Axilar 40 ml
Nervio periférico ± 5 ml proximal
de 8 horas.
miembro superior y 1-2 ml si es distal
Femoral 10-15 ml
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO Y DOSIS 3 en 1 25-30 ml
La elección de anestésico se hará en fun- Ciático 10-20 ml
ción de las características de cada uno de ellos Ciático poplíteo externo 5 ml
Tibial 5-10ml
arriba descritas. Por ejemplo, si se quiere un
Safeno 5-10 ml
inicio rápido y duración corta podríamos elegir
la mepivacaína. Si se quiere analgesia residual
durante un largo periodo de tiempo se podría
optar por la levobupivacaína… Volúmenes sugeridos para distintos blo-
Las concentraciones a elegir estarán tam- queos: Tabla I.
bién en función tanto del volumen de anesté- Estos volúmenes son recomendaciones
sico que utilizaremos, como de la intención del para bloqueos mediante neuroestimulación. Con
bloqueo. Por lo general, concentraciones más la utilización de la ecografía pueden ser reduci-
altas son empleadas para cirugía y concentra- dos de manera importante al ver de forma direc-
ciones más bajas para analgesia. Nunca se ta el depósito de anestésico junto al nervio. Así,
deben sobrepasar las dosis máximas indica- por ejemplo, el bloqueo interescalénico y el
das para cada fármaco con el fin de evitar toxi- supraclavicluar están descritos hasta con 10 ml
cidad. de anestésico local y el 3 en 1 con 20 ml.
Capítulo 4
Plexo braquial
Manuel José Muñoz Martínez, Mar Parra Pérez, Beatriz Romerosa Martínez
El plexo braquial está formado por la unión posterior. Las divisiones anteriores correspon-
de las divisiones anteriores de los nervios cer- dientes al tronco superior y medio se unen para
vicales C5, C6, C7 y C8 junto con la división formar el cordón lateral, situado lateralmente
anterior de T1. a la arteria axilar. Las división anterior del tron-
Tras su salida de los agujeros intervertebra- co inferior forma por sí solo el cordón medial, y
les, las divisiones de C5 y C6 forman inmedia- se sitúa en el borde medial de la arteria axilar.
tamente un tronco, C8 y T1 forman otro tron- Las divisiones posteriores de los tres troncos,
co, mientras que la división anterior de C7 se superior, medio e inferior, forman el cordón pos-
constituye por sí sola en el tercer tronco nervio- terior que se sitúa tras la arteria axilar.
so. Estos tres troncos, superior (C5-C6), medio En el cuello, el plexo braquial se sitúa en el
(C7) e inferior (C8-T1), a su paso bajo la claví- triángulo cervical posterior, está cubierto por la
cula se bifurcan en una división anterior y otra piel, el músculo platisma y la fascia profunda;
Figura 1. Plexo braquial.

Figura 2. Ramas supracla-

viculares.
es cruzado anteriormente por el vientre inferior • Rama infraclaviculares. Nacen por deba-
del músculo omohioideo, los nervios supracla- jo de la clavícula:
viculares, la vena yugular y la arteria cervical - Nervios torácicos anteriores.
transversa. - Nervios subescapulares.
El plexo sale entre los músculos escalenos - Nervio toraco-dorsal.
anterior y medio; en su tercio superior, el ple- - Nervio axilar.
xo se encuentra por delante de la arteria, mien- - Nervio musculocutáneo y su continua-
tras que el tronco inferior (C8-T1) se sitúa por ción como nervio cutáneo lateral ante-
detrás de la arteria, clavícula y vasos transver- braquial.
sos escapulares. - Nervio cutáneo medial antebraquial.
En la axila, el plexo se sitúa lateralmente a - Nervio cutáneo medial braquial.
la primera porción de la arteria axilar, para en - Nervio mediano.
la segunda porción rodearla, situándose un cor- - Nervio cubital.
dón medial a la arteria, otro lateral y otro pos- - Nervio radial.
terior, en la zona inferior de la axila da las ramas
terminales para el miembro superior. RAMAS SUPRACLAVICULARES (Fig. 2)
Nervio dorsal escapular
NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXO Nace de la división anterior de C5, atravie-
BRAQUIAL sa el músculo escaleno medio, pasa por deba-
Las ramas originadas del plexo braquial jo del músculo elevador de la escápula, al que
pueden clasificarse en: inerva para posteriormente llegar hasta el mús-
• Ramas supraclaviculares. Nacen por enci- culo romboide.
ma de la clavícula:
- Nervio dorsal escapular. Nervio supraescapular
- Nervio supraescapular. Nace del tronco formado por la unión de
- Nervio subclavio. C5 y C6, discurre lateralmente bajo el mús-
- Nervio torácico largo. culo trapecio y el omohioideo, posteriormente
- Nervio para el músculo escaleno. entra en la fosa supraespinosa a través de la
Plexo braquial 37
Figura 3. Ramas infraclavi-

culares.
escotadura supraescapular bajo el ligamento Nervios para el músculo escaleno

transverso escapular superior, en este punto Son pequeñas ramas que nacen de las raí-
da dos ramas para el músculo supraespino- ces de C5, C6, C7 y C8, justo en su salida de
so y para la articulación del hombro; tras este los orificios intervertebrales.
recorrido pasa bajo el músculo supraespinoso
para llegar a la fosa infraespinosa de la escá- RAMAS INFRACLAVICULARES (Fig. 3)
pula donde de nuevo da dos ramas, una para Nervios torácicos anteriores
el músculo infraespinoso y otra para la articu- Son dos:
lación del hombro. - Nervio torácico anterior lateral. Nace en el
cordón lateral del plexo braquial, cruza la
Nervio subclavio arteria axilar para pasar entre arteria y vena
Nace en el punto de unión entre los nervios axilar, tras lo cual entra en cara profunda
cervicales C5 y C6, desciende hacia el múscu- del músculo pectoral mayor. El nervio da
lo subclavio por delante de la arteria subclavia una rama anastomótica para el nervio torá-
y del tronco inferior del plexo, frecuentemen- cico anterior medial.
te da una rama anastomótica hacia el nervio - Nervio torácico anterior medial. Nace del
frénico. cordón medial del plexo braquial, pasa tras
la arteria y vena axilar, atraviesa la fascia
Nervio torácico largo coracoclavicular y se distribuye por la cara
Se encarga de la inervación del músculo profunda del pectoral menor; algunas de
serrato anterior. Nace de las raíces de C5 y C6, las ramas terminales lo atraviesan para iner-
con participación ocasional de C7. La porción var el músculo pectoral mayor.
dependiente de las raíces de C5 y C6 atravie-
san el músculo escaleno medio, mientras que Nervios subescapulares
la porción dependiente de C7 pasa por delan- Nacen del cordón posterior del plexo bra-
te de él. El nervio pasa por detrás del plexo braquial y son dos en número:
quial y los vasos axilares, descansando sobre - Nervio subescapular superior. Entra en el
la cara externa del músculo serrato anterior. músculo subescapular por su zona superior.
- Nervio subescapular inferior. Es responsa- Nervio musculocutáneo

ble de la inervación de la zona inferior del Nace del cordón lateral del plexo braquial,
músculo subescapular; tras inervarlo, algu- opuesto al borde inferior del músculo pecto-
nas ramas lo atraviesan para llegar también ral menor. Atraviesa el músculo coracobraquial
al músculo redondo mayor. y se sitúa oblicuamente entre los músculos
bíceps y braquial, discurriendo hacia el borde
Nervio toracodorsal lateral del brazo; por encima del codo atra-
Nace del cordón posterior del plexo bra- viesa la fascia, situándose lateralmente al ten-
quial, sigue el curso de la arteria subescapular dón del bíceps y discurre caudalmente por el
a lo largo de la pared posterior de la axila hacia antebrazo, pasándose a llamar nervio cutá-
el músculo dorsal ancho, donde continúa un neo lateral antebraquial.
trayecto descendente hasta llegar al borde infe- El nervio musculocutáneo inerva los mús-
rior de dicho músculo. culos coracobraquial, bíceps braquial y gran
parte del músculo braquial anterior. La rama
Nervio axilar (nervio circunflejo) del coracobraquial se deriva de la raíz de C7,
Nace del cordón posterior del plexo bra- y se origina justo en el origen del nervio; las
quial, se sitúa por detrás de la arteria axilar y ramas del bíceps y músculo braquial se origi-
por delante del músculo subescapular, discu- nan una vez que el musculocutáneo ha atra-
rre caudalmente hacia el borde inferior de este vesado el músculo coracobraquial y también
músculo, donde realiza un giro para ascen- contribuyen a la inervación del húmero y de la
der cranealmente en compañía de la arteria cir- articulación del codo.
cunfleja humeral posterior. Pasa por un espa- El nervio cutáneo lateral antebraquial cons-
cio cuadrangular comprendido entre el mús- tituye la prolongación del nervio musculocutá-
culo subescapular por encima, el redondo neo en el antebrazo, pasa por detrás de la vena
mayor por debajo, la cabeza larga del tríceps cefálica y en el codo se divide en dos ramas:
medialmente y la cabeza del húmero lateral- rama anterior y rama posterior.
mente; en este espacio se divide en sus dos - Rama anterior. Desciende por la cara late-
ramas: rama anterior y rama posterior. ral del antebrazo hacia la muñeca, en la
- Rama anterior. Rodea el cuello del húme- muñeca se sitúa por delante de la artera
ro, pasa bajo el músculo deltoides y acom- radial, desde aquí algunos filamentos atra-
paña a los vasos humerales circunflejos viesan la fascia profunda y acompañan a la
posteriores. Inerva al músculo deltoides y arteria hasta la cara dorsal del carpo, des-
a parte de la piel que lo recubre. de el carpo se dirige hacia la base del pri-
- Rama posterior. Inerva al músculo redon- mer dedo, donde acaba en varios filamen-
do menor y a parte del deltoides; tras iner- tos. La rama anterior es responsable de
varlos, atraviesa la fascia profunda y los la inervación de la piel situada en la cara
músculos mencionados para pasar a lla- anterior y lateral de antebrazo y muñeca.
marse nervio cutáneo lateral braquial. Presenta ramas anastomóticas con la rama
Este último inerva la piel que recubre los superficial del nervio radial y con las ramas
2/3 inferiores y posteriores del deltoides y cutáneas palmares del nervio mediano.
la piel que cubre la cabeza larga del trí- - Rama posterior. Desciende por el borde
ceps. radial del antebrazo hacia la muñeca. Iner-
Plexo braquial 39
va la piel de los 2/3 inferiores de la cara pos- cedentes de dos cordones, el cordón medial y
tero-lateral del antebrazo el lateral, ambos abrazan la arteria axilar y se
unen por delante o lateralmente a dicha arte-
Nervio cutáneo medial antebraquial ria. En su trayecto por el brazo se sitúa al prin-
Nace del cordón medial del plexo braquial. cipio lateralmente a la arteria braquial, a nivel
En su origen se sitúa medialmente a la arteria del punto de inserción del músculo coracobra-
axilar, cerca de la axila da una rama que atra- quial cruza a la arteria por delante y se sitúa en
viesa la fascia para inervar al tegumento que una posición medial en el codo, quedando así
cubre el bíceps braquial hasta el codo. El ner- localizado tras la fascia bicipital y separado de
vio, tras abandonar esta rama, desciende por la articulación del codo por el músculo braquial.
el borde cubital del brazo situándose en una En el antebrazo discurre entre las dos cabezas
posición medial a la arteria braquial; en la zona del músculo pronador redondo y cruza a la arte-
media del brazo atraviesa la fascia profunda ria cubital, quedando separado de dicha arte-
junto a la vena basílica y se divide en dos ramas: ria por la cabeza profunda del pronador redon-
rama anterior y rama cubital. do; continúa su trayecto descendente por
- Rama anterior. Pasa por delante de la vena detrás del flexor profundo de los dedos hasta
basílica media y desciende por la parte ante- llegar al ligamento transverso del carpo, unos
rior del borde cubital del antebrazo; inerva la 5 cm por encima de dicho ligamento el nervio
piel que cubre esta zona hasta la muñeca. se sitúa en una localización más superficial,
- Rama cubital. Pasa oblicuamente por el colocándose entre los tendones de los mús-
borde medial de la vena basílica, en el epi- culos flexor de los dedos y flexor del carpo
cóndilo medial del húmero el nervio pasa a radial. En esta situación descansa por detrás
la zona posterior del antebrazo, descen- del tendón del palmar largo, y sólo está cubier-
diendo por el borde cubital hacia la muñe- to por piel y fascia. Posteriormente atraviesa el
ca, inervando la piel de esta zona. ligamento transverso del carpo hacia la mano.
El nervio mediano tan sólo da una rama en
Nervio cutáneo medial braquial el brazo, la destinada al pronador redondo. A
Es responsable de la inervación del lado nivel del codo deja dos ramas destinadas a la
cubital del brazo. Nace del cordón medial, pasa articulación. En el antebrazo da lugar a tres
a través de la axila inicialmente detrás y pos- tipos de ramas: ramas musculares, ramas ínte-
teriormente medial a la vena axilar, comunicán- róseas anteriores y ramas palmares.
dose con el nervio intercostobraquial. Descien- - Ramas musculares. Se originan en el ner-
de a lo largo del borde medial de la arteria bra- vio mediano a la altura del codo e inervan
quial hasta la zona media del brazo, donde atra- todos los músculos superficiales de la cara
viesa la fascia profunda y se distribuye por la anterior del antebrazo excepto al flexor del
piel del tercio inferior y posterior del brazo has- carpo cubital.
ta el codo, aquí deja ramas para la inervación - Ramas ínteróseas anteriores. Inervan la
del epicóndilo medial y olécranon. musculatura profunda de la cara anterior
del antebrazo excepto la porción cubital del
Nervio mediano músculo flexor profundo de los dedos.
Se extiende por el centro del brazo y ante- Acompaña a la arteria interósea anterior por
brazo hacia la mano. Se origina con ramas pro- delante de la membrana interósea, se sitúa
entre los músculos flexor largo del 1er dedo, Cada uno de los nervios digitales pro-
al que inerva en su totalidad y el músculo pios dan una rama posterior a la altura
flexor profundo de los dedos, al que iner- de la base de las primeras falanges,
va sólo en su porción radial. Las ramas dichas ramas se anastomosan con
interóseas acaban por detrás del múscu- ramas superficiales del nervio radial e
lo pronador cuadrado en la articulación de inervan los espacios interdigitales. En la
la muñeca. punta de los dedos los nervios digita-
- Rama palmar. Nace en la parte inferior del les propios se dividen en una rama para
antebrazo, atraviesa el ligamento anterior el pulpejo del dedo y otra posterior para
del carpo y se divide en una rama medial y la base de la uña.
otra lateral; la rama lateral inerva la piel situa-
da sobre la base del 1er dedo y se comuni- Nervio cubital
ca con la rama anterior del nervio cutáneo El nervio cubital se sitúa a lo largo del bor-
lateral antebraquial; la rama medial inerva de medial de la extremidad superior, se distri-
la piel de la palma de la mano y se comu- buye a los músculos y piel del antebrazo y
nica con la rama cutánea palmar del ner- mano. Nace del cordón medial del plexo bra-
vio cubital. quial. Inicialmente se sitúa junto al nervio media-
En la palma de la mano el nervio está no, medial a la arteria axilar, continuando en la
cubierto por la piel y la aponeurosis palmar, misma posición junto a la arteria braquial has-
situándose inmediatamente por delante de ta la mitad del brazo, en este punto atraviesa
los tendones de los músculos flexores. Tras el septo intermuscular medial y se dirige obli-
su salida por debajo del ligamento trans- cuamente cruzando la cabeza medial del trí-
verso del carpo, el nervio se divide en dos ceps, tras esto desciende hacia el surco entre
porciones, una lateral y otra medial. el epicóndilo medial y el olécranon acompaña-
. Porción lateral. Da una rama para la iner- do de la arteria colateral cubital superior. En
vación de músculos del 1er dedo, los el codo el nervio descansa en la zona poste-
músculos abductor corto, oponente y la rior del epicóndilo medial y entra en el antebra-
cabeza superficial del flexor corto; pos- zo entre las dos cabezas del músculo flexor
teriormente se divide en tres nervios digi- cubital del carpo. Ya situado en el antebrazo,
tales propios, dos de ellos inervan ambas desciende por el borde cubital y se coloca
caras del 1er dedo, mientras que la ter- sobre el flexor profundo de los dedos; en su
cera se encarga del borde radial del 2º tercio superior está cubierto por el flexor del
dedo. carpo cubital, mientras que en su mitad infe-
. Porción medial. Da lugar a dos nervios rior se sitúa lateralmente a dicho músculo, que-
digitales comunes; el primero de ellos se dando cubierto por la fascia. Aproximadamen-
divide posteriormente en otros dos ner- te a 5 cm de la muñeca se divide en una rama
vios digitales propios que inervan el bor- posterior y otra anterior.
de cubital del 2º dedo y radial del 3º; el En su recorrido el nervio deja una serie de
segundo nervio digital común se divide ramas, que pueden sistematizarse en:
posteriormente en dos nervios digitales - Ramas articulares. Destinadas a la articu-
propios que inervan los bordes cubital lación del codo, nacen en el surco entre
del 3er dedo y radial del 4º. epicóndilo medial y olécranon.
Plexo braquial 41
- Ramas musculares. Son dos, una para el superior de la arteria braquial, del tendón dorsal
flexor cubital del carpo y la otra para el bor- ancho y del redondo mayor, en este punto gira
de cubital del músculo flexor profundo de del borde medial al lateral del húmero, discurrien-
los dedos. do por un surco con la arteria braquiorradial hacia
- Rama cutánea palmar. Nace en la mitad del la parte anterior del epicóndilo lateral, donde
antebrazo, desciende junto a la arteria cubi- se divide en una rama superficial y otra profun-
tal, perfora el ligamento anterior del carpo da. Además de estas ramas, el nervio radial en
y acaba en la piel de la palma. su recorrido deja ramas musculares y cutáneas.
- Rama posterior. Se origina 5 cm por enci- - Ramas musculares. Inervan los músculos
ma de la muñeca, pasa tras el flexor del tríceps, acóneo, braquiorradial, extensor
carpo cubital, perfora la fascia profunda y, largo del carpo radial y braquial.
pasando por la cara cubital del dorso de la - Ramas cutáneas. Son dos ramas: el ner-
muñeca y de la mano, se divide en dos vio cutáneo braquial posterior y el nervio
ramas digitales dorsales; la primera inerva cutáneo antebraquial posterior.
el lado cubital del 5º dedo, la otra inerva . Nervio cutáneo braquial posterior. Se ori-
la cara radial del 5º dedo y la cubital del 4º. gina en la axila y cruza hacia el borde
- Rama anterior. Se origina 5 cm por encima medial, inervando la piel de la cara pos-
de la muñeca, cruza el ligamento transver- terior del brazo hasta el olécranon.
sal del carpo por el borde lateral del hueso . Nervio cutáneo antebraquial posterior.
pisiforme, medial y posterior a la arteria Perfora la cabeza lateral del tríceps en su
cubital, acaba dividiéndose en una rama unión al húmero. El nervio se subdivide
superficial y otra profunda. en dos nuevas ramas; la rama más supe-
- Rama superficial. Inerva el músculo palmar rior pasa por delante del codo, junto a la
corto y la piel del borde cubital de la mano. vena cefálica e inerva la piel de la mitad
Termina dividiéndose en un nervio digital pro- inferior del brazo; la rama más inferior
pio del 5º dedo, destinado a la inervación del atraviesa la fascia profunda por debajo
borde cubital del 5º dedo; y un nervio digi- de la inserción del deltoides y desciende
tal común que posteriormente se subdivide por el borde lateral del brazo y codo, para
en dos nervios digitales propios para el bor- pasar al dorso del antebrazo y la muñe-
de radial del 5º dedo y cubital del 4º. ca. Inerva la piel que sigue su trayecto.
- Rama profunda. Acompaña a la rama pro- - Rama superficial. Discurre por el borde
funda de la arteria cubital, pasa entre el radial del antebrazo en su cara anterior, ini-
músculo abductor del 5º dedo y el flexor cialmente se sitúa lateralmente a la arteria
corto del 5º dedo, posteriormente perfora radial, bajo el músculo braquiorradial. Por
al oponente del 5º dedo. Inerva los múscu- encima de la muñeca el nervio abandona
los propios del 5º dedo, el músculo aduc- su trayecto junto a la arteria para pasar bajo
tor del 1º y el flexor corto del 1º. el tendón del braquiorradial y, atravesando
la fascia profunda, se divide en dos ramas:
Nervio radial . Rama lateral. Inerva la piel del borde radial
El nervio radial es la continuación del cordón de la base del primer dedo, uniéndose a
posterior del plexo. Desciende detrás de la pri- la rama anterior del nervio cutáneo ante-
mera porción de la arteria axilar de la porción braquial lateral.
. Rama medial. Se anastomosa en la cara - Rama profunda. Se dirige hacia la zona

anterior de la muñeca con la rama poste- posterior del antebrazo alrededor del bor-
rior del nervio cutáneo antebraquial lateral de lateral del radio entre los dos planos de
y en la cara posterior de la muñeca con la fibras del músculo supinador, desciende
rama posterior del nervio cubital. Tras las sobre la membrana interósea, pasándose
anastomosis se divide en cuatro nervios a llamar nervio ínteróseo posterior, llegan-
digitales que se distribuyen de la siguiendo hasta la zona posterior del carpo. En
te manera: el primero para el lado cubital este punto inerva a las articulaciones y liga-
del 1er dedo; el segundo para el lado radial mentos del carpo. Inerva todos los múscu-
del 2º; el tercero para el borde cubital del los del borde radial y cara posterior del ante-
2º dedo y el radial del 3º; y el 4º para el bor- brazo excepto al acóneo, braquiorradial y
de cubital del 3er dedo y radial del 4º. extensor largo del carpo radial.
Tabla I.
Anestesia 136p
Segmento Inervación motora Respuesta motora Inervación Ramos

Nervio espinal Tronco Fascículo (músculos) a la neuroestim. sensitiva articu.
Plexo braquial
MUSCULO- C5 - C6 SUP LAT Coracobraquial, bíceps, Flexión y supinación Antebrazo borde radial, Codo
23/2/07
CUTÁNEO braquial del antebrazo cara ant. y post.
AXILAR C5 - C6 SUP POST Deltoides y redondo Abducción del hombro Cara ant. y post. del Hombro
(circunflejo) menor hombro (deltoides)
10:06
MEDIANO C6 - C7 - SUP LAT Pronador redondo y cuadrado, Flexión de muñeca Cara palmar de mano Codo, muñeca
C8 -T1 MED MED flexor común superficial y y 2º y 3º dedo, con 1er, 2º, 3º y 4º dedo y dedos
INF profundo de los dedos, palmar pronación del antebrazo y cara dorsal de mitad
mayor y menor, interóseo, distal de 2º, 3º y 4º dedo
Página 43
flexor largo del pulgar, tenares,

1º y 2º lumbricales
RADIAL C6 - C7 - SUP POST Grupo extensor-supinador Extensión de antebrazo, Borde externo del codo, Codo, muñeca
C8 -T1 MED del antebrazo, carpo y dedos muñeca y dedos cara ant. y post. de brazo, y dedos
INF antebrazo, 1er dedo y raíz
de 2º y 3º dedo ( cara post.)
CUBITAL C8 - T1 INF MED Flexor profundo de los dedos, Flexión cubital de Borde cubital de mano, Codo, muñeca
cubital anterior, hipotenares, muñeca, 4º y 5º dedo 5º dedo, cara palmar y dedos
interóseos palmares y dorsales, y a ducción del pulgar y dorsal
lumbricales 3º y 4º
CUTÁNEO T1 INF MED No No Mitad interna del brazo No

MEDIAL DEL y antebrazo por cara
BRAZO ant. y post.
CUTÁNEO T1 - C8 INF MED No No Mitad interna del brazo No

MEDIAL DEL y antebrazo por cara
ANTEBRAZO ant. y post.
43
Capítulo 5
Bloqueo interescalénico
Gabino Mozo Herrera, Paloma Herrador Iradier, Sara Resuela Jiménez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA (Fig. 1) existencia de tabiques en la misma que dificul-

El bloqueo del plexo braquial en el espacio te la difusión del anestésico. Justo antes de lle-
interescalénico es una técnica proximal. La gar a la primera costilla (en el espacio interes-
anestesia se aplicará sobre las raíces y/o tron- calénico) las raíces anteriores se fusionan entre
cos nerviosos por lo que la anestesia conse- sí para dar tres troncos que, nombrados en
guida será de distribución metamérica. sentido cráneocaudal ,son el superior (C5-C6),
El plexo lo forman las divisiones anterio- medio (C7) e inferior (C8-T1).
res de los nervios C5 a T1 con contribucio- Los troncos discurren por el llamado espa-
nes habituales de C4 y T2. Cuando las raíces cio interescalénico que tiene forma triangular y
nerviosas salen por los orificios intervertebra- cuyos límites son:
les, se dirigen hacia abajo, hacia la primera cos- • Lado interno: apófisis transversas de C4-
tilla, y lo hacen rodeadas de una fascia o vai- C8.
na aponeurótica. Esta vaina se prolonga has- • Lado externo: surco interescalénico (recu-
ta la parte superior del brazo, siendo posible la bierto por piel en la cara lateral externa del
Figura 1. Representación
esquemática del plexo bra-
quial a nivel interescaléni-
co y sus relaciones anató-
micas.
cuello). Formado por los músculos escaleno

anterior (originado en los tubérculos anterio-
res de las apófisis trasversas C2-C4 e inser-
tado en la 1ª costilla por delante de la arteria
subclavia) y escaleno medio (originado en los
tubérculos posteriores de las apófisis trans-
versas C2-C4 y se inserta en la 1ª costilla
inmediatamente posterior a los troncos).
• Lado inferior: línea desde la apófisis trans-
versa C8 hasta la proyección de la clavícu-
la sobre la 1ª costilla.
Existe otra serie de elementos que están Figura 2. Diagrama de un corte transversal del cue-
llo a la altura del cartílago cricoides.
anatómicamente relacionados con este espa-
cio y que tienen que ser considerados puesto
que se pueden afectar al realizar el bloqueo:
• Nervio frénico: se sitúa justo por delante ción de la subclavia, pasando por delante
del músculo escaleno anterior. Su estimu- de la apófisis transversa de C7, y se intro-
lación produciría contracción del diafragma. duce en el agujero vertebral de C6.
• Nervio espinal o accesorio: inerva el mús- • Arteria subclavia: en contacto con los tron-
culo trapecio y va posteriormente al plexo cos del plexo por encima de la primera cos-
sobre el escaleno medio. tilla. Situada en el tercio medioclavicular. Los
• Nervio laríngeo recurrente: medial y cau- troncos pasan posteriormente a la arteria.
dal al plexo. • Vena subclavia: por dentro del escaleno
• Nervio dorsal de la escápula: inerva los anterior, por encima de la 1ª costilla.
músculos romboides mayor y menor y el • Cúpula pleural.
elevador de la escápula. Tanto el plexo como los músculos escale-
• Nervio torácico largo: inerva el serrato nos se localizan dentro de un área anatómica
anterior. Éste, junto con el dorsal de la escá- limitada por el borde externo del músculo ester-
pula, van posteriormente al plexo entre nocleidomastoideo, el borde superior del ter-
escaleno medio y posterior. cio medio clavicular y el borde anterior del mús-
• Nervio supraescapular: inerva el supraes- culo trapecio. En este área superficialmente se
pinoso y el infraespinoso y a nivel sensitivo sitúa la vena yugular externa, que debe ser con-
la parte superior y posterior de las articula- siderada para evitar posibles punciones.
ciones glenohumeral y acromioclavicular.
Se origina del tronco superior del plexo bra- SONOANATOMÍA (Fig. 2)
quial y desciende externamente al plexo, En el surco interescalénico, las raíces que
por debajo del trapecio y del omohioideo. conforman el plexo braquial comienzan a unir-
• Simpático cervical: medial al escaleno se para dar lugar a los troncos superior, medio
anterior. En su parte distal se encuentra el e inferior. En esta localización, el plexo braquial
ganglio estrellado. se sitúa a una distancia aproximada de piel de
• Arteria vertebral: situada medial y dorsal- alrededor de 1 cm; por lo tanto, para su explo-
mente al plexo. Se origina en la primera por- ración es aconsejable utilizar sondas de alta
Bloqueo interescalénico 47
lándola caudalmente con el objetivo de obte-

ner un corte transversal a la dirección del ple-
xo, este plano de exploración se denomina pla-
no axial oblicuo (Fig. 3.). En la imagen obte-
nida, y con propósitos didácticos, pueden iden-
tificarse tres zonas (Figs. 4 y 5):
• Una zona superficial (situada en el área
superior de la pantalla del ecógrafo). Esta
zona está ocupada principalmente por
estructuras musculares, la mayor de ellas y
Figura 3. Colocación de la sonda en el plano axial
más superficial corresponde al músculo
oblicuo. Línea media. esternocleidomastoideo; bajo éste apare-
cen dos grupos musculares de menor tama-
ño: el localizado más internamente corres-
frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (3- ponde al músculo esternotiroideo y, lateral-
4 cm). mente a éste, el músculo esternohioideo.
Actualmente se describen tres abordajes • Una zona media situada inmediatamente
sonográficos para la realización del bloqueo bajo el plano muscular anteriormente des-
interescalénico, dos transversales y uno longi- crito. En la parte más medial se sitúa la luz
tudinal. traqueal y cartílago cricoides; lateralmente a
la luz traqueal puede observarse una estruc-
Abordaje transversal clásico tura de ecotextura homogénea correspon-
Para la realización del bloqueo, el pacien- diente al lóbulo tiroideo; junto a éste se
te es colocado en decúbito supino con la cabe- encuentran dos estructuras vasculares: a) la
za rotada levemente hacia el lado contralateral más interna de ellas, redondeada y pulsátil
al bloqueo. En el abordaje clásico utilizaremos corresponde a la arteria carótida, y b) la más
la sonda colocándola en sentido transversal, externa triangular y fácilmente colapsable al
situándola en la línea media del cuello, comen- aplicar presión con la sonda de exploración
zando a la altura del cartílago cricoides y angu- se corresponde con la vena yugular interna.
Figura 4. Ecografía en la línea media axial oblicua. Figura 5. Ecografía anotada, línea media axial oblicua.
• Una zona profunda (situada en el área infe-

rior de la pantalla del ecógrafo). El límite
inferior de esta zona lo marca la apófisis
transversa vertebral, que a este nivel se
corresponde con C6; por encima de este
límite y bajo la zona media anteriormente
descrita puede identificarse en la zona
medial de nuevo la luz traqueal, a continua-
ción y ligeramente posterior a ella puede
apreciarse la luz del esófago; esta última se
visualiza con mayor facilidad si al tiempo Figura 6. Colocación de la sonda en el plano axial
que realizamos la exploración ecográfica le oblicuo. Interescalénico.
pedimos al paciente que realice movimien-
tos de deglución; por último, lateralmente
al esófago es posible encontrar el ganglio • Zona media. Situada bajo el músculo ester-
estrellado. nocleidomastoideo, en este plano pueden
Una vez identificadas estas estructuras, se apreciarse los músculos escaleno anterior
desplaza la sonda en sentido lateral y, mante- (situado más medialmente) y escaleno
niendo el mismo ángulo de inclinación, se obtie- medio (situado más lateralmente); entre
ne la imagen correspondiente al plano de explo- ambos músculos se sitúa el surco interes-
ración interescalénico (Fig. 6); con fines didác- calénico donde localizaremos las raíces del
ticos, la imagen obtenida puede dividirse de plexo braquial. Éstas aparecen como imá-
nuevo en tres zonas (Figs. 7 y 8): genes ovaladas o redondeadas, hipoecoi-
• Zona superficial. Ocupada casi en su tota- cas (oscuras en la imagen), con borde hipe-
lidad por el borde externo del músculo recoico (blanco) y frecuentemente con un
esternocleidomastoideo, éste aparece punteado en su interior, correspondiente a
como una estructura triangular con su vér- fibras nerviosas individuales. Con la sonda
tice apuntando lateralmente. situada a nivel del cartílago cricoides, las
Figura 7. Ecografía del espacio interescalénico. Figura 8. Ecografía anotada del espacio interesca-
lénico.
raíces nerviosas del plexo se disponen en

línea y se corresponden con: C5, la más
superficial (superior en la imagen); C6 y C7,
la más profunda (inferior en la imagen).
En ocasiones no es posible identificar las
tres raíces anteriormente descritas, esto
puede deberse a las siguientes razones:
- Anisotropismo. El anisotropismo es una
característica ecográfica de la explora-
ción de nervios y otras estructuras (p.ej.,
tendones) que consiste en diferencias en Figura 9. Colocación de la sonda en el espacio
la visualización de la estructura explora- supraclavicular.
da ocasionada por el ángulo de inciden-
cia de los ultrasonidos sobre dicha
estructura. Para solucionar este proble- a éste la arteria vertebral, una imagen redon-
ma, “cabecee” ligeramente el transduc- deada, hipoecoica y pulsátil. Es importan-
tor, angule levemente en dirección cau- te diferenciarla bien de las estructuras ner-
dal y craneal hasta obtener la mejor ima- viosas (también redondeadas e hipoecoi-
gen (recuerde, las raíces deben verse cas aunque no pulsátiles), ya que frecuen-
como ovales o redondas anecoicas en temente se sitúa en línea e inferior a ellas en
su interior y con un borde hiperecoico). la imagen; en caso de duda puede utilizar-
- Exploración del surco interescalénico por se el modo de exploración Doppler color
encima del nivel C6 (cartílago cricoides). que mostrará el flujo pulsátil de la arteria, no
En esta situación generalmente sólo apa- apareciendo este flujo si se exploran las raí-
recen una o dos raíces del plexo, que rápi- ces nerviosas. Lateralmente a la arteria, se
damente desaparecen al deslizar la sonda aprecia el proceso transverso de la 6ª vér-
en sentido craneal. Para solucionarlo, des- tebra cervical y por último lateralmente a
place caudalmente la sonda ecográfica. esta vértebra es posible encontrar en oca-
- Exploración del surco interescalénico por siones el músculo elevador de la escápula.
debajo del nivel C6 (cartílago cricoides).
Esta situación es fácilmente identificable Abordaje transversal “alternativo”.
por aparecer en la imagen las estructu- Descrito por Jack Vander Beek, consiste
ras nerviosas arracimadas en un grupo, en un barrido ecográfico en el sentido caudo-
dando un aspecto de “racimo de uvas”. craneal, en lugar del barrido medio-lateral de
Para solucionarlo, desplace cranealmen- la técnica “clásica”.
te la sonda ecográfica. Con el paciente en la misma posición: decú-
• Zona inferior. Situada inmediatamente bajo bito supino, cabeza ligeramente rotada al lado
los músculos escalenos, en la imagen pue- contralateral al bloqueo, se sitúa la sonda en la
den identificarse recorriendo en sentido fosa supraclavicular, justo posteriormente a la
medial hacia lateral: el vientre del músculo clavícula (Fig. 9) y se angula en sentido caudal
largo del cuello, generalmente situado bajo hasta encontrar la arteria subclavia (Figs. 10 y
el músculo escaleno anterior; lateralmente 11).
Figura 10. Ecografía en el abordaje supraclavicular. Figura 11. Ecografía anotada del abordaje supra-
clavicular.
A este nivel, la arteria subclavia aparece

como una imagen hipoecoica pulsátil en la zona cos a este nivel su imagen ecográfica de estruc-
inferior de la pantalla (situación anatómica pro- tura ovalada hipoecoica con borde hiperecoico.
funda),”descansando” sobre la primera costilla, De nuevo es muy útil el movimiento de “cabe-
que aparece como una línea hiperecoica dejan- ceo” de la sonda para optimizar la visualización.
do una sombra acústica tras ella; bajo la 1ª cos- El plexo a este nivel se localiza en la imagen late-
tilla se localiza la cúpula pleural. Lateralmente ral a la arteria subclavia y un poco por encima
a la arteria se encuentra la inserción en la prime- de ella (más superficial anatómicamente).
ra costilla del músculo escaleno medio, mien- Tras identificar el plexo braquial, se pro-
tras que medialmente a la arteria se encuentra cede a realizar el barrido de la sonda en direc-
el músculo escaleno anterior. Identificadas estas ción craneal (Figs. 12 y 13), con rápidos movi-
estructuras, el siguiente objetivo es localizar el mientos de vaivén craneocaudal, fijando la aten-
plexo braquial a nivel supraclavicular; éste adop- ción en el plexo braquial. Estos movimientos
ta una forma arracimada, rodeado de una vai- muestran cómo cambia la disposición del ple-
na hiperecoica, manteniendo las raíces y tron- xo braquial en su recorrido por el cuello, pasan-
Figura 12. Ecografía del espacio interescalénico. Figura 13. Ecografía anotada del espacio interes-
calénico.
ne relativo interés desde el punto de vista del

anestesiólogo.
En la descripción inicial de este abordaje, la
sonda se sitúa en sentido longitudinal, justo tras
el vientre externo del músculo esternocleido-
mastoideo (Fig. 14). Sin embargo, la realización
de este abordaje es más sencillo si, partiendo
del abordaje interescalénico, se rota la sonda
90º; tras esto se “cabecea” la sonda en sentido
medial-lateral sin perder de vista las raíces ner-
Figura 14. Colocación de la sonda en el abordaje
viosas, hasta que aparecen los procesos trans-
longitudinal. versos de las vértebras cervicales (Figs. 15 y 16).
De esta manera es posible visualizar con el ecó-
grafo el origen en los agujeros vertebrales de las
do de ser una estructura “arracimada” a una raíces del plexo braquial. En la imagen obteni-
disposición más lineal en el surco interescalé- da es posible visualizar de nuevo tres zonas:
nico. La exploración finaliza cuando se identi- • Zona superficial. Localizada en la parte
fican las raíces en el surco interescalénico, superior de la pantalla, es un plano fun-
generalmente esto ocurre en una posición damentalmente muscular, encontrándose
supraclavicular “alta” o interescalénica “baja”. más superficialmente el músculo esterno-
Este abordaje está especialmente indica- cleidomastoideo y bajo éste el músculo
do en pacientes con alteraciones anatómicas escaleno anterior.
previas en el cuello (cirugía, radioterapia, vien- • Zona media. Ocupada por las raíces del
tres musculares delgados, etc.). plexo braquial justo a su salida de los orifi-
cios vertebrales y rodeadas por las apófi-
Abordaje sagital sis transversas vertebrales.
Descrito para la valoración anatómica del • Zona profunda. Localizada en la parte infe-
plexo braquial, es el más difícil de realizar y tie- rior de la pantalla. En ella pueden visuali-
Figura 15. Ecografía longitudinal del cuello. Figura 16. Ecografía anotada del abordaje longi-
tudinal.
zarse los cuerpos de las vértebras cervi- suele ser motivo de bloqueo fallido, por lo que
cales. es importante bloquearla individualmente. La
La identificación de una estructura tubu- imagen producida es la de una imagen redon-
lar pulsátil entre dos raíces nerviosas del ple- deada, anecoica con pequeños ecos en su
xo se corresponde con la arteria cervical pro- interior, situada cerca del centro del músculo.
funda que sirve como marca anatómica entre En ocasiones podemos encontrar imáge-
las raíces C7 (encima de la arteria) y C8 (por nes ovaladas anecoicas en el interior del mús-
debajo). culo escaleno medio, éstas suelen correspon-
derse con los nervios torácico largo y dorsal
Realización del bloqueo escapular.
Una vez identificado el plexo a nivel interes-
calénico, se introduce la aguja lateral al trans- REPUESTA A LA NEUROESTIMULACIÓN
ductor con una leve inclinación caudal (recuer- Las contracciones que se localizarán son
de que la distancia de piel al plexo se sitúa en habitualmente respuestas del tronco superior
torno a 1 cm), la aguja se avanza bajo visualiza- (contracción del deltoides, del bíceps, supina-
ción directa en plano con el transductor hasta dor largo o extensores), aunque también del
que entra en el surco interescalénico y se sitúa medio (contracción del tríceps). Se podrían con-
adyacentemente a una de las raíces nerviosas. siderar adecuadas las contracciones del pec-
Tras una suave aspiración, se procede a la inyec- toral mayor (C6-C8).
ción del anestésico local (10-20 ml); bajo visión No deben ser consideradas como buenas
directa puede confirmarse la difusión del anes- respuestas producidas por estimulación de ner-
tésico local dentro del surco interescalénico. Sig- vios que discurren fuera del plexo, como el fré-
nos positivos de buena difusión del anestésico nico (movilización del diafragma) o el supraes-
local son la separación de los músculos esca- capular (estímulo del supra e infraespinoso).
lenos, la adopción de una posición menos line- Una estimulación en el territorio del cubital indi-
al de las raíces nerviosas y el realce ecográfico ca que la aguja está demasiado profunda y
del borde de las raíces del plexo. habría que retirarla.
PERLAS CLÍNICAS INDICACIONES

• Fundamentalmente para analgesia y anes-
A nivel interescalénico es importante tener tesia del hombro y parte proximal del bra-
en consideración la aparición de dos variantes zo.
anatómicas. La primera de ellas es la locali- • En casos de cirugía de larga duración o
zación de la raíz de C5 anterior al músculo intención analgésica puede ser necesaria
escaleno anterior y no en el surco interesca- la colocación de un catéter.
lénico, esta situación ocurre en un 3% de los A nivel interescalénico, el plexo se encuen-
casos y no suele ser causa de bloqueo fallido tra organizado en raíces/troncos, siendo más
por la difusión del anestésico local. Sin embar- frecuente en este acceso el bloqueo del tron-
go, en otras ocasiones es posible encontrar las co superior con menor extensión del bloqueo
raíces de C5 y C6 bien separadas o fusiona- hacia el tronco medio e inferior. De esta forma,
das, atravesando el músculo escaleno anterior. los nervios más comúnmente afectados serán
Esto ocurre hasta en un 13% de los casos y aquellos que dependan del tronco superior y
del medio, ambos participan en la formación

del cordón lateral (divisiones anteriores) y del
cordón posterior (divisiones posteriores). Los
nervios originados del cordón lateral son la por-
ción lateral del nervio mediano y el nervio mus-
culocutáneo, mientras que los originados del
cordón posterior son el nervio axilar y el nervio
radial.
Sin embargo, el tronco menos afectado es
el tronco inferior, cuya división anterior forma
en su totalidad el cordón medial, contribuyen-
do con su división posterior a la formación del Figura 17. Dermatomas dependientes del plexo
cordón posterior. Los nervios originados en el braquial.
cordón medial son la porción medial del nervio
mediano, el nervio cubital, el nervio cutáneo
anterior del brazo y el nervio cutáneo medial y mano. Sin embargo, el uso de la ecografía
antebraquial. permite una mayor precisión en el bloqueo. Es
Si se observa la distribución en dermato- una buena práctica intentar bloquear en pri-
mas de los distintos troncos y cordones (Fig. mer lugar el tronco del que depende la inerva-
17), puede apreciarse cómo los nervios origi- ción de la zona objetivo a anestesiar/analge-
nados en el cordón lateral (divisiones anterio- siar mediante la recolocación de la aguja en el
res de tronco superior y medio) inervan solo la surco interescalénico bajo visión ecográfica
porción lateral del antebrazo en su cara ante- directa. Así, si se desea realizar una técnica
rior (n. musculocutáneo). Los originados en el sobre el hombro, es necesario “asegurar” el
cordón posterior (divisiones posteriores del tron- bloqueo del tronco axilar y radial) y el bloqueo
co superior, medio e inferior) inervan gran par- por extensión de la zona inferior del plexo cer-
te del hombro (n. axilar y radial) y gran parte de vical (raíces C3-C4: nervio supraclavicular, raí-
la cara posterior del antebrazo y brazo (n. radial). ces C5-C6: nervio supraescapular). Por el con-
Por último, los originados en el cordón medial trario, si lo que se desea es realizar una técni-
(división anterior del tronco inferior) son respon- ca sobre el brazo o antebrazo, es necesario
sables de gran parte de la inervación del bor- “asegurar” el bloqueo del tronco inferior (cor-
de medial de antebrazo y brazo (nervios cubi- dón medial: nervios cubital, cutáneo anterior
tal, cutáneo anterior del brazo y cutáneo ante- y cutáneo antebraquial) y el bloqueo por exten-
braquial del antebrazo), tanto en su cara ante- sión de los nervios originados en las primeras
rior como en la posterior. raíces torácicas (sobre todo el nervio intercos-
Esta distribución explica por qué con las tobraquial: T2).
técnicas clásicas de bloqueo interescalénico
(parestesia, electroestimulación) la distribución COMPLICACIONES
del bloqueo se sitúa sobre todo en el territo- • Difusión perimedular: produce bloqueo
rio de los troncos superior y medio (los más espinal y requiere soporte ventilatorio. Aspi-
superficiales), siendo poco adecuado el blo- rar previamente a la inyección y comprobar
queo para analgesia/anestesia de antebrazo la no salida de LCR.
• Toxicidad sistémica: bien por inyección • No realizar en alteraciones de la hemos-

intravascular (realizar test de aspiración pre- tasia.
vio) o por absorción del anestésico. • Puede requerir bloqueo del plexo cervical
• Síncope vasovagal: por reacción de Bezold- superficial (inerva sensitivamente la piel que
Jarisch (hipotensión y bradicardia extrema recubre el hombro en su parte superior y
junto con posible apnea). Ocurre por bloqueo anterior). Para esto se realizará una infiltra-
simpático cervical y dificultad para el retorno ción de 5-10 ml de anestésico en abani-
venoso facilitado por la posición quirúrgica co en la zona del borde lateral posterior del
(sedestación). Suele aparecer a los 30-60 músculo esternocleidomastoideo, en el
min del bloqueo. Se trata con efedrina, atro- punto medio de una línea imaginaria que
pina si precisa y relleno vascular. una la mastoides y la clavícula.
• Parálisis frénica ipsilateral: es constante
en el bloqueo interescalénico. Traduce una BIBLIOGRAFÍA
difusión cefálica por encima de C6. - Perlas A, Chan VWS, Simons M. Brachial ple-
• Alteraciones de la fonación: disfonía si xus examination and localization using ultra-
sound and electrical stimulation. Anesthesiology
hay afectación del recurrente (rara), bloqueo
2003; 99(2): 429-435.
del nervio laríngeo superior con anestesia
- Perlas A, Chan VWS. Ultrasound-guided inters-
de hemifaringe (más frecuente). Si persis-
calene brachial plexus block.Techniques in
te alteración fonatoria, pensar en afecta- Regional Anesthesia and Pain Management
ción anatómica del nervio y vigilar. 2004; (8): 143-148.
• Síndrome de Horner: por afectación del - Vander Beer. Finding the brachial plexus in the
ganglio estrellado. Si persiste, sospechar Interscalene Space, the Really Easy Way. http:
afectación anatómica del ganglio como //neuraxiom.com/html/interscalene_bp.html.
hematoma. - Demondion X, Herbinet P, Boutry N. Sonogra-
• Neumotórax: excepcional. phic mapping of the normal brachial plexus. Am
J Neuroradiol 2003; 24: 1303-1309.
• Disfunciones neurológicas diferidas:
habitualmente transitorias. - Neal J, Hebl J, Gerancher J, Quinn. Brachial Ple-
xus Anesthesia: Essentials of our current unders-
tanding. Regional Anesthesia and Pain Medici-
Nota: ne 2002; 27(4): 402-428.
Consideraciones y peculiaridades: - Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of bloc-
• No realizar bloqueos bilaterales ni a pacien- kade following various techniques of brachial
tes con patología respiratoria. plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-8.
Capítulo 6
Bloqueo supraclavicular
Pablo Alonso Hernández, Javier De Andrés Ares, Nagore Echeverría Rodríguez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA El plexo braquial se dirige desde el espacio

La fosa supraclavicular está limitada por el interescalénico hacia la axila correspondiente.
borde externo del músculo esternocleidomas- Pasa por encima de la 1ª costilla, entre las inser-
toideo, el tercio medio clavicular y el borde ante- ciones de los músculos escalenos anterior y
rior del trapecio. medio y por debajo de la clavícula. Cuando el
Cuando los troncos del plexo braquial plexo discurre entre la primera costilla y la claví-
abandonan el espacio interescalénico forman cula es cuando se encuentra más agrupado y
6 divisiones, 3 anteriores y 3 posteriores. Con continúa rodeado de una vaina aponeurótica.
el bloqueo supraclavicular, el anestésico se Mantiene íntima relación con la arteria subcla-
depositará bien en la parte distal de los tron- via, situándose superior y externamente a la mis-
cos o bien en la parte proximal de las divisio- ma. La vena subclavia se sitúa por encima de la
nes. 1ª costilla y por dentro del escaleno anterior.
de las ramas supraclavicu-
lares del plexo braquial.
Figura 2. Relación del plexo con los elementos vas- Figura 3. Representación esquemática de una sec-
culares y musculares en el espacio supraclavicular. ción del cuello a nivel supraclavicular.
En la parte inferior del plexo estará la pri- en cuenta que, aunque en la imagen hablemos
mera costilla y la cúpula pleural. Esta última de una zona medial y otra lateral, en el pacien-
está recubierta por la fascia de Simplón y se te estas posiciones son anteromedial y poste-
sitúa inferointernamente al plexo. Mantiene ínti- rolateral, de la misma forma que lo que en la
ma relación con el borde interno de la 1ª cos- imagen aparece como superficial y profundo
tilla. Hay que recordar que la cúpula pleural sería superficial anterior y profundo posterior.
derecha está más elevada que la izquierda. De esta forma y de un modo didáctico, la ima-
Otros elementos importantes a considerar gen obtenida puede dividirse en tres zonas
en la realización de este bloqueo son el ner- (Figs. 3, 5 y 6):
vio frénico que discurre por la cara anterior del • Zona superior. En esta zona puede distin-
escaleno anterior, el nervio laríngeo recurren- guirse una capa más superficial ocupada
te y el simpático cervical. por la piel y el tejido celular subcutáneo,
inmediatamente bajo esta capa e encuen-
SONOANATOMÍA tra medialmente el músculo platisma y late-
Para la obtención de la imagen ecográfi- ralmente el músculo omohioideo.
ca del plexo braquial a nivel supraclavicular • Zona media. Delimitada medialmente por
coloque la sonda ecográfica en la fosa supra- el músculo escaleno anterior (inserción en
clavicular, paralelamente a la clavícula y con el la primera costilla) y lateralmente por el
borde tocando la cara interna de ésta y angu- músculo interescaleno medio (también se
lando hacia el interior del tórax (Fig. 4). inserta en la primera costilla). Entre ambos
La “estructura guía” a localizar es la arteria músculos se encuentran las estructuras
subclavia. Ésta se identifica como una imagen vasculonerviosas, medialmente y junto a
circular pulsátil hipoecoica; una vez la haya la inserción de músculo escaleno anterior
identificado, desplace la sonda en sentido se encuentra la arteria subclavia, mientras
medial o lateral hasta posicionar la arteria en el que lateralmente a ésta (posterior en el
centro de la imagen, de esta forma obtendrá sujeto) y algo más superficial en la imagen
la imagen ecográfica que incluye al plexo bra- se encuentra el plexo braquial; éste apa-
quial rodeado de distintas estructuras. Tenga rece como 4-6 estructuras redondeadas
Bloqueo supraclavicular 57
En ocasiones es posible observar la vena

subclavia en su corte transversal; ésta apa-
rece como una estructura redondeada hipo-
ecoica, no pulsátil y con imágenes seme-
jantes a “pequeñas cuerdas” en su interior
que se corresponden con estructuras val-
vulares. Su localización anatómica es ante-
rior a la inserción del músculo escaleno
anterior (y, por lo tanto, medial a dicho mús-
culo en la imagen) y en la mayor parte de
Figura 4. Colocación de la sonda en el abordaje las ocasiones se encuentra ocultada por la
supraclavicular. clavícula.
• Zona inferior. Se localiza justo bajo la arte-
ria subclavia; la forman la primera costilla
hipoecoicas en su interior con borde hipe- que deja una sombra acústica bajo ella y la
recoico, agrupadas dando una imagen en cúpula pleural, fácilmente identificable por
“racimo de uvas”. A este nivel, el plexo que la presencia de artefactos en “cola de
en el espacio interescalénico lo formaban cometa” y por su movilidad con la inspira-
los troncos superior, medio e inferior, ción profunda del paciente.
comienza a dividirse para dar lugar a 3 divi-
siones anteriores y 3 divisiones posterio- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA
res; esta división ocurre sobre el borde Para la realización del bloqueo supraclavi-
lateral de la primera costilla, por lo que en cular el paciente se posiciona tumbado con
la imagen lo que estaremos viendo serán la cabeza girada levemente hacia el lado con-
troncos/divisiones. Inmediata y lateralmen- tralateral al bloqueo y con el brazo paralelo y
te a la localización del plexo braquial se pegado al cuerpo. La sonda se sitúa justo por
observa la inserción del músculo escale- encima de la clavícula en una orientación para-
no medio. lela a ésta y en algo menos de 90º de inclina-
Figura 5. Ecografía del espacio supraclavicular. Figura 6. Ecografía anotada del espacio supracla-
vicular.
ción hacia el interior del tórax. El plano así obte- RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR
nido se denomina plano coronal oblicuo, con Las respuestas motoras que se pueden
el objetivo de obtener una sección transversa considerar como adecuadas son la abducción
de la arteria subclavia. del brazo (n. axilar), flexión del codo con supi-
En esta localización, el plexo braquial se nación (n. musculocutáneo), flexión de la muñe-
sitúa a una distancia aproximada de piel de ca, dedos o pronación del antebrazo (n. media-
aproximadamente 1 cm; por lo tanto, para su no) o extensión de brazo, antebrazo o muñe-
exploración es aconsejable utilizar sondas de ca (n. radial). Con una sola respuesta puede
alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración ser suficiente puesto que a este nivel el plexo
(3-4 cm). va muy agrupado.
Una vez identificado el plexo y el resto de
estructuras circundantes, se introduce la aguja INDICACIONES
por el extremo lateral de la sonda, avanzando en • Fundamentalmente para analgesia y anes-
una angulación aproximada de 20º con respec- tesia por debajo del hombro.
to a la piel y paralelamente al trasductor, visuali- • Útil cuando el hombro y el codo no pueden
zando así la aguja en todo su recorrido. El plexo moverse.
braquial se encuentra a una distancia de piel • En casos de cirugía de larga duración o
de aproximadamente 2 cm y frecuentemente intención analgésica puede ser necesaria
puede verse rodeado por una estructura similar la colocación de un catéter.
a una vaina que lo mantiene agrupado. Tras intro- Debido al agrupamiento del plexo a este
ducir la punta de la aguja en el interior del plexo nivel, si se produce una distribución uniforme
y aspiración suave, se inyecta lentamente la solu- del anestésico local, se alcanza el bloqueo en
ción de anestésico local. Un signo de buena dis- todos los territorios nerviosos dependientes del
tribución del anestésico local es el desplazamien- plexo braquial con una efectividad superior al
to periférico de las divisiones/troncos que con- 80%. Para que la distribución del anestésico
forman el plexo a este nivel y el reforzamiento del sea uniforme, es fundamental la inyección len-
borde hiperecoico de éstas, siendo aconsejable ta de la solución y observación directa ecográ-
la reposición de la aguja si se observa una dis- fica de dicha distribución.
tribución asimétrica del anestésico local. Debido a la limitada distribución craneal del
anestésico local en este abordaje, la técnica
PERLAS CLÍNICAS supraclavicular no es útil para la realización de
técnicas analgésicas/anestésicas sobre el hom-
• No sobrepase en la imagen el límite inferior bro, ya que gran parte de la inervación de éste
de la arteria, el plexo suele encontrarse late- depende de nervios procedentes del plexo cer-
ralmente y algo anterior a ésta. vical en sus raíces inferiores (raíces C3-C4: ner-
• Para identificar la pleura, indique al pacien- vio supraclavicular, raíces C5-C6: nervio
te que haga inspiraciones forzadas antes supraescapular).
de realizar el bloqueo; el desplazamiento El bloqueo del plexo braquial vía supracla-
lateral y posterior (hacia atrás) en el cuello, vicular comparte las mismas indicaciones que
así como la búsqueda de artefactos “en los abordajes infraclavicular y axilar, y compa-
cola de cometa” (típicos de la pleura parie- rado con éstos presenta algunas ventajas rese-
tal), ayudan a identificar la pleura. ñables:
Bloqueo supraclavicular 59
• En el bloqueo supraclavicular, utilizando una • Toxicidad sistémica: bien por inyección

inyección única es posible realizar un blo- intravascular (realizar test de aspiración pre-
queo completo de todos los territorios nervio) o por absorción del anestésico.
viosos del antebrazo y brazo con una dis- • Punción arterial subclavia.
tribución uniforme del anestésico local. Sin • Parálisis frénica ipsilateral.
embargo, en el abordaje axilar los nervios • Alteraciones de la fonación: disfonía si
cutáneos medial del brazo y antebrazo, hay afectación del recurrente (rara).
musculocutáneo y axilar ya han abandona- • Síndrome de Horner: por afectación del
do la vaina neurovascular (por este moti- ganglio estrellado.
vo y a pesar de utilizar altos volúmenes de • Disfunciones neurológicas diferidas:
anestésico local, es posible encontrar blo- habitualmente transitorias.
queo incompleto en el territorio del nervio
musculocutáneo hasta en el 25% de los Nota:
pacientes sometidos a bloqueo del plexo Consideraciones y peculiaridades:
braquial vía axilar). • Dada la posible aparición de neumotórax
• Comparado con el bloqueo infraclavicu- en las horas posteriores al bloqueo, puede
lar, el acceso supraclavicular presenta una no ser una buena opción en cirugía ambu-
mayor incidencia de bloqueos efectivos del latoria.
territorio radial con la técnica de única pun- • Contraindicada su utilización en pacien-
ción (bloqueo incompleto en el 18% de los tes con patología respiratoria o parálisis
accesos infraclaviculares frente a 0% en el recurrencial contralateral y alteraciones de
caso de los supraclaviculares). Esto es debi- la hemostasia.
do a que el cordón posterior (origen del ner- • Puede ser preciso el bloqueo concomitan-
vio radial) es el más difícil de bloquear en el te del nervio intercostobraquial si se prevé
abordaje infraclavicular; sin embargo, cuan- un uso prolongado del manguito de isque-
do en el abordaje infraclavicular se utiliza mia. Este nervio surge de las raíces D2-D3
bloqueo selectivo de los distintos cordo- y aporta parte de la sensibilidad de la cara
nes, estas diferencias desaparecen entre interna del brazo. Se bloquea en el hueco
ambos abordajes (bloqueo en territorio axilar por encima de la arteria en el tejido
radial 90%-95%). subcutáneo.
COMPLICACIONES BIBLIOGRAFÍA
• Neumotórax: clásicamente se describe - Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O.
como de aparición tardía, por lo que se Ultrasound-Guided Supraclavicular Brachial Ple-
xus Block. Anesth Analg(97): 1514-7, 2003.
aconsejaba no realizar este tipo de blo-
queo en cirugía ambulatoria. Por esta posi- - Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of bloc-
kade following various techniques of brachial
ble complicación se aconseja este bloqueo
plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-8.
sólo cuando el infraclavicular o el axilar no
- Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R,
sean posibles. No obstante, la visualiza- Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-Guided
ción directa de la pleura durante el blo- Supraclavicular Approach for Regional Anesthe-
queo debe disminuir esta posible compli- sia of the Brachial Plexus. Anesth Analg 194 (78):
cación. 507-13.
- Arcand G,Williams S, Chouinard P, Boudreault - Ootaki C, Hayashi H, Amano M. Ultrasound-gui-

D, Harris P, Ruel M, Girard F. Ultrasound-Gui- ded infraclavicular brachial plexus block: An alter-
ded Infraclavicular Versus Supraclavicular Block. native technique to anatomical landmark-gui-
Anesth Analg 2005;101(3): 886-90. ded approaches. Reg Anesth Pain Med 2000;
- Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infra- 25: 600-4.
clavicular brachial plexus block. Br J Anaesth
2002; 89: 254-9.
Capítulo 7
Bloqueo infraclavicular
Manuel José Muñoz Martínez, Laura Moreno Ortega, Lorena Calvo Frutos
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA - Cordón lateral: de las divisiones anteriores

Cuando el plexo braquial pasa por el borde los troncos superior y medio.
de externo de la primera costilla y debajo de la - Cordón medial: división anterior del tronco
clavícula, tras abandonar el espacio interesca- inferior.
lénico, los troncos superior, medio e inferior for- - Cordón posterior: de las divisiones poste-
man 6 divisiones, 3 anteriores y 3 posterio- riores de los tres troncos.
res. Estas divisiones rápidamente se fusionan El lateral y el medial inervan componentes
para formar 3 cordones (los cordones se deno- flexores de la extremidad y el posterior, los
minan lateral, posterior y medial según su rela- extensores.
ción con la arteria axilar, que es la continuación Los cordones y la arteria se dirigen hacia el
de la arteria subclavia al pasar por debajo de brazo y pasan por debajo del músculo sub-
la clavícula). clavio y pectoral menor. En el borde externo del
Figura 1. Espacio infracla-

vicular. Relaciones muscu-
lares de los cordones del
plexo braquial.
Se distinguen dos regiones fundamental-

mente para realizar un bloqueo infraclavicular,
el abordaje medioclavicular (transversal) y el
paracoracoideo (sagital).
Abordaje medioclavicular
Inicialmente se ha tomado como referen-
cia para este abordaje la región descrita por
Kilka et al en su descripción del bloqueo infra-
clavicular vertical (VIP). En este punto, el abor-
Figura 2. Colocación de la sonda en el abordaje daje se realiza en el punto medio de la línea que
infraclavicular medioclavicular. une el yúgulum y la cara ventral del acromion.
Sin embargo, estudios posteriores con ultra-
sonidos, como los de Greher y Neuburger, han
pectoral menor se dividen en los ramos termi- demostrado que esta referencia es sólo válida
nales axilar, musculocutáneo, radial, mediano, en el 20% de los pacientes; no obstante. pue-
cubital y los nervios exclusivamente sensitivos de definirse este punto como el punto inicial de
cutáneo medial del brazo y del antebrazo. De exploración, para posteriormente desplazar
éstos, los que antes abandona el plexo son el la sonda en sentido lateral o medial hasta
musculocutáneo, el axilar o circunflejo y los sen- encontrar el punto de referencia que lo cons-
sitivos cutáneo medial del brazo y antebrazo. tituye la arteria subclavia.
Para realizar este abordaje, se coloca la
SONOANATOMÍA sonda paralela e inferiormente a la clavícula,
A su paso bajo la clavícula, el plexo bra- angulando ligeramente el transductor en sen-
quial, que en este punto está conformado por tido craneal (Fig. 2). En la imagen obtenida de
las divisiones anteriores y posteriores, comien- nuevo identificaremos tres zonas (Figs. 3 y 4):
za a formar los tres cordones: medial, lateral superior o superficial (anterior), media, e infe-
y posterior. rior o profunda (posterior).
Figura 3. Ecografía en el abordaje medioclavicu- Figura 4. Ecografía anotada en el abordaje medio-

lar. clavicular.
Bloqueo infraclavicular 63
el plexo, formado por los cordones medial,

lateral y posterior, se localiza rodeando la arte-
ria, situándose el cordón medial entre arte-
ria y vena, el cordón lateral externo a la arte-
ria. El cordón posterior, al ser más profundo
es el que se identifica con más dificultad, sien-
do en ocasiones necesario el “cabeceo del
transductor” para su localización.
• Zona inferior. Ocupada por la pleura.
Figura 5. Colocación de la sonda en el abordaje Abordaje coracoideo

coracoideo. En el abordaje coracoideo, el punto de refe-
rencia para el inicio de la exploración ecográ-
fica lo constituye el surco deltopectoral (Fig. 5),
• Zona superior. Es una región ocupada ente- la región explorada de esta forma es la misma
ramente por estructuras musculares, la que la descrita por Kapral et al en su aborda-
mayor de ellas, más superficial, con for- je infraclavicular lateral.
ma triangular y su vértice dirigiéndose late- En la imagen obtenida, se distinguen de
ralmente es el músculo pectoral mayor. nuevo tres zonas: superior (superficial o ante-
Inmediatamente bajo el pectoral puede rior), media, e inferior (profunda o posterior). En
encontrarse el músculo subclavio. este caso, los límites laterales de la imagen no
• Zona media. En esta zona es donde se constituyen las zonas medial y lateral de la
encuentra el paquete vásculo-nervioso; exploración sino que representan las zonas cra-
medialmente se encuentra la vena subclavia, neal (ocupada por el cordón lateral) y caudal
siendo posible en ocasiones visualizar la entra- del paciente (ocupada por la vena axilar). Para
da en ella de la vena cefálica; lateralmente a obtener una imagen en posición anatómica
la vena puede encontrarse la arteria subcla- deberá rotar las figuras 6 y 7, 90º en el senti-
via fácilmente identificable por su pulsatilidad; do contrario a las agujas del reloj.
Figura 6. Ecografía de la región infraclavicular en el Figura 7. Ecografía anotada de la región infracla-

abordaje coracoideo. vicular en el abordaje coracoideo.
• Zona superior (anterior). Es de nuevo un Si se localiza el cordón posteriorm es una

plano muscular en el que se localizan el buena práctica infiltrar éste en primer lugar, ya
músculo pectoral mayor (más superficial) que el desplazamiento del resto de estructu-
e, inmediatamente bajo éste, el músculo ras se realizará en sentido anterior (superior en
pectoral menor. la imagen), quedando así más expuestas y sien-
• Zona media. Ocupada por el paquete vás- do más fácilmente visualizables.
culo-nervioso. Localizada más caudalmen-
te (zona izquierda de la imagen) se encuen- Abordaje coracoideo
tra la vena axilar; a continuación, y leyen- En el abordaje coracoideo, el paciente se
do la imagen de izquierda a derecha (en sitúa en decúbito supino, con la cabeza rota-
sentido caudo-craneal anatómicamente), da hacia el lado contralateral al bloqueo y el
se encuentra la arteria axilar, y entre la arte- brazo en abducción de 90º. Algunos autores
ria y vena el cordón medial del plexo bra- aconsejan una abducción mayor (110º), acom-
quialñ; inmediatamente posterior a la arte- pañada de rotación externa y flexión de 90º del
ria puede verse el cordón posterior, mien- codo, esta posición aportaría como ventajas
tras que el cordón lateral queda más a la una mayor separación del plexo de la pleura
derecha de la imagen (superior a la arteria). y una mayor exposición.
• Zona inferior (posterior). Es otro plano mus- Colocado el paciente, se sitúa la sonda en
cular, ocupado en su práctica totalidad por el plano sagital en el vértice del surco deltopec-
el músculo subescapular. toral. El punto de entrada de la aguja se sitúa
superior a la sonda de ultrasonidos; introducien-
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA do la aguja en un ángulo de 45º, se dirige hacia
Abordaje medioclavicular el cordón medial, situado entre la vena y arte-
En este abordaje, el paciente es colocado ria axilar; tras la infiltración de aproximadamen-
en decúbito supino, con la cabeza ligeramente 5 ml de anestésico local, se retira levemen-
te rotada hacia el lado contralateral al bloqueo te la aguja y se angula para situarse entre la arte-
y el brazo pegado al cuerpo o en una ligera ria y el cordón lateral, depositando en este pun-
abducción de 30º; en ocasiones suele ser útil to otros 5 ml de anestésico; posteriormente se
para lograr una mejor exposición del plexo colo- avanza la aguja hasta situarla entre la arteria axi-
car un rodillo bajo los hombros del paciente. lar y el cordón posterior, infiltrando en este pun-
Una vez colocado, se sitúa la sonda con su to de nuevo 5 ml de anestésico local.
borde lateral pegado a la coracoides y su bor-
de superior inmediatamente inferior a la claví- RESPUESTA A LA NEUROESTIMULACIÓN
cula, angulando la cabeza del transductor 15º. • A nivel medioclavicular se pueden apli-
Tras localizar el plexo, tomando como refe- car las mismas consideraciones que para
rencia inicial la arteria subclavia, se introduce el bloqueo supraclavicluar.
la aguja lateral al transductor, en una angula- • A nivel coracoideo:
ción de aproximadamente 40º. El abordaje late- - En general las respuestas mejores son
ral al transductor presenta la ventaja con res- las distales.
pecto al medial de ser más fácilmente evitables - Cordón lateral: flexión del codo y prona-
las estructuras vasculares y estar más cerca- ción del antebrazo como respuestas pro-
no a la localización del plexo. ximales y flexión de los dedos como dis-
Bloqueo infraclavicular 65
Tabla I. Inervación sensitiva dependiente del cordón posterior.
Área sensitiva Vía nerviosa

Articulación glenohumeral. Nervio axilar (C5).
Piel sobre la mitad de la zona inferior del N. cutáneo lateral superior (procedente del
deltoides. N. axilar).
Piel en la región central del deltoides. Rama anterior del N. axilar.
Piel sobre la superficie extensora del tercio N. cutáneo posterior (rama del N. radial).
superior del brazo.
Piel sobre la porción lateral del tercio superior N. cutáneo lateral del brazo (rama del N. radial).
del brazo.
Piel situada sobre la cara extensora del N. radial.
antebrazo y muñeca.
Membrana interósea. Nervio interóseo posterior (rama del N. radial).
Periostio de cúbito y radio. Cara extensora Nervio interóseo posterior (rama del N. radial).
de las articulaciones del carpo.
tales. En posición anatómica el 5º dedo La visualización del plexo braquial con cual-
movimiento lateral. quiera de los abordajes a nivel infraclavicular
- Cordón medial: desviación cubital de la es difícil, especialmente en el abordaje medio-
muñeca y flexión de la mano. En posi- clavicular, donde por la posición del plexo el
ción anatómica el 5º dedo movimiento cordón posterior en ocasiones no es visualiza-
medial. ble. Esto mismo ocurre en el abordaje coracoi-
- Cordón posterior: contracción del deltoi- deo: en éste, y debido a la localización más
des (circunflejo), extensión supinación de posterior del cordón, es el menos visible de los
la muñeca (radial). En posición anatómi- tres. La dificultad para encontrar el cordón pos-
ca el 5º dedo movimiento posterior. terior hace que los territorios inervados por éste
- La contracción de los pectorales no es (Tabla I) queden bloqueados de una forma par-
una respuesta válida (aguja demasiado cial o no bloqueados. Por el contrario, las zonas
externa). que presentan una mayor calidad en el bloqueo
con el abordaje infraclavicular son aquellas
INDICACIONES dependientes del cordón lateral (Tabla II).
• Fundamentalmente para analgesia y anes- Para la colocación de catéteres, la locali-
tesia desde el tercio medio del brazo has- zación de elección es junto al cordón posterior.
ta los dedos. Podría servir incluso para ciru- La difusión anterior del anestésico local asegu-
gía del tercio superior del brazo. ra un cierto grado de bloqueo de los otros dos
• Útil cuando el hombro y el codo no pueden cordones. La presencia de la arteria axilar como
moverse. una auténtica barrera de separación entre los
• En casos de cirugía de larga duración o cordones medial y lateral, hace que la difusión
intención analgésica puede ser necesaria del anestésico local depositado en cualquiera
la colocación de un catéter. de estas localizaciones se vea impedida, sien-
Tabla II. Inervación sensitiva dependiente del cordón lateral.
Área sensitiva Vía nerviosa

Articulación acromioclavicular. N. pectoral lateral (C6, C7, C8).
Ligamentos coracoclaviculares. N. supraescapular (tronco superior).
Articulación del hombro. N. musculocutáneo.
Borde lateral del antebrazo. N. cutáneo lateral del antebrazo (rama del
N. musculocutáneo).
Zona anterior de la articulación del la N. interóseo anterior (rama del N. mediano).
muñeca y del carpo.
do así poco aconsejables estas localizaciones • Al igual que en el caso del bloqueo supra-
para la colocación de catéteres. clavicular, puede ser necesaria la aneste-
sia del nervio intercostobraquial (ver capí-
COMPLICACIONES tulo anterior).
• Neumotórax: raro.
• Toxicidad sistémica: bien por inyección BIBLIOGRAFÍA
intravascular (realizar test de aspiración pre- - Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH. Infraclavi-
vio) o por absorción del anestésico. cular plexus-blockade. A new method for Anes-
thesia of the upper extremity. An anatomical and
• Punción arterial subclavia.
clinical study. Anaesthetist 1995; 44: 339-44.
• Punción de la vena cefálica: descrita en
- Greher M, Retzl G, Niel P, Kamholz L, Marho-
el abordaje medioclavicular, es una compli- fer P Kapral S. Ultrasonographic assessment of
cación frecuente con las técnicas de neu- topographic anatomy in volunteers suggest a
roestimulación, llegando a alcanzar al 30% modification of the infraclavicular vertical bra-
de los pacientes. chial block. Br J Anaesth 2002; 88: 632-6.
• Parálisis frénica ipsilateral: muy infrecuen- - Neuburger M, Kaiser H, Ass B, Franke C, Mau-
rer H. Vertical infraclavicular bockade of the bra-
te pero posible por extensión supraclavicu-
chial plexus (VIP). A modified method to verify
lar (precaución en paciente respiratorio gra- the puncture under consideration of the risk of
ve). pneumothorax. Anaesthesist 2003; 52: 619-24.
• Alteraciones de la fonación: disfonía si - Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al. Late-
hay afectación del recurrente (rara). ral infraclavicular plexus block vs. axillary block
• Síndrome de Horner: muy raro. for hand and forearm surgery. Acta Anaesthe-
• Disfunciones neurológicas diferidas: siol Scand 1999; 43: 1047-52.
- Bigeleisen P, Wilson M. A comparison of two
habitualmente transitorias.
techniques for ultrasound guided infraclavicular
block. Br J Anaesth 2006; 96: 502-7.
Notas: - Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infra-
• El acceso más proximal es muy útil para la clavicular brachial plexus block. Br J Anaesth
colocación de un catéter para analgesia. 2002; 89: 254-9.
Capítulo 8
Bloqueo axilar
Pablo Alonso Hernández, Clemente Muriel Villoria, Pilar Adán Valero
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA vaina se encuentran la arteria, la vena y los ner-

El hueco axilar está constituido por los mús- vios mediano, cubital, radial y cutáneo medial
culos pectoral mayor, bíceps, coracobraquial, del brazo, si bien existen numerosos tabiques
tríceps y dorsal ancho. En la parte profunda se formando un espacio multicompartimental. El
sitúa la cabeza y la diáfisis del húmero. Dentro nervio cutáneo medial del antebrazo suele ir por
de este hueco discurre la arteria y vena axilar fuera de la vaina aunque a veces se localiza den-
y el plexo braquial. A este nivel, el plexo ya está tro de la misma. El intercostobraquial, que pro-
dividido en nervios terminales por lo que su esti- cede de las raíces de T2 y T3 y que contribuye
mulación corresponde a los mismos. a la sensibilidad de la cara interna del brazo, va
La vaina aponeurótica va a desaparecer y paralelo a la vaina pero por fuera de ella.
algunos nervios, como el musculocutáneo y el En general, en un corte transversal obser-
circunflejo, ya la han abandonado. Dentro de la varíamos el nervio mediano por encima de la
Figura 1. Anatomía del ple-

xo braquial en la axila.
Figura 2. Colocación del paciente y la sonda eco- Figura 3. Diagrama que muestra la relación de los
gráfica para la realización del bloqueo axilar. nervios mediano, cubital y radial con las estructuras
musculovasculares de la axila. El rectángulo azul
representa la colocación de la sonda.
arteria, el cubital por dentro de la misma y el
radial por debajo de ella. El musculocutáneo
discurre en el músculo coracobraquial. No obs- ción, la zona superior de la imagen correspon-
tante, existen numerosas variaciones anatómi- de a la cara medial del brazo, mientras que la
cas. La vena se situaría por dentro y superior- zona inferior es la posterior.
mente a la arteria axilar. En la axila el compartimiento neurovascu-
lar está localizado en el surco bicipital interno
SONOANATOMÍA (Figs. 4 y 5); este surco separa la musculatu-
Tal vez el aspecto más importante a la hora ra flexora (bíceps y coracobraquial) de la exten-
de realizar este bloqueo sea la de lograr una sora (músculo tríceps). Dentro de este surco
correcta orientación espacial en la imagen. La encontramos el principal punto de referencia
sonda se coloca en relación transversa al eje para la realización del bloqueo, la arteria axilar,
longitudinal del brazo y tan próxima a la axila esta se identifica como una imagen redonde-
como sea posible. Con la sonda en esta situa- ada hipoecoica y pulsátil, lateral a ella en la ima-
Figura 4. Imagen ecográfica de los nervios media- Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-
no, cubital, radial y musculocutáneo en la axila. trar las distintas estructuras anatómicas de la axila.
Bloqueo axilar 69
sector 3). El nervio mediano presenta dos

picos de frecuencia en su localización,
ambos anteriores a la posición de la arte-
ria (Fig. 6, sectores 1 y 8). En esta zona,
la distancia de piel a los tres nervios se sitúa
aproximadamente a 0,6 cm.
• En la zona del tercio medio del brazo, el
nervio radial no es visible en la proximidad
de la arteria en el 80% de los pacientes, en
ocasiones ni siquiera es visualizable por
Figura 6. Posiciones relativas de los nervios media- encontrarse tras el húmero. En el 30% de
no, cubital y radial con respecto a la arteria axilar. los casos tampoco es posible visualizar los
nervios mediano y cubital en la proximidad
de la arteria; sin embargo, cuando se visua-
gen (inferior a la arteria anatómicamente) se lizan éstos mantienen una posición similar,
encuentra la vena o venas axilares; ésta en oca- aunque más alejada de la arteria, que en la
siones no es visible por estar colapsada debi- exploración proximal. En esta zona la dis-
do a la presión del transductor. En el surco bici- tancia de piel a los tres nervios se sitúa
pital entre la arteria y la vena axilar suele encon- aproximadamente a 0,7 cm.
trarse el nervio cubital; en la imagen suele apa-
recer como una estructura oval hipoecoica. REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA
Medialmente a la arteria en la imagen (superior El bloqueo se realiza con el paciente en
y anterior anatómicamente) se encuentra el ner- decúbito supino, la cabeza en posición neutra
vio mediano, mientras que el nervio radial se y la extremidad superior en abducción de 90º,
localiza debajo de la arteria (posterior anatómi- rotación externa y el codo flexionado 90º o en
camente). El nervio musculocutáneo se loca- extensión. La sonda se coloca transversalmen-
liza a este nivel entre los músculos bíceps y te al eje largo del brazo, a la altura de la unión
coracobraquial, mientras que en secciones eco- del pectoral mayor y deltoides (Fig. 3).
gráficas más próximas al codo en el tercio Una vez localizadas las estructuras nervio-
medio del brazo puede encontrarse atravesan- sas, se procede en primer lugar al bloqueo del
do el músculo coracobraquial. nervio radial, para ello se introduce la aguja en
Dependiendo de la zona explorada las posi- plano con el transductor y por su borde supe-
ciones relativas de los nervios cubital, media- rior, seguidamente se dirige hacia la zona pos-
no y radial con respecto a la arteria axilar, pue- terior de la arteria radial. Una vez bloqueado el
den sufrir importantes variaciones: nervio radial, se retira la aguja hacia el espesor
• En la zona más proximal de la axila (inter- del bíceps. El siguiente paso consiste en blo-
sección del músculo pectoral mayor con el quear el nervio mediano, situado anteriormen-
bíceps), el nervio cubital se encuentra con te a la arteria, para ello volvemos a avanzar la
frecuencia (59%) anteromedialmente a la aguja y, una vez infiltrado y aprovechando el
arteria axilar (Fig. 6, sector 2). El nervio radial desplazamiento provocado por el depósito de
se localiza más frecuentemente (38%) en anestésico local, progresamos aún más la agu-
la zona posteromedial a la arteria (Fig. 6, ja, pasando anteriormente a la arteria (en la ima-
gen encima de la arteria) hacia el espacio que bloqueo se localizaban en el área inervada por
delimitan arteria y venas axilares, donde se el nervio radial y musculocutáneo. Sin embar-
encuentra el nervio cubital. Por último, se reti- go, la utilización de ultrasonidos y la visualiza-
ra la aguja casi completamente, modificando ción directa de ambos nervios muestra efica-
su angulación para dirigirse hacia el nervio mus- cias cercanas al 100% en la mayor parte de los
culocutáneo situado entre bíceps y coracobra- estudios.
quial.
COMPLICACIONES
RESPUESTA A LA • Toxicidad sistémica: bien por inyección
NEUROESTIMULACIÓN intravascular (realizar test de aspiración pre-
• Las respuestas por nervios son: vio) o por absorción del anestésico.
- Musculocutáneo. Flexión y supinación Traumatismos anatómicos.
del antebrazo. • Punción vascular: si se produce, realizar
- Mediano. Flexión de muñeca, del 2º y compresión para evitar el hematoma.
3er dedo y pronación del antebrazo. • Disfunciones neurológicas diferidas: habi-
- Cubital. Contracción del flexor cubital, tualmente transitorias.
del 4º y 5º dedo y aducción del pulgar.
- Radial. Extensión de los dedos y tam- BIBLIOGRAFÍA
bién de muñeca y antebrazo. - Denzil W, Hawkinberry II, Broaman L. An intro-
• En este bloqueo, debido a los tabiques de duction to ultrasonic guided axillary brachial ple-
la vaina aponeurótica, es más eficaz la loca- xus neuroblockade. Techniques in Regional
Anesthesia and Pain Management 2004; 8: 149-
lización de múltiples respuestas.
54.
- Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultraso-
INDICACIONES nographic Findings of the axillary part of the bra-
• Fundamentalmente para anestesia y anal- chial plexus. Anesth Analg 2001; 92: 1271-5.
gesia de mano, antebrazo y codo. - Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of bloc-
Tradicionalmente, con el uso del neuroes- kade following various techniques of brachial
timulador los territorios con peor calidad en el plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-8.
Capítulo 9
Bloqueo individualizado de
nervios mediano, cubital y radial
Gabino Mozo Herrera, Raúl Álvarez Aguilera, Amparo Paniagua Montes
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA por dentro del tendón del bíceps y de la

En general los bloqueos de nervios de for- arteria humeral. Continúa por la línea media
ma individualizada se realizarán en tramos pro- del antebrazo pasando entre las insercio-
ximales (tercio superior, medio o distal de bra- nes humeral y cubital del músculo prona-
zo y tercio proximal de antebrazo); no obstan- dor redondo, cruza a la arteria cubital por
te, pueden ser bloqueados a lo largo de todo delante y se introduce en el túnel carpia-
su trayecto. Aquí se describen zonas para el no pasando por debajo del ligamento anu-
bloqueo de los nervios mediano, cubital y radial, lar del carpo. Se puede bloquear en:
que son de fácil acceso con el ecógrafo. - Canal humeral: en la unión del tercio
• Nervio mediano: desciende por la parte medio y superior del brazo. Visto anató-
medial del húmero junto a la arteria hume- micamente, este canal está limitado
ral, llegando hasta el codo donde se sitúa anteriormente por el bíceps y su apo-
de los nervios mediano,
cubital y radial en su trans-
curso por el brazo. Se sigue
el recorrido del nervio media-
no en el antebrazo.
Figura 2. Sección media en

el brazo que muestra los
nervios mediano, cubital y
radia
neurosis; en la parte posterior por el trí- trocleo-olecraniano, entre las inserciones

ceps braquial; en profundidad por el del músculo cubital anterior. Desciende por
coracobraquial o el braquial, dependien- el antebrazo, por su cara medial, situado
do de la altura del corte y la parte medial entre los músculos cubital del carpo, flexor
del tríceps; y medialmente por fascia, digital superficial y flexor digital profundo.
tejido celular subcutáneo y piel. El ner- En la muñeca, acompañado de la arteria
vio mediano va junto a la arteria hume- cubital, pasa lateralmente al pisiforme y for-
ral en su parte anteroexterna, por delan- ma dos ramas, una mixta palmar y otra sen-
te de la vena humeral. sitiva dorsal. Se puede bloquear en:
- Codo: el bloqueo se realiza en la fosa - Canal humeral: el nervio va inferiormen-
cubital, que se encuentra por delante de te a la arteria humeral. (Ver arriba la des-
la articulación del codo. En su parte cripción del canal humeral).
superficial está la piel, el tejido celular - Tercio distal del brazo: en este punto se
subcutáneo y una fascia que contiene localiza muy superficialmente y por deba-
los nervios sensitivos cutaneomedial del jo del músculo tríceps, medial al cóndi-
antebrazo y cutaneolateral del antebra- lo medial humeral.
zo (rama terminal del musculocutáneo), - Antebrazo: en la cara interna del tercio
así como venas superficiales. Más pro- superior. El nervio se sitúa entre los mús-
fundamente, el nervio mediano se sitúa culos cubital del carpo, flexor digital
entre el músculo pronador redondo y el superficial y flexor digital profundo. En la
músculo braquial, por dentro de la arte- parte más superficial está la piel, tejido
ria braquial. Todo el paquete vásculo- celular subcutáneo y fascia. A este nivel
nervioso va por dentro del tendón del se puede encontrar también la vena basí-
bíceps. lica superficialmente.
• Nervio cubital: desciende por la cara inter- • Nervio radial: cuando abandona la axila
na del brazo junto a la arteria humeral por se dirige hacia abajo, haciéndose poste-
debajo de la misma. Se separa de la arte- rior. Va por detrás y por fuera del brazo,
ria en el tercio inferior del brazo y se hace contorneando el húmero en el canal de
posterior. En el codo pasa por el canal epi- torsión. Pasa entre el músculo tríceps, se
Bloqueo individualizado de nervios mediano, cubital y radial 73
Figura 3. Anatomía de superficie del nervio media- Figura 4. Colocación de la sonda para el abordaje
no. del N. mediano.
sitúa inmediatamente detrás del húmero REALIZACIÓN DEL BLOQUEO

y posteriormente, en el tercio inferior del En general los bloqueos de nervios de for-
brazo, atraviesa el tabique intermuscular ma individualizada se realizarán en tramos pro-
externo. Entonces se hace más superfi- ximales (tercio medio y distal del brazo o ter-
cial, localizándose en la parte anteroex- cio proximal del antebrazo).
terna del brazo, entre los músculos bra- En estas zonas los nervios se encuentran
quial y braquiorradial. En el pliegue del muy superficialmente y se muestran en la ima-
codo, el nervio discurre por el canal bici- gen ecográfica como estructuras ovaladas deli-
pital externo que lo forman por dentro el mitadas por una zona hiperecoica en su peri-
bíceps y el braquial anterior y por fuera el feria, siendo el interior hipoecoico con un pun-
supinador largo. Se divide en dos ramos teado de ecos.
a la altura de la cabeza del radio. Una
rama anterior sensitiva que desciende por NERVIO MEDIANO
el antebrazo por debajo del músculo bra- Anatomía de superficie
quiorradial y por encima del supinador, El nervio mediano es fácilmente localiza-
junto a la arteria radial. Esta rama se hace ble en la fosa antecubital, a este nivel se sitúa
subcutánea en la parte inferior del ante- medialmente a la arteria braquial; ésta, a su
brazo. Y otra rama profunda motora que vez, se encuentra medialmente al tendón del
desciende en la parte posterior del ante- bíceps braquial.
brazo entre el músculo supinador, iner- Para localizar al nervio mediano a lo lar-
vando diversos músculos como el propio go de todo su recorrido en el antebrazo es
supinador o los extensores. Se puede blo- útil señalar dos puntos de referencia. El pri-
quear en: mero de ellos lo constituye el nervio media-
- La cara anterolateral externa del tercio no a su paso por la fosa antecubital; si se divi-
distal del brazo, antes de dividirse en ner- de esta fosa en tres partes iguales, el nervio
vio radial superficial y profundo. Se loca- mediano puede ser localizado en la unión del
liza entre los músculos braquiorradial y tercio medio con el tercio interno. El segun-
braquial. do de los puntos se localiza en la muñeca, al
Figura 5. Sección
transversal proximal
del antebrazo.
unir los dedos 1º y 5º; la línea situada entre xima al húmero y situado entre dos planos
la eminencia tenar e hipotenar queda exage- musculares, el músculo bíceps y el tríceps
rada; la intersección de esta línea con la (Figs. 6 y 7).
muñeca constituye el segundo punto de refe-
rencia. NERVIO RADIAL
En el antebrazo, el nervio mediano discu- Anatomía de superficie
rre en una línea que une los dos puntos de refe- En esta ocasión, el punto de referencia se
rencia anteriormente señalados (Fig. 3). encuentra situado en la cara lateral del 1/3 dis-
tal del brazo. En la zona media del brazo el ner-
Bloqueo del nervio mediano vio rodea al húmero, pasando por la tuberosi-
El transductor se colocará transversal- dad deltoidea. Este área corresponde a una
mente al brazo o antebrazo. El punto de refe- zona situada a unos 3 cm de la inserción dis-
rencia lo constituye la arteria humeral, el ner- tal del deltoides en la cara lateral del brazo (Fig.
vio aparece como una imagen ovalada pró- 8), esta inserción se expone más fácilmente
Figura 6. Ecografía del nervio mediano en la región Figura 7. Ecografía anotada del nervio mediano en
proximal del antebrazo. la región proximal del antebrazo.
Figura 8. Anatomía de superficie del nervio radial Figura 9. Colocación de la sonda para el abordaje
en la zona distal del brazo. del nervio radial.
Figura 10. Sección trans-

versal del brazo a nivel dis-
tal.
si el paciente realiza una extensión y rotación se encuentran el húmero (posterior al nervio) y

interna del brazo. el tendón del músculo bíceps (anterior).
Es importante constatar que las estructu-
Bloqueo del nervio radial ras que aparecen en la imagen como superio-
En el abordaje del nervio radial, cobra espe- res en realidad son laterales en la anatomía del
cial importancia la correcta localización del pun- paciente, mientras que las situadas inferior-
to de referencia antes mencionado, distalmen- mente en la imagen se corresponden con
te a este punto el nervio se divide en nervio estructuras más mediales; así, el húmero
radial superficial y profundo. Una vez localiza- adquiere una forma puntiaguda cuando se
do, se coloca la sonda en sentido transversal visualiza la paleta humeral.
al eje largo del húmero (Fig. 9); en la imagen
obtenida puede apreciarse un corte transver- NERVIO CUBITAL
sal del nervio radial discurriendo entre los mús- Anatomía de superficie
culos braquiorradial y braquial anterior (Figs. En el tercio superior del brazo el nervio cubi-
11 y 12). En estrecha relación con el nervio tal se encuentra dentro del paquete neurovas-
Figura 11. Ecografía del nervio radial en la zona dis- Figura 12. Ecografía anotada del nervio radial en la
tal del brazo. zona distal del brazo.
cular, acompañando a los vasos humerales. Bloqueo del nervio cubital

Aproximadamente en la zona media del brazo Aunque la zona donde más fácilmente se
abandona este trayecto para dirigirse hacia la visualiza el nervio cubital es el surco condíleo,
cara posterior del epicóndilo medial, situándo- no es aconsejable realizar el bloqueo en este
se así medialmente al olécranon en el surco punto por las altas probabilidades de lesión
condíleo. nerviosa que puede asociar. Una vez localiza-
Para describir la anatomía de superficie del do el surco, se coloca la sonda 2 cm por enci-
nervio cubital se utilizarán de nuevo dos pun- ma en la cara posterior del brazo; la sonda
tos: el primero de ellos es el surco condíleo; el debe quedar en una posición transversal con
segundo lo constituye el aspecto lateral del respecto al eje largo del húmero. En la imagen
hueso pisiforme en la muñeca; la línea que une obtenida puede observarse el nervio cubital
los dos puntos, recorriendo la cara interna del justo a su entrada en el surco condíleo cubier-
antebrazo, representa el transcurso del ner- to anteriormente por el músculo tríceps (Figs.
vio cubital en el antebrazo (Fig. 13). 16 y 17).
Figura 13. Anatomía de superficie del nervio cubi- Figura 14. Colocación de la sonda para el bloqueo
tal. del nervio cubital.
Figura 15. Sección

transversal del brazo.
Otro punto de localización es en la cara INDICACIONES

anterointerna del antebrazo entre los mús- • Cirugía o analgesia de los territorios depen-
culos flexor de los dedos superficial y pro- dientes de estos nervios.
fundo. • Reforzar bloqueos tronculares en los que
el bloqueo de alguno de estos nervios haya
RESPUESTA A LA sido incompleto.
NEUROESTIMULACIÓN
• Mediano: flexión de la muñeca, flexión pre- COMPLICACIONES
dominante de 2º y 3er dedos o pronación • Fundamentalmente disfunciones neuroló-
del antebrazo. gicas o punciones arteriales.
• Cubital: flexión predominante de 4º y 5º
dedos. Flexión cubital de la muñeca. Aduc- BIBLIOGRAFÍA
ción del pulgar - Jamadar D, Jacobson J, Hayes C. Sonographic
• Radial: extensión antebrazo, muñeca o Evaluation of the Median Nerve at the Wrist. J
dedos. Supinación del antebrazo. Ultrasound Med 2001; 20(9): 1011-4.
Figura 16. Ecografía de la cara posterior del bra- Figura 17. Ecografía de la cara posterior del brazo
zo donde se muestra el nervio cubital. donde se muestra el nervio cubital.
- Gray A, Schafhalter-Zoppoth I. Ultrasound Gui- - Thain L, Downey D. Sonography of peripheral

dance for Ulnar Nerve Block in the Forearm. nerves: Technique, Anatomy, and Pathology.
Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; Ultasound Quarterly 2002; 18(4): 225-245.
28(4): 335-339.
Capítulo 10
Plexo lumbar
Manuel José Muñoz Martínez, Gabino Mozo Herrera, María López Gómez
FORMACIÓN DEL PLEXO LUMBAR

El plexo lumbar en el 75% de las ocasio-
nes se forma a partir de los ramos anteriores
de las cuatro primeras raíces lumbares (L1-L4);
sin embargo, es posible encontrar variantes en
las que el plexo se forma a partir de cinco raí-
ces (D12-L4) en el 20% de los casos, e inclu-
so de seis raíces (D12-L5) en el 5% de los
casos. Tras abandonar los agujeros de conjun-
ción, los ramos anteriores discurren en el espe-
sor del músculo psoas entre sus planos ante-
rior y posterior. Los distintos ramos y sus anas-
tomosis dan lugar a los nervios dependientes Figura 1. Plexo lumbar.
del plexo lumbar.
• Ramo anterior de la primera raíz lumbar:
tras abandonar el agujero de conjunción rocutánea y la genitocrural; el tercero, des-
recibe una anastomosis procedente del cendente, se une al ramo anterior de la ter-
duodécimo nervio intercostal. Tras esta cera raíz lumbar. De este último fascículo
anastomosis se divide en tres fascículos; nace una nueva rama para formar la por-
dos, que continúan la dirección del tron- ción superior del nervio obturador.
co principal, constituyen los abdominoge- • Ramo anterior de la tercera raíz lumbar:
nitales mayor y menor; el tercero, descen- tras dar lugar a un fascículo destinado al
dente, se une al ramo anterior de la segun- nervio obturador, continúa caudalmente for-
da raíz lumbar. mando el nervio femoral.
• Ramo anterior de la segunda raíz lum- • Ramo anterior de la cuarta raíz lumbar:
bar: después de haber recibido la anas- se divide en tres fascículos; fascículo ascen-
tomosis procedente del fascículo de la pri- dente, que se une al nervio crural; fascícu-
mera raíz, da tres fascículos; los dos pri- lo medio, que constituye la porción princi-
meros son fascículos colaterales, la femo- pal del nervio obturador; fascículo descen-
Los nervios colaterales largos son los ner-

vios abdominogenitales mayor y menor, el ner-
vio femorocutáneo y el nervio genitocrural. Por
su mayor trascendencia pasan a detallarse
seguidamente.
Nervio iliohipogástrico (abdominogenital

mayor)
El nervio iliohipogástrico nace de la rama
anterior de la raíz L1. Atraviesa el psoas por su
parte superior y se dirige externamente pasan-
do por la cara anterior del músculo cuadrado
lumbar; en su trayecto continúa por la cara
anterior de la aponeurosis del músculo trans-
Figura 2. Ramas derivadas del plexo lumbar. verso, a la que atraviesa para pasar entre el
músculo transverso y el oblicuo menor, para
dar lugar a dos ramas terminales, rama abdo-
dente, que se dirige hacia el ramo anterior minal y rama genital.
de la quinta raíz lumbar y formando con éste • Rama abdominal: se sitúa por encima de
el tronco lumbosacro o nervio de Jehring. la cresta ilíaca, continúa su trayecto para-
lelamente al arco crural, llega a la vaina del
NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXO músculo recto mayor y se divide para dar
LUMBAR ramos terminales que inervan sobre todo
Los nervios procedentes del plexo lumbar el músculo recto mayor y la piel situada
se clasifican en: sobre él.
• Nervios colaterales. Que, a su ve,z se cla- • Rama genital: atraviesa el oblicuo menor,
sifican en: discurre entre los oblicuos mayor y menor
- Nervios colaterales cortos: destinados a para introducirse en el conducto inguinal.
los músculos intertransversos, cuadrado Al salir de este conducto da ramificacio-
lumbar y psoas. nes para la piel del pubis, del escroto en
- Nervios colaterales largos: son el nervio el hombre y de los labios mayores en la
abdominogenital mayor, nervio abdomi- mujer.
nogenital menor, nervio femorocutáneo
y nervio génitocrural. Nervio ilioinguinal (abdominogenital
• Nervios terminales. Son el nervio obturador menor)
y el nervio femoral. Nace de la rama anterior de la raíz L1. Sigue
su trayecto por debajo del nervio iliohipogás-
Nervios colaterales trico para dividirse cerca de la espina ilíaca ante-
Los nervios colaterales cortos inervan rosuperior, en dos ramos, un ramo abdomi-
localmente la musculatura del cuadrado lum- nal y un ramo genital. Ambos con distribución
bar, psoas y músculos intertransversos y son paralela a sus homólogos procedentes del ner-
de escasa relevancia en la anestesia regional. vio abdominogenital mayor.
Plexo lumbar 81
Figura 3. Ramas colatera-

les del plexo lumbar.
Nervio femorocutáneo • Rama genital: se dirige hacia el orificio abdo-

Nace de la rama anterior de la raíz L2. minal del conducto inguinal. En este pun-
Emerge del psoas para cruzar el músculo ilía- to da ramas para el músculo transverso y
co y sale de la pelvis entre las dos espinas ilí- el oblicuo menor. Después de esto recorre
acas anteriores. Tras salir de la pelvis, pene- en toda su extensión el conducto ingui-
tra en el espesor de la fascia lata, saliendo de nal, sale por su orificio cutáneo y se distri-
ella por fuera del sartorio, para hacerse subcu- buye por la piel del escroto en el hombre y
táneo. A este nivel da sus ramas terminales: por la del labio mayor en la mujer.
una rama glútea y una rama femoral. • Rama crural: se dirige, con la arteria ilíaca
• Rama glútea: se dirige externamente y cru- externa, hacia el anillo crural, sale de la pel-
za el músculo tensor de la fascia lata; tras vis por la parte externa de la línea crural y
cruzarlo se distribuye en numerosas ramas penetra en el triángulo de Scarpa. Tras per-
terminales para la piel de la región glútea. forar la aponeurosis que cubre al triángu-
• Rama femoral: se dirige caudalmente has- lo (aponeurosis superficial) llega al tejido
ta la rodilla, dando en su trayecto ramifica- celular subcutáneo, aquí da ramas termi-
ciones para la piel de la región anteroexter- nales, que se distribuyen por la piel de la
na del músculo. parte anterior y superior del muslo.
Nervio genitocrural Nervios terminales

El nervio genitocrural nace de la rama ante- Nervio obturador
rior de la raíz L2. Tras salir del psoas, discurre El nervio obturador nace del plexo lumbar
a lo largo de su cara anterior, sigue una trayec- por la unión de ramas procedentes de las
toria caudal pasando por delante de las arte- ramas anteriores de las raíces L2, L3, L4. Tras
rias ilíacas común y externa, y posteriormen- su nacimiento, cruza la articulación sacroilíaca
te se divide en sus ramas terminales: rama geni- y la bifurcación de la arteria ilíaca común, con-
tal y rama crural. tinúa su trayecto por la cara interna de la pel-
muslo llegando en ocasiones hasta la

rodilla.
- Ramos profundos: emergen atravesan-
do el músculo obturador externo. Se des-
liza entre los músculos aductor menor y
mayor, dividiéndose en la cara anterior
de éste en varios ramos, que distingui-
remos en musculares (destinados al mús-
culo aductor mayor y obturador externo)
y articulares (distribuidos en dos grupos,
superiores para la articulación de la cade-
ra e inferiores destinados a la cara pos-
terior de la articulación de la rodilla).
Figura 4. Ramas terminales. Nervio crural o femoral

El nervio crural es la más voluminosa de
las ramas del plexo lumbar, destinado a los
vis, penetrando en el conducto subpúbico y músculos de la cara anterior del muslo y a la
entrando en el agujero obturador donde acom- piel de la parte anteroexterna del miembro infe-
paña a los vasos obturadores; aquí el nervio se rior.
dispone en un plano vertical en el que se dis- Nace de las ramas anteriores de las raíces
tinguen craneocaudalmente nervio, arteria y lumbares L2, L3, L4. Sale del psoas por su par-
vena obturadores. El nervio obturador comien- te externa, y entonces se coloca entre los mús-
za a dar sus ramas en el conducto subpúbico, culos psoas e ilíaco, por donde discurre hasta
estas ramas son la rama colateral y las ramas llegar al arco femoral, en donde termina dan-
terminales, compuestas estas últimas por las do una serie de ramas. Pueden clasificarse en
ramas terminales superficiales y profundas. ramas colaterales y ramas terminales.
• Rama colateral: es el nervio del obturador • Ramas colaterales. A su vez se clasifican en
externo, destinado para el músculo del mis- internas, destinadas al músculo psoas, y
mo nombre. externas, destinadas al músculo ilíaco y
• Ramas terminales: constituidas por dos músculo pectíneo.
ramas, una anterior o superficial y otra pos- • Ramas terminales.Se disponen en dos pla-
terior o profunda. nos, plano anterior (nervios musculocutá-
- Ramos superficiales: emergen por el ori- neo externo y musculocutáneo interno) y
ficio anterior del conducto subpubiano, plano posterior (nervio del cuádriceps y ner-
situándose bajo el músculo pectíneo y vio safeno interno).
delante del obturador externo. Se divide - Nervio musculocutáneo externo: se sitúa
en cuatro ramos, de los cuales tres están entre el músculo psoas ilíaco y el sarto-
destinados a los músculos aductor rio. Da lugar a ramos musculares desti-
mediano, aductor menor y el recto inter- nados al músculo sartorio y a tres ramos
no, y el cuarto ramo es cutáneo y se dis- cutáneos, los ramos perforantes supe-
tribuye por la piel de la cara interna del riores que inervan la piel de la región ante-
Plexo lumbar 83
rior del muslo hasta la cara anterior de la - Nervio safeno interno: desde su origen se
rótula; los ramos perforantes medios, dirige caudalmente por la parte externa
destinados a la piel de la cara anteroin- de la vaina de los vasos femorales. Se
terna del muslo; y ramos perforantes infe- introduce luego en esta vaina, en el pun-
riores o nervio accesorio del safeno inter- to de unión del tercio superior con el ter-
no; este último se divide en una rama cio medio del muslo, y entonces discu-
safena que sigue el recorrido de la vena rre sobre la cara interior de la arteria femo-
del mismo nombre y en una rama arte- ral. Durante su trayecto da comúnmente
rial femoral. ramas articulares para la rodilla y ramas
- Nervio musculocutáneo interno: tras su cutáneas para la zona inferior y posterior
origen se subdivide en multitud de ramas del muslo. Dos filetes cutáneos, los cua-
que atraviesan la vaina de los vasos les perforando la aponeurosis femoral entre
femorales, terminando los ramos mus- el sartorio y el recto interno, vienen a dis-
culares, en los músculos pectíneo y aduc- tribuirse por la piel inferior y posterior del
tor mediano, y los ramos cutáneos, en la muslo. Tras salir de la vaina vascular, se
piel de la parte interna y superior del mus- dispone bajo el músculo sartorio, dando
lo. lugar a dos ramas terminales a nivel del
- Nervio del cuádriceps femoral: tras su ori- cóndilo interno del fémur: la rama rotu-
gen se divide en cuatro ramos, uno para liana, encargada de la inervación de la piel
cada uno de las cuatro porciones del sobre la rótula; y la rama tibial. Ésta se
músculo cuádriceps. Estos ramos son: coloca al lado de la vena safena interna,
el ramo del recto anterior; ramo del vas- con la cual desciende verticalmente has-
to externo, del que además se despren- ta la parte interna del pie. En el trayecto
de una rama para la articulación de la de la rama tibial se desprenden un gran
rodilla; ramo del vasto interno, encarga- número de ramas que se distribuyen por
do también de gran parte de la inerva- piel de la mitad interna de la pierna, ramas
ción perióstica del fémur; y ramo del mús- para la articulación tibiotarsiana y ramas
culo crural, que envía ramificaciones a la cutáneas que se ramifican a lo largo del
sinovial de la rodilla. borde interno del pie.
Tabla I.
Nervio Raíz Inervación Respuesta a la Inervación Ramos

motora neuroestimulación sensitiva articulares
Iliohipogástrico T 12-L 1 Oblicuo interno y Pared abdominal Pared abdominal No
externo abdominal anterior inferior. Cuadrante
Transverso lateral superior de
abdominal nalgas
Ilioinguinal L1 Oblicuo interno Pared abdominal Parte de los No

abdominal anterior genitales. Parte
inferior y medial
del ligamento
inguinal
Genitofemoral L1-L2 Cremáster Ascenso testicular Parte inferior a No

mitad del lig.
inguinal. Cordón
espermático
Femorocutáneo L2-L3 No Cara anterolateral No

lateral y posterior del
muslo,
terminaciones en
plexo prepatelar
Femoral L2-L4 Sartorio. Cara medial del Cara anteromedial No

Ramo anterior Pectíneo muslo inferior. del muslo
Aducción del muslo
Femoral L2-L4 Cuádriceps Extensión de la Muslo anterior. Cadera y

Ramo posterior rodilla, ascensión Cara medial de rodilla
patelar la pierna desde
la tibia a la cara
medial del pie
(nerv. safeno)
Obturador L2-L4 Grácilis, aductor Aducción del muslo Cara posterior y Cadera y
corto y largo, con rotación lateral medial del muslo, rodilla
pectíneo, de la cadera cara medial de
obturador externo la rodilla (variable)
Capítulo 11
Bloqueo del compartimento del psoas
Pablo Alonso Hernández, Mar Parra Pérez, Beatriz Romerosa Martínez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Los nervios originados del plexo lumbar

El plexo lumbar está formado por los ramos son:
anteriores de los nervios L1-L4, con aportación - N. femorocutáneo lateral.
ocasional de T12 y L5; en su trayecto hacia - N. obturador.
la extremidad inferior discurre dentro del mús- - N. genitofemoral.
culo psoas (Fig. 1). El músculo psoas, en un - N. femoral.
corte transversal, adopta una forma piramidal, - N. ilioinguinal e iliohipogástrico.
con su cara posterior fija a la cara anterior de - Ramas musculares.
las apófisis transversas, su cara anterior fija al Dentro del músculo psoas, el plexo ocu-
borde lateral de los cuerpos vertebrales y dis- pa en el plano anteroposterior el espacio loca-
cos intervertebrales, y su cara lateral cubierta lizado en la unión de los 2/3 anteriores con el
por una aponeurosis que se continúa hacia la 1/3 posterior del músculo. En un sentido medio-
fascia ilíaca. lateral, el N. femoral ocupa una posición cen-
esquemática del músculo
psoas y sus relaciones ana-
tómicas.
Figura 2. Colocación del paciente para la realiza- Figura 3. Diagrama que representa una sección
ción del bloqueo. transversal del compartimento del psoas.
tral, quedando el N. obturador medial a éste altura del espacio L3-L4. Este abordaje evita
y el N. femorocutáneo en posición lateral. en gran medida la punción del polo renal infe-
rior; sin embargo, los abordajes en el espacio
SONOANATOMÍA L2-L3 logran una mejor distribución del blo-
El plexo lumbar en su abordaje posterior queo. Con el abordaje guiado con ultrasoni-
se encuentra a una profundidad de aproxima- dos es posible visualizar directamente y en
damente 6 cm; esta profundidad constituye el tiempo real el riñón, por lo que el punto de pun-
límite de exploración de las sondas de alta ción para este abordaje se localizará en el
resolución (7-10 MHz), por lo que, para la rea- espacio L2-L3.
lización de este bloqueo, son necesarias son- Tras localizar el espacio de punción colo-
das con frecuencias de emisión en torno a que la sonda en sentido transversal al eje de la
3-5 MHz. columna y unos 4 cm lateralmente a ella. En la
En el abordaje tradicional con neuroesti- imagen obtenida diferenciaremos las siguien-
mulación, el lugar de punción se localiza a la tes zonas (Figs. 4 y 5):
Figura 4. Imagen ecográfica del compartimento del Figura 5. Imagen ecográfica anotada del compar-
psoas. timento del psoas.
Bloqueo del compartimento del psoas 87
• Zona superior (superficial). Ocupada en su RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR

totalidad por la musculatura prevertebral. Para conseguir un bloqueo efectivo es
El músculo erector de la espina. necesario encontrar respuesta procedente de
• Zona media. Con un límite superficial (supe- la estimulación del nervio femoral (contracción
rior en la imagen) constituido por el mús- del cuádriceps). Respuestas consistentes en
culo cuadrado lumbar (lateral) y la apófisis aducción de la cadera suelen reflejar estímulo
transversa vertebral (medial), y un límite pro- del nervio obturador y, por lo tanto, hacen nece-
fundo (inferior en la imagen), dibujado por saria la recolocación medial de la aguja. Estí-
el peritoneo que aparece como una línea mulos en el territorio del nervio ciático indican
brillante. Entre ambos límites y en sentido una posición demasiado caudal de la aguja.
lateromedial se describen en primer lugar
el polo renal inferior, medial a este el mús- INDICACIONES
culo psoas y en una posición más medial Fundamentalmente para:
aún el cuerpo vertebral, fácilmente identifi- • Cirugía de todo el miembro inferior, asocia-
cable por la sombra acústica que proyec- do al bloqueo del nervio ciático.
ta en la imagen. • Cirugía de cadera.
• Zona inferior (profunda). Difícilmente visible, • Cirugía en cualquiera de los territorios iner-
está ocupada en su mayor parte por gas vados por ramas del plexo lumbar (N. geni-
intestinal. tofemoral, obturador, femorocutáneo late-
ral, ilioinguinal e iliohipogástrico).
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA
Para la realización de este bloqueo es nece- COMPLICACIONES
sario que el paciente se encuentre en decúbi- • Punción vascular.
to lateral con la extremidad a bloquear en posi- • Punción renal. Más frecuente en el lado
ción superior y con la rodilla y cadera en flexión derecho (riñón más bajo).
de 50°. • Punción peritoneal.
La sonda se coloca en posición transver- • Extensión subaracnoidea. Fácilmente evi-
sa, a unos 4 cm de la línea media. Tras iden- table si se observa la localización de la pun-
tificar en la imagen el músculo psoas, se intro- ta de la aguja.
duce la aguja lateralmente al transductor, con • Extensión epidural. Se produce por difu-
una angulación aproximada de 60°; posterior- sión del anestésico local a través de los
mente se avanza con cuidado evitando el polo agujeros de conjunción.
renal hasta llegar con la punta de la aguja al
espesor del músculo psoas, la localización ide- BIBLIOGRAFÍA
al se sitúa en la unión de los 2/3 anteriores del - Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral
músculo con el 1/3 posterior. S, Mitterschiffthaler G. A study of the paravertebral
anatomy for ultrasound-guided posterior lumbar
Posteriormente se inyecta la solución de plexus block. Anesth Analg 2001; 93: 477-81.
anestésico local. El bloqueo compartimental
- Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral
del psoas es volumen-dependiente, siendo S, Mitterschiffthaler G. Ultrasound Guidance for
necesario usar volúmenes superiores a los 20 the psoas compartment block: an imaging Study.
ml para lograr un bloqueo efectivo. Anesth Analg 2002; 94: 706-10.
Capítulo 12
Bloqueo femoral
Gabino Mozo Herrera, Paloma Herrador Iradier, Sara Resuela Jiménez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA • Plano superficial. Da lugar a las siguien-

El nervio femoral desciende por el grueso tes ramas:
del músculo psoas mayor emergiendo por su - N. cutáneo anterior lateral. Inerva el mús-
borde externo y descendiendo entre los mús- culo sartorio y piel anterolateral de mus-
culos psoas e ilíaco, dirigiéndose caudalmen- lo y rodilla.
te hacia el ligamento inguinal. - N. cutáneo anterior medial. Inerva el mús-
A su paso bajo el ligamento inguinal, el ner- culo pectíneo, la articulación coxofemo-
vio femoral se sitúa bajo la fascia ilíaca y que- ral y piel anteromedial del muslo.
da separado del paquete vascular femoral por • Plano profundo. Compuesto por las
el arco iliopectíneo. Inmediatamente tras su siguientes ramas:
paso bajo el ligamento inguinal, el nervio femo- - Nervio safeno. Es un nervio sensitivo
ral se divide en 7 ramos distribuidos en 2 pla- puro, inerva la cara medial del muslo y
nos: pierna, llegando hasta el maléolo tibial y
esquemática del nervio
femoral y sus relaciones
anatómicas.
90 Anestesia Regional
Figura 2. Colocación de la sonda ecográfica y del Figura 3. Diagrama que representa una sección
paciente para la realización del bloqueo. transversal del nervio femoral en la región inguinal.
parte medial del pie. El nervio desciende dividido en superficial y profunda y coloca-
por el muslo junto con el fascículo para remos un poco más proximalmente la sonda
el vasto medial, y por debajo de la rodi- pues la arteria femoral común es la mejor indi-
lla se sitúa junto a la vena safena mayor. cadora del nervio femoral). Ésta aparece como
- Nervio para el músculo cuádriceps. Da una estructura oval hipoecoica y pulsátil. Late-
lugar a varios fascículos para los múscu- ralmente a la arteria femoral se encuentra el
los recto anterior, vasto lateral, vasto inter- nervio femoral, adoptando una forma triangu-
medio y vasto medial. lar en la sección transversal y es fácilmente
El bloqueo a nivel inguinal (paravascular o identificable por ser una estructura hiperecoi-
iliofascial) del nervio femoral es un bloqueo tron- ca (suele verse como una agrupación de sus
cular, que a veces (por difusión bajo la fascia distintas ramas en las que ya está dividido
ilíaca) y, de forma imprevisible, puede englobar desde el nivel subinguinal, con pequeñas imá-
además al nervio obturador y/o al nervio femo- genes hipoecoicas circulares separadas por
rolateral (bloqueo “2 en 1” ó “3 en 1”). bandas hiperecoicas). Hay que tener en cuen-
ta que, debido a la anisotropía, pequeñas
SONOANATOMÍA angulaciones de la sonda variarán el aspecto
La sonda plana de 10-15 MHz y una pene- sonográfico de las estructuras a identificar,
tración en torno a 4 cm es adecuada para este por lo que probaremos distintos ángulos sutil-
bloqueo. mente hasta conseguir la mejor imagen e iden-
Para la obtención de la imagen ecográfi- tificación.
ca del nervio femoral a nivel inguinal coloque De esta forma y de un modo didáctico, la
la sonda en un eje transversal al recorrido lon- imagen obtenida puede dividirse en tres zonas
gitudinal del nervio femoral, situándola sobre (Figs. 3, 4 y 5):
una línea imaginaria que une la espina ilíaca • Zona superior. De superficial a profundo
anterosuperior con la sínfisis del pubis (Fig. 2). formada por la piel, tejido celular subcutá-
La “estructura guía” a localizar es la arteria neo, fascia lata y músculo sartorio (depen-
femoral (hemos de ver una única arteria femo- diendo de la altura de la sección) y fascia
ral, la común, si vemos dos es que ya se ha ilíaca.
Bloqueo femoral 91
Figura 4. Imagen ecográfica del plexo femoral en Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-
la región inguinal. trar las estructuras que acompañan al nervio femoral.
• Zona media. A unos 1,5-3 cm de profun- cadas todas las estructuras con seguridad,
didad desde la piel (variable dependiendo podemos realizar la punción accediendo con
del panículo adiposo). Ocupada por el la aguja desde el borde más externo de la son-
paquete vásculo-nervioso femoral, formada (e imagen), en sentido longitudinal a ésta.
do de medial a lateral por los linfáticos (hipo- Aconsejamos este acceso por visualizar la agu-
ecoicos), vena femoral (hipoecoica y fácil- ja en todo su trayecto, identificando bien la pun-
mente compresible con la presión de la son- ta y siendo menor el riesgo de punción vascu-
da, en ocasiones medialmente puede ver- lar. Cuanto menor sea la angulación de la agu-
se la vena safena mayor), arteria femoral ja y más paralela sea su trayecto a la superfi-
(hipoecoica, pulsátil y no compresible) y el cie de la sonda, mejor se identificará.
nervio femoral (hiperecoico, con aspecto El acceso transversal, centrando el nervio
“fascicular” y separado del resto de estruc- en la imagen y accediendo con la aguja por
turas por el arco iliopectíneo). El paquete el borde inferior de la sonda, en su punto cen-
está flanqueado por masas musculares, tral, también es óptimo y seguro dada la cer-
internamente el músculo pectíneo, exter- canía de las estructuras a la piel.
namente el psoas iliaco. Es importante asegurarse mediante la visión
• Zona inferior. Ocupada por la masa del directa de que el anestésico infiltrado no que-
músculo psoas iliaco y cuádriceps femoral. de por encima de la fascia ilíaca o en el com-
partimento vascular por encima de la cinta ilio-
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA pectínea. Intentaremos que el anestésico rodee
Para la realización de este bloqueo es nece- totalmente al nervio (a veces apreciaremos ima-
sario que el paciente se encuentre en decúbi- gen de separación e infiltración del anestésico
to supino, con la extremidad a bloquear en entre los distintos ramos en los que ya se ha
extensión y ligera rotación externa. El aneste- dividido el nervio femoral) reposicionando la
siólogo se coloca de pie en el mismo lado del aguja (retirando la aguja y volviendo a aproxi-
miembro a bloquear. marse bajo visión directa ecográfica, sin reali-
Una vez obtenida la mejor imagen del ner- zar nueva punción cutánea, y previa aspiración
vio con un corte transversal de éste e identifi- antes de infiltrar) si ello es necesario.
92 Anestesia Regional
Clásicamente, los volúmenes a administrar • En su salida bajo el ligamento inguinal el

eran unos 40 ml (para intentar el bloqueo “3 en nervio femoral comienza a dar ramas ter-
1”, del nervio femoral, femorocutáneo lateral minales, estas primeras ramas son ramas
y obturador, excepcionalmente conseguido) motoras y suelen dirigirse lateralmente
o hasta 15 ml si pretendemos sólo el bloqueo hacia el músculo sartorio. Con el uso del
del nervio femoral. Con visión directa de una neuroestimulador es relativamente frecuen-
correcta distribución del anestésico volúmenes te encontrar respuestas motoras en la zona
menores serán igual de efectivos. más externa del nervio femoral, mientras
Este abordaje es óptimo para la colocación que pueden no encontrarse respuestas
de catéteres para infusión continua perineura- motoras en la zona central. A pesar de
les en el nervio femoral o en el compartimento esto, no se ha demostrado que la calidad
iliofascial. del bloqueo sensitivo sea mejor cuando el
bloqueo se produce en el área lateral del
PERLAS CLÍNICAS nervio; por el contrario, la posición óptima
de la aguja se localiza en la zona central
• La colocación de la aguja demasiado de este.
medial (próxima a la arteria) es una de las
causas de fallo del bloqueo; en esta posi- RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR
ción en ocasiones puede atravesarse el Conseguiremos con la menor estimulación
ligamento iliopectíneo, quedando el anes- posible (deseable < 0,5 mAmp) la contracción
tésico local inyectado en el compartimen- de los vastos y recto femoral con el ascenso
to vascular en lugar de rodear el nervio patelar (componente profundo). Si aparece la
femoral. contracción del sartorio (componente super-
Figura 6. Dermatomas
afectados por el bloqueo del
nervio femoral (en verde).
También se representan
dermatomas dependientes
de las otras ramas del ple-
xo lumbar.
Bloqueo femoral 93
ficial) no suele ser válido por indicar una posi- obturador) se consigue anestesia de toda
ción de la aguja demasiado superficial. La con- la pierna.
tracción del vasto lateral indica posición lateral
de la aguja, y posición medial si la contracción COMPLICACIONES
es del masto medial o pectíneo. Considerar cuidadosamente este bloqueo
(y siempre con control ecográfico) si hay pró-
INDICACIONES tesis vascular en la región femoral (riesgo de
Fundamentalmente para: daño de la prótesis).
• Fractura de fémur, cirugía de rodilla. La principal complicación es la inyección
• Analgesia pre y postquirúrgica (catéter con intravascular inadvertida
perfusión continua/PCA) de fractura de
fémur, cirugía de rodilla, cadera, heridas/pro- BIBLIOGRAFÍA
cedimientos sobre partes blandas del mus- - Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound gui-
lo o zona de la pierna y pie inervada por dance in regional anaesthesia. Br J Anaesth
2005; 94: 7-16.
el safeno.
- Soong J, Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT. The
• Combinado con bloqueo del nervio ciático importance of transducer angle to ultrasound
(junto con el cutáneo femoral posterior y visibility of the femoral nerve. Reg Anesth Pain
fémoro cutáneo lateral y opcionalmente Med 2005; 30 (5): 505.
Capítulo 13
Bloqueo del nervio safeno interno
Manuel José Muñoz Martínez, Luis Díaz Jara, Nagore Echeverría Rodríguez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA
El nervio safeno interno es el ramo más
largo y grueso y más distal del nervio femo-
ral, exclusivamente sensitivo. El nervio safe-
no se desgaja del femoral ya en el triángulo
femoral, a nivel inguinal. Discurre desde
entonces por el plano profundo, junto con el
nervio del músculo vasto medial o interno, del
músculo cuádriceps. Por el muslo circula por
el conducto de Hunter, bajo el músculo sar-
torio, por la cara interna de la vena y arteria
femoral. En el extremo inferior del conducto,
a nivel del epicóndilo interno del fémur, deja
los vasos femorales y perfora la fascia lata,
entre los tendones del sartorio y recto inter-
no, dando una rama infrarotuliana y descen-
diendo por la cara interna de la rodilla, cerca
de la vena safena interna. Durante su reco- Figura 1. Representación esquemática del nervio
rrido emite ramos cutáneos para la cara inter- safeno interno.
na del muslo, rodilla y pierna, hasta el malé-
olo tibial, y en algunos casos hasta el pie en
su parte medial. SONOANATOMÍA Y REALIZACIÓN DEL
Su bloqueo específico es usado como BLOQUEO
complemento al bloqueo ciático a nivel poplí- El paciente se coloca en decúbito supino
teo para conseguir una anestesia total por con la rodilla a bloquear en ligera flexión.
debajo de la rodilla, y una mejor tolerancia al La sonda se colocará en la cara medial de
manguito de isquemia, cuando éste se coloca la rodilla, por debajo del tendón del sartorio,
en la pantorrilla. para conseguir una sección transversal de la
Figura 2. Colocación de la sonda ecográfica y del Figura 3. Diagrama que representa una sección
paciente para la realización del bloqueo. transversal del nervio safeno en la zona inferior del
muslo.
vena safena interna (a este nivel en íntima rela-

ción con el nervio safeno interno). Aproxima- culo sartorio. Entre ambos y superficialmen-
damente sobre la línea que une la tuberosidad te con respecto a la fascia lata que los recu-
tibial con el gemelo interno. bre se localiza la vena safena en un plano
En la imagen ecográfica identificaremos tres más anterior y el nervio safeno acompa-
zonas: ñándola en un plano posterior.
• La zona superficial (superior en la imagen). • Zona profunda (inferior en la imagen). Ocu-
Está constituida por tejido celular subcutá- pada por el músculo vasto interno.
neo y su límite más profundo lo constitu- En nuestra experiencia no siempre es
ye la vaina aponeurótica de la pierna. identificable el nervio safeno a este nivel, por
• Zona media. Ocupada por dos grupos lo que la vena safena interna será nuestra
musculares, el músculo gracilis y el mús- referencia.
Figura 4. Imagen ecográfica del nervio safeno inter- Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-
no. trar las estructuras que acompañan al nervio safe-
no interno.
Bloqueo del nervio safeno interno 97
INDICACIONES Y COMPLICACIONES
El bloqueo del nervio safeno interno está
recomendado como asociación al bloqueo ciá-
tico o al bloqueo poplíteo con el objetivo de
lograr anestesia/analgesia en la pierna, por lo
tanto sus indicaciones se encuentran en ciru-
gía vascular, ortopédica y podiátrica.
La complicación más frecuente es la de
aparición de hematoma por la perforación de
la vena safena en la punción, esta complica-
ción se minimiza con el uso de ultrasonidos.
Figura 6. Dermatomas correspondientes al nervio
safeno. BIBLIOGRAFÍA
- Benzon H, Sharma S, Calimaran A. Comparison
of the Different Approaches to Saphenous Ner-
ve Block. Anesthesiology 2005; 102: 633-8.
PERLAS CLÍNICAS - Visan A, Bartoc C, Hadzic A, Vloka J. Cutane-

ous nerve blocks of the lower extremity. Techni-
ques in Regional Anesthesia and Pain Manage-
ment 2003; 1 (7): 26-31.
• Dado que la principal referencia la consti-
tuye la vena safena interna, una forma de - Gray T, Collins A, Schafhalter-Zoppoth I. An intro-
duction to femoral nerve and associated lumbar
mejorar su localización es colocar un com- plexus blocks under ultrasonic guidance. Tech-
presor en la raíz del muslo para aumentar niques in Regional Anesthesia and Pain Mana-
su tamaño. gement 2004; 8: 155-63.
Capítulo 14
Plexo sacro
Pablo Alonso Hernández, Clemente Muriel Villoria, Lorena Calvo Frutos
FORMACIÓN DEL PLEXO SACRO está constituido por la división anterior de la

El plexo sacro es una estructura nerviosa raíz L5 y parte de la división anterior de la raíz
de forma triangular cuya base se encuentra en L4. El tronco en su trayecto sale por el borde
la columna vertebral y el vértice en el orificio medial del psoas y desciende por la pelvis has-
isquiático mayor. Está formado por la unión del ta encontrarse con el primer nervio sacro.
tronco lumbosacro y las divisiones anteriores En su situación el plexo sacro se encuen-
de las raíces sacras S1, S2, S3. Esta última raíz tra apoyado en la cara posterior de la pelvis,
da dos ramas, una superior que se incorpora situándose entre el músculo piriforme y la fas-
a formar el plexo sacro y una inferior que se cia pélvica; delante del plexo se encuentran los
anastomosa con el plexo pudendo, aseguran- vasos hipogástricos, el uréter y el sigma.
do la unión entre ambos plexos. Por su parte, Todos los nervios que forman parte del ple-
el tronco lumbosacro es el encargado de ase- xo sacro, con la excepción del tercer nervio sacro,
gurar la unión entre plexo lumbar y plexo sacro, se dividen en dos porciones, una ventral y otra
dorsal, de la reunión de las distintas porciones se
originan los nervios dependientes del plexo sacro.
NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXO

SACRO
Los nervios dependientes del plexo sacro
pueden sistematizarse en:
• Nervios colaterales. Son los siguientes
nervios:
- Nervio del músculo obturador interno.
- Nervios de los músculos gemelos supe-
rior e inferior.
- Nervio del músculo piriforme.
- Nervio glúteo superior e inferior.
- Nervio cutáneo posterior del muslo o
Figura 1. Plexo sacro.
femorocutáneo posterior.
100 Anestesia Regional en Ecografía
Figura 2. Nervios originados en el plexo sacro. Figura 3. Nervios colaterales.
• Nervios terminales. Constituidas por las orificio ciático menor y dirigirse hacia la cara
ramas terminales del nervio ciático, el ner- pélvica del músculo obturador interno.
vio tibial y el peroneo común.
Nervio del músculo piriforme
NERVIOS COLATERALES Se origina de la división posterior de S2, en
Nervio del músculo gemelo inferior ocasiones también se encuentra participación
Se origina de la reunión de las divisiones de la división posterior de S1; se introduce en
anteriores de los nervios lumbares L4 y L5 jun- el músculo piriforme para inervarlo a través de
to con la raíz sacra S1; abandona la pelvis a su cara posterior.
través del orificio ciático mayor bajo el múscu-
lo piriforme, descendiendo posteriormente fren- Nervio del glúteo superior
te al nervio ciático, el músculo gemelo y el ten- Se origina de las divisiones posteriores de
dón del músculo obturador interno, dando L4, L5 y S1. Abandona la pelvis a través del
ramas para estos músculos y ramas articula- orificio ciático mayor por encima del músculo
res para la articulación de la cadera. piriforme, en su trayecto se acompaña de los
nervios glúteos superiores y se divide en dos
Nervio del músculo gemelo superior ramas, una superior y otra inferior. La rama
Se origina de la unión de las divisiones ante- superior que acompaña a la división superior
riores de las raíces L5, S1 y S2. Abandona la de la arteria glútea superior acabando en el glú-
pelvis a través del orificio ciático mayor por teo menor. La rama inferior acompaña a la divi-
debajo del músculo piriforme; nada más aban- sión inferior de la arteria glútea superior, atra-
donar la pelvis da una rama para el músculo viesa y da ramas para el glúteo menor y glúteo
gemelo superior, posteriormente cruza la espi- medio, acabando en el músculo tensor de la
na ilíaca para reentrar en la pelvis a través del fascia lata.
Plexo sacro 101
Figura 4. Nervios termina-

les.
Nervio del glúteo inferior pierna (inervando la piel que cubre el área pos-
Se origina de las divisiones dorsales de L5, terior y medial del muslo, fosa poplítea y zona
S1 y S2, abandona la pelvis a través del orifi- posterior y superior de la pierna).
cio ciático mayor por debajo del músculo piri-
forme, pronto se divide en varias ramas, des- NERVIOS TERMINALES
tinadas a la inervación de la cara profunda del La rama terminal del plexo sacro está repre-
músculo glúteo mayor. sentada por el nervio ciático y sus ramas ter-
minales: el nervio tibial y el nervio peroneo
Nervio femorocutáneo posterior común.
Es el responsable de la inervación de la piel El nervio ciático inerva casi la totalidad de
situada en el periné, las zonas posteriores del la piel de la pierna y los músculos de la zona
muslo y pierna. Se origina de las divisiones pos- posterior del muslo, pierna y pie. Constituye el
teriores de S1 y S2 junto con las divisiones nervio más grande del organismo, teniendo un
anteriores de S2 y S3, abandona la pelvis a tra- grosor incluso de 2 cm y está formado por la
vés del orificio ciático mayor por debajo del reunión de todas las ramas que forman el ple-
músculo piriforme, desciende bajo el múscu- xo sacro.
lo glúteo mayor acompañando a la arteria glú- El nervio ciático sale de la pelvis a tra-
tea inferior, continúa su trayecto descendente vés del orificio ciático mayor pasando bajo el
por la cara posterior del muslo, situándose por músculo piriforme; tras su salida, el nervio
debajo de la fascia lata, pasa posteriormente ciático desciende entre el trocánter mayor del
sobre la cabeza larga del bíceps femoral para fémur y la tuberosidad isquiática, aquí se sitúa
entrar en la zona posterior de la rodilla, desde apoyado sobre la cara posterior del isquium
aquí desciende hasta la zona media de la pier- y de los músculos obturador interno, cuadra-
na y se comunica con el nervio sural. do femoral y gemelos; en este área el ner-
Todas sus ramas terminales son cutáneas vio ciático se encuentra acompañado por el
y se distribuyen en tres áreas: área glútea (dis- nervio femorocutáneo posterior y la arteria
tribuyéndose sobre la piel que cubre la zona glútea inferior, y se encuentra cubierto por el
inferior y lateral del gluteo mayor), el periné (iner- músculo glúteo mayor. A lo largo de su tra-
vando el escroto en el hombre y labios mayo- yecto descendente, el nervio ciático descan-
res en la mujer) y la zona posterior de muslo y sa sobre el músculo aductor mayor y está
cruzado oblicuamente por la cabeza larga del to por encima de su bifurcación en el talón
bíceps femoral. el nervio deja una rama para la articulación
El nervio ciático, a la altura del tercio infe- del tobillo.
rior del muslo, se divide en sus dos ramas ter- • Ramas musculares. Son de 4 a 5 y se ori-
minales: el nervio tibial y el peroneo común; ginan en dos zonas: una primera zona se
esta división en algunas ocasiones ocurre en sitúa en la porción del nervio que discurre
un punto más craneal, llegando incluso a des- entre los músculos gemelos, las ramas ori-
cribirse casos donde el nervio ciático se divide ginadas aquí inervan los músculos geme-
justo en su origen en el plexo sacro. los, plantar, sóleo y poplíteo; la segunda
Las ramas procedentes del nervio ciático zona se encuentra en el tercio inferior de la
se clasifican en: pierna, en este punto se originan ramas
• Ramas colaterales. Son ramas muscu- destinadas a los músculos sóleo, tibial pos-
lares (destinadas a los músculos bíceps terior, flexor largo de los dedos y flexor lar-
femoral, semimembranoso, semitendinoso go del primer dedo.
y aductor mayor) y articulares (destinadas • Nervio cutáneo sural medial (nervio
a la articulación de la cadera). comunicante tibial). Desciende entre las
• Ramas terminales. Los nervios tibial y dos cabezas de los gemelos y en la zona
peroneo común. media-posterior de la pierna atraviesa la
fascia profunda para unirse con el ramo
Nervio tibial anastomótico del nervio peroneo común,
Se origina de las divisiones anteriores de las de esta unión se forma el nervio sural.
raíces L4, L5, S1, S2 y S3. En su trayecto des- • Nervio sural. Formado por el nervio cutá-
ciende por la parte posterior del muslo, pierna neo sural medial con una rama anastomó-
y entra en el talón, donde se divide en dos ramas tica del nervio peroneo; el nervio discurre
terminales, los nervios plantares medial y lateral. caudalmente junto al margen lateral del ten-
En el muslo, el nervio se sitúa en su cara dón calcáneo y situándose junto a la vena
posterior, acompaña inicialmente a la arteria safena menor, entre el maléolo lateral y el
poplítea para luego cruzarla y situarse en el cen- calcáneo, pasa bajo el maléolo lateral y for-
tro del triángulo poplíteo; posteriormente entra mando el nervio cutáneo lateral dorsal para
en la pierna pasando bajo el arco del sóleo. inervar la cara lateral del pie.
En la pierna se encuentra cubierto en la • Ramas calcáneas mediales. Inervan la
mitad superior de su recorrido por los mús- piel del talón y cara medial del pie.
culos de la pantorrilla, mientras que en su par- Las ramas terminales del nervio tibial se
te inferior el nervio sigue un recorrido más dividen en:
superficial, situándose bajo la piel y las fascias • Nervio plantar medial. Se origina bajo el
superficial y profunda. En su trayecto más infe- ligamento anular interno, pasa bajo el mús-
rior, el nervio se sitúa paralelamente al borde culo abductor del 1er dedo y aparece entre
medial del tendón calcáneo. este músculo y el flexor corto de los dedos.
A lo largo de su trayecto, el nervio da las Da lugar a ramas cutáneas (distribuidas
siguientes ramas colaterales: para la planta del pie), musculares (desti-
• Ramas articulares. Usualmente son tres nadas a el abductor del primer dedo, fle-
e inervan las articulaciones de la rodilla. Jus- xor corto de los dedos y flexor corto del pri-
Plexo sacro 103
mer dedo), articulares (para las articulacio- arteria recurrente tibial anterior hacia la zona
nes del tarso y metatarso), una rama para frontal de la rodilla.
el primer dedo del pie (inerva la cara medial • Nervio cutáneo sural lateral. Inerva la piel
de este dedo) y tres ramas para el resto de de la cara posterior y lateral de la pierna.
los dedos (del 2º dedo al borde medial del Una de sus ramas, la rama anastomótica
4º dedo). peronea, nace a la altura de la cabeza del
• Nervio plantar lateral. Se origina bajo el peroné, cruza la cabeza lateral del múscu-
ligamento anular interno, pasa junto con la lo gemelo y se une a el nervio cutáneo sural
arteria lateral plantar hacia la cara lateral del medial para formar el nervio sural.
pie, situándose entre el flexor corto de los Descripción de las ramas terminales del
dedos y el músculo cuadrado plantar; tras nervio peroneo:
pasar junto al abductor del 5º dedo se divi- • Nervio peroneo profundo. Se origina en
de en una rama superficial y otra profunda. la bifurcación del nervio peroneo común.
La rama superficial inerva al 4º y 5º dedo, el Entre el peroné y la zona superior del mús-
músculo flexor del 5º dedo y los músculos culo peroneo largo pasa oblicuamente bajo
interóseos del 4º espacio intermetatarsal. el extensor largo de los dedos hacia la par-
La rama profunda inerva al aductor del 1er te frontal de la membrana interósea; en la
dedo, y a los interóseos metatarsales excep- zona media de la pierna el nervio acompa-
to los correspondientes al 4º espacio. ña a la arteria tibial anterior, en este punto
da ramas musculares para los músculos
Nervio peroneo tibial anterior, extensor largo de los dedos
Se origina de las divisiones posteriores de y extensor del primer dedo, así como ramas
L4, L5, S1 y S2. Desciende oblicuamente a lo articulares para la articulación del tobillo.
largo de la fosa poplítea hacia la cabeza del Tras descender por la pierna, el nervio lle-
peroné, donde se encuentra en estrecha rela- ga al tobillo donde se divide en una rama
ción con el borde medial del músculo bíceps medial y otra lateral:
femoral y la cabeza lateral del gemelo. El ner- - Rama lateral. Cruza el tarso, situándo-
vio rodea la cabeza del peroné, pasando entre se bajo el músculo extensor corto de los
ésta y el músculo peroneo largo; tras este reco- dedos, inerva las articulaciones del tar-
rrido se divide en sus ramas terminales: los so y metatarso del 2º, 3er y 4º dedos.
nervios peroneo superficial y profundo. Antes - Rama medial. Acompaña a la arteria dor-
de dividirse, el nervio da varias ramas colate- sal del pie y en el primer espacio interdi-
rales: ramas articulares y el nervio cutáneo sural gital se divide en dos nervios dorsales
lateral. digitales destinados al primer y segundo
Descripción de las ramas colaterales del dedos. Antes de su división, la rama
nervio peroneo: medial origina pequeñas ramas destina-
• Ramas articulares. Habitualmente son tres das a la inervación de la articulación
y están destinadas a inervar la rodilla. La metatarsofalángica del 1er dedo.
primera rama se origina en ocasiones en el • Nervio peroneo superficial. Inerva los
tronco ciático, mientras que la tercera (recu- músculos peroneo corto y largo, así como
rrente) se origina en el punto de división del la piel de la mayor parte del dorso del pie.
nervio peroneo común y asciende con la Se sitúa entre el músculo peroneo y el
extensor largo de los dedos, a los que iner- responsable de la inervación del aspec-
va, posteriormente atraviesa la fascia pro- to medial del primer dedo y de los dedos
funda en el tercio inferior de la pierna y se 2º y 3º.
divide en los nervios cutáneo dorsal medial - Nervio cutáneo dorsal intermedio. Pasa
y cutáneo dorsal intermedio. por la zona lateral del dorso del pie. Es
- Nervio cutáneo dorsal medio. Pasa por responsable de la inervación del 3º, 4º
delante de la articulación del tobillo. Es y 5º dedo.
Tabla I.
Nervio Raíz Inervación Respuesta a la Inervación Ramos

motora neuroestimulación sensitiva articulares
Glúteo L4-S2 Piriforme, gemelos, Nalgas con rotación Zona medial Cadera
obturador interno, lateral de cadera alta de nalgas
cuadrado femoral
Ciático-tibial L4-S3 Bíceps femoral, Extensión de la Zona medial y Rodilla y
semitendinoso, rodilla. lat. del talón, tobillo
aductor mayor, Flexión de la rodilla, planta del pie
poplíteo, flexión plantar y
gastrocnemio, sóleo, de los dedos
flexores del pie del pie
Ciático- L4-S3 Bíceps femoral, Flexión de rodilla, Cara anterior de Rodilla y
peroneo peroneos, inversión del pie, la pierna distal y tobillo
extensores dorsiflexión del pie dorso del pie,
del pie y dedos y tobillo 1er dedo
Sural (safeno L4-S3 No Dorso y cara No
posterior) externa de la
zona posterior
de pierna, tobillo,
talón y 5º dedo
Femorocutáneo S1-S3 No No Cuadrante distal No
posterior y medial de las
nalgas y periné,
muslo posterior
hasta fosa poplítea
Capítulo 15
Bloqueo ciático
Gabino Mozo Herrera, Javier De Andrés Ares, Beatriz Romerosa Martínez
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, gira

Nervio ciático (L4-L5, S1-S2) hacia abajo sobre los géminos, el tendón del
Es la principal rama del plexo sacro (de unos obturador interno y el cuadrado crural (que lo
2 cm de diámetro). Abandona la pelvis por el separan de la articulación de la cadera), y deja
agujero ciático mayor tras pasar por debajo del la nalga para entrar en el muslo por debajo del
músculo piramidal (en el 2% de casos lo perfo- borde inferior del glúteo mayor. El nervio ciáti-
ra). A continuación se inclina externamente por co desciende entonces cerca de la línea media
detrás del glúteo mayor, donde se apoya sobre del dorso del muslo, situándose sobre el aduc-
la superficie posterior del isquión y el nervio para tor mayor y es cruzado oblicuamente por la por-
el cuadrado crural. Por su lado interno va acom- ción larga del bíceps crural. Inmediatamente por
pañado por el nervio cutáneo posterior del mus- encima del vértice de la fosa poplítea está
lo y la arteria y nervio glúteo inferior. Al alcanzar cubierto por los bordes contiguos del bíceps
un punto en la mitad de la distancia entre la crural y el semimembranoso.
esquemática del nervio ciáti-
co y sus relaciones anatómi-
cas (el músculo glúteo mayor
no está representado).
Aunque el punto de división en sus dos

ramas principales (tibial y peroneo) es varia-
ble (el 90% lo hacen en el vértice del hueco
poplíteo, el otro 10% por debajo del músculo
piriforme), en todo caso ambos ramos cami-
nan juntos hasta el hueco poplíteo. Las fibras
tibiales circulan más interna y superficialmen-
te que las peroneas.
Nervio fémoro-cutáneo posterior

(o cutáneo posterior femoral) (S1-S3) Figura 2. Ciático en sección longitudinal.
Después de dejar la pelvis bajo el músculo
piramidal, en la nalga desciende por debajo del
músculo glúteo mayor, sobre la cara postero- seja una sonda curva de 2-5 MHz, al menos
interna del nervio ciático (junto con arteria y ner- para localizar inicialmente las estructuras, aun-
vio glúteo inferior). Inerva la piel de la parte infe- que luego utilicemos la plana de 5-10 MHz para
rior de la nalga. En el muslo va por fuera (super- realizar la punción. Al aumentar la profundidad
ficial) de la fascia lata, ya separado del nervio ciá- de trabajo, la definición de las estructuras es
tico, y termina en ramas cutáneas para periné, peor y mayor la anisotropía, pero el considera-
escroto/labios mayores y cara posterior del mus- ble grosor del ciático (unos 2 cm, con sección
lo y hueco poplíteo (tener en cuenta su extensa transversal característicamente en forma de
cobertura sensitiva cutánea si la intervención o huso) y su clara hiperecogenicidad ayudan con-
el manguito de isquemia afectan a esta zona para siderablemente su identificación. Además, una
bloquear específicamente). Excepto si se realiza visión longitudinal del nervio, conformando un
un bloqueo parasacro o un bloqueo glúteo o infra- cordón “filoso” hiperecoico grueso (Fig. 2), nos
glúteo “alto” no se bloquea el nervio femorocu- confirmará la identidad de la estructura.
táneo post junto con el nervio ciático, por lo que En nuestra opinión, con control ecográfico
requiere un bloqueo específico, más superficial. el abordaje isquiático o subglúteo es senci-
En el muslo, el nervio femorocutáneo pos- llo, rápido, seguro y permite el bloqueo del ner-
terior se bloqueará con la misma punción que vio femorocutáneo posterior con la misma pun-
para bloquear el ciático, pero de forma super- ción, estando además a este nivel el ciático
ficial, antes de perforar la fascia lata, por enci- relativamente cerca de la piel. Por lo tanto será
ma de los planos musculares, dejando unos 6 éste el bloqueo más ampliamente expuesto a
ml de anestésico local. continuación. No obstante, comentaremos tam-
bién el bloqueo por vía laterotrocantérea y por
SONOANATOMÍA Y REALIZACIÓN DE vía anterior.
LA TÉCNICA
Son varias las vías para realizar un bloqueo Bloqueo a nivel isquiático o subglúteo
del ciático en la zona glútea-subglútea y raíz Uno de los inconvenientes de este acceso
del muslo. es la necesidad de decúbito prono del pacien-
Dada la mayor profundidad a la que se te, o al menos decúbito lateral (con la extremi-
encuentra el nervio ciático a este nivel se acon- dad a bloquear elevada).
Bloqueo ciático 107
subglútea) está el punto de punción clásico,

entrando perpendicularmente a la piel.
La sonda se colocará a nivel de la hendi-
dura subglútea, en sentido transversal al eje de
la pierna (Fig. 3). También podemos ascender
la sonda hasta la línea del trocánter mayor a la
tuberosidad isquiática, consiguiendo un corte
más alto (mayor probabilidad de bloquear simul-
táneamente junto con el ciático al cutáneo
femoral posterior, que a este nivel aún van jun-
Figura 3. Colocación de la sonda ecográfica y del
tos a la misma profundidad, aunque el ciático
paciente para la realización del bloqueo subglúteo. más externamente).
Imagen ecográfica (Figs. 5 y 6): el nervio
ciático aparecerá a una profundidad variable
El anestesiólogo se colocará, bien en bipe- (dependiendo del muy variable grosor del paní-
destación o bien sentado al lado de la extremi- culo adiposo y grupos musculares a este nivel)
dad a bloquear. de entre 3 a 5 cm, como una imagen bien defi-
Para lograr una correcta visión ecográfica nida (dado el grosor de este nervio, mayor de
del nervio ciático a este nivel en principio no 1 cm), hiperecogénica, oval y quizás con patrón
precisamos movilización o posición específica puntiforme, rodeado de grupos musculares
de la pierna. hipoecoicos (que filtran los ultrasonidos, dis-
El nervio ciático abandona la zona glútea para minuyendo la calidad de la imagen) y flanquea-
entrar en el muslo entre la tuberosidad isquiáti- do más en profundidad por las estructuras óse-
ca y el trocánter mayor. Trazando una línea que as (borde hiperecoico y sombra hipoecoica) de
una estos dos puntos, 3-4 cm distalmente al pun- la tuberosidad isquiática medialmente y el tro-
to medio de ella (a nivel o inferior a la hendidura cánter mayor lateralmente.
Figura 4. Diagrama que

representa una sección
transversal del nervio ciáti-
co en la región subglútea.
(decúbito supino).
Figura 5. Imagen ecográfica del nervio ciático en la Figura 6. Imagen ecográfica modificada para mos-
región subglútea. trar las estructuras que acompañan al nervio ciático.
Dividiendo la imagen en tres zonas, dis-

tinguiremos (a nivel subglúteo “alto”):
• Zona superficial: piel y tejido celular subcu-
táneo (y fascia lata más distalmente).
• Zona media: compuesta básicamente por
la masa del músculo glúteo mayor.
• Zona profunda (a unos 4 ó 5 cm): ocupa-
da por el nervio ciático, hiperecoico y con
aspecto fusiforme, apoyado sobre la masa
hipoecoica del músculo cuadrado femoral.
Figura 7. Colocación de la sonda ecográfica y del Si colocamos la sonda más distalmente
paciente para la realización del bloqueo laterotro-
sobre el nervio ciático, podremos distinguir los
cantéreo.
músculos semitendinoso y semimembranoso

transversal del nervio ciáti-
co en la región lateral.
(decúbito supino).
Figura 9. Imagen ecográfica del nervio ciático en la Figura 10. Imagen ecográfica del nervio ciático en
región lateral. la región lateral.
mediales, el bíceps femoral encima y lateral y el glúteo mayor, quedando la imagen del fémur
el aductor mayor por debajo y medial. por encima.
Puncionaremos 1 cm por debjo de la son- El bloqueo del femorocutáneo posterior es
da, por el centro de ésta, una vez colocado inconstante a este nivel.
el nervio ciático en el cetro de la imagen eco-
gráfica, o bien de forma longitudinal entran- Bloqueo por vía anterior
do con la aguja por el extremo más externo Con el paciente en supino, se realiza una rota-
de la sonda. ción externa moderada del muslo (45° aprox.)
El nervio femorocutáneo posterior se blo- flexionando algo la rodilla. Colocamos la sonda
queará con la misma punción, pero de forma transversalmente al eje de la pierna a unos 8 cm
superficial, antes de perforar la fascia lata, por distalmente al pliegue inguinal, en la cara interna
encima de los planos musculares con unos 5 del muslo, al nivel del trocánter menor. El ciático
ml de anestésico. aparecerá a unos 7 cm de profundidad bajo el
Clásicamente, el volumen aconsejado es músculo aductor mayor y posterior y medial al
de 20 a 30 ml, procurando que el AL se dis- trocánter menor, con su característica forma ova-
tribuya rodeando completamente el nervio, para
lo cual reposicionaremos la aguja lo necesario.
Bloqueo a nivel laterotrocantéreo

Una buena opción en pacientes con movi-
lidad limitada al poder realizarla con el pacien-
te en supino con mínima lateralización sobre la
extremidad sana (que se puede conseguir, por
ejemplo, con un cojín bajo la nalga a bloquear).
Se coloca la sonda transversalmente al eje de
la pierna y al recorrido del ciático, unos 2 cm
Figura 11. Colocación de la sonda ecográfica y del
por debajo del trocánter mayor. Aparecerá el paciente para la realización del bloqueo anterior.
nervio ciático a unos 3 cm de profundidad bajo

transversal del nervio ciá-
tico en la región anterior.
(decúbito supino).
lada hiperecoica. La punción más favorable pro- el músculo glúteo mayor. Peligro de pun-
bablemente sea de forma longitudinal al eje de ción intravascular.
la sonda desde su extremo medial. • Una sonda curva de 5-10 MHz nos facili-
Normalmente no conseguiremos bloquear tará la localización inicial del ciático.
e nervio femoral cutáneo posterior. • Una forma de localizar el ciático es buscar-
No es un buen abordaje para colocar un lo distalmente en la zona media de la cara
catéter de infusión continua en el ciático. posterior del muslo o incluso en el hueco
poplíteo, y una vez localizado ir ascendien-
PERLAS CLÍNICAS do con la sonda sin perderlo de la imagen
hasta la zona más alta donde queremos
• Recordar que la arteria glútea acompaña realizar el bloqueo.
al nervio ciático desde su salida por deba- • Comprimir la sonda con fuerza contra las
jo del piramidal a lo largo de la nalga bajo estructuras ayudará a minimizar la profun-
Figura 13. Imagen ecográfica del nervio ciático en Figura 14. Imagen ecográfica anotada del nervio ciá-
la región anterior. tico en la región anterior.
peroneo más lateral y profundo. Es deseable

conseguir neuroestimulación de ambos com-
ponentes y bloquearlos.
El nervio femorocutáneo posterior es un ner-
vio sensitivo, consiguiendo con el neuroestimu-
lador únicamente parestesias en la zona iner-
vada por él (periné, escroto, cara posterior de
muslo y hueco poplíteo). Si la punción se realiza
a nivel glúteo o subglúteo “alto”, la contracción
del músculo glúteo mayor probablemente nos
asegure la localización del femorocutáneo pos-
terior, al situarse este nervio en el mismo espa-
Figura 15. Zonas afectadas por el bloqueo subglú- cio que el nervio glúteo inferior, indicándonos la
teo del nervio ciático. Todas las ramas se afectan si profundidad de la infiltración para bloquearlo.
el bloqueo es alto.
INDICACIONES
• Cirugía del pie y tobillo y/o control del dolor
didad del ciático, mejorando su visión y faci- periquirúrgico (posibilidad de dejar el caté-
litando el bloqueo. ter a nivel subglúteo).
• Utilizar las estructuras óseas (trocánter
mayor, tuberosidad isquiática, espina isquiá- COMPLICACIONES
tica y trocánter menor, característicamen- • Tener en cuenta las dosis totales de AL si
te con reborde hiperecoico y sombra hipo- asociamos bloqueos de nervios del plexo
ecoica) como guía de localización del ciá- lumbar (femoral, femorocutáneo lateral,
tico en su proximidad. obturador).
• Posibilidad de inyección intraneural. Hay-
RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR que estar atentos a la distribución del anes-
Contracción de los músculos del compar- tésico, a la presión de infusión y a la clíni-
timento posterior de la pierna y flexión plantar ca desencadenada en el paciente al infiltrar
en caso de estimular el componente tibial más (dolor lancinante).
interno y superficial, contracción de los mús-
culos del compartimento anteroexterno de la BIBLIOGRAFÍA
pierna, con dorsiflexión y eversión del pie en - Chan V, Nova H, Abbas S et al. Anesthesiology
caso de estímulo preferente del componente 2006; 104: 309-14.
Capítulo 16
Bloqueo ciático a nivel poplíteo
(nervios tibial y peroneo)
Gabino Mozo Herrera, Laura Moreno Ortega, Alberto Cortés Uribe
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA tres de los músculos gemelos y plantar delga-

En el 90% de los casos el nervio ciático se do, situándose por debajo de éstos. El nervio
bifurca en sus 2 ramos terminales principa- tibial consta de las siguientes ramas principa-
les, tibial y peroneo, en el vértice del hueco les: muscular (gemelos, plantar delgado, poplí-
poplíteo (aunque las fibras de ambos ya están teo, sóleo, tibial posterior, flexor largo común
diferenciadas desde el nacimiento). En el res- de los dedos y flexor largo del dedo gordo),
to la bifurcación es anterior (incluso infrapira- articular (rodilla, tobillo y articulaciones tibiope-
midal) pero ambos ramos discurren juntos has- roneas superior e inferior), sural (o safeno exter-
ta el hueco poplíteo, siendo en todo caso su no), calcánea y plantares interna y externa, y
bloqueo a este nivel factible con una sola pun- ramitas óseas y vasculares.
ción.
Con control ecográfico se pueden indivi-
dualizar las dos ramas y la separación progre-
siva de ambas en el hueco poplíteo.
Inmediatamente por encima del vértice de
la fosa poplítea el nervio ciático está cubierto
por los bordes del bíceps crural (externo) y
semimembranoso (interno). A este nivel la arte-
ria y vena poplítea (la primera más interna y pro-
funda) circulan en profundidad y medialmente
respecto al ciático.
Ya en la fosa poplítea, el nervio tibial (o
ciático poplíteo interno) (de L4-L5 y S1 a S3)
se hace más superficial, primero externamen-
te a los vasos poplíteos (arteria poplítea y vena
poplítea, que están más profundas que el ner-
vio) para luego cruzar la fosa poplítea oblicua-
mente hasta el borde interno del paquete vas- Figura 1. Vista posterior de la región poplítea dere-
cha con sus nervios.
cular y desaparecer en la pierna entre los vien-
Figura 2. Colocación de la sonda en el vértice Figura 3. Sección anatómica del vértice del hueco
poplíteo. poplíteo izquierdo en supino.
El nervio peroneo (o ciático poplíteo membranoso por un lado, con la porción larga
externo) (de L4-L5 y S1-S2) desciende, prime- del bíceps femoral. La bisectriz de este trián-
ro a lo largo del lado externo de la fosa poplítea gulo (con ligera inclinación hacia el vértice late-
cubierto por el borde interno del bíceps crural, ral o externo) la define el eje vásculo-nervioso,
pasando luego entre el tendón del bíceps y la formado de medial a lateral y de profundo a
porción externa de los gemelos para alcanzar el superficial, por la arteria poplítea, vena poplí-
dorso de la cabeza del peroné, rodeándola exter- tea (junto a la 1ª) y algo más separado externa
namente por el cuello del peroné entre las dos y superficialmente el nervio ciático (probable-
porciones del músculo peroneo lateral largo, mente ya dividido en ramo ciático poplíteo inter-
donde se divide en dos ramos, nervios perone- no o tibial, más medial y profundo, y ciático
os superficial (o musculocutáneo) y profundo (o poplíteo externo o peroneo, más lateral y super-
tibial anterior). Antes de dividirse emite filamen- ficial) (Fig. 3).
tos articulares (rodilla y articulaciones tibiopero- La sonda la colocaremos en sentido trans-
neas superior e inferior), nervio cutáneo externo versal al eje mayor de la pierna en el vértice del
(piel y fascias de zona exterior y posterior de la triángulo del hueco poplíteo anteriormente des-
pierna superior) y rama safenoperonea (se une crito para conseguir una imagen que represen-
a la rama safenoexterna del tibial). te una sección transversal del nervio ciático y
del paquete vascular (Fig. 2).
SONOANATOMÍA Debido a la anisotropía y la mayor profun-
Localizamos el triángulo del hueco poplí- didad de las estructuras, es difícil conseguir
teo. Su base está formada por el pliegue de una imagen nítida de los elementos vasculares
flexión de la rodilla (o línea entre ambos cóndi- y nerviosos a la vez, al estar en planos diferen-
los femorales). El lado interno o medial por los tes (pequeños movimientos o angulaciones de
tendones de los músculos semitendinoso y la sonda modifican el aspecto de vasos o ner-
semimembranoso. El lado externo o lateral por vios).
el tendón del músculo bíceps femoral, confor- En la sección ecográfica a conseguir vere-
mando el vértice superior del triángulo la con- mos el nervio ciático, que centraremos en la
fluencia de los músculo semitendinoso y semi- imagen (en ocasiones se pueden individualizar
Bloqueo ciático a nivel poplíteo (nervios tibial y peroneo) 115
Figura 4. Ecografía del vértice poplíteo. Figura 5. Ecografía anotada del vértice poplíteo.
los dos ramos terminales, tibial y peroneo), con • Zona más profunda: a unos 3-4 cm y algo
forma oval-redondeada, bien definido e hiper- medialmente respecto al nervio aparecerá
ecoico y a una profundidad variable de 1,5 a 3 el paquete vascular, con la vena más super-
cm. El nervio está superficial y externamente a ficial, y la arteria poplítea.
la vena poplítea (colapsable con presión del Una forma de individualizar los nervios tibial
transductor). Más profunda e internamente se y poplíteo es mandar hacer al paciente flexión
podrá individualizar la arteria poplítea, pulsátil plantar y dorsal del pie, y veremos en la ima-
(el nervio ciático está a 1-2 cm de ella, más gen ecográfica cómo se separan ambos fas-
superficial y lateral). cículos claramente.
Por encima del nervio podremos individua-
lizar a uno y otro lado las masas musculares REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA
hipoecoicas del semimembranoso y semiten- La colocación del paciente idealmente será
dinoso (interno o medial) y bíceps femoral (late- en decúbito prono, con el pie apoyado en una
ral o externo). (Figs. 4 y 5) almohada, para conseguir ligera flexión de la
Desde el punto de vista didáctico, si dividi- rodilla.
mos la imagen en tres zonas según su profun- El anestesiólogo se colocará en pie o sen-
didad, podemos identificar: tado frente a la extremidad a bloquear.
• Zona más superficial: piel y tejido celular Probablemente en decúbito lateral sobre la
subcutáneo. extremidad sana o en la posición de litotomía
• Zona media (2 cm de profundidad aprox.): (similar a la del abordaje posterior de Raj para
ocupada por el nervio ciático hiperecoico el ciático) sea factible realizar el bloqueo con-
y redondeado con un calibre de 1 cm apro- siguiendo buenas imágenes ecográficas. En el
ximadamente. Entre las masas hipoecoi- acceso lateral la imagen ecográfica no es bue-
cas de los músculos bíceps femoral (late- na.
ral) y semimembranoso (medial). Muy fre- Aunque hay descritos múltiples puntos de
cuentemente (sobre todo si deslizamos la bloqueo a nivel poplíteo, nos referiremos al pun-
sonda distalmente) podremos identificar ya to más superior que nos permita bloquear
la división en el nervio tibial, interno, y el ambas ramas, tibial y peronea, con una sola
poplíteo más externo. punción.
El sitio de punción será lo más alto posible, RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR

a unos 10 cm de la base del triángulo y a la Flexión plantar del pie o tobillo al estimular
altura del vértice superior de éste, colocando preferentemente el ramo tibial, movimientos de
la sonda aproximadamente 1 cm por encima; los dedos del pie, flexión dorsal o eversión del
si puncionamos de forma transversal al eje de pie en caso de estimulación preferente del ramo
la sonda, o bien siguiendo su eje longitudinal peroneo. No confundir la estimulación directa
entrando por el lado más externo (para ale- de las fibras de los músculos que están por enci-
jarnos del paquete vascular). ma del nervio (bíceps femoral, especialmente).
El volumen aconsejado clásicamente es de
20 a 40 ml de AL, aunque consiguiendo una INDICACIONES
distribución del AL que rodee totalmente (impor- Cirugía del pie y tobillo, o analgesia periqui-
tante) el nervio ciático o sus dos ramos termi- rúrgica (complementada con bloqueo del ner-
nales conseguiremos el bloqueo con volúme- vio safeno interno). Es una buena localización
nes cercanos a los 15 ml. para dejar un catéter perineural con infusión
continua.
PERLAS CLÍNICAS
COMPLICACIONES
• Intentaremos asegurar una correcta dis- Las habituales de cualquier bloqueo, como
tribución del anestésico local rodeando infusión intraneural o intravascular (más proba-
totalmente (“distribución circunferencial”) ble si hay venas varicosas en la zona).
ambos ramos del nervio ciático si quere-
mos una cobertura anestésica de todos los BIBLIOGRAFÍA
territorios. - Sinha A, Chan V. Ultrasound Imaging for Popli-
• Podemos identificar el ciático por encima teal Sciatic Nerve Block. Reg Anesth Pain Med
2004; 29 (2): 130-34.
de la fosa poplítea e ir descendiendo la
sonda sin perder la imagen del nervio has- - Ricci S. Ultrasound Observation of the Sciatic
Nerve and its Branches at the Popliteal Fossa:
ta encontrar el punto de división en sus
Always Visible, Never Seen. Eur J Vasc Endo-
dos ramos terminales en el vértice de la vasc Surg 2005; 30: 659-63.
fosa. - Schafhalter-Zoppoth I, Younger SJ, Collins AB,
• Unas venas varicosas en la región poplítea Gray At. The seesaw sign: improved sonogra-
pueden deformar la imagen ecográfica del phic identification of the sciatic nerve. Anesthe-
nervio y su localización habitual. siology 2004; 101 (3): 808-9.
Capítulo 17
Bloqueos para el tratamiento del dolor
Alejandro Ortega Romero, Pilar de Diego Isasa
El uso de la ecografía en la guía de los blo- BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO

queos para el tratamiento del dolor es muy El bloqueo del ganglio estrellado es una téc-
reciente y el número de trabajos publicados en nica ampliamente extendida con múltiples apli-
este campo es escaso. En este capítulo se pre- caciones, aunque sus dos principales indica-
sentan las posibles áreas de aplicación y sus ciones han sido el tratamiento y diagnóstico de
ventajas frente a las técnicas a ciegas emple- insuficiencias vasculares y de los síndromes
adas o con otros métodos de imagen. dolorosos de la extremidad superior. El ganglio
Todos los bloqueos descritos en este libro estrellado pertenece a la cadena simpática que
son aplicables para el tratamiento del dolor agu- se origina desde los segmentos torácicos más
do y crónico (bloqueo terapéutico) o para loca- altos en el cuello y se extiende hacia la base del
lizar la causa responsable de dolor (bloqueo cráneo. Normalmente no tiene ramificaciones
diagnóstico). Además, la ecografía nos ayuda y se compone de tres ganglios (superior, medio
a precisar el lugar óptimo para colocar un caté- e inferior). El ganglio simpático inferior está
ter y el punto diana para poder realizar una neu- comúnmente unido con los primeros ganglios
rólisis. La ecografía nos puede mostrar el ner- torácicos y juntos forma el ganglio estrellado, a
vio a diferencia de la radioscopia donde sólo nivel de C7. De entre los diferentes abordajes
nos guiamos por referencias óseas o la distri- para bloqueo del ganglio estrellado, la aproxi-
bución de contraste. La resonancia magnéti- mación a nivel de C6 es la más utilizada. La sen-
ca (RM) y la tomografía axial (TAC) también cilla identificación de la apófisis transversa de
logran localizar el nervio pero el acceso a estos C6 presenta ventajas sobre la punción a nivel
métodos de imagen es más difícil. La ecogra- de C7 por ser a este nivel más fácil la punción
fía no expone ni al paciente ni al personal médi- de la arteria vertebral, ya que discurre anterior
co a la radiación y permite, gracias al efecto a la apófisis transversa de C7, pudiendo pasar
Doppler, visualizar los vasos. Por otro lado, pre- el anestésico al territorio del sistema basilar. El
senta la limitación de su menor resolución a tubérculo anterior de la sexta vértebra cervical
mayor profundidad, la dificultad para identifi- es prominente; conocido como tubérculo de
car estructuras detrás de partes óseas y los Chassaignac, se palpa fácilmente en el cuello
problemas para visualizar agujas finas en blo- a nivel del cartílago cricoides. Tanto la arteria
queos profundos. vertebral como los nervios espinales cervicales
Figura 1. Referencias para el bloqueo del ganglio Figura 2. Diagrama que muestra un corte transver-
estrellado. sal a través de C6.
Figura 3. Imagen ecográfica de la laringe (a nivel del Figura 4. lLa zona a nivel de la apófisis de C6 (TR:
cricoides). tráquea, AC: arteria carótida). Flecha indicando el
punto diana para el bloqueo del ganglio estrellado.
pasan por detrás de este tubérculo. Anterior a

la cadena simpática cervical discurre la glándu- correcto conocimiento de las estructuras ana-
la tiroidea y los grandes vasos (carótida y yugu- tómicas próximas.
lar interna), medialmente la faringe y laringe con La ecografía revela todas aquellas estructu-
el nervio recurrente laríngeo entre ellas. Por su ras que debemos evitar para no dañarlas y per-
porción inferior el ganglio estrellado se encuen- mite localizar el tubérculo de la apófisis trans-
tra con las cúpulas pulmonares. versa de C6 como punto diana, aunque no se
La mayoría de las complicaciones deriva- logre ver ecográficamente el ganglio estrella-
das del bloqueo del ganglio estrellado se deben do. Observe en la imagen (Fig. 2) cómo el esó-
a la proximidad a estas importantes estructu- fago se sitúa por detrás de la laringe pero tam-
ras (inyección intravascular o intrarraquídea, bién encima de la apófisis transversa. En las imá-
neumotórax, punción esofágica), por lo que es genes ecográficas dinámicas en tiempo real se
necesario, para una correcta técnica, la iden- puede ver cómo (sobre todo en el lado izquier-
tificación precisa del lugar de punción y un do), al realizar la deglución, el esófago se des-
Bloqueos para el tratamiento del dolor 119
Figura 5. Colocación del paciente para el bloqueo Figura 6. Esquema del paquete vascular y nervio-
intercostal. so a nivel intercostal.
Figura 7. Imagen ecográfica que muestra el espacio Figura 8. Imagen ecográfica anotada que mues-
intercostal entre dos costillas y la relación con la pleu- tra el espacio intercostal entre dos costillas y la rela-
ra. Doppler color que muestra la arteria intercostal. ción con la pleura.
plaza a lo largo de toda la apófisis transversa, sos dolorosos, tanto a nivel de dolor agudo
aumentando el riesgo de punción esofágica en postoperatorio como el crónico. Casi un 50%
el abordaje clásico. Podemos controlar la distri- de los pacientes tras toracotomía desarrollan
bución del anestésico local y disminuir las dosis dolor crónico. En estos pacientes, los bloqueos
del mismo y, aunque no existe un número de diagnósticos intercostales y la posterior neu-
estudios que lo pruebe, es razonable pensar que rólisis con frío o radiofrecuencia pueden ser un
las complicaciones podrían disminuir con la pun- escalón terapéutico en caso del fracaso del tra-
ción guiada con ultrasonidos. tamiento conservador. Mediante la técnica clá-
sica de bloqueo intercostal se palpa el borde
BLOQUEO DE LOS NERVIOS inferior de la costilla y se avanza la aguja has-
INTERCOSTALES ta realizar contacto óseo; posteriormente se
Los bloqueos de los nervios intercostales resbala la aguja por este borde posterior cau-
se realizan para una gran variedad de proce- dalmente y se avanza 2 a 5 mm para introdu-
Figura 9. Colocación de sonda para bloqueo de Figura 10. Imagen ecográfica modificada para mos-
nervios inguinales. trar la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), los mús-
culos oblicuo interno (MOI) y externo (MOE) y mús-
culo transverso (MT). Las flechas indican la localiza-
cirla en el espacio intercostal para inyectar unos ción de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
5 cc de anestésico local.
La guía ecográfica a nivel intercostal nos
aporta la gran ventaja de poder visualizar la siones entre un 15% a un 53% de los casos.
pleura y todo el espacio intercostal donde debe Las explicaciones sobre los mecanismos de
difundir el anestésico local. Presenta, no obs- este dolor no son claras pero es posible que
tante, la limitación de que no se puede ver el intervenga el dolor neuropático de los nervios
nervio intercostal por la sombra acústica que ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral.
realizan las costillas. Es posible de este modo Con sondas de alta frecuencia es posible
disminuir las dosis de anestésico local a 2 cc, visualizar los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
al observar cómo se rellena todo el espacio tricos entre los músculos oblicuos o entre el
intercostal y evitar el riesgo de neumotórax. oblicuo externo y el músculo transverso, según
Existen trabajos que logran ver ecográficamen- diferentes variaciones anatómicas. Con 1 ó 2
te la bola de hielo que se forma a nivel inter- cc de anestésico local es suficiente para el blo-
costal al realizar crioablación, pudiéndose reo- queo de los nervios inguinales. Desafortuna-
rientar la aguja si se observa la formación del damente, no siempre se pueden ver ecográfi-
hielo en una localización anatómica errónea. camente los nervios inguinales en adultos y el
nervio genitofemoral es más difícil localizarlo
BLOQUEO DE NERVIOS INGUINALES por su trayecto más profundo y en íntima rela-
Los bloqueos de los nervios ilioinguinal e ción con la cresta ilíaca.
iliohipogástricos son realizados de forma habi-
tual sin la ayuda de las técnicas de imagen, BLOQUEOS FACETARIOS LUMBARES
especialmente en las técnicas de analgesia pos- Una causa común de dolor lumbar es la
toperatoria pediátricas tras cirugía de hernia afectación de las articulaciones facetarias. El
inguinal. Las complicaciones de la técnica a cie- único test validado para este diagnóstico es el
gas descritas son el bloqueo del nervio femo- bloqueo del ramo medial de la raíz posterior
ral o perforación intestinal. El dolor crónico tras que inerva la articulación facetaria. El control
cirugía de hernia inguinal varía según las revi- por escopia es el método habitual para el abor-
Bloqueos para el tratamiento del dolor 121
Figura 11. Imagen ecográfica del corte axial a nivel del ángulo superior entre la apófisis transversa y el pro-
ceso articular de L3, que muestran los puntos diana donde administrar el anestésico local para el bloqueo
del ramo medial. AE: apófisis espinosa; PA: proceso articular; AT: apófisis transversa; Flechas: indican el tra-
yecto y la punta de la aguja.
Figura 12. Imagen ecográfica del corte longitudinal a nivel del ángulo superior entre la apófisis transversa
y el proceso articular de L3, que muestran los puntos diana donde administrar el anestésico local para el
bloqueo del ramo medial. AT: apófisis transversa; Flechas: indican el trayecto y la punta de la aguja.
daje de los bloqueos facetarios. La guía con local al nivel adecuado, presentando limitacio-
ecografía permitiría prescindir de las radiacio- nes para lograr el bloqueo del ramo medial de
nes y poder realizar estos bloqueos en pacien- L5 y poder detectar una inyección intravas-
tes embarazadas. Recientemente se ha des- cular. Son necesarias sondas de baja frecuen-
crito un método para la realización de los blo- cia (2 a 6 MHz) y ecográficamente no pode-
queos facetarios con guía ecográfica que estamos distinguir los ramos mediales por lo que
blece en cortes ecográficos axial y longitudinal se establecen marcas óseas como puntos dia-
los puntos diana para guiar la aguja y bloquear na para su bloqueo. Este método ha sido eva-
los ramos mediales de L2-L4 (5). Este trabajo, luado en un estudio clínico con 101 pacien-
realizado en cadáveres, consigue más de un tes con dolor facetario, consiguiendo un alto
90% de éxitos para depositar el anestésico porcentaje de éxito pero remarcando la nece-
sidad de una mejor detección de la inyección costal nerve cryoablation. Anesth Analg 2006;
intravascular para poder ser tan seguro como 103: 1033-34.
la técnica clásica con escopia. - Echenberguer U, Greher M, Kirchmair L, et
al.Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal
and iliohypogastric nerve: accuracy of selective
BIBLIOGRAFÍA new technique confirmed by anatomical dissec-
- Kapral S, Krafft P, Gosch M, et al. Ultrasound tion. Br J Anaesthesia 2006; 97(2): 238-43.
imaging for steallete ganglion block: Direct visua- - Greher M, Kirchmair L, Enna B, et al. Ultrasound-
lization of puncture site and local anesthetic spre- guided lumbar facet nerve block: Accuracy of a
ad. A pilot study. Reg Anesth 1995; 20: 323- new technique confirmed by computed tomo-
328. graphy. Anesthesiology 2004; 101(5): 1195-
- Eichenberger U, Greher M, Curatolo M. Ultra- 1200.
sound in interventional pain management. Tec- - Shim JK, Moon JC, Yoon KB, et al. Ultrasound-
niques in Regional Anesthesia and Pain Mana- guided lumbar medial brabch block: a clinical
gement 2004; 8: 171-178. study with fluoroscopy control. Reg Anesth and
- Byas-Smith M, Gulati A. Ultrasound-guided Inter- Pain Med 2006; 31(5): 45-454.
Capítulo 18
Accesos vasculares bajo control ecográfico
Pilar De Diego Isasa, Alejandro Ortega Romero
INTRODUCCIÓN - Paciente incapaz de aguantar la posición

La canalización vascular es una parte en supino.
importante de nuestro trabajo como aneste- Tanto en estos casos como en aquellos que
siólogos. Se estima que en Estados Unidos no presentan estas características, los ultraso-
se canalizan más de un millón de vías centra- nidos (US) ofrecen evidentes ventajas de las
les al año, generalmente realizadas con téc- que hay bastante documentación científica,
nicas de referencias anatómicas. Las tasas como son la identificación de los vasos, sus
de fallos son del 10,1 al 19,4% y las compli- variantes anatómicas y alteraciones, y visuali-
caciones del 5,4 al 11%, incluyendo la muer- zación del resto de estructuras anatómicas cer-
te, dependiendo tanto de factores del realiza- canas.
dor como del paciente. La comparación entre En el año 2001 fueron publicadas por la
trabajos no es fácil, debido a que no existen “Agency for Healthcare Research and Quality
criterios estándar respecto a qué constituye (AHRQ)” sus recomendaciones para la prácti-
una complicación o un caso difícil. Hatfield y ca segura de técnicas sanitarias; una de estas
Bodenham publicaron una lista de criterios 11 recomendaciones era la “utilización de la
que nos permiten anticipar los accesos veno- guía ecográfica en tiempo real para la canali-
sos difíciles: zación de vías centrales”.
- Referencias anatómicas difíciles de identi- Posteriormente, se publica en Reino Unido
ficar y/o utilizar (obesos, edema local, etc.). por el “National Institute for Clinical Excellence
- Lugares de acceso limitados por la presen- (NICE)” en el año 2002, una guía para la prác-
cia de otros catéteres, infecciones, etc. tica habitual, basada en 20 estudios rando-
- Dificultades previas durante la cateteriza- mizados incluidos 3 en niños, en la que se reco-
ción (más de tres intentos en un lugar, más mienda la utilización de ultrasonidos en tiem-
de dos lugares intentados, etc.). po real como el método de elección para la
- Complicaciones previas (punción arterial, inserción de catéteres venosos centrales a nivel
neumotórax, daño neurológico, etc.). de la yugular interna tanto en adultos como en
- Anormalidades vasculares conocidas niños en situaciones electivas, con poca evi-
- Coagulopatía (INR > 2; APTT > 1,5; plaque- dencia para la colocación de vías centrales a
tas < 50.000). otros niveles, aunque también se recomienda.
Asimismo, se recomienda que todo personal sistemas con un porcentaje de éxito del 95%,
que canaliza vías centrales tenga una adecua- siendo superior la ecografía bidimensional en
da formación en ecografía, no recomendando el caso de índice de masa corporal superior a
la cateterización sólo con eco Doppler. 30. Pese a las evidentes ventajas, la punción
Estas recomendaciones no han sido uni- arterial fue de un 1,5%, ya que a veces es com-
versalmente aceptadas, sobre todo en la par- plicado el control preciso de la profundidad de
te pediátrica, señalando sus críticos que los la aguja.
estudios manejados tenían poco número de Los ultrasonidos pueden emplearse tanto
pacientes y que en dos de ellos sus realizado- de forma “estática o indirecta”, es decir, visua-
res no tenían mucha experiencia, y presentan- lizando estructuras anatómicas previamente a
do una tasa mayor de éxitos con la técnica de la punción, como “dinámica o directa”, es decir,
referencias anatómicas, pero pese a esto es visualizando y canalizando en tiempo real. Se
mayor el número de especialistas y trabajos ha publicado un estudio comparativo entre
que consideran su utilidad. ambos sistemas y el método de referencias
Leyvi y cols. publicaron un estudio compa- anatómicas, mostrando la ecografía en cual-
rativo en niños entre la guía ecográfica y las quiera de sus formas su superioridad a las refe-
referencias anatómicas en yugulares internas, rencias anatómicas y, entre ambas formas de
mostrando una mayor tasa de éxitos de la eco- manejo ecográfico, la forma “dinámica” sobre
grafía, con un número similar de complicacio- la “estática”, aunque de más difícil realización.
nes traumáticas. La utilización de ecografía implicó un mayor
En el año 2003, Hind y cols. publicaron un número de éxitos con menos intentos y en
metaanálisis que revisaba 18 trabajos en los menos tiempo. Milling y cols. sugieren que
que se realizaba la canulación de vías centra- yugulares internas con un calibre inferior a 5
les con eco bidimensional y/o Doppler; en éstos mm de diámetro (que en su estudio represen-
se manifiesta una mayor tasa de éxitos en un tan un 4,3% de los casos) suponen una con-
primer intento, más rápido acceso y menores traindicación relativa para la canalización, las
complicaciones con relación a la yugular inter- de 5 a 10 mm (25%) deberían canalizarse con
na en adultos, con limitada evidencia para las un método dinámico.
venas subclavia y femoral. En el caso de niños,
tres estudios confirman mayor tasa de éxitos ANATOMÍA VASCULAR APLICADA
para yugular interna. Respecto al Doppler de Inicialmente realizaremos un reconocimien-
forma individual, sólo ha demostrado su efica- to anatómico de la zona para seleccionar el
cia en el caso de yugular interna en adultos. vaso de características mejores a canalizar.
Este estudio pone de manifiesto que la eco- Colocaremos el transductor, tanto para obte-
grafía bidimensional es un método más rápido ner un corte transversal de las estructuras ana-
y seguro de canalizar vías centrales que las tómicas, como longitudinal.
referencias anatómicas y, a su vez, más eficaz Los US nos indicarán su presencia, núme-
que la utilización de Doppler. ro, posición, relaciones anatómicas en cuello,
Comparando ecografía bidimensional y área clavicular, axila, fosa antecubital, muñe-
Doppler en la canulación de yugular interna con ca, triángulo femoral y otras localizaciones, así
respecto al índice de masa corporal, Schum- como válvulas, anormalidades de tamaño y for-
mer y cols. han publicado la utilidad de ambos ma, trombos, etc.
Accesos vasculares bajo control ecográfico 125
Figura 1. Corte transversal y longitudinal de los vasos del cuello (ME: músculo esternocleidomastoideo; VYI:
vena yugular interna; AC: arteria carótida; TR: tráquea).
Generalmente no es difícil distinguir arte- Las venas antecubitales son una buena
rias de venas. En una visión transversa, las arte- opción en el caso de no poder canalizar otras
rias son redondeadas, pulsátiles, no compre- vías. Sandhu y Sidhu recomiendan su visuali-
sibles con presión; las venas son menos redon- zación primero en transversal y su canalización
deadas, varían su tamaño con la respiración, con una visión longitudinal del vaso, para evi-
maniobras de Valsava y posición de Trende- tar malposiciones. Es posible canalizar la vena
lemburg, y son fácilmente compresibles cuan- basílica en la parte interna, en estrecha rela-
do se aplica presión con el transductor. Ade- ción con la arteria humeral y nervio mediano o
más, podemos distinguirlas por la distinta señal la vena cefálica, en cara externa y más super-
de Doppler como luego comentaremos. ficial. En ambos casos recomiendan su pun-
Puede haber una discrepancia en el tama- ción lo más cranealmente posible para evitar
ño de la yugular interna derecha e izquierda, movimientos del catéter con la flexoextensión
variando en tamaño uno de los lados o inclu- del codo. No publican ningún caso de daño
so estando ausente. No se recomienda la cate- neurológico.
terización en el caso de vasos menores de 5 La canalización de los vasos femorales es
mm (yugulares internas), presencia de trombos uno de los accesos más frecuentemente
intraluminales y localización de la vena en posi- empleados. Hughes y cols. describen los hallaz-
ción anterior a la arterial; se recomienda bus- gos anatómicos en 50 pacientes, siendo la arte-
car otros accesos para evitar efectos secun- ria más superficial que la vena y encontrándo-
darios. se la arteria sobre la vena frecuentemente, lo
En el caso de la vena subclavia, la presen- que explica la alta tasa de punciones arteriales
cia de la clavícula limita el acceso con US. Es no deseadas, 10%, al intentar canalizar la vena
más sencilla una canalización lateral, de vasos femoral con técnica de referencias anatómicas.
axilares, con las ventajas de reducir el riesgo Estos autores demuestran, contrariamen-
de punción pleural y arterial dada la mayor te a algunos textos anatómicos, que la arteria
separación de los vasos, aunque no es des- femoral común y la arteria femoral superficial
cartable el riesgo de daño neurológico transi- se sitúan sobre la vena femoral de forma fre-
torio, 1%, dada la cercanía del plexo. cuente, sobre todo hacia el ápex del triángulo
Lo más frecuente es que se realice la técnica

con la ayuda de una persona, lo que hace
imprescindible una buena coordinación y más
difícil mantener la esterilidad. Milling y cols. han
publicado un estudio comparando la técnica
de una sola persona o dos, encontrando que
ambas son equivalentes respecto al porcenta-
je de éxitos.
En la canalización vascular se emplea la
ecografía en modo B bidimensional, además
Figura 2. Corte transversal de los vasos femora- del Doppler si disponemos de ello.
les (AF: arteria femoral; VF: vena femoral). Los vasos son fácilmente identificables
como estructuras redondeadas, hipoecoicas
(negras) debido a que la sangre transmite com-
femoral, lo que les lleva a recomendar la cana- pletamente los US.
lización, tanto de la vena como de la arteria, lo Las arterias son pulsátiles, no compresi-
más cercana posible al ligamento inguinal. bles; las venas son no pulsátiles, fácilmente
La mayor parte de estudios se han realiza- compresibles y se distienden con maniobras
do con vías centrales más que con accesos de Valsalva y aumento de la precarga.
arteriales, pero todas las ventajas respecto a En la canalización vascular es de especial
la canalización venosa son aplicables. Levin y utilidad la ecografía Doppler, ésta se basa en
cols. realizaron un estudio de cateterización de el cambio de frecuencia de un haz ultrasóni-
la arteria radial, en el que indican su facilidad y co reflejado hacia la fuente que lo originó al
un aumento del número de éxitos en la cana- encontrar un objeto en movimiento, en este
lización al primer intento. caso las células rojas sanguíneas. La frecuen-
cia aumenta si el objeto se mueve hacia la fuen-
UTILIZACIÓN DE ULTRASONIDOS (US) te y decrece si se está alejando de ella; el mayor
EN ACCESOS VASCULARES cambio de frecuencia tiene lugar cuando el haz
Como hemos señalado anteriormente, los ultrasónico está viajando a lo largo de la mis-
US pueden ser utilizados de tres formas: ma trayectoria que el objeto que está siendo
- Empleándose para marcar las estructuras examinado.
anatómicas estimando la profundidad de El aparato de US es capaz de representar
éstas, realizando después la punción sin esta información como señal auditiva (audio
visión en tiempo real. Doppler) o visual, sea en forma gráfica o en
- Punción en tiempo real por un solo anes- color. El Doppler color expresa los datos de
tesiólogo. cambio de frecuencia convirtiéndoles a un
- Punción en tiempo real por dos anestesió- espectro en color, lo que codifica la informa-
logos o técnica de “tres manos”, en la que ción cinética y direccional. El beneficio de tener
una persona maneja la sonda y la otra rea- ambos tipos de información es la principal ven-
liza la punción o introduce la guía. taja de la ecografía en Doppler color; las des-
De éstas, es la segunda la más recomen- ventajas son su extremada sensibilidad al ángu-
dada, pero también es la más difícil de realizar. lo de incidencia del haz ultrasónico que puede
Figura 3. Colocación del transductor transversal y Figura 4. Guía metálica en longitudinal.

punción de la aguja en transversal.
condicionar artefactos. Para mejorar esta limi-

tación se ha desarrollado el Doppler power o
potencia.
El Doppler power se diferencia del Doppler
color en que expone en color información de
la amplitud (power) de la señal Doppler, más
que de la frecuencia. Es menos ángulo depen-
diente, y mucho más sensible al flujo lento, per-
mitiendo visualizar vasos más pequeños. Su
mayor desventaja es la pérdida de la informa-
ción acerca de la velocidad y la dirección, aun-
Figura 5. Cable y transductor cubiertos.
que ya existen power Doppler direccionales
para compensar esto.
Actualmente es posible apreciar el flujo
vascular en modo B en escala de grises (B Una vez aspirada sangre, se cambia hacia
Flow) longitudinal la posición del transductor, de for-
Colocación del transductor. Situaremos el ma que, al introducir la guía metálica y el caté-
transductor para obtener un corte transversal ter, se pueda seguir su recorrido en el interior
y longitudinal de los vasos y estructuras ana- del vaso.
tómicas cercanas. Para realizar la punción vas- Existen unos dispositivos de guía de agu-
cular se suele situar el transductor en trans- jas que se colocan en el transductor predeter-
versal y la aguja en perpendicular respecto al minando la dirección y ángulo de punción, de
eje largo del transductor, es decir, en “transforma que el anestesiólogo sólo tiene que intro-
versal”, con lo que se visualiza un punto que ducir la aguja para alcanzar una profundidad.
debe corresponder a la punta de la aguja. Es Dependiendo de la casa comercial, son de un
importante calcular un ángulo de punción que solo uso estéril o no, en este caso hay que
nos permita introducir la guía metálica sin difi- cubrirlos. Se pueden ajustar al transductor para
cultad. punción transversal o longitudinal.
Es imprescindible la colocación de un cam- - Rothschild JM. Ultrasound guidance of central

po estéril de trabajo. Se necesita cubrir con vein catheterization. Evidence report technology
una funda de plástico o látex, tanto el trans- assessment, nº 43. Chapter 21. Making health-
care safer. A critical anlysis of patient safety prac-
ductor como el cable. Los transductores no tices. Agency of healthcare research and qua-
pueden esterilizarse ni contactar directamente lity publication, nº 01-E058. 2001; 245-253. http:
con algunas sustancias. //www.ahrq.gov/clic/ptsafety/.
- NICE National Institute for Clinical Excellence.
LIMITACIONES Guidance on the use of ultrasound locating devi-
El aprendizaje de la técnica, que conlleva no ces for placing central venous catheters. Tech-
sólo el manejo del ecógrafo sino una correcta nology Apraisal Gidance nº 49, sept 2002. http:
//www.nice.org.uk
coordinación “manos-ojos” para lograr la técni-
- Grebenik CR, Boyce A, Sinclair ME, Evans RD,
ca ideal de canalizar en tiempo real una sola per-
Mason DG, Martin B. NICE guidelines for cen-
sona, dado que aunque la sola visualización nos tral venous catheterization in children. Is the evi-
pueda parecer útil, sus tasas de fracaso son muy dence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92(6):
similares a las de referencias anatómicas (33%). 827-30.
La mayor limitación de los ultrasonidos es - Verghese ST, McGill WA, Patel RI, et al. Ultra-
que la presencia de una vena de forma eviden- sound-guided internal jugular venous cannula-
te no garantiza el paso de un catéter. Las estre- tion in infants: a prospective comparison with
the traditional palpation method. Anesthesiology
checes y obstrucciones de las grandes venas
1999; 91: 71-77.
son más comunes de lo que generalmente pen-
- Bosman M, Kavanagh RJ. Two dimensional
samos. ultrasound guidance in central venous catheter
Las punciones arteriales no deseadas, con placement; a postal survey of the practice and
incidencias del 1,5 al 2%, debido a no contro- opinions of consultant pediatric anesthetists in
lar de forma precisa la punta de la aguja, sobre the United Kingdom. Pediatr Anesth 2006; 16:
todo en venas superpuestas a arterias. Proba- 530-537.
blemente esto se pueda evitar con los US en - Marhofer P, Willschke H, Kettner S. Imaging tech-
niques for regional nerve blockade and vascu-
tres dimensiones.
lar cannulation in children. Curr Opin Anaesthe-
El daño neurológico, cuyos datos son prác- siol 2006; 19: 293-300.
ticamente inexistentes, y que se publica del 1% - Leyvi G, Taylor DG, Reith E, Wasnick JD. Utility
y transitorio en las canalizaciones de la vena of ultrasound-guided central venous cannula-
axilar. tion in pediatric surgical patients: a clinical series.
Paed Anaesth 2005; 15: 953-8.
BIBLIOGRAFÍA - Hind D, Calvert N, Mcwilliams R, Davidson A,
- Feller-Kopman D. Ultrasound-guided central Paisley S, Beverly C, Thomas S. Ultrasonic loca-
venous cateter placement: the new Standard of ting devices for central venous cannulation:
care? Crit Care Med 2005; 33(8): 1875-1877. meta-analysis. Br Med J 2003; 327: 361.
- Augustides JG. Evidence-based decision making - Schummer W, Schummer C, Tuppatsch H,
in ultrasound-guided central venous cannula- Fuchs J, Bloos F, Huttemann E. J Clin Anesth
tion: choosin between the eye and the ear. Edit. 2006; 18(3): 167-72.
J Clin Anesth 2006; 18: 165-166. - Milling T, Rose J, Briggs W, Birkhahn R, Gaeta
- Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasound for T, Bove J, Melniker L. Randomized, controlled
difficult central venous access. Br J Anaesth clinical trial of point-of-care limited ultrasono-
1999; 82(6): 822-826. graphy assistance of central venous cannula-
tion: the third sonography outcomes assess- sound guidance. Br J Anaesth 2004; 93: 292-
ment program (SOAP-3) trial. Crit Care Med 4.
2005; 33(8): 1764-69. - Hughes P, Scott C, Bodenham A. Ultrasono-
- Hatfield A, Bodenham A. Ultrasound: an emer- graphy of the femoral vessels in the groin: impli-
ging role in anaesthesia and intensive care. Br cations for vascular access. Anaesthesia 2000;
J Anaesth 1999; 83(5): 789-800. 55: 1198-1202.
- Beaulieu Y, Marik PE. Bedside ultrasonography - Levin PD, Sheinin O, Gozal Y. Use of ultrasound
in the ICU. Part 2. Chest 2005; 128: 1766-1780. guidance in the insertion of radial artery cathe-
- Galloway S, Bodenham A. Ultrasound imaging ters. Crit Care Med 2003; 31: 481-484.
of the axillary vein-anatomical basis for central - Milling T, Holden C, Melniker L, Briggs WM, Bir-
venous access. Br J Anaesth 2003; 90(5): 589- khahn R, Gaeta T. Randomized controlled trial
95. of single-operator vs. two-operator ultrasound
- Sharma A, Bodenham A, Mallick A. Ultrasound- guidance for internal jugular central venous can-
guided infraclavicular axillary vein cannulation for nulation. Academic Emerg Med 2006; 13: 245-
central venous access. Br J Anaesth 2004; 93: 47.
188-92. - Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR.
- Sandhu NPS, Sidhu DS. Mid-arm approach to Visualisation of needle position using ultrasono-
basilica and cephalic vein cannulation using ultra- graphy. Anaesthesia 2006; 61: 148-158.
cubierta anestesia 22/2/07 10:42 Página 1
anestesia regional
con ecografía
anestesia regional con ecografía

PERF0207LOCR

Anestesia Regional Ecografia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia Regional Ecografia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

cubierta anestesia 22/2/07 10:42 Página 1

anestesia regional con ecografía

Con la colaboración de:

A mis padres, ambos me enseñaron la importancia del trabajo bien hecho.

Pablo Alonso Hernández Alejandro Ortega Romero

Juan Foncuberta García Luis Díaz Jara. Anestesiólogo

Mar Parra Pérez Pilar Adán Valero

Laura Moreno Ortega Alejandro Ortega Romero

Lorena Calvo Frutos Pilar de Diego Isasa

1 Introducción. Cómo leer este libro

Introducción. Cómo leer este libro

La historia de la anestesia regional tal y como punciones vasculares o neumotórax y,

2 Anestesia Regional con Ecografía

la anatomía profunda de las regiones en las que

Introducción. Cómo leer este libro 3

BIBLIOGRAFÍA - Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, et al.

INTRODUCCIÓN Tabla I. Distintos valores de densidad y velocidad

6 Anestesia Regional con Ecografía

entre longitud de onda y frecuencia; así, para

Principios físicos de la ecografía 7

Tabla II. Absorción de ultrasonidos por distintos

8 Anestesia Regional con Ecografía

densidad; sería por lo tanto 33.100 (velo-

Principios físicos de la ecografía 9

10 Anestesia Regional con Ecografía

Figura 4. Distribución espacial del haz de ultraso-

Principios físicos de la ecografía 11

lo largo de un arco, dando lugar posterior-

12 Anestesia Regional con Ecografía

Figura 6. Resolución del haz de ultrasonidos.

Tabla III. Resolución y penetración de ultrasonidos con distintas longitudes de onda

Frecuencia del Longitud de Profundidad de Resolución Resolución

Principios físicos de la ecografía 13

14 Anestesia Regional con Ecografía

Figura 8. El tiempo que medimos desde que emi-

Además de la distancia a la que se

Principios físicos de la ecografía 15

Tanto el modo A como el modo B nos dan

16 Anestesia Regional con Ecografía

Como se ha visto en el modo M, lo que

Principios físicos de la ecografía 17

nes en los tejidos influyen a su vez en la pro-

18 Anestesia Regional con Ecografía

En la formación de imágenes por utilización Tiempo, por lo tanto, profundidad = distancia/2.

Principios físicos de la ecografía 19

20 Anestesia Regional con Ecografía

EQUIPO DE ULTRASONIDOS. zarlo en bloqueos regionales está en el rango

22 Anestesia Regional con Ecografía

Figura 2. Ajustes de ganancia global, campo cer-

Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas 23

que muestran una aceptable visualización apli-

24 Anestesia Regional con Ecografía

aspecto “fibrilar” de los tendones; estos últi-

Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas 25

26 Anestesia Regional con Ecografía

empleado distintas técnicas para mejorar la

Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas 27

- Este mismo efecto, la capacidad de gene- imposibilitar la visualización correcta de la

CONSIDERACIONES GENERALES duce con la estimulación facilita el acce-

30 Anestesia Regional con Ecografía

Fisiología aplicada de los anestésicos locales 31

aminobenzoico). Los ésteres presentan sen- xia, la circulación hiperdinámica y la baja

32 Anestesia Regional con Ecografía

Fisiología aplicada de los anestésicos locales 33