Seccional: Fecha de la inspección:

l. información de la empresa
Nombre de la empresa nit cc ce N0
.
Centros si n N0.ct Actividad Clases(s) de riesgos
de o económica
trabajo
No. De Dirección Teléfono(s) Email
trabajadores
empresa
fax Ciudad/municipio Departamento

ll. información del centro de trabajo

Centro de trabajo Proceso/área/sección
Actividad Clase de riesgo
económica
N0. De clasificació hombres Mujeres administrativo Operativos
trabajadore n s
s
Dirección Teléfono(s)
fax Ciudad/municipio Departamento

lll. información de la inspección planeada

Marque con x la calificación del factor de A=Alto M=Medio B=Bajo NA=No Aplica
riesgo
Factores de riesgos Calificación del OBSERVACIONES
factor de riesgo
A M B NA
PELIGRO FÍSICO
Ruido
Iluminación
Temperaturas altas
Temperaturas bajas
Vibración
Ventilación
PELIGRO QUIMICO
Gas
Polvo
Liquido
PELIGRO BIOLOGICO
Virus
Bacterias
Hongos
Protozoarios
Animales (pelos o
plumas)
CARGA FISICA
Manipulación de
cargas
Movimientos
repetitivos
Posturas
inadecuadas
Sobre cargas y
esfuerzos
Trabajo prolongado
de pie
Trabajo prolongado
sentado
PELIGRO PSICOSOCIALES
Alta carga de trabajo
Complejidad/rapidez
Monotonía
Alteración en las
relaciones
interpersonales
Ritmos de trabajo
Trabajo aislado
Trabajo de alta
concentración
Trabajo monótono
PELIGRO MECANICO
Maquinaria en mal
estado
Maquinaria sin freno
de seguridad
Equipos a presión
Equipo defectuosos
Herramientas
defectuosa
Herramienta
inapropiada
Vehículo sin
mantenimiento
PELIGRO ELECTRICO
Cables defectuosos
Cables sueltos
Instalaciones
defectuosas
Tomas defectuosas
Interruptores
defectuosos
Sobre carga de
circuitos
Equipos polo a tierra
PELIGRO LOCATIVOS
Pisos peligrosos
Pasillos
obstaculizados
Sin salida de
emergencia
Terrenos inestables
PELIGRO DE INCENDIO Y EXPLOSION
Extintores ocultos
Extintores con carga
vencida
Sin extintores
Sin camilla o
inapropiada
Botiquín incompleto
Sin directorio de
emergencia
PELIGRO PUBLICO
Atentados
Atracos y robos
Secuestro y extorsión
PELIGRO HUMANO
Desacato de normas
de seguridad
Abuso de confianza
Desconocimiento de
las normas
SANEAMIENTO BASICO
Almacenamiento de
residuos
Suministro de agua
potable
Servicios sanitarios
Manejo y control de
plagas
Disposición final de
residuos
ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL
DOTACION DE EPP
Capacitación en uso
de EPP
Uso de EPP
Aseo y
almacenamiento de
EPP

lV. RESPONABILIDAD DE LA INSPECION PLANEADA

POR PARTE DE LA EMPRESA Por parte de la ARL

NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS

CARG CARG
O O