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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO CORTO

Nombre del Evento: QUECHUA BÁSICO - VIRTUAL

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: 1 hora por dia

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: CAZON Ap. Materno: BARRIOS

Nombres: CYNTHIA BERNARDETTE

Lugar y Fecha de Nacimiento: POTOSI, 19-08-1977 Sexo: F

Nº Documento de Identidad: 4803560 Expedido en: LP

Dirección: CALLE 2, PASAJE 2, NUMERO 23, VILLA ARMONIA Teléfono(s): 72524262

Profesión / ocupación: LIC. MEDICINA Email: bernardettecazon@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: SINDEFINIR

Cargo Actual: SIN DEFINIR

Fecha: 02 de octubre de 2018, horas 18:48:14

Firma del Solicitante Firma del Inmediato


Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Presentar el Formulario, adjuntando una fotocopia de la Cedula de Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en
las oficinas de la EGPP, ubicadas en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia.
Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 / Fax: 2 204178
FORMULARIO DE PAGO

Estimado/a participante, para efectuar el pago del curso o diplomado debe presentar este
formulario en cualquier agencia del Banco Unión S.A., a nivel nacional.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR


INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICPANTE: 4803560
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: CAZON BARRIOS CYNTHIA BERNARDETTE
EVENTO: 1691 - QUECHUA BÁSICO - VIRTUAL

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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