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PROCESO
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS:
REGISTRO
El registro de los datos en el
formato establecido es fundamental
en esta etapa de valoración:
Manuel Frutos
Los datos deben estar agrupados. La
agrupación se hace en base al Modelo
de Enfermería elegido
No duplicar ni repetir datos en los
distintos apartados.
Tendrán una composición clara a fin de
facilitar la recogida y posterior
localización de datos.
Cada unidad de información contará
con espacios abiertos para el registro
de datos que no figuren en el impreso.
DOCUMENTACIÓN:
REGISTRO DE DATOS
Establece un mecanismo de
comunicación entre los miembros del
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equipo de atención sanitaria.
El registro de los datos facilita una
prestación de asistencia de calidad.
La documentación asegura un
mecanismo para la evaluación de la
atención individualizada del cliente
Crea un registro legal permanente de
la asistencia prestada al cliente.
Proporciona la base para la
investigación en Enfermería.
DOCUMENTACIÓN:
DIRECTRICES
Escriba de forma objetiva, sin sesgos, juicios de valor ni opiniones per
Incluya información importante compartida por el paciente con usted.
Documente la información suficiente para apoyar sus interpretaciones
Evite generalizaciones o términos globales (bueno, habitual, regular..)
Describa los hallazgos de la forma más completa posible.
Documente los datos de forma clara y concisa.
Escriba las anotaciones a mano o máquina de forma legible.
No manipule el registro clínico.
No deje espacios en blanco (permiten introducir información a otros).
Identifique correctamente los registros o anotaciones posteriores.
Sea meticuloso en el registro de la información para otro profesional.
Si el cliente no coopera proporcione descripción completa del suceso
CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS
Manuel Frutos
2. NUTRICIONAL METEBOLICO: Describe el patrón de ingesta de
alimentos y la posterior asimilación de nutrientes con relación a
las necesidades metabólicas.
3. ELIMINACION: Describe la función de eliminación de productos
de desecho por vía intestinal y urinaria.
4. ACTIVIDAD-EJERCICIO: Describe la movilidad y las posibles
consecuencias de su disminución para el desarrollo de la vida
diaria.
5. SUEÑO-DESCANSO: Describe los ritmos de sueño y despertar y
las posibles consecuencias de su alteración para la salud.
6. COGNITIVO-PERCEPTIVO: Describe los procesos mediante los
cuales los individuos perciben e interpretan la realidad.
VALORACIÓN:
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
7. PATRON DE AUTOPERCEPCION: describe como se percibe
el individuo a sí mismo y la importancia de la autoestima para
la vida,
8. ROL-RELACIONES: Describe los procesos de socialización y
la importancia de la comunicación, las relaciones y los roles
sociales para el buen desarrollo de la persona.
9. SEXUALIDAD-REPRODUCCION: Describe los procesos
relacionados con la relación sexual, su implicación social y
reproductora
10. AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS: Describe
niveles de estrés y los mecanismos para encararlo y
adaptarse a él de forma eficiente.
11. PATRON VALORES Y CREENCIAS: Describe los valores y
creencias que resultan de importancia en la vida del individuo.
TEORÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS:
V. HENDERSON (FILOSOFÍA)
NECESIDADES FUNDAMENTALES
1. Respirar normalmente
2. Comer y beber de forma adecuada
3. Eliminar los residuos corporales
4. Moverse y mantener la posición
deseada
5. Dormir y descansar
6. Vestirse y desvestirse. Seleccionar
ropas adecuadas
7. Mantener la temperatura corporal dentro
de los límites normales
TEORÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS:
V. HENDERSON (FILOSOFÍA)
8. Mantener el cuerpo limpio y proteger los
tegumentos
Manuel Frutos
9. Evitar los peligros del entorno y evitar
lesionar a otros
10. Comunicarse con otros
11. Realizar prácticas religiosas según las
creencias (obrar de acuerdo con los
valores)
12. Trabajar sintiéndonos satisfechos
(realizados)
13. Jugar o participar en actividad recreativa
14. Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce al normal
desarrollo y salud.
VALORACIÓN:
TIPOS
VALORACION INTEGRAL: Es la
base de datos de referencia.
Persigue reunir información sobre
todas las áreas para conocer el
estado de salud de la persona y los
problemas que presenta.
Ha de ser una valoración
exhaustiva, extensa, que incluya
todos aquellos datos
imprescindibles para elaborar
conclusiones sobre la actual
situación del paciente
Apuntes TRD 5.doc
Apuntes TRD 7.doc
VALORACIÓN:
TIPOS
VALORACION FOCALIZADA:
Ampliar la información sobre un
área dudosa para decidir la
existencia de un problema real o
potencial.
“Emitir un juicio o
establecer una conclusión
previa tras haber
realizado una valoración”
Speth Monken
EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Manuel Frutos
ES NO ES
Manuel Frutos
traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o
modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar en colaboración
con el médico (ALFARO, 1992).
Son problemas o complicaciones que pueden
ocurrir como consecuencia de la enfermedad,
estudios diagnósticos o tratamientos medico-
quirúrgicos.
Pueden ser evitados, controlados, reducidos o
resueltos mediante acciones interdependientes de
enfermería.
No son diagnósticos médicos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE: “Problema de
salud real o potencial (complicación), que se centra en la
respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo,
enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades
terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de
identificar y tratar en colaboración con el médico (ALFARO,
1992).
Son problemas o complicaciones que pueden
ocurrir como consecuencia de la enfermedad,
estudios diagnósticos o tratamientos medico-
quirúrgicos.
Pueden ser evitados, controlados, reducidos o
resueltos mediante acciones interdependientes
de enfermería.
No son diagnósticos médicos.
Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA//
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Manuel Frutos
1 Diabetes Mellitus Riesgo de Dificultad para elaborar la
Hipo/Hiperglucemia dieta en relación a falta de
Una enfermedad puede desencadenar DdE y P.I.
conocimientos
2 Estreñimiento en relación a
Un DdE no tiene que derivarse necesariamente de una enfermedad
hábitos alimenticios
inadecuados
3 Incontinencia Urina. Aislamiento Social en relación
a incontinencia
Los PP.II. Pueden o no desencadenar DdE
Arritmia
4 Hipertensión
Los PP.II no son más Intracraneal
importantes que los DDdEEIncapacidad para Las
ni al contrario. la
prioridades las determina la enfermera en base a comunicación
la situación delverbal en
paciente
y sus conocimientos relación a afasia
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
IMPORTANCIA TAXONOMIA UNICA
Características Factores
TITULO DEFINICION
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