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Historia Clínica Del estudiante

Datos generales

1. Nombre y apellidos:_________________________________________
2. Sexo:___________________
3. Edad___________________
4. Estudios: ________________
5. Origen y procedencia:_______________________
6. Ocupación:_____________________________
7. Estado civil:_________________________
8. Religión:___________________________
Datos de los progenitores
Padre: _______________________ ocupación
Madre_______________________ ocupación
9. Motivo de la consulta:

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10. Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo
escritas de forma breve y textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y
posibles acontecimientos asociados a su aparición.

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11. Antecedentes del paciente

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12. Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del
periodo pre, peri y postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje,
alimentación, hábitos de sueño

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13. Perfil social

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14. Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las
relaciones con las personas de su entorno (pareja, amigos y familiares,
compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido a lo largo de su
infancia y adolescencia.

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15. Personalidad

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16. Se describen las características psicológicas más relevantes del


paciente, algo que se va desgranando a través de las entrevistas
psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.

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17. Historia familiar

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18. Datos relevantes sobre la familia del paciente.

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19. Plan de orientación psicológica

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20. Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos

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