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ACLS

Modulo  Urgencias  
Soporte  Vital  Básico  (SVB)  

Dr.  Thierry  Hernández  Gilsoul  


Medicina  Interna
Medicina  Crítica
ACLS  instructor
FCCS  instructor/coordinador
Adscrito  Dpto.  Urgencias  /  Servicio  Reacción  Hospitalaria  ante  Desastres
Historia     PRIMERAS  GUÍAS  DE  RCP  
Creación  de  la  AHA  
 

1960’s  
S     XX  
1930’s  1os  gpos  intrahospitalarios  de  

 S  XIX   atención  (Beck  y  Leighninger)  


 
1892  Primeras  compresiones   1947  Primera  desfibrilación  abierta  por  
(Friedrich  Maass)   Claude  Beck  
 
S  XVIII    
1958  Gordon,  Elam,  Safar  definen  
1732  Respiración  de  boca  a  boca   posición  de  ven\lación  /  William  
por  William  Tossach   Kouwenhoven  retoma  las  compresiones  
1768  Fundación  “Dutch  Humane    
Circula(on.  2006;114:2839-­‐2849  
Society”  
Caso  
Un  hombre  de  54  años  de  edad  sufre  colapso  durante  su  ru\na  de  ejercicio  
en  el  parque,  usted  asiste  el  evento.    
¿Cuál  es  su  primer  maniobra  a  realizar?  
 
1.  Ver,  escuchar  y  palpar  ven\laciones  para  verificar  si  el  paciente  esta  
respirando.    
2.  Verifica  que  no  respira,  ac\va  sistema  de  respuesta  y  palpa  por  pulso.  
3.  Realiza  dos  ven\laciones  de  rescate.    
4.  Inicia  compresiones  inmediatamente.    
5.  Ac\va  sistema  de  emergencia  y  espera  por  ayuda.    
 
 
Caso  
El   paciente   no   respira   y   no   \ene   pulso,   usted   decide   por   lo  
tanto.    
 
1.  Asigna  a  persona  en  específica  a  buscar  ayuda.    
2.  Realiza  dos  ven\laciones  de  rescate.    
3.  Inicia  compresiones  inmediatamente.    
4.  Realiza  golpe  precordial  puesto  que  es  muy  probable  se  
trata  de  una  fibrilación  ventricular.  
5.  Inicia  ciclo  de  compresiones  y  ven\lación  de  15:2  

 
Caso  
La  correcta  ven\lación  del  paciente  es  de:    
 
1.  Boca  a  boca  con  sello  nasal.    
2.  Las  compresiones  precordiales  permiten  la  correcta  salida  y  
entrada  de  aire.    
3.  Ven\lar  visualizando  expansión  de  tórax  y  1s  de  duración.    
4.  Con  bolsa  mascarilla  y  válvula  de  presión.  
5.  Ven\laciones  de  reclutamiento  con  expansión  y  
manteniendo  inspiración  por  2s  al  menos.      
Caso  
El  obje\vo  del  masaje  precordial  es:    
 
1.  Lograr  la  es\mulación  eléctrica  y  mecánica  del  corazón.    
2.  Es\mulación  eléctrica,  mecánica  y  dolorosa  para  recuperar  
estado  de  conciencia.    
3.  Recuperar  flujo  sanguíneo  con  presión  mínima  de  perfusión.  
4.  La  correcta  entrada  y  salida  en  la  ven\lación  y  es\mulación  
mecánica  del  corazón.  
5.  Favorecer  el  retorno  venoso  con  la  contracción  y  expansión  
torácica.    

 
Caso  
Que   parámetro   fisiológico   es   el   más   adecuado   para   comprobar  
el  suministro  de  compresiones  efec\vas.  
 
1.  Trazo  oscilatorio  en  el  monitor  de  electrocardiográfico.  
2.  Gasometría  arterial  con  lactato.  
3.  PETCO2.  
4.  Pulso  palpable  durante  las  maniobras  de  compresión.      
5.  Presión  arterial  sistólica  por  línea  arterial.    

 
Epidemiología  

•  Incidencia  global  fuera  del  hospital  de    


 11-­‐40  casos  por  100  000  personas  
•  Sobrevida  media  del  paro  cardiaco  18%  
•  En  el  hospital…    
–  25%  de  los  PAROS  son  RITMO  DESFIBRILABLE    
–  37%  en  quirófano  o  recuperación  

JAMA.  2008;299:785–792.  
Circula(on.  2013;128:417-­‐435.  
Epidemiología  

FV  y  TV  
Sobrevida,  Egreso  (%)  

Global  

Asistolia  y  AEP  

Sobrevida  no  ajustada  por  ritmo/global  para  egreso.  

N  Engl  J  Med  2012;367:1912-­‐20.  


Intoxicación  
3%  
Enfermedad  
pulmonar   Trauma  3%  
8%  

Enfermedad  
cardiaca  
64%  
.   Otros  22%  

Resuscita\on.  2008.76.31-­‐36.  
SVB  cadena  de  supervivencia  

Reconocimiento  inmediato  del  


RCP  inmediata  con  énfasis  en  
Soporte  vital  
Cuidados  
avanzado  
integrales  
paro  y  ac\vación  del  sistema  
Desfibrilación  rápida  
las  compresiones   efec\vo   postparo  
de  respuesta  a  emergencias    

Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


¿Zona  
¿Responde?   Ac\var  SRE  
segura?  

Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


Reconocimiento  y  ac\vación  del  
Sistema  de  Emergencias  

Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


Toma  de  pulso  

2  cm  

Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


4.1  Secuencia  de  atención  

COMPRESIONES   VÍA  AÉREA   VENTILACIONES  


Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  
Compresiones-­‐ven\laciones  30:2    

Compresiones  torácicas  >100  veces  por  minuto  

Profundidad  mRCP  
ínima  dde  
e  5c  alidad   sólo  provee  
cm  +  reexpansión     completa  
torácica  
10-­‐30%  del  flujo  cardiaco  
Cambiar  de  normal  
reanimador  
y  4c0%  
ada  2d  m
el  in.  cerebral    
Evitar  pausas  >10s  

Evitar  ven\laciones  excesivas  

Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


Compresiones-­‐ven\laciones  30:2  RESCATADOR  UNICO  
Compresiones-­‐ven\laciones  15:2  RESCATADOR  UNICO  
Compresiones  torácicas  >100  veces  por  minuto  

Profundidad  de  1/3  de  tórax    


 5  cm  +  reexpansión  torácica  completa  NIÑOS  
4  cm  en  lactantes  
Cambiar  de  reanimador  cada  2  min.  
Evitar  pausas  >10s  
Evitar  ven\laciones  excesivas  

Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


Obje\vos  FISIOLÓGICOS  del  RCP  
•  Presión  de  perfusión  coronaria  y  cerebral    
PPCoronaria=  Presión  Diastólica  Aór\ca  –  Presión  de  la  Aurícula  Derecha  
 
Ondas  de  pulso  
Venosa     Arterial    
Durante  la  
pausa  para  
ven\laciones,  
toma  3-­‐7  
compresiones  
retomar  la  PPC  

PPC

Circula(on.  2001;104:2465-­‐2470  
MINIMIZAR    INTERRUPCIONES    
Y  OPTIMIZAR  COMPRESIONES  DE  CALIDAD  
Desfibrilación  
Siempre   Análisis  de  ritmo  
Rotación  de  
Vía  aérea  complicada  en  Colocación  dcompresores  
e  parches  de  
pacientes  mal  ven\lados   Colocación   de  tabla  
desfibrilación  
(<10seg)   A  veces  
Transición  de  RCP    
Evaluación  de  retorno  a  la  Colocación  
mecánico  
de  voía  
 ECMO  
aérea  
circulación  espontánea   no  complicada  
Nunca    
Canalización  IO  o  IV  
Circulation July 23, 2013 vol. 128 no. 4 417-435
•  Para   paro   respiratorio   por   asfixia,   ahogamiento   o   sobredosis  
drogas.  
 
•  Hipoxia  precede  al  paro  circulatorio  
  -­‐  Lavar  CO2/  sacar  agua  de  
alveolos  
  -­‐  Aumenta  concentración  O2  
 

Resuscita\on  54  (2002)  147/157  


VENTILACIONES  Y  VÍA  AÉREA  
 Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  
¿Sin  disposi\vo   ¿Con  disposi\vo  
avanzado?   avanzado?  
 c/6-­‐8s  
30:2   8-­‐10/min    
VenSlaciones  excesivas  en  RCP  causan  
aumento  de  la  presión  intratorácica  y  
 
disminución   en  la  perfusión  coronaria  y  
Compresiones  
Suficiente  para  menor  tasa  sobrevida   100  x  min  
expandir  tórax  

 Evitar  
  venSlación  
Duración  1s   excesiva  

Circula(on.  2004;109:1960-­‐1965;    Circula\on.  2010;  122:  S685-­‐S705  


•  RETORNO  VENOSO  
 
Volumen  sanguíneo      α  
Tono  vasmotor    α  
Bomba  muscular  periférica    α  
 
Presión  intratorácica      ɣ  
 
Posición  corporal    
Funcionamiento  del  VD    
Bolsa-­‐mascarilla  

El  uso  de  vía  área  avanzada  


temprana  (<5min)  no  conlleva  a  
mayor  retorno  espontáneo  de  la  
Máscara  laríngea   Combitubo  
circulación    
TET  

 Resuscita\on  81  (2010);  182-­‐186    Circula\on.  (2010);  122:  S685-­‐S705  


Mejorar  calidad  de  maniobras  si:  
Método   Valor  

PETCO2:   <  10  mmHg  

Línea  Arterial:    <20    mmHg  


 Presión  Arterial  Diastólica  
Saturación  venosa   <  30%  
central  

Circula\on  2010;122;  S729-­‐S767.  


Caso  
Un   hombre   de   54   años   de   edad   sufre   colapso   durante   su  
ru\na  de  ejercicio  en  el  parque,  usted  asiste  el  evento.    
Paciente  no  respira,  no  \ene  pulso  y  han  iniciado  maniobras  
de  compresiones.  ¿Cuál  es  la  prioridad  en  este  momento?  
 
1.  Asegurar  vía  área  para  con\nuar  secuencia  de  CAB.    
2.  Verificar  pulso  posterior  al  quinto  ciclo  de  30:2.    
3.  Iden\ficar  ritmo.    
4.  Con\nuar  con  compresiones  efec\vas  al  menos  100  por  
minuto.    
5.  Relevar  rescatador  para  evitar  fa\ga  y  asegurar  
compresiones  efec\vas.    

 
Caso  
Se   conecta   paciente   a   monitor   de   desfibrilador   y   observa   este  
trazo.  La  siguiente  maniobra  
 
 
 

1.  Con\nua  con  maniobras  de  compresiones  efec\vas.  


2.  Administra  1  mg  adrenalina  IV.    
3.  Administra  6  mg  de  adenosina  IV.    
4.  Desfibrilación  
5.  Cardioversión  
Caso  
En   relación   a   la   adrenalina   en   la   fibrilación   ventricular   y  
taquicardia  ventricular  sin  pulso.  ¿Cuál  es  la  correcta?  
 
1.  La  adrenalina  se  administra  lo  antes  posible.  
2.  La  adrenalina  esta  indicada  en  pacientes  refractarios  a  un  
ciclo  de  compresiones  efec\vas.    
3.  La  adrenalina  esta  indicada  en  pacientes  refractarios  a  un  
ciclo  de  compresiones  efec\vas  y  una  descarga  eléctrica.      
4.  La  adrenalina  esta  indicada  cada  2  minutos.    
5.  La  adrenalina  1mg  IV,  dosis  máxima  de  3  mg.    

 
Caso  
En  relación  a  la  adrenalina.  ¿Cuál  es  la  respuesta  correcta?  
 
1.  Es  inotrópico,  cronotrópico  y  lusotrópico  posi\vo.  
2.  Su  efecto  es  alfa  selec\vo.  
3.  Su  efecto  es  alfa  y  beta.    
4.  El  precursor  de  la  adrenalina  es  la  vasopresina.    
5.  La  adrenalina  se  metaboliza  a  norepinefrina.    

 
Caso  
El  efecto  alfa-­‐2  de  los  vasopresores  es  a  nivel  de  que  órganos.  
 
1.  Musculatura  lisa  vascular  y  pupilas.    
2.  CNS,  plaquetas,  autoreceptores,  musculatura  lisa  vascular  y  
tejido  adiposo.    
3.  CNS,  musculo  cardiaco  y  riñon.      
4.  Vasos  sanguíneos,  tracto  respiratorio  y  utero.    
5.  Tejido  adiposo.    

 
ACLS  TV  sin  pulso/  FV  
Ritmos  iniciales  “CARES”  

Out-­‐of-­‐Hospital  Cardiac  Arrest  Surveillance  —  Cardiac  Arrest  


Registry  to  Enhance  Survival  (CARES),  United  States,  October  1,  
2005–December  31,  2010  
Causas  de  TV  

IAM  55%  

Cardiomiopa‚a  
dilatada  18%  
Idiopá\ca  11%  

Otras  12%  

Europace  (2013)  15,  167–169  


EN  FV  SIN  RCP…  

La  sobrevida  ê  7-­‐10%  por  


cada  minuto  entre  el  paro  y  
la  desfibrilación  
 
Este  porcentaje  es  del  3-­‐4%  
cuando  se  administra  RCP  

Circula(on.  2010;122:S706-­‐S719  
COMPRESIONES  Y  
VENTILACIONES  
TERAPIA  ELÉCTRICA  
Sin  respuesta  /  No  respira  o  respiración  anormal  
Ac\var  SRE  y  Traer  Desfibrilador    

Administrar  1  
Pulso   respiración  cada  5-­‐6  
Checar  pulso   seg  
DEFINIR  pulso  en  10  seg   Revisar  pulso  cada  2  
Sin  Pulso   min  

Iniciar  ciclos  de  30  COMPRESIONES  y  2  VENTILACIONES  

Llegada  del  desfibrilador  

Desfibrilable   Revisar  ritmo   No  Desfibrilable  


¿Desfibrilable?  

Administrar  descarga   Reiniciar  RCP  por  2  min  


Reiniciar  RCP  por  2  min   Revisar  ritmo  cada  2min  
Desfibrilación  
•  DEA  
•  Desfibriladores  manuales  

–  Monofásicos  360  J  
–  Bifásicos  120  -­‐  200  J    
   2-­‐4    J  /Kg    
¿A  cuánto  la  2ª  descarga?  
 
Al  mismo  o  mayor  voltaje  
administrado  previamente  
Paletas  
¿En  que  posición  se  deben  colocar  las  paletas  del  desfibrilador?  
Después  de  una  DESFIBRILACIÓN  
 
El  miocardio  no  \ene  la  fuerza  suficiencia  
para  contracciones    
eficaces.    
 
El  ritmo  que  puede  presentar  es  AESP.  
PUEDE  HABER  UN  RITMO  SINUSAL  
 
SIEMPRE  REINICIAR  CICLO  30:2  x  5    

Circula(on.  2010;122:S706-­‐S719  
TERAPIA  FARMACOLÓGICA  
Amiodarona  
Dosis  carga:  300mg  
Después:  150mg  cada  5  min  
 
INDICADA  EN  TV/FV  refractaria    
Compresiones  efec\vas  
Terapia  electrica  y  
Vasopresor  
 
 
•  Sin  evidencia  suficiente  para  sugerir  
lidocaína  u  otros  an\arrímicos.  
Resuscita\on  Volume  82,  Issue  6  ,  Pages  665-­‐670,  June  2011  
An\arrítmicos  

Sulfato  de  Mg   1  a  2  gr  IV/IO  diluidos  en  10  mL  de  solución  
glucosada  al  5%.  Pasar  en  5  a  20  minutos.    
Indicada  en   Torsades  de  pointes  

Circula\on.  2010;122:S640-­‐S656.  
.  
Otras  vías  de  administración  

•  En  10-­‐15  mL  SS  

•  Medicamentos  
VIA  AREA  
•   
Naloxona  
Atropina  
Vasopresina  
Epinefrina  
Lidocaína  

Misma  dosis   Dosis  2-­‐2.5  veces    


Las  H’s  y  las  T’s  
1.  Tromboembolia  Pulmonar  TEP  
2.  Trombosis  Coronaria  IAM  
3.  Tamponade  cardiaco  
4.  Neumotórax  a  Tensión  
5.  Toxinas  

1.  Hipoxia  
2.  Hipovolemia  
3.  Hipo  /  Hiperkalemia  
4.  Hipotermia  
5.  Hidrogeniones  (acidosis)  
CASO  
Asistolia  

•  Ausencia  de  ac\vidad  eléctrica  ventricular  con  o  sin  ac\vidad  eléctrica  


atrial  

AESP  

•  Ausencia  de  pulso  palpable  con  presencia  de  ac\vidad  eléctrica  


organizada  que  no  sea  taquicardia  ventricular  
Circula\on  2010;122;  S729-­‐S767.  
 
Circulation. 2010; 122: S729-S767
AESP  
Circulation. 2010; 122: S729-S767
•  1  mg  IV  
•  CADA  3-­‐5  MIN  

•  RECEPTORES  ALFA-­‐1,  ALFA-­‐2,  BETA-­‐1,  BETA-­‐2    ….  NO  SELECTIVO  


•  EFECTO  1-­‐2  MIN  DE  INYECCIÓN  EN  RCP  

•  TIROSINA    -­‐  DOPA  –  DOPAMINA  –  NOREPINEFRINA  -­‐  EPINEFRINA  


                         HIDROXILA  descarboxila    HIDROXILA                              me\la  

ALFA  2,  BETA  1,  BETA  2  segundo  mensajero  cAMP    


         (adenosin  monofosfato  cíclico)  
ALFA  1  único  con  segundo  mensajero  diferente  PIP  
-­‐Vasoconstrictor:    
Es\mulación  α  y  β-­‐ Aumenta  PPC/Ce  
adrenérgica     -­‐Inotropo  
1-­‐2  min     -­‐  Cronotropo  
-­‐Broncodilatador  

FV/TV  sin  pulso    


INMEDIATAMENTE  en  
refractario  a  una  DESCARGA   Asistolia/AESP  
y  un  ciclo  de  compresiones.  

Robert  W.  Adult  Advanced  Cardiovascular  Life  Support:2010  AHA  Guidelines  for  Cardiopulmonary  Resuscita(on  and  
Emergency  Cardiovascular  Care.  Circula\on  2010;122;  S729-­‐S767.  
 
Vasoconstrictor  
periférico  en   Aumenta  perfusión  
receptores  V1   coronaria  y  cerebral  
V2  RIÑON    

Dosis:   Puede  sus\tuir    


-­‐IV/IO:  40  UI   1ª  o  2ª  dosis  de  
  epinefrina  

Circula\on  2010;122;  S729-­‐S767.  


 
¿Medicamentos?   ¿Dosis?   ¿Cómo  los  administras?  
Epinefrina   1mg   Cada  3-­‐5  min  

Vasopresina   40UI   Puede  sus\tuir  la  1era  o  


2nda  dosis  de  epinefrina  
•  ¿Cuáles  son  las  causas  reversibles  a  considerar  en  un  paciente  en  asistolia?    

H   T  
Hipovolemia   Neumotórax  a  Tensión  
Hipoxia   Tamponamiento  cardiaco  
Hidrogenión  (acidosis)   Tóxicos  
Hipo/hiperkalemia   Trombosis  pulmonar  
Hipotermia   Trombosis  coronaria  
•  La  decisión  de  terminar  la  RCP  se  basa  en  el  juicio  clínico:  

-­‐  Paro  presenciado  VS  no  presenciado  


-­‐  Ritmo  inicial  del  paro  
-­‐  Tiempo  transcurrido  para  desfibrilación  
-­‐  Comorbilidades  
-­‐  Estado  previo  al  paro  
-­‐  Presencia  de  ROSC  en  algún  punto  de  RCP  

Circula\on.2010;122:S665-­‐675  
•  Los  pacientes  con  paro  cardio-­‐respiratorio  \enen  mal  pronós\co,  en  especial  si  
presentan  asistolia  o  AESP.  

•  Las  recomendaciones  de  la  AHA  están  basados  en  evidencia  que  respalda  su  uso.  

•  Debemos  de  conocer  los  algoritmos  y  las  recomendaciones  actualizadas  para  el  
manejo  adecuado  de  los  pacientes  en  paro.  

•  Se  deben  de  reconocer  las  causas  reversibles  de  paro  individualizando  a  cada  
paciente.  

•  La  decisión  de  detener  el  RCP  es  una  decisión  del  médico  tratante.  
Bradiarritmias  y  
marcapasos  
Caso  clínico  
Hombre  de  26  años  previamente  sano,  jugador  de  futbol,  se  
encuentra  hospitalizado  por  apendicectomía.  Te  llama  su  
enfermera  porque  el  monitor  de  camillas  marca  FC  40  TA  
120/80,  SO2  98%.  
Caso  clínico  
Se  toma  electrocardiograma  

Bradicardia  sinusal  +  Bloqueo  AV  1er  grado  

¿qué  haces?  
¿Hipotensión?  
¿Alteración  del  estado  mental?  
¿Signos  de  choque?  
¿Dolor  torácico  isquémico?  
¿Falla  cardiaca  aguda?  

Monitorizar  y  observar  
Definiciones  

Bradicardia  
<  60  lpm  

¿Bradicardia   ¿Bradicardia  
sintomáSca?   inestable?  
1   Formación  del  impulso  

AutomaScidad   GaSllo  

Normal   Anormal  

Taquicardia  sinusal  

Bradicardia  sinusal   Ritmos  ventriculares  acelerados  

Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine,  Single  Volume,  9th  Edi\on  
Formación  del  impulso  

Nodo  sinusal  

Paro  sinusal   Síndrome  de   Bradicardia  


seno  enfermo  
sinusal  
Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine,  Single  Volume,  9th  Edi\on  
2   Conducción  del  impulso  
Bloqueos  

Sinoatriale
s  
Auriculoventriculares  
Intraventriculares  
Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine,  Single  Volume,  9th  Edi\on  
Bloqueos  
Auriculoventriculares  

1er  º   2do  º   3er  º  

Mobitz  I   Mobitz  II  


Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine,  Single  Volume,  9th  Edi\on  
Bloqueo  AV  1er  grado  

Prolongación  PR  
P,  QRS,  S-­‐T  normales  
Relación  P-­‐QRS  1:1  
Bloqueo  AV  2do  grado  Mobitz  I  
Bloqueo  AV  2do  grado  Mobitz  II  
Bloqueo  AV  3er  grado  
Disociación  auriculo-­‐ventricular  
No  es  un  trastorno  primario,  si  no  un  ritmo  subyacente  producido  por:  

Enlentecimiento  del  marcapasos  


dominante  del  corazón  
Aceleración  de  un  marcapasos  latente  
Bloqueo  AV  
Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine,  Single  Volume,  9th  Edi\on  
ESología  
Intrínsecas   Extrínsecas  
Degeneración  idiopáSca   Síndromes  autonómicos  

Infarto/isquemia   Drogas  

Infiltración   Beta  bloqueadores  


Bloqueadores  de  
Autoinmunidad   calcio  
Digoxina  
Infecciosas   AnSarritmicos  

Trauma  quirúrgico   Hipo  /  hiperkalemia  

Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine,  Single  Volume,  9th  Edi\on  
Caso  clínico  
Hombre  de  84  años,  previamente  
sano,  sin  registro,  lo  traen  sus  
familiares  por  episodios  de  sincope  
con  recuperación  del  estado  de  
alerta  en  30  segundos.  Ahora  se  
encuentra  estuporoso.    

FC  30  lpm  

RCP  
TA  70/30  lpm  
SO2  93%  
Ruidos  cardiacos  arrítmicos  
Atropina  0.5  mg  IV  en  bolo  

Repe\r  cada:  3-­‐5  minutos  

Dosis  máxima:  3  mg  

Preparar  infusión  de  dopamina  o  epinefrina  y  pedir  parches  de  


marcapasos  transcutaneo  

El  MIP  te  entrega  el  EKG  

Bloqueo  auriculo  ventricular  de  tercer  grado  

¿Le  pides  algún  otro  estudio?  


Gasometría  arterial  con  electrolitos,  troponinas  
NO  RETRASAR  TRATAMIENTO  
Ya  pasó  un  minuto  desde  úlSma  dosis  de  atropina  
FC  22  TA  70/20    
¿Qué  sigue?  

Marcapasos  transcutaneo  
 

Infusión  de  dopamina  


2-­‐10  mcg/kg/minuto  
 

2-­‐10  Infusión   de  epinefrina  


mcg/minuto  
Marcapasos  
transcutaneo  
Indicaciones  generales  de  marcapasos  
temporales  
•  Bradicardia  +  afección  hemodinámica  
severa.  
•  Marcapasos  permanente  no  está  indicado  
inmediatamente,  no  está  disponible  o  el  
riesgo  de  colocarlo  excede  los  beneficios.  
•  Causa  aguda  y  reversible  

Journal  of  Emergency  Medicine  2007;32;105-­‐111  


Indicaciones  

•  Estabilización  inicial  en  urgencias  


•  Puente  a  marcapasos  transvenoso  
•  Pacientes  con  alteraciones  en  la  coagulación  
•  Intoxicación  farmacológica  

Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Colocación  de  los  parches  
Anteroposterior   Anterolateral  
Anterior-­‐ Anterior-­‐
infraescapular   infraescapular  
izquierdo   derecho  

Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Fijar  a  Modo  Marcapasos  

FC  60-­‐70  
Incrementar  corriente  
hasta  obtener  captura  
Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Captura  
Eléctrica  
Mecánica  

Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Analgesia  y  sedación  
Midazolam  +  Fentanil    
ansiolisis  +  sedación  +  analgesia  

Propofol  

Concisius  sedaSon  in  minor  procdures  in  adults  N  Eng  J  Med  2011;364,e54  
Caso  clínico  
Hombre  de  64  años,  con  diabetes  mellitus  
Spo  2,  hipertensión  arterial  de  larga  
evolución,  obesidad  y  dislipidemia  con  mal  
apego  al  tratamiento.  
Acude  por  cuadro  de  dos  horas  de  
evolución  caracterizado  por  disnea  en  
reposo,  dolor  epigástrico  intenso,  
diaforesis,  nausea  y  vómito.  

FC  54  lpm  
FR  22  
TA  80/50  lpm  
RCP  
SO2  90%  
Ya  colocaste  y  recolocaste  los  parches  pero  no  
logras  captura  

Marcapasos  transvenoso  
Marcapasos  
Marcapasos  

Temporales   Permanentes  
Transesofágico  

Epicárdico  

Endocárdico  
Transcutáneo  
Transvenoso  
Journal  of  Emergency  Medicine  2007;32;105-­‐111  
Indicaciones  
Bradicardias  

No  IAM  

IAM  

Profilaxis  

Falla  marcapasos  
implantado    
Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Bradicardias  

No  IAM   •  Disfunción  
sintomá\ca  del  
IAM   nodo  sinusal  
•  Bloqueo  AV  de  2do  
Profilaxis  
y  3er  grado.  
Falla  marcapasos   •  FA  con  respuesta  
implantado     ventricular  lenta  
Journal  of  Emergency  Medicine  2007;32;105-­‐111  
Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Bradicardias  
•  Disfunción  sintomá\ca  
No  IAM   del  nodo  sinusal  
•  Bloqueo  AV  de  2do  
IAM   (Mobitz  II)  y  3er  grado.  
•  Nuevo  BRIHH  
Profilaxis   •  DRDHH  +  Desviación  
eje  a  la  izquierda  
Falla  marcapasos   •  Bloqueo  bifascicular  
implantado     •  Bloqueo  alternante  
Journal  of  Emergency  Medicine  2007;32;105-­‐111
Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Bradicardias  

No  IAM   •  Cateterismo  
•  Después  de  cirugía  
IAM   cardiaca    
•  Bradicardias  
Profilaxis  
secundarias  a  
Falla  marcapasos   manejo  de  
implantado     taquiarritmias.  
Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Bradicardias  

No  IAM  

IAM  

Profilaxis  

Falla  marcapasos  
implantado    
Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Contraindicaciones  

Válvula  protésica  
tricúspide  

Hipotermia  grave  

Journal  of  Emergency  Medicine  2007;32;105-­‐111  


Edward  S.  Bessman.  Chapter  15  –  Emergency  Cardiac  Pacing.  Roberts:  Clinical  Procedures  in  Emergency  Medicine,  5th  ed.  2009  
Habilidades  técnicas  
 Recomendaciones  ACP/ACC/AHA    

Por  lo  menos  10  marcapasos  transvenosos  


Técnica  quirúrgica  estéril  y  habilidad  en  >  2  
accesos  de  abordaje  percutáneo  
Para  mantener  competencia,  por  lo  menos  2  
procedimientos  por  año  
Monitor  +  acceso  vascular  +  EKG  

Síndrome  coronario  agudo  

¿Inicias  atropina?  
Bloqueo  bifasicular  
USlizar   con  +c  Hautela  
BRDHH   BAI    
NO  ESTÁ  CInfarto  
ONTRAINDICADO  
inferior  

¿Tiene  indicación  de  marcapasos  temporal?  


Sí  
¿Por  qué?  
Alto  riesgo  de  progresión  a  bloqueo  completo  

Solicitas  el  marcapasos  transvenoso.      


Entonces  observas  en  el  monitor:  
FC  33  FR  24  TA  70/40  
¿Qué  haces?  

Inicias  marcapasos  transcutaneo  

¿Qué  manejo  agregarías  en  éste  paciente?  


Troponinas,  labs  -­‐-­‐-­‐  Revascularización  temprana  
Bradicardia  en  adultos  (con  pulso)  

2   IdenSficar  y  tratar  la  causa  subyacente  


 
•  Mantener   vía   aerea   permeable;   apoyo   respiratorio   si  
es  necesario  
•  Oxigeno  (si  hipoxemia)  
•  Monitor  cardiaco  (ritmo,  TA,  O2)  
•  Acceso  IV  
•  EKG  si  está  disponible    
3   Bradicardia  persistente  asociada  a:  
 
•  ¿Hipotensión?  
•  ¿Alteración  del  estado  mental?  
•  ¿Signos  de  choque?  
•  ¿Dolor  torácico  isquémico?  
•  ¿Falla  cardiaca  aguda?  
4   Monitorizar  
 y  observar  
3   Bradicardia  persistente  asociada  a:  
 
•  ¿Hipotensión?  
•  ¿Alteración  del  estado  mental?  
•  ¿Signos  de  choque?  
•  ¿Dolor  torácico  isquémico?  
•  ¿Falla  cardiaca  aguda?  
Atropina  (IIa  B)  
Dosis  IV:    
Primera:  0.5  mg  en  bolo  
5   Repe\r  cada:  3-­‐5  ! minutos  
!
Dosis  máxima:  3  mg  
 
 
 
 
 
Consideraciones  especiales  
Usar  con  cautela  en  el  contexto  de  
isquemia  miocárdica  o  IAM  
InefecSva  en  el  contexto  de  trasplante  
cardiaco  
Evitar  en  el  contexto  de  bloqueo  de  2do  
grado  Spo  II  o  bloqueo  3er  grado  con  QRS  
ancho  
Dosis  IV:    
5   Atropina  (IIa  B)  
Primera:  0.5  mg  en  bolo  
Repe\r  cada:  3-­‐5  minutos  
!
!

Dosis  máxima:  3  mg  


Si  falla:  
•  Marcapasos  transcutaneo  
 

2-­‐10  mcg/kg/minuto  
•  Infusión  de  dopamina  
 

Infusión  de  epinefrina  


2-­‐10  • mcg/minuto  
Considerar:  
 
 
6    
 

•  Consultar  a  experto  
 

•  Marcapasos  transvenoso  
Conclusiones  

•  El  manejo  de  bradicardias  en  el  contexto  de  


urgencias  depende  de  la  estabilidad  
hemodinámica.  
•  No  debe  retrasarse  el  manejo,  ya  sea  
farmacológico  o  con  marcapasos.  
•  La  atropina  es  el  manejo  de  primera  elección  
en  todos  los  casos  de  bradicardia  inestable,  
aunque  no  es  efecSva  en  bloqueos  de  alto  
grado.  
Conclusiones  
•  El  marcapasos  temporal  está  indicado  en  casos  de  
bradicardia  sintomáSca  o  inestable,  por  causas  
reversibles  o  como  puente  de  marcapasos  definiSvo.  
CASO  
Definición    
•  Taquicardia:    
–  Frecuencia  cardiaca  superior  a  100  la\dos/min  
•  Taquicardia  inestable:  
–  FC  >  100lpm  +    
•  Hipotensión,  alteración  del  estado  de  alerta,  signos  de  
choque,  dolor  torácico,  falla  cardiaca  aguda  
•  Taquicardia  estable:    
–  FC  >100  sin  datos  de  inestabilidad  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Epidemiología  
•  2  %  de  las  admisiones  por  urgencia  

QRS  ANGOSTO   QRS  ANCHO  


T.  Ventricular   T.  Supraventricular  
Fibrilación  auricular   TPSV  
FluŠer  auricular   Otras  
20%  
8%   12%  
45%  

80%  
35%  

Archivos  de  cardiología  de  México.  Vol.  74  Supl.  1/Enero-­‐Marzo  2004:S44-­‐S49  
Fisiopatología    
Aumento  del  automaSsmo:    
Automa\smo  exagerado  
Postpotenciales  
 

AcSvidad  ectópica  

Reentrada  
Bloqueo  unidereccional  
Propagación  lenta  del  impulso  
sobre  una  ruta  alterna  
Re-­‐exitación  del  tejido  proximal  
al  bloqueo  
El  libro  de  la  UCI.  Paul  Marino  2007.  Cap  18  
Clasificación    
Hemodinámico   QRS   Intervalo  R-­‐R  

Estable   Inestable   Ancho   Estrecho   Regular   Irregular  


>0.12  seg   <  0.12  seg  
Dif  >10%  R-­‐R  
Hipotensión  
Alteración  del  estado  
de  alerta  
Signos  de  choque  
Dolor  torácico  
Falla  cardiaca  aguda  
 

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Taquicardia  

QRS  <0.12seg   QRS  >0.12seg  

Regular   Irregular   Regular   Irregular  

•  Taquicardia   •  Taquicardia   •  Taquicardia   •  Fibrilación  


sinusal   auricular   ventricular   ventricular  
•  FluŠer   mul\focal   monomórfica   •  TSV  con  
auricular   •  Fibrilación   •  TSV  con   conducción  
•  Taquicardia   auricular   conducción   aberrante  
por   •  FluŠer   aberrante   •  TV  
reentrada   auricular  **   polimórfica  
•  Torsade  de  
pointes  

J  Assoc  Physicians  India.  2004  Nov;  52:882-­‐7.  


N  Engl  J  Med.  2012  Oct  11;  367(15):  1438-­‐48.      
IDENTIFICAR  CAUSAS  SUBYACENTES  
Abordaje  inicial  
•  Asegurar  vía  aérea  
•  Oxígeno  (hipoxemia)  
•  Monitorización  cardicaca,  
(ritmo)  TA  y  oximetría  

Hipotensión  
Alteración  del  
Datos  de   estado  de  alerta  
inestabilidad   Signos  de  choque  
Dolor  torácico  
NO   SI   Falla  cardiaca  aguda  

EKG  12   Trazo  EKG  


derivaciones   (Monitor)  

Acceso  IV  
Caso  clínico  
•  Te  encuentras  en  urgencias,  llamas  a  un  hombre  de  34  años  de  
edad  con  diagnós\co  de  VIH  (desconoce  úl\mos  CD4  y  carga  viral)  
en  tratamiento  con  Truvada.  

•  Acude  por  un  cuadro  de  4  días  de  evolución  caracterizado  por  
malestar  general,  debilidad  y  desde  hace  2  días  se  agregó  disnea  
importante  y  tos  no  produc\va    a  la  EF  lo  encuentras  con  FC  145  
Temp  38.9º  FR  32,  TA  80/60  Sat  83%.  

•  Medico  de  triage  solicita  ECG.    


QRS:  estrecho  /  ancho   Taquicardia  Sinusal  
Regular  /  Irregular  
Estable  o  Inestable    
¿Crees  que  la  taquicardia  sea  la  causa  de  su  hipotensión?    
No  
Normalmente  taquicardias  <150,  es  poco  común  que  produzcan  alguna  
sintomatología  

¿Cuál  es  el  tratamiento  de  la  taquicardia  sinusal?  


FC  145  Temp  38.9º  FR  
Tratar  causa  subyacente   32,  TA  80/60  Sat  83%    
 
Le  das  1gr  de  paracetamol  y  colocas  puntas  nasales  
Caso  clínico  

•  Te  encuentras  de  guardia  de  fin  de  semana,  la  enfermera  te  llama  por:    

•  Paciente  de  26  de  años  de  edad,  que  ingresó  por  abordaje  de  asci\s  en  
estudio,  te  dice  que  inició  hace  5  minutos  con  palpitaciones  y  le  duele  el  
pecho.  

•  La  encuentras  con  una  FC  de  185  lpm  


¿Cuál  es  el  siguiente  paso  para  la  atención  de  éste  paciente?  
Asegurar  vía  aérea,  monitorización  (TA,  Sat  O2),  trazo  EKG  (monitor  o  
carro  rojo)  
TA  70/50,  Sat  88%     Indicas  oxígeno  suplementario  por  puntas  nasales    

¿El  paciente  se  encuentra  estable  o  inestable?  


Inestable  

¿Por  qué?  
Tiene  dolor  precordial  e  hipotensión  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


•  El  paciente  se  encuentra  monitorizado  tu  R  grande  está  
con\go  y  observas  el  siguiente  trazo:  
De  que  se  trata    
QRS  estrecho  /  ancho  
Regular  o  Irregular  
Taquicardia  inestable,  QRS  estrecho,  irregular  
Dx   Fibrilación  auricular  inestable  

•  Cual  es  el  siguiente  paso  


–  Amiodarona  150mg  en  infusión  
–  Adenosina  3mg  IV  en  bolo  
–  Cardioversión  /  analgesia  /  sedación  
–  Intubación  con  secuencia  rápida  de  intubación  y  desfibrilación  
Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
•  Que  dosis  u\lizarías  para  cardiover\r  a  éste  paciente  

120-­‐200  J  bifásico  
200  J  monofásico  

•  La  cardioversión  debe  ser  sincronizada  o  no  


sincronizada  
Sincronizada  con  el  QRS  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Caso  clínico  
•  Te  encuentras  en  la  barra  de  preguardia  haciendo  el  triage  y  
observas  llegar  una  paciente  en  silla  de  ruedas,  te  asignan  la  
paciente.  
•  Se  trata  de  un  mujer  de  24  años  que  es  traída  por  una  amiga  y  que  
te  dice  que  inició  hace  20  minutos  al  presentar  palpitaciones  y  se  
puso  muy  pálida,  no  logras  entender  lo  que  dice  la  paciente,  la  
amiga  solo  sabe  que  \ene  algo  malo  en  el  corazón.  
•  A  la  EF  FC  162  TA  no  audible,  FR  32,  la  encuentras  fría,  diaforé\ca,  
pulso  filiforme  regular,  llenado  capilar  >2seg,  tu  oxímetro  de  pulso  
no  logra  captar  señal.  
•  A  donde  lo  pasas?   RCP!!  
Llevas  a  la  paciente  a  RCP  donde  encuentras  a  tu  R2  leyendo  
abocadamente…  

¿Cuál  es  el  primer  paso  para  la  atención  del  paciente?  
Asegurar  vía  aérea  monitorizar  (TA,  SatO2),  Trazo  EKG  

TA  60/40  FC  150  Sat  87%   Indicas  oxígeno  suplementario  por  puntas  nasales  

De  acuerdo  a  lo  anterior  ¿La  paciente  se  encuentra  estable  o  


inestable?  
Inestable  

¿Porqué?  

Hipotensión,  estado  mental  alterado,  signos  de  choque  


Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
En  el  monitor  observas  el  siguiente  trazo  
De  que  se  trata    
QRS  estrecho  /  ancho  
Regular  o  Irregular  

 TAQUICARDIA  INESTABLE  DE  QRS  ANCHO  REGULAR  


Dx   Taquicardia  ventricular  monomórfica  inestable  
Tu  R3  te  pregunta  que  tratamiento  es  el  indicado  
Cadioversión  /sedación     Sincronizada  /  No  sincronizada  

A  que  dosis   100J  monofásico  y  bifásico  


Incrementar  dosis  en  caso  de  falta  de  respuesta  
Posterior  a  la  descarga  observas  el  siguiente  ritmo  

¿Cuál  es  el  siguiente  paso?   Verificar  el  pulso  

Si  \ene  pulso     De  que  se  trata    


QRS  estrecho  /  ancho  
¿Cuál  es  el  tratamiento  indicado?   Regular  o  Irregular  

Desfibrilación  
Bifásico  120-­‐200J  
¿A  qué  dosis?   Monofásico  360J  
Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
¿Cuál  es  la  diferencia  entre  una  descarga  sincronizada  y  
una  no  sincronizada  ?  
Sincronizadaà  administra  la  descarga  al  momento  del  QRS  

¿Cuál  es  el  beneficio  de  sincronizar  la  descarga?  


Evita  el  riesgo  de  administrar  la  descarga  en  periodo  refractario    
Puede  degenerar  a  fibrilación  ventricular  

En  caso  de  no  poder  sincronizar  la  descarga  ¿Qué  se  


debe  hacer?  
Administrar  descargas  de  alta  energia  (dosis  de  desfibrilación)  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Paletas  
¿En  que  posición  se  deben  colocar  las  paletas  del  desfibrilador?  
ESTABLE  es  DIFICIL    
TAQUICARDIA  QRS  ANCHO  
ESTABLES  
Taquicardia  QRS  ancho  

Regular   Irregular  

Taquicardia   Taquicardia   Taquicardia   TSV  con  


supraventricular  con   ventricular   ventricular   aberrancia  
aberrancia     monomórfica   polimórfica  

QT  normal   QT  prolongado  
(Torsade  Pointes)  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Taquicardia  ventricular  con  aberrancia  
Wolf-­‐Parkinson-­‐White  
•  El  diagnós\co  se  hace  con  EKG  en  ritmo  
sinusal  
•  Caracterís\cas  
–  PR  corto  <120mseg  
–  QRS  >100mseg  
–  Onda  delta  
•  En  taquicardia  QRS  ancho  
–  FC  >200  sospechar  síndrome  de  preexictación  
–  Bloqueadores  del  nodo  AV  pueden  resultar  en  
conducción  1:1  
CONTRAINDICADOS  
–  Pueden  ser  regulares  o  irregulares   •  Adenosina  
–  Tx  :     •  B-­‐  bloqueadores  
•  Procainamida   •  Calcio  antagonistas  
•  Desfibrilación  
•  Digoxina  
AHA.  (2005).  ACLS.  Textbook.  Appendix  3  
J  Assoc  Physicians  India.  2004  Nov;  52:882-­‐7    Am  J  Cardiol  2008;101:1456  –1466  
Ortodrómico   An\drómico  

Todas  las  taquicardias  QRS  ancho  se  


deberán  tratar  inicialmente  como  TV,  
sino  se  está  seguro  de  que  se  trate  de  
conducción  aberrante.  

75%  de  las  taquiarritmias  en  px  con  WPW  son  


Recordar  que:   de  QRS  estrecho.  
Taquicardia  ventricular  monomórfica  
•  Se  debe  a  mecanismo  de   •  EKG  
reentrada,  normalmente   –  FC  120-­‐250lpm.  
por  cicatrices  miocárdicas   –  No  se  observan  P,  aunque  si  
(isquemias  previas).   existen.  
•  Sostenida  >  30seg.   –  Onda  T  opuesta  al  QRS.  
–  Misma  morfología  en  todos..  
•  No  sostenida  <  30  seg.   los  QRS.  
•  Tx:  
–  Procainamida.  
–  Amiodarona.  

AHA.  (2005).  ACLS.  Textbook.  Appendix  3  


J  Assoc  Physicians  India.  2004  Nov;  52:882-­‐7    Am  J  Cardiol  2008;101:1456  –1466  
Taquicardia  ventricular  polimórfica    
QT  normal  

•  Generalmente  secundario  a   •  EKG  


isquemia  o  infarto  agudo,  se   –  FC  120-­‐250  
deben  a  ac\vidad  ectópica  y  a  
fenómeno  de  reentrada   –  No  se  observan  P’s  aunque  si  
existen  
•  Poco  tolerada,  la  mayoría  son  
inestables   –  Variación    e  inconsistencia  
entre  cada  QRS  
•  Degenera  rápidamente  a  FV  
•  Tx    
–  Tx  isquemia  
–  Tx  trastorno  hidroelectrolí\cos  
–  Cardioversión  
–  B-­‐  Bloqueadores  (tx  an\-­‐
isquémico)  
–  Amiodarona,    procainamida  

AHA.  (2005).  ACLS.  Textbook.  Appendix  3  


J  Assoc  Physicians  India.  2004  Nov;  52:882-­‐7    Am  J  Cardiol  2008;101:1456  –1466  
Taquicardia  ventricular  polimórfica    
QT  alargado  

•  Torsade  Pointes   •  EKG  


–  Generalmente  no   –  FC  150-­‐250  
sostenida   –  QRS  irregular  
–  Antecedente  de  síncopes   –  Puntas  torsidas  
–  EKG  basal  con  QT  
prolongado,  incremento  
del  periodo  refractario  
rela\vo  
–  Hipomagnesemia,  
fármacos  
–  Tx  
•  Tx  isquemia  
•  Tx  hidroelectrolitos  

AHA.  (2005).  ACLS.  Textbook.  Appendix  3  


J  Assoc  Physicians  India.  2004  Nov;  52:882-­‐7    Am  J  Cardiol  2008;101:1456  –1466  
TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  
QRS>  0.12  SEG  
Procainamida  
Bloqueador  canales  de  sodio  y  potasio  
•  Mecanismo  de  acción   Incrementa  el  umbral  de  excitabilidad  del  
ventrículo  y  del  haz  de  de  His  

•  Clasificación   Ia  
20  a  50mg/min  hasta  que  revierta,  
•  Dosis   hipotensión  o  QT  alargado  >50%.    
O  hasta  alcanzar  dósis  de  17mg/kg.  

•  Efectos  adversos   Bradicardia,  hipotensión,  torsades  de  pointes.  

Taquicardias  ventriculares,  excepto  QT  


•  Indicaciones   prolongado  
Tasa  de  éxito  
•  Contraindicaciones     cardiaca  
QT  prolongado  o  falla   80-­‐90%  
Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Amiodarona    
•  Mecanismo  de  acción   Bloqueador  de  canales  de  Na,  K  y  Ca  
Incrementa  el  potencial  de  acción  y  el  
periodo    refractario  del  miocardio  
•  Clasificación   III  
150mg/10  min  infusión  inicial  
•  Dosis   Con\nuar  infusión  1mg/min  durante  6hrs   Dosis  máxima  2.2gr  
Con\nuar  infusión  0.5mg/min  

•  Efectos  adversos   Hipotensión,  


QT,  flebi\s  
bradicardia,  prolongación  de  

•  Indicaciones   Taquicardia   ventricular  monomórfica  estable  


Taquicardia  ventricular  polimórfica  con  QT  normal  

•  Contraindicaciones     Choque  cardiogénico,  bloqueos  AV  2º  y  3º  


grado  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Sotalol    
Bloqueador  de  receptores  beta-­‐1  y  Beta-­‐2,  
•  Mecanismo  de  acción   bloqueador  de  canales  de  potasio  
Prolonga  potencial  de  acción  a  nivel  auricular  y  
II   ventricular  
•  Clasificación  
III  

•  Dosis   1.5mg/kg  infusión  en  5  minutos  


Dosis  estandar  100mg  /  5  minutos  

•  Efectos  adversos    bradicardia,  disnea,  hipotensión  

•  Indicaciones   Taquicardias  ventriculares  monomórficas  estables  

Asma,  broncoespasmo  insuficiencia  cardiaca  


•  Contraindicaciones     aguda,  QT  prolongado  
Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Otros    
Adenosina  
Únicamente  en  taquicardias  QRS  ancho,  regulares  y  monomórficas  
ESTABLES  
Riesgo  de  FV  en  taquicardias  QRS  anchos  irregulares  y  polimórficas  
Enlentece  el  ritmo  
•  TSV  con  aberrancia  disminuye  FC  o  convierte  a  ritmo  sinusal  
•  TV  no  responde      

Sulfato  de  Magnesio  


Taquicardia  ventricular  polimórfica  con  QT  prolongado  
1  a  2gr  IV  /  15minutos  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


An\-­‐arrítmicos  
Clase  IA      Quinidina  Amiodarona  Procainamide  Disopiramida  
   ¨Queen  Amy  Proclaims  Diso´s  pyramid¨  
 
Clase  IB        Lidocaína  
Clase  IC    Propafenona  y  Flecainamida  
Clase  II  Betabloqueadores  
Clase  III    Bloqueadores  de  canal  de  K+  
     Sotalol,  Ibu\de  y  Amiodarona  
Clase  IV    Bloqueadores  de  canal  de  Ca2+  
       
TAQUICARDIA  QRS  ESTRECHO  
ESTABLE  
Caso  Clínico  
•  Te  encuentras  en  guardia  de  sábado…  
•  Vas  a  revisar  a  una  paciente  de  62  años  ingresada  para  abordaje  de  
pérdida  de  peso,  el  familiar  te  buscó  para  decirte  que  \ene  
palpitaciones.  
•  Lo  encuentras  con  FC  150,  TA  110/70  Sat  95%  

¿Qué  datos  clínicos  serían  los  que  más  te  importan  hasta  este  
momento?  
Hipotensión  
Alteración  del  estado  de  
Datos  de  inestabilidad   alerta  
Signos  de  choque  
Dolor  torácico  
Falla  cardiaca  aguda  

No  \ene  ninguno  de  éstos  datos,  ¿Cuál  es  el  siguiente  paso?  
EKG  12  derivaciones  
Encuentras  el  siguiente  trazo  

Estable  o  inestable    Dx  


QRS  estrecho  /  ancho    TAQUICARDIA  ESTABLE  DE  QRS  ESTRECHO  REGULAR  
Regular  o  Irregular    Reentrada  intranodal  
Manejo  taquicardia  QRS  estrecho  estable  
•  Maniobras  vagales  
–  ¿Cuáles  son  las  maniobras  vagales?   Masaje  caro‚deo  
–  Tasa  de  éxito     Maniobra  de  valsalva  

25%  taquicardia  supraventricular  paroxís\ca  

Resto  de  TSV,  disminuyen  ritmo  pero  no  revierten  la  


taquiarritmia  

•  En  que  si\o  se  aplica  el  masaje  caro‚deo  


0.1-­‐1%    complicaciones  neurológicas,  
sobre  todo  en  ancianos  

Emerg  Med  Clin  N  Am  29  (2011)  729–746  


Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
No  respondió  al  masaje  caro‚deo.  ¿Cuál  es  el  siguiente  
paso?  
Tratamiento  farmacológico    

Adenosina  

¿A  qué  dosis  indicas  la  adenosina?  

6mg  IV  en  bolo  seguido  de  20cc  de  sol  salina  

Posterior  a  la  administración  de  adenosina,  el  paciente  


recupera  nuevamente  ritmo  sinusal  

N  Engl  J  Med.  2012  Oct  11;  367(15):  1438-­‐48.      


Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Caso  clínico  
•  Hombre  de  67  años,  con  diagnós\co  de  EPOC,  sin  registro  en  el  Ins\tuto,  
con  tratamiento  a  base  de  teofilina  y  bromuro  de  ipratropio  PRN  
•  Acude   a   urgencias   por   palpitaciones   de   manera   intermitente   que   duran  
aproximadamente  5  minutos  
•  Lo  encuentras  con  FC  167  TA  120/80  Sat  91%  
¿Qué  datos  clínicos  serían  los  que  más  te  importan  hasta  este  
momento?  
Hipotensión  
Datos  de  inestabilidad   Alteración  del  estado  de  
alerta  
Signos  de  choque  
Dolor  torácico  
Falla  cardiaca  aguda  

No  \ene  ninguno  de  éstos  datos,  ¿Cuál  es  el  siguiente  paso?  
EKG  12  derivaciones  
Encuentras  el  siguiente  trazo  

Estable  o  inestable    Dx  


QRS  estrecho  /  ancho    TAQUICARDIA  ESTABLE  DE  QRS  ESTRECHO  IRREGULAR  
Regular  o  Irregular   Taquicardia  auricular  mul\focal  
Inicias  masaje  caro‚deo,  sin  embargo  no  respondió.  
¿Cuál  es  el  siguiente  paso?  
Adenosina  
Tratamiento  farmacológico    
Beta-­‐bloqueadores  

Calcio  antagonistas  

Adenosina  NO  está  indicada  en  ritmos  irregulares  

Medicamentos  IV  
•  Esmolol  
•  Verapamilo  

Siempre  considerar  la  consulta  con  experto  


N  Engl  J  Med.  2012  Oct  11;  367(15):  1438-­‐48.      
Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Taquicardias  QRS  estrecho  
AcSvidad  
Causas  
Regularidad   FC   Inicio   Auricular  y  
desencadenante  
relación  P:QRS  

Taquicardia   Sepsis,   Regular   FC  máxima     Gradual   P  precede  QRS  


sinusal   hipovolemia,    
TEP,  fiebre,   220-­‐edad  
dolor,   del  
hiper\roidismo   paciente  
Fibrilación   Cardiopa‚as   Irregular   100-­‐220   Abrupto  o   No  se  observan  
auricular   Hiper\roidismo   gradual   P,  sin  relación  
Post  QX   (crónica)   QRS  

FluŠer   Cardiopa‚a     Regular   150   Abrupto   Ondas  F  


auricular   Irregular**   Relación  P:QRS  
2:1  

J  Assoc  Physicians  India.  2004  Oct;  52:882-­‐7   N  Engl  J  Med.  2012  Oct  11;  367(15):  1438-­‐48.      
Taquicardias  QRS  estrecho  

AcSvidad  
Causas  
Regularidad   FC   Inicio   Auricular  y  
desencadenante  
relación  P:QRS  

Taquicardia   Enfermedad   Irregular   100-­‐150   Gradual   P  precede  al  QRS  


auricular   pulmonar,   Cambios  en  la  
morfología  de  P  (al  
mul\focal   Teofilina   menos  3  diferentes)  
 

Taquicardia   Ninguna   Regular   150-­‐250   Abrupto   Puede  no  


de   observarse  
reentrada   ac\vidad  auricular  
debido  a  que  P  
nodal  
puede  estar  dentro  
del  QRS  
Taquicardia   Enfermedad   Regular     150-­‐250   Abrupto   P  antes  de  QRS  
atrial   cardiaca  o   Fenómeno  “warm-­‐
pulmonar   up”  

J  Assoc  Physicians  India.  2004  Oct;  52:882-­‐7   N  Engl  J  Med.  2012  Oct  11;  367(15):  1438-­‐48.      
TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  
QRS  <0.12SEG  
Adenosina  
•  Mecanismo  de  acción   Enlentece  la  conducción  por  el  nodo  AV,  
interrumpiendo  las  vías  de  reentrada  

•  Clasificación   No   clasificable  
Miscelaneo  

Primera  dosis  6mg  IV  en  bolo  


•  Dosis   Segunda  dosis  12mg  IV  en  bolo  

•  Ajustes  de  dosis  


–  Mayor  dosis   Uso  de  teofilina  o  cafeína  
–  Menor  dosis   CVC,  uso  de  carbamazepina  y  dipiridamol,  trasplante  cardiaco  
Dosis  inicial  3mg  

•  Efectos  adversos   Dolor  torácico,  disnea,  rubor.    


Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Adenosina    
Taquicardia  QRS  estrecho  regular    
Taquicardia  QRS  estrecho  inestable  regular  (en  lo  que  está  lista  
•  Indicaciones   la  terapia  eléctrica)***  
Taquicardia  QRS  ancho  monomórfica  estable  regular    
•  Prueba  diagnósSca  

•  Contraindicaciones   Bloqueo  AV,  broncoespasmo  agudo,  


síndrome  de  seno  enfermo  sin  marcapasos  
Respuesta  a  adenosina  
 
Reentrada  AV,    
Termina   reentrada  del  nodo  AV  
Disminuye  FC   Taq.  sinusal,  fibrilación  auricular,  
fluŠer  auricular,  taq.  atrial  
Taquicardia  auricular  mul\focal  
Ninguna   Extrasístoles  auriculares  
Ann  Emerg  Med  1994;24:  183–9.   N  Engl  J  Med.  2012  Oct  11;  367(15):  1438-­‐48.    Circula\on.  
  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Verapamilo  
•  Mecanismo  de  acción   Calcio   antagonista  no  dihidropiridinico  
Enlentece  conducción  nodo  AV,  incrementa  
periodo  refractario  del  nodo  

•  Clasificación   Clase  IV  

2.5mg  a  5mg  IV  para  2  minutos.  Dosis  extras  de  5  a  


•  Dosis   10mg  cada  15  a  30  minutos  PRN.    
Dosis  máxima  20-­‐30mg.  

•  Efectos  adversos   Bradicardia,  agudización  falla  cardiaca,  


hipotensión  

•  Indicación   Taquicardia  QRS  estrecho  (regular  o  irregular)  

•  Contraindicaciones    Síndrome  
cardiaca  
de  preexitación,  falla  

Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  


Esmolol    
Beta  bloqueadores  –enlentecen  conducción  
•  Mecanismo  de  acción   del  nodd  AV  antagonizando  tono  simpá\co  a  
éste  nivel  
•  Clasificación   II  

•  Dosis   Dosis   carga  500mcg/kg/min,  mantenimiento  


50mcg/kg/min    
Bradicardia,  agudización  falla  cardiaca,  
•  Efectos  adversos   hipotensión,  broncoespasmo  
Taquicardia  QRS  estrecho,  estable  (si  no  responde  a  adenosina  o  
•  Indicaciones     maniobras  vagales  
Control  ritmo  
Asma,  falla  cardiaca,  síndrome  de  
•  Contraindicaciones   preexitación  
Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
ALGORITMO  
 
IdenSfIcar  y  tratar  causas  subyacentes  
Taquicardia
• 
• 
Asegurar  vía  aérea  
Oxígeno  (hipoxemia)  
en el adulto
•  Monitorización  cardicaca,  (ritmo)  TA  y  oximetría  
(con pulso)
La  taquicardia  causa?    
•  Hipotensión  
•  Alteración  del  estado  mental   Cardioversión  sincronizada  
•  Signos  de  choque   •  Considerar  sedación  
•  Dolor  torácico  isquémico   •  Si  es  regular  y  complejo  estrecho,  
•  Falla  cardiaca  aguda   considerar  adenosina  

QRS  ancho     •  Acceso  IV  y  EKG  12  derivaciones  


>0.12  seg   •  Adenosina  únicamente  en  
regular  monomórfica  
•  Considerar  infusión  an\arrítmico  
•  Considerar  consultar  al  experto  
•  Acceso  IV  y  EKG  12  derivaciones  
•  Maniobras  vagales  
•  Adenosina  (regular)  
•  B-­‐  bloqeuadory  calcio  
antagonista  
•  Considerar  consultar  al  experto   Circula\on.  2010;122[suppl  3]:S729  –S767  
Conclusiones    
•  Siempre  se  deben  de  buscar  datos  de  inestabilidad  de  manera  
inicial.  
•  El  manejo  de  taquicardias  inestables  es  con  terapia  eléctrica.  
•  No  se  debe  retrasar  ningún  tratamiento  de  urgencia  para  
establecer  un  diagnós\co  electrocardiográfico.  
•  Siembre  se  debe  de  buscar  las  causas  desencadenantes  y  tratarlas.    
•  De  tratarse  de  una  taquicardia  estable  se  debe  solicitar  EKG  de  12  
derivaciones  y  de  ser  posible  siempre  consultar  con  un  experto.  
Conclusiones  

•  El  RCP      recupera  circulación  espontanea    


 
•  Es  indispensable  conocer  la  cadena  de  
supervivencia  

•  Las  compresiones  administradas  deben  ser  de  


calidad  para  lograr  una  PPC  y  cerebral  
adecuadas  
¡GRACIAS!