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“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

AMARILIS 22 DE JUNIO DEL 2019

INFORME Nº 002 -2019—EMEG-OBST-CS-PC-HCO

A : CD. SERGIO FERNANDEZ BRICEÑO

JEFE DEL CENTRO DE SALUD PERU COREA

DE : OBST.IBRAIN ENRRIQUE PARDAVE VERGARA

ASUNTO : INFORME DE PACIENTE GAVINO ALVAREZ LILIANA

Es grato dirigirme a UD. para saludarle cordialmente y a la vez informarle de caso al ingreso del
paciente código blanco en Emergencia a nuestro establecimiento de salud:

PRIMERO: La Paciente gestante de 24 años, GAVINO ALVAREZ LILIANA con DNI Nº: 48570527,
G1 P0000, con Historia clínica Nº 19-121708, ingreso al servicio de emergencia del Centro de
Salud PERÚ COREA, procedente de su domicilio a las 18:50 pm según refiere la mama que no la
trajo antes porque tiene que trabajar y la gestante refiere que empezó a presentar dolor
abdominal a nivel hipogástrico desde las 16:00 horas de este día del ingreso 21 de junio 2019
después de haber acudido al psiquiatra con su sectorista Jaqueline Masgo castro según
menciona la sectorista por su retardo mental leve y ya presentaba deposiciones liquidas en
varias oportunidades ase 2 días, sin vómitos y sin fiebre así mismo presentar dolor a nivel de la
vejiga y los riñones negando presentar dolor tipo contracción uterina del abdomen en varias
oportunidades que se le pregunto y no presentando contracciones uterinas a la palpación por
10 minutos, A la toma de las funciones vitales se evidencia una presión arterial de
100/60mmHg, T° 36 °c, Pulso: 80 x minuto, respiración 20 x minuto, saturación de oxigeno 98%

FUR: 01-11-18 FPP:08-08-19

EG: 33ssxfur y 30ssxeco

Al examen:

AREG, LOTEP

PIEL Y MUCOSAS: HIDRATADAS, HUMEDAS

CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CILINDRICO

PULMONES: SIN MURMULLO VESICULAS PASAN BIEN POR AMBOS CAMPOS PULMONARES

RUIDOS CARDIACOS: RITMICOS Y REGULARES SIN SOPLOS CARDIACOS

MAMAS: SIMETRICAS, SECRETANTES DE CALOSTRO CON PRESENCIA DE HERPES SOSTER


ABDOMEN: GLOBULOSO ACUPADO POR GESTACION UNICA SOLO REFIERE DOLOR A NIVEL
HIPOGASTRICO

VEJIGA: DOLOROSO A LA PALPACION

PUÑO PERCUSION (+) RIÑON DERECHO Y PUÑO PERCUSION (+) RIÑON IZQUIERDO

AU: 26CM FCF: 130 -146 X MIN MOVIMIENTOS FETALES:+ FETO: LCI

DINAMICA UTERINA: AUSENTES A LA PALPACION EN 10 MINUTOS

AL TV: DIFERIDO AL NO PRESENTAR DINAMICA UTERINA ALA PALPACION

SEGUNDO:Se comunica el caso al médico de turno Antoni Bejarano Rojas poniendo como
diagnostico por el cuadro clínico que presentaba y por anteriores tratamientos de ITU
descontinuados los siguientes diagnósticos:

1.-Gestante Primigesta de 33ssxfur 30ss X ECO

2.- EDA

3.-D/C ITU

Indicando como tratamiento:

1.-Metamizol 1gr intramuscular STAT

2.- Escopolamina 20mg intramuscular STAT

3.-Ceftriaxona 2gr EV cada 24horas por 5 dias

4.-Se solicita examen de orina

SEGUNDO: colocándose los medicamentos como consta en el CARDEX del paciente en los
siguientes horarios:

-Metamizol 1gr intramuscular STAT y Escopolamina 20mg intramuscular STAT a las 19:00 del
21-06-19

- Ceftriaxona 2gr EV cada 24horas su primera dosis a las 19:20 del 21-06-19 terminando de
pasar a las 19:30 justo en el cambio de turno.

Se solicita examen de orina a la paciente antes que se valla el personal de laboratorio debido
que ya será turno noche y no abra personal, pero menciona su familiar que no quiere
miccionar para recoger su muestra y se recuesta de un lado la paciente sin querer que la
toquen, se le orienta al familiar ya que tiene retraso mental, pero la paciente se niega a que la
toquen.

TERCERO: Al llegar al horario de cambio de turno a las 19:30 de la noche del 21- 06-19 se
reporta el caso de las pacientes gestantes y puérperas al turno de la noche Obstetra Elsa Lino
Atencio y Obstetra Carmen Vilchez Rodriguez junto con mi colega obstetra Rosamel ramos
Vargas pues estuvimos en el turno tarde y se reporta el caso de la gestante, GAVINO ALVARES
LILIANA quien pese a la palpación no encontré contracción uterina y pese a se puso el
tratamiento indicado refería fuerte dolor a nivel de la vejiga por lo cual realice el tacto vagina
a esa hora del cambio de turno 19:30 encontrándose

AL TV: DILATACION DE 3CM, CON MENBRANAS INTEGRAS PROMINENTES, CON ALTURA


PRESENTACION GRADO 0 Y INCORPORACION DE 90%

Comunicándoles inmediatamente a mis colegas lo que avía hallado y busque al médico de


turno noche y le comunique lo que avía hallado al tacto vaginal y les mencione que no tocaba
cabeza porque las membranas estaban prominentes el medico de turno noche el Dr Dueñas
inmediatamente en mi presencia se comunicó por celular con el Hospital Regional Hermilio
Valdizan Medrano coordinando la referencia con la Ginecologa Alva quien acepto la referencia
después de lo cual me retire a mi hogar.

Es todo cuanto informo para su conocimiento, sin otro en particular me despido de usted
no sin antes reiterarles las muestras de mi especial consideración.

Atentamente,