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7 & Apross FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO PACIENTES CRONICOS COMPLETAR CON LETRA CLARA LEGIBLE 1. Informacién del beneficiario AfliAdO N° rnc a Apellido y Nombre... . Sexo: FL] ML .. Fecha de Nacimiento: Numero de documento: .. fs Direccin: Localidad: 7 OP. nner TELEFON ene Email 2. Profesional responsable del tratamiento Apellido y Nombre... .» Direccién: . vu oCalidad Email: Teléfono. cevonnnnee MSHUGON: Especialidad MP. 3. Empadronamiento Inicio] cambio] TIPO DE EMPADRONAMIENTO (Seleccione lo que corresponda) Cardiovasculares - HTA ao Enfermedad de Parkinson o Diabetes ao Fibrosis Quistica o Terapia del Dolor a Trasplantados o Endocrinolégicas-Hormona del Crecimiento a ‘Trastornos Inmunolégicos o Neurolégicas Crénicas o Oncologia-Hematologia oO Trastornos Psiquiatricos a Glaucoma ga Hemofiia o Pulmonares Cronicas i Otras (especiticar 4. Datos complementarios PESO ene TAN as BMI ne SU. COTA ene Status PerfonMan een 5. Diagndstico Anatomia Patoligica Inmunohistoquimica Breve Resumen de Historia Clinica Tee FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO PACIENTES CRONICOS & Apross Lo COMPLETAR CON ETRA LARA LESILE 6. Complementarios al diagnéstico (Seleccione lo que corresponda) Tenga en cuenta que deberd adjuntarla/s copia/s deVlos informes de lo que seleccion6. SI NO SI NO Por la clinica od PEC-TC od Examen de Laboratorio Habituales od cA od Examen de Laboratorio Complejos oa PSA. oa Radiologia oa a-fetoproteina oo Tomografia AC oa cA19-9 oo Resonancia Nuclear Mag. oa A125 oo Espirometria oda RFG oo Densitometria oa Centellograma Oseo oo 7. Tratamiento indicado y/o plan terapetitico PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACION DOSISM2 | DOSISDIA | DIAS DE NUMERO (oncologia) | (crénicos) | TRATAMIENTO) DECICLOS (oncologia) DECLARACION JURADA Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente planilla son el fiel reflejo de la situacién de la salud actual de mi paciente. La documentacién de respaldo obra en mi poder y sera expuesta ante el requerimiento de auditoria de la APROSS. Firma y Aclaracin del Paciente Firma y Sello del Médico Tratante {Incluir matricula de especialista en caso de corresponder) [ADJUNTAR AL FORMULARIO: ; RESUMEN DE HISTORIA CLINICA COMPLETO Meee ALY Forocoria DECARNE, DE ESTUDIOS QUE DEMUESTREN LA Peta WO anes ee PATOLOGIA QUE PADECEEL/LA AFILADO/AL CTLs LOS DATOS SON OBLIGATORIOS Y SU AUSENCIA IMPIDE EL La oR AGE eeu Ble TRAMITE DE EMPADRONAMIENTO