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TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

Introducción

Las drogodependencias poseen una psicopatología específica y otra concomitante. Es


necesario conocer estos trastornos para realizar un tratamiento adecuado.

La exploración psicopatológica es un resumen transversal de la


conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas del paciente. La
información relativa al estado psicopatológicodel paciente se obtiene de
la entrevista clínica y mediante tests formales.

Esta exploración incluye aspectos generales como apariencia y


comportamiento, habla y actitud; y concretos: emociones, alteraciones
perceptivas, proceso del pensamiento, orientación, memoria, control de
los impulsos,capacidad de juicio, introspección y fiabilidad.

La anamnesis y la exploración proporcionan una información y puede


aconsejar la necesidad de realizar unos tests de exploración
psicopatológica, que nos den una idea objetiva y específica de las áreas
de exploración.

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TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

Objetivos

Definir la psicopatología específica


Conocer la psicopatología concomitante
Comprender las características que presentan los pacientes con los trastornos
mentales concomitantes de mayor prevalencia
Valorar los problemas para detectar trastornos concomitantes
Conocer los trastornos por personalidad antisocial y dependencia de opiáceos
Describir los trastornos por depresión y dependencia de opiáceos
Explicar los trastornos de ansiedad y dependencia de opiáceos
Analizar los trastornos concomitantes de mayor frecuencia en el trastorno por
dependencia de cocaína
Comentar los factores psicológicos relacionados con el alcoholismo
Describir los trastornos mentales orgánicos inducidos por alcohol
Distinguir los trastornos mentales no inducidos por alcohol
Explicar la relación entre el consumo de alcohol y de otras sustancias
Detallar los periodos de la anamnesis
Realizar la anamnesis
Explicar las áreas que componen la exploración psicopatológica
Establecer la formulación psicodinámica
Comentar una estrategia para realizar la exploración psicopatológica en
adicciones

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TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

Esquema

1 Evaluacion psicopatológica: Psicopatología específica y


concomitante de las drogodependencias

1.1 Psicopatología específica


1.2 Psicopatología concomitante
o 1.2.1 Prevalencia de los trastornos concomitantes
o 1.2.2 Explicaciones para la elevada prevalencia de trastornos
concomitantes
o 1.2.3 Dificultades existentes para la detección de trastornos
concomitantes
o 1.2.4 Importancia de la psicopatología concomitante

2 Trastornos concomitantes más frecuentes

2.1 Trastornos concomitantes y dependencia de opiáceos


o 2.1.1 Personalidad antisocial y dependencia de opiáceos
o Orientaciones terapéuticas
o 2.1.2 Depresión y dependencia de opiáceos
o 2.1.3 Trastornos de ansiedad y dependencia de opiáceos
2.2 Trastornos concomitantes de mayor frecuencia en el trastorno por
dependencia de cocaína
2.3 Trastornos relacionados con el alcohol
o 2.3.1 Factores psicológicos del alcoholismo
o 2.3.2 Trastornos mentales orgánicos inducidos por alcohol
Intoxicación por alcohol
 Abstinencia de alcohol
 Convulsiones por abstinencia de alcohol
 Delirium
 Demencia
 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol
 Trastorno psicótico persistente inducido por el
alcohol
 Otros trastornos mentales inducidos por el alcohol
o 2.3.3 Otras adicciones. Alcoholismo y dependencia de
opiáceos
o 2.3.4 Trastornos mentales no inducidos por el consumo de
alcohol

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o 2.3.5 Estudios sobre comorbilidad con el alcohol

3 Psicobiografía

3.1 Período prenatal


3.2 Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia
3.3 Media infancia (de los 3 a los 11 años)
3.4 Última infancia y adolescencia
3.5 Historia durante la vida adulta

4 Historia sexual

5 Antecedentes médicos

6 Dificultades en la realización de la anamnesis

7 Áreas de exploración psicopatológica

7.1 Descripción general


o 7.1.1 Aspecto físico
o 7.1.2 Conducta motora
o 7.1.3 Habla
o 7.1.4 Actitud
7.2 Emociones
o 7.2.1 Estado de ánimo
o 7.2.2 Expresión afectiva
o 7.2.3 Adecuación
7.3 Alteraciones perceptivas
o 7.3.1 Alucinaciones e ilusiones
o 7.3.2 Despersonalización y desrealización
7.4 Proceso del pensamiento
o 7.4.1 Curso del pensamiento
o 7.4.2 Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,
compulsiones, preocupaciones y fobias)
o 7.4.3 Pensamiento abstracto
o 7.4.4 Escolarización e inteligencia
o 7.4.5 Concentración
7.5 Orientación (tiempo, espacio, persona y situación)
7.6 Memoria
o 7.6.1 Memoria remota
o 7.6.2 Memoria reciente
o 7.6.3 Memoria inmediata
7.7 Control de los impulsos

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7.8 Capacidad de juicio
7.9 Introspección
7.10 Fiabilidad

8 Formulación psicodinámica

9 Exploración psicopatológica adaptada a entrevista en


adicciones

9.1 Conciencia
9.2 Orientación
9.3 Memoria
9.4 Pensamiento formal
9.5 Ideación obsesiva
9.6 Pensamiento delirante: formal
9.7 Pensamiento delirante: contenido
9.8 Pensamiento delirante: contenido
9.9 Trastornos de la conciencia del yo
9.10 Trastornos de la afectividad
9.11 Psicomotricidad

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TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

Desarrollo

1 Evaluación psicopatológica: Psicopatología específica y


concomitante de las drogodependencias

Las drogodependencias poseen una psicopatología específica y otra concomitante.


Para referirnos a la segunda es necesario delimitar con exactitud la primera ya que han
sido confundidas en ocasiones.

1.1 Psicopatología específica

La psicopatología específica de las drogodependencias nos permite caracterizar y


distinguir esta alteración con el resto de los trastornos mentales. La psicopatología
concomitante, de acuerdo con el significado de este adjetivo, acompaña u obra
conjuntamente con la alteración específica. Tal acción conjunta de la drogodependencia
más el trastorno añadido, se presenta muy frecuentemente. Por lo tanto, resulta
evidente la importancia de abordar los trastornos concomitantes en el tratamiento de
las toxicomanías.

La CIE-10 resume esta psicopatología especifica de las adicciones del siguiente


modo: "se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y
cognitivas en el cual el consumo de una droga, o un tipo de ellas, adquiere la máxima
prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de los
comportamientos que tuvieron en el pasado un valor más elevado. La manifestación
característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte e
insuperable) de ingerir drogas".

Esta definición centra el problema de las drogodependencias en la existencia de un


cambio o transformación de áreas muy significativas de la personalidad. Tal
transformación puede ser descrita partiendo de la base de que todas las personas
tienen unas motivaciones más importantes que otras. Este hecho implica un particular
estilo de vida y también la afiliación a aquellos grupos que comparten una prioridad de
intereses. En este sentido Maslow propone, siguiendo un criterio jerárquico, el orden de
motivaciones o necesidades, que conforman la siguiente jerarquía de necesidades:

Necesidad de seguridad
De afecto y pertenencia a un grupo
De preservar la propia estimación
De información y saber
De comprender el mundo
De gozar la belleza

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De encontrarse y realizarse a sí mismo

La definición de la CIE-10 establece que una nueva necesidad va ascendiendo


puestos en el orden de motivaciones de Maslow. La nueva necesidad consiste en el
deseo de consumir drogas. Según este concepto el Síndrome de Dependencia de
Sustancias Psicoactivas, como otras alteraciones mentales, no es un trastorno estático
sino que alberga en su interior la tendencia a la progresión.

El progresivo ascenso del deseo de consumir drogas puede apreciarse en la biografía


de las personas que sufren una toxicomanía. Primero se pierde el deseo de información
y saber, más tarde surgen acciones incompatibles con una consideración positiva por
parte de los demás, lo que contribuye a menoscabar la propia estimación. La familia,
posteriormente, refiere con estupefacción que el paciente, por su actitud, parece otra
persona y que ha vendido algunas de las pertenencias más apreciadas de los hermanos
para conseguir dinero. En este punto el deseo de consumir drogas es más importante
que el deseo de afecto y pertenencia a un grupo pero el síndrome de dependencia aún
puede progresar más y predominar sobre la necesidad de seguridad, si incluimos en
esta necesidad el deseo de preservar la propia salud.

La dificultad de comprender este comportamiento, tiene su origen en que resulta


difícil entender a las personas que poseen motivaciones que no se comparten, sobre
todo cuando la motivación que resulta ajena posee más importancia que preservar la
propia salud.

1.2 Psicopatología concomitante

1.2.1 Prevalencia de los trastornos concomitantes

En la dependencia de sustancias psicoactivas existe una elevada prevalencia de los


trastornos mentales concomitantes. Según ROUNSAVILLE, entre los dependientes de
opiáceos, sólo el 13% carecen de un trastorno concomitante mientras el 52% sufre al
menos dos. Para KHANTZIAN y TREECE el 65% sufría un trastorno de personalidad y el
77% otro trastorno mental.

Es posible distinguir al menos tres grupos principales de pacientes con abuso de


sustancias según la importancia relativa del trastorno psiquiátrico y del trastorno por
abuso de sustancias (Solomon et al 1996)

I (MICA), grupo constituido por enfermos mentales (MI) con un


trastorno por abuso de sustancia.(CA).
II (CAMI), pacientes con abuso de sustancias y una enfermedad
mental.
III (CA), pacientes con abuso primario de sustancias y otros

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síntomas psicológicos.

Estos tres grupos cumplen los criterios clínicos de trastorno por uso de sustancias,
pero difieren principalmente en el tipo y gravedad de los síntomas de los trastornos
psiquiátricos:

El grupo I (MICA) incluye antecedentes personales de un


diagnóstico psiquiátrico del Eje I, no asociado al consumo de sustancias,
generalmente un trastorno esquizofrénico o afectivo.
El grupo II (CAMI), antecedentes personales de un trastorno del
Eje I, no relacionado con el consumo de sustancias y diferente de la psicosis o
el trastorno afectivo, que suele ser persistente y grave.
El grupo III (CA) incluye a pacientes con antecedentes personales
de síntomas episódicos y graves no relacionados con el consumo de sustancias
y asociados principalmente a situaciones de estrés en los episodios de
consumo.

Los tres grupos incluyen muchos pacientes con un diagnóstico del Eje II,
frecuentemente trastorno antisocial de la personalidad (TAP), aunque este diagnóstico
suele ser más habitual en el grupo 3. Dentro del grupo de pacientes con TAP, estudios
recientes en comunidades terapéuticas diferencian la existencia de dos tipos de
pacientes: con y sin trastorno de conducta en la infancia.

Varios estudios han confirmado la alta tasa de prevalencia de los trastornos de la


personalidad entre las personas con abuso de sustancias. Por ejemplo, en el caso de
trastorno antisocial de la personalidad (TAP), muchos investigadores han reconocido
que existe una relación intensa entre el TAP y el abuso de sustancias. La estimación de
la prevalencia media del TAP en las personas que abusan de sustancias varía entre un
20% y un 50%.

Varios estudios concluyen que un rango muy amplio de trastornos de la personalidad


coexiste con el abuso de sustancias.

El trastorno límite o borderline de la personalidad (TLP) se suele asociar


frecuentemente con el abuso de drogas. Los investigadores informan sistemáticamente
que entre los alcohólicos y personas con abuso de sustancias, el TLP va situado detrás
del TAP, como trastorno de la personalidad concomitante.

Beck y col. describen que dichos pacientes "frecuentemente, suelen ser los casos
más difíciles para el clínico". Los pacientes con trastornos de la personalidad suelen
compartir algunas de estas características que los convierten realmente en un reto para
su tratamiento:

1 Sus síntomas más crónicos son egosintónicos. Es decir, los

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pacientes no perciben que haya nada "mal" en su personalidad. Aunque
vengan al tratamiento a recibir ayuda por su depresión o ansiedad, raramente
buscan ayuda para problemas como su egoísmo, evitación de
responsabilidades, mentiras, tendencia a ser violentos, desafío de la autoridad
y otros aspectos crónicos de su carácter que reflejan trastornos frecuentes del
Eje II.
2 Sus conductas y actitudes son típicamente nocivas para los otros.
Aunque estos pacientes pueden sentir que tienen dolor emocional es frecuente
encontrar también, que causan a otros gran cantidad de infortunios.
3 Los pacientes son extremadamente resistentes al cambio. Aunque
pueden entrar en terapia con la esperanza de obtener un alivio a su
sufrimiento psicológico, no suelen querer contemplar de manera objetiva sus
propios fallos, ni quieren alterar sus conductas o actitudes poco adaptativas.
4 Los pacientes con trastornos de la personalidad tienen dificultades
en imaginarse a sí mismos de otra forma. Para estos pacientes, sus problemas
suelen ser sinónimos de su identidad. Por tanto, se resisten a cambiar,
mientras que incondicionalmente se defienden de su aniquilación personal.

Cuando un paciente con trastorno de la personalidad abusa de las drogas, su patrón


de consumo resulta más rígido y compulsivo. Una vez ha empezado a tomar drogas, el
paciente con trastorno de la personalidad tiene más probabilidad de continuar
tomándolas hasta que se convierta en una adicción hecha y derecha.

Es más, el paciente que sufre un trastorno de la personalidad concomitante tendrá


más riesgo de recaída después de un período de tiempo de abstinencia.

Otra ramificación de los trastornos de la personalidad es su capacidad para cooperar


y colaborar con el terapeuta. Una persona con abuso de sustancias que no sufra de
trastorno de la personalidad puede ser un paciente amable y serio con el que seguir en
las sesiones después de que ha conseguido dejar las drogas por un tiempo.

Con esto no queremos decir que el tratamiento de los pacientes con abuso de
sustancias y trastornos concomitantes del Eje II sea una tarea imposible, ni tampoco
queremos decir que la terapia con pacientes con abuso de sustancias sin trastornos de
la personalidad sea muy fácil.

Los trastornos del estado de ánimo suelen aparecer frecuentemente como un


añadido a los trastornos por abuso de sustancias. La comorbilidad entre ambos va
desde un 13,4% en alcohólicos, hasta un 26% en los trastornos por abuso de
sustancias en general (sin considerar el alcoholismo), pasando por un 30,5%
específicamente para el abuso de cocaína. Es importante presentar atención a la
presencia de la depresión: primero, porque puede ser una causa de sufrimiento muy
importante para el paciente en cuestión; segundo, porque reduce el pronóstico de
recuperación del abuso de sustancias; y tercero, porque es un signo muy claro de que

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se requiere interacción con un profesional bien formado antes que con un consejero.

Deberíamos señalar que en algunos casos no será posible hacer un diagnóstico


completo de depresión durante varias semanas, después de que la persona adicta haya
finalizado su programa de desintoxicación, ya que el consumo de drogas, por sí mismo,
produce un cuadro clínico parecido al trastorno del estado de ánimo o de algunos otros
trastornos.

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psiquiátricos más


comunes. De acuerdo con Kushner y otros (1990), la tasa estimada de problemas con
el alcohol en pacientes ansiosos va desde un 16% hasta un 25%. En los programas de
tratamiento del alcohol, la tasa estimada de pacientes con problemas de ansiedad
coexistentes va desde un 22,6% hasta un 68,7%. En un análisis crítico de la literatura
sobre este tema, dichos autores concluyen que la coexistencia entre los problemas con
el alcohol y la ansiedad clínica no es una relación simple, unidireccional y causal. En su
lugar exponen que parece más probable que el alcohol tenga la capacidad para
interactuar con la ansiedad clínica de una manera circular, generando una espiral
ascendente tanto de la ansiedad como de los problemas con la bebida.

1.2.2 Explicaciones para la elevada prevalencia de trastornos


concomitantes

Está muy extendida la hipótesis de que la drogodependencia siempre se asienta


sobre algún tipo de psicopatología. Sin embargo, algunos estudios como el citado de
ROUNSAVILLE, ponen de manifiesto que en el 45% de los casos de uso de opiáceos
surge sólo por la presión de grupo y por las propiedades adictivas de esta droga, un
24% se produce sobre la base de una personalidad antisocial y en el 31% por
psicopatología previa de otro tipo.

Con el tiempo, esta heterogeneidad psicopatológica que existe al inicio de la


drogodependencia experimenta una unificación progresiva. La heroinomanía, la
depresión, el alcoholismo y el trastorno antisocial de la personalidad tienden a reunirse
en una misma biografía. La presencia inicial de cualquiera de estos cuatro elementos
puede acabar determinando la presentación de alguno de los otros y a veces de todos.

De este planteamiento se ha derivado, en gran parte, la hipótesis de la


"automedicación". Esta hipótesis defiende que el consumo de opiáceos se inicia para
combatir un sufrimiento preexistente. Este habría surgido por una disfunción del
sistema opioide susceptible de corrección mediante el aporte de sustancias exógenas.
Si se da la vuelta a este razonamiento nos encontramos con otra de las explicaciones
propuestas. El aporte de opiáceos extraños al organismo produce una alteración en los
sistemas funcionales de los opioides endógenos. Esta alteración del SNC sería la causa
de que surgiesen trastornos mentales orgánicos sin antecedentes previos.

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En lo que se refiere a los pacientes con trastornos por consumo de sustancias, las
explicaciones de la elevada presencia de trastornos concomitantes, se funda en:

Los pacientes con trastornos por consumo de sustancias presentan


una elevada tasa de trastornos mentales antes de consumir drogas.
La acción biológica de las sustancias psicoactivas sobre el SNC.
El estilo de vida que conlleva la drogodependencia propicia la
aparición de otros trastornos.
La drogodependencia acarrea enfermedades somáticas que a su vez
originan trastornos mentales.

1.2.3 Dificultades existentes para la detección de trastornos


concomitante

La primera dificultad consiste en adscribir etiológicamente cada uno de los síntomas


presentes. La astenia, por ejemplo, puede deberse a una depresión, a una hepatitis o a
un síndrome de abstinencia a opiáceos. Como solución, suele recomendarse eludir este
juicio discriminativo y establecer todos los diagnósticos posibles. Sintéticamente,
además de esta primera dificultad señalada, podemos citar entre las dificultades para
detectar trastornos concomitantes, las siguientes:

La distinción entre trastornos primarios y secundarios.


La elección del momento más oportuno para la evaluación clínica.
La interrupción de la observación clínica por episodios de intoxicación
o abstinencia.
El carácter no descriptivo sino etiológico de los conceptos de
intoxicación y abstinencia.
La actitud de los profesionales hacia los drogodependientes.

En relación con las dificultades derivadas de la diferenciación entre intoxicación y


abstinencia, señalar que el problema surge por el hecho de que estos dos conceptos no
nos remiten a una fenomenología sino a una etiología. Como la intoxicación y
abstinencia se refieren al consumo de sustancias puede ocurrir que se olvide que la
intoxicación por alcohol es en la mayoría de los casos un delirium o un cuadro
confusional de poca intensidad y que la abstinencia de opiáceos es equiparable a un
trastorno de ansiedad.

Por último, la actitud del profesional que evalúa la psicopatología puede influir
notoriamente en la detección de estos trastornos. En general los profesionales que no
se dedican al campo de las toxicomanías suelen englobar toda la psicopatología de los
heroinómanos dentro de un trastorno de personalidad.

1.2.4 Importancia de la psicopatología concomitante

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Cuando la psicopatología específica y la concomitante coinciden, independientemente
de cual es la dominante o la que surgió antes, se producen problemas de manejo del
paciente. La mayoría de altas voluntarias que se registran en los hospitales y la mitad
de las urgencias psiquiátricas son demandadas por este tipo de enfermos.

Una vez establecida la dependencia se considera que la severidad de la


psicopatología concomitante se encuentra en relación con las posibilidades de éxito
terapéutico. Una línea de investigación muy importante consiste en valorar las
posibilidades de trastornos añadidos a la drogodependencia como factores predictores
del resultado de los tratamientos de deshabituación indicados. Los aspectos de la
drogodependencia relacionables con los trastornos concomitantes son:

Génesis del trastorno.


Elección del tipo de droga.
Pronóstico: evolución y recidivas.
Elección y respuesta a los tratamientos.
Identificación de subgrupos.

2 Trastornos concomitantes más frecuentes

Los trastornos concomitantes que se presentan con mayor frecuencia en los


pacientes con trastornos por consumo de sustancias en general son, en el Eje I, los
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad en su diversas formas de presentación, y
en el Eje II, los trastornos de la personalidad.

2.1 Trastornos concomitantes y dependencia de opiáceos

Los trastornos concomitantes que se presentan con mayor frecuencia en el trastorno


por dependencia de opiáceos son los siguientes:

Personalidad antisocial.
Depresión.
Dependencia de alcohol.
Trastornos de ansiedad.

2.1.1 Personalidad antisocial y dependencia de opiáceos

El 54% de los dependientes de opiáceos reúnen criterios DSM-IV para el diagnóstico


de trastorno antisocial de la personalidad. Pero sólo en la mitad de los casos existe esta
personalidad con anterioridad al consumo de opiáceos. La asociación psicopatológica
que nos ocupa en este apartado constituye un fenómeno tan llamativo que ni siquiera
los psiquiatras se sustraen a su impacto. De modo que en las definiciones del trastorno
por uso de sustancias del DSM-III se incluyeron todo tipo de conductas antisociales.
Así, para diagnosticar abuso de sustancias era necesario que existiese un deterioro

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social o laboral que incluía el incumplimiento de obligaciones con amigos y familiares,
la expresión inadecuada de sentimientos agresivos, peleas, conducta criminal para la
obtención de dinero, dificultades legales y faltas en el trabajo o en la escuela.

Esta orientación, totalmente corregida en la revisión del DSM-III, planteaba un


solapamiento sintomatológico entre drogodependencia y personalidad antisocial. O lo
que es lo mismo confundía, psicopatología específica y concomitante. No todos los
dependientes de opiáceos desarrollan conductas antisociales. Incluso en algunos casos
se busca tratamiento cuando la falta de recursos aboca a actividades como las referidas
anteriormente por el DSM-III.

En las relaciones de la personalidad antisocial con la dependencia de opiáceos, en


general se suelen barajar, como más probables, las cuatro posibilidades siguientes:

a) El sujeto desarrolla conductas antisociales previamente al uso de


opiáceos. El consumo de drogas es un aspecto más de este trastorno de la
personalidad, aunque termina por constituirse en un problema psicopatológico
de importancia igual o superior.
b) La conducta antisocial surge como el último recurso final para
obtener drogas. Existe una carencia de recursos económicos, o de otro tipo, y
la motivación del consumo es, en este caso, superior a otras consideraciones
(Jerarquía de necesidades de Maslow).
c) Se plantea la misma disyuntiva que en el apartado anterior, si bien
concurren factores que obstaculizan el inicio de actividades antisociales. La
cuestión entonces es saber que factores sociales, o de personalidad,
determinan que no se produzcan una evolución delictiva. Son personas que se
autodenominan "cobardes" y que dicen sencillamente que "no sirven para
eso".
d) Determinados factores económicos, familiares, etc. propician que
pueda mantenerse la heroinomanía sin tener que plantearse la necesidad de
llevar a cabo conductas antisociales.

Una posibilidad que no debe de desdeñarse a priori es la de que el consumo de


opiáceos, independientemente de cualquier condicionante social, pueda predisponer al
desarrollo de conductas antisociales.

Orientaciones terapéuticas

La presencia de la personalidad antisocial es un predictor de mala respuesta a los


diferentes abordajes psicoterapéuticos en la población de adictos a opiáceos. Vaillant y
Perry proponen unas directrices de gran utilidad para manejar la relación con las
personas que sufren un trastorno de la personalidad, que a modo de síntesis serían las
siguientes:

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1 Centrarse en el comportamiento del paciente y no en la explicación
de ese comportamiento.
2 Establecer una relación de colaboración: se trata de hacer algo "con
él" en vez de "para él".
3 La conducta de los trastornos de personalidad, por irracional e
insensata que pueda parecer es improbable que responda a buenos consejos.
4 Es necesario establecer límites y atender los sentimientos de
ansiedad y depresión que esos límites siempre generan.
5 Es adecuado fomentar los apoyos sociales. La existencia de tales
apoyos suele marcar la diferencia entre un límite y un castigo.
6 Debe permitirse que el paciente ayude a otros, con ello mejora su
autoestima.
7 El método socrático, la reflexión sobre las consecuencias de las
propias acciones, es preferible a los buenos consejos o a la interpretación.

2.1.2 Depresión y dependencia de opiáceos

La depresión mayor es el trastorno concomitante más frecuentemente registrado en


la drogodependencia de opiáceos. Las proporciones varían entre el 17 y el 60 %. Estas
tasas son aplicables, únicamente, a los dependientes que buscan tratamiento. La
diferencia en las cifras de prevalencia se relaciona con diferentes momentos de la
evaluación, con las dosis de agonistas usadas y probablemente también con distintos
tipos de trastornos afectivos.

Durante la abstinencia inmediata de opiáceos se observan cuadros depresivos breves


y recortados que ceden espontáneamente.

La dependencia de opiáceos precede a la depresión en el 95% de los casos. Sin


embargo, una vez el trastorno afectivo aparece, se establecen relaciones recíprocas de
carácter reforzador. Desde el punto de vista terapéutico es fundamental que se
detenga este proceso.

La probabilidad de que surja un cuadro depresivo es muy elevada cuando muchos


acontecimientos estresantes se acumulan en la biografía de una persona vulnerable a
los trastornos afectivos. Según parece, ambos supuestos coinciden en muchos
pacientes mientras están consumiendo opiáceos, fundamentalmente por el estilo de
vida y por la acción biológica de los opiáceos sobre el SNC. De este modo, es muy
frecuente que estos trastornos depresivos tengan un marcado carácter de
transitoriedad y tanto la aparición como la remisión de estos cuadros depresivos están
relacionadas con la emergencia o desaparición, respectivamente, de factores
estresantes psicosociales.

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El círculo vicioso se cierra con la repercusión que la depresión tiene sobre la
dependencia de opiáceos: supone un factor de riesgo de importancia indudable para la
recaída y el abandono del tratamiento.

2.1.3 Trastornos de ansiedad y dependencia de opiáceos

Los trastornos de ansiedad se detectan entre el 11 y el 16% de los heroinómanos.


Los tipos más frecuentes son los de ansiedad generalizada y las fobias. Algunas de las
teorías más aceptadas sobre los mecanismos psicológicos que mantienen y cronifican a
la dependencia de opiáceos se basan en alteraciones ansiosas.

El síndrome de abstinencia a opiáceos es un excelente modelo biológico para


determinados trastornos de ansiedad. La similitud sintomatología entre este síndrome
de abstinencia y la ansiedad que surge ante situaciones significativas es tan importante
que el dependiente de opiáceos acaba por confundirlos muchas veces. Cuando, por
cualquier circunstancia, se incrementa su ansiedad considera que ha llegado el
síndrome de abstinencia y tiende a consumir. Además, los estímulos ambientales que
coinciden con los momentos de consumo y abstinencia acaban por adquirir una
significación especial para el individuo a través de procesos de condicionamiento. El
dependiente tiene en su medio habitual multitud de circunstancias, o señales
ambientales, que le recuerdan el uso de opiáceos lo que incrementa su ansiedad y le
motiva para usarlos. Cuando lo hace la ansiedad remite, con lo cual aprende el modo
de controlarla, contribuyendo ello a mantener la dependencia.

2.2 Trastornos concomitantes de mayor frecuencia en el trastorno por


dependencia de cocaína

Los trastornos concomitantes que se presentan con mayor frecuencia en el trastorno


por dependencia de cocaína son los siguientes:

Crisis de ansiedad.
Ataques de pánico.
Trastornos paranoides.
Deterioro cognitivo.
Depresión mayor.

Debido a la falta de estudios prospectivos, es muy difícil diferenciar los trastornos


psiquiátricos inducidos por cocaína de la interacción con trastornos previos. Puede
haber un subgrupo significativo de pacientes con trastorno afectivo subyacente
(ciclotímico o distímico), de personalidad narcisista, límite o antisocial, otro abuso de
sustancias del Eje I o trastorno por déficit de la atención e hiperactividad (ADHD). Weis
y cols. han comunicado niveles menores de trastornos afectivos. En consumidores de
cocaína que buscan tratamiento, el 55% tenía un diagnóstico psiquiátrico actual
además del abuso de sustancias, y el 73% tenía un diagnóstico durante su vida

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(Rounsaville y cols., 1991). Estas personas pueden diferir de los adictos a la cocaína no
tratados.

Se ha encontrado que las mujeres, cuando se comparan con los hombres, tienen
tasas mayores de depresión mayor, síntomas residuales depresivos e insatisfacción con
el trabajo.

Los pacientes distímicos pueden consumir cocaína para evitar la afectación


depresiva. Los ciclotímicos pueden consumirla para aumentar o mantener el humor
elevado. Los pacientes con ADHD pueden, automedicarse con cocaína, que produce
sedación paradójica, disminuye la estimulación y mejora la concentración. La mayoría
de las personas que consumen cocaína no tienen otros diagnósticos del Eje I más que
los relacionados con el abuso de sustancias. Varios estudios han destacado el uso de
cocaína en el tratamiento de la esquizofrenia. En comparación con otros pacientes
psiquiátricos, los esquizofrénicos parecen tener tasas más altas de uso de estimulantes
y menores de abuso de alcohol. Las personas que consumen cocaína de forma
importante y experimentan paranoia transitoria durante la intoxicación pueden estar en
mayor riesgo de desarrollar psicosis que los que consumen cocaína y no experimentan
paranoia.

El papel de la relación de los factores de personalidad para elegir drogas sigue


siendo debatido. Spotts y Shontz (1984) han comunicado que los consumidores de
bajas dosis toman cocaína para apoyar las defensas, reforzar el coraje y proporciona
estimulación y excitación. Las personas que buscan sensaciones fuertes pueden
sentirse atraídas por la cocaína. Khantzian (1985) propone que algunas personas
consumen cocaína para aumentar:

Estilos de vida hiperactiva sin descanso.


Una exagerada necesidad de autosuficiencia.
Huida de la depresión

Las personas narcisistas pueden tener una fuerte atracción por la cocaína, ya que
aumenta la grandiosidad.

2.3 Trastornos relacionados con el alcohol

2.3.1 Factores psicológicos del alcoholismo

No se ha identificado un tipo de personalidad especialmente vulnerable al


alcoholismo. Sin embargo, el bebedor enfermo psíquico y el bebedor alcoholómano
presentan con mucha frecuencia antecedentes significativos de impulsividad o de
ansiedad y depresión. Estos antecedentes han sido relacionados con la etiología del
alcoholismo a través de los conceptos de refuerzo positivo y negativo, respectivamente.

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Las personas impulsivas adolecen de una capacidad reducida para controlar sus
impulsos. Esta carencia se observa típicamente en los trastornos disocial y por déficit
de la atención que describe el DSM-IV. Algunos alcohólicos padecen durante su infancia
estos trastornos, pero entonces su impulsividad sólo se manifiesta en las actividades
propias de esa edad de la vida. Con la llegada de la adolescencia se producen las
primeras ingestas de alcohol y surge el deseo de beber por la euforia y el placer
experimentados. Entonces, según esta hipótesis, la impulsividad se manifiesta también
en una insuficiente capacidad de control sobre el deseo de beber.

Otras veces los familiares aportan datos indicativos de que el paciente sufrió durante
la infancia una ansiedad muy elevada. Se supone que, cuando estas personas
experimentan el efecto euforizante del alcohol, notan a corto plazo una reducción muy
significativa de su malestar y tienden a repetir el consumo. Según la hipótesis de la
automedicación, las adicciones surgen porque algunas personas consumen alcohol y
drogas en un intento de tratar sus estados de ansiedad, disforia y depresión.

2.3.2 Trastornos mentales orgánicos inducidos por alcohol

Son los trastornos mentales que se consideran causados por el alcohol. La mayoría
de estos trastornos secundarios surgen tanto durante la intoxicación, como durante la
abstinencia de la sustancia.

1 Intoxicación por alcohol

La intoxicación por alcohol, el trastorno mental orgánico producido por alcohol más
frecuente, es limitada en el tiempo y, dependiendo de la variación y tolerancia
individual, puede producirse con el consumo de diversas cantidades de alcohol. Los
estados varían desde la embriaguez leve a la anestesia, como, depresión respiratoria y,
raramente, la muerte.

La intoxicación lleva a la desinhibición del comportamiento, incluyendo una conducta


sexual inapropiada y agresiva, labilidad del humor, juicio alterado y funcionamiento
social u ocupacional alterado.

Además de producir euforia, el alcohol causa rendimiento motor afectado, deficiente


control muscular, habla confusa, rubor facial, ataxia, pensamiento lento y pobre
concentración, razonamiento, atención y capacidad para formar asociaciones de
palabras.

2 Abstinencia de alcohol

Los síntomas de abstinencia de alcohol se relacionan con una caída relativa en los
niveles sanguíneos de alcohol y, por tanto, puede producirse durante el consumo
continuado de alcohol. La duración prolongada del hábito de beber y el patrón de

17
ingestión de alcohol en forma de borracheras están ligados a un aumento en los
fenómenos de abstinencia. Los primeros síntomas de abstinencia, como el temblor
distal de las manos o las pituitas matutinas, llevan, con frecuencia, a una vuelta rápida
a beber para reducir los síntomas de abstinencia.

3 Convulsiones por abstinencia de alcohol

4 Delirium

El delirium puede aparecer por intoxicación o por abstinencia de alcohol. En este


último caso se denomina delirium tremens. Este trastorno suele comenzar entre 3 y 4
días después de interrumpir la ingesta y puede evolucionar hasta la remisión completa
o hacia la muerte.

5 Demencia

6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol

El síndrome de Wernicke que no remite de forma espontánea evolucionan hacia un


síndrome amnésico que se denomina "síndrome de Korsakoff" (Aproximadamente, el
80% de los pacientes con encefalopatía de Wernicke que sobreviven desarrollarán
psicosis de Korsakoff). El paciente que sufre esta alteración presenta por definición un
trastorno de la memoria a corto plazo y, además, puede sufrir confabulaciones y
alteraciones del estado de ánimo, El blackout también es una amnesia anterógrada,
pero se limita a los periodos de intoxicación, mientras que en el síndrome de Korsakoff
la alteración amnésica es constante e independiente a la ingesta.

7 Trastorno psicótico persistente inducido por el alcohol

Si en la clínica de la psicosis inducida por el alcohol predominan las alucinaciones, el


trastorno se denomina "alucinosis alcohólica". La alucinosis suele consistir en
alucinaciones auditivas de voces que amenazan gravemente al paciente. Este se siente
asediado y muchas veces se defiende o reacciona con comportamientos muy peligrosos
para sí mismo y para otros. Cuando predominan los delirios, la psicosis alcohólica suele
denominarse "paranoia alcohólica". La celotipia alcohólica es el delirio de celos inducido
por la sustancia. Otras veces, el delirio tiene como temas la persecución y el perjuicio.

8 Otros trastornos mentales inducidos por el alcohol

Son la disfunción sexual y los trastornos afectivos, de ansiedad y del sueño inducidos
por el etanol. El consumo de esta sustancia determina que los pacientes sufran con
mucha frecuencia síntomas depresivos, trastorno por angustia o ansiedad generalizada,
deseo sexual inhibido, impotencia sexual, insomnio y pesadillas.

18
2.3.3 Otras adicciones. Alcoholismo y dependencia de opiáceos

Las personas que sufren alcoholismo presentan frecuentemente adicciones a otras


sustancias adictivas como nicotina, tranquilizantes, cocaína y opiáceos.

La dependencia de alcohol se detecta en una tercera parte de los dependientes de


opiáceos si tenemos en cuenta toda la trayectoria vital del individuo. Por lo tanto, la
dependencia de heroína y alcohol se asocian frecuentemente en una misma persona.
Se ha denominado a la conjunción de los dos trastornos la "adicción dual". También es
habitual observar un relevo secuencial de las dos dependencias en el transcurso de una
misma biografía. Algunos autores han llegado a afirmar que, en realidad, la
dependencia de alcohol y de opiáceos constituyen un único trastorno.

Se ha comprobado que el consumo de alcohol aumenta en casi todos los sujetos


dependientes de opiáceos que tienen una menor disponibilidad de esta droga, y en los
que inician un tratamiento. Una vez abandona la heroína, el trastorno por uso de
alcohol lo suelen desarrollar los que ya lo sufrieron con anterioridad y sólo la tercera
parte de los alcoholismos que se registran en heroinómanos surgen con posterioridad al
uso de opiáceos.

Identificar la presencia de un alcoholismo concomitante tiene valor pronóstico y


terapéutico. Los heroinómanos alcohólicos en comparación con los que no lo son,
sufren con más frecuencia problemas legales, trastornos de la personalidad y
enfermedad física. Además presentan tasas más elevadas de fracaso terapéutico y
muerte.

2.3.4 Trastornos mentales no inducidos por el consumo de alcohol

La comorbilidad entre el alcoholismo y otros trastornos mentales primarios o no


inducidos por el alcohol es muy frecuente. Los estudios permiten confirmar que la
comorbilidad entre alcoholismo y otros trastornos mentales es muy elevada. Si se
comparan los pacientes alcohólicos con la población general, los primeros tienen tres
veces más de probabilidades de sufrir esquizofrenia, casi dos veces más de sufrir un
trastorno afectivo y siete veces más de presentar un trastorno antisocial de la
personalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad, la depresión y los trastornos de ansiedad


son las alteraciones que se asocian más habitualmente con el alcoholismo. La depresión
es más frecuente en las mujeres alcohólicas que en los varones alcohólicos. La fobia
social y la agarofobia suelen preceder al alcoholismo, mientras que los trastornos de
pánico y el trastorno de ansiedad generalizada suelen ser secundarios a esta adicción.

2.3.5 Estudios sobre comorbilidad con el alcohol

19
Los efectos biológicos del alcohol sobre el sistema nervioso central pueden inducir
nuevos trastornos mentales y agravar los ya existentes. Además, los alcohólicos sufren
con frecuencia otras adicciones. A su vez, estos trastornos mentales concomitantes al
alcoholismo, independientemente de su origen, influyen negativamente sobre la
evolución de este trastorno adictivo. El círculo viciosos descrito causa un grave
deterioro del estado psicopatológico. Muchas personas que carecen de domicilio sufren
un trastorno dual típicamente compuesto por el alcoholismo y un trastorno psicótico.

Depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad y abuso de drogas se han


asociado con el abuso de alcohol. Estudios realizados en muestras de pacientes con
abuso de alcohol y de drogas, han observado que el 53% de la muestra también tenían
una enfermedad mental asociada. Los trastornos más comúnmente asociados con las
mujeres fueron ansiedad y trastornos afectivos, mientras que en los hombres fueron
más prevalentes los trastornos por abuso de otras sustancias, de conducta y el
trastorno antisocial de la personalidad. Las personas alcohólicas tienen dos veces más
morbilidad asociada de otros trastornos psiquiátricos en comparación con las no
alcohólicas. Pueden producirse depresiones secundarias significativas entre un cuarto y
dos tercios de las personas alcohólicas a lo largo de su vida (entre un 25% y un 66%).
El alcoholismo secundarios se asocia particularmente con enfermedad bipolar. La
asociación de depresión mayor y alcoholismo en mujeres parece sustancial y puede
estar relacionada con factores genéticos y ambientales. Los síntomas depresivos
secundarios a alcoholismo suelen remitir en tres semanas. Varios estudios prospectivos
afirman que el alcoholismo tienen efectos perjudiciales en la recuperación de una
depresión mayor.

El alcoholismo es un factor de alto riesgo de suicidio, como la depresión, con tasas


entre 60 y 120 veces superiores a las de las personas sin enfermedad psiquiátrica. El
25 % de todos los suicidios está relacionado con alcoholismo. Las personas alcohólicas
que intentan suicidarse pueden tener problemas más graves con el alcohol que las que
no intentan suicidarse. Parece haber una tasa de suicidio desproporcionada en las
personas con depresión mayor y alcoholismo. Continuar bebiendo, depresión mayor,
comunicación suicida, poco apoyo social, enfermedad médica grave, paro y vivir solo
son factores de riesgo identificados. Las personas alcohólicas que además padecen un
trastorno de ansiedad asociado tienen un riesgo alto de suicidio.

En un estudio de pacientes agudos de un hospital general con un diagnóstico de


trastorno limite de la personalidad, el 67% también tenía un diagnóstico de abuso de
sustancias. La personalidad antisocial se ha relacionado con mayores tasas de abuso de
alcohol. El trastorno de personalidad antisocial ha sido la única característica de
personalidad en los estudios prospectivos que han sido predictivos de alcoholismo. La
personalidad antisocial de inicio precoz que cumple los criterios antisociales en la
infancia puede asociarse más con una conducta criminal y violenta. Kushner y cols.
revisaron la relación clínica entre los problemas con el alcohol y los trastornos de
ansiedad. Su revisión sugiere que la agorafobia y la fobia social parecen preceder al

20
consumo crónico de alcohol, y los ataques de pánico y el trastorno de ansiedad
generalizada tienden a seguir al consumo patológico de alcohol.

Algunas investigaciones realizadas han puesto de manifiesto que los pacientes con
un trastorno relacionado con el alcohol tienen una probabilidad siete veces mayor de
presentar otro trastorno adictivo en comparación con el resto de la población, y el 37%
de estos pacientes presentan un trastorno mental concomitante. Entre los trastornos
mentales, los más frecuentes son los trastornos de ansiedad (19,4%), seguidos por el
trastorno antisocial de la personalidad(14,3%) y los trastornos de la afectividad
(13,4%), con algún solapamiento de más de un diagnóstico concomitante en
determinados pacientes. Entre los pacientes con un trastorno mental primario, la
prevalencia a lo largo de la vida de un trastorno relacionado con el alcohol era
aproximadamente del 22 %. Los diagnósticos psicopatológicos suelen predecir una
mala evolución en el tratamiento de los pacientes alcohólicos.

El riesgo de suicidio entre los individuos alcohólicos es alarmante. En un estudio


prospectivo de 30 años sobre sujetos alcohólicos, se observó que en el 16% de los
casos que murieron el suicidio se estableció claramente.

3 Psicobiografía

Se va a seguir el esquema propuesto para la exploración psicopatológica del Hales


2000 junto con un adaptación de la exploración psicopatológica por medio de pregunta
a los clínicos de adicciones.
El clínico indaga sobre los antecedentes personales del paciente para llegar a una
formulación psicodinámica de los problemas que se presentan. Intenta comprender los
acontecimientos críticos del pasado que han hecho del paciente lo que es en la
actualidad. Los indicios referentes a áreas relevantes de exploración se deducen de la
presentación que hace el paciente de la enfermedad actual.
La anamnesis de un paciente nunca es completa. La organización de los datos sigue un
orden cronológico.

3.1 Período prenatal

El clínico registra la información del paciente desde el momento de la concepción


hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, así como el
ambiente familiar y doméstico anterior al nacimiento del paciente. Los datos más
relevantes incluyen si el embarazo fue planificado, si el bebé era deseado, el estado
toxicológico y nutricional de la madre durante el embarazo, si ésta tuvo algún problema
médico como infecciones o complicaciones obstétricas y qué tipo de atención prenatal
recibió.

Se indican los deseos prenatales particulares, tales como si los padres deseaban que
fuera niño o niña, cuáles eran las expectativas familiares para cuando el niño creciera

21
(p. ej., que fuese astronauta), si el niño estaba reemplazando a algún otro hijo perdido
por aborto o muerte y cualquier otra característica especial que se esperara del él.
Saber qué nombres se barajaron y en honor de quién se le puso el suyo, si se hizo en
honor de alguien, este dato puede proporcionar indicios importantes sobre las
expectativas de los padres. Interrogar acerca del papel que desempeñó el padre
durante el embarazo y el parto puede asimismo aportar información útil. También es
importante anotar los datos sobre cualquier problema durante el parto, como una
cesárea y las razones por las que se practicó, así como cualquier defecto en el
momento del nacimiento. Es importante conocer los fármacos que tomó la madre,
fuesen prescritos, autorrecetados o ilegales.

3.2 Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia

El clínico describe la relación precoz entre madre e hijo, indicando cualquier


problema de alimentación y de pautas de sueño, así como el momento de consecución
de importantes fases del desarrollo, como sonreír, sentarse, ponerse de pie y caminar.
No sólo describe las enfermedades infantiles o las de los cuidadores del niño, sino
también cómo pudieron afectar al desarrollo del bebé. También identifica quiénes
fueron las personas importantes en los cuidados del bebé y las influencias particulares
que ejercieron cada una de ellas en su desarrollo.

Se exploran e indican detalladamente los síntomas sugestivos de conductas


inusuales, como balanceos, golpes en la cabeza, gritos, chuparse el dedo, rabietas,
mojar la cama y morderse las uñas. Se anotan los retrasos en la actividad motora, en
el desarrollo del habla y en la socialización. Se realiza una descripción de cada uno de
los hermanos y de cómo se desarrollaron las relaciones precoces entre ellos. El clínico
investiga tanto los aspectos de cariño como de rivalidad entre hermanos.

Para evaluar el desarrollo social, el clínico examina las actividades lúdicas del niño.
Se evalúan las conductas de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar
interacciones sociales. Es importante anotar los primeros recuerdos del paciente y los
acontecimientos y sentimien-tos asociados. El clínico interroga asimismo sobre los
cuentos infantiles favoritos y las fantasías que generaron, así como las actividades y las
personas preferidas.

3.3 Media infancia (de los 3 a los 11 años)

El clínico se interesa por el desarrollo intelectual del niño, investiga acerca de sus
experiencias durante la etapa preescolar y la forma en que el niño se adaptó a las
situaciones sociales. Indica las reacciones del niño cuando asistió por primera vez a la
escuela. El clínico pregunta sobre las figuras importantes en su vida: profesores,
sacerdotes, monitores de los campamentos y amigos. Investiga las actividades
recreativas, deportivas y culturales del niño, y también cómo era un día típico de su
vida. Las observaciones referentes al desarrollo escolar incluyen las asignaturas

22
favoritas, las asignaturas en las que sobresalía y las que le causaron problemas. Si el
niño repitió algún curso, se indican las razones de ello.

El clínico también anota cualquier enfermedad prolongada, intervención quirúrgica,


accidentes y lesiones, así como la influencia de estos acontecimientos medico
quirúrgicos en su vida. En niños "propensos a los accidentes" o que sufrieron múltiples
lesiones en los tejidos blandos y fracturas, el clínico debe considerar la posibilidad de
que hubieran recibido malos tratos.

El clínico también estudia los aspectos relacionados con la disciplina y el tipo de


castigos utilizados. Se informa de quiénes eran las personas que imponían los castigos
y evalúa el efecto de estas conductas en el desarrollo del niño. También pregunta sobre
cualquier pérdida personal o separación significativa durante esta época, tal como la
muerte de una persona importante, y si hubo separación, divorcios y segundas nupcias.
Debe anotarse también el efecto emocional de acontecimientos.

Se indican los síntomas que reflejan malestar emocional, entre ellos la enuresis,
morderse las uñas, los terrores nocturnos y la masturbación excesiva.

3.4 Última infancia y adolescencia

Los años de la pubertad y la adolescencia constituyen un período de transición


importante en el desarrollo del individuo, desde niño dependiente hasta adulto
independiente. El clínico sigue el desarrollo biológico del paciente a través de los
principales cambios corporales y su influencia en el individuo, así como su desarrollo
psicológico y social. También pregunta por los intereses y actividades del niño, su
participación en deportes organizados, sus aficiones, sus actividades religiosas, su
introducción en responsabilidades cívicas, su historia laboral (que suele iniciarse
cuidando niños y repartiendo periódicos), su red social, la influencia de la instrucción
religiosa, así como las similitudes y diferencias entre sus creencias y las de su familia.
Además de indicar las calificaciones y logros en el campo escolar, el clínico estudia a
fondo su potencial académico, las áreas de especial interés y su relación con el grupo
de compañeros y con las personas que le habría gustado emular, tales como
profesores, entrenadores y figuras públicas.

El clínico investiga aquellas áreas que han desencadenado estrés psicológico, por
ejemplo problemas en las relaciones con las figuras de autoridad, con los compañeros y
con los hermanos. También indaga sobre trastornos de la conducta alimentaria,
alteraciones del sueño, períodos de depresión, autolesiones, ideas de suicidio, así como
problemas relacionados con la identidad personal del adolescente.

3.5 Historia durante la vida adulta

El clínico explora la capacidad de intimar del paciente, de qué modo hace amistades,

23
su entramado social, su historia educativa adulta, sus empleos, intereses intelectuales,
actividades recreativas e intereses no profesionales. Explora la historia militar del
paciente, responsabilidades civiles, filiación religiosa, sistema de valores, actividades
políticas, situación económica, costumbres en vacaciones y relación con la familia. Se
interesa sobre los planes que tiene en el futuro, si éstos son factibles y cómo piensa
llevarlos a cabo. Posteriormente indica el efecto de las enfermedades propias y de las
personas con las que tiene una relación íntima.

4 Historia sexual

El clínico pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Se


exploran los juegos sexuales de la niñez, tales como "jugar a médicos y enfermeras", la
observación de los genitales de otros niños y las fantasías que tenía de niño con
respecto a la sexualidad. Pregunta no sólo por las reacciones del niño ante estas
fantasías y actividades lúdicas, sino también cómo reaccionaban los miembros de su
familia cuando el niño las revelaba o era descubierto en su práctica.

El clínico pregunta qué y cómo aprendió sobre las actividades sexuales, la


concepción, el embarazo y quién fue responsable de este aprendizaje. También se
interesa por las reacciones de los padres al preguntarles el paciente "cómo nacen los
niños". Se descarta asimismo la existencia de abusos sexuales.

El clínico interroga a los pacientes de ambos sexos sobre sus experiencias durante la
pubertad. En las mujeres las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente se le
pregunta quién la preparó para la menstruación, qué información recibió sobre lo que
pasaría, qué sentido tenía para ella y cuáles fueron las reacciones de los padres ante la
menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos sobre la masturbación,
que incluyen una exploración de las fantasías que acompañaban a esta práctica. Se
obtiene una descripción de las experiencias sexuales, tanto heterosexuales como
homosexuales, incluyendo actividades como los besos, abrazos, caricias y el coito.

Se anotan las actitudes del paciente ante fantasías y experiencias heterosexuales y


homosexuales. También se registran las reacciones de los padres y hermanos ante las
actividades del adolescente.

Posteriormente, el clínico investiga las actitudes y conductas en la vida adulta: la


elección de pareja, cómo la conoció, el noviazgo, cómo se prometieron, las actividades
sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tradicionales, la luna de miel.
También se indican las expectativas de la pareja con respecto a los niños y sus
reacciones referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes etapas del
desarrollo. También se tratan las crisis matrimoniales y la amenaza o ejecución de
separaciones y/o divorcios. En pacientes con relaciones de pareja no tradicionales se
abordan cuestiones similares.

24
Se examinan las áreas de conflicto o disfunción sexual tales como la pérdida de
deseo sexual, la incapacidad para la práctica sexual, las dificultades con la erección y la
eyaculación, así como los problemas de dolor durante el coito o la incapacidad para
llegar al orgasmo. Se investigan los factores biológicos, psicológicos y sociales que
influyen en tales disfunciones. A menudo los pacientes se muestran reacios a tratar
algunos, si no todos, los temas referentes a la sexualidad debido a vergüenza, pudor o
incomodidad. El clínico debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo cuando
investiga la historia sexual de sus pacientes.

5 Antecedentes médicos

El clínico revisa los antecedentes médicos del paciente, que comprenden tanto las
enfermedades habituales como crónicas de la infancia, las enfermedades que causaron
frecuentes consultas y tratamientos médicos, y también las que requirieron visitas de
urgencia u hospitalizaciones. Revisa las intervenciones quirúrgicas y las que requirieron
la administración de anestesia, e indica la historia de accidentes e intervenciones
ortopédicas. Además de la naturaleza y curso de cada enfermedad, el clínico revisa el
efecto de estas enfermedades en el crecimiento y desarrollo del niño. Pregunta sobre
las actitudes hacia los profesionales que le atendieron y el comportamiento de la familia
con respecto a sus problemas médicos.

El significado psicológico de las enfermedades e intervenciones debe explorarse


basándose en los sentimientos del paciente respecto al modo en que afectaron a
diferentes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen corporal y temores y
preocupaciones sobre la invalidez o la muerte. El clínico revisa las enfermedades e
intervenciones médicas, quirúrgicas y obstétricas sufridas en la vida adulta. Profundiza
en los efectos que han tenido en el funcionamiento del paciente respecto al trabajo, el
ocio, en su familia y en sus relaciones interpersonales. También evalúa las
motivaciones del paciente y su capacidad para contribuir a su recuperación, el nivel en
que niega la influencia de las enfermedades graves sobre su funcionamiento y
longevidad y los mecanismos de confrontamiento que emplea. El clínico indaga los
sistemas de apoyo que ha utilizado el paciente para recuperarse de enfermedades
anteriores, así como la disponibilidad y la disposición del paciente a utilizarlos en la
actualidad.

Tabla 1
Orden de anotación en la anamnesis

Identificación del paciente


Procedencia
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes psiquiátricos personales
Antecedentes de consumo de alcohol y drogas

25
Antecedentes familiares
Psicobiografía
Período prenatal

Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia


Media infancia
Última infancia y adolescencia
Historia durante la vida adulta

Historia sexual
Antecedentes médicos

6 Dificultades en la realización de la anamnesis

Una de las mayores dificultades del principiante es aprender a conducir una


entrevista, de forma que discurra con fluidez y permita a los pacientes hablar y sentirse
comprendidos. El clínico investiga las pautas de conducta del paciente para elaborar
una formulación multidimensional de sus problemas, al tiempo que acumula los datos
necesarios y la cronología de los acontecimientos para llegar a un diagnóstico
longitudinal. Además de un diagnóstico formal, el clínico intenta obtener una
comprensión cabal de lo que hace que el paciente sea único e individual en términos de
pautas de personalidad y en la relación con su entorno social. Por consiguiente, no sólo
resulta esencial que el clínico conozca los hechos relevantes de la historia del paciente,
sino también sus pautas de conducta.

El arte de la entrevista se desarrolla con la práctica y con la supervisión de mentores


preparados. Se recomienda a los supervisores que no sólo escuchen los informes
verbales que hacen los residentes de sus hallazgos clínicos, sino que también
experimenten, de primera mano, cómo se comportan cuando entrevistan a un paciente.
Esto puede hacerse permaneciendo en la misma habitación donde transcurre la
entrevista, observando detrás de un espejo unidireccional o revisando una grabación en
vídeo o audio de la entrevista. En un futuro próximo la telemedicina puede significar un
progreso en este tipo de labor pedagógica. El supervisor no sólo practica con el
residente las cuestiones de transferencia y contratransferencia, sino que valora el estilo
y los métodos de entrevista y comenta aquellas áreas que el residente ya ha
conseguido dominar y las que deben mejorarse. También es importante que el
supervisor revise el registro de observaciones del residente y valore su capacidad para
tomar notas.

7 Áreas de exploración psicopatológica

La exploración psicopatológica consiste en una descripción de todas las áreas de


actividad mental del paciente. Ejerce la misma función para el clínico que la exploración
física para el médico de atención primaria. Los psiquiatras siguen un formato

26
estructurado en el registro de sus hallazgos, que posteriormente se emplearán para
apoyar unas conclusiones diagnósticas. He aquí una breve descripción de las partes que
conforman la exploración psicopatológica.

7.1 Descripción general

7.1.1 Aspecto físico

El clínico anota en detalle las características físicas más destacadas del paciente, de
modo que pueda componerse un retrato de la persona que destaque sus características
singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del
pelo, altura, peso, forma corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria,
joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de contacto ocular y movimientos
oculares, expresiones y movilidad faciales, lagrimeo, grado de amistosidad, y una
estimación de la edad aparente del paciente en comparación con su edad cronológica.
En esta parte se permite la licencia poética de describir el retrato de la persona.

7.1.2 Conducta motora

Se describe la marcha y libertad de movimiento del paciente, anotando la firmeza y


fuerza del apretón de manos; el clínico observa cualquier movimiento involuntario o
anormal, como temblores, tics, manierismos, chasquido de los labios, acatisia o
movimientos esteriotipados repetidos. También se indica el ritmo del movimiento y si
éste está acelerado o retardado. El clínico comenta la intencionalidad de los
movimientos y toma nota del grado de nerviosismo del paciente basándose en el ritmo
de la marcha y en el retorcimiento de las manos.

7.1.3 Habla

El clínico presta atención al habla del paciente, la espontaneidad de sus


verbalizaciones, el repertorio de pautas de entonación, el volumen de la voz, los
defectos en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamudeos, y la presencia de
cualquier afasia.

7.1.4 Actitud

El clínico resume rutinariamente la relación que ha tenido con el paciente en el curso


de la entrevista. No sólo indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado
"amistoso" y "colaborador", sino que también se centra en cualquier cambio de actitud
durante momentos concretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podría ser el de
un paciente que al ser preguntado sobre figura de autoridad reacciona "de forma
beligerante, hostil y amenazadora". También resulta útil que el clínico observe sus
propias actitudes hacia el paciente, si son "cálidas, atentas, interesadas y empáticas" o

27
"de frustración y enojo". El resumen de las actitudes del clínico puede ayudar a la
formulación diagnóstica y a la planificación de estrategias de tratamiento.

7.2 Emociones

7.2.1 Estado de ánimo

El estado de ánimo es el tono sostenido de sentimientos que prevalece en un


paciente a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por sí solo su estado
de ánimo; en otras debe interrogarse específicamente sobre él y a veces, debe inferirse
a partir de las observaciones de su lenguaje corporal no verbal. Cuando describe un
estado de ánimo, el clínico indica el grado de profundidad del sentimiento, la cantidad
de tiempo que dura y cuánto fluctúa. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste,
deprimido, enfadado, enfurecido, eufórico y culpable constituyen ejemplos de estados
de ánimo que se describen con frecuencia.

7.2.2 Expresión afectiva

El clínico registra sus observaciones referentes al tipo de expresión de los tonos de


sentimientos. Describe la expresión predominante, que puede incluir el afecto neutro
virtualmente sin ninguna manifestación de sentimientos cuando se habla de material
con carga emotiva.
Este modo de expresión se ha asociado, clásicamente, a la esquizofrenia. La
incongruencia de las expresiones con las verbalizaciones es más llamativa en la
esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos. Los afectos restringidos suelen
observarse en la depresión; la labilidad del estado de ánimo puede asociarse con una
enfermedad orgánica cerebral, y el embotamiento afectivo se observa a menudo en
enfermedades cerebrales. El clínico observa y registra las conductas no verbales, tales
como la movilidad facial, los patrones de entonación de voz y los movimientos
corporales, para ayudarse en la evaluación de la expresión afectiva.

7.2.3 Adecuación

El clínico juzga si el tono y la expresión afectiva son apropiados a las cuestiones que
se están tratando y al contexto del pensamiento del paciente. También es útil explorar
las discordancias que puedan aparecer entre la ex-presión afectiva y el contenido del
pensamiento del paciente.

7.3 Alteraciones perceptivas

7.3.1 Alucinaciones e ilusiones

Una alucinación es una alteración perceptiva experimentada por un paciente sin que

28
esté presente ningún estímulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (oír ruidos
o voces que nadie más oye), las visuales (ver objetos que no están presentes), las
táctiles (tener sensaciones sin que haya estímulos para ellas), las gustativas (las
sensaciones de estar degustando algo cuando no hay ningún estímulo gustativo) o las
olfativas (oler cosas que no están presentes). Las alucinaciones que aparecen durante
el estado hipnagógico (el estado de somnolencia que precede al sueño) e hipnopómpico
(el estado semiconsciente que precede al despertar) constituyen experiencias que se
asocian con el sueño normal y la narcolepsia.

Una ilusión es una impresión falsa producida por un estímulo real. Un ejemplo de
ilusión es conducir por una carretera seca y ver charcos de agua varios metros más
adelante que, al acercarse, desaparecen.

7.3.2 Despersonalización y desrealización

La despersonalización describe la sensación de no ser uno mismo, de ser un extraño


o de experimentar algo diferente que no puede explicarse. El síntoma se asocia con
diversos trastornos psiquiátricos.
La desrealización expresa la sensación de que el ambiente es de algún modo diferente
o extraño y no se encuentra explicación para ello. Esta alteración perceptiva se observa
frecuentemente en los pacientes esquizofrénicos.

7.4 Proceso del pensamiento

El clínico evalúa cómo formula, organiza y expresa sus pensamientos el paciente. El


pensamiento coherente se caracteriza por ser claro, fácil de seguir y lógico. Entre los
trastornos formales del pensamiento se incluyen todos aquellos que afectan al
lenguaje, la comunicación del pensamiento y el contenido de éste. Con frecuencia,
estos trastornos se atribuyen al pensamiento desorganizado de los pacientes
esquizofrénicos.

7.4.1 Curso del pensamiento

El clínico registra la cantidad y la velocidad de los pensamientos del paciente.


Observa los dos extremos: tanto si existe escasez como exceso de pensamientos.
Indica si hay retraso o lentitud en contraste con una aceleración o una velocidad
extrema. Cuando los pensamientos son tan rápidos que el clínico tiene dificultades para
seguirlos, se pone de manifiesto una fuga de ideas.

El clínico examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las


alteraciones de este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el
bloqueo, las asociaciones ilógicas y la perseveración. La circunstancialidad es un
trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de
dirección, incorpora detalles aburridos e innecesarios y tiene dificultades para llegar a

29
un punto final. La tangencialidad describe un proceso del pensamiento en el que el
paciente divaga sobre el tema que se está tratando e introduce pensamientos oblicuos
e irrelevantes que parecen no relacionados con aquél. Un cese repentino a mitad de
una frase sin que el paciente pueda recuperar el hilo de la conversación o completar
sus pensamientos constituye un ejemplo de bloqueo. Las asociaciones ilógicas
describen el paso de un tema a otro sin que exista ninguna conexión aparente entre
ellos. La perseveración se da cuando un paciente repite la misma respuesta ante
diversas cuestiones y temas, siendo incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema.

Entre las anomalías importantes del proceso del pensamiento se incluyen los
neologismos, la ensalada de palabras, las asociaciones sonoras y la ecolalia. Los
neologismos son palabras inventadas por el paciente que suelen consistir en la
condensación, ininteligible para los demás, de otras palabras. La ensalada de palabras
es una mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. En las asociaciones
sonoras las conexiones entre los pensamientos pueden ser tenues: el paciente utiliza
rimas y juegos de palabras. La ecolalia describe la repetición irrelevante de lo que ha
dicho otra persona.

7.4.2 Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, compulsiones,


preocupaciones y fobias)

El contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente.


Existen áreas específicas sobre las que el clínico debe preguntar en caso de que el
paciente no las saque a colación. Un tema importante es la presencia de pensamientos
suicidas. Por lo general, estas ideas se observan en pacientes que manifiestan
sentimientos de indefensión, desesperanza, inutilidad o claudicación. Los delirios son
creencias falsas que se mantienen fijamente pese a no tener fundamento racional en la
realidad y que resultan inaceptables en el contexto cultural del paciente. Cuando un
delirio no puede entenderse mediante otros procesos psicológicos se denomina delirio
primario. Ejemplos de delirios primarios incluyen la imposición y transmisión de
pensamientos y las creencias de destrucción del mundo. Los delirios secundarios se
fundamentan en otras experiencias psicológicas y entre ellos se incluyen los derivados
de alucinaciones o de otros delirios y los que aparecen en estados afectivos mórbidos.

Los tipos de delirio comprenden los de persecución, celotipia, culpabilidad, amorosos,


de ruina y nihilistas. Además de describirlos, el clínico evalúa el grado de organización
de los delirios. También se describen con detalle las ideas de referencia e influencia.

El clínico indica también cualquier obsesión que pueda presentar el paciente. Las
obsesiones se caracterizan por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales
que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los que éste no tiene ningún
control aparente. Estos pensamientos se acompañan de sentimientos de terror
angustiante y son egodistónicos, inaceptables e indeseables. El paciente se resiste a

30
ellos con firmeza.

Las compulsiones, un fenómeno paralelo y cercano a las obsesiones, son conductas


repetitivas y estereotipadas que el paciente se siente impelido a realizar de modo
ritual, incluso reconociendo que son irracionales y absurdas. Aunque no obtiene ningún
placer por el hecho de rea-lizarlas, cuando las completan aparece una sensación
temporal de alivio de la tensión.

Además de describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de


interferencia con la actividad global del paciente. También se anotan sus
preocupaciones. Éstas reflejan la absorción del paciente en sus propios pensamientos
de tal modo que pierde el contacto con la realidad externa. También se observa el
grado de dichas preocupaciones. Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras
que las formas graves pueden traducirse en ideación suicida u homicida y en el
pensamiento autista del esquizofrénico.

Las fobias son temores mórbidos que reflejan una ansiedad mórbida. No suelen
referirse espontáneamente en la entrevista y el clínico debe preguntar específicamente
sobre su existencia.

7.4.3 Pensamiento abstracto

El pensamiento abstracto o categórico se forma en etapas avanzadas del desarrollo


del pensamiento y refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para
estudiarlo se utilizan varios métodos, entre ellos el examen de semejanzas, diferencias
y el significado de proverbios. La incapacidad para la abstracción se denomina
concretización, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamiento más precoz en la
niñez. La concretización de las respuestas en las pruebas formales refleja un
empobrecimiento intelectual, deprivación cultural o un trastorno cognoscitivo como la
demencia. Las respuestas extrañas e inadecuadas a los proverbios son reflejo del
pensamiento esquizofrénico.

Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constituyen preguntas acerca de éstos;


por ejemplo, entre un melocotón y una ciruela. El paciente que responde "ambas son
frutas" refleja su capacidad de abstracción; el que contesta "pueden morderse los dos"
muestra una forma de concretización y un ejemplo de respuesta extraña sería "zumo,
de ciruela, de melocotón, ya sabe".

Al realizar la prueba de los proverbios, el clínico empieza diciendo "¿sabe qué son los
proverbios? Dichos que tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a decir
un proverbio y le preguntaré qué significado tiene para Ud. Por ejemplo, "más vale
pájaro en mano que ciento volando", ¿qué significa para Ud.?". Una respuesta del tipo
"es preferible hacer apuestas pequeñas pero seguras que arriesgarse a perderlo todo

31
haciendo una apuesta importante", constituye un ejemplo de respuesta abstracta.

Una contestación como "tener un pájaro en la mano... ya sabe... es mejor que tener
dos pájaros volando" es un ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada
sería: "los pájaros vuelan... un pájaro vuela, dos pájaros vuelan... vuela lejos, pajarito,
pío, pío".

7.4.4 Escolarización e inteligencia

El mejor modo de medir la inteligencia durante una entrevista clínica es observar el


uso del vocabulario por parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia
están influidas por el nivel de escolarización. Si se trata de un individuo que no ha
completado sus estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, puede
concluirse que su inteligencia supera su preparación académica. Las pruebas
específicas de inteligencia sólo se utilizan cuando, a partir de la entrevista, se intuye la
existencia de un déficit.

7.4.5 Concentración

La concentración refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su


atención en una tarea. En la entrevista los problemas de concentración se reflejan en la
incapacidad del paciente para prestar atención a las preguntas que se le plantean.
Puede distraerse con estímulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la
capacidad de concentración el clínico suele verse obligado a repetir las preguntas.

Las pruebas formales para evaluar la concentración incluyen las series de 7, en las
que se pide al paciente que reste 7 de 100 y luego siga restando 7 cada vez. Si el
paciente tiene dificultades cognoscitivas con esta tarea, pueden sustituirse por las
series de 3, o por contar hacia atrás a partir de 20. Si previamente el paciente ya ha
realizado varias veces las series de 7, debería empezar restando de 101 en lugar de
100 para evitar dar las respuestas aprendidas. Las capacidades de memoria inmediata
y de concentración a menudo se solapan. Un modo de examinar la memoria inmediata
consiste en pedir al paciente que repita varios dígitos hacia delante y hacia atrás.

El clínico indica al paciente que va a recitar unos números para luego pedirle que los
repita. Instruye al paciente indicándole: "voy a decir los números 3, 8, 7 y quiero que
repita 3, 8, 7". El clínico dice un número cada segundo y posteriormente pide que los
repita. Una vez el paciente ha comprendido la instrucción, el clínico recita tres números
diferentes y luego añade un número cada vez hasta que el paciente no es capaz de
repetirlos correctamente. Si el paciente no puede repetir seis números hacia adelante
se le presenta otra serie diferente de seis números. Si fracasa de nuevo, el clínico pone
fin al ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cinco dígitos en orden
directo.

32
Posteriormente el clínico propone un ejercicio de repetición de dígitos en orden
inverso. Instruye al paciente diciéndole que cuando diga "4, 9, 2", quiere que él
responda "2, 9, 4". De nuevo va aumentándose la dificultad añadiendo cada vez otro
número hasta que el paciente es incapaz de repetir los números en orden inverso
durante dos ensayos consecutivos. A continuación se indican los números que el
paciente ha podido repetir en orden inverso.

7.5 Orientación (tiempo, espacio, persona y situación)

La orientación refleja la capacidad del paciente de saber quién es, dónde está, en
qué fecha y hora se encuentra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta
un déficit en las tres esferas suele padecer un trastorno cognoscitivo. La prueba
temporal incluye preguntas sobre el mes, el día del mes, el año, el día de la semana, la
hora del día y la estación del año. La orientación espacial incluye el conocimiento del
nombre del lugar donde habita actualmente el paciente, el nombre de la población y la
provincia. La orientación personal incluye conocer su propio nombre y los nombres y
funciones de las personas de su entorno inmediato. La orientación situacional indica las
circunstancias actuales del paciente y por qué se encuentra en tales circunstancias, lo
que a menudo constituye un indicio importante de la competencia del individuo para
dar su consentimiento. En los trastornos cognoscitivos reversibles, como el delirium, la
reorientación personal precede a la de lugar, y la última que se recupera es la
temporal. Los clínicos inician las pruebas de orientación con preguntas del tipo ¿tiene
dificultades para tener un control del tiempo? Por ejemplo, "¿podría decirme la fecha de
hoy? ¿El mes? ¿El año? ¿En qué día de la semana estamos? ¿Sabe cómo se llama este
lugar? ¿Cuál es su nombre completo? ¿Sabe cómo me llamo?".

7.6 Memoria

7.6.1 Memoria remota

La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la


vida. El clínico examina este aspecto preguntando al paciente dónde se crió, dónde fue
a la escuela, cuál fue su primer empleo, e interrogando sobre personas importantes del
pasado (p. ej., el nombre de presidentes) y acontecimientos importantes (p. ej., la
Segunda Guerra Mundial).

7.6.2 Memoria reciente

La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los


últimos días. Para examinarla el clínico pregunta al paciente qué ha tomado para
desayunar, qué ha leído en el periódico o le pide detalles de lo que vio la noche anterior
por televisión.

33
7.6.3 Memoria inmediata

La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar
algo que se le ha dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El
psiquiatra examina la memoria reciente pidiéndole que repita el nombre de tres objetos
no relacionados e informándole que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros
temas y al cabo de 5 min le pedirá que diga el nombre de estos tres objetos .

7.7 Control de los impulsos

El control de los impulsos se describe como "la capacidad para controlar la expresión
de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en
situaciones en que esta expresión resultaría desadaptativa". Las manifestaciones de
este fenómeno son verbales y/o conductuales. La pérdida de control puede reflejar una
baja tolerancia a la frustración.

7.8 Capacidad de juicio

El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y


actuar con arreglo a ellas y de forma apropiada en situaciones sociales. La evaluación
de esta función se realiza mejor durante la anamnesis del paciente. No existe,
necesariamente, ninguna correlación entre la inteligencia y el juicio. El examen formal
pocas veces resulta útil. Un ejemplo de examen consistiría en preguntar al paciente:
"¿qué haría si viera que un tren se acerca a un tramo de vía muerta?".

7.9 Introspección

La capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o


enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solución
sostenible se denomina introspección.
La introspección emocional se refiere a la percepción consciente que el sujeto tiene de
sus motivaciones y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar pautas
de conducta duraderas y profundamente arraigadas. La autoobservación por sí sola es
insuficiente para tener capacidad de introspección. Para que exista una modificación de
conducta debe aplicarse una introspección emocional.

7.10 Fiabilidad

Después de completar una entrevista, el clínico valora la fiabilidad de la información


obtenida. Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelectual del
paciente, su sinceridad y motivaciones, la presencia de psicosis o de defectos orgánicos
y la tendencia a magnificar o minimizar sus problemas.

34
8 Formulación psicodinámica

Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploración psicopatológica, el


clínico procede a una formulación psicodinámica de su paciente. Describe los elementos
clave de la estructura de personalidad del paciente, sus principales conflictos
psicológicos y sus capacidades más sanas y adaptativas.

El clínico evalúa las funciones del Yo del paciente, incluidos los mecanismos de
defensa utilizados, la regulación y el control de las pulsiones, la relación con los demás,
la representación de sí mismo, la regulación de estímulos, la relajación adaptativa, el
examen de la realidad y la integración sintética. Con la revisión de la historia evolutiva
del paciente el clínico evalúa las motivaciones, los impulsos, las ansiedades y los
deseos típicos de cada etapa del desarrollo. Posteriormente establece los orígenes de
cada uno de los conflictos de su paciente y cómo aparecieron a lo largo de períodos de
desarrollo normal. El clínico se centra en los principales problemas de adaptación y en
cómo déficit tempranos en su desarrollo pueden explicar las dificultades actuales del
paciente

De este modo el clínico valora, desde el desarrollo temprano del paciente hasta el
momento actual, los conflictos, síntomas, rasgos de carácter y mecanismos de
defensas.

Posteriormente organiza estos datos en una formulación psicodinámica.

Vamos a presentar la semiología psiquiátrica en preguntas hacia el paciente,


elaborado por un médico psiquiatra, que trabaja en el campo de las adicciones y ha
presentado este trabajo para facilitar la exploración psicopatológica a los clínicos de
drogodependencias:

Tabla 2
La exploración psicopatológica

Descripción general

Aspecto físico
Conducta motora
Habla
Actitud

Emociones

Estado de ánimo
Expresión afectiva
Adecuación

35
Alteraciones perceptivas

Alucinaciones
Ilusiones
Despersonalización
Desrealización

Proceso del pensamiento

Curso del pensamiento


Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarización e inteligencia
Concentración

Orientación
Memoria
Control de los impulsos
Capacidad de juicio
Introspección

9 Exploración psicopatológica

(Amadeo Valoria Unidad Conductas Adictivas Orihuela, Alicante, España)

9.1 Conciencia

1¿El paciente esta lúcido? SI/NO


2¿Presenta torpor de conciencia? SI/NO
3¿Los estímulos exteriores necesitan cierta intensidad para hacerse
conscientes? (OBNUBILACIÓN) SI/NO
4¿Parece no entender lo que ocurre en su entorno? (PERPLEJIDAD)
SI/NO
5¿Está exaltado? (HIPERACTIVIDAD) SI/NO

9.2 Orientación

6¿Sabe el día y la fecha? (ORIENTACIÓN TEMPORAL) SI/NO


7¿Sabe dónde se encuentra? (ORIENTACIÓN ESPACIAL) SI/NO
8¿Sabe quién es él? (ORIENTACIÓN AUTOPSÍQUICA) SI/NO

36
9.3 Memoria

9 ¿Te acuerdas de las cosas que han ocurrido hace un momento?


(AMNESIA DE FIJACIÓN) SI/NO
10 ¿Te acuerdas de las cosas ocurridas hace pocos días? (AMNESIA
ANTERÓGRADA) SI/NO
11 ¿Te acuerdas de las cosas antiguas? (AMNESIA RETRÓGRADA)
SI/NO
12 ¿Te cuesta trabajo enterarte de una película o centrarte en una
conversación ? (CONCENTRACIÓN-ATENCIÓN) SI/NO
13 ¿Cuenta el paciente recuerdos y acontecimientos que son ficticios?
(PARAMNESIAS) SI/NO
14 ¿Rellena sus lagunas mnésicas con falsos recuerdos?
(CONFABULACIÓN) SI/NO

9.4 Pensamiento formal

15 ¿Le cuesta trabajo pensar-expresarse?(ENLENTECIMIIENTO)


SI/NO
16 ¿No puede expresarse? (INHIBICIÓN) SI/NO
17 ¿Se va por las ramas? (PROLIJIDAD) SI/NO
18 ¿Cuenta siempre lo mismo, una y otra vez? (PERSEVERACIÓN)
SI/NO
19 ¿Le da vueltas siempre a la misma idea? (RUMIACIÓN) SI/NO
20 ¿Se preocupa por tonterías o pequeñas cosas sin importancia?
(PREOCUPACIÓN POR MINUCIAS) SI/NO
21 ¿Habla muy rápido? (TAQUIPSIQUIA-LOGORREA) SI/NO
22¿Pasa de un tema a otro con aparente ilación, pero sin llegar a
nada concreto? (FUGA DE IDEAS) SI/NO
23¿Da respuestas que no tienen nada que ver con lo preguntado?
(PARRESPUESTAS) SI/NO
24¿Expresa o se aprecia imposibilidad para contestarnos por no poder
pensar? (MUTISMO) SI/NO
25¿Dice frases con sentido pero sin relación una con otra?
(DISGREGACIÓN) SI/NO
26¿Dice palabras sueltas como componentes de una frase que sólo él
entiende pero nosotros no? (INCOHERENCIA) SI/NO
27¿Utiliza palabras nuevas que para él tienen significado, no
existentes en el diccionario? ( Neologismos) SI/NO

9.5 Ideación obsesiva

28 ¿Se plantea continuamente pensamientos que sugieran

37
desconfianza en sí mismo o en los demás? (DESCONFIANZA) SI/NO
29 ¿Está preocupado continuamente por su estado de salud?
(HIPOCONDRIA) SI/NO
30 ¿Tiene miedo a una situación, objeto o sujeto de una manera
desmesurada que le pueda llegar a bloquear en su actividad habitual? (FOBIA)
SI/NO
31 ¿Adopta conductas de tipo mágico que le liberen de la angustia
generada por el miedo referido? (CONDUCTAS EVITATIVAS) SI/NO
32 ¿ Refiere ideas que le vienen a la cabeza sin poderlas evitar y de
una manera repetitiva y sin motivo aparente? (OBSESIÓN) SI/NO
33 ¿Refiere necesidad de realizar cualquier acto ya que de no llevarlo
a cabo le generaría importante ansiedad? (COMPULSIÓN) SI/NO
34 ¿Refiere miedos irracionales? (MIEDOS FÓBICOS) SI/NO

9.6 Pensamiento delirante: formal

35 ¿ Mantiene una actitud interpretativa de las cosas en general?


(HUMOR DELIRANTE) SI/NO
36 ¿Interpreta hechos concretos de una manera errónea y en relación
con la temática del delirio? SI/NO
37 ¿Tiene ideas de aparición espontánea de carácter delirante?
(OCURRENCIA DELIRANTE) SI/NO
38 ¿Presenta un contenido delirante comprensible para el
entrevistador? (DELIRIO SISTEMÁTICO) SI/NO
39 ¿Se implica afectivamente en el delirio? (COMPROMISO AFECTIVO
EN EL DELIRIO) SI/NO

9.7 Pensamiento delirante: contenido

40 ¿Notas que la gente te mira cuando vas por la calle, o habla de ti?
(INTERPRETACIÓN DELIRANTE AUTORREFERENCIAL) SI/NO
41 ¿Crees que hay alguien que quiera hacerte daño? (I. DEL.
PARANOIDE) SI/NO
42 ¿Notas si tu pareja te puede estar engañando con otra persona?
(I. DEL. CELOS) SI/NO
43 ¿Estas convencido que tanto tú como tu familia estáis arruinados?
(I.DEL.RUINA) SI/NO
44 ¿Piensas que no hay dinero suficiente para afrontar las deudasy
comprar comida? (I. DEL. RUINA) SI/NO
45 ¿Piensas que tienes una enfermedad grave o incurable?(I. DEL.
HIPOCONDRIACA) SI/NO
46 ¿Te sientes dueño de todas las cosas o alguien importante? (I.
DEL. GRANDIOSIDAD) SI/NO
47 ¿Ultimamente te viene a la cabeza alguna idea nueva de la cual

38
estas plenamente convencido aunque los demás te digan lo
contrario?(OCURRENCIA DELIRANTE) SI/NO

9.8 Pensamiento delirante: contenido

48 ¿Crees ver o sentir alguna cosa pero sabes que no es cierta?


(ALUCINOSIS) SI/NO
49 ¿Has visto u oído algo de forma clara y nítida, pero dentro de tu
cabeza? (PSEUDOALUCINACIÓN) SI/NO
50 ¿Has percibido algo de forma clara y nítida, como si fuera real,
fuera de tu cabeza? (ALUCINACIÓN) SI/NO
51 ¿ Has percibido algo poco antes de quedarte dormido?
(ALUCINACIÓN HIPNAGÓGICA) SI/NO
52 ¿Has percibido algo poco antes de despertar? (ALUCINACIÓN
HIPNOPÓMPICA) SI/NO

9.9 Trastornos de la conciencia del yo

53 ¿Te sientes raro, cambiado? (DESPERSONALIZACIÓN) SI/NO


54 ¿Sientes que las cosas de tu alrededor están cambiadas, distintas?
(DESREALIZACIÓN) SI/NO
55 ¿Notas si tu pensamiento es percibido por todo el mundo?
(DIVULGACIÓN) SI/NO
56 ¿Notas si hay alguien que se entera de lo que estás pensando? (ROBO)
SI/NO
57 ¿Notas si hay alguien que te dice lo que tienes que pensar o tu te
enteras de lo que están pensando los demás? (TELEPATÍA, IMPOSICIÓN)
SI/NO
58 ¿Notas si eres tu u otra persona la que te dice u obliga a mover tu
cuerpo, o a hacer determinadas cosas? (IMPOSICIÓN DE ACTOS) SI/NO

9.10 Trastornos de la afectividad


59 ¿Expresa sentimiento de vacío afectivo? (VACÍO AFECTIVO) SI/NO
60 ¿Se aprecia la misma afectividad en todo momento
independientemente de lo que nos esté contando? (RIGIDEZ AFECTIVA) SI/NO
61 ¿Se aprecia que el paciente no se implica afectivamente en lo que
está contando? (FRIALDAD AFECTIVA) SI/NO
62 ¿Se aprecia un empobrecimiento en sus afectos o a la hora de
expresar los mismos? (EMBOTAMIENTO) SI/NO
63 ¿Se encuentra triste, llora? (DEPRESIÓN) SI/NO
64 ¿Se siente desesperado, agobiado? (DESESPERANZA) SI/NO
65 ¿Se encuentra tenso por dentro? (TENSIÓN INTERNA-
ANNSIEDAD)SI/NO
66 ¿Refiere algún síntoma somático probablemente relacionado con

39
su estado de ánimo?.(SOMATIZACIÓN ANSIOSA) SI/NO
67 ¿Se encuentra excesivamente alegre? (EUFORIA) SI/NO
68 ¿Tiene cambios de humor sin motivos aparentes (pasando de la
risa al llanto sin solución de continuidad)? (DISFORIA) SI/NO
69 ¿Se irrita fácilmente? (IRRITABILIDAD) SI/NO
70 ¿Se encuentra a gusto consigo mismo? (DESASOSIEGO) SI/NO
71 ¿Se queja continuamente de cualquier cosa? (ACTITUD DE QUEJA)
SI/NO
72 ¿Se siente incapaz de hacer lo que hacía o inferior a otros?
(MINUSVALÍA) SI/NO
73 ¿Infravalora a los demás o dice que es mucho mejor que el resto?
(SOBREESTIMACIÓN) SI/NO
74 ¿Se encuentra indeciso a la hora de mantener una relación afectiva
(amor-odio al mismo tiempo)? (AMBIVALENCIA) SI/NO
75 ¿Expresa sentimientos en contradicción con lo que realmente
piensa? (PARATIMIA) SI/NO
76 ¿Se emociona fácilmente? (LABILIDAD) SI/NO
77 ¿Llora fácilmente? (INCONTINENCIA) SI/NO

9.11 Psicomotricidad

78 ¿Le cuesta trabajo moverse o no se mueve? (INHIBICIÓN) SI/NO


79 ¿Se encuentra sin ánimos físicos para hacer las cosas?
(ADINAMIA) SI/NO
80 ¿Se encuentra eufórico y haciendo muchas cosas a la vez sin
terminar ninguna? (EXALTACIÓN) SI/NO
81 ¿Se siente inquieto o no para de moverse? (INQUIETUD) SI/NO
82 ¿Hace movimientos no esperados o sin relación con el momento en
cuestión? (PARAQUINESIA) SI/NO
83 ¿Mantiene posturas o movimientos de un modo continuo y
permanente, y siempre los mismos? (ESTEREOTIPIAS) SI/NO
84 ¿Nos da la impresión de que está actuando delante de nosotros? (
TEATRALIDAD-HISTRIONISMO) SI/NO
85 ¿Pese a nuestras preguntas el paciente no nos contesta?
(MUTISMO)SI/NO
86 ¿Su negativa a contestarnos es consciente o no?(NEGATIVISMO
ACTIVO) SI/NO
87 ¿Habla muy rápido y cuesta trabajo seguirle? (LOGORREA) SI/NO

TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

40
Resumen

Las drogodependencias poseen una psicopatología específica y otra concomitante. La


CIE-10 resume esta psicopatología especifica de las adicciones del siguiente modo: "se
trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognitivas en
el cual el consumo de una droga, o un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para
el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de los comportamientos que
tuvieron en el pasado un valor más elevado. La manifestación característica del
síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte e insuperable) de ingerir
drogas".

Los trastornos concomitantes que se presentan con mayor frecuencia en los


pacientes con trastornos por consumo de sustancias en general son, en el Eje I, los
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad en su diversas formas de presentación, y
en el Eje II, los trastornos de la personalidad.

El clínico indaga sobre los antecedentes personales del paciente para llegar a una
formulación psicodinámica de los problemas que se presentan. Intenta comprender los
acontecimientos críticos del pasado que han hecho del paciente lo que es en la
actualidad. Los indicios referentes a áreas relevantes de exploración se deducen de la
presentación que hace el paciente de la enfermedad actual. La organización de los
datos sigue un orden cronológico.

La exploración psicopatológica consiste en una descripción de todas las áreas de


actividad mental del paciente. Ejerce la misma función para el clínico que la exploración
física para el médico de atención primaria. Los tests de exploración pueden servir para
establecer unas conclusiones diagnósticas.

TEMA: (Escriba aquí el título del Tema)

Preguntas test

Seleccionar una única respuesta:

1 ¿Cuál es el trastorno de personalidad que se asocia con mayor

41
frecuencia al alcoholismo?

A Trastorno dependiente de la personalidad.


B Trastorno narcisista de la personalidad.
C Trastorno antisocial de la personalidad.
D Trastorno border-line de la personalidad.
E Trastorno histriónico de la personalidad.

2 En las mujeres, los trastornos que suelen presentar mayor


comorbilidad con el alcoholismo son:

A Trastorno disociativo.
B Trastorno por abuso de sustancias.
C Trastorno antisocial de la personalidad.
D Trastorno de la conducta alimentaria.
E Trastorno de ansiedad.

3 ¿Cuál es el tipo de trastorno psiquiátrico más frecuentemente


asociado al consumo de cocaína a lo largo de la vida del paciente?

A Trastorno por juego patológico.


B Trastornos de la conducta alimentaria.
C Trastornos de ansiedad.
D Trastorno por déficit de atención.
E Trastornos psicóticos.

4 ¿Cuales son las causas del consumo de drogas entre pacientes


psiquiátricos?

A Una mayor vulnerabilidad neurobiológica


B Las mismas que en la población general
C Los pacientes psiquiatricos en general no consumen drogas
D Sólo consumen mas alcohol
E Son correctas A y B.

5 ¿ Cual es el concepto de comorbilidad?

A Consumo de dos o mas sustancias de abuso


B Dos trastornos psiquiátricos en un mismo individuo
C Coexistencia de un trastorno psiquiátrico por uso de sustanciasjunto con un
trastorno psiquiátrico
D Dos trastornos concurrentes en un mismo individuo
E Todas las anteriores son ciertas

6 Los pacientes alcohólicos, que acuden a solicitar tratamiento,


presentan un elevado riesgo de comorbilidad con otros trastornos
psiquiátricos. Entre los más prevalentes se encuentran:

A. La esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno alucinatorio.


B Los trastornos afectivos (tanto bipolares como depresivos), de ansiedad y

42
de personalidad.
C Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicotropas.
D Las respuestas A y B son correctas. La respuesta C no es correcta.
E Las respuestas B y C son correctas. Las respuestas A y D no son correctas.

TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

Autoevaluación

Preguntas test

Seleccionar una única respuesta:

1 ¿Cuál es el trastorno de personalidad que se asocia con mayor


frecuencia al alcoholismo?

A Trastorno dependiente de la personalidad.


B Trastorno narcisista de la personalidad.
C Trastorno antisocial de la personalidad.
D Trastorno border-line de la personalidad.
E Trastorno histriónico de la personalidad.

2 En las mujeres, los trastornos que suelen presentar mayor comorbilidad


con el alcoholismo son:

A Trastorno disociativo.
B Trastorno por abuso de sustancias.
C Trastorno antisocial de la personalidad.
D Trastorno de la conducta alimentaria.
E Trastorno de ansiedad.

3 ¿Cuál es el tipo de trastorno psiquiátrico más frecuentemente asociado


al consumo de cocaína a lo largo de la vida del paciente?

A Trastorno por juego patológico.


B Trastornos de la conducta alimentaria.
C Trastornos de ansiedad.
D Trastorno por déficit de atención.
E Trastornos psicóticos.

4 ¿Cuales son las causas del consumo de drogas entre pacientes


psiquiátricos?

A Una mayor vulnerabilidad neurobiológica


B Las mismas que en la población general
C Los pacientes psiquiatricos en general no consumen drogas
D Sólo consumen mas alcohol
E Son correctas A y B.

5 ¿ Cual es el concepto de comorbilidad?

43
A Consumo de dos o mas sustancias de abuso
B Dos trastornos psiquiátricos en un mismo individuo
C Coexistencia de un trastorno psiquiátrico por uso de sustancias junto con un
trastorno psiquiátrico
D Dos trastornos concurrentes en un mismo individuo
E Todas las anteriores son ciertas

6 Los pacientes alcohólicos, que acuden a solicitar tratamiento, presentan


un elevado riesgo de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
Entre los más prevalentes se encuentran:

A. La esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno alucinatorio.


B Los trastornos afectivos (tanto bipolares como depresivos), de ansiedad y
de personalidad.
C Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicotropas.
D Las respuestas A y B son correctas. La respuesta C no es correcta.
E Las respuestas B y C son correctas. Las respuestas A y D no son correctas.

TEMA 6: Aspectos Psicopatológicos y Evaluación de las Adicciones

Bibliografía comentada

1 Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Quinta edición.


Editorial Masson S. A. Barcelona. 2002
Libro introductorio para nociones de patología psiquiátrica. Aporta elementos prácticos

44
para la realización de entrevistas y la elaboración de historias clínicas.

2 Consenso de la Sociedad Española de psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento


del alcoholismo y otras dependencias . SEP. Coordinador J. Santodomingo. Ed. Aula
Médica. Madrid. 2000.
Realizado por la Sociedad Española de psiquiatría, aporta las tendencias actuales
consensuadas por grupos de expertos y en el diagnóstico y el tratamiento de las
dependencias.

3 Trastorno por abuso de sustancias. APA. PSA-R. Ed. Medical Trends. Barcelona.
2001.
Basada en criterios diagnósticos de DSM-IV y estructurado según esta forma
fenomenológica de descripción describe basándose en la evidencia científica las
sintomatología clínica así como las terapéuticas aplicadas a las adicciones con evidencia
probada.

4 Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds.). Diagnóstico Dual. Ed en Neurociencias.


Barcelona. 1996.
El libro orienta sobre la evaluación y el tratamiento de pacientes con un trastorno
psiquiátrico y un problema por abuso de sustancias.

5 Rubio G, and col.s. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Ed Médica


Panamericana. 2002.
Primera revisión y actualización sobre los problemas de comorbilidad en España.

6 Cadafalch J, Casas M (eds.). El paciente heroinómano en el Hospital General. Plan


Nacional sobre drogas.1993. Aunque algunos aspectos del libro pueden necesitar
actualización. Casi todas las revisiones realizadas en cada capitulo presenta una buena
sistematización del tratamiento medico de las dependencias asi como la patología mas
común asociada.

7 Fernández Miranda JJ, Gutiérrez E., Marina PA (eds.). Guía de actuación clínica en
adicciones. Oviedo. 2002.
Guía de consenso sobre el diagnóstico y la terapéutica de las adicciones

8 Kaplan HL, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría


clínica. 8ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 1999.
Tratado de clínica, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales.

9 Hales R.E; Yudofky SC; Talbott J.A. Tratado de psiquiatría. 3ª Ed (2000) Ed


Masson. Barcelona.

10 Sanz L, Casas M (eds.). Recomendaciones terapéuticas en psiquiatría (RTP).


Recomendaciones terapéuticas en patología dual. Ed Ars médica. Barcelona (2002)

45
46