Contreras Minero Marco Eulalio

HISTORIA CLÍNICA DE HIPÓCRATES

La historia clínica tiene sus orígenes en la mitología griega, ya que se cuenta que
en el templo de Epidauro se encontraron los primeros esbozos de ésta, al hallar
lápidas de piedra en donde se escribía el nombre del paciente y los síntomas que
padecía; sin embargo es Hipócrates, en el año 500 A.C. quien dota a la historia
clínica de una organización esquemática, muy similar a la que conocemos hoy. Las
primeras 42 historias clínicas completas y bien caracterizadas de las que tenemos
noticia están recogidas en “Las Epidemias I y III”, escritas por Hipócrates. Con ellas
surge el documento elemental de la experiencia médica que representa también el
documento fundamental del saber médico. Dicha historia clínica hipocrática tenia
dos funciones básicas: demostrar las causas naturales de la enfermedad y describir
el curso clínico de la enfermedad por medio de las observaciones de los síntomas
de los pacientes. Estas funciones obligaban a los médicos a ser honestos en cuanto
al registro de su proceder con respecto al tratamiento instaurado, aún si el paciente
fallecía. El formato del registro era estrictamente cronológico. La descripción
comenzaba con los síntomas que presentaba el paciente antes de solicitar ayuda,
posteriormente procedía a consignar las razones por las cuales el paciente
solicitaba ayuda. Los informes en el progreso de la enfermedad seguían
cronológicamente. Ellos se proporcionaban solo cuando ocurrían cambios
importantes en los síntomas, por ejemplo en algún pico de fiebre, etc. Así, se
observa que el registro era puramente cronológico y descriptivo de los signos y
síntomas de los pacientes ya que era muy importante estimar el valor pronóstico de
los hallazgos.
Bibliografía:
 Luna, D; Otero, P; et al. (2013). El Registro Médico: de Hipócrates a Internet
. Hospital Italiano, 1 , 1-13.
 Chaela, J; Restrepo, J. (2017). Réquiem por la historia clínica. Acta
Neurológica Colombiana, 1, 1-2.
 Fombella, J; Cerejio, J. (2012 ). Historia de la historia clínica. Galicia Clin, 73,
21-26.
 Contreras Minero Marco Eulalio
HISTORIA DE LA CIRUGÍA
La cirugía es uno de los resultados del desarrollo del conocimiento humano; su
evolución ha acompañado paso a paso los cambios sociales, económicos y
culturales a lo largo del tiempo. Muchos de estos cambios se verifican ahora mismo,
y se planean innovaciones insospechadas que habrán de surgir en el futuro. El
primer procedimiento terapéutico de la historia fue quirúrgico e imitando a los
animales: inmovilización de las fracturas, limpieza lingual de las heridas, cese de la
hemorragia por compresión. Es decir, se preocupa esencialmente de las lesiones
externas, visibles o accesibles. Es indudable que el ser humano inició su
conocimiento empírico por el método de la prueba y el error. Los resultados
comunicados por tradición oral produjeron un acervo que persiste como medicina
popular hasta este día. Algunos padecimientos, sobre todo los benignos y las
consecuencias de los traumatismos, eran aceptados como inherentes a la
existencia misma y fueron tratados de manera empírica con herbolaria, remedios o
por diversas medidas que hoy se conocen como “higiénicas”; sin embargo, las
enfermedades graves y las incapacitantes se colocaron en una categoría diferente:
se consideraron de origen sobrenatural, y su causa se relacionó con el mal que se
introducía al cuerpo de la víctima y que se debía extraer por diversos medios,
también sobrenaturales. Uno de estos métodos curiosos que el mundo
contemporáneo discute como acto quirúrgico es la trepanación del cráneo. Se han
encontrado indicios de esta práctica prehistórica en diversas partes de Europa y en
Perú; incluso se afirma que todavía subsiste en algunas sociedades primitivas del
continente africano y en Melanesia. La magia y la religión formaban una unidad en
la medicina del hombre primitivo. Esta circunstancia explica el poder ejercido por el
brujo o hechicero, quien demostraba su sabiduría tratando al individuo en forma
integral: física y espiritua. Debido a las guerras, surgieron necesidades como la de
evacuar con celeridad a los heridos tras haberles impregnado las heridas con
antisépticos, y así se tuvieron que organizar cuerpos de camilleros, puestos
avanzados, ambulancias, automóviles de campaña y después los hospitales.
La guerra sirvió también para poner en evidencia la necesidad de una concentración
de los medios y el tratamiento del estado de choque, que ha avanzado en forma
significativa en su conocimiento fisiopatológico, diagnóstico y tratamiento. Duval es
el símbolo del prestigio francés. La cirugía francesa se distanció del progreso debido
a su estancamiento en el pasado y a sus ideas de superioridad. Entonces los
pueblos anglosajones fueron los que se encargaron de abrir camino a los avances
de la ciencia. Otros nombres importantes de esa época fueron: Lecene, Gosset y
Finsterer, quienes diseñaron instrumental quirúrgico, y Sauerbruch, quien estudió la
fisiología torácica y diseñó el sello de agua. Se comprenderá la importancia del
auxilio de laboratorios y la colaboración de otros especialistas, como químicos,
fisiólogos, biólogos y otros más.
Finalmente la cirugía se convierte así en instrumento terapéutico, ciertamente
esencial, pero no exclusivo. Antes de decidir si el paciente será intervenido, se
toman en cuenta los exámenes de laboratorio y la opinión de colaboradores en el
diagnóstico, y se consideran a su vez aspectos del paciente, como su posición
social, estado psicológico, etcétera.
Bibliografía:
 Martínez Dubois S. (2012). Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y
apoyo en trauma, 5e New York, NY: McGraw-Hill.
 Archundia Abel. (2017). Cirugía 1(5a edición). México : Mc Graw Hill.
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DATOS DE INTERROGATORIO
Según la NOM 004, el interrogatorio Deberá tener como mínimo: ficha de
identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares,
antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual
(indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.
CÉLULAS CAR-T
Se les llama células CAR-T a las células T con receptor de antígeno quimérico,
estas son un nuevo tipo de tratamiento emergente clasificado entre las
inmunoterapias de trasferencia de células adoptivas, que en general consiste en
extraer células del sistema inmune del paciente y modificarlas. ste tratamiento
requiere de la extracción de sangre del paciente diagnosticado con alguna alteración
neoplásica y la posterior separación de linfocitos T de esta. Luego se realiza la
trasferencia del gen que codifica para la construcción del antígeno quimérico al
genoma del linfocito T. Este paso de información se realiza por medio de
transfección con el uso de vectores virales, como adenovirus, lentivirus y retrovirus,
o por medio de otros mecanismos como la electroporación, transposones o sistemas
de edición de genes. Dicha incorporación genera una modificación del genoma de
las células T que conduce a la expresión del receptor de antígeno quimérico en la
superficie de la membranaLa infusión de CAR-T permite no sólo una rápida acción
citotóxica similar al efecto de los quimioterápicos o de otras terapias dirigidas, sino
también la posibilidad de un control de enfermedad a largo plazo gracias a un
fenómeno de vigilancia inmunológica. La mayoría de los estudios clínicos
publicados con CAR-T utilizaron como blanco al CD19 o CD20 de las neoplasias B
tanto maduras como inmaduras. Se han comunicado respuestas globales y
completas para leucemia linfoblástica siendo algo menores para leucemia linfática
crónica o linfomas indolentes.
Bibliografía:
 Duarte P.(2014). Aplicaciones clínicas de células T con receptores quiméricos antigénicos
modificados (CAR-T). Hematología, 18, 32-34.
 Martínez, L; Álvarez, L; Roldán, M. (2018). CAR T cells: progress that passes the advances
in the treatment of malignant hemopathies. Revista Cubana de Hematología, Inmunol y
Hemoter, 34, 41-50.
Contreras Minero Marco Eulalio
ARTÍCULO DE ESTERILIZACIÓN
Los procesos de esterilización y/o desinfección son diariamente llevados a cabo,
no solamente en el laboratorio, donde son fundamentales para evitar la
contaminación de medios, cultivos, placas etc., sino también en otros ámbitos
tales como los hospitales, donde fallas en estos procedimientos aumentan la
morbimortalidad de los pacientes. Pensemos lo que sucede en los quirófanos
donde se deben desinfectar pisos, paredes y techos, esterilizar instrumental
quirúrgico e indumentaria del personal, y descontaminar el aire del ambiente. O
en contraposición, lo que sucedería si materiales como catéteres, agujas,
jeringas, empleados en maniobras médicas diarias (extracción de sangre, vías
venosas, punciones lumbares, toracocentesis, etc.) fueran utilizados aunque
fueran con niveles mínimos de contaminación. Uno como estudiante de
medicina, debe familiarizarse e interiorizarse con ciertos procesos de
desinfección y antisepsia, por ejemplo: la cutánea, previa a la administración de
un inyectable o durante la cura de una herida, la desinfección de un termómetro
clínico o el lavado de manos. Es importante definir algunos términos que
utilizaremos: ESTERILIZACION: es el proceso mediante el cual se alcanza la
muerte de todas las formas de vida microbianas, incluyendo bacterias y sus
formas esporuladas altamente resistentes, hongos y sus esporos, y virus. Se
entiende por muerte, la pérdida irreversible de la capacidad reproductiva del
microorganismo. Se trata de un término absoluto, donde un objeto está estéril o
no lo está, sin rangos intermedios.
DESINFECCION: en este proceso se eliminan los agentes patógenos
reconocidos, pero no necesariamente todas las formas de vida microbianas. Es
un término relativo, donde existen diversos niveles de desinfección, desde una
esterilización química, a una mínima reducción del número de microorganismos
contaminantes. Estos procedimientos se aplican únicamente a objetos
inanimados.
ANTISEPSIA: es el proceso que por su baja toxicidad, se utiliza para la
destrucción de microorganismos presentes sobre la superficie cutáneo-mucosa.
Este término tampoco implica la destrucción de todas las formas de vida. Existen
agentes como los alcoholes que son antisépticos y desinfectantes a la vez.
Cuando una población bacteriana es expuesta a un agente letal físico o químico,
se produce una progresiva reducción del número de sobrevivientes, de modo
que la curva que representa el número de sobrevivientes en función del tiempo,
tiene forma exponencial decreciente.
Existe una medida sencilla, rápida y barata para evitar esta diseminación de
microorganismos: el lavado de manos. Para fundamentar la efectividad de tan
simple medida, recordaremos algunos conceptos de flora normal. Existen dos
tipos de flora: la flora residente, compuesta por microorganismos adaptados a
cada nicho ecológico en particular, capaz de unirse a los receptores
cutáneomucosos de la zona, instalarse y multiplicarse en los mismos,
permaneciendo allí por largo tiempo y desarrollando una relación de
comensalismo o mutualismo con el huésped. No es sobre esta que actúa
fundamentalmente el lavado de manos rutinario, ni es la gran responsable de
colonizaciones cruzadas dentro del hospital. La flora transitoria, incluye
microorganismos que llegan adheridos a deshechos orgánicos, que se depositan
sobre la superficie cutáneo-mucosa pero no están necesariamente adaptados a
las condiciones ambientales zonales, no se unen a los receptores, ni son
capaces de sobrevivir en el lugar en forma prolongada. Estos son los principales
causantes de dichas infecciones intrahospitalarias y el blanco fundamental del
lavado de manos, que por el arrastre del agua y la acción del jabón reduce
eficientemente esta flora.

Bibliografía:
 Vignoli, R. ESTERILIZACION Y DESINFECCION. 2012. Higiene, edu, 1, 1-
21.
 Contreras Minero Marco Eulalio
VENCIMIENTO DEL MATERIAL ESTERILIZADO.
Por años lo referente a la fecha de expiración de un artículo esterilizado ha generado
polémica. Estudios realizados entre 1971 y 1973 por el Centro de Control de
Enfermedades (CDC) y cuyos resultados indicaban que aquellos artículos
envueltos en doble capa de muselina doble de 140 hebras por 6,45 cm
(pulgada) podrían guardarse en bodega por espacio de tres semanas, y
aquellos paquetes protegidos con cobertor plástico podrían considerarse
estériles hasta por lo menos nueve meses. Estudios recientes revelan que estos
standard de esterilidad pueden ser mejorados si a esto se le suma que con
determinados eventos "evento relacionado" la contaminación de los artículos
esterilizados puede ocurrir en días y no en semanas como se indicaba
anteriormente. La aparición de nuevos y mejores materiales de empaque, agregado
a un mejor entendimiento de los factores que afectan la esterilidad ( eficacia como
barrera antimicrobiana del material de empaque, las condiciones de bodegaje, las
prácticas de manipulación, etc.) han encendido el debate acerca de la fecha de
expiración. Los standard de acreditación le la Organización para la Comisión de
Acreditación de Hospitales de USA, JCAHO acepta que la contaminación está dada
en "relación a eventos" y no debido a un "tiempo determinado" y reconoce que los
hospitales deben estar preparados y capacitados en la utilización y distribución de
artículos estériles. Es importante hacer notar que los artículos que se compran
estériles y que provienen de USA o Europa, la mayor parte de ellos en su empaque
dice "estéril si el envase está indemne". Esto supone que países como los nuestros
ya conocen y trabajan con la esterilidad "asociada a eventos" . Según el Instituto
Nacional de Gestión Sanitaria, la caducidad del material estéril se refiere al período
de tiempo durante el que se puede garantizar la conservación de la esterilidad.
Dicha caducidad dependerá principalmente de las condiciones de envasado y
almacenamiento. Siempre que el material no se almacene en condiciones de
excesiva humedad y/o temperatura, y no esté en contacto con fuentes de
contaminación, se admitirán los siguientes periodos de caducidad según el material
del envase o empaquetado:
 Contenedores metálicos: 6 meses. Con protección del filtro si es perforado.
 La bolsa de papel simple de grado médico: 6 meses.
 La bolsa de papel mixto de grado médico: 12 meses.
 Triple barrera (textil, papel crepado, textil): 3 meses.
  Tyvek Mylar: 12 meses.

Bibliografía:
 Riveros, S. (2014). Vencimiento del material esterilizado. Enfermeras, 1, 1-6.
 Rodríguez, F. (2016). Conservación del material estéril. 13/08/2019, de Blog
de Laboratorio Clínico y Biomédico Francisco Rodríguez Sitio web:
https://www.franrzmn.com/conservacion-del-material-esteril/
Contreras Minero Marco Eulalio
MATERIAL DE SUTURA
Atendiendo al riesgo que puede suponer su utilización en un paciente, y según el
Real Decreto 1591/20092 y la normativa europea vigente, los distintos materiales
de sutura se clasifi carían en los siguientes grupos:
• Clase I estéril: suturas adhesivas cutáneas.
• Clase IIa estéril: adhesivos tisulares, grapadoras cutáneas.
• Clase IIb: suturas no absorbibles.
• Clase III: suturas absorbibles.
Aclarado este punto, es importante definir qué es una sutura, y esta es la técnica y
el material destinados a favorecer la cicatrización de una herida (quirúrgica o no) en
la piel, los órganos internos, los vasos sanguíneos y demás tejidos del cuerpo
humano me diante el cosido quirúrgico de los bordes o extremos de dicha herida, a
fin de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos. También es habitual
utilizar el término «sutura» para referirse a los hilos utilizados a tal fin.
Cabe distinguir entre suturas manuales y suturas mecánicas.
• Suturas manuales:
o Suturas convencionales: formadas por un hilo y/ouna aguja.
o Suturas cutáneas adhesivas.
o Adhesivos tisulares (pegamentos): derivados de cianoacrilato.
• Suturas mecánicas:
o Grapadoras y otros dispositivos.
o Clips.
o Accesorios (quitagrapas).
Características de las suturas:
• Calibre: Es el diámetro de la sección transversal del hilo. Se utiliza
preferentemente la numeración defi nida por la farmacopea americana (USP) en
número de ceros. Cuanto mayor es el número de ceros, más pequeño es el diámetro
y menor es la fuerza de tensión.
• Tensión/resistencia: Es la fuerza en peso que el hilo puede soportar antes de
romperse al ser anudado. Se denomina «fuerza tensil» el tiempo que la sutura
mantiene la resistencia a la tensión; es el periodo de vida útil de la sutura y se suele
expresar en días y/o en porcentaje de fuerza. Varía según el material y el calibre.
• Absorción: Propiedad que defi ne si el hilo será absorbido por el organismo o no
y en cuánto tiempo. Según esta propiedad, las suturas se clasifi can en dos grandes
grupos: absorbibles y no absorbibles (véase más adelante). Las suturas absorbibles
tienen diferentes tiempos de absorción (tiempo necesario para que desaparezca el
material de sutura) según el material constituyente, lo que va a determinar su uso.
En un paciente con fiebre, infección o deficiencia proteica la absorción puede verse
alterada (acelerada). También, la absorción puede acelerarse si la sutura se
humedece o en presencia de líquidos corporales.
Según el material componente:
De origen natural
• Animal:
– Catgut. Colágeno procedente de mucosa intestinal ovina o bovina.
– Seda. Compuesta por fi bras proteicas procedentes de la secreción de los gusanos
de seda. La seda quirúrgica se presenta trenzada y se tiñe normalmente de negro.
Se recubre con ceras o silicona. Presenta una reacción tisular moderada. Puede
ser utilizada en la piel y la mayoría de tejidos corporales, en la cirugía general y la
plástica. Está contraindicada en pacientes con infección.
• Vegetal:
– Lino. Formado por fibras del tallo del lino. Tiene una elevada resistencia a la
tracción, sobre todo cuando está humedecido. Se utiliza en las suturas de piel, en
la cirugía gástrica, etc.
– Algodón. Formado por fibras de celulosa natural. Es multifi lamento. Poco
empleado en la actualidad, presenta una gran capilaridad y una reacción tisular
moderada. Su principal uso es en cirugía digestiva.
• Mineral:
– Acero inoxidable. Es la única sutura metálica utilizada en la actualidad. Apenas
produce reacción tisular y es la sutura más resistente a la tensión, aunque es de
difícil manejo. Se emplea en intervenciones que requieren una gran resistencia,
como en la sujeción de la pared abdominal, la cirugía cardiotorácica y en
traumatología.
– Los materiales metálicos como el acero y el titanio se utilizan en traumatología en
forma de cerclajes, placas, agujas y tornillos. También son el material constituyente
de las grapas metálicas. Las suturas de origen natural no son reabsorbibles
(excepto el catgut).
De origen sintético
• Reabsorbibles:
– Poliglactina 910. Copolímero de ácido láctico y ácido glicólico y recubrimiento de
estearato de calcio. Su uso está muy extendido en prácticamente todas las
especialidades quirúrgicas. Una variedad la constituye la poliglactina de bajo peso
molecular, de absorción rápida (42 días) y que se usa para suturar tejidos de rápida
cicatrización, en niños pequeños y pacientes no colaboradores. También se
presenta impregnada con triclosán (antiséptico).
– Ácido poliglicólico. Polimerización del ácido glicólico extraído y estirado para
formar fibras que después se entrelazan y producen la sutura. Tiene aplicaciones
similares a la poliglactina, aunque presenta menor fuerza tensil.
– Lactomer®. Derivado de los ácidos glicólico y láctico. Tiene una buena fuerza
tensil (80% a los 14 días) y seguridad en el nudo.
– Poliglecaprona. Polímero de ácido poliglicólico más caprolactona. Es muy dúctil y
flexible y presenta una gran fuerza de tensión inicial, que se mantiene a corto plazo
(28 días).
– Polidioxanona. Se prepara a partir del poliéster poli(p-dioxanona). Ofrece un
periodo largo de resistencia, de modo que está indicada en procesos que necesitan
soporte prolongado.
– Poligliconato18. Polímero de ácido glicólico y carbonato de trimetileno. Es flexible
y de fácil manejo, y tiene buena resistencia a la tracción.
– Polihidroxibutirato. Es absorbible a muy largo plazo (la absorción completa se
produce a los 13 meses) y mantiene el 50% de su resistencia inicial durante los 3
primeros meses. Está indicado en laparotomías y cierres que requieran una
absorción a muy largo plazo (esfi nteroplastias, suelo pélvico, etc.).
• No reabsorbibles:
– Poliamida (nailon). Tiene buena elasticidad y una alta fuerza de tensión. Presenta
una pérdida parcial de la fuerza de tensión, por hidrolisis. Se utiliza mucho en cirugía
menor cutánea.
– Poliéster. Polímero del ácido tereftálico y polietileno. Se presenta en forma no
recubierta o recubierta de silicona o polibutilato. Tiene una memoria mínima, es fácil
de manejar y presenta una gran resistencia a la tensión (es el más resistente
después del acero). Las formas no recubiertas se emplean en oftalmología.
– Polipropileno. Es un estereoisómero isostático cristalino de un polímero de
propileno. Presenta un coeficiente de fricción muy bajo y es muy inerte (se utiliza en
presencia de infección). Es muy resistente, y mantiene su fuerza tensil más de 2
años. Muy utilizado en la sutura de piel, cirugía cardiovascular y microcirugía.
– Polibutéster. Es similar al polipropileno, pero con mayor elasticidad. Tiene una
gran flexibilidad.

Bibliografía:
o Aragones, C; Molina, M. (2012). Material de sutura en la farmacia hospitalaria
. En profundidad , 199, 5-17.
 Contreras Minero Marco Eulalio
CICATRIZACIÓN
La cicatrización es un proceso dinámico mediado por proteínas solubles (citocinas
y factores de crecimiento) y células encargadas de la proliferación celular para el
restablecimiento del tejido lesionado. Hay dos tipos de cicatrización, de primera
intención, que ocurre durante las primeras 12-24 horas después de haber sido
cerrada la herida, al aproximar sus bordes con suturas, cintas, o algún dispositivo
mecánico. El segundo tipo, de segunda intención, el cual se caracteriza porque no
se alcanza a regenerar la arquitectura normal de la piel, debido a la pérdida
extensiva de tejido por un trauma severo o una quemadura, y cuyo tiempo de
resolución dependerá de la extensión de la herida.
Normalmente la cascada de eventos que producen la reparación del tejido
lesionado, se conduce por factores de crecimiento generados por las células
implicadas en el proceso como queratinocitos, fibroblastos y células inflamatorias.
Estos factores de crecimiento regulan la proliferación y la diferenciación celular, y
son importantes en el desarrollo embrionario, la regeneración tisular (a nivel fetal) y
la reparación. Muchos de estos factores actúan en cada una de las etapas del
proceso de cicatrización. En la fase aguda o inflamatoria, se destacan por su
actividad el Factor de Crecimiento Transformante beta (TGFβ), Factor de
Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF), y Factor Estimulante de Colonias
de Granulocitos (G-CSF), junto con interleucinas implicadas en la inflamación.
Durante la fase de proliferación celular y formación del tejido de granulación,
sobresalen el Factor de Crecimiento Epidermal (EGF), Factor de Crecimiento de los
Queratinocitos (KGF), Factor de Crecimiento de los Fibroblastos básico (bFGF),
Factor de Necrosis Tumoral (TNF), Factor de Crecimiento Endotelial Vascular
(VEGF), Factor de Crecimiento Nervioso (NGF) e IGF (Factor de Crecimiento
Insulínico). Finalmente, la etapa de remodelación es conducida por factores como:
Factor de Crecimiento de los Hepatocitos (HGF), KGF, EGF, bFGF, TGFβ y PDGF.
La cicatrización es un fenómeno complejo que depende de la interrelación de los
elementos celulares que producen las proteínas necesarias para la reacción
inflamatoria y la reparación del tejido. Es imprescindible aclarar que se trata de un
proceso reparativo más no regenerativo como ocurre en el feto de cualquier
mamífero. Esto genera una diferencia fundamental entre uno y otro, porque la
regeneración estructural y funcional total del tejido se presenta solo durante la
cicatrización fetal. En el caso de la cicatrización en tejido adulto se muestra una
reparación, en la cual no hay una regeneración tisular completa; en este caso, el
organismo intenta reponer parte del tejido perdido por una imitación de la estructura
y funcionalidad original, por lo que no son regeneradas.
Bibliografía:
o Valencia, C. (2012). CICATRIZACIÓN: PROCESO DE REPARACIÓN
TISULAR. APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS. Investigaciones Andina,
12, 85-98.