AUTORIZACIÓN

Yo, YERITZA DEL CARMEN BRIZUELA, venezolana, mayor de edad, de estado civil soltera,
con cédula de identidad Nro. V.-38.016.706 Hago constar por medio del presente documento
que; Autorizo suficientemente al Sr. ANTONIO JOSÉ MORENO, venezolano, mayor de edad,
de estado civil soltero, con cédula de identidad Nro.8.858.580 para que conduzca por todo el
territorio nacional un vehículo de mí propiedad con las siguientes características: Placa:
XXXXXXXXX. Serial de la Carrocería Nº XXXXXXXXX, Serial del motor: XXXXXXXXX, Marca:
RENAULT, Modelo: ENERGY FREE, Año: 2005, Color: GRIS, Clase: AUTOMÓVIL, Tipo:
SEDAN, Uso: PARTICULAR, Capacidad de Puestos: 5, Certificado de Registro de Vehículo Nº
XXXXXXXXX. El vehículo descrito me pertenece, según como se evidencia de documento
titulado CERTIFICADO DE REGISTRO DE VEHICULO, Registrado en el Instituto Nacional de
Tránsito y Transporte Terrestre bajo el Nº 23068663, de fecha 22 de Agosto de 2.003.

Esta autorización tiene una vigencia de Tres (3) años, contados a partir de hoy; veintiocho (28)
días del mes de Septiembre de dos mil catorce (2014). En virtud de la presente autorización, el
autorizado asume la responsabilidad civil y penal derivada del uso del vehículo. Y yo, ANTONIO
JOSÉ MORENO, antes identificado, declaro: Que acepto conducir el vehículo anteriormente
identificado, en los términos y condiciones expresadas. -

En Ciudad Bolívar a los veintiocho (28) días del mes de Septiembre de dos mil catorce (2014)

YERITZA DEL CARMEN BRIZUELA ANTONIO JOSÉ MORENO

Dueño del vehículo Autorizado

NOTA: Se agradece a las autoridades civiles, policiales y militares, prestarle la colaboración al

antes identificado en lo pertinente.
Anexos:
Fotocopia de cédula de identidad del dueño
Fotocopia de CERTIFICADO DE REGISTRO DE VEHICULO